1. 1. INESTABILIDAD CRNICADEL HOMBROCHRISTIAN MORENO, MD06 DE NOVIEMBRE DEL 2013
2. 2. Traumtica / Atraumtica Historia clnica: Atrofias musculares (deltoides, supraespinoso,infraespinoso) Dolor Grado de movilidad activa y pasiva Hiperlaxitud generalizada Puntos dolorosos (interlnea anterior, posterior oespacio subacromial) Tratamiento previo
3. 3. ESTABILIDADCapacidad para mantener centradala cabeza humeral en la fosaglenoidea y el arco coraco-acromialF. Matsen III
4. 4. SubluxacinPrdida de contacto sea total o seaparcial, pero transitoria de lassuperficies articulares Fugaz y nonecesita maniobra de reduccinLvigne
5. 5. LuxacinPrdida de contacto total ypermanente de las superficiesarticulares que necesita demaniobra de reduccinLvigne
6. 6. HISTORIA 1906: Perthes: desprendimiento delrodete respecto al reborde anterior 1938: Bankart: 2 tipos Cabeza humeral forzada a travs de lacpsula en su punto mas dbil, anterior einferior Cabeza humeral forzada en sentidoanterior, fuera cavidad glenoidea,desgarra el rodete antero inferior, cpsulay periostio del cuello de escpula.
7. 7. 1984: Rowe: laxitud excesiva pordeficiencia congnita de colgeno,deformacin de complejocapsuloligamentoso pormicrotraumatismos repetitivos Fractura por impactacin de lacabeza humeral, esta choca contra elreborde de glenoides: Lesin Hill-SachsNinguna lesin esencial nica esresponsable de las luxacionescrnicas del hombro
8. 8. FACTORESQUECONTRIBUYEN- Inmovilizacin insuficiente despus del episodioinicial- Edad- Recidiva en 90 % de < 20 aos y en 10 % de >40 aos- Mecanismo del traumatismo inicial- Cada con el brazo en abduccin, rotacinexterna y extensin- Extensin y localizacin de la lesin (la lesin deBankart y/o Hill-Sachs)
9. 9. Traumtica / Atraumtica Historia clnica: Atrofias musculares (deltoides, supraespinoso,infraespinoso) Dolor Grado de movilidad activa y pasiva Hiperlaxitud generalizada Puntos dolorosos (interlnea anterior, posterior oespacio subacromial) Tratamiento previo
10. 10. Lesiones seas1. Hmero Hill-Sachs2. Glenoides Bankart seo Fr. glenoides
11. 11. Lesiones labrum1. Lesin deBankart2. Bankart inverso
12. 12. Lesin de Hill-Sachs Correspondea una fracturaporcompresinconimpactacindel margenposterolateralde la cabezahumeral Se produce enposicinfuncional(Abduccin90, RE 90 a
13. 13. Factor definitivo enla falla del reparoartroscpico de lainestabilidadglenohumeraltraumtica Todos tienden aengancharse con elreborde anterior dela glenoides o no seproducira la lesin Si este enganche seproduce enaduccin es unalesin enganchanteLesin de Hill-Sachs paralela alreborde glenoideo.
14. 14. Imgenes diagnsticas Rx anteroposterior Rx axial de escpula Rx axilar Determinar el tamao yla localizacin de laslesiones seas tanto dela cabeza humeralcomo de la glenoides Proyeccin de Stryker Cuantifica las lesionesde Hill-Sachs Proyeccin de WestPoint Clara imagen de laglenoides anteroinferior
15. 15. RMN til para lavisualizacin de labrumy cpsula
16. 16. Lesin de Hill-Sachs noenganchanteEsta lesin ocurre con el brazoen algn grado de extensin ysolo se engancha con el brazoen rotacin externa y extensin,que no es la posicin funcionalOrientacin de la lesin
17. 17. En una posicin funcional, lalesin de Hill-Sachs es diagonalal margen anterior de laglenoides y no se enganchaLesin perpendicular al rebordeglenoideo en posicin funcional
18. 18. Lesin de Hill-SachsEnganchante El eje longitudinal de esta lesines paralelo al borde le laglenoides y se engancha en laesquina anteriora) La lesin ocurre en abducciny rotacin externa.
