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Infecforum 24 de marzo de 2010
Caso 4º. Enfermedades Infecciosas
Disnea y tos en mujer con neoplasia mamaria
PresentadorDr. FJ. Candel
Servicio de Microbiología Clínica Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
VictimaDra. P. Muñoz
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
Mujer de 76 años con antecedentes personales de:
A cardiovascularesObesidad y síndrome plurimetabólico (DM tipo 2, HTA, hiperlipemia). Fibrilación auricular paroxística dx 2007. TEP en 2006. Safenectomia bilateral para By-pass por Enf Vascular Periférica en mmii
A endocrinológicos: Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo
A reumatológicosOsteoporosis en seguimiento por la U. Osteopatias. Artrosis y espondilolistesis L4-S1. Meniscectomia rodilla izquierda a los 68 años
A ginecológicos: Histerectomia con doble anexectomia hace 10 años por miomatosis
A Infecciosos: Tuberculosis pulmonar en la infancia
No alergias a medicamentos conocidas.
Antecedentes Oncológicos
Mamografía anual (screening junio 2008): En prolongación axilar izquierda se visualizaimagen nodular de bordes imprecisos que pudiera corresponder a adenopatía. Ecografíamamaria compatible con mastopatia fibroquística. PAAF con control ecográfico (julio 2008)del ganglio linfático axilar compatible con CARCINOMA.
Remitida por MAP a consultas de Oncología Médica (julio 2008). Se solicitan:
TC tórax-abdomen (julio 2008): Adenopatía axilar izquierda de 14 mm. Micronódulospulmonares periféricos. No se identifican adenopatias mediastinicas ni hiliares significativas.No LOES hepáticas. Resto sin hallazgos.
RM ambas mamas (agosto 2008): Se visualiza ganglio axilar que mide 28.8 mm. Nódulointercuadrantal inferior de mama izquierda de 43 mm, sospechoso, espiculado conpequeños nódulos y formaciones satélites acompañantes.
TAC y RMN realizadas en centros privados, no se dispone de las imágenes en soporte magnético
Antecedentes Oncológicos
El día 16-9-08 se realiza tumorectomía guiada por arpón en mama izda, con linfadenectomía axilar y ampliación de bordes.
Diagnóstico Anatomopatológico
Carcinoma Ductal Infiltrante Inespecífico, pobremente diferenciado, grado 3 de 1.5 cm.
Ganglios positivos (3/10) Receptores estrogénicos positivosReceptores progesterona positivosHER2 (inmunohistoquimica) equívoco FISH (inmunofluorescencia in situ) negativoKi 67 75%.
1º Ciclo (31/10/08): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2, neutropenia 500 Neutrofilos totales. El 2/11/08 se administra 1 vial de pegfilgastrim (neulasta) sc.
2º Ciclo (24/11/08): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2, neutropenia 500 Neutrofilos totales. El 25/11/08 se administra 1 vial de neulasta sc.
3º Ciclo (15/12/08): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2, Astenia G1. Neutropenia 500 Neutrofilos totales. El 26/12/08 se administra 1 vial de neulasta sc.
Día 4/1/9 acude a urgencias del Hospital Arnau de Vilanova por Fiebre 38.5ºC + tos.Dx bronquitis en no neutropenico. Tto: levofloxacino
4º Ciclo (9/1/9): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2. El 10/1/09 se administra 1 vial de neulasta sc.
Docetaxel 60 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2 x 4 ciclos separados 21 días. (SC: 1.82 m2). Premedicación en cada ciclo con Dexametasona 20 mg iv + Ondansetron 10 mg iv
Esquema terapéutico adyuvante a la cirugía
Enfermedad Actual
Acude a urgencias el 2/2/9 (desde consultas de Oncología) por cuadro de 15 -20 días de disnea de aparición progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con tos y expectoración blanquecina abundante.No fiebre, no dolor torácico, no nauseas, vómitos, clínica gastrointestinal ni otra sintomatología acompañante.
