INESTABILIDAD, ALTERACIÓN DE LA MARCHA Y CAÍDAS EN

ANCIANOS

Prof. Dr. Carlos Presman

● La inestabilidad puede derivar de múltiples

causas y tener graves consecuencias.

● Los médicos debemos tomar conciencia de la

importancia de este síntoma y capacitarnos

para el correcto abordaje del mismo.

● Los trastornos de la estabilidad corporal y de la

marcha están asociados a caídas en los

ancianos.

CAMBIOS A NIVEL MUSCULAR:

● Disminución de la estatura por merma de los cuerpos vertebrales ,

por descenso del contenido mineral y por deshidratación de los

discos intervertebrales.

● Mayor incidencia de osteoporosis, con mayor riesgo de fracturas.

● Enlentecimiento de la movilidad.

● Inestabilidad en la marcha, por disminución del balanceo de los

brazos; en algunas personas puede deberse a la aparición de una

ligera flexión en la rodillas.

● Disminución de la fuerza muscular y mayor fatigabilidad.

Evaluación de la inestabilidad y la marcha:

La historia clínica debe incluir:

✓ Anamnesis detallada

✓ Evaluación clínica

✓ Valoración funcional

✓ Valoración mental y afectiva

✓ Valoración social

✓ Valoración ambiental

Valoración funcional:● Nivel de independencia para las AVD Y AIVD.

● Evaluación del equilibrio.

● Exploración de la marcha.

● Riesgo de caídas.

El control postural depende de la interacción de los sistemas vestibular, visual, motor y propioceptivo.

“GET UP AND GO” (Levántate y anda)

● Timed “up & go” : solicitar al paciente que se levante de una silla sin apoyabrazos, camine 3 metros y regrese.

● Si lo realiza en menos de 10 segundos: es normal; entre 10 y 20 segundos :ancianos frágiles; más de 20 segundos: alto riesgo.

EVALUACIÓN DE MARCHA Y EQUILIBRO, TINETTIINICIACIÓN DE LA MARCHA. (INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE DECIR QUE ANDE)

Algunas vacilaciones o múltiples intentos para avanzar: 0 no vacila:1

LONGITUD Y ALTURA DE PASOMOVIMIENTO DEL PIE DERECHO

No sobrepasa al pie izquierdo con el paso:0Sobrepasa al pie izquierdo:1El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso:0El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso:1

MOVIMIENTO DEL PIE IZQUIERDO No sobrepasa el pie derecho con el paso:0Sobrepasa el pie derecho:1El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso:0El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso:1

SIMETRIA DEL PASO La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual :0La longitud parece igual:1

FLUIDEZ DEL PASO Paradas entre los pasos:0Los pasos parecen continuos:1

TRAYECTORIA Desviación grave de la trayectoria:0Desviación leve o moderada/usa ayudas para mantener la trayectoria:1Sin desviación o ayudas:2

TRONCO Balanceo marcado o usa ayudas: 0No balancea, pero flexiona las rodillas o la espalda, o separa los brazos al caminar:1No se balancea, no flexiona, no usa brazos ni otras ayudas: 2

POSTURA AL CAMINAR Talones separados: 0Talones casi juntos al caminar:1

NEUROLÓGICAS Accidente cerebro vascularEnfermedad de Parkinson u o tras alteraciones del movimientoTrastorno en la marchaDemenciaSíndrome confusional agudo

MÚSCULO-ESQUELETICAS OsteoartritisDeformidad en los piesDeformaciones óseasAsimetría de los miembrosEnfermedades musculares

SENSORIALES Alteraciones visuales y auditivasNeuropatías periféricas

CARDIOVASCULARES Hipotensión ortostática ArritmiasSíncopeIAMInsuficiencia cardíaca

ENFERMEDADES CRÓNICAS AnemiaDiabetesHipotiroidismoEnfermedades pulmonaresDepresiónEnfermedades psiquiátricas

OTRAS AlcoholismoInternación recienteTrastornos hidroelectrolíticosIncontinencia urinariaEnfermedad aguda de cualquier etiología

Complicaciones de las caídas:

MÉDICAS Traumatismo de cráneoHematoma subduralDolor a la movilizaciónFracturasInmovilidadMuerte

PISCOLÓGICAS Miedo de caerDepresión

SOCIALES Aislamiento Dependenciainstitucionalización

En mayores de 80 años , el riesgo aumenta exponencialmente

y las estadísticas nos muestran que el 44% de las fracturas son

de muñeca, el 16% de columna, el 13%de cadera, pero lo más

importante es el riesgo de sufrir más de una fractura asociada

por caída, 3% por muñeca y cadera, 4% cadera y columna, 5%

muñeca y columna y finalmente, 1 % las tres a la vez.

(Peacock 1985)

ANTE UNA CAÍDA NO SE DEBE SER INDIFERENTE AÚN EN AUSENCIA DE CONSECUENCIAS GRAVES.

Se debe tener en cuenta que una caída puede ser la primera

manifestación de la enfermedad.

● Intentar identificar la causa

● Evaluar las consecuencias

● Evaluar las circunstancias dentro de las que se ha producido.

