Informe Final

INFORME 4

RESUMEN EJECUTIVO

Informe Final

Documento Técnico ASS/ 1159B-04

Bogota, diciembre de 2004

Informe Final

Proyecto

Evaluación Económica-Financiera y Determinantes de Inequidad en Coberturas del Plan Ampliado de

Inmunizaciones (PAI).

Coordinador

Eduardo Alcides Lara Ramos

Autor Principal

Eduardo Alcides Lara Ramos (1)

Coautores Naydú Acosta Ramírez(2) Jesús Rodríguez García(3) Sandra Sterling Plazas(4)

1 . Profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor II, Cendex. 2. Profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor III, Cendex. 3. Profesor asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor II, Cendex. 4 . Profesor Instructor, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor IV, Cendex.

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TABLA DE CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN 7

1.1 VARIABLES DETERMINANTES DE LA FINANCIACIÓN 7 1.1.1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS 7 1.1.2 VARIABLES ECONÓMICAS 7 1.1.3 VARIABLES INSTITUCIONALES 9 1.1.4 ALTERNATIVAS DE POLÍTICA 10 1.2 PRESENTACIÓN 11

2 METODOLOGÍA GENERAL DEL PROYECTO 12

2.1 OBJETIVOS 12 2.1.1 OBJETIVO GENERAL 12 2.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12

3 METODOLOGIA ESPECÍFICA POR COMPONENTE 13

3.1 COMPONENTE ECONÓMICO-FINANCIERO 13 3.1.1 ANÁLISIS DE FUENTES Y USOS DE RECURSOS DEL PAI 13 3.1.2 COSTOS PARA LA ATENCIÓN Y PRESTACIÓN DIRECTA DE LA VACUNACIÓN 16 3.1.3 EFICIENCIA MUNICIPAL DE LA VACUNACIÓN – ESTUDIO DE CASOS 17 3.2 COMPONENTE DE EQUIDAD 19 3.2.1 CARACTERIZACIÓN DE LOS MUNICIPIOS CON BRECHAS DE COBERTURA EN RELACIÓN CON EL NIVEL NACIONAL, EN ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, SOCIO-ECONÓMICOS, FINANCIEROS, POLÍTICO ADMINISTRATIVOS, DEMOGRÁFICOS, INSTITUCIONALES, DE OFERTA Y DEMANDA, ENTRE OTROS. 19 3.2.2 ANÁLISIS DE LAS VARIABLES DETERMINANTES DE LA INEQUIDADES EN LOS ASPECTOS ANTERIORMENTE MENCIONADOS U OTROS, RESPECTO A MUNICIPIOS CON CARACTERÍSTICAS SIMILARES Y ADECUADOS NIVELES DE COBERTURA RESPECTO AL NIVEL NACIONAL 20 3.2.3 CONCLUSIONES 20 3.3 COMPONENTE EPIDEMIOLÓGICO 23 3.3.1 ASPECTOS METODOLÓGICOS GENERALES 23 3.3.2 ANÁLISIS DEL COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES CUBIERTAS POR EL PAI 24 3.3.3 COMPORTAMIENTO GLOBAL DE LAS COBERTURAS PARA CADA BIOLÓGICO QUE HACE PARTE DEL PAI 27 3.3.4 ANÁLISIS DE LA RELACIÓN DE LAS COBERTURAS ALCANZADAS CON EL COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES 27

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3.3.5 DETERMINACIÓN DE LAS METAS DE COBERTURAS ÚTILES DESEABLES PARA CADA BIOLÓGICO DEL PAI, SEGÚN EL COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO Y DEMOGRÁFICO ASOCIADO A LAS MISMAS 28 3.3.6 IMPLICACIONES EPIDEMIOLÓGICAS PARA EL PAÍS DEL PERÍODO DE NO LOGRO DE COBERTURAS ÚTILES DESEABLES 29 3.3.7 DETERMINACIÓN DEL RITMO SOSTENIBLE DE AMPLIACIÓN DE BIOLÓGICOS O NUEVAS FORMAS DE VACUNA EN EL PAI 30 3.3.8 CONCLUSIONES 30 3.4 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LAS BRECHAS DE COBERTURA Y DE LAS COBERTURAS

ALCANZADAS 31 3.4.1 METODOLOGÍA 31 3.4.2 CONCLUSIONES 33 3.5 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LAS COBERTURAS ALCANZADAS 34 3.5.1 METODOLOGÍA 34 3.5.2 CONCLUSIONES 34

4 ESCENARIOS DE OPERACIÓN DEL PAI 2005-2015 35

4.1 PROYECCIONES DEL PRESUPUESTO GENERAL DE LA NACIÓN 35 4.1.1 METODOLOGÍA 35 4.2 PROYECCIONES DE COSTOS DEL PAI 2005-2015 36 4.2.1 METODOLOGÍA 36 4.2.2 ESTIMACIÓN DEL COSTO TOTAL DEL PAI EN DOS ESCENARIOS DISTINTOS 37 4.2.3 RESULTADOS 39

5 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LOS FALTANTES DE COBERTURA EN EL PERIODO 1995-2005. 46

5.1 METODOLOGÍA 46 5.2 TIPO DE ESTUDIO 46 5.3 UNIDAD DE OBSERVACIÓN 46 5.4 UNIDAD DE ANÁLISIS 46 5.5 FUENTES DE INFORMACIÓN 47 5.6 RESULTADOS 47

6 FUENTES DE FINANCIACION 51

6.1 OBJETIVO 51 6.2 METODOLOGÍA 51 6.2.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO 51 6.3 FINANCIACIÓN Y USOS 52

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7 CONCLUSIÓN FINAL 54

8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56

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INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Municipios con persistentes bajas coberturas de vacunación entre el 2000 y

el 2003...............................................................................................23

Tabla 2. Coberturas mínimas o útiles aceptadas en Colombia para las vacunas

incluidas en el PAI según enfermedad inmunoprevenible ........................29

Tabla 3. Costo per cápita Esquema con Pentavalente (pesos de 2003) ..................38

Tabla 4. Costos per cápita inclusión Influenza (pesos de 2003).............................38

