Infecciones de Vías Aéreas Superiores

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Dr. Carlos EngelDr. Carlos EngelServicio de EmergenciasServicio de Emergencias

Hospital AlemánHospital AlemánBuenos Aires, ArgentinaBuenos Aires, Argentina


Faringitis

Es una de las enfermedades mas frecuentes.Es una de las enfermedades mas frecuentes.La mayoría de las faringitis aguda son de causa La mayoría de las faringitis aguda son de causa viral siendo la estreptococica el 15% de todas la viral siendo la estreptococica el 15% de todas la causas.causas.El desafío del médico frente al paciente con El desafío del médico frente al paciente con faringitis es establecer si la misma es atribuíble al faringitis es establecer si la misma es atribuíble al EBHGAEBHGA


Microrganismos responsables de faringitis agudaTabla 1. Etiología microbiana de la faringitis aguda

Agente microbiano Cuadro clínico

BacteriasEstreptococos del grupo A Faringitis, amigdalitis, escarlatinaEstreptococos grupo C y G Faringitis, amigdalitis, rash escarlatiniformeAsociación fusoespirilar Angina de VincentNeisseria gonorrhoeae Faringitis, amigdalitisCorynebacterium diphtheriae Difteria Arcanobacterium haemolyticum Faringitis, rash escarlatiniformeYersinia enterocolitica Faringitis, enterocolitisFrancisella tularensis Tularemia (forma orofaríngea)

VirusRinovirus Resfrío comúnCoronavirus Resfrío comúnAdenovirus Fiebre faringoconjuntival, enfermedad

respiratoria agudaHerpes simplex I y II Faringitis, gingivoestomatitisParainfluenza Resfrío común, crupInfluenza A y B InfluenzaCoxsackievirus A Herpangina, enfermedad mano-pie-bocaEpstein-Barr Mononucleosis infecciosaCytomegalovirus Mononucleosis Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Infección primaria por VIH

MicoplasmasMycoplasma pneumoniae Neumonía, bronquitis, faringitis

ClamidiasChlamydia psittaci Enfermedad respiratoria aguda, neumoníaChlamydia pneumoniae Neumonía, faringitis


Faringitis

“Frente a un paciente con “Frente a un paciente con faringitis, cuando la faringitis, cuando la información clínica y información clínica y epidemiológica no es epidemiológica no es suficiente para realizar un suficiente para realizar un diagnóstico de alta sospecha diagnóstico de alta sospecha de etiología viral, la infección de etiología viral, la infección por EBHGA debe confirmarse por EBHGA debe confirmarse por estudios bacteriológicos”por estudios bacteriológicos”


Figuras de la angina estreptococicaSíntomasSíntomasCarácterísticosCarácterísticos

Dolor de incio súbitoDolor de incio súbitoDolor deglutorioDolor deglutorioFiebre Fiebre Cefalea Cefalea Dolor abdominalDolor abdominal

No característicosNo característicosRinorrea Rinorrea Tos Tos DiarreaDiarrea

SignosSignosCaracterísticosCaracterísticos

Eritema faringoamigdalinoEritema faringoamigdalinoExudado faringoamigdalinoExudado faringoamigdalinoPetequias en paladar blandoPetequias en paladar blandoRushRushAdenopatías cervicales anterioresAdenopatías cervicales anteriores

No característicosNo característicosEstomatitisEstomatitisUlcerasUlcerasConjuntivitisConjuntivitis


Claves clínicas a favor de la etiología estreptococica

Odinofagia y fiebre generalmente de inicio bruscoOdinofagia y fiebre generalmente de inicio bruscoCefaleaCefaleaEritema faríngeo con exudado amarillentoEritema faríngeo con exudado amarillentoPetequias en paladarPetequias en paladarAdenopatía cervical anteriorAdenopatía cervical anteriorRush escarlatiniformeRush escarlatiniformeAusencia de tosAusencia de tos


Claves clínicas a favor de la etiología viral

Ausencia de fiebreAusencia de fiebrePresencia de conjuntivitisPresencia de conjuntivitisTosTosRinitisRinitisDisfoníaDisfoníaUlceras o vesículas en cavidad oralUlceras o vesículas en cavidad oralExantema con características viralesExantema con características viralesDiarreaDiarrea


