[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera

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INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS

Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: Sandra Quilodrán

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS: Bacterias gram positivas

Esféricas u ovoideas

Forman cadenas cuando crecen en medios líquidos

Anaerobios facultativos en su mayoría

Bastante exigentes requieren medios enriquecidos para crecer Muchas variedades de estreptococos se encuentran como parte de la flora normal del aparato digestivo, respiratorio y genitourinario. Sin embargo, varias especies se destacan como patógenos primarios.

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Estreptococo B o S. agalactiae

Principales de meningitis y septicemia en el recién nacido y un germen relevante en infecciones post-parto Suele producir infecciones en huéspedes con menor capacidad de defensa, especialmente en diabéticos

Estreptococos grupo D (gama hemolítico) Estreptococcus bovis

Pueden tomar parte en infecciones abdominales, habitualmente asociados en infecciones polimicrobianas con otros miembros de la flora Agente infrecuente de endocarditis bacteriana Bacteremias sin localización aparente por este germen se han asociado a la presencia de un cáncer de colon, que puede ser poco sintomático, y su presencia en la sangre en esas circunstancias se considera una “red flag” (bandera roja) de la presencia de esa neoplasia.

Enterococos faecalis y faecium Agentes potenciales de infecciones urinarias (especialmente en terrenos especiales), infecciones biliares, y de endocarditis bacteriana. Su principal trascendencia es su capacidad de crear resistencia a los antibióticos, lo que no es frecuente en los estreptococos en general. Frecuentemente el efecto de las penicilinas es parcial o insuficiente, por lo que se ha usado la combinación con aminoglicósidos, a la cual también ha aparecido resistencia, y aún hay cepas resistentes a la vancomicina. Son resistentes también a las cefalosporinas. Por estas cualidades, el enterococo se ha constituido en un peligroso agente de infecciones intrahospitalarias.

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Estreptococo viridans Etiología más frecuente de la endocarditis bacteriana, especialmente en válvulas previamente dañadas (valvulopatías reumáticas, prolapso de la válvula mitral) o en cardiopatías congénitas. Esta cualidad se explica por la habilidad del germen para elaborar dextranos “pegajosos”, que facilitan su adherencia al tejido cardíaco alterado. También es el agente más importante en producción de caries dentales, y tiene participación en infecciones de la boca y aún en abscesos cerebrales (generalmente en flora mixta).

Intermedius o milleri Pueden producir abscesos cerebrales o viscerales

Estreptococos anaerobios Pueden participar en sinusitis crónica o abscesos cerebrales o viscerales.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO GRUPO A (S. PYOGENES): El estreptococo de grupo A posee componentes estructurales de su pared celular de gran importancia, como:

Carborhidrato, que define el grupo

Proteína M, que es un factor fundamental de virulencia (le confiere resistencia a la fagocitosis), y que por su naturaleza proteica es inmunógeno y permite distinguir 80 distintos serotipos.

Cápsula de ácido hialurónico que coopera a la resistencia a la fagocitosis.

Productos extracelulares que son importantes en la toxicidad local y general y que facilitan la invasión de los tejidos.

o Estreptolisinas S y O, que dañan las membranas celulares y dan cuenta de la hemólisis producida por el germen.

o Estreptoquinasa, hialuronidasa, DNAsas y proteasas, que parecen facilitar la invasión de los tejidos.

o Exotoxinas pirogénicas A, B y C, llamadas anteriormente toxinas eritrógenas por causar el rash de la escarlatina. En los últimos tiempos se le ha dado mucha trascendencia al rol de estas toxinas, especialmente de la toxina A, en infecciones invasivas extraordinariamente severas, como la fasceitis necrotizante, y en un síndrome de compromiso generalizado, llamado shock tóxico estreptocócico, habitualmente asociado a bacteriemia. La producción de esta toxina está condicionada por la colonización del germen por un fago (lisogenia).

FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA: La mayor parte de las faringitis son virales y asociadas al comúnmente llamado "cuadro gripal". Generalmente no producen exudado (con ciertas excepciones), y en la mayoría de los casos se asocian a otros síntomas respiratorios, como coriza, ronquera y tos. El estreptococo de grupo A causa entre un 15 a un 30% de los casos de faringitis aguda, generalmente con mayor inflamación local y presencia de exudado. Los estreptococos de grupo C y G pueden también producir faringoamigdalitis, en una proporción no determinada, y con un cuadro clínico aparentemente similar.