Exploración Física
IK:70%, TA: 127/50, FC: 76 lpm, Tª: 36.9%, FR: 24 rpm, sat O2 89%CyC: sin Hallazgos (No adenopatías, mucositis ni candidiasis) pulsos + AC: ritmico a 76 lpm, ritmico, sin soplos ni extratonosAP: Hipoventilación, alargamiento del tiempo espiratorio, roncus y sibilancias meso-telespiratorias en ambos campos, crepitantes bilaterales finos en ambas bases.Abdomen y extremidades sin hallazgos (no edemas, no signos de TVP)
Estudios complementariosHemograma
Leucocitos 8700 (7500 neutrófilos, 400 linfocitos), Hb 12.6, Hct 38%, Plq 367000
Coagulación
INR 1.1; APTT 27
Bioquímica
Urea 25, Na 135; potasio 4.2; Cr 0.80; LDH 569; GOT, GPT, GGT, F alcalina, Bil 0.6, amilasa y lipasa normales
Sedimento de orina
leucos 10-15 por campo. Abundantes bacterias.
ECG RS a 96 lpm
Infiltrado reticulonodular bilateral intersticial en vidrio deslustrado depredominio en bases. Cambios pleuro-apicales bilaterales crónicosconocidos.
Infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado parcheados y bilaterales de nuevaaparición que podrían estar en relación con etiología inflamatorio/infecciosa.Paquipleuritis izquierda calcificada, con algún granuloma también calcificado.Crecimiento de las adenopatías mediastínicas. Se aprecian adenopatías prevascularesderechas de 1cm, paratraqueales derechas altas de 1.2, en la ventana aortopulmonar de1,6 cm, subcarinales de 1,2 cm, todas ellas han crecido respecto a la TC previa deldiagnostico (4 meses antes). Los micronódulos pulmonares descritos se aprecian conmayor dificultad en este estudio por la diferente técnica y por los infiltrados pulmonares.
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1. Neumonitis por ciclofosfamida
2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)
3. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
4. Tuberculosis diseminada
5. Cualquiera de las anteriores
Resumen 76 a, TBC nunca tratada Ca mama jul 08
Docetaxel, esteroides, ciclofosfamida
Enero 09 Insuficiencia respiratoria subaguda (>1 m) Rx inespecífica (infiltrado
parahiliar, parcheado) edema? TAC: Neumonía intersticial
bilateral st parahiliar cortes que no permiten ver
adenopatías Informe Adenopatías nuevas
¿profilaxis SXT? ¿Tratamiento TB? ¿Viajes? ¿Contacto con niños
o personas enfermas?
Animales Aficiones
Consideraciones a la pregunta
Ca mama IS celular (400 linfos) y humoral
No infeccioso Fármacos
- Ciclofosfamida neumonitis aguda (1-6m) o crónica▪ Diagnóstico clínico-radiológico de exclusión
Rx: infiltrado vidrio deslustrado, st periferia LLSS▪ Histología inespecífica (HAD, BOOP). Bx excluye otros
procesos concomitantes▪ Recuperación con esteroides y retirada fármaco
- Docetaxel (edema, toxicidad) 1-4%▪ Histología variable (BONO, E, Linf)▪ Tratamiento con glucocorticoides
Otros: EAP, hemorragia, neoplasia…
Infección y ciclofosfamida
Ciclofosfamida st con esteroides Predisposición infección (45%): NT,
linfopenia, funcionamiento anómalo GNC y linfos, incluso con recuentos N (5-21%)- Bacterianas — neumonía, sinusitis, ITU,
abscesos, septicemia- Inf oportunistas: Pneumocystis, micosis,
Nocardia- Reactivación VVZ, Mycobacterium
tuberculosis y papiloma V
Diagnóstico diferencial
Neumonía Virus
Bacterias
Bacterias altas
Hongos
Parásitos
Virus respiratoriosCMV y otros virus herpes
Legionella γ
Micobacterias Cl + R ~Nocardia Cl-, R -
Crypto Cl - R ~ ; Filamentosos Cl --, R –PCP C+, R+
S. stercoralis Toxoplasma gondii
Pneumocystis En HIV- el FR más importante glucocorticoides, st
combinados con otros inmunosupresores (eg, ciclofosfamida) y otros defectos Inmunidad celular
Raro que no tenga fiebre Rx: infiltrados intersticiales, difusos, bilaterales Adenopatías menos frecuentes
En ocasiones puede verse Pj en BAL sin enf
Frecuente asociación con CMV CMV inhibe MFG alveolares y función linf T Infiltrado bilateral, peribroncovascular y alveolar
st en lob inferiores. Más raro: consolidación focal, nódulo
HSV?