Faringitis estreptocica


FaringitisEl poder de predicción de los sistemas de El poder de predicción de los sistemas de puntuación para faringitis estreptococica oscila puntuación para faringitis estreptococica oscila entre 60% en los adultos y 80% en niñosentre 60% en los adultos y 80% en niños

Temperatura > 38°Temperatura > 38° 11Exudado amigdalinoExudado amigdalino 11Adenitis cervical anteriorAdenitis cervical anterior 11Ausencia de tosAusencia de tos 11Edad > a 45 añosEdad > a 45 años --11

Score para faringitis aguda causada por EBHGA en adultos


FaringitisScoreScore LRLR Probabilidad de Probabilidad de

EBHGAEBHGA--1 a 01 a 0 0.050.05 0.6%0.6%

11 0.520.52 5.5%5.5%22 0.950.95 9.5%9.5%33 2.542.54 22 %22 %44 4.934.93 35.4%35.4%

Los pacientes con score –1, 0 o 1 tienen alta probabilidad de infección viral y no requieren pruebas diagnósticas para EBHGA


La confirmación requiere documentar la La confirmación requiere documentar la presenciadel germen sea por pruebas presenciadel germen sea por pruebas

antigénicas o porcultivosantigénicas o porcultivos


Métodos de detección rápida

Tienen la ventaja de que sus resultados son Tienen la ventaja de que sus resultados son rápidamente disponibles.rápidamente disponibles.La sensibilidad y especificidad varían según los La sensibilidad y especificidad varían según los métodos.métodos.Con los kits actualmente en uso se estima una Con los kits actualmente en uso se estima una sensibilidad de 80% y especificidad de 90%.sensibilidad de 80% y especificidad de 90%.


Faringitis

Si la prueba es positiva se asume que el paciente Si la prueba es positiva se asume que el paciente tiene faringitis por SBHGA y se trata con tiene faringitis por SBHGA y se trata con antibióticosantibióticosSi la prueba es negativa y el score clínico es de 2 o Si la prueba es negativa y el score clínico es de 2 o 3 puntos la probabilidad post test de faringitis es 3 puntos la probabilidad post test de faringitis es baja (<10%) y el paciente debe recibir tto baja (<10%) y el paciente debe recibir tto sintomáticosintomáticoSi el score fue de 4 puntos, la probabilidad de Si el score fue de 4 puntos, la probabilidad de tener faringitis por EBHGA es mayor al 10% por tener faringitis por EBHGA es mayor al 10% por lo que se solicitará cultivos de hisopado fauciallo que se solicitará cultivos de hisopado faucial


Faringitis

El tratamiento antibiótico apropiado permite:El tratamiento antibiótico apropiado permite:

Disminuir las complicaciones supurativas y no Disminuir las complicaciones supurativas y no supurativassupurativasLimitar la diseminación de la bacteria a los Limitar la diseminación de la bacteria a los convivientesconvivientesAcortar la duración de los síntomasAcortar la duración de los síntomas


FaringitisExisten fuertes fundamentos para recomendar no iniciar un Existen fuertes fundamentos para recomendar no iniciar un tratamiento empírico hasta la confirmación bacteriológicatratamiento empírico hasta la confirmación bacteriológica

La mayoría de las faringitis no son producidas por La mayoría de las faringitis no son producidas por EBHGA.EBHGA.El tratamiento empírico tiene el riesgo de una El tratamiento empírico tiene el riesgo de una sobreprescripción de atb.sobreprescripción de atb.Es controvertido que el inicio precoz del tratamiento Es controvertido que el inicio precoz del tratamiento produzca resoluciónmas rápida de los síntomas.produzca resoluciónmas rápida de los síntomas.La faringitis por EBHGA es usualmente autolimitada.La faringitis por EBHGA es usualmente autolimitada.El tratamiento antimicrobiano es capaz de reducir el riesgo El tratamiento antimicrobiano es capaz de reducir el riesgo de fiebrereumática aun cuando se inicie hasta 9 días de fiebrereumática aun cuando se inicie hasta 9 días después de los síntomas.después de los síntomas.


