INFECCION DE TRACTO URINARIO Andrea Parra Buitrago Pediatría.
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INFECCION DE TRACTO URINARIO
Andrea Parra BuitragoPediatría.
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GENERALIDADESEs una de las infecciones bacterianas
mas comunes , seguida de las infecciones respiratorias, en el lactante febril
Puede causar daño irreversible al Riñón
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DEFINICION
Infección de la superficie mucosa del tracto urinario.
La infección puede ocurrir en cualquier parte desde la uretra hasta el parénquima renal.
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ETIOLOGIA Los microorganismos mas frecuentes
provienen de flora intestinal , típicamente bacilos gram negativos
E . Coli continua siendo el patógeno mas aislado en ITUs
Sin embargo cualquier patógeno que llegue al tracto urinario puede ocasionar ITU incluidos virus y hongos ( Cándida)
En ocasiones al Dx ITU conlleva a reconocer una anomalía neurogénica o estructural del árbol urinario
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ETIOLOGIA
E coli: 75-90 % de infecciones
Pseudomonas aeruginosa ( Gram – no
enterico)
Enterococcus faecalis,Klebsiella
pneumoniae
Streptococcus group B
especialmente en neonatos
Proteus mirabilis (niños
> de 1 añoy se asocia con
cálculos renales)
Fungicas : Cándida
albicans en instrumentacion
de TU
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Virus: adenovirus Cistitis
hemorragica
Staphylococcus saprophyticus
especialmente en mujeres
adolescentes y sexualmente
activas
Staphylococcus aureus (Via
hematogena, Absceso renal , pielonefritis)
Pacientes Hospitalizados: E.
Coli, Cándida Albicans y
Pseudomona Aeruginosa
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EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de ITU en niñas 8% y niños 1-2%. Mayor del 2% en adolecentes.No circuncidados es 0.7% pero disminuye
con la circuncisión 3 veces.Prevalencia de ITU en lactante febril sin foco
es 7 a 9% en menores de 3 meses sin importar el sexo.
Disminuye para hombres a 2% luego del 3er mes y para las mujeres luego del año.
Raza Blanca
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FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino en los primeros 6 a 8 meses.No circuncisión.Anormalidades genitourinarias.Estado inmune.No lactancia materna.Constipation.Vejiga disfuncional.Uso reciente de antibióticos. ITU en los últimos 6 meses.Cateterismo intermitente o sonda
permanente.Historia familiar de ITU.
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ANOMALIAS GENITOURINARIAS
Reflujo vésico-ureteral Vejiga neurogénica Estenosis pieloureteral Valvas uretrales posteriores Hidronefrosis Hipospadias Fimosis
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FISIOPATOLOGIA
La E. Coli uropatógena tiene unos factores de virulencia:
P-fimbrias. Protectinas. Toxinas. Sideroporos.
Tiene habilidad para adherirse al uroepitelio debido a la presencia de extensiones o fimbrias que se unen a la superficie.
Su adherencia impide que se eliminen por el flujo urinario.El Ag capsular K interfiere con la opsonización y la fagocitosis.
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FISIOPATOLOGIA
La virulencia de la E. Coli en caso de pielonefritis
puede causar inflamación del parénquima renal con respuesta del huésped, y posterior formación de
cicatrices.
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FISIOPATOLOGIA
Colonización ascendente de las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal.
Vía Hematógena.
Instrumentación urinaria.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
NEONATO LACTANTE ESCOLAR
HIPO – HIPERTERMIA FIEBRE FIEBRE
ICTERICIA DIRECTA DIARREA DISURIA – POLAQUIURIA
IRRITABILIDAD VOMITO CONSTIPACION
VOMITO – DIARREA FALLA DEL MEDRO VOMITO
FALLA DEL MEDRO COLICOS – IRRITABILIDAD
ORINA FETIDA
SEPSIS DOLOR ABDOMINAL ENURESIS
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•Recién nacidos y niños hasta 2 meses de edad que tienen pielonefritis por lo general no tienen síntomas localizados en el tracto urinario. ItU se descubre como parte de una evaluación de sepsis neonatal
Niños de 0-2
meses
•Los niños de 1-2 años se pueden presentar con síntomas miccionales sugerentes de la cistitis, con el llanto al orinar o sólo un mal olor a la orina en ausencia de fiebre clínicamente significativos (temperatura <38 ° C)
2 meses – 2 años
•Disfunción miccional pueden incluir sensación de urgencia, frecuencia, la vacilación, disuria, o incontinencia urinaria
2- 6 años
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Examinar los genitales externos en busca de signos de irritación, Ascaris, vaginitis, trauma o abuso sexual.
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DIAGNOSTICO
El Gold Standard es Urocultivo obtenido por punción suprapúbica, por cateterismo o por micción espontanea.
Citilla urinaria >> Nitritos sensibilidad del 37% y especificidad del 100%.
Estearasa leucocitaria >> Sensibilidad del 73% con VPN del 95%.
Piuria sin otros hallazgos no es adecuado para el DX y no reemplaza el urocultivo.
Gram de orina >> Mas confiable que otros elementos.
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DIAGNOSTICO
El examen general de orina no reemplaza al cultivo para el DX de ITU.
Cualquiera de los siguientes hallazgos es sugestivo: Estearasa leucocitaria, Nitritos, Mas de 5 leucocitos por CAP o Bacterias en el Gram.
Un resultado negativo en estas pruebas no descarta la infección.
Si todas son negativas la probabilidad de ITU <1%.
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DIAGNOSTICO
.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PUNCION SUPRAPUBICA:Cualquier crecimiento de Bacilos
Gram Negativos.Mas de 103 UFC de Cocos Gram
Positivos.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOSCATETERISMO VESICAL:
Crecimiento de mas de 103 UFC para hombres con circuncision y para mujeres.
Pediatrics in Review Vol.31 No.11 November 2010
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MICCION ESPONTANEA:Crecimiento de mas de 105 UFC.Debe crecer un solo patógeno y
debe ser interpretado basado en los síntomas del niño.
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DIAGNOSTICO
EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA OBTENCION DE LA MUESTRA Y SU PROCESAMIENTO DEBE SER
INFERIOR A 30 MINUTOS. SI ELLO NO ES POSIBLE, SE DEBE
REFRIGERAR LA MUESTRA PARA REDUCIR LOS FALSOS POSITIVOS.
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LABORATORIO
Hemocultivos: En menores de 3 años y con ITU complicada.
Hemograma. PCR. VSG.
Función renal.
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Ecografía renal y vías urinarias◦ Detecta anomalías anatómicas y funcionales
Alteración de la forma y tamaño renal Hidronefrosis Displasia renal Divertículo vesicales Doble sistema colector Ureterocele Riñon Ectópico Obstrucción de la unión pieloureteral.
◦ Desventaja Operador dependiente
◦ Sensibilidad 36 % y especificidad 94 % para detectar cicatrices renales
IMAGENES
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Cistouretrografía miccional◦ Evalúa la anatomía del tracto urinario inferior:
anatomía de la vejiga, uretra y uréteres, así como para estimar la capacidad, acomodación y vaciado vesical.
◦ GOLD STANDARD RVU 93 %
◦ Dx y clasificacion RVU
◦ Urocultivo de control antes de realizarse
IMAGENES
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Gammagrafia DMSA◦ Gold standard para Dx cicatrices renales
y pielonefritis aguda ◦ Debe ser realizada luego de 6 meses de
Infxn aguda◦ No diferencia entre cicatrices renales
congenitas y adquiridas
IMAGENES
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IMAGENES
Clasificación de las cicatrices renales:TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz.TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas.TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía obstructiva. TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del radiofármaco.
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Cuando mandarlas ????
< 5 años •Ecografía renal en la fase aguda.•Cistouretrografia miccional con orina estéril.•Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.
Niñas > 5 años •Ecografía renal•Gammagrafía con DMSA.•De acuerdo a los hallazgos definir la CUM.•Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia
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Cuando mandarlas ????
•Ecografía renal en la fase aguda.•Cistouretrografia miccional con orina estéril.•Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU.•Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior
RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES
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Cuando hospitalizar???Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral.Sospecha de uro-sepsis.Fracaso en el tratamiento
ambulatorio,.Sospecha de nefronía.Adolescente embarazada.Riesgo social.Sospecha de pionefrosisPaciente con inmunodeficiencia
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TRATAMIENTO
El TTO de la pielonefritis se debe basar en la edad del paciente y la severidad de los STX.
Se sugiere que el TTO inicial con antibióticos orales o venosos debe ser por 10 días.
En casos selectos cuando hay fiebre prolongada o absceso renal se debe tratar por 14 días.