Tabla 5. Costos per cápita inclusión Pneumococo (pesos de 2003)........................38

Tabla 6. Costos por dosis Influenza y Pneumcoco México y Perú (dólares de 2004) 39

Tabla 7. Proyecciones de los indicadores para el período 2005-2015 .....................40

Tabla 8. Proyecciones de los indicadores para el período 2005-2015 .....................41

Tabla 9. Panel A. Costo social de Defunción y atención de enfermedades de vacunas

PAI. 2005-2010...................................................................................47

Tabla 10. Panel B. Costo social de Defunción y atención de enfermedades de

vacunas PAI. 2011-2015 ......................................................................48

Tabla 11. Resultado total de costos de las enfermedades PAI. 1995-2005. Cifras en

millones de pesos corrientes.................................................................49

Tabla 12. Beneficio Social Neto del periodo 2005-2015, del PAI ............................50

Tabla 13. Financiación del esquema actual y el esquema con nuevos biológicos.

Millones de pesos corrientes. 2005-2009 ...............................................52

Tabla 14. Usos del PAI en el 2005, para los dos escenarios analizados. .................53

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1 INTRODUCCIÓN

1.1 Variables determinantes de la financiación

1.1.1 Variables demográficas

Desde la perspectiva de las finanzas públicas, existen variables que definen el comportamiento del presupuesto nacional. Estas variables o factores se describirán a continuación, pensando que componen un conjunto interdependiente de determinantes y no una lista que influye separadamente. Los factores demográficos influyen en por lo menos dos sentidos. El primero hace referencia a la evolución de la población objeto de la política. Si la población son los jóvenes, en la medida que el número de los considerados jóvenes cambie, igualmente cambiarán los gastos. Al menos en el componente de costos directos, se pueden obtener algunos ahorros por el aumento de la población en el componente de gasto administrativo, dependiendo del nivel de escala en el que se encuentre el programa o la política. Fenómenos como las migraciones (en ambos sentidos), afectan también la población a cubrir y los dineros que se deben aforar para atenderlos. Fenómenos como el aumento de la expectativa de vida, tiene un efecto claro para cualquier población, pues no solo afecta a un rango de población específico sino a todos los rangos. No así, la violencia afecta mayoritariamente a hombres entre los 18 y los 45 años, para las políticas destinadas a esta población (de fecundidad, por ejemplo) deben tomar en cuenta también, los fenómenos específicos de afectación a la población. Además de la violencia se puede citar el fenómeno denominado “transición epidemiológica”. El segundo sentido en el que influye la población es aquella que es objeto de la imposición fiscal. En la medida que aumente el número de personas objeto de imposición, aumentarán los dineros para ampliar cobertura, en el mismo sentido se comportará la financiación, si la población objeto de imposición disminuye. Los elementos de densidad familiar y densidad salarial, también son necesarios tenerlos en cuenta

1.1.2 Variables económicas

A las variables demográficas mencionadas se unen los factores de ciclo económico. Cuando se aumenta realmente la base impositiva, (salarios, consumo o patrimonio por ejemplo) varía el monto total de recursos captados por la nación. Sin embargo, aunque todos los países desean crecer sostenidamente a por lo menos tasas de entre 2 y 4% anual, la realidad es que estos periodos son normalmente mucho más cortos que los planeados o presupuestados. El ejemplo de la ley 100 del 93 es muy

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claro. La razón del no cumplimiento del objetivo de cobertura ha sido el crecimiento no sostenido a las tasas planeadas. Uno de los problemas estructurales que viven los países de economías dependientes, es la denominada economía informal y las actividades no lícitas. Las actividades económicas no incorporadas a la legalidad estatal, no son objeto de tasación, mucho menos aquellas por fuera de la ley. Sin embargo, su efecto en el empleo, el consumo, los precios, la demanda son claros, al menos para la historia reciente de Colombia y de América Latina. El comercio exterior juega también un papel importante. En la era de la globalización, la economía interna se ve amenazada en principio por la competencia internacional de productos ya posicionados en el mercado, para ciertos rangos de población. Sectores como la comunicación, la tecnología computacional, la investigación biomédica y farmacológica, para citar algunos, tienen reconocimiento mundial no sólo de marcas sino también de países. Así mismo, no se compite a nivel internacional por productos sino también por factores de producción, como energía, comunicaciones, mano de obra, servicios bancarios. El denominado riesgo país, es un elemento clave, que pretende medir la confianza que tienen los inversionistas institucionales en una región, gobernada por determinado estado. Esta variable influye notablemente en la movilidad de capitales. A partir de la apertura, denominada “de choque”, en contraposición a la denominada “gradual”, provocó una estampida de los industriales colombianos por actualizarse en los sistemas productivos más eficientes. Después del primer angustioso momento, y de haberse beneficiado principalmente los importadores, los exportadores recibieron los primeros beneficios, sobre todo a partir del cambio de gobierno en 1998. Sin embargo, en una economía internacionalizada todas son interdependientes, sobre todo las más pequeñas, como la nuestra. Esta interdependencia es más en sentido de ser influida por las otras economías que influir en ellas. Los cambios en las decisiones que sobre el manejo de la economía se hicieron en Estados Unidos afectaron notablemente la caída del dólar y con ella, el cambio de los beneficiarios en el comercio internacional. Con dólar barato, los importadores se vuelven a colocar como los más beneficiados de la situación internacional. Una variable macroeconómica importante en la definición de los ingresos del Estado es el empleo. No es fácil para el Estado tener acceso a todos los que generan ingresos, sino a aquellos que lo generan formalmente. Las condiciones de desempeño profesional ligadas a la prestación de servicios, estilo autoempleo, entran en la misma categoría de la economía informal, al margen de ser objeto de tasación. Diferenciar la composición del ingreso, o establecer una presunción mínima de los mismos, es para las instituciones fiscales de las economías, un recurso extra para el acopio de los dineros necesarios para financiar sus políticas. Si buena parte

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de los ingresos se generan mediante subsidios, pensiones o pagos por alimentos, el tesoro nacional verá disminuidos sus ingresos, debido a que en casi todos los países estos ingresos no son objeto de impuestos.