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Cuadro clínico Período de incubación 1 a 4 días.

Comienzo generalmente brusco, con fiebre elevada, intenso dolor de garganta, mialgias generalizadas, y a veces, especialmente en niños, malestar abdominal y vómitos.

En el examen la faringe aparece intensamente roja y las amígdalas presentan exudado purulento confluente o folicular.

Habitualmente hay un aumento doloroso de los ganglios submandibulares anteriores.

El cuadro clínico puede ser variable, con solo discreta odinofagia y pocos signos físicos, simulando una faringitis viral.

Hemograma demuestra leucocitosis neutrófila.

La enfermedad puede incluir rash cutáneo, y en esos casos se denomina escarlatina

El cuadro dejado a su suerte generalmente es autolimitado, y regresa en la mayoría de los casos en menos de una semana, pero en ausencia de tratamiento puede producir complicaciones locales, como absceso periamigdaliano (generalmente con participación conjunta de anaerobios), otras infecciones de cabeza y cuello, y raramente de bacteriemia. Además complicaciones post infecciosas como enfermedad reumática.

Diagnóstico Diferencial:

Faringitis virales generalmente son menos severas, se asocian comúnmente a otros síntomas respiratorios (coriza, tos) y no producen habitualmente exudado.

Adenovirus pueden también causar una faringitis exudativa semejante (se pueden asociar en algunos casos a conjuntivitis, y ello es una clave diagnóstica).

Faringitis exudativa muy parecida puede ser producida por el virus de Epstein-Barr, el agente de la mononucleosis infecciosa.

o Hipertrofia de las amígdalas, cuyo crecimiento puede aún perturbar la respiración. o Se acompaña regularmente de adenopatías cervicales numerosas, tanto en las cadenas

anteriores como en las posteriores, en contraste con la amigdalitis estreptocócica, en que sólo se compromete la cadena anterior.

o Se produce más frecuentemente en la adolescencia. Se transmite por la saliva (hay portadores sanos), y por ello se ha llamado también “la enfermedad del beso”. Ocasionalmente se adquiere a mayor edad, probablemente en los más tímidos.

o En la mononucleosis infecciosa el hemograma demuestra: Aumento de los leucocitos, que pueden ir de 10.000 a 20.000, a expensa de los

mononucleares, que generalmente llegan a constituir más del 50% de los leucocitos, con más de un 10% de linfocitos atípicos.

Discreta neutropenia y trombocitopenia VHS es normal o sólo discretamente aumentada.

Casos severos de primoinfección por herpes simple pueden cursar con microulceraciones y exudado faringoamigdaliano; es rara en el adulto, pero de diagnóstico más difícil, porque en menos de 1/3 de los casos hay gingivoestomatitis concomitante. En todos estos puede haber fiebre de grado variable y odinofagia más o menos intensa.

Difteria, afortunadamente es actualmente infrecuente.

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o Comienzo más insidioso e inicialmente el dolor de garganta no es intenso, la mucosa faríngea no presenta un aspecto fieramente eritematoso como en la infección estreptocócica, y el exudado toma rápidamente la forma de una membrana adherente de un aspecto gris sucio (en la amigdalitis estreptocócica, aunque el exudado puede adoptar la disposición de una pseudomembra, el color tiende a ser blanco y sólo excepcionalmente es sucio grisáceo).

o En contraste con la faringitis estreptocócica, en la difteria la membrana es adherente y no permite arrastrarla con el bajalengua y sangra al tratar de extraerla con la pinza; esta última maniobra es difícil, traumática y no siempre recomendable.

o Es frecuente que el enfermo tenga náuseas o tosa en la cara del médico, con el consiguiente peligro de contagio. No es raro que en la difteria la membrana tenga extensión extraamigdaliana, lo que no es común en la infección estreptocócica.

Los virus coxsackie y herpes simple, el micoplasma, el gonococo y el VIH pueden también producir faringitis, generalmente no exudativa.

La infección por una asociación de anaerobios mixtos con espiroquetas puede producir áreas necróticas circunscritas en la faringe, en la llamada angina de Vincent. Generalmente el exudado es grisáceo y de mal olor. Aunque hay molestias locales, la repercusión general es mínima. El proceso puede ser más extenso y grave en los neutropénicos.