En la mayoría de los casos si hay un adecuado TTO los cultivos son estériles a las 48 horas.
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TRATAMIENTO
PARENTERAL:
AMPICLINA: 100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
CEFALOTINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
GENTAMICINA: 7.5 mg/Kg/dia cada día.
AMIKACINA: 15 mg/Kg/dia cada día.
CEFTRIAXONA: 75 mg/Kg/dia cada día.
CEFOTAXIME: 150 mg/Kg/dia cada 6 horas.
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TRATAMIENTO
ORAL:
TMP/SULFA: 6-12 mg de TMP/Kg/dia cada 12 horas.
CEFALEXINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
CEFIXIME: 8 mg/Kg/dia cada 12 horas.
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Edad 1 Linea 2 línea Duración
Neonatos Ampicilina 100-200 mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h.
Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) o Ceftriaxona (100mg/k/dia) mas ampicilina.
10-14 días
2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral)
10-14 días
3m - 2 añosPielonefritis
Gentamicina o Amikacina 15 mg/k/dia c/24h, hasta antibiograma.
10-14 días
3m- a 2 años No Pielonef.
Cefalexina 50-100 Vo o cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma.
Ampicilina sulbactam 100-200 mg/k/día c/8h
7 días
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> 2 años Pielonefritis
Aminoglucosidos hasta ver antibiograma
Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo
7 días
> 2 años No pielonefritis
Acido nalidixico 55 mg/k/dia c/6 h o Nitrofurantoina 5-7 mg/k/dia c/8h
Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia
7 días
Edad 1 Linea 2 línea Duración
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REFLUJO VESICOURETERAL
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REFLUJO VESICOURETERAL
La orina en vejiga fluye retrograda/ a el uréter y usual/ llega al riñón.
Se expone al riñón a orina infectada lo cual puede generar pielonefritis aguda y cicatrices renales.
Todos tienen potencial de resolución espontanea.
Grado I >> 82%. Grado II >> 80%.Grado III >> 46%. Grado IV >> 30%Grado V >> 13%.
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REFLUJO VESICOURETERAL
TRATAMIENTO:
Pocos pacientes con RVU de bajo grado requieren manejo Qx.
El manejo medico ha mostrado ser igual de efectivo que el TTO Qx para disminuir la frecuencia de ITU y la formación de cicatrices renales.
Se recomienda TTO antibiótico a largo plazo para profilaxis. Se puede dar en la noche si ya controla esfínteres.
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Profilaxis ???Siempre se debe formular hasta la
CUM.RVU grado I-II no se recomienda la
profilaxis (recomendación con poca evidencia).
RVU grado III según el paciente RVU grado IV-V se hace profilaxis.Cicatrices sin RVU no esta indicada
profilaxis (recomendación de expertos).Profilaxis en niños con ITU recurrentes
no hay estudios suficientes
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REFLUJO VESICOURETERAL
La dosis de profilaxis es la mitad o la cuarta parte de la dosis de TTO:
TMP-SMZ >> 2 mg/kg dia.
NITROFURANTOINA >> 1-2 mg/Kg/dia.
CEFALEXINA >> 10 mg/Kg/dia.
Se pueden rotar cada 6 meses
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Que hay de nuevo????
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![Page 43: INFECCION DE TRACTO URINARIO Andrea Parra Buitrago Pediatría.](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022102805/54bec4c1497959591d8b47c8/html5/thumbnails/43.jpg)
Conclusiones CUM indicada unicamente despues
de segundo episodio de ITUProfilaxis??? No hubo
evidencia en demostrar prevención de 2 episodio de ITU en lactante febril luego de inicio de profilaxis
CUM Indicada solo si la ecografia renal muestra hallazgos que sugieran RVU de alto grado , hidronefrosis, cicatrices renales
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Similar a estudios previos , estos RCTs demostraron > sensibilidad y especificidad del Cateterismo vesical ( 83 - 78 %)sobre la puncion suprapúbica ( 66 - 60 %)
Tratamiento con antimicrobianos orales es tan efectivo como el tratamiento parenteral para ITU
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![Page 46: INFECCION DE TRACTO URINARIO Andrea Parra Buitrago Pediatría.](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022102805/54bec4c1497959591d8b47c8/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: INFECCION DE TRACTO URINARIO Andrea Parra Buitrago Pediatría.](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022102805/54bec4c1497959591d8b47c8/html5/thumbnails/47.jpg)
GRACIAS