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Infecciones virales del tracto respiratorio inferioren niños: etiología y diagnóstico

Dr. WíLbertAlfaro*

Las infecciones respiratorias continúan siendo una causa importante de morbilidady mortalidad en el mundo entero, afectando principalmente a niños pequeños, ancianosya personas inmunocomprometidas(47, 56, 67, 68).

En países en desarrollo, las cifras son alarmantes, se ha estimado que 2,5 millones deinfantes y 1,5 millones de niños entre los 1y 4 años, mueren anualmente por infeccionesrespiratorias agudas(22,59).

Dentro de los posibles agentes etiológicos de estas infecciones respiratorias, se pen­saba que los virus eran responsables del 20-25%, pero con el advenimiento de nuevastécnicas de diagnóstico, se estima que éstos pueden ser los responsables del 66% de loscuadros, de ahí su interés en epidemiología y la importancia de su diagnósticO<22, 66).

En países desarrollados, en los que las infecciones respiratorias agudas no son unacausa seria de mortalidad infantil, como lo son en países en desarrollo, los gastos econó­micos que implican por ausencia escolar y laboral, hospitalizaciones, fármacos, etc., sonexagerados. Se estima que sólo en USA por año se gastan $15 billones en costos de trata­mientos y se pierden $9 billones por ausencia a días laborales(22).

Diferentes agentes virales se han asociado a diversos cuadros clínicos respiratorios,que van desde el resfrío común hasta fonnas severas de neumonía. Dentro de los virusmás aislados en niños están: Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza 1, 2 Y3,Influenza A y B YAdenovirus(27.3l).

Los rhinovirus y coronavirus se han involucrado también en cuadros respiratorios,pero en fonnas más leves en su presentación y, por lo difícil y engorroso de su clasifica­ción, por lo general no se toman en cuenta en estudios epidemiológicos de infeccionesrespiratorias(2. 43).

Agentes virales

Virus Respiratorio Sincicial (VRS)

El VRS, es el patógeno respiratorio más frecuente en niños, siendo el responsable demuchas muertes en infantes y niños de 1 a 11 meses(3,631, es además el agente más aisla­do en aquellos cuadros respiratorios infantiles que requieren hospitalización(23. 26).

* División Inmunología, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos SaénzHerrera, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica.

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Se han caracterizado 2 cepas diferentes, A y B, las cuales presentan diferenciasmorfológicas y epidemiológicas, siendo la cepa A la más relacionada con cuadrosseveros(8. 50).

Se ha demostrado alta tasa de mortalidad en pacientes pediátricos con enfermedadescardíacas congénitas, hipertensión pulmonar, prematuros, inmunodeficientes y niñospost transplante de médula ósea(25).

El VRS está involucrado en el 26% de las neumonías, 35% de las bronquiolitis, 20%

de las traqueobronquitis y 10% de los cuadros de croup(13).

Influenza

Es la infección respiratoria más comúnmente asociada a brotes locales y epidemiasalrededor del mundo y a las mayores pérdidas económicas en productividad. Las muertesen la actualidad producidas en ancianos, niños y personas de grupos de alto riesgo (enfer­medad cardíaca y/o pulmonar crónicas), además de los brotes epidémicos a lo largo delos años, que incluso se habla que han cambiado el curso de la historia, son algunas de lasrazones para catalogarla como la enfermedad respiratoria más importante06.44. 48. 55).

Se han clasificado los virus influenza en 3 tipos, A, B Ye los cuales presentan dife­rencias antigénicas y epidemiológicas entre sí. Los cuadros más severos, así como losbrotes epidémicos son causados por los tipos A y B, que son los responsables del 10% delas neumonías, 6% de las bronquiolitis, 21 % de las tranqueobronquitis y 10% de los cua­dros de croup; el grupo infantil más afectado está entre 2 y 5 años de edad03.20. 24).

Parainfluenza

El cr6up o laringotraqueobronquitis aguda, es la manifestación clínica más comúnde la infección con virus parainfluenza en niños, principalmente en aquellos menores de3 años(37.42).

Hay 4 serotipos humanos de virus parainfluenza, que difieren en su frecuencia, es­pectro de manifestaciones clínicas, y epidemiología. Todos los serotipos producen pato­logía en tracto respiratorio, inicialmente en tracto superior que potencialmente progresaa tracto inferior(26). Los parainfluenza 1 y 2 están comúnmente asociados con croupsubglótico. El parainfluenza 3 está asociado a neumonía bronquial y el parainfluenza 4 nose asocia a enfermedad del tracto respiratorio inferior21. 26).

Los parainfluenza cumplen una marcada estacionalidad durante el año. En los mesesde invierno, en países de clima templado, las 2/3 partes de los infantes se infectan conparainfluenza 3, durante el primer año de vida(2I).

Tomándolos corno grupo en general, se involucran en el 20% de las neumonías, el26% de las bronquiolitis, el 25% de las traqueobronquitis y el 67% de los cuadros decroup(l3).

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Adenovirus

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Se han diferenciado genéticamente 47 serotipos de adenovirus, los cuales se hanagrupado en géneros y subgéneros f3O, 53, 62),

Los adenovirus son responsables del 5% de las infecciones respiratorias agudas enniños menores de 4 años, mientras que se aislan en el10% de los casos hospitalizados condicho diagnóstico, en ese mismo grupo de edad. Los principales serotipos involucradosson ell, 2,3,5 Y7(6,62}.

En países en desarrollo constituyen una amenaza para los niños infectados con sa­rampión, produciendo neumonías severas; también es una grave complicación, (princi­palmente el Ad 5) en casos de tosferina(62),

Los adenovirus como grupo, están involucrados en e15% de neumonías, 11 % debronquiolitis, 9% de traqueobronquitis y 3% de los cuadros de croup(13).

Recolección de muestras y técnicas de diagnóstico

Muchos tipos de muestras y variadas técnicas se han utilizado para realizar el diag­nóstico viral de enfermedades respiratorias, todas con sus ventajas y desventajas(34).

Dentro de las muestras utilizadas, se ha comprobado que los lavados nasales y losaspirados nasofaríngeos, son igualmente efectivos para el diagnósticoo,19, 28); a pesar deque los lavados nasales son a veces difíciles de obtener, se ha demostrado que por logeneral se obtiene con ellos mayor cantidad de virus que en los aspirados naso­faríngeos(52, 60, 65}.

En cuanto a las técnicas de detección viral, los cultivos celulares siguen considerán­dose la técnica de referencia(1), la desventaja más señalada es el tiempo requerido en ob­tener los resultados, de ahí que en los últimos tiempos se tienda a técnicas más rápidas,tales como la Inmunofluorescencia (IFA), ELISA, "Shell Vial" y peR(6, 33,49).

La técnica de "Shell Vial" tiene las ventajas propias del cultivo celular convencional,con el beneficio que gracias al uso de la centrifugación a baja velocidad, se acortan lostiempos en obtener resultados(5. 18, 54}.

Sin duda las técnicas más rápidas, son la IFA y el ELISA para la detección de antíge­nos virales, se pueden obtener los resultados en pocas horas y tienen la ventaja que ademásse pueden detectar virus no viables, que cuando las muestras no son manipuladas adecua­damente, son partículas que se nos quedarían sin diagnosticar por el "Shell Vial" o el cul­tivo celular convencional, aumentando así el porcentaje de resultados positivos(32, 36.45,58).

La técnica de IFA para la detección de antígenos virales en infecciones respiratorias,ha sido muy utilizada(9. 29. 38, 39,46,57,64), obteniéndose a veces resultados contradictorios, losproblemas radican principalmente en las muestras utilizadas para hacer el diagnósticO<32.58) y en los diferentes reactivos comerciales utilizados05.35, 36, 45}. Aun así, sigue siendo unatécnica de elección por su rapidez, costo, sensibilidad (93-95%), especificidad(92-100%), valor predictivo positivo (83-100%) Yvalor predictivo negativo (94-98%Y451.

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Indudablemente los métodos moleculares de diagnóstico (PCR), prometen aumentarla sensibilidad y especificidad en la detección de agentes virales en las muestras y seríande gran valor en el diagnóstico de virus respiratorios con muchos serotipos (adenovirus,rhinovirus) que son difíciles de detectar por técnicas inmunológicas, sin embargo por elmomento es una técnica costosa, en algunos casos todavía en experimentación, de ahí lainconveniencia de su uso rutinario(34).

Los métodos serológicos de diagnóstico, son quizás los menos utilizados en infec­ciones respiratorias, son inferiores a los métodos directos de detección de antígenosvirales en el diagnóstico temprano de las infecciones y por sí solos únicamente tienenvalor epidemiológico(l0.61).

La importancia de realizar el diagnóstico etiológico radica en que algunas infeccio­nes respiratorias actualmente cuentan con tratamiento antiviral y/o vacunas en evalua­ción(4. j 1. 12. l7), por lo que se hace necesario un diagnóstico rápido y eficaz del agente, parainstaurar la terapia necesaria; además a los diferentes virus productores de enfermedadesrespiratorias, se les ha demostrado estacionalidad o ciclos a lo largo del año, demostrán­dose también en algunos casos cocirculación(21).

En Costa Rica, las infecciones respiratorias agudas constituyen una de las principa­les consultas al médico en la población infantil(l4. 40. 41). En cuanto a diagnóstico viral sonescasos los estudios realizados al respecto, aun así en uno de ellos se logra aumentar ladeterminación del agente etiológico al 93% de los casos de bronquiolitis y al 87,5% delos casos de pneumonía(51), el principal problema radica en que el diagnóstico viral, no serealiza en forma rutinaria al menos en los pacientes más críticos.

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