1.1.3 Variables institucionales

La propiedad de los predios, sobre los cuales normalmente se aplica un impuesto no se encuentra plenamente desarrollada en algunos Estados. Si se desconoce el propietario de los predios, se ve reducida la posibilidad de aumentar las arcas del Estado. La informalidad vuelve a aparecer en la forma de urbanizaciones piratas, sin legalización de predios, lo que obstaculiza el cobro del respectivo impuesto. Dos elementos de los impuestos, tasa y base, entran también en consideración. El nivel de gobierno, (Nacional, Regional, Departamental, Municipal) y su potestad para determinar alguno de los dos componentes mencionado, forman parte por la puja de obtener un mejor presupuesto. Los fenómenos de descentralización municipal han entrado a jugar también un papel importante en lo que se ha denominado “las reglas del gasto”. Debido a la responsabilidad del Estado, de resolver las “fallas” de los mercados, el mecanismo utilizado para corregirlos, influirá en el monto de recursos necesarios para una política social adecuada. Son diferentes los gastos si el Estado decide proveer todos los bienes que tienen “fallas” por medio de la provisión directa, por medio de la subcontratación de agentes, resguardándose las funciones de regulación y control, o si subsana las “fallas” por medio del mercado. El nivel de ingerencia que establece el Estado a partir de la herramienta que utiliza para corregir las fallas, promueve una mayor o menor estructura de gastos. La tendencia moderna es a reducir cada vez más el Estado, las políticas de Reagan y Thatcher y el éxito que tuvieron, son siempre una tentación a seguir ese modelo. Sin embargo, fenómenos como el hambre, indican que no todo modelo favorece a todos por igual, y es necesario tener diferentes opciones, para diferentes bienes o servicios. El tema de la estimación del monto de los gastos, para cubrir un determinado programa o política, depende en primera instancia de la estimación de los costos, en segunda instancia del presupuesto histórico. Costos ha sido siempre una estimación complicada de realizar debido en primera instancia al componente administrativo y en segunda instancia a la falta de información rigurosamente levantada. Las autoridades nacionales normalmente no conocen lo que sucede en las regiones y municipalidades y estas a su vez, prefieren no revelar rigurosamente la información, pues se mostrarían los precios locales. La conformación del presupuesto puede tener en cuenta también los costos mínimos. Estos normalmente son establecidos de manera histórica, sin embargo detrás de esta metodología se esconden los niveles de eficiencias de las instituciones. Normalmente se tiene una claridad de los gastos directos de orden

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nacional, pero la claridad se pierde en la medida que se baja en la escala institucional, y en la medida que se pierde la relación directa con el servicio o bien que públicamente se esté suministrando.

1.1.4 Alternativas de política

En general, los países se ven enfrentados a la búsqueda de recursos constantes, pues la mayoría de veces el rubro para imprevistos, no se prevé lo suficientemente amplio como para respaldar lo que nadie planeó, ni puede planear. La parte del presupuesto que se financia con ingresos, es una fuente constante de evaluación, pues por constitución jurídica, es la fuente propia de los Estados para obtener su financiación. Sin embargo, no todos los sectores que constituyen la base impositiva de la nación, se comportan de la misma manera. En el mundo internacionalizado, los sectores con mayor composición de insumos importados tendrán mayor conveniencia para ser tasados que aquellos sectores que utilizan producción nacional. En sabia combinación entre impuestos a las materias primas nacionales e internacionales, el Estado puede ver aumentadas o disminuidas sus arcas. La estructura económica y demográfica, y los cambios que en ellas ocurren, junto con los denominados cambios institucionales, permiten predicciones de las presiones fiscales y de los obstáculos en las opciones de política. Las presiones fiscales se pueden definir como el efecto que tiene el déficit o superávit fiscal en la toma de decisiones para aprobar, desaprobar, eliminar o reformar algún impuesto en alguno de sus elementos, acto impositivo, base, tasa etc. Los cambios en las políticas fiscales, pueden producir efectos compensatorios o inesperados en el comportamiento del monto recaudado, que refleja las decisiones finales de los ciudadanos afectado por los cambios. Se ha probado empíricamente por ejemplo, que la respuesta de los ingresos por impuesto a los aumentos en la tasa de impuestos es menor que uno (Bogetic y Hassan). La anterior afirmación se sustenta microeconómicamente desde la elasticidad de los bienes. El anterior comportamiento se puede explicar desde la evasión y/o elusión fiscal. De este modo, aunque pueda ser posible políticamente aumentar la tasa impositiva, económicamente no resulta tan compensada la estrategia. Todas las anteriores consideraciones hacen que la definición del monto de los bienes a proveer por el Estado, y la definición de su financiamiento, requiera de todos los involucrados en la prestación u oferta de esos bienes.

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1.2 Presentación

El presente documento, recoge todo el recorrido realizado en la evaluación económico-financiera de determinantes de inequidad de del programa ampliado de inmunizaciones. El documento presenta los principales hallazgos y metodologías en cada uno de los componentes definidos, así como unas apreciaciones finales, basadas en los resultados obtenidos de la operación del PAI en la próxima década. Tres grandes componentes se organizaron en el presente documento. El componente de inequidad, encargado de desarrollar la caracterización de los municipios y los determinantes de inequidad de los mismos. El componente epidemiológico encargado de realizar el análisis de la morbimortalidad de las enfermedades cubiertas por el PAI, especialmente en el primer periodo de análisis del estudio (desde el inicio de la ley 100/93 hasta el presente año). Y finalmente el componente económico-financiero encargado de la evaluación de la financiación en el primer periodo de análisis y realizar los estimativos de financiación para el segundo periodo de análisis del proyecto (hasta el 2015), la valoración económica de los beneficios y costos sociales del PAI, y las consecuencias financieras como proporción del Presupuesto general de la Nación. El documento establece en primera instancia los análisis económicos-financieros del primer periodo de análisis del proyecto. Seguidamente presenta los resultados y la metodología del componente de inequidad. Posteriormente lo pertinente al componente epidemiológico, para cerrar con los elementos de la prospectiva económico y financiera de los siguientes 10 años. El último acápite del documento pretende ser una triangulación de los resultados hallados y ofrecer unas conclusiones generales.

