INFECCIONES MICÓTICAS

HISTOPLASMOSIS:

Definición:

Es un infección sistémica que afecta el sistema retículoendotelial y es causada por el hongo dismórfico Histoplasma capsulatum. Es típico de zonas templadas o tropicales, con predominio en África y en América, pero su distribución es universal. La existencia de tierra rica en restos orgánicos, deyecciones de aves y murciélagos, la cercanía de ríos así como los regímenes de lluvias moderadas a intensas favorecen su persistencia. La primoinfeccion se adquiere por inhalación de los microcondios de la fase micelial de H. capsulatum, que causan una infección pulmonar transitoria en los individuos sanos, pero pueden producir una infección pulmonar aguda, crónica o diseminada según el estado inmunológico del paciente y del tamaño del inóculo de esporas inhaladas. A esta enfermedad también se le puede denominar:

Retículoendoteliosis. Enfermedad de Darling. Fiebre de los mineros Fiebre de las cavernas.

EPIDEMIOLOGÍA:

Tiene una clásica distribución geográfica mundial y es endémica en el centro-este de Estados Unidos, en América Central, en algunas regiones de Sudamérica, en la pampa húmeda de Argentina, en África, Australia y el este de Asia. El microorganismo se lo aísla de los suelos húmedos que bordean los valles de los ríos, fertilizados con deposiciones de pollos, murciélagos y ciertas aves.

En Argentina el 20-40% de la población adulta sana presenta una reacción positiva al antígeno histoplasmina en su fase micelial de H. capsulatum. Se han registrado muchas epidemias por exposición a gran cantidad de conidios,

generalmente provenientes de excrementos de murciélagos, o aves en espacios poco ventilados, como cuevas, excavaciones, gallineros, prisiones y escuelas que dan lugar a una enfermedad pulmonar aguda.

Esta enfermedad no tiene predilección por ninguna raza y puede presentarse en ambos sexos antes de la pubertad, pero en los adultos predomina en los varones mayores de 50 años, con características como fumadores crónicos y alcohólicos.

Se considera un hongo oportunista en pacientes inmunodeprimidos por trasplantes de órganos, linfomas, leucemias, SIDA y administración de glucocorticoides o inmunodepresores.

ETIOLOGÍA

Se reconocen tres variedades de H. capsulatum, H. capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii, e H. capsulatum var. farciminosum. La histoplasmosis humana es causada por las dos variedades cuando estas se encuentran en su fase micelial, pero difieren en su forma parasitaria y manifestaciones clínicas.

H. capsulatum var. capsulatum es el agente etiológico de la histoplasmosis clásica o americana y se observa en los tejidos como levaduras ovales, de 2-4µm de diámetro, generalmente dentro de los macrófagos o histiocitos.

H. capsulatum var. duboisii, se caracteriza por desarrollar en los tejidos levaduras más grandes, de 12-15µm de diámetro, ovoides que aveces se observan en cadenas de 4-5 elementos y dentro de células gigantes.

CLASIFICACIÓN:

Para clasificar a esta enfermedad se debe tomar cuenta las formas clínicas así en:

1. Histoplasmosis de primoinfección

En general se presenta en forma asintomática y se detecta por reacción de negativa a positiva en pruebas cutáneas con histoplasmina, por pruebas serológicas y por la aparición tardía de calcificaciones pulmonares, ganglionares, esplénicas y hepáticas.

2. Histoplasmosis diseminada aguda

Antes de la aparición del SIDA, esta forma solía verse en niños y en ancianos, en los que las prematurez, la desnutrición, los linfomas y los tratamientos antineoplásicos suelen ser los condicionantes. Hoy es la infección por VIH donde se ve con mayor frecuencia, se caracteriza por pérdida de peso y gran deterioro general, con pico de fiebre, anemia, leucopenia, lesiones cutáneas y mucosas múltiples y destructivas y hepatoesplenomegalia. Es de mucha gravedad sino se trata convenientemente.

3. Histoplasmosis crónica diseminada.

Suele observarse sobre todo en hombres de más de 50 años, delgados, con tos y afonía; la mayoría tiene algún factor predisponente como el alcoholismo y tabaquismo, diabetes, ingesta de pequeñas dosis de corticoides por periodos prolongados, tumores. El estado general esta algo resentido y suelen verse ulceras granulomatosas en la boca, la faringe y la laringe. Esto ocasione a veces dificultad para hablar, masticación y deglución.Los pulmones pueden estar afectados y mostrar infiltrados difusos que a veces semeja a una tuberculosis, con la cual puede asociarse y complicar más el cuadro. Puede haber febrícula, hepatoesplenomegalia, insuficiencia suprarrenal, adenopatías hilares, peritonitis y endocarditis.

Puede afectar las fosas nasales con lesiones ulceradas que no suelen afectar el cartílago, ni el hueso, aunque en algunos casos ha ocurrido la destrucción del tabique nasal como la leishmaniasis.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

La enfermedad tiene 2 formas de presentarse: generalizada y localizada. La primeras se hace evidente cuando toma el sistema retículoendotelial por lo que el paciente presenta adenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, fiebre anorexia, diarrea y lesiones en la piel y las mucosas, por estar inicialmente infectados los pulmones hay tos y expectoración. Desde el punto de vista radiográfico hay un moteado radioopaco en el parénquima pulmonar.

También puede presentarse en anemia y leucopenia, la infección provocada por este microorganismo puede ser moderada y manifestarse como lesiones locales y producir efectos menos serios que una reacción cutánea de histoplasmina o unos ganglios pulmonares calcificados similares a los que se observan en la tuberculosis. Sin embargo la histoplasmosis es mortal, en particular al presentarse de forma generalizada.

