Infecciones en trasplantados
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INFECCIONES EN TRASPLANTADOSDr. José Pinto Llerena
MR2MI
ABRIL 2014
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PRINCIPIOS GENERALES 1954 Primer trasplante. Renal
Los trasplantados renales tienen el número más bajo de infecciones y mortalidad por las mismas.
Los receptores de Corazón-Pulmón tienen más de 3 veces el número de infecciones que los renales y el mayor número de muertes asociadas (45 %)
Trasplantados hepáticos tienen 5x más tasa de bacteriemia
Las infecciones fúngicas son más frecuentes en receptores hepáticos, corazón-pulmón, intermedia en corazón y casi ausente en renales.
Dummer S., Singh N. Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Chapter 312. Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th edition. P. 3840.
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Trasplante de Órgano Sólido
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Sobrevida postrasplante de órgano sólido
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Muerte relacionada a Trasplante cardíaco
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Tiempo de Infección luego de Trasplante
TIEMPO DE APARICIÓN
HALLAZGOS GENERALES
INMEDIATAS (primer mes)
Riesgo más alto en los primeros meses
Primer mes = cualquier procedimiento quirúrgico (respiratoria, urinaria, herida qx, CVC)
TEMPRANAS (Después de 1 mes )
> oportunistas típicas asociado a inmunosupresión(neumonía x Pneumocystis, infecciones fúngicas, nocardiosis, CMV)
Trasplante hepático y pulmonar: infecciones fúngicas desde 1 mes (alta susceptibilidad)
TARDÍAS (> 6 meses)
Infecciones comunes encontradas en cualquier poblaciónNeumonía de la comunidad, diverticulitis, colecistitis, reactivación o cronicidad de infecciones virales como Herpes y VZV, Hepatitis C.
> 1 año Linfomas o SD linfoproliferativos por EBV. Infecciones por disfunción crónica del injerto. Riesgo de oportunistas baja pero JAMÁS DESAPARECE.
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TRASPLANTADOS RENALES Sitio más frecuente de infección: TRACTO URINARIO ( + de la mitad ptes)
Infecciones de tracto superior e inferior luego de los 6 meses se asociaron a peor función del riñón trasplantado
Pielonefritis del riñón trasplantado En los 3 primeros meses se asoció a reducción de la sobrevida del trasplante. Antibioticoterapia > 4 semanas o profilaxis antibiótica secundaria para el mismo
organismo
Mycoplasma hominis causa ruptura de la anastomosis ureterovesical
Menos frecuentes TBC urinaria e Histoplasmosis
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TRASPLANTADOS RENALES Neumonía 25 a 30 %. Causa más común de muerte por infección.
Bacteriana > viral > otros oportunistas (P. jirovecii, CMV, hongos, nocardia)
Infecciones de sitio quirúrgico. Infrecuente. Factores de riesgo: IMC > 30 kg/m2, escape de orina en anastomosis,
reoperación, micofenolato y DM-2.
SOBREVIDA A 3 AÑOS es 92 % sin infección
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TRASPLANTE CARDÍACO Infecciones Bacteriana > tracto urinario > herpesvirus > fúngicas invasivas
Mediastinitis e infecciones de sitio quirúrgico Staphylococcus aureus y S. epidermidis Incidencia 2.5-2.9 %. Fiebre de bajo grado, leucocitosis. Eritema, dolor y drenaje
esternal M. hominis, Legionella pneumophila, Aspergillus y Nocardia. Factores de Riesgo: repetir operaciones por hemorragia, terapia antirechazo y
DM-2.
Dispositivos de asistencia mecánica al ventrículo izquierdo Sitio de inserción vs infección profunda.
Infecciones del donante: toxoplasmosis, nocardiosis y Chagas Manifestaciones y Prevención
Endocarditis de válvula tricúspide. Bacteriano vs Aspergillus o Legionella (> 1 a)
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TRASPLANTE PULMÓN-CORAZÓN Alta tasa
de infecciones bacterianas pulmonares
Mediastinitis
Infecciones fúngicas invasivas
Neumonía por CMV
Aspergillosis pulmonar
invasiva
Factores de riesgo
Bronquiolitis
ObliteranteProfilaxis antibiótic
aInfecciones Virales
ETAPA TARDÍA
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TRASPLANTE HEPÁTICO
Altas tasas de infección
Bacterianas 59-68%
SITIOS DE INFECCIÓN(abdomen)
Infección fúngica (alta
tasa y mortalidad)
Candida sp vs Aspergillus
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TRASPLANTE HEPÁTICO
• Resangrado, desnutrición, desorden metabólico, dificultades de la cirugía
Infecciones intrabdominales: factores de riesgo
Absceso hepático
Colangitis
Peritonitis
Absceso abdominal
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TRASPLANTE DE PÁNCREAS Infecciones de sitio operatorio
CMV
Infecciones secundarias a sitio de drenaje de secreción exocrina Infecciones de tracto urinario Candida sp Drenaje entérico (reducción de tasa de infección)
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TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO Tasa de supervivencia 73 % y 81 % al año
Más de 90 % se infecta