Confirmación Diagnóstica:

El diagnóstico no es difícil, si los síntomas y signos son más atenuados puede ser fácil la confusión con una faringitis viral.

Puede ayudar el conocimiento de la existencia de otros casos en la comunidad y la estacionalidad (es una enfermedad más frecuentes a la salida del Invierno, aunque puede presentarse en cualquier época del año).

En caso de duda el ideal es hacer cultivo faríngeo, pero no en todos los casos es práctico o posible. En países desarrollados, como EE.UU., es popular el uso de tests de diagnóstico rápido para detectar la presencia de antígenos del Estreptococo grupo A en el frotis faríngeo, los que tienen una sensibilidad de más del 70 % y una especificidad de más del 95%. Si el examen es positivo se trata como faringitis estreptocócica; si es negativo se pide cultivo en caso que la sospecha clínica o epidemiológica sea alta.

Tratamiento: Penicilina

Administración intramuscular de una inyección de Penicilina Benzatina (1.200.00 UI para los adultos y 600.00 UI para los menores de 15 años). Esta es una forma de liberación prolongada que dura varias semanas.

El tratamiento con preparados orales (Penicilina V, Amoxicilina) también es muy efectivo, pero es frecuente que el paciente suspenda el tratamiento prematuramente en cuanto se siente mejor.

Desgraciadamente, aún el tratamiento oportuno no parece prevenir la glomerulonefritis postestreptocócica En raros casos el tratamiento con Penicilina puede fracasar clínicamente en el tratamiento de la faringitis estreptocócica. Esto no se atribuye a resistencia de estreptococo grupo A a la Penicilina, pues ha permanecido exquisitamente sensible a ella, sino a la presencia en la faringe de gérmenes productores de betalactamasa, como estafilococo o anaerobios, que aunque no tienen un rol causal, pueden inactivar al antibiótico.

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En estos casos es aconsejable usar la combinación de Amoxicilina + Ácido Clavulánico, que amplía el espectro para cubrir dichos gérmenes.

En los pacientes alérgicos a la Penicilina o que no quieren pincharse se usa habitualmente la Eritromicina por vía oral, también por 10 días, o uno de sus derivados. Esto son generalmente mejor tolerados que el compuesto madre. Uno de ellos, la Azitromicina, tiene una permanencia prolongada en el organismo y aparentemente es efectiva en esterilizar la faringe en plazos menores (5 días). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay un cierto riesgo de resistencia de germen, especialmente en países en que se han usado frecuentemente este grupo de antibióticos.

INFECCIONES INVASIVAS POR ESTREPTOCOCO GRUPO A: Es notable que todas las formas de infección estreptocócica hubieran demostrado una gran atenuación en las últimas décadas en términos de incidencia y severidad. Esto se produjo antes de la introducción de los antibióticos, y se atribuyó a una mejoría de la situación socioeconómica. Sin embargo en los últimos años se ha notado un aumento marcado de infecciones agresivas por estreptococo ↑ hemolítico de grupo A. Frecuentemente ataca gente joven y previamente sana, generalmente con localización en la piel y tejidos blandos, con puerta de entrada muchas veces poco aparente o desencadenada por un trauma trivial y no penetrante. El curso de la infección puede ser rápido y frecuentemente fatal, incluso bajo tratamiento antibiótico teóricamente efectivo Se ha establecido que la mayoría de las cepas de estos enfermos graves tienen una serología determinada (notorio predominio de M1 y M3), y que la gran mayoría elabora toxina eritrógena (toxina pirogénica estreptocócica) de tipo A o B. En cambio las cepas obtenidas de infecciones no complicadas de la comunidad casi nunca sintetizan toxinas. Con estos antecedentes se estima que han surgido cepas de mayor virulencia, lo que explica el viraje en la gravedad de estas infecciones. Es así como las infecciones de tejidos blandos por este germen son las que han producido mayor preocupación en el último tiempo.

Celulitis y Erisipela:

Infección del tejido subcutáneo.

Puerta de entrada herida quirúrgica o traumática, una picadura de insecto, o cualquier alteración de la integridad de la piel.

Frecuentemente no se encuentra sitio de entrada.