MANIFESTACIONES ORALES:

Las manifestaciones orales de la histoplasmosis aparecen principalmente en las encías, la lengua, el paladar blando y la mucosa de las mejillas; se han observado lesiones blanquecinas que no se desprenden por raspado, con base algo indurada, irregulares, de distintos tamaños que suelen rodearse de erosiones a combinarse con ellas, lesiones nodulares sobre todo en la lengua.

En la encía puede afectarse con úlceras de fondo granulomatoso que destruyen los tejidos periodontales, produciendo movilidad de los dientes. En los pacientes con inmunodeficiencia las lesiones de histoplasmosis pueden ser múltiples y extensamente diseminadas.

Las lesiones bucales son muy frecuentes, entre la más destacable es la ulcera con bordes irregulares, con zonas centrales necrobióticas blanquecinas, en las que a menudo se observa un puntillado rojizo como en la paracoccidoidomicosis, son características la úlceras en el medio de la lengua.

La macroqueilia en particular del labio inferior, la macroglosia y el agrandamiento por infiltración del paladar, con hundimiento lineal del rafe medio también son aspectos notables en esta enfermedad, a la palpación estos sectores se notan duros elásticos, a diferencia de la paracoccidoidomicosis en la que se presentan una dureza similar al cuero.

HISTOPATOLOGÍA:

La histoplasmosis es básicamente una infección granulomatosa que afecta sobre todo el sistema retículoendotelial, caracterizadas por la formación de múltiples granulomas pequeños, a menudo apenas visibles constituidos por histiocitos, muchos de los cuales contienen cantidades variables de microorganismos. Los granulomas suelen estar velados por un fondo generalizado de histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. Puede haber células gigantes multinucleadas dispersas.

El microorganismo suele estar presente en su forma de espora, mide de 2 a 5 µm de diámetro y está localizado dentro de los histiocitos y células multinucleadas y entre las demás células inflamatorias; en las tinciones tisulares con H&E de rutina, las esporas sólo pueden verse cuando alcanzan gran número, sin embargo son más fácilmente visibles con PAS y tinciones con plata metamina que tiñe selectivamente las esporas pequeñas.

DIAGNÓSTICO:

La histoplasmosis se diagnostica mediante la combinación de datos obtenidos de la evaluación clínica, la exploración microscópica, el cultivo, los hallazgos serológicos y la prueba cutánea de histoplasmina.

La prueba cutánea de histoplasmina emplea micelio o levadura inactivadas del microorganismo, pero no es una prueba efectiva en áreas endémicas del mundo donde una gran proporción de la población ha tenido contacto subclínico con las esporas y tiene anticuerpos frente a los microorganismos.

Examen directo en donde se puede utilizar diferentes muestras, como esputo, lavado broncoalveolar, raspado o biopsia de lesiones cutáneas, mucosas, ganglios, líquido cefalorraquídeo, sangre y médula ósea. Es conveniente centrifugar las muestras líquidas y utilizar el sedimento para el examen directo y cultivo, para la búsqueda de H. capsulatum la coloración Giemsa y la Wright son muy útiles para visualizar los elementos levaduriformes que se encuentras en las muestras clínicas de los pacientes con histoplasmosis.

El cultivo de las muestras recolectadas se lo realiza en agar sangre por lo general a una temperatura de 28 °C hasta por seis semanas, donde se reconocen dos tipos de colonias las blancas correspondientes al tipo A y las pardas a las de tipo B, ambas tienen el aspecto lanoso y cubren gran superficie de los medio de cultivo.

Pruebas serológicas en las cuales se valora precipitinas y aglutininas, su positividad es de acuerdo a la evolución del padecimiento. Son positivas en el 90% de los pacientes con histoplasmosis a partir de la cuarta semana después del contacto y la presencia de anticuerpo puede durar algunos años, por lo que no es posible diferenciar entre infecciones recientes y pasadas.

La inmunodifusión se la realiza mediante la técnica de Ouchterliny, y tuliza antígenos M y H; es muy útil cuando se combina con la reacción de fijación del complemento. Es una técnica sencilla, rápida y de bajo costo, dando buenos resultados.

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico deferencial de esta enfermedad es muy difícil de hacerlo debido a muchas razones, entre una de ellas es mediante la realización de cultivos, pruebas serológicas, y examen microscópico. Entre las enfermededades con las que se debe de hacer son:

Tuberculosis pulmonar Criptococosis Coccidiomicosis Paracoccidiomicosis

TRATAMIENTO:

El itraconazol es el fármaco de elección para la histoplasmosis leve a moderada y anfotericina B lo es para la infección grave potencialmente mortal. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B son tan eficaces como la anfotericina B estándar.

El fluconazol es menos activo y debe ser considerado como agente de segunda línea, y el ketoconazol se ha convertido en agente de segunda línea por la mayor toxicidad en comparación al itraconazol.

En la histoplasmosis pulmonar aguda no suele darse tratamiento, en muchas ocasiones el diagnóstico no se efectúa hasta que los síntomas se hayan resuelto; sin embargo, si el paciente permanece sintomático después de 4 semanas, puede darse tratamiento con itraconazol durante 6 a 12 semanas.

Todos los pacientes con histoplasmosis diseminada sintomática deben recibir tratamiento antifúngico, los pacientes que tienen síntomas de leves a moderados con enfermedad diseminada aguda y la mayoría de los pacientes con histoplasmosis diseminada progresiva crónica pueden ser tratados con itraconazol dos veces al día.