> tasa de bacteriemia e infecciones abdominales piógenas
CMV
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SITIO DE INFECCIÓNSITIO DE
INFECCIÓNGENERALIDADES
Piel y sitio operatorio
Alto► hígado y páncreas BACTERIAS: S. Aureus > S. epidermidis > Candida > M. hominis VIRALES: HSV > VZV > VPH HONGOS: dermatofitos, Alternaria, Exophiala MNT: Mycobacterium chelonae
Tracto Urinario
Alto ► páncreas y renal Bacterianas: bacilos entéricos gram negativos
Bacteriemia o Origen ►pulmonar > urinario > abdomen, tejidos blandos > CVCo Mortalidad 23 % ►Trasplante cardiacoo Trasplante Hepático: 36 % mortalidad. Abdomen > Tracto urinario > sitio
operatorio > CVC > pulmonaro Gram negativos (bacilos entéricos), estafilococos meticilino resistente
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SITIO DE INFECCIÓN GENERALIDADES
ABDOMINAL Y GASTROINTESTINAL Alto en páncreas e intestinalSalmonella en países subdesarrolladosClostidium difficile causa frecuente de diarrea en trasplantadosHEPATITISHBV HCV
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Trasplante de Células Hematopoyéticas
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Factores de riesgo Historia de exposición pretrasplante
Tipo de trasplante Autólogo o alogénico
El día postrasplante
Regimen de condicionamiento 4-10 días previos
MORTALIDAD Efectos tóxicos de régimen de condicionamiento Infecciones tempranas
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SÍNDROMES CLÍNICOS SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS
Cistitis Hemorrágica Complicación común 1 semana después ►no infecciosoCiclofosfamida o busulfanMedidas profilácticas: mesna, forzar diuresis, irrigación vesicalTardío > 1 semana ► GVHD e InfecciónVIRALES
Enfermedad Veno Oclusiva Toxicidad hepática Antes del día 20 a 30Hepatomegalia dolorosa, Ganancia de peso 5%, hiperbilirrubinemia Mortalidad 5 a 10 %
Enfermedad Injerto contra Huésped (GVHD)
40 -80 % Postrasplante alogénicoHepatitis, nausea, vómitos y diarrea> Riesgo de Bacterias encapsuladas
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SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS
Hepatitis Fiebre + dolor abdominal ► FulminanteVZV,adenovirusHBVHCV
Síndromes neumónicos Neumonía infecciosa vs No infecciosa(efusión pleural, hemorragia alveolar, neumonitis, fibrosis, etc.)
Diarrea No infecciosaSolo 20 % es infecciosa (Clostridium difficile, E. coli, Salmonella, etc,)Tiflitis o enterocolitis neutropenica
RASH Generalmente no infecciosoVZV, relacionado a CVC, infecciones micóticas.
Osteomielitis Poco común. MNT, hongos, bacterias. S. aureus.
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PERIODOS DE RIESGO
PRE Sensibilizaci
ón
POST Sensibilizaci
ónTemprano
POST Sensibilizaci
ónTARDÍO
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INFECCIONES BACTERIANAS Bacterias encapsuladas
Streptococcus grupo viridans
Micobacterias
Bacterias intracelulares
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VIRALES
HSV VZV Adenovirus
Epstein Barr HHV-6 Parvoviru
s
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VIRALES
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FÚNGICAS Candida spp y Aspergillus spp
Trasplante alogénico 10x más riesgo
Prevención: fluconazol 400 mg VO c/día o Amphotericina B (0.1 a 0.3 mg/Kg diario)
PATÓGENO CARACTERÍSTICAS
P. jirovecii Neumonía, disnea, tos, fiebre e infiltrados bilaterales. Incidencia 7%Mortalidad 5 %. Profilaxis TMP-SMX 1 tab cada día. Tx: 15-20 mg/Kg/día C/6-8h 21 días.
Candida spp
FR: neutropenia, lesión de mucosas, antibioticoterapia de amplio espectro. Corticoides. Candidiasis Invasiva < 5 %Profilaxis desde condicionamiento hasta 75 días postrasplante ►mejoró sobrevida.De C. albicans y C. tropicalis ahora C. Krusei* C. glabrata y C. parasilopsis
Aspergillus Incidencia 4 a 15 %. Distribución bimodal 2 a 3 semanas/3 a 4 meses.FR: construcciones, GVHD, corticoides, linfopenia, CMV, IVR y MMAspergilosis invasiva sobrevida al año 7 a 30 %.Galactomannan para Aspergillus. No + en Hemocultivos excepto FusariumTratamiento: equinocandinas + azoles 4-6 semanas.
Otras Micosis
Malassezia furfur ►tinea versicolor y fungemia x CVC. Trichosporonosis. Rhodotorula, Criptococosis. Alternaria, Penicillium, Neosartorya,Microascus y Phialophora
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PARÁSITOS Toxoplasmosis, Chagas, malaria, estrongiloidiasis, schistosomiasis,
clonorchis, giardiasis, criptosporidiasis, microsporidiosis, amebiasis y tricomoniasis
TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii 2 a 7 % son seropositivos previo a trasplante. Primoinfección o reactivación Fiebre, encefalitis, lesiones focales cerebrales, neumonitis, miocarditis Seropositivos reciben TMP-SMX en áreas de alta prevalencia. Si no es en estas
áreas no está justificada la profilaxis.
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VACUNACIÓN
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MUCHAS GRACIAS