TratamientoTodo paciente con faringitis aguda requiere alivio Todo paciente con faringitis aguda requiere alivio sintomático con analgésicossintomático con analgésicosEl tratamiento de elección para faringitis por EBHGA es El tratamiento de elección para faringitis por EBHGA es penicilina o macrólidos en alérgicospenicilina o macrólidos en alérgicosLas recomendaciones de expertos aconsejan no utilizar tto Las recomendaciones de expertos aconsejan no utilizar tto inferiores a 10 días.inferiores a 10 días.Los episodios múltiples pueden tratarse con Los episodios múltiples pueden tratarse con aminopenicilinas/ibl o clindamicinaaminopenicilinas/ibl o clindamicina


Faringitis no Estreptococicas


DifteriaFaringitis extremadamente rara.Faringitis extremadamente rara.Sospecha epidemiológica: Sujetos no inmunizados o de Sospecha epidemiológica: Sujetos no inmunizados o de muy precaria condición socioeconómica.muy precaria condición socioeconómica.Examen físico: exudado marróngrisaceo que cubre ambas Examen físico: exudado marróngrisaceo que cubre ambas amigdalas y puede extenderse a tejidos contiguos.amigdalas y puede extenderse a tejidos contiguos.Su remoción provoca edema y hemorragia.Su remoción provoca edema y hemorragia.Cuadro clínico con evidencia de fenómenos obstructivos.Cuadro clínico con evidencia de fenómenos obstructivos.Adenopatías cervicales muy prominentes: “cuello de Adenopatías cervicales muy prominentes: “cuello de búfalo.”búfalo.”


Mononucleosis Infeccciosa

Luego de prodromos de mialgias, la enfermedad se Luego de prodromos de mialgias, la enfermedad se presenta con una tríada: odinofagia, fiebre elevada y presenta con una tríada: odinofagia, fiebre elevada y poliadenopatías.poliadenopatías.Exudados amigdalinos y petequias.Exudados amigdalinos y petequias.Adenopatías cervicales anteriores y posteriores.Adenopatías cervicales anteriores y posteriores.Esplenomegalia.Esplenomegalia.Rush cutáneo.Rush cutáneo.


Faringitis no estreptococicas

Herramientas diagnósticas

•Ex físico

•Manifestaciones hematológicas

•Ac heterófilos

•IgM anti cápside


Síndrome Retroviral agudo

Fiebre Fiebre Faringitis no exudativaFaringitis no exudativaAstenia, mialgiasAstenia, mialgiasPoliadenopatías cervicalesPoliadenopatías cervicales


Sdme de primoinfección

DiagnósticoDiagnósticoSospecharlo en cualquier paciente con historia de Sospecharlo en cualquier paciente con historia de potencial exposiciónpotencial exposiciónDemostración de Ag p24 (1200Demostración de Ag p24 (1200--4200 pg/ml)4200 pg/ml)RNA cuantitativo (27000RNA cuantitativo (27000--1.6millones cp/ml)1.6millones cp/ml)DNA cualitativo DNA cualitativo Serología convencional negativa o indeterminadaSerología convencional negativa o indeterminada


Sdme primoinfección


Herpangina

Claves diagnósticasClaves diagnósticas

FiebreFiebreOdinofagia intensaOdinofagia intensaLesiones no supurativaLesiones no supurativaUlceras y vesículasUlceras y vesículas


Rinosinusitis Resfrio comunSinusitis aguda

¿Constituyen la misma entidad?


Rinosinusitis- Sinusitis aguda


Resfrio comun (RC)

Enfermedad con evidencia de inflamación aguda Enfermedad con evidencia de inflamación aguda de la mucosa nasal o faringea en ausencia de otras de la mucosa nasal o faringea en ausencia de otras condiciones específicas (amigdalitis condiciones específicas (amigdalitis estreptococicas, bronquitis, neumonía, asma, estreptococicas, bronquitis, neumonía, asma, rinitis alérgica).rinitis alérgica).Enfermedad autolimitada que experimenta Enfermedad autolimitada que experimenta anualmente la mayoría de la población, y que anualmente la mayoría de la población, y que provoca rinitis, odinofagia, tos seca o productiva, provoca rinitis, odinofagia, tos seca o productiva, con o sin esputo purlentocon o sin esputo purlento..


Sinusitis aguda bacteriana

Inflamación e infección bacteriana de los senos Inflamación e infección bacteriana de los senos paranasalesparanasales y de la nariz.y de la nariz.

Adquirida habitualmente como complicación de la Adquirida habitualmente como complicación de la infección viral del TRS 0.5infección viral del TRS 0.5--2%2%


Rinosinusitis aguda

El resfrio comun es la infección mas frecuente de El resfrio comun es la infección mas frecuente de la VAS.la VAS.Su prevalencia en los adultos se ha descripto hasta Su prevalencia en los adultos se ha descripto hasta en 8 episodios/año.en 8 episodios/año.Entidad endémica, aumenta su incidencia en las Entidad endémica, aumenta su incidencia en las épocas del año en que aumenta la convivencia en épocas del año en que aumenta la convivencia en ambientes cerrados.ambientes cerrados.No se asocia a ninguna alteración inmunológica.No se asocia a ninguna alteración inmunológica.


Rinosinusitis aguda viral

La RSA viral es 200 veces mas frecuente que la La RSA viral es 200 veces mas frecuente que la bacterianabacterianaCurso clínico autolimitadoCurso clínico autolimitadoDuración promedio de sus síntomas es 7 días, la Duración promedio de sus síntomas es 7 días, la

hipertermia 48 horas y la rinorrea y tos hasta 2 hipertermia 48 horas y la rinorrea y tos hasta 2 semanas en un 25% de los casossemanas en un 25% de los casosSolamente entre el 0.5 y 5% de los casos sufren Solamente entre el 0.5 y 5% de los casos sufren complicaciones supurativascomplicaciones supurativas


Síntomas que orientan al diagnóstico de RSA y/o RC

Malestar generalMalestar generalRinorrea acuosa o purulentaRinorrea acuosa o purulentaCongestión u obstrucción nasalCongestión u obstrucción nasalTos seca o escasamente productivaTos seca o escasamente productivaCefalea leveCefalea leveOdinofagiaOdinofagiaFebrículaFebrícula


Sinusitis bacterianaFactores predisponentes

Infección viralInfección viralRinitis alérgica/no alérgicaRinitis alérgica/no alérgicaVariantes anatómicasVariantes anatómicasTabaquismoTabaquismoDiabetes mellitusDiabetes mellitusAbuso de cocaínaAbuso de cocaínaDeportes de inmersiónDeportes de inmersión

Fibrosis QuísticaFibrosis QuísticaVentilación mecánicaVentilación mecánicaTraumatismos facialesTraumatismos facialesUso de Sondas de Uso de Sondas de alimentaciónalimentaciónInmunodeficienciasInmunodeficienciasSíndromes de cilias Síndromes de cilias inmóvilesinmóviles


Agentes bacterianos de la Sinusitis aguda bacteriana

AgentesAgentes PrevalenciaPrevalenciaHaemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 3535Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 3434AnaerobiosAnaerobios 66Bacterias Gram negativasBacterias Gram negativas 44Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 44Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis 22Streptococucs pyogenesStreptococucs pyogenes 22


¿Cómo realizo el diagnóstico de sinusitis bacteriana?

Historia ClínicaHistoria Clínica

Interpretación de los síntomas Interpretación de los síntomas

Hallazgos del examen físicoHallazgos del examen físico


¿Cuando sospechar RS bacteriana?

Ausencia de:Ausencia de:Compromiso local o Compromiso local o sistémico severosistémico severoDuración de los Duración de los síntomas mayor a 1 síntomas mayor a 1 semanasemanaRinorrea purulentaRinorrea purulenta

Dado que el gold standard para el diagnóstico de la etiología bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el

diagnóstico debe sustentarse en datos clíncos


Signos que orientan al diagnóstico de Sinusitis bacteriana

Congestión nasal, tosCongestión nasal, tosFiebreFiebreDescarga nasal purulentaDescarga nasal purulentaDolor masticatorio o maxilarDolor masticatorio o maxilarDolor facial, mas notorio en la flexión de la Dolor facial, mas notorio en la flexión de la cabezacabezaHiposmiaHiposmia--anosmiaanosmia