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2 METODOLOGÍA GENERAL DEL PROYECTO

2.1 Objetivos

2.1.1 Objetivo general

Asistir al Ministerio de la Protección social en la evolución económico y financiera del PAI, así como en la evaluación de los factores que han ocasionado disminuciones en las coberturas y en especial los determinantes de las inequidades presentes entre las diferentes regiones del País.

2.1.2 Objetivos Específicos

• Revisar los estudios e información secundaria disponible sobre el

financiamiento y operación del PAI en el país y las regiones durante la implementación de la ley 100 de 1993, que permitan llevar a cabo los análisis económicos financieros y de inequidades del PAI.

• Realizar un análisis de las coberturas del PAI y del comportamiento

epidemiológico de las enfermedades cubiertas por el PAI.

• Desarrollar una evaluación económica del PAI, para el período 1995-2003.

• Realizar la evaluación financiera del periodo 1995-2003

• Definir las implicaciones financieras de los escenarios de operación del PAI planteados, para el periodo 2004-2015.

Para el cumplimiento de estos objetivos, se organizaron los componentes antes mencionados. A continuación se presenta un resumen de la metodología y conclusiones de cada uno de ellos.

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3 METODOLOGIA ESPECÍFICA POR COMPONENTE

3.1 Componente Económico-Financiero

3.1.1 Análisis de Fuentes y usos de recursos del PAI

Metodología

Para el desarrollo de esta parte del estudio, se procedió a una pesquisa a nivel nacional con el auspicio del Instituto Nacional de Salud. En la carta enviada se solicitó a los departamentos la siguiente información:

Distribución de recursos PAI de orden nacional a los municipios para el periodo 2001-2003.

Criterios de distribución para los anteriores recursos

POA´s departamentales donde fuera posible identificar fuentes de financiación y

unidades de gasto del PAI. Fuentes y Usos de los recursos propios utilizados para el PAI durante los mismos

años. Cualquier otra información de fuentes, usos, recursos, biológicos, insumos, etc.

referente al periodo 1995-2000 del programa PAI.

Los departamentos- 18 en total- y los años respectivos de los cuales se recibió información fueron Boyacá (2004), Meta (2001,2002,2003), Guajira (2001, 2002, 2003), Quindío (2001, 2002), Vichada (2001, 2002, 2003, 2004), Casanare (2001, 2002, 2003)Chocó (2003), Magdalena (2001, 2002, 2003), Cundinamarca (2001, 2002, 2003, 2004), Nariño (2001, 2002, 2003), Córdoba (2003, 2004), Norte de Santander, (2001, 2002, 2003) Putumayo (2001, 2002, 2003), San Andrés (2001,2002, 2003) Caldas (2001, 2002, 2003), Caquetá (2001,2002, 2003), Risaralda (2001, 2002, 2003), y Tolima (2003, 2004). Así mismo, los municipios –23 en total- de Cundinamarca: Tabio 2003), Anapoima (2003), y el Distrito de Bogotá (2001, 2002, 2003, 2004). Del departamento de Risaralda: Apia (2001, 2002), Dosquebradas (2002, 2003), Belén de Umbría (2001, 2002, 2003, 2004) Guatica (2001, 2002, 2003), La Virginia (2001, 2002., 2003) Mistrato (2001,2002, 2003), Santa Rosa (2001,2002, 2003), Pereira (2001, 2002, 2003), Cumaral (2004). De Nariño: Puerto Concordia (2004), Linares (2003), La

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Florida (2003), Nariño (2003), Los Andes (2003), La Llanada (2003), El Tambo (2003), Ancuya (2003), Alban (2003), Guaitarilla (2003) y Providencia (2003). Obtenida la información, se procedió a realizar un análisis vertical y horizontal de las fuentes y los usos de los recursos destinados al PAI. El análisis vertical consiste en tomar un estado de cuentas y relacionar cada una de sus partes con un total determinado, dentro del mismo estado, el cual es llamado cifra base.5 Esta metodología permite analizar, en términos porcentuales, el peso que tiene cada cuenta dentro del total para determinar su importancia. En este orden de ideas, el análisis vertical de las fuentes permitirá determinar, año tras año, de donde han procedido los recursos destinados a financiar el PAI y el análisis vertical de los usos, el destino final y la importancia que se le han dado a cada una de las unidades de gasto y/o las actividades por parte de los departamentos o municipios. El análisis horizontal examina las variaciones de las diferentes cuentas de un periodo a otro y por lo tanto requiere de, por lo menos, dos estados financieros. Es un análisis dinámico que permite analizar las variaciones de un periodo a otro, examinando los incrementos o decrementos de las cuentas, tomando las cuentas de la información más antigua como base, lo que permite visualizar tendencias de crecimiento o decrecimiento. La principal fuente de financiación del PAI tanto en departamentos como en Municipios es el sistema General de Participaciones.

Conclusiones

El análisis de otras fuentes permite diagnosticar lo siguiente: El esfuerzo en aportar recursos propios es inexistente y sólo se presentan algunas excepciones. Así, algunos departamentos con producción petrolera destinan un porcentaje de las regalías para el PAI, pero son casos aislados y no continuos en el tiempo. En este orden de ideas, se podría pensar que diseñar un escenario de sostenibilidad financiera basada en otras fuentes o en recursos propios tendría una alta probabilidad de fallar dada su inconsistencia temporal. En este orden de ideas, un escenario de sostenibilidad financiera debería basarse solo en los recursos estimados que se recibirían del Sistema General de Participaciones. Esta situación es aun más notable en los municipios, los cuales financian totalmente el PAI con recursos del Sistema General de Participaciones.

La principal actividad para la cual se destinan recursos son las destinadas a lograr una mayor cobertura. Le sigue en importancia las actividades destinadas a la red de frío.

5. Ortiz Anaya, Héctor. Análisis Financiero Aplicado. Bogota: Universidad Externado de Colombia, 1998. Pág.

109.