HSV- VVZ Diseminación desde lesión nasal, OF o
esófago. Hígado, SNC, TGI Neumonía HSV o VVZ: alta letalidad
- Infiltrados parcheados, nodulares
Otros virus VRS, influenza, hMPV: Nov-Abril Rhinovirus: otoño, primavera Adeno y parainfluenza: todo el año
Tuberculosis
Antecedente epidemiológico TAC con micronódulos periféricos
previo al desarrollo de síntomas Immunosupresión
Manifestaciones clínicas compatibles Respuesta parcial a levo
Radiología no típica
En resumen
Clínica Radiología Adenopatías
Toxicidad ++ ++ +
PCP +/- ++ +
TBC ++ - ++
Virus +/- - -
Pruebas que solicitaría
Esputo inducido: Si no Dx, Fibro ese mismo día
Fibrobroncoscopia PCR virus respiratorios, cultivo B, Nocardia,
micobacterias (incluyendo PCR), Hongos, PCP (tinciones, PCR), Strongyloides, Toxoplasma
Hemocultivos para B y MB Ag Legionella orina PCR CMV y antigenemia Suero: Ag Criptocócico, Legionella,
Toxoplasma, Platelia, Glucatell, archivo Bx y citología, recuento linfos en BAL
Consideraciones terapéuticas
Gran frecuencia de lesiones pulmonares de causa mixta (PCP+ reactivación viral-CMV + daño pulmonar por drogas)
Esencial establecer un diagnóstico precoz de certeza (histopatología y cultivo)
Tratamiento empírico eficaz Basado en los datos disponibles (tinciones,
infecciones y tratamientos previos) Lo más frecuente y lo que puede matarla
Si me tengo que mojar
Neumonitis por ciclofosfamida Puede ser, pongo esteroides
Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV) Menos probable y pueden estar
de comparsa – pongo ganciclovir empírico
Neumonía por P. jiroveci No clínica típica, pero FR y puede
matarla Tuberculosis diseminada Si en este caso (Rx ~)
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1. Neumonitis por ciclofosfamida
2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)
3. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
4. Tuberculosis diseminada
5. Cualquiera de las anteriores
Diagnóstico Sindrómico
Neumonía intersticial en paciente oncológico tratado con ciclofosfamida, esteroides y docetaxel. Insuficiencia respiratoria severa (sat 87% con VMK 50%)
Tratamiento Prescrito
Oxigenoterapia de alto flujo
Esteroides a 1 mg/kg/día
Meropenem 1 g/8h
Levofloxacino 500 mg c/12 h
Cotrimoxazol 1.5 viales/6 h
Diuréticos (por la posibilidad de edema por docetaxel)
A las 24 horas se añade Teicoplanina
En las siguientes 72 horas presenta mejoría clínica y gasometrica….
Durante estos 3 días se practican los siguientes estudios complementarios
Estudios serológicos: VHS, VVZ, EBV, VHB, VHC, VIH, CMV (incluida antigenemia), virus respiratorios, Mycoplasma sp, Chlamydia sp siendo todos ellos negativos
Estudios moleculares: PCR de H1N1 y carga viral de CMV negativas
PPD: negativo
Cultivo de esputo (no se practica broncoscopia por desaturación): Candida albicans en abundante cantidad, cultivo bacteriano negativo.
IFI frente a Pneumocistis jiroveci en esputo negativa
Ecocardiograma transtorácico: Se visualiza hipertrofia concéntrica leve del VI, la función sistólica impresiona normal. AI ligeramente dilatada.
Rx tórax de control sin cambios
¿Cambiaría su sospecha diagnóstica?
1. Neumonitis por ciclofosfamida
2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)
3. Neumonía por Pneumocistis jiroveci
4. Tuberculosis diseminada
5. Cualquiera de las anteriores
¿Cambiaría su sospecha diagnóstica? NO
1. Neumonitis por ciclofosfamida
2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)
3. Neumonía por Pneumocistis jiroveci
4. Tuberculosis diseminada
5. Cualquiera de las anteriores
Consideraciones en este caso Estudios serológicos: VHS, VVZ,
EBV, VHB, VHC, VIH, CMV (incluida antigenemia), virus respiratorios, Mycoplasma sp, Chlamydia sp siendo todos ellos negativos
Estudios moleculares: PCR de H1N1 y carga viral de CMV negativas
PPD: negativo Cultivo de esputo (no se practica
broncoscopia por desaturación): Candida albicans en abundante cantidad, cultivo bacteriano negativo.
IFI frente a Pneumocistis jiroveci en esputo negativa
Ecocardiograma transtorácico: Se visualiza hipertrofia concéntrica leve del VI, la función sistólica impresiona normal. AI ligeramente dilatada.
Rx tórax de control sin cambios
Serología: poca utilidad en este caso ¿Legionella?
PPD NOS DA IGUAL ESPUTO: ¿no se buscan
micobacterias??? Si no es inducido, poco
valor y menos para PCP ETE? Fibrobroncoscopia
Clara indicación desde mi punto de vista
En fin que no me aporta nada, salvo el CMV y la gripe (y depende de como se haya tomado la muestra)
Opinión sobre el tratamiento
Esteroides a 1 mg/kg/día Meropenem 1 g/8h Levofloxacino 500 mg
c/12 h Cotrimoxazol 1.5 viales/6
h
¿Tratamiento TB?
Los resultados obtenidos no quitan ni ponen demasiado No retiraría el tto
de PCP
A los 5 días del ingreso presenta hematemesis, sin repercusiónhemodinámica, realizando panendoscopia oral de urgencia en UCI
Endoscopia: Esofagitis péptica grado A, hernia hiatal y úlcera bulbarForrest III, Úlcera bulbar con chorro (Forrest Ia). Se realiza esclerosisendoscópica de la misma.
Tras 3 días (8 desde el ingreso) en dieta absoluta sin nueva evidencia desangrado se comienza tolerancia oral. Estudios microbiológicos de lapieza de biopsia (H pilori, Cultivo hongos negativo, cultivo celular de VHSy CMV) negativos
Evolución
Mejoría discreta. A los 8 días se decide realizar broncoscopia que resultadificultosa y corta por desaturación de la paciente.
No lesiones macroscópicas. Epitelio bronquial de aspecto displásico. Tinción de Gram y Cultivo para bacteriología y micología del LBA negativos. Tinción Zielh-Neelsen negativa (cultivo pendiente). Cultivo viral del LBA y AP de biopsia transbronquial pendientes.
Evolución
La paciente sigue sin experimentar mejoría franca, presentando desaturaciones ocasionales.
Solicitaría algún estudio complementario más? Cual?.
Consideraciones a la endoscopia Endoscopia: Esofagitis
péptica grado A, y úlcera bulbar Cultivo hongos, VHS y
CMV negativos
1era imagen sugestivas de AINEs, péptica.
2ª artefactada (esclerosis adrenalina); sino podría ser CMV
NO ASPECTO HSV Eritematosas, tejido friable,
Ulceras HSV < 2cm, en “volcán” con mucosa N
Bx o cepillado del borde de la úlcera Cels multinucledas con
inclusiones citoplásmicas (Cowdry tipo A)
Inmunohistoquímica DD: CMV, Candida Crypto, Aspergillus,
Micobacterias, Nocardia
¿solicitaría algo más?
Fibro tras 8 días!!: Bacterias: - Hongos: - Zielh-Neelsen: -
(cultivo pendiente)
Cultivo viral del LBA y AP de biopsia transbronquial pendientes
¿Resultados histológicos de la biopsia?
• ¿PCP en BAL???• PCR micobacterias• PCR CMV y otros virus
• Algo más en la exploración? (úlceras orales?