Compromiso local o sistémico severo

Dolor, eritema o tumefacción de la órbitaDolor, eritema o tumefacción de la órbitaEritema o tumefacción facialEritema o tumefacción facialSignos de meingitisSignos de meingitisTrastornos visualesTrastornos visualesDolor dentario en ausencia de causa odontológicaDolor dentario en ausencia de causa odontológicaFiebre elevada con antecedentes de sinusitis previaFiebre elevada con antecedentes de sinusitis previaBloqueo anatómico conocido (pólipos nasales, Bloqueo anatómico conocido (pólipos nasales, tabique muy desviado, RS recurrente)tabique muy desviado, RS recurrente)


Sinusitis aguda bacteriana

OpacificaciónOpacificación del del paladarpaladar

AmbombamientoAmbombamiento


Sinusitis bacterianaReglas de predicción clínica ( Williams Prediction Rule)

Dolor maxilar o puntos sinusales dolorososDolor maxilar o puntos sinusales dolorososDescarga nasal purulentaDescarga nasal purulentaPobre respuesta a tratamiento sintomáticoPobre respuesta a tratamiento sintomáticoTransiluminación +Transiluminación +Historia de rinorrea prolongadaHistoria de rinorrea prolongada


Sinusitis bacterianaReglas de predicción clínica ( Williams Prediction Rule)

PPTPPTHallazgosHallazgos SinusitisSinusitis No No

SinusitisSinusitisLR+LR+ Prob Prob

15%15%Prob. Prob. 40%40%

__>>44 6161 44 6.46.4 5353 8181

33 2929 1818 2.62.6 3131 6363

22 2727 3939 1.11.1 1616 4343

11 1414 4848 0.50.5 88 2424

00 22 3232 0.10.1 22 66


Complicaciones

Extensión localExtensión localOsteomielitis de senosOsteomielitis de senosparanasalesparanasalesInfección de la bóvedaInfección de la bóvedacraneanacraneanaCelulitis periorbitariaCelulitis periorbitaria

Estensión sistémicaEstensión sistémicaComplicacionesComplicacionesneurológicas neurológicas (meningitis, infección de(meningitis, infección desenos venosos, abscesosenos venosos, abscesocerebral)cerebral)


Sinusitis bacteriana: Tratamiento

El uso de criterios clínicos permite seleccionar con El uso de criterios clínicos permite seleccionar con mayor precisión a los pacientes que podrían mayor precisión a los pacientes que podrían beneficiarse con el uso de antibióticos.beneficiarse con el uso de antibióticos.Sin embargo ECNR mostraron el uso de atb Sin embargo ECNR mostraron el uso de atb mejora los síntomas en un 85% vs 60% en los que mejora los síntomas en un 85% vs 60% en los que no usaron atb.no usaron atb.Se estima que aún en la mejor selección de Se estima que aún en la mejor selección de pacientes para tratar con atb, solo habría rescate pacientes para tratar con atb, solo habría rescate bacteriano si se realizace antrocentesis.bacteriano si se realizace antrocentesis.


¿Cuándo solicitar Interconsulta?

Cuadro recurrente que obligue a descartar factores Cuadro recurrente que obligue a descartar factores locales de persistencialocales de persistenciaSospecha de indicación quirúrgicaSospecha de indicación quirúrgicaIndicación de antrocentesisIndicación de antrocentesisCuadro inicial severoCuadro inicial severoFalta de respuesta al tratamiento adecuadoFalta de respuesta al tratamiento adecuado


Datos que contribuyen al diagnóstico diferencial

InfluenzaInfluenza Rinitis alérgicaRinitis alérgica FA bacterianaFA bacteriana

EpidemiologíaEpidemiologíaQuebrantamiento Quebrantamiento

generalgeneralFiebre > 38°Fiebre > 38°

Cefalea intensaCefalea intensaEscaso Escaso

compromiso compromiso rinosinusalrinosinusal

AntecedentesAntecedentesAusencia de Ausencia de

síntomas síntomas sistémicossistémicos

Incidencia Incidencia estacionalestacional

Grupo etarioGrupo etarioAfectación Afectación orofaringeaorofaringeaFiebre > 38°Fiebre > 38°


