infección de vías respiratorias bajas
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INFECCIONES DE VÍAS
RESPIRATORIAS BAJAS
TELLEZ CHANG MARIO ALBERTO
INTRODUCCIÓN Representan las infecciones con mayor
prevalencia de la comunidad y constituyen uno de los motivos de consulta que generan una mayor carga asistencial.
Cuando hablamos de infección de vías bajas nos referimos tanto a procesos que afectan al parénquima pulmonar (neumonía) como a las vías respiratorias (bronquitis)
BRONQUITIS AGUDA Inflamación de la
membrana mucosa del bronquio induciendo una hiperreactividad bronquial y un aumento en la producción de moco.
La infección vírica es responsable del 50% de los casos.
CLÍNICA
la tos productiva con empeoramiento nocturno. La duración media de la tos es de 2 semanas,
aunque en un 25% de expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica) disnea, dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios.
TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento es el alivio
sintomático. En pacientes fumadores es imprescindible la
supresión del consumo de tabaco.1. Mucolíticos2. Antitusígenos3. Broncodilatadores4. Antibióticos.
NEUMONÍA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.
Guías del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA
CLASIFICACION
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
Neumonía Nosocomial
Neumonía Asociada al Ventilador
Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud
Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults, Update 16.1
EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.
4 millones de muertes cada año en el mundo.
USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.
Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad Chilena de Infectología
EPIDEMIOLOGIA
México: El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
5 a ll por cada l000 personas por año.
8va. Causa de mortalidad general.
3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
FACTORES PREDISPONENTES PARA
NAC Alcoholismo. Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con
esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal
crónica. Insuficiencia cardiaca Cáncer.
Convulsiones.Problemas neurológicos.Problemas dentarios.Enfermedad pulmonar
previa.Tabaquismo. Inmunosupresión.Cirugía reciente.Colonización de
orofaringe.
ETIOLOGIA BACTERIAS
VIRUS HONGOS
Las bacterias son microorganismos unicelulares de tipo procariótico, constituidos por una sola célula autónoma que además no tiene membrana nuclear
Entidad infecciosa microscópica, mucho más pequeña que las células a las que infecta. insertan su ADN o ARN en el interior de la célula y usan sus estructuras de síntesis para fabricar copias del virus
Los hongos están constituidos por células con una estructura eucariota con el material genetico distribuido en un núcleo y con una membrana celular rígida con la capacidad para colonizar los tejidos
ETIOLOGÍA EN MÉXICO
50 – 60%
Streptococcus Pneumoniae
8 – 10% Haemophilus Influenzae8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae3 – 5% Staphylococcus Aureus
5 – 10% Chlamydia Pneumoniae5 – 10% Legionella1 – 3% Moraxella Catarrhalis
5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
N. Atípicas
L. pneumophila 2 -10 %M. pneumoniae 2 -18%C. pneumoniae 4 - 15%C. burnettii 1
- 10%Virus 2 -
15%InfluenzaParainfluenzaAdenovirus
Otros 1 - 5 %
MECANISMOS DE TRASMISIÓN
Los mecanismos de trasmisión identificados son:
1. Aspiración de microorganismos de bucofaríngeos
2. Inhalación de aerosoles infecciosos3. Hematógena4. Inoculación directa o por contigüidad
FISIOPATOLOGÍA La vía respiratoria es estéril
Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminación.
Las partículas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.
FISIOPATOLOGÍA
Las partículas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrófagos alveolares) y factores humorales.
Los macrófagos alveolares producen y presentan antígenos a los linfocitos.
Los linfocitos B y T secretan citosinas
FISIOPATOLOGÍA
Se produce respuesta inflamatoria
Se activan macrófagos y reclutan mas fagocitos
Se crea exudado inflamatorio
Las citosinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general
¿Cómo se Diagnostica?
PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:
Tos. Fiebre. Expectoración
mucopurulenta. Dolor torácico tipo
pleurítico. Disnea. Hiperoxia. Astenia.
SIGNOS EN LA NAC. Estertores crepitantes y/o sibilancias.
Síndrome de condensación.
En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
Choque en casos graves.
DIAGNÓSTICO
Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de antibióticos:
o Gram de expectoración.o Cultivo de expectoración.o Hemocultivo.
Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).
Electrolitos.
PATRONES RADIOLOGICOS
Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:
1. Neumonías alveolares.
2. Bronconeumonías.
3. Neumonías intersticiales.
NEUMONIAS ALVEOLARES
Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.
Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja).
Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.
se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis
Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.
Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.
BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.
Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.
La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
BRONCONEUMONIAS
Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayoría son causadas por virus.
El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.
Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.
Zonas peribroncovasculares e hiliares.
Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.
Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
PATRONES RADIOLOGICOS
PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO
Focal; gran derrame pleural
Bacterias usuales
cavilaría Absceso bacterial, hongos, bacilos ácido alcohol resistentes(AFB), Nocardia
La rápida progresión / multifocal
Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus
intersticial Virus, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci
ASIGNACIÓN DE CLASES DE RIESGO Y TASAS DE MORTALIDAD
Clase de
riesgo
Puntos Mortalidad
Tratamiento
I < 50 puntos
0.1% Ambulatorio
II 51 -70 puntos
0.6% Ambulatorio
III 71 – 90 puntos
0.9 – 2.8%
Ambulatorio o breve
estancia hospital
IV 91 – 130 puntos
8.2 - 9.3%
Hospitalizado
V > 130 puntos
27 – 29.2%
Hospitalizado
CURB-65 scoring Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min. Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm
Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg) Age 65 years or more.
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
CURB-65
NAC GRAVE: DOS CRITERIOS MENORES Ó UNO MAYOR.
Criterios Mayores:o Necesidad de ventilación mecánica.o Incremento > 50% en los infiltrados
radiológicos en las primeras 48 horas.o Choque séptico o necesidad de
vasopresores > 4 horas.o Insuficiencia renal aguda (gasto urinario <
80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
NAC GRAVE: DOS CRITERIOS MENORES Ó UNO MAYOR.
Criterios Menores:o F.R. > 30 x´oHipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2
<90% (respirando aire ambiente).o Infiltrados bilaterales o multilobares
(Staph. Aureus).o PA sistólica < 90.o PA diastólica < 60.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NAC ABC Uso de oxigeno en caso necesario Medidas de soporte Tratamiento Antimicrobiano
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, consenso 2007 Méx.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
TRATAMIENTO EMPÍRICO SUGERIDO PARA NAC
Categoría de paciente
Antimicrobiano recomendado
Ambulatorio Paciente inmunocompetente
Sin antibioticoterapia reciente
Macrólidos o Doxiciclina
Con antibioticoterapia reciente
Fluoroquinolonas respiratoria sola, Macrólidos avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólidos avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulánico
TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA NACComorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente
Macrólidos avanzado o Fluoroquinolonas respiratoria
Con antibioticoterapia reciente
Fluoroquinolonas respiratoria sola o Macrólidos avanzado más un Betalactámicos
Sospecha de broncoaspiración
Amoxicilina/clavulanato o clindamicina
Influenza con sobreinfección bacterina
Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE NAC
Paciente hospitalizado Sala General
Sin antibioticoterapia reciente
Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico
Con antibioticoterapia reciente
Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola