[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera

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INFECCIONES POR BACILOS GRAM NEGATIVOS

Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: Sandra Quilodrán

Algunas Características: Los bacilos gram (-) que poseen cápsula (antígeno K) son los más virulentos. En cambio, los que no poseen cápsula (sólo antígeno o somático de superficie) son sensibles a la activación del complemento por la vía alterna, que favorece su opsonización y lisis (capacidad bactericida del suero). Los capsulados son resistentes a este mecanismo de defensa, y el complemento sólo puede actuar sobre ellos en presencia de anticuerpos específicos. Mecanismos de defensa del ser humano contra las infecciones por gram negativos comprende: Integridad de las barreras anatómicas

Presencia de anticuerpos normales en el suero contra el antígeno O de los bacilos Gram (-)

Complemento (poder bactericida suero) que se puede activar por vía alterna

Fagocitosis mediada por granulocitos. Con menos de 1.000 granulocitos x mm3 hay riesgo de infección y con menos de 500 la probabilidad es alta, con menos de 100 es casi inevitable.

ENTEROBACTERIAS: Hábitat: intestino. Donde con excepción de ciertas cepas de E.coli que se

adquieren por contagio, no causan enfermedad.

No son patógenos primarios. Pero su presencia en otras zonas del organismo, en ciertas condiciones especiales, si pueden producir infección.

Tienen virulencia limitada

Pueden producir infecciones en personas por lo demás normales, es raro que las produzcan a otros niveles. Pero sí lo hacen en condiciones especiales:

o Alteración de las barreras orgánicas de contención: Ruptura intestinal con peritonitis Aborto provocado Post infección gonócocica o por clamidias del aparato genital femenino

o Disminución generalizada de las defensas a la infección

Son parte de la flora normal de intestino

En la mayoría de los casos se hace referencia a bacilos gran negativos facultativos o aerobios:

- Enterobacterias - Pseudomonas - Acinetobacter

- E.coli - Klebsiella - Proteus

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En los individuos de la comunidad, las enterobacterias producen infecciones básicamente en 4 localizaciones:

En las localizaciones abdominal y ginecológica es muy frecuente la asociación con anaerobios que forman parte de la flora normal a esos niveles. También son agentes importantes en las infecciones del recién nacido (sepsis, meningitis), tal vez por la ausencia en el huésped de anticuerpos tipo Ig M para estos gérmenes)

E. COLI Cepas patógenas rara vez se encuentran en personas sanas. Las cepas han evolucionado hasta adquirir la capacidad especial para originar enteritis, enterocolitis y colitis cuando el hospedador no ha tenido contacto y las ingiere en cantidad suficiente. Existen por lo menos seis tipos patógenos:

Síndrome clínico Rasgo molecular que lo define

E. coli productora de toxina shiga, STEC/ E. coli enterohemorrágica, EHEC

Colitis hemorrágica, síndrome hemolítico urémico

Toxina shiga

E. coli enterotoxígena, ETEC Diarreo del viajero Enterotoxians termoestables y termolábiles, factores de colonización

E. coli enteropatógena, EPEC Diarrea acuosa en niños jóvenes Adherencia localizada, lesión por fijación y respaldo del epitelio intestinal

E.coli enteroinvasora, EIEC Disentería Invasión de células epitelialescolónicas, multiplicación intracelular, diseminación de célula a célula

E. coli enteroagregante, EAEC

Diarrea del viajero, diarrea persistente Adherencia colectiva/difusa

E. coli con adherenica difusa, DAEC

Infecciones biliares Infecciones a partir de una

lesión de del intestino

Infecciones ginecológicas Infecciones urinarias

Enterobacterias

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Se adquieren por vía fecal-oral Se transmiten por alimentos y agua contaminada En individuos suceptibles, además pueden producir infecciones extraintestinales:

- Infecciones urinarias - Infección abdominal y pélvica - Neumonía - Meningitis - Celulitis o infección musculoesquelética - Infección intravascular - Otras

KLEBSIELLA Abundan en el ambiente y colonizan las superficies mucosas de los mamíferos. En seres humanos sanos: 5-35% en colon y 1-5% en bucofaringe. Se adquiere principalmente por contacto entre personas. La especia de mayor importancia es K. pneumoniae ya que produce infecciones adquiridas en la comunidad, centros de cuidados prolongados e infecciones intrahospitalarias. Se relaciona con NAC en alcoholicos. Produce infecciones extraintestinales similares a las causadas por E. coli; la incidencia por Klebsiella es menor, a excepción de las infecciones del aparato respiratorio.

PROTEUS P. mirabilis causa el 90% de las infecciones Infecciones de la comunidad e intrahospitalarias. Colonización en seres humanos alcanza hasta el 50% Produce infecciones extraintestinales fundamentalmente a nivel de las vías urinarias

BACILOS GRAM NEGATIVOS QUE NO SON ENTEROBACTERIAS Son más bien invasores secundarios, que infectan fundamentalmente a pacientes hospitalizados que tienen defectos en sus barreras defensivas o violación de sus barreras anatómicas, o que han sido tratados repetidamente con antibióticos, lo que disminuye la flora normal, que es en cierto modo una barrera a la penetración de intrusos. En las últimas décadas ha habido un aumento proporcional de las sepsis por gram negativos, debido a que las infecciones por gram positivos son comparativamente más fáciles de dominar con antibióticos. Sin embargo, en el último tiempo se ha revertido hasta cierto punto esta situación, por el aumento de las infecciones (intrahospitalarias en su mayoría) por estafilococo resistente, y en menor medida por enterococo. Asimismo, aunque se pueden ver en personas previamente normales, una buena parte de las sepsis por Gram negativos son intrahospitalarias y estos casos son más difíciles, por tratarse de gérmenes seleccionados, frecuentemente con mayor resistencia al el uso de antibióticos.