Si me tengo que mojar
Neumonitis por ciclofosfamida Continuaría con esteroides
Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV) Menos probable, pero añadiría
antivirales si está evolucionando tan mal
Neumonía por P. jiroveci Continuaría tratandola, pero debe
mejorar a los 4-7 d: clinda+primaquina
Tuberculosis diseminada La trataría
Descartar edema y otras causas SG?
Se recibe el resultado del cultivo celular del LBA positivo para VHS 1.
Meropenem 1 g/8h
Cotrimoxazol 1.5 viales/6 h
Teicoplanina 400 mg/24
Aciclovir 10 mg/kg/día
Oxigenoterapia de alto flujo
Furosemida 1 vial c/12 h
Cambios en el tratamiento
Esteroides a 1 mg/kg/díaLevofloxacino 500 mg/12h
Se suspende
Se añade Aciclovir 10 mg/kg/día
TAC de control (día + 12 después del ingreso)
Patrón pulmonar bilateral, de predominio derecho, en mosaico, conáreas en vidrio deslustrado, que comparando con el estudio previoes de distribución más periférica.
También se observa cierto grado de engrosamiento septal inter eintralobulillar, sin que se asocie a distorsión del parénquima,pérdida de volumen pulmonar ni bronquiectasias, que sugieran lapresencia de fibrosis pulmonar.
mejoría respiratoria durante los siguientes 5 días,llegando a necesitar tan solo la paciente gafasnasales.
Se inicia oxigenoterapia con mascarilla reservorio a 12 lpm, esteroides a dosis 1 mg/kg/día iv, y diuréticos, se sustituye teicoplanina por linezolid y se añade caspofungina.
Tras estos, desarrolla un episodio agudo de grave empeoramiento dela función respiratoria. PO2 55, taquipnea 36 rpm, broncoespasmo, TA80/40
La paciente es valorada por la UCI desestimando, por comorbilidad y situación clínica el ingreso e intubación. Durante 48 horas desarrolla un fracaso cardiorrespiratorio que le depara el fallecimiento (hemocultivos, cultivos de esputo negativos)
Se practica a la paciente una ecoopsia pulmonar que resulta diagnóstica…
Neumonía VHS
Diagnóstico Aislamiento de cultivo NO ESTABLECE DX
- puede representar infección, contaminación o reactivación local
Infiltrados nodular o intersticial († 10%) Diagnóstico de certeza ha de ser
HISTOLÓGICO Lo hemos estudiado en VAP
bacterianas 13%
Monitoring of HSV in the LRT of critically ill patients using real-time PCR: a prospective study. CMI 2009
Q-PCR ICU HSV en 62% de los ventilados > 48 h (65/105) VM prolongada, > estancia, > VAP,
corticosteroides Aparecía una mediana de 7 d tras IOT e iba
creciendo exponencialmente - (c. 1 log c/mL/d) hasta alcanzar picos muy
elevados (106-1010cs/mL) en el 78% de los pacientes con PCR +
Occurrence of HSV-1-induced pneumonitis in patients under standard immunosuppressive
therapy for rheumatic, vasculitic, and connective tissue disease. BMC Pulm Med.
2009 May 18;9:22.
63/1400 pacientes reumatológicos con neumonitis 6 HSV en la fibro: 2 causal, 4
acompañante
Comentario al tratamiento
Meropenem 1 g/8h Cotrimoxazol 1.5
viales/6 h Teicoplanina 400
mg/24 Aciclovir 10
mg/kg/día Oxigenoterapia de alto
flujo Furosemida 1 vial
c/12 h
¿Meropenen y Teicoplanina? ¿No se suspenden?
Neumonía por HSV ¿tenía lesiones orales?
¿NO SE AÑADEN Tuberculostaticos?
¿NO SE BUSCA PCP PERO SE SIGUE TRATANDO IGUAL tras >4 d?
¿se suspenden los esteroides?
¿CASPOFUNGINA?
Deterioro brusco Aspiración? Embolismo? Sobreinfección?
¿PAPEL DE LA SUSPENSIÓN DE LOS ESTEROIDES?
¿RECHAZO EN UCI? Estudio EMEHU-GTEI
- 450 pacientes de 34 UCIs. Mortalidad 51,6%