Hay mayor riesgo de celulitis si la piel tiene alteraciones del drenaje linfático, como ocurre en sitios de episodios previos de celulitis, en extremidades inferiores con defectos en el drenaje venoso profundo, o en casos en que se ha sacado la vena safena para bypass coronario. También en la extremidad superior ipsilateral a una mastectomía con disección de los ganglios linfáticos axilares. Estas son condiciones facilitadoras, pero no necesarias

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Es una infección grave que puede conducir a una septicemia o shock tóxico, y requiere un tratamiento urgente.

Cuadro Clínico:

Piel con intenso eritema

Moderado aumento de volumen por edema

Es frecuente que se formen bulas que contienen un líquido de aspecto melicérico y más o menos transparente.

Generalmente hay cierto grado de dolor espontáneo, este es raramente intenso. Lo habitual, sin embargo, es que exista bastante sensibilidad a la presión.

No es raro el compromiso de los ganglios regionales (como los inguinales), aún antes que se presenten los signos clásicos de celulitis.

Es frecuente la presencia de fiebre, generalmente moderada, pero también el paciente puede estar afebril al ingresar al hospital.

Diagnóstico:

El diagnóstico bacteriológico es difícil, por las dificultades de obtención de la muestra.

Aunque siempre deben hacerse, los hemocultivos son infrecuentemente positivos

La punción del tejido subcutáneo afectado raras veces es productiva, aún inyectando y aspirando suero fisiológico.

No es raro que el estreptococo entre por una discreta lesión de la piel a cierta distancia de la zona en que se constituye la celulitis; por ejemplo fisuras de la piel de los pies por tinea pedis pueden asociarse a una lesión más proximal en la extremidad inferior. La celulitis típica tiene límites poco precisos; en cambio la erisipela tiene bordes netos y solevantados, pero la diferenciación no es importante. De acuerdo con su capacidad rápidamente invasiva, en los casos quirúrgicos el Estreptococo pyogenes es uno de los pocos capaces de producir infección de la herida operatoria y del tejido circundante en las primeras 24 hrs. de la intervención. Otro agente importante de celulitis, aunque mucho menos frecuente, es el estafilococo dorado, y puede ser difícil precisar en clínica y aún con exámenes bacteriológicos el germen implicado. Tratamiento La ausencia de una lesión inicial infectada inclina hacia la etiología estreptocócica.

En caso de duda puede hacerse un tratamiento que cubra ambas posibilidades (por ejemplo penicilina G + cloxacilina, o mejor aún, la cefazolina, cefalosporina de 1a generación que cubre ambos gérmenes y simplifica el trabajo de enfermería). En los alérgicos a los betalactámicos se puede usar clindamicina. También se puede asociar clindamicina a los otros antibióticos cuando el proceso aparece como muy severo, ya que por su acción de actuar sobre los ribosomas del germen aparentemente paraliza la elaboración de toxinas, las que serían las principales responsables de la reacción inflamatoria, y puede acelerar la mejoría.

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En estas infecciones puede observarse linfangitis, en forma de estrías rojas que se extienden proximalmente a lo largo de linfáticos superficiales bajo la piel. Esta complicación debe considerarse como un alarmante signo de extensión de la infección y eventual bacteremia.

Fasceitis necrotizante:

En este caso la infección subcutánea es más profunda, y corre a nivel de las aponeurosis. La lesión inicial puede ser menor, y no es raro que se inicie en el sitio de un trauma no penetrante, como una contusión o un desgarro muscular. Es probable que el germen llegue a ese sitio de trauma por una bacteriemia transitoria, aunque la mayoría de los enfermos niegan antecedentes de infección estreptocócica. El proceso se extiende rápidamente a lo largo del plano facial y las venas y los linfáticos subyacentes, al principio con poco compromiso aparente de la piel.

Cuadro Clínico:

El comienzo es generalmente muy agudo, con dolor intenso y generalmente fiebre, escalofríos, malestar y toxemia.

Los hallazgos del examen físico pueden ser al comienzo decepcionantemente escasos, en contraste con el acentuado dolor y compromiso general.

Inicialmente consisten en eritema moderado y cierto grado de aumento de volumen firme de la zona afectada.

A diferencia con la celulitis, hay comparativamente poco eritema y mucho dolor a la presión, mientras que en la primera ocurre lo contrario.

A medida que el proceso avanza, y a veces en cosa de horas, los síntomas empeoran y la piel toma un aspecto moteado al adoptar el eritema en ciertas áreas un tinte púrpura o equimótico.

