INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO · predominio de horario. Nausea , vòmito. Ha presentado 3 episodios...
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INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO DR. ANDRÉS PÉREZ BARCELÓ NEFROLOGIA
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INFECCIÓN DE TRACTO
URINARIO
DR. ANDRÉS PÉREZ BARCELÓ
NEFROLOGIA
Objetivos
1. ITU no complicada vs complicada
2. Bacteriuria asintomática
3. Pielonefritis en embarazo
4. Tratamiento de ITU no complicada
5. Tratamiento de ITU complicada
6. Tratamiento de pielonefritis no complicada
7. Miscelaneos en ITU
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Mujer de 35 años quien se presenta con 2 días de disuria, y
actualmente menciona hematuria macroscópica.
- Casada, Monogama
- Sin historia de ITS; Antoconcepciòn con ACO
- Tuvo 1 episodio de IVU en el ultimo año
¿Qué información adicional es necesaria para diagnosticar ITU?
a. Preguntas si sus síntomas son similares al episodio previo
b. Preguntar si tiene presencia de descarga vaginal
c. Usted necesita un cultivo de orina para realizar el diagnóstico
d. Todas las anteriores son correctas
e. Solo 1 y 2 son correctas
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Paciente femenino de 43 años de edad 7 años con DM tipo 2, Hb ultima Hbglicada 7.3%, adecuado apego a dieta. Menciona molestias urinarias 1 semana previa con remisión espontànea, se agrega fiebre no cuantifcada sin predominio de horario. Nausea , vòmito. Ha presentado 3 episodios de infección de vías urinarias en el ultimo año.
Signos Vitales: 120/80, FC 87, T 37.0, FR 22 rpm
Usted decide
a) Indicar tratamiento con quinolonas por 7 días
b) Realizar urocultivo y empezar tratamiento empírico con quinolonas
c) Iniciar tratamiento en forma empírica con quinolonas y realizar urocultivo 2 semanas después de finalizado el mismo
d) Indicar tratamiento con Nitrofurantoina por 5 días
e) Realizar urocultivo, iniciar tratamiento con quinolonas y planear estudio del árbol urinario.
Se presenta a la consulta una mujer de 25 años, que refiere disuria y polaquiuria.
Usted le realiza un sedimento urinario que muestra 8 leucocitos/campo, 5-6
eritrocitos/campo, regulares gérmenes. Refiere un episodio de infección urinaria
cinco meses atrás con buena respuesta al tratamiento. Usted decide:
a) Indicar tratamiento con quinolonas por 7 días
b) Realizar urocultivo y empezar tratamiento empírico con quinolonas
c) Iniciar tratamiento en forma empírica con quinolonas y realizar urocultivo 2
semanas después de finalizado el mismo
d) Indicar tratamiento con Nitrofurantoina por 5 días
e) Realizar urocultivo, iniciar tratamiento con quinolonas y planear estudio del
árbol urinario.
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Señale la incorrecta con respecto a pacientes con sonda vesical permanente:
a) Deben recibir ATB cuando presentan clínica de infección
b) La bacteriuria suele persistir al retirar la sonda
c) Los ATB con fines profilácticos no evitan la bacteriuria
d) Los ATB están indicados cuando se procede a cambiar la sonda
e) Si el paciente orina espontáneamente es preferible utilizar un colector
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Un cultivo de orina obtenida por punción suprapúbica desarrolla 10.000 colonias de E.