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ACINETOBACTER La mayoría de las infecciones es producida por A. baumannii Son agentes de IIH y afectan a sujetos inmunosuprimidos con enfermedad subyacente. Es causa frecuente de NAC especialmente en alcoholicos e inmunodeprimidos. Lugares favoritos de infección son el aparato respiratorio y dispositivos intravasculares. Puede infectar, con menos frecuencia, las vías urinarias después de colocar una sonda, areas quirúrgicas, zonas de quemaduras, canulas biliares y senos paranasales

PSEUDOMONA AERUGINOSA Está muy distribuido en la naturaleza, tiene predilección por los ambientes húmedos Coloniza piel, oído externo, aparato respiratorio superior, intestino grueso de personas sanas. Frecuencia de portadores es baja, excepto en pacientes con alteraciones inmunológicas o patologías de base. La mayoría de las infecciones se adquieren en el ambiente intrahospitalario. Produce infecciones a nivel de:

- Vías respiratorias - Válvulas cardiacas - SNC - Oído - Ocular - Huesos y articulaciones - Vías urinarias - Piel y tejidos blancos

La mayor tasa de infecciones se observa en enfermos con SIDA avanzados, infecciones oportunistas previas y recuento de leucocitos CD4+ <100. La mayoría adquiere la infección en la comunidad

SERRATIA Más del 90% de las infecciones es producida por S.marcescens Colonización en seres humanos es rara. Se encuentra en el ambiente, es especial en focos húmedos En hospitales, las manos del personal, alimentos, lavabos, equipos respiratorios, soluciones intravenosas, hemo derivados, lociones e incluso desinfectantes pueden formar parte de reservorios. La infección resulta de inoculación directa o de colonización e infección subsecuente Los lugares más frecuente de infección son el aparato respiratorio, el aparato genitourinario, los dispositivos intravasculares y los lechos quirúrgicos.

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INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS En los pacientes críticos hospitalizados las enterobacterias tienen también una mayor participación en infecciones extraintestinales que las descritas en personas previamente normales

Una parte importante de las infecciones por Gram(-) son las infecciones intrahospitalarias, producidas preferentemente por enterobacterias, pseudomonas y acinetobacter, a lo que se agrega el estafilococo dorado multirresistente, y en el último tiempo el enterococo. Esto es debido a varios factores:

1. Son gérmenes de escaso requerimiento nutritivo y gran resistencia a agentes físicos y a varios antibióticos. Algunos bastantes refractarios a antisépticos (Pseudomona aeruginosa)

2. La presencia de una población susceptible en el hospital: individuos debilitados, violación de barreras anatómicas con catéter vesical, venoso, intubación traqueal, etc.

3. Los gérmenes al colonizar alos pacientes, especialmente los más debilitados, pasan a formar parte de la flora faríngea o intestinal, o incluso de la piel, tienden a reemplazar así la flora normal de los enfermos, y son resistentes a muchos antibiticos (selección, mutación, plasmidos).

Los gérmenes hacen un circuito entre los pacientes colonizados - mano del personal - equipo de apoyo vital - pacientes. Los protagonistas más frecuentes de las infecciones intrahospitalarias por gram (-)s son:

En el hospital las localizaciones de infección por gram negativos son variadas: Infecciones urinarias, generalmente asociados a catéteres vesicales

Piel: infección de heridas operatorias o escaras decúbito

Broncopulmonares: Neumonía por aspiración de la flora de la orofaringe y en pacientes intubados, en los que participan también anaerobios

Intravascular por catéter endovenoso

Sepsis espontáneas (sin puerta de entrada aparente) en granulocitopénicos (en este caso habitualmente de origen intestinal)

Estafilococo aeurus multirresistente Enterococo

E. Coli

Klebsiella

Acinetobacter

Proteus

Enterobacter Pseudomona Aeruginosa

Serratia

Se convierten en agentes

oportunistas de infección

intrahospitalaria

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BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA: Las infecciones localizadas por gram negativos pueden dar lugar a bacteriemia y septicemia, especialmente si hay:

- Factores facilitadores locales obstrucción de la vía urinaria o vía biliar - Generales pacientes debilitados - Enfermo sometido a procedimientos invasivos catéter, intubación, etc.)

Es muy importante recordar que cuando hay una bacteremia por bacilos Gram(-) hay habitualmente un foco de entrada (excepto en los neutropénicos), lo que no siempre ocurre con los gram (+).

La sepsis por gram negativos tiene poca tendencia a dar localizaciones sépticas secundarias.

Tiene mayor propensión a dar complicaciones (25% de los pacientes): o Shock séptico o Coagulación intravascular o Distress respiratorio del adulto (Edema pulmonar no cardiogénico).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Fiebre que frecuentemente no es sostenida (excepto en la fiebre tifoidea)

Puede haber desorientación

Hipotensión

Aumento de la frecuencia respiratoria Si el paciente ya está en shock, puede no tener fiebre, y eso agrega gravedad al cuadro. Es muy raro que la bacteremia por gram (-) se produzca espontáneamente sin que haya un punto de partida en una infección localizada y es importante localizarlo rápidamente porque se puede actuar en el foco, además ayuda el la pista del o de los gérmenes causales.

Una parte de las infecciones intrahospitalarias (más de un 1/3) son producidas por gram positivos. Especialmente estafilococo aeurus o coagulasa negativos.