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El porcentaje de recursos destinados a las actividades de vigilancia de brotes de enfermedades inmunoprevenibles y a la implementación de un sistema de información PAI es bajo, y en muchos casos inexistente. Es necesario reflexionar sobre la cantidad de recursos que se deben asignar para mantener un flujo de información que permita la administración oportuna del Programa. Esta asignación está sujeta a la cantidad, calidad y oportunidad de la información. La experiencia de esta pesquisa indica que, por ejemplo, no se puede hacer un análisis de la información de más de cuatro años. Fenómenos como la rotación del personal o el cambio de administración, interrumpen el acopio de información, debido a que se opera bajo la consigna que sólo se responde por el tiempo que se administra.

Los criterios de distribución de recursos del PAI responden al perfil

epidemiológico, y a las particularidades y prioridades de cada municipio o departamento. Dados los porcentajes de destinación encontrados para cada actividad, se puede deducir que se busca, en primer lugar, alcanzar las tasas de cobertura requeridas para lograr las metas establecidas en el Plan Estratégico de Salud Publica6 y en segundo lugar, desarrollar y/o mantener una infraestructura de la red de frío adecuada, situación coherente con la asignación de recursos para estas dos actividades. En un segundo plano, han quedado objetivos como la Vigilancia de brotes o el Sistema de Información, los cuales son muy importantes pues una vez logradas las tasas de cobertura deseadas, sistemas desarrollados de vigilancia o de información permitirían mantener en el largo plazo dichas tasas de cobertura reduciendo morbilidad y mortalidad.

EL análisis horizontal permite visualizar que no es clara la forma en que asignan los montos para departamento año por año, pues las variaciones no siguen una tendencia clara. De esta manera, no es posible hacer una planeación a largo plazo de objetivos como lograr una infraestructura de red de frío o implementar un sistema de vigilancia de brotes que requieren de una mayor planeación que las actividades de vacunación.

6.

Lograr coberturas del 95% en los menores de cinco años, con todos los biológicos del Programa Ampliado de Inmunizaciones, en todos los municipios del país.

Infraestructura de red de frío con suficiente calidad en todos los departamentos, distritos y municipios del país

Implementar un sistema único de información PAI. Reducir en un 50% la morbilidad y mortalidad por neumonía y meningitis por Haemofilus influenza

(Hib). Reducir en un 25% la mortalidad por EDA en los niños menores de 5 años.

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3.1.2 Costos para la atención y prestación directa de la vacunación

Metodología

Con el fin de establecer los costos del esquema de vacunación completo para niños menores de un año, se determinó los costos que cada institución aporta, en segundo lugar, se determinó cuales de esos costos afectan de forma directa e indirecta, el esquema de vacunación. Para esto se definió como costos directos aquellos que son imprescindible para que se pueda llevar a cabo el esquema de vacunación como por ejemplo: los biológicos, los insumos: aguja algodón, alcohol y el recurso humano en este caso: auxiliar de enfermería. Los costos indirectos son aquellos que no se pueden identificar directamente con el esquema de vacunación y que nos son imprescindibles para la actividad que se realiza y sin ellos la actividad podría llevarse acabo: ejemplo de estos son las campañas de comunicación, la cadena de frió etc. y por lo tanto deben de asignarse a una población. En tercer lugar se obtuvieron los costos de forma unitaria, para esto se definieron las poblaciones objeto de cada intervención con el fin de poder dividir el costo total entre las poblaciones objeto de programa. Por último se realizó la sumatoria de los costos unitario con el fin de obtener los costos totales del esquema de vacunación.

Conclusiones

Este estudio de costos es una primera aproximación al costeo del programa ampliado de inmunización. Es necesario que en estudios posteriores se haga un esfuerzo porque las entidades territoriales puedan tener información precisa sobre los costos del esquema de vacunación con el fin de que estas asignen los recursos de forma más eficiente. El siguiente trabajo fue realizado con base en la información de algunos departamentos de los cuales se pudo obtener desagregada por los ítems que se requería, por lo tanto lo que se llevo a cabo fue agregación de información que en ningún momento pretende ser representativa ni de una región o ni departamento. El costo de vacunar a un niño con esquema completo esto incluye 14 dosis, tiene un costo de $ 109.905. El costo de vacunar a un niño con el esquema de pentavalente es de $109.878 pesos cuenta con 8 dosis. Aunque el costo de los biológicos es mayor en el esquema con pentavalente en $767 pesos por niño cubierto, este esquema es de 27 pesos menos del esquema sin pentavalente. En los dos esquemas del total del costo el 88% son costos directos, de los cuales el 56% son recurso humano vacunador y el 29 % es el Biológico. El 11 % son costos indirectos los costos indirectos corresponden a los costos que a portan el Ministerio

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de la Protección social y el INS. De estos costos el 7% son costos de recurso humano. Este estudio muestra que el peso del recurso humano vacunadores es considerable dentro de los costos que tiene la aplicación del esquema de vacunación, por lo tanto es un recurso que se convierte en critico. Es muy difícil comparar estudios de costos entre países debido a diferencias en tamaño poblaciones, tasa de coberturas y paridad en el poder adquisitivo, sin embargo en estudio de costos similares7 se encontró que el costo del recurso humano fue la categoría de costos más importante y representa más de la mitad d e los costos totales seguido de los biológicos entre un 19% y 30%. Aunque no fue objeto de este estudio, en otro estudio realizado8 se encontró que los costos de la vacunación varían de forma considerable entre regiones geográficas y entre diferentes establecimientos.

3.1.3 Eficiencia municipal de la vacunación – estudio de casos

Metodología

Dos estrategias se implementaron para el desarrollo del estudio de eficiencia. La primera utiliza la técnica Data Envelopment Analysis para el estudio de los municipios de los departamentos de Meta y Risaralda. La selección de estos departamentos obedece a la disponibilidad y calidad de la información suministrada por los mismos entes territoriales. Data Envelopment Analysis (DEA) es una técnica no paramétrica, que estima eficiencia relativa mediante una escala entre 0 (no eficiente) y 100 (eficiente). Se considera eficiencia relativa, pues no se compara contra ningún estándar, sino que se compara contra los resultados (outputs) e insumos (inputs) de un mismo grupo de unidades económicas, empresas, o en sentido general Decision Making Units. Económicamente el problema al que se enfrentan los municipios, es alcanzar una determinada cobertura con el mínimo de recursos posible. Este problema de optimización se circunscribe en la técnica DEA como de “orientación hacia los inputs”. Es decir, minimizar el conjunto de inputs (neveras, vacunadores, administración, etc.) para alcanzar la cobertura deseada.

7. Kaddar Miloud, Levin Ann D. Costos de financiamiento de los programas de inmunización:

Resultado de cuatro estudios de caso Partnerships for health reform PHR. Mayo 2002. 8. Walter d, Mosqueira. Variation in the costs of delivering routine immunization services en Peru.

Bulletin of the Word Heath Organization 2004.

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Una de las ventajas de la técnica, es que no necesita especificar una función aritmética que relacione los diferentes inputs para obtener un determinado resultado. Otra ventaja es que se pueden incluir en el modelo, variables de diferentes unidades de medida, metros cuadrados, personas, años de depreciación, horas de maquinaria, etc. Una de las desventajas de la técnica es que atribuye toda la eficiencia/ineficiencia a las variables incluidas en el modelo. En las técnicas de regresión existe una variable de término de error que recoge las variables no especificadas en el modelo. La técnica DEA carece de esa información, es decir, no informa del nivel de explicación atribuible a las variables especificadas. Por otro lado un modelo de regresión estima el promedio, mientras que la técnica DEA estima el óptimo.

Conclusiones

Debido al tipo de estudio propuesto, todas las conclusiones emanadas de los resultados del estudio, tienen característica de hipótesis. Pretenden ser más bien una pregunta que una respuesta. El primer hallazgo es que no hay suficiente información. Los municipios encargados finalmente de la operación del PAI, no cuentan con un registro suficientemente confiable que permita realizar un estudio más detallado, o al menos un estudio exploratorio inicial. El hecho que se haya dispuesto de información de sólo dos departamentos es significativo. Con referencia a los resultados planteados por el estudio, surge como hipótesis que en general los municipios de mayor ruralidad, ubicados a mayor distancia de la cabecera municipal y de mayor extensión, tienen mejor sistema de atención, que aquellos municipios, de mayor urbanidad, cercanos a la ciudad y de poca extensión. La anterior afirmación es cierta, si mantienen una cobertura similar o superior a la del promedio nacional. Las capitales de los departamentos, son la excepción a la afirmación anterior. En los dos casos estudiados, una capital resultó la más eficiente entre los municipios del departamento y la otra capital presentó indicadores de eficiencia altos, aún ajustados por variables como distancia a la capital y área geográfica. Las correlaciones más importantes del resultado de eficiencia con las variables incluidas en los modelos 1, 2 y 3 de eficiencia son los vacunados, ninguna de las variables incluidas en el modelo y la superficie, respectivamente. Este hallazgo indica que la distancia a la capital no afecta la relación vacunados/vacunadores mientras que la superficie y el número de vacunados son determinantes para el resultado de eficiencia.

Informe Final

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3.2 Componente de equidad

En este componente se analizan las diferencias municipales entre las coberturas de vacunación, en relación con los niveles nacionales, involucrando variables de diversos niveles (territoriales, del sistema de salud, e individuales), como un abordaje que busca contribuir al entendimiento de los factores involucrados en el comportamiento de las coberturas de vacunación en el país. Las diferencias o desigualdades entre regiones, subgrupos poblacionales o grupos socioeconómicos, consideradas evitables e injustas, son definidas como indicadores de inequidad en salud.i,ii La equidad en el acceso, la utilización y el financiamiento implica que los beneficios de los servicios de salud son distribuidos de acuerdo con la necesidad de la población, y no por otros factores como el ingreso, ubicación geográfica (urbana/rural), género, edad o el tener un seguro de salud.

3.2.1 Caracterización de los municipios con brechas de cobertura en relación con el nivel nacional, en aspectos epidemiológicos, socio-económicos, financieros, político administrativos, demográficos, institucionales, de oferta y demanda, entre otros.

La caracterización de los municipios se realizó en dos fases. En la primera fase se realizó un análisis descriptivo de las diferencias en coberturas entre los diversos municipios, con caracterización de las brechas de cobertura y análisis de desigualdad empleando como técnicas estadísticas los índices y curvas de concentración como el coeficiente de Gini y la curva de Lorenziii. La curva de Lorenz, corresponde a una curva de frecuencia acumulada que compara la distribución empírica de una variable con la distribución uniforme (de igualdad). Esta distribución uniforme está representada por una línea diagonal. Cuanto mayor es la distancia, o mayor el área comprendida entre la curva de Lorenz y esta diagonal, mayor es la desigualdad.iv El Coeficiente de Gini mide el grado de desigualdad y va de 0 (igualdad perfecta) a 1 (desigualdad total).v Estas mediciones de desigualdad se consideran una medición de equidad, ya que permiten evidenciar si las coberturas son uniformes o se presentan desigualdades entre los diversas entidades territoriales municipales.

En la segunda fase, se presenta una caracterización de los municipios con brechas de cobertura, en aspectos socio-económicos, financieros, político-administrativos, oferta (capacidad instalada) y demanda del PAI. Para ello se emplearon estadísticas descriptivas de las diversas variables y se estimó su asociación o no con las brechas de cobertura a través de las pruebas de significancia de modelos de regresión bivariados.

Informe Final

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3.2.2 Análisis de las variables determinantes de la inequidades en los aspectos anteriormente mencionados u otros, respecto a municipios con características similares y adecuados niveles de cobertura respecto al nivel nacional

El análisis de los determinantes de las inequidades en cobertura se realizó a través de un análisis multivariado con modelos de regresión. Este tipo de técnica estadística es útil porque permite calcular índices de efectos relativos (coeficientes B), los cuales se emplean para identificar las variables correspondientes a los diversos niveles de determinantes sobre las brechas coberturas de vacunación (tal como se han encontrado en estudios previosvi,vii): individuales, del hogar, del sistema de salud y comunitarios o territoriales. Respecto al periodo de estudio, se analizaron las brechas de coberturas de vacunación por municipio para dos años índice del periodo comprendido entre 1995 y el año 2003: coberturas del año 2000 y 2003. Esta selección se fundamenta en los siguientes criterios: Los cambios de operación de la provisión de vacunas del programa PAI

introducidos en el año 2001, a través de la ley 715, con la cual se excluye de la responsabilidad de las ARS el servicio de vacunación para la población subsidiada y se asigna la provisión de este servicio a las entidades territoriales de salud, responsabilidad que fue reglamentada posteriormente con el acuerdo 229 del 2002.

La introducción de cambios en la caracterización municipal, como son la nueva

categorización municipal (ley 617 del 2000) y los cambios en la participación y financiamiento municipal, con la ley 715 del 2001.

El año 2003 corresponde al último año de información de vacunación municipal

disponible entregada por el INS. La disponibilidad de información de nivel individual, de la encuesta poblacional de

Profamilia del año 2000.

3.2.3 Conclusiones

Para el 2003, último año con información disponible, la cobertura nacional de las inmunizaciones infantiles del PAI aumentó a 84,1% de la población infantil; sin embargo, persiste la tendencia de una gran variabilidad de las coberturas para el ámbito municipal y se destaca el amplio número de municipios con brechas de cobertura. Un total de 603 (54%) de los 1117 municipios presentaron niveles inferiores al ámbito nacional, distribuidos en todas las 32 entidades territoriales departamentales del país.

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Los municipios que más aportan en magnitud de brechas de cobertura en el año 2003, presentando amplias diferencias con el nivel nacional, se concentran en los siguientes departamentos: Guainia. Vichada. Amazonas. San Andrés Chocó.

El rango del promedio de diferencias de cobertura, en relación con el nivel nacional, en estos cinco departamentos fluctúa entre 50 y 36 puntos porcentuales, destacándose que las peores coberturas se concentran en solo 24 municipios de estos departamentos. A su vez, si se toma en cuenta la distribución departamental del número de municipios que presentan brechas de cobertura en el año 2003, se observa que las entidades territoriales municipales se concentran en los siguientes departamentos: Boyacá. Antioquia. Cundinamarca. Santander. Nariño.

En estas cinco entidades territoriales departamentales se concentran un total de 324 (54%) de los municipios con cifras inferiores a la cobertura nacional (84,1%), con promedios de brechas de cobertura que varían entre 29 y 17 puntos porcentuales. La relación entre estos cinco departamentos y su alta concentración en el número de municipios con brechas de cobertura, parece estar mediada por que estas entidades territoriales son las que a su vez poseen el mayor número de municipios del país. Entre las variables territoriales que más influyen en las brechas de cobertura de vacunación se destaca el porcentaje de población rural del municipio, mientras que esas diferencias de cobertura disminuyeron con la cantidad de recursos municipales destinados a provisión de servicios de salud pública per cápita. Esta situación parece estar mediada por los mayores costos asociados a la búsqueda de la población y por ende desplazamiento de personal de salud para la provisión de servicios preventivos en regiones de alta dispersión poblacional, como se han reportado en otros estudios en la regiónviii. Contrario a los supuestos referidos en un análisis cualitativo de expertos, realizado con funcionarios del PAI en el 2000, respecto al efecto de variables territoriales como la descentralización y la introducción de un modelo de aseguramiento sobre

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las coberturas de vacunación, el presente estudio cuantitativo evidenció que en términos de significancia estadística, estas dos variables tuvieron un efecto benéfico en las brechas de cobertura del PAI, disminuyendo las diferencias de cobertura municipal, en relación con el nivel nacional. El efecto positivo de la descentralización sobre las coberturas de vacunación puede estar relacionado con la posibilidad de reorganizar y ajustar los programas de salud de este tipo, a los condicionantes locales específicosix. A su vez, el hallazgo de una relación positiva entre la afiliación a la seguridad social, la escolaridad de la madre y residir en un área urbana, es consistente con lo reportado en estudios locales recientes, que también han evidenciado que las menores coberturas se tienen en población no afiliada al SGSS, de baja escolaridad y del área rural.x,xi Por ejemplo, el estudio del 2002 en el Valle reveló que si bien el sector público (ESE) es el mayor proveedor de vacunas y obtiene coberturas completas de 60% entre los afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo entre los niños no afiliados al sistema es solo del 27%. Este fenómeno puede estar asociado a que el reconocimiento de un derecho a través de una afiliación a un sistema de aseguramiento en salud, potencia la mayor accesibilidad y demanda de la población. Se concluye que si la meta es lograr mejores coberturas de vacunación y disminuir las inequidades municipales en relación con el nivel nacional, el esfuerzo debería centrarse en municipios con poblaciones con características de vulnerabilidad, y con mayor riesgo de desigualdad, tal como las que se evidenciaron en este estudio: Municipios de alto volumen de población rural. Municipios con alta densidad de población infantil en el ámbito territorial. Municipios dentro de las categorías y nivel de grupo funcional de menor

desarrollo. Municipios con alto porcentaje de población no afiliada a la seguridad social

(población vinculada). A su vez, las acciones que favorecerían la disminución de las diferencias entre las coberturas municipales y el nivel nacional, serían aquellas que incluyeran las siguientes estrategias: Fomentar la descentralización y gestión municipal.

Aumentar la asignación de recursos per cápita específicos para la provisión de

estos servicios preventivos, principalmente en áreas rurales. Apoyar el desarrollo de campañas periódicas de vacunación, estrategia de

comprobada efectividad en mejorar las coberturas del PAIxii.

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Focalizar y aumentar las acciones en población no afiliada a la seguridad social: población vinculada al SGSSS.