Coli por ml. Se debe considerar:
a) Dudoso de infección urinaria
b) Diagnóstico de infección urinaria
c) Signo de contaminación al obtener la muestra
d) Error tolerable del método
e) Paciente no infectado
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
Diagnosis and manegement of simple and complicated urinary tract infection . Tony Mazzulli et al. Can J
Urol 2012; 19 (Suppl 1) : 42 48
ITU son un problema clínico común en el ámbito
comunitario e intrahospitalario
Cada paciente debe ser cuidadosamente evaluado para
asegurar un adecuado diagnóstico
Prescripción de un antibiótico de forma apropiada:
Uso de un agente clínicamente indicado, con la dosis
correcta , ruta de administración y una duración correcta
Evitar tratamiento en pacientes asintomáticos
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
W. Pradidarcheep et al.Anatomy and Histology of the Lower Urinary Tract. Handb Exp Pharmacol
2011;202:117-48
Diferencias de GeneroAnatomía Genitourinaria
Vías de diseminación
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278
Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
ITU
Contigüidad
Ascendente
Hematógena
Inmunogenética
Ragnarsdóttir B,et.al.Genetics of innate immunity and UTI susceptibility. Nat. Rev. Urol. 2011;8:449–468
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Resistencia
Antecedentes Históricos
Foxman B,et.al.Alternative Approaches to Conventional Treatment of Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. Curr Infect Dis Rep 2013;15:124–129
DefiniciónInfecciones del tracto urinario consisten en
infecciones del sistema urinario incluido: Riñones,
Vejiga y/o Uretra
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278
Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Espectro de la Enfermedad y Sistema de
Clasificación Internacional
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Johansen T. et al.Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system.International Journal of Antimicrobial Agents 2011;385:64– 70
ITU
COMPLICADA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
NO COMPLICADA
Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Factores de Riesgo
Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278
TIPO DE RIESGO CATEGORIA DEL FACTOR DE RIESGO EJEMPLOS DE FACTOR DE RIESGO
O NO ASOCIA O NO CONOCE FACTOR DE RIESGO MUJER SANA PREMENOPAÚSICA
R FACTORES DE RIESGO PARA ITU RECURRENTE PERO
SIN RIESGO DE RESULTADO GRAVE
Comportamiento sexual y
mecanismos contraceptivos
Deficiencia Hormonal en
postmenopaúsica
Tipo secretor de ciertos grupos
sanguíneos
DM controlada
E Factores de riesgo Extraurogenital con riesgo de
resultado mas grave
Embarazo, Varón, DM mal controlada,
Inmunosupresión relevante, Trastornos
del tejido conectivo, prematuridad.
N Nefropatía con riesgo de resultado grave Insuficiencia Renal Relevante,
Nefropatía Poliquística
U Factores de riesgo Urológico con riesgo de
resultado grave que se puede resolver con
tratamiento
Obstrucción uretral (estenosis,
litiasis…), Catéter Urinario temporal,
Bacteriuria asintomática mas en
combinacion con otro factor de
riesgo : Embarazo, intervencion
urologica, Disfuncion vesical
Neurogenica controlada, Cirugía
Urológica.
C Cateter urinario permanenete y factor de riesgo Cateterismo urinario prolongado,
Obstruccion urinaria no resuleta,
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Grimes C.et.al.Urinary Tract Infections. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011;17:272-278
Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Más Definiciones
Característica Definición
Recurrencia Cuatro episodios de ITU en los previos 12 meses o dos
episodios en los últimos 6 meses.
Reinfección El una ITU recurrente por una bacteria previamente
aislada, después del tratamiento y cultivos negativos, o
una infección causada por un segundo aislamiento.
Recaída Infección recurrente con el mismo germen después de
tratamiento adecuado, a menudo causada por un foco en
el tracto urinario (p.ej. litiasis).
Crónica/Persistente Son infecciones con la misma bacteria aislada, sin cultivos
negativos y/o síntomas persistentes.
Bacteriuria Asintomática Bacteriuria en paciente asintomático. En 2 muestras
consecutivas haya al menos 105 UFC/ml o menor de 102
UFC/ml en una sola muestra de catéter.
ITU “Complicada y No Complicada”
Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.
Variable No complicada Complicada
Paciente Típico PACIENTES MUJERES
SANAS, AMBULATORIAS
SIN HISTORIA
SUGESTIVA DE ANOMALÍA
ANATÓMICA O
FUNCIONAL
DEL TRACTO URINARIO
HOMBRES, MUJERES, O NIÑOS CON CONDICIONES FUNCIONALES, METABÓLICAS O ANATÓMICAS QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE FRACASO DEL TRATAMIENTO O RESULTADOS
GRAVES (POR EJEMPLO, OBSTRUCCIÓN, LITIASIS, EMBARAZO, SEXO MASCULINO, DIABETES, VEJIGA NEUROGÉNICA, INSUFICIENCIA RENAL, INMUNOSUPRESIÓN)
Espectro clínico CISTITIS LEVE -- -- PIELONEFRITIS SEVERA
CISTITIS -- UROSEPSIS POTENCIALMENTE MORTAL
Diagnostico INFECCIÓN SE SOSPECHA SOBRE LA BASE DE LOS SÍNTOMAS TÍPICOS; ANÁLISIS Y CULTIVO DE ORINA NO ES NECESARIO DE FORMA RUTINARIA PARA CISTITIS, SE RECOMIENDA EN PIELONEFRITIS
SÍNTOMAS QUE SON TÍPICOS Y ATÍPICOS SUTILES (DEBIDO A UN CATETERISMO, ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL); ANÁLISIS DE ORINA Y CULTIVO DE ORINA INDICATIVO
Características de ITU No complicada VS a la cistitis y pielonefritis complicada.
ITU “Complicada y No Complicada”
Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.
VARIABLE NO COMPLICADA COMPLICADA
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA COMÚN PERO GENERALMENTE PREDECIBLE
LA MULTIRRESISTENCIA ES COMÚN PERO MENOS PREDECIBLE;
LA RESISTENCIA AFLUOROQUINOLONAS ES FRECUENTE
TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIMICROBIANO
PARA CISTITIS: CURSO CORTO
ANTIMICROBIANO D PRIMERA
LINEA;
PIELONEFRITIS: ORAL O IV DE
PRIMERA LINEA 5 A 7 DÍAS,
DEPENDIENDO DE SEVERIDAD Y
NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.
PARA CISTITIS: 7 DÍAS O CURSO LARGO DE FLUOROQUINOLONASPREFERENTEMENTE;
PIELONEFRITIS: ANTIMICROBIANO DE AMPLIO ESPECTRO; DURACIÓN:14 A 21.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO PREDECIBLE CON EL AGENTE
APROPIADO PARA LA DURACIÓN
RECOMENDADA DEL TRATAMIENTO;
SÍNTOMAS PERSISTENTES O
RECURRENCIA TEMPRANA
SUGIERE LA PRESENCIA DE UN
FACTOR DE COMPLICACIÓN
MENOS PREDECIBLE INDEPENDIENTEMENTE DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS; PUEDE REQUERIR INSTRUMENTACIÓN PARA LA CURA
Tabla 1. Características de ITU No complicada VS a la cistitis y pielonefritis complicada.
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
“BACTERIURIA ASINTOMATICA”Se refiere a una cuenta significativa de bacterias en una muestra de orina de un paciente asintomático
A menudo muestra tomada con una indicación incierta (Un hallazgo)
Es común:
* 3-8 % de Mujeres pre menopáusicas
* 4-43% de Mujeres postmenopáusicas
A menudo no amerita tratamiento
Hay que tranquilizar a pacientes y hacer notar que no esta justificado el tratamiento.
Johansen T. et al.Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system.International Journal of Antimicrobial Agents 2011;385:64– 70
Casos Especiales
Infecciones del Tracto Urinario
“BACTERIURIA ASINTOMATICA”
Nicolle L.et.al.Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
El tratamiento no se recomienda excepto enmujeres embarazadas y en pacientes sometidos a
cirugía Uroginecologica ( Lesión del epitelio).
Bacteriuria asintomática con piuria es indicativo de tratamiento
En caso de bacteriuria asintomática después de retiro de sondas esperar 48 horas para valorar iniciar
manejo.
Puede estar presente en más del 30% de las mujeres de 80 años que viven en la comunidad.
Casos Especiales
Infecciones del Tracto Urinario
“INFECCIONES EN EL EMBARAZO”
Artero A.et.al.Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment?. Rev Esp Quimioter 2013;26(1):30-33Macejko A.et.al. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 2007; 34:35-42
Se deben tratar las Bacteriurias asintomáticas por el riesgo de progresión a pielonefritis (2-4%) y
complicaciones del embarazo:
Nitrofurantoina 100 mg c/12 h por 3 días
Cefalexina 500 mg c/6 horas|
PIELONEFRITIS Amoxi /Clav.
Fluoroquinolonas y Tetraciclinas son contraindicadas
Aminoglucosidos de preferencia evitarlos
TMP/SMX Contraindicado (Kernicterus)
En Hospitalizados Ceftriaxona o Aztreonam en alergicos a penicilinas.
Artero A.et.al.Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment?. Rev Esp Quimioter 2013;26(1):30-33
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
NO
COMPLICADA
Epidemiologia
ITU No Complicada
Schmiemann G.et.al.The Diagnosis of Urinary Tract Infection. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7
Agentes Etiológicos
ITU No Complicada
Gupta K.et.al.International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010Update by the IDSA and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):103–120
Cuadro Clínico
ITU No Complicada
Síntomas Generales
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Urgencia miccional
Dolor vesical
Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Tiras Reactivas de Orina
DiagnósticoITU No Complicada
Colgan R,et.al.Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis. Am Fam Physician. 2011;84(7):771-776
Nitritos y Esterasa leucocitaria en
el examen de tiras reactivas son
indicadores mas precisos de una
cistitis aguda NO complicada.
ESTERASA LEUCOCITARIA
NITRITOS
Eritrocitos/Hb/Mioglobina
Diagnòstico
Infecciones del Tracto Urinario
López M et.al.Urinary tract colonization and infection in critically ill patients. Med Intensiva. 2012;36(2):143-151
Sedimento urinario
Diagnóstico
ITU No Complicada
Se puede centrifugar o no
Bacterias, Leucocitos y eritrocitos
Hematuria es comun en Cistitis
Bacteriuria presente en 90% de ITU
Determina contaminacion del especimen
PIURIA ESTERIL
Puede suceder en ausencia
de Infección bacteriana.
En pacientes que han
recibido antimicrobianos
previos a la recolección de
la muestra.
Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Urocultivo
DiagnósticoITU No Complicada
NO ESTA INDICADO EN ITU NO
COMPLICADA
SI ES TOMADO…
UNA CUENTA DE 103 UFC /ML EN
MUJERES Y > O = 104 UFC EN HOMBRES
ES DIAGNÓSTICA
IDEALMENTE “PREVIO” A
ANTIMICROBIANOS EN ITU
COMPLICADA
MAS DE UNA BACTERIA O EN
CONJUNTO CON LA FLORA URETRAL SE
CONSIDERA CONTAMINACIÓN.
Barber A. et.al.Urinary Tract Infections: Current and Emerging Management Strategies.Clin Infect Dis. 2013;1:1-6Wyndaele J.et.al.Clean intermittent catheterization and urinary tract infection: review and guide for future research. BJU Int 2012;110:910-917
Diagnóstico Diferencial
ITU No Complicada
Gupta K,et.al.In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med. 2012;156(5):1-15
Tratamiento
ITU No Complicada
Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.
Tratamiento ITU No Complicada
Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.
Tratamiento ITU No Complicada
Hooton T.et.al.Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med 2012;366:1028-37.
AlgoritmoITU No Complicada
Colgan R,et.al.Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis. Am Fam Physician. 2011;84(7):771-776
¿Qué pasa en México?
ITU
Complicada
Espectro de la Enfermedad y Sistema de
Clasificación Internacional
Infecciones del Tracto Urinario (ITU)
Johansen T. et al.Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system.International Journal of Antimicrobial Agents 2011;385:64– 70
Gabinete
DiagnósticoITU Complicada
Hooton T.et.al.Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663
Indicaciones de Hospitalización Pielonefritis
ITU Complicada
TRATAMIENTO
Eliakim-Raz N.et.al.Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection— 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2013;1:1-9
Definición:Infección urinaria es adquirida de catéter si se desarrolla
mientras la sonda urinaria se encuentra in situ o dentro
de las 72 hrs después del retiro de la sonda.
Asociada a Catéter
Infecciones del Tracto Urinario
Lindsay E. et.al.Urinary Catheter- Associated Infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:13–27Chenoweth C et.al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 2013;29:19–32
Indicaciones de Sonda Urinaria
Asociada a Catéter
Infecciones del Tracto Urinario
Meddings J,et.al.Disrupting the life cycle of the urinary catheter. Clin Infect Dis 2011;52:1291–3
INDICACIONES APROPIADAS PARA LA COLOCACIÓN DE SONDAS
URINARIAS PERMANENTES
Retención Urinaria Aguda u Obstrucción anatómica o funcional
Incontinencia urinaria en la herida perineal o heridas sacrales
Uso perioperatorio para procedimientos quirúrgicos seleccionados
- Procedimientos quirúrgicos de larga duración
- Procedimientos urológicos
- Durante la cirugía para los pacientes con incontinencia urinaria
- Necesidad de un control urinario intraoperatoria
Monitoreo preciso del gasto urinario
Mejorar el confort en pacientes terminales o por preferencia del paciente
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCIÓN
DE VÍAS URINARIAS ASOCIADAS A CATÉTER
Factores de riesgo No modificables
- Sexo femenino
- Enfermedad grave subyacente
-Enfermedad no quirúrgica
- Edad superior a 50 años
-Diabetes Mellitus
-Creatinina sérica > 2 mg / dl
Factores de riesgo modificables
-Duración del cateterismo
- La adhesión al cuidado aséptico del catéter
- Inserción del catéter después del sexto día de hospitalización
-Inserción del catéter fuera de la sala de operaciones
Factores de Riesgo
ITU Complicada
Chenoweth C et.al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 2013;29:19–32
Tratamiento
Asociada a Catéter
Lindsay E. et.al.Urinary Catheter- Associated Infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:13–27
ITU Complicada
¿VACUNAS
EN
ITU?
Lorenzo-Gómez M, et.al. Evaluation of a therapeutic vaccine for the prevention of recurrent urinary tract infections versus prophylactic treatment with antibiotics. Int Urogynecol J 2013;24:127–134
¿Jugo de
arándano
previene ITU?
LA MAYORÍA DE ESTUDIOS NO CUENTA CON LA VARIABLE
INDEPENDIENTE: PROANTOCIANIDINAS
LA EFECTIVIDAD DEMOSTRADA DE LOS CONTENIDOS DE ARANDANO ES
SOLO POR 10-12 HRS
POCA TOLERANCIA A LARGO PLAZO
PROANTOCIANIDINAS AL MENOS 36 MG/DIA
NO SE HA DEFINIDO UN MECANISMO DE ACCIÓN CLARO
GRACIAS