¿Cuándo usar las imágenes?La afectación radiológica es muy común en el resfrío 40% de las rx simples y 8O% de las TAC, por lo que la opacidad sinusal no es diagnótica de sinusitis bacteriana.En la TAC es difícil correlacionar los hallazgos de las imágines con los síntomas


Indicaciones para Rx simple de senos paranasales

Diagnóstico inciertoDiagnóstico inciertoEpisodios recurrentesEpisodios recurrentesAusencia de respuesta al tratamiento antibiótico Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico inicialinicial


Signos radiológicos en la Sinusitis bacteriana

Opacifiación del seno Opacifiación del seno

Nivel hidroaereoNivel hidroaereo

Marcado Marcado engrosamiento engrosamiento mucosomucoso


Indicaciones para TAC de senos paranasales

Sospecha de complicaciones supuradas Sospecha de complicaciones supuradas intracraneanasintracraneanasSospecha de factores predisponentes localesSospecha de factores predisponentes localesIndicación de cirugíaIndicación de cirugía


Tratamiento

RSViral o RCRSViral o RCAINEs: AAS, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno en AINEs: AAS, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno en dosis habituales para el alivio de los síntomas. Reducen la dosis habituales para el alivio de los síntomas. Reducen la cefalea y mialgias. Ibuprofeno mostró alivio en la tos.cefalea y mialgias. Ibuprofeno mostró alivio en la tos.Descongestivos locales: mejoran la permeabilidad del Descongestivos locales: mejoran la permeabilidad del ostium de drenaje. No deben usarse mas de 3ostium de drenaje. No deben usarse mas de 3--5 días.5 días.Antihistamínicos: la evidencia es débil y su eficacia es Antihistamínicos: la evidencia es débil y su eficacia es discutida.discutida.Antitusivos: El mas eficaz es el dextrometorfano, también Antitusivos: El mas eficaz es el dextrometorfano, también su beneficio es discutidosu beneficio es discutido


Tratamiento

Disminuír la severidad y la duración de los Disminuír la severidad y la duración de los síntomassíntomas

Prevenir las complicaciones locales yo Prevenir las complicaciones locales yo sistémicassistémicas


Tratamiento

Inclusión de pacientes con sinusitis no Inclusión de pacientes con sinusitis no bacteriana.bacteriana.Ausencia en muchos estudios de datos Ausencia en muchos estudios de datos microbiológicos por punción.microbiológicos por punción.Alta tasa de curación espontánea.Alta tasa de curación espontánea.Seguimiento incompleto.Seguimiento incompleto.


Tratamiento

La tasa de remisión de los síntomas muestra La tasa de remisión de los síntomas muestra diferencia de días pero no significancia estadísticadiferencia de días pero no significancia estadísticaNo se describen diferencias entre penicilinas y No se describen diferencias entre penicilinas y derivados con los “nuevos antibióticos” para los derivados con los “nuevos antibióticos” para los desenlaces remisión de los síntomas y recaídas.desenlaces remisión de los síntomas y recaídas.La tasa de efectos adversos es ligeramente La tasa de efectos adversos es ligeramente superior en el grupo antibióticos superior en el grupo antibióticos La incorporación de descongestivos es beneficiosa La incorporación de descongestivos es beneficiosa en pacientes alérgicosen pacientes alérgicos


Tratamiento

• Duración del tto: no está claramente definida, pero la sugerencia es 10-14 días

• El uso de IBL deberiá reservarse para fallas en el tto o resistencia documentada

• Frente a complicaciones intracraneanas preferir tratamiento parenteral.


TratamientoRSA bacteriana

TratamientoTratamiento ATBATB DosisDosis

ElecciónElección AmoxicilinaAmoxicilina 500500--1000 mg/8hs1000 mg/8hs

AlternativaAlternativa TrimetropimaTrimetropima--SulfametoxaxozolSulfametoxaxozol

160/800mg /12 hs160/800mg /12 hs


MUCHAS GRACIAS


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