Aparecen bulas con un líquido que esta vez no es melicérico, sino hemorrágico o rojo oscuro.

Al avanzar el proceso la piel toma un color extraño, marrón o negruzco en zonas, y aparece friable; las capas más superficiales se desprenden con facilidad.

Habitualmente hay severa toxemia, que puede evolucionar al shock y falla multiorgánica. Tratamiento:

Es siempre quirúrgico, con fasciotomía extensa y drenaje, además de una administración generosa de antibióticos.

La extensión del proceso es mucho más amplia de lo que sugieren los signos físicos, dado que avanza por los planos profundos, por lo que la incisión para drenaje y debridación debe ser lo suficientemente amplia.

El tratamiento con penicilina, aún en altas dosis (20 a 24 millones de unidades) es comúnmente ineficaz, a menos que sea muy precoz. En la infección experimental la clindamicina ha tenido un efecto superior. La explicación no es completamente clara.

Se ha planteado que al existir una gran masa bacteriana la multiplicación es lenta y la penicilina no tiene mucha oportunidad para actuar. Por otra parte, la inhibición ribosomal de la clindamicina podría disminuir drásticamente la síntesis de toxinas, cuya acción es determinante de la gravedad del proceso.

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Diagnóstico diferencial: La fasceitis necrotizante también puede ser causada por una asociación de anaerobios con aerobios facultativos, generalmente por una solución de continuidad de la pared intestinal, debida a diverticulitis, fisura anal, hemorroides, intervención quirúrgica o tumor. Generalmente en estos casos se compromete la pared del abdomen o el periné. En este último caso se llama "gangrena de Fournier". En esta infección mixta generalmente hay presencia de gas en los tejidos. En cambio, la "gangrena estreptocócica, o fasceitis necrotizante" es más frecuente en las extremidades, y no hay producción de gas. También debe distinguirse de la gangrena gaseosa.

Miositis estreptocócica:

El estreptococo de grupo A puede producir abscesos del músculo esquelético, con escaso o ningún compromiso de la fascia circundante o la piel. La aparición de eritema y otros signos inflamatorios pueden ser tardíos. Esta piomiositis es más frecuentemente causada por el estafilococo aureus, pero es ocasionalmente debida al Estreptococos pyogenes. La presentación es frecuentemente subaguda, pero puede ser fulminante y con alta mortalidad. El tratamiento es quirúrgico, además de la cobertura antibiótica adecuada.

BACTERIEMIA Y SÍNDROME DE SHOCK SÉPTICO TÓXICO: La bacteriemia por el estreptococo de grupo A ocurre generalmente con un foco identificable de infección. Es rara en el curso de una faringitis no complicada, algo más frecuente con celulitis o neumonía, y relativamente común en pacientes con fasceitis necrotizante. En raros casos, actualmente, tiene origen en una infección puerperal, aunque se han descrito brotes intrahospitalarias relacionados con portadores. En 1987 se describió shock y un síndrome multisistémico asociado a infecciones estreptocócicas. Posteriormente se lo ha confirmado, y se le ha dado el nombre de shock tóxico estreptocócico, por ciertas similitudes con el shock tóxico estafilocócico. A diferencia de éste, en el shock tóxico estreptocócico tenemos:

Casi siempre bacteriemia.

Frecuentemente hay fiebre, hipotensión, compromiso renal y distress respiratorio. Aunque se han descrito varios tipos de rash, éste puede estar ausente.

En los exámenes generalmente hay desviación a la izquierda, hipocalcemia, hipoalbuminemia y trombocitopenia.

La asociación más común es con una infección de tejidos blandos, como fasceitis necrotizante, miositis o celulitis, aunque se ha descrito secundario a neumonía y endometritis, entre otras localizaciones.

La mortalidad es del 30%, en su mayor parte por shock o insuficiencia respiratoria.

El curso es rápido y progresivo, y el reconocimiento precoz es esencial. El tratamiento incluye:

Reposición agresiva de volumen

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Soporte respiratorio

Eventualmente drogas presoras, en adición a la terapia antimicrobiana

Quirúrgico en la fasceitis necrotizante y en la miositis. En la patogenia de esta complicación parece muy importante el papel de la exotoxina pirogénica A, que es producida por el 80 a 90% de las cepas aisladas de estos enfermos, siendo rara su detección en cepas de casos no complicados.