Infecciones protésicas:

identificación y manejo

Óscar Guzmán Ruiz

Medicina Interna, Octubre de 2011

Introducción Se trata de un problema inhabitual, pero creciente

Tasa de infección (2 años) Cadera : 1,5% Rodilla: 2,5% Artroplastia de revisión: el doble

Gran morbilidad y mortalidad 2-7% (>80 años)

Coste adicional de la artroplastia 50.000 US$ (x10)

Factores de riesgo: Infección superficial postoperatoria (OR 36), Clasificación operatoria NNIS >2 (OR 4) Concomitancia con neoplasia (OR3) Artroplastias previas en la articulacion (OR 2) DM, obesidad, A.Reumatoide, corticoterapia, ITU concomitante Bacteriemia por S. Aureus: 50% riesgo de infección PTR

PatogeniaLas prótesis pueden se colonizadas por pequeñas

colonias (<100 UFC/gr) de gérmenes que forman una película de polisacáridos (biofilm)

Los Biofilm se crean en 7 días

Limitan la penetración de antibióticos: Mejor penetración (S. aureus): fluoroquinolonas,

rifampicina, macrólidos, clindamicina y linezolid Mejor penetración (BGN): fluoroquinolonas

Microbiología 75% cocos G+: 25% S. Aureus, 35% SCN 10-15% BGN, enterobacterias y P. Aeruginosa 10-15% cultivos negativos

Presentación clínicaTemprana (<3 meses): 29%

Dolor de inicio brusco, inflamación, fiebre. Celulitis y fístulas

S. aureus y BGN

Demorada (3-24 meses): 41% Bajo grado: movilización de prótesis, dolor articular

persistente (D/D fallo de implantación) SCN y P. acnes

Tardía (>24 meses): 30% Fuente hematógena (infección de piel, respiratorio,

dental e ITU

Diagnóstico (I) Test de laboratorio:

Recuento leucocitario: inespecífico PCR: se normaliza en unas semanas. VPP 75%, VPN 99. VSG.

VSG<30 y PCR <10 descarta infección IL-6 máxima S y E en un estudio Recuento de leucocitos sinoviales >1700/mm3 (S: 94%; E 88%) ó > 65%

neutrófilos (S: 97%, E:98%)

Anatomía patológica: (S:80%; E90%): variabilidad interindividual e interobservador

Microbiología Gram de líq sinovial/tej. Periprotésico: S:97%;E: 26% Aspirado articular: S:90%; E: 95% (sin antibióticos) Estándar: Cultivo tej. Periprotésico o sinovial en quirófano (x3) S65-

90% Cultivo de exudado de fístula: poca fiabilidad, salvo si fístula reciente y

aislamiento de S. Aureus

Confirmatorio: observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periimplante, los estudios histológicos para visualización directa de leucocitos y aislamiento de bacterias en muestras quirúrgicas apropiadas

Diagnóstico (II): estudios de imagen

Radiografía simple: estudio seriado (sólo si >6 meses) Radioluminiscencia interfase cemento-hueso >2 mm, osteolisis periprotésica y

modificaciones de los elementos del implante El aflojamiento aséptico puede mostrar alteraciones similares, pero no tan

precozmente Las prótesis no cementadas pueden movilizarse sin repercusión radiológica

Ecografía: colecciones. Guía de punción

Artrografía: Útil para detectar movilización protésica, pseudobursa y abscesos

Medicina Nuclear: Tc99: alta sensibilidad, poca especificidad. No valorable durante el primer año In111 PET: baja especificidad Leucocitos marcados, galio

TAC: Buena diferenciación de tejido sano/enfermo. Uso limitado por artefactos de

imagen

RNM Sólo en implantes de titanio o tantalio

Puntuación ≤5 se considera libre de infección, para un seguimiento de 2 años

S:85%; E96%

VPP: 92%; VPN 92%

Gold Standard: microbiología, histología y seguimiento

Algoritmo diagnóstico en infecc. crónica tardía

Hay que planificar los test dependiendo de la mayor o menor probabilidad de infección protésica. (Recomendación: Consenso)

Determinar PCR y VSG. (Recomendación: fuerte)

Aspiración articular en pacientes con sospecha de infección protésica de rodilla y tienen elevación de PCR y/o VSG, para remisión a recuento y cultivo. (Recomendación: fuerte)

Aspiración selectiva de la cadera en paciente con mayor probabilidad de infección de prótesis y alteración de PCR y/o VSG (Recomendación: fuerte)

Repetir aspiración cadera cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: moderada)

Pacientes con naja probabilidad de infección cadera, sin planificación de reintervención que tienen alteración de VSG y/o PCR deben ser reevaluados en 3 meses. (Recomendación: consenso)

Repetir aspiración de rodilla cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: consenso)

Los pacientes deben estar libres de antibioterapia 2 semanas antes de la aspiración intraarticular. (Recomendación: moderada)

Las pruebas nucleares (leucocitos marcados, FDG-PET, Galio) son una opción para los que no tienen diagnóstico establecido y no tienen programada una intervención. (Recomendación: débil).

