INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Alicia Ulloa Conde IP.
-
Upload
guillermo-polino -
Category
Documents
-
view
30 -
download
2
Transcript of INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Alicia Ulloa Conde IP.
INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
Alicia Ulloa Conde IP
Infecciones del tracto urinario
ALTAS (infecciones renales)
BAJAS (cistouretritis, prostatitis)
Clasificación
No complicada
Escozor miccional, urgencia, frecuencia
Con o sin hematuria terminal
Dolor hipogástrico
Febrícula
Complicada
Catéteres
Uropatía obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Anomalías anatómicas
Insuficiencia renal
Trasplante renal
Varón
Definiciones:
Reinfección: nueva infección por agente etiológico distinto
Recidiva: nueva infección por el mismo agente etiológico
PATOGÉNESIS
3 vías:
Hematógena
Linfática
Ascendente: inicia en la uretra
+ común en mujeres
Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios
Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados
Desarrollo de infección por bacterias en tracto urinario
depende:
•Virulencia
•Tamaño del inóculo
•Mecanismos de defensa del huésped
Etiología
GRAM (-):
E. coli 85%
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
GRAM (+):
S. saprophyticus en mujeres jóvenes
Uretritis:
N. gonorrheae
C. trachomatis
Etiología
Nosocomiales:
GRAM (-) + frecuentes:
E. coli 50%
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia 25%
GRAM (+): estreptococos y estafilococos 25%
Diagnóstico
EGO:
Turbio
Piuria (> leucocitos/mm3) + síntomas
Hematuria micro o macroscópica
Bacteriuria
Nitritos + (si negativo no descarta)
Diagnóstico
Urocultivo
Significativo > 105 UFC/ml
Mujeres sintomáticas 103UFC
Pielonefritis clínicas o varones 104 UFC
> 102 UFC: cateterismos limpios o por punción suprapúbica
Cistitis aguda
E.coli
Gram (+): enterococo
Viral: adenovirus (pediátricos)
Raro en hombres
Litiasis infectiva
Prostatitis
Retención urinaria crónica
Stx:
Frecuencia, urgencia, disuria
Dolor suprapúbico
Mujeres: hematuria macroscópica (postcoital)
Síntomas irritativos urinarios
Afebril
Urocultivo (+)
Labs:
EGO: piuria y bacteriuria, hematuria
Urocultivo (+)
Rx:
USG abdominal
Cistoscopía
TAC abdominal
* Descartar pielonefritis, infecciones recurrentes y anormalidades anatómicas
Dx diferencial:
Vulvovaginitis y EEI
Uretritis y prostatitis
No infecciosas: radio y quimioterapia, Ca vejiga, cistitis intersticial, etc.
Pielonefritis aguda
Afecta paréquima renal y pelvis
E. coli y otros Gram (-).
Gram (+): S. aureus
Stx:
Fiebre, dolor en fosa renal, escalofríos.
Nausea, vómios, diarrea
Labs:
Leucocitosis/desviación hacia la izquierda
EGO: piuria, bacteriuria, hematuria
UroCx: crecimiento importante del agente
USG: hidronefrosis
Fiebre
Dolor en fosa renal
Síntomas irritativos urinarios
Urocultivo (+)
Dx diferencial:
Abdomen agudo
Pruebas de función hepática
Neumonía de lóbulos inferiores
Epididimitis, prostatitis, cistitis.
Complicaciones:
Sepsis y choque
Diabéticos: pielonefritis enfisematosa
Cicatriz pielonefrítica y pielonefritis crónica
Tx:
Pielonefritis grave: hospitalización
Urocultivo de control
Prostatitis aguda bacteriana
E.coli, Pseudomonas
Enterococos
Puede haber síntomas obstructivos urinarios: retención urinaria.
Tacto rectal gentil para evitar septicemia
Labs:
Leucocitosis/desviación a la izquierda
Piuria, bacteriuria, hematuria.
Cultivo de orina (+)
Dx diferencial:
Diverticulitis aguda
Fiebre
Síntomas irritativos urinarios
Dolor perineal y suprapúbico; sensibilidad anormal al tacto
rectal
Urocultivo (+)
Tx:
Retención urinaria:
CONTRAINDICADO colocar sonda vesical o instrumentación.
Tubo percutáneo suprapúbico
Durante la inflamación los antibióticos penetran más adecuadamente – tratamientos largos
Prostatitis bacteriana
crónica
Predominio de Gram (-)
Stx:
Asintomáticos
Dolor en espalda baja o perineal
Historial de IVUs
Tacto rectal: próstata que puede palparse normal, blanda o indurada.
Labs:
EGO: normal o cistitis secundaria
Secreciones prostáticas: leucocitos (>10), macrófagos con cuerpos ovales grasos.
Dx: cultivo de secreciones o orina postmasaje.
Síntomas irritativos urinarios
Dolor sordo perineal y suprapúbico
Secreciones prostáticas (+) y cultivo (+)
Rx:
Rx de pelvis o USG transrectal - cálculos prostáticos.
Dx diferencial:
Uretritis crónica
Cistitis secundaria
Patología anal
Tx:
Sintomático:
Indometacina/ibuprofeno
Difícil manejo
Prostatitis no bacteriana
Causa desconocida
Chlamydiae, mycoplasmas, ureaplasmas y virus
Patología inflamatoria o autoinmune
Diagnóstico de exclusión
Stx:
Igual que prostatitis crónica
Dx diferencial:
Prostatitis crónica
Cáncer vejiga
Tx:
Eritromicina 250mg/diario/14 días
AINE
Síntomas irritativos urinarios
Dolor sordo perineal o suprapúbico
Secreciones prostáticas (+) pero cultivos (-)
Prostatodinia
Stx:
Mismo que prostatitis crónica
Interrupción e intermitencia del chorro
Hipersensibilidad periprostática
Labs:
EGO normal
Urografía: Vaciamiento deficiente – contracción del detrusor sin relajación, aumento de la presión del esfínter uretral y espasmos.
Hombres jóvenes y de edad media
Vaciamiento vesical deficiente
Disfunción de piso pélvico
Dx diferencial: Procesos infecciosos agudo
Tx:Alfa-bloqueadores:
Terazosina 1-10mg/ diariosDoxazosina 1-8mg/ diarios
Diazepam
Orquiepididimitis aguda
Transmisión sexual:
< 40 años – uretritis
C. Trachomatis/N. gonorrheae
No transmisión sexual
> 40 años
Historial de IVU u prostatitis
Gram negativos
Amiodarona
Autolimitado
Fenómeno dosis-dependiente
Relacionado con esfuerzo físico intenso, trauma o actividad sexual
Fiebre
Síntomas irritativos urinarios
Aumento de volumen del epidídimo doloroso
Stx uretritis:
Dolor en la punta del pene
Descarga uretral
Dolor en escroto que se irradia hacia conducto espermático hacia flanco.
Inflamación escrotal
Labs:
Leucocitosis
Tinción Gram
Piuria, bacteriuria y hematuria
Rx:
USG: hidrocele
Dx diferencial
Tumores testiculares (no dolorosos)
Torsión testicular
Signo de Prehn: elevación del escroto mejora el dolor de epididimitis
Tx:
Elevación escrotal
Px:
fertilidad
Formación de absceso
Bacteriuria asintomática
105 UFC/ml en 2 urocultivos con el mismo germen
Tomados con una semana de diferencia
Asintomático
No se da tratamiento a menos que:
Menores de 5 años
Post sonda Foley si continúa después de 3-5 días
Riesgo de bacteriemia
IVU recurrente
4 o + episodios al año
Profilaxis con cotrimoxazol o fluroquinolona en dosis única o en día alternos durante 6 meses
Al igual que si se relaciona con el coito
Postmenopáusicas – tx con estrógenos tópicos vaginales.
Absceso Renal
Foco de pielonefritis contiguo o diseminación hematógena S. aureus
Focos cutáneos, abuso de drogas IV.
Dx: TAC
Tx:
Antibioticoterapia
Drenaje punción percutánea o quirúrgica.
Urocultivo (-)
Absceso perirrenal
Causa:
Absceso cortical
Diseminación hematógena
Mismo tx que absceso renalDiseminación hematógena: S
aureus
E. coli
IVU asociada a catéteres
Factores de riesgo:
Mujeres
Edad avanzada
Mala técnica de sondaje
Sistemas de drenaje abierto
Falta de higiene local
Tx solo si hay síntomas
DX ANTIBIÓTICO VÍA DURACIÓN
Pielonefritis aguda
Ampicilina 1g/6h; gentamicina 1mg/kg/8hCiprofloxacino 750mg/ 12hOfloxacino 200-300mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h
IV
VO
VO
VO
21 días
21 días
21 días
21 días
Pielonefritis crónica
Mismo pero por 3-6 meses
Cistitis aguda Cefalexina 250-500mg /6hCiprofloxacino 250-500mg /12hNitrofurantoína 100mg /12hNorfloxacino 400mg /12hOfloxacino 200mg /12hTMP-SMX 160/800mg, 2 tabs
VOVOVOVOVOVO
1-3 días1-3 días7 días1-3 días1-3 díasDU
Prostatitis aguda bacteriana
Mismo que para pielonefritis aguda
Prostatitis crónica bacteriana
Ciprofloxacino 250-500mg /12hOfloxacino 200-400mg /12hTMP-SMX 160/800mg /12h
VOVOVO
1-3 meses1-3 meses1-3 meses
Orquiepididimitis aguda
Transmisión sexual:Ceftriaxona 250mg + Doxiciclina 100mg /12hNo Transmisión sexual:Mismo que prostatitis crónica
IMVO
VO
DU10 días
3 semanas
UROLITIASIS
Cálculos
6 componentes:
Oxalato cálcico ( + frecuentes 65%)
Fosfato cálcico 5%
Fosfato no cálcico
Compuestos purínicos = ac. úrico (15%), urato amónico (o estruvita 15%), urato sódico, xantina, 2,8-dihidroxiadenina
Aminoácidos (cistina) 1.3%
Otros = carbonato cálcico, sulfamidas)
Epidemiología
Tercera década de la vida:
Cistina son más prematuros
Recidiva en el 40% de los casos:
Uno nuevo de la misma composición en < 4 años.
Manifestaciones clínicas
Cólico renal: dolor por sobredistensión de vías urinarias tras obstrucción
Inicia en fosa lumbar -> flanco e ingle y genitales
No cede con el reposo, cambio de postura
Nausea, vómito y sudoración
Puede aparecer un cuadro irritativo: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical
Infectivos (estruvita), ácido úrico y cistina = crecen modelando la vía urinaria
Coraliforme o en asta de venado
Dolor lumbar sordo, hematuria e insuficiencia renal
Diagnóstico
EGO:
Hematuria
Leucocituria
Piuria por infección agregada
Tipo de cálculo Se observan:
Oxalato de calcio dihidratado
Bipirámides tetragonales
Oxalato de calcio monohidratado
Cristales alargados o en empalizada, cálculos de forma radiada
Fosfato cálcico + ácido, abanico de color azul con luz polarizada
Apatitas Aspecto microgranular/esferocítico
Ácido úrico Aglomeración de cristales
Estruvita (fosfato amónico magnésico)
Cálculos producidos por infección de gérmenes urealíticos.Formas prismáticas polimorfas o “en ataúd” que se pueden hallar en el sedimento
Cistatina Aspecto acaramelado - cristales hexagonales en prismas o láminas
Diagnóstico
90% son visibles en una radiografía simple de abdomen
La mayoría son radiopacos excepto:
Ácido úrico
Sulfamidas
Xantina
Indinavir
Dianóstico
Ecografía
De elección incluso para litiasis radiotransparentes
Urografía excretora
Información morfológica y funcional de los riñones
Inconveniente: contraste yodado
TAC o UroTAC
“gold standard”
URGENCIA cuando:
Obstrucción severa, litiasis de >10mm
Fiebre elevada > 38 °C
Dolor incontrolable
Riñón único
Evaluación del paciente litiásico:
Estudio metabólico para determinar que factores son modificables en un intento de evitar la recidiva litiásica.
Litiasis cálcica
Hipercalciuria
Idiopática
La más frecuente
Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer.
Tx:
Tiazidas disminuyen el calcio urinario
Citrato de potasio, aumento el citrato urinario inhibidor de la litogénesis
Hiperuricosuria
> 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer.
Favorece litiasis úrica
Exceso de purinas en la dieta
Litiasis cálcica
Hiperoxaluria
> 40mg en 24hrs
Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal.
Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano.
Tx: corrección de dieta, colestiramina.
Hipocitraturia
Excreción de citrato < 300mg/24hrs
Se asocia a otras anomalías urinarias
Causa desconocida
Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc.
Litiasis cálcicaHipoparatiroidismo
primario
Causa más conocida e hipercalciuria.
Acidosis tubular renal distal
Autosómica recesiva
Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina
Aumento de eliminación de calcio por la orina
Litiasis úrica
El ácido úrico es poco soluble en orina
pH urinario de 5 – solubilidad de 100mg/l
pH 7 – 1.580mg/l
Objetivo del tx:
Reducir el acido úrico excretado
Aumentar el pH urinario
Son los que mejor responden a tratamiento médico
Quimiolisis por alcalinización urinaria.
Litiasis úrica
Citrato potásico por su efecto inhibidor
Bicabonato o citrato sódico
Acetazolamida 250mg/día
Si la uricemia es muy alta - alopurinol.
Litiasis cistínica
Autosómico recesivo
Defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos:
Cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA)
≥ 100mg/24hrs
Homocigotos >600mg/24hrs
250mg/6h
Prueba positiva de nitropusiato sódico (orina se tiñe de azul)
Tx:
Aumentar diuresis a mas 3 L/día
Alcalinizar orina > 7.5
D-penicilamina 250mg/6h o alfa-mercaptopropionilglicina
Litiasis infectiva
Cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico
Se desarrollan en un ambiente alcalino = gérmenes que hidrolizan urea
-> aumentan amonio urinario
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter
Favorece la presencia de cuerpos extraños
Litiasis infectiva
Tx:
Antibioticoterapia
Inhibidores de ureasa con ácidos hidroxámicos
Ácido propiónico y acetohidroxámico
Cefaleas, temblores, trombosis venosas u ptros síntomas neurológicos.
Trata
mie
nto d
e la
litiasis y
a fo
rmad
a:
Tratamiento
Cálculos no expulsables requieren tratamiento “agresivo”:
Cirugía.
Cuando fracasan ondas de choque con determinados casos para reducir la masa litiásica (coraliformes)
Endourología
Extracción directa del cálculo mediante pinzas o cestillas
Fragmentación: electrohidraúlico, ultrasónica o láser.
Litotricia extracorpórea por ondas de choque.
Es la resultante de una gran compresión en medio líquido.
Fenómenos de compresión y descompresión = fragmentación.
Todos los cálculos son susceptibles
Excepto si son < 2-5mm.
Contraindicaciones de LEOC:
Absolutas:
Embarazo
Obstrucción distal
Infección activa
Relativas (precisan de control previo al tratamiento):
Alteraciones de la coagulación
Aneurisma aórtico
Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores
Obesidad
Hipertensión arterial descontrolada
Complicaciones
Expulsión de fragmentos litiásicos cólico renal u obstrucción ureteral
Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal.
Bibliografía
Manual CTO de Medicina y Cirugía: Urología. 7ª Edición, McGrawHill.
Current: Medical Diagnosis and Treatment, 2011, McGrawHill.
GRACIAS