19. 19. Factor severo de inestabilidad si se engancha en posicin atltica(90 de abduccin y rotacin externa de 0 a 135)
20. 20. Remplissage oCapsulotenodesis Decbito lateral Reparar la lesindel labrum anterior Se define el portalposterolateral endireccin deldefecto de Hill-Sachs Se remodela eldefecto seoescarificando losbordes ypreparando ellecho para laadhesin de lacpsula En esa direccinAnclaje de hueso esponjosocolocado en el defecto e hilospasados para el remplissage
21. 21. Si el tamao lojustifica, se colocaun segundo anclaje Luego de tener losanclajes colocados,se pasan 4 hilos delanclaje pordiferentes puntos delinfraespinoso Se anuda y apretalos hilos por parejasllevando la cpsula yel infraespinosodentro de la lesinde Hill SachsImagen luego de anudados lospuntos plicando la cpsula y elinfraespinoso dentro de lalesin de Hill-Sachs
22. 22. Manejo posoperatorio Cabestrillo permanente: 3 -4semanas, rotacin interna 4 semana ejercicios pendulares conel codo en flexin 5 semana se inicia rotacin externa 6 semana se aumenta el arco demovimiento articular y se iniciafortalecimiento
23. 23. Tcnica de Bankart Reinsercin de la avulsin de la cpsulaanterior glenohumeral, con o sin surodete glenoideo, directamente alreborde glenoideo seo anterior. Indicacin: Luxaciones anterioresrecidivantes, subluxaciones quepersisten tras tratamiento conservador,fracaso en ciruga previa Contraindicacin: inestabilidadmultidireccional, artrosis glenohumeralsignificativa
24. 24. BANKART ARTROSCPICO -GANCHOS Miniraspa atravs de lacnulaanterosuperior Ampliar lesinhasta laposicin de las5 o las 6 Conseguir unlecho seosangrante
25. 25. Retirar brocay dejaralambre gua Retensadodel ligamentoGH inferior Deslizamiento superior ymedial delligamento
26. 26. Pasar ganchocanulado poralambre gua Enclavar elgancho en elhueso deforma que lacabeza delganchoincluye el LGHinferior 2 ganchos, 1entre las 2 y 4y el otro a las2
27. 27. Reparacin Bankart
28. 28. Tcnica de Boytchev Osteotomizar la coracoides con lostendones coracobraquial y porcin corta delbceps Reinsertar en su lugar de origen por debajodel msculo subescapular Tope dinmico anteroinferior a laarticulacin que mantiene la cabezahumeral en su sitio, incluso en abduccin yrotacin externa Refuerzo del msculo subescapular
29. 29. Incisin en el surcodeltopectoral Diseccin decoracobraquial ycoracobceps Con broca de 2 mmperforar la coracoides dedelante atrs Osteotoma en lacoracoides de 1 cm Disecar el subescapular Pasar por debajo elfragmento osteotomizadode la coracoides Insertar un tornillo depequeos fragmentos conarandela en el fragmento
30. 30. Tcnica Bristow Latarjet Transplante de laapfisis coracoidesjunto con el tendnconjunto de la porcincorta del bceps y delpectoral mayor alborde anterior de laglenoides Garantiza laestabilidad esttica ydinmica al colocarseen posicinanteromedial en laglenoides
31. 31. Tcnica de Bristow Sutura de la apfisiscoracoides con laporcin anterior delcuello escapular atravs del msculosubescapularseccionadotransversalmente. Fijacin del bloqueseo al rebordeglenoideo anterior conun tornillo
32. 32. En abduccin y rotacin externa previene el desplazamiento haciaarriba de la porcin inferior del subescapular.Proporciona un cabestrillo musculotendinoso dinmico parasostener la cabeza en la parte posterior.
33. 33. Insercin de la punta de lacoracoides en la parteanterior del cuello de laescpulaDesprendimientode la punta de laapfisis coracoides
34. 34. Seccintransversal a travsde la escpula atravs de laglenoides y lacabeza humeralApfisis coracoides se ubica amenos de 5 mm en sentidomedial al reborde glenoideoUnin sea entre la coracoidesy la escpulaTornillo engancha en cortezaglenoidea posterior y nopenetra superficie articular
35. 35. Desventajas Contractura en rotacin interna No corrige anomalas en el rodete Riesgo de lesin del nerviomusculocutneo Msculo subescapular queda cortopor ende disminuye potencia derotacin interna Limitacin de la rotacin externa
36. 36. Tcnica de McLaughlin Luxaciones posteriores Transferencia del tendn delsubescapular al defecto anteromedialde la cabeza humeral Modificada: transferencia de latuberosidad menor con elsubescapular insertado al defectoanteromedial.
37. 37. Contraindicaciones: Defecto anteromedial de la cabezams del 45% Luxacin inveterada
38. 38. Level of Evidence: Systematic review of Level IV studies.
39. 39. Transferencia coracoides --- Hace ms de 50aos Bajo ndice de recurrencia, especialmentecuando Bankart falla Artroscpico: Mejor resultado cosmtico Menor morbilidad postquirrgica Rehabilitacin temprana Disminuye rigidez Identifica mejor lesiones SLAP y labrum posterior Mejora la precisin en la colocacin del injerto Objetivo: Evaluar las posibles complicacionesy si las ventajas potenciales se transladan a laclnica
40. 40. Mtodo Bsqueda deartculos enbase de datosdeMedline,EMBASE,e CINAHLentre 1985 y2012,
41. 41. Resultados Complicaciones: 34/172procedimientos (19.8%) Conversion a ciruga abierta 6/172(3.5%) por dificultad al pasar elbloque seo a travs delsubescapular y/o al fijarlo al cuello dela glenoides Nueva ciruga 5/172 (2.9%) pararetiro de tornillo
42. 42. Inestabilidad recurrente en 1.7%(3/172 casos) Complicaciones relacionadas con elimplante 4/172 casos (2.3%) Tornillos empujados fuera de la glenoideso prominentes Injerto de coracoide no se uni en8.1% (14/172) se fractur en 1.2%(2/172) Dao nervioso musculocutneo, radialo axilar 1.1% Hematoma postquirrgico 3/172(2%) No se report infecciones
43. 43. Conclusiones- Transferencia artroscpica de lacoracoides es un procedimientofactible Asociada a mayores complicaciones ymayor curva de aprendizaje El entrenamiento en cadver y unaamplia experiencia en la tcnicaabierta es recomendada antes derealizar procedimiento artroscpico
44. 44. GRACIAS