Los autores no pueden hacer recomendaciones a favor o en contra del uso de TAC ni RNM. (Recomendación: no concluyente)

No se recomienda el uso de Gram intraoperatorio para descartar una infección protésica. (Recomendación: fuerte)

Se recomienda el uso de tejidos periimplante congelado en pacientes que se reoperan y cuyo diagnóstico no está establecido. (Recomendación: fuerte)

Recomendación de obtener múltiples muestras de cultivo en el momento de la reintervención. (Recomendación: fuerte)

No utilizar antibióticos en pacientes con sospecha de infección hasta haber obtenido cultivos de la articulación. (Recomendación: fuerte

No retirar la antibioterapia profiláctica preoperatoria en pacientes con baja probabilidad de infección o en aquellos con diagnóstico establecido de infección que se vayan a reintervenir. (Recomendación: moderada)

Principios de tratamientoIndispensable identificación de los

microorganismos responsables

Actuación combinada medicoquirúrgica: Infecciones precoces (<3 meses) o hematógenas

agudas: desbridamiento y retención de prótesis Infecciones crónicas: recambio de prótesis y

recambio en uno o dos tiemposAntibioterapia específicamente dirigida durante

largo tiempo

La precocidad terapéutica es un elemento decisivo para salvar la artroplastia

Desbridamiento quirúrgicoSíntomas <3 semanas, en el primer trimestre de

la cirugía

Implante sin datos de aflojamiento

Partes blandas poco dañadas

Diagnóstico claramente establecido

Microorganismo sensible a fármacos orales eficaces

Aceptación del paciente de toma de antibióticos de manera prolongada

Recambio en un tiempoColocación de una segunda prótesis en el mismo

tiempo quirúrgico en que se retira la infectada

Permite un fácil reimplante y recuperación funcional más rápida

Tasas de curación de 86-100%

Indicado en casos:Buenas condiciones quirúrgicas localesOrganismos poco virulentosProblemas para tolerar 2 intervenciones

Recambio en dos tiempos

Retirada inicial de la prótesis, colocación de un espaciador impregnado de antibióticos, antibiotertapia IV 6 semanas, retirada de espaciador y colocación de prótesis

Dejar 2 semanas sin antibióticos antes de la colocación de prótesis

Es el procedimiento más usado

Tasa curación ≈90%

De elección en infecciones crónicas con tejidos dañados, presencia de pus fístulas o microorganismos de difícil erradicación

ArtrodesisFusión de la articulación

Pacientes con mala cobertura dérmica o tejido inadecuado para proporcionar una artroplastia funcional

Pacientes con infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos o con infecciones recurrentes

Colocación de fijadores externos o internos

Excelente control del dolor, mal resultado funcional

OTRAS OPCIONES: Abstención terapéutica y tratamiento supresor crónico y amputación

Antibioterapia Puede ser tratamiento supresor o curativo

Antibioterapia empírica: Indicado en sepsis (raro) o situación demasiado

inestable para esperar resultados de cultivos Es preferible demorar la antibioterapia a que se

haya obtenido material de cultivo (aspiración sinovial, desbridamiento o retirada de prótesis)

Cultivo negativo (7%): Usar antibióticos anti Gram+ y Gram- Vancomicina/Cefazolina con Ciprofloxacino Las tasas de curación son similares a las cultivos

positivos

Tiempos de tratamientoRecambio en 2 tiempos:

6 semanas de tratamiento parenteral antes de la colocación de la nueva prótesis

Se pueden utilizar vías centrales o periféricas de larga duración para manejo ambulatorio

Tras desbridamiento con retención de prótesisNo está bien estandarizado6-8 semanas tratamiento parenteral.

Normalización de la PCRTratamiento supresor (meses-años)Estafilococos: rifampicina+ciprofloxacino 3-6

mesesResultados generalmente malos (40% éxito)