Una caída puede desencadenar una “cascada de complicaciones”❖ Inestabilidad

❖ Fractura

❖ Hipotermia

❖ Internación

❖ Inmovilidad

❖ Escaras

❖ Síndrome confusional

❖ Sepsis

❖ Muerte

PREVENCIÓN PRIMARIA: educación para la salud❖ Recomendar el control de los órganos sensitivos (visión y

audición).❖ Utilización de bastones, andadores, sillas de ruedas, si fuera

necesario.❖ Evaluación de la vivienda y actuación social si fuera necesario.❖ Detección precoz de factores predisponentes.❖ Revisión de la medicación, disminuir el uso de fármacos con

actividad en el sistema nervioso central.❖ Informar acerca del calzado adecuado en esta población.❖ Tratamiento preventivo de osteoporosis, disminuye el riesgo

de fracturas.❖ Informar los beneficios del ejercicio físico.❖ Promover la actividad física , práctica de Tai Chi.

Prevención terciaria✓ Revisión de la medicación.✓ Reducir la polifarmacia.✓ Promover el uso de ayudas técnicas a quien lo necesita y

asesorarlo acerca del elemento más adecuado.✓ Prevención de osteoporosis en pacientes con caídas

recurrentes.✓ Promover actividad física.✓ Suplemento vitamina D más calcio en pacientes con

riesgo de caídas y fracturas.✓ Abordaje del miedo a caer.✓ Educar e informar como debe incorporarse tras una

caída.

ALGORITMO DE

EVALUACIÓN

PUNTOS CLAVE:✓ Es un motivo frecuente de consulta en emergencias.

✓ Enfocar siempre en la causa y la consecuencia de un evento mayor.

✓ Descartar que la consulta sea por problemas ajenos al paciente.

✓ Recordar que los ancianos presentan de manera atípica sus problemas, y la caída puede ser la punta de un iceberg , marcador de un evento alejado en cualquier órgano o sistema.

Inmovilidad en el anciano

●Úlceras por presión

El riesgo de inmovilidad relativa es el encamamiento, mientras que la inmovilidad absoluta es un factor de riesgo de institucionalización, de morbimortalidad y de aparición del síndrome del cuidador. Este cuadro clínico es generalmente multifactorial, potencialmente reversible y, a distintos niveles, prevenible. Basta decir que el 50% de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallece en un plazo de 6 meses.

Factores sociales:

Soledad Falta de apoyo social

Las principales complicaciones, agrupadas por dimensión en el anciano inmovilizado, son:● Complicaciones orgánicas: atrofia de la musculatura. Contracturas y

anquilosis articulares. Úlceras por decúbito. Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. Estreñimiento e impactación fetal. Incontinencia esfinteriana. Deprivación sensorial.

Las complicaciones cardiorespiratorias son menos frecuentes que las músculo esqueléticas, pero comprometen en mayor medida la vida del paciente.

● Complicaciones psicológicas: Trastornos depresivos. Delirium. Síndrome de la incapacidad aprendida (comportamiento regresivo psicomotor). Miedo a caer.

● Complicaciones sociales: aislamiento social. Disminución del autoestima. Incapacitación en el auto cuidado. Institucionalización.

Elementos auxiliares para la movilización:

● Bastón: Debe usarse en el brazo contra lateral a la

pierna afectada , ya que así se produce un patrón de

la marcha normal y se aumenta más la base de

sustentación. La longitud del bastón debe

corresponder a la altura entre el suelo y la apófisis

estiloides del cúbito, estando el paciente de pie con

los brazos caídos.

Condiciones generales en la prescripción del ejercicio:

● El programa de Actividades Preventivas y de

Promoción de la Salud recomienda realizar un

ejercicio físico aeróbico durante más de 30 minutos,

más de tres días a la semana y con una intensidad

capas de mantener las pulsaciones entre el 60% y el

85% de la frecuencia cardíaca teórica(FCT=220-edad).

FACTORES COADYUDANTES PARA LA FORMACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

MORTALIDAD ELEVADA:

Las UPP se han asociado con aumento en la mortalidad

en internación y residencias de larga estadía. La muerte

ocurre en el 67% de los pacientes que desarrollan UPP

durante la internación, en comparación con el 15% de

pacientes en riesgo de desarrollarlas. Los pacientes que

desarrollan UPP dentro de las 6 semanas luego del alta

hospitalaria tienen tres veces más posibilidades de

morir.

Tratamiento:● NUTRICIÓN

● SOPORTE EMOCIONAL

● CUIDADOS ESPECÍFICOS DE LA LESIÓN

● Se estima que ocurre la curación completa en menos del 10% . El tiempo

de cicatrización depende del estadio. Las UPP de estadio III necesitan

aproximadamente de 6 meses y hasta 1 año de tratamiento para la

cicatrización . Solo un tercio de las UPP en estadio IV cicatrizan en ese

tiempo, y la mitad de los pacientes fallece durante ese período. Por lo

tanto, la mejor oportunidad de tratamiento es la prevención. La

alimentación artificial por sonda nasogástrica no previene el desarrollo de

UPP.

Intervenciones clave:● Priorizar prácticas preventivas.

● Favorecer la participación del paciente, la familia y los cuidadores en el plan de intervención.

● Abordaje interdisciplinario.

● Tener en cuenta siempre los aspectos clínicos, psicosociales y económicos.

● Documentación en historia clínica.

● Evaluar factores de riesgo.

● Establecer objetivos racionales y priorizar la relación médico-paciente- familia.

● Siempre priorizar el mantenimiento de la calidad de vida.