Focalizar acciones en entidades territoriales con persistentes bajas coberturas y

altas brechas en relación con el nivel nacional, como son los departamentos de Guainia, Vichada, Amazonas, San Andrés, Chocó, Boyacá, Antioquia, Cundinamarca, Santander, Nariño. A su vez, los municipios prioritarios por sus persistentes bajas tasas de cobertura, y amplias brechas en relación con el nivel nacional, serían los que aparecen en la tabla 1, a continuación:

Tabla 1. Municipios con persistentes bajas coberturas de vacunación entre el 2000 y el

2003

Departamento Municipio

Cobertura de

Vacunación 2000 (%)

Cobertura de

Vacunación 2003 (%)

Brechas de

cobertura 2003

Guainía La Guadalupe 0.00% 0.00% 84.10 Guainía Pana Pana 0.00% 5.21% 78.89 Amazonas La Chorrera 6.59% 10.29% 73.81 Cauca Timbiqui 5.97% 13.26% 70.84 Cauca Sta Rosa 4.05% 14.02% 70.08 Boyacá Guayata 15.92% 14.10% 70.00 Cesar Gonzalez 14.64% 19.88% 64.22 Vaupés Pacoa 0.00% 26.19% 57.91 Boyacá Almeida 18.17% 27.33% 56.77 Nariño Providencia 3.60% 28.01% 56.09 Vichada La Primavera 18.22% 29.31% 54.79 Cauca Guapi 13.89% 30.35% 53.75

3.3 Componente epidemiológico

3.3.1 Aspectos metodológicos generales

Se procesaron las bases de datos con los datos procedentes de los certificados de defunción de fallecidos entre los años 1994 y 2001 (último con información disponible). Debido a que entre el 1994 y 1996 los diagnósticos de muerte básica están codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) Versión Novena, mientras que a partir de 1997 se codifican siguiendo la Versión Décima de dicha clasificación de la Organización Mundial de la Salud, hubo necesidad de establecer dos consultas diferentes para obtener los casos según los diagnósticos de interés.

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Se definieron dos grandes grupos de edad, entre 0 y 4 años y entre 5 y más años. A los efectos de la comparación con las coberturas de vacunación se tomaron las muertes ocurridas en niños menores de cinco años. Para evaluar posibles efectos en otros grupos de edad se agrupó el resto de muertes entre cinco y más. En las bases de mortalidad, las muertes sin edades registradas fueron asignadas al resto de edades según el peso de cada grupo quinquenal (sin edad conocida se registró entre el 1-2% del total de muertes para todos los años estudiados). Los datos sobre mortalidad y morbilidad, se tabularon de dos formas: En el ámbito nacional: por periodos anuales entre el 1994 y el 2001 para

mortalidad y, entre el 2000 y el 2004 (primer semestre) para la morbilidad considerando dos grandes grupos de edad, menores de cinco y de cinco y más años, por cada enfermedad de interés.

En el ámbito municipal: los datos de mortalidad se agruparon en dos periodos,

“1994 a 1997” y “1998 al 2001”; los datos de morbilidad, en un periodo que incluye los años 2003 y primer semestre del 2004 –únicos años para los cuales se registran edades para los casos registrados en el SIVIGILA-. Para cada periodo se estimó el comportamiento de la mortalidad o morbilidad para un año promedio del periodo en cuestión registrándose sólo los casos ocurridos en menores de cinco años por municipio y enfermedad de interés. Se construyeron tasas o riesgos de morir y enfermar, dividiendo el promedio anual de casos estimado en cada periodo por el promedio de población menor de un año para igual periodo.

La agrupación responde a la conveniencia de obtener conteos importantes de casos por ente territorial municipal que posibiliten resultados más precisos en el análisis, lo cual no se logra con los datos año a año. Al considerar el comportamiento de la morbilidad o mortalidad en términos de la tasa acumulada en un año, en ese contexto, convencionalmente se asume que, el número de eventos (enfermos o muertos) que resulta equivalente al producto de la población total expuesta por la tasa, tiende a variar o a comportarse de acuerdo a una distribución Poisson, en la medida que la tasa sea pequeña en comparación a la población expuesta durante el año de observación. Es por ello que se decidió tomar la distribución Poisson como modelo de comportamiento del número de muertes y casos nuevos ocurridos cada año en el periodo de tiempo estudiado para este proyecto.

3.3.2 Análisis del comportamiento epidemiológico de las enfermedades cubiertas por el PAI

Con el conteo de casos de mortalidad y morbilidad para cada periodo anual, en el ámbito nacional, se calculó un intervalo, al 95% de confiabilidad, suponiendo que su

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comportamiento para el periodo en cuestión sigue una distribución Poisson; se establecieron valores mínimos y máximos exactos cuando el conteo no pasó de 61 casos y para valores superiores se estimaron estos valores como {conteo +/- raíz cuadrada (conteo) x 1,96}; se realizaron comparaciones entre el comportamiento anual, dos a dos, para identificar diferencias estadísticamente significativas entre años con un nivel de confiabilidad también del 95%. Este análisis, sin considerar el cálculo de tasas, responde a la importancia que debe dársele, más allá de riesgos poblacionales, al registro del número de casos de enfermedades que pueden ser prevenidas con eficacias entre un 95% y 100%. El número de casos fallecidos por tuberculosis extrapulmonar, especialmente meningitis tuberculosis y tuberculosis miliar en niños menores de cinco años entre 1994 y 2001 se ha mantenido estable en toda la serie estudiada. Mientras que en la serie de casos nuevos registrados según el SIVIGILA por todas las edades entre el año 2000 y 2004, se observa un nítido y estadísticamente significativo incremento en el 2003 que parece prevalecer en el 2004 al tabular lo registrado en el primer semestre de dicho año. Aparecen notificadas 7 muertes atribuidas a la poliomielitis aguda o sus secuelas, todas en el periodo entre 1994 y 1997. No se notifican casos en el SIVIGILA y, de acuerdo al sistema de vigilancia con notificación de casos clínicos con parálisis flácida aguda en menores de quince años, llama la atención la disminución que se observa en el ámbito nacional en la notificación de casos entre el 2000 y 2002, con un incremento que se muestra en el 2003 y primer semestre del 2004; al mismo tiempo, es de anotar que la proporción de casos que, con respecto al total nacional, registran las capitales departamentales, disminuye en el tiempo, todo lo cual señala la importancia creciente que, a partir del 2003, se le ha dado nuevamente al sistema de vigilancia con una mayor diversidad de procedencia de la notificación. De acuerdo a la base de datos de mortalidad del DANE consultada, se registra un número relativamente bajo de fallecidos menores de cinco años entre 1994 y el año 2001 por hepatitis B. La curva de comportamiento de los casos muestra la tendencia a mantener similares valores en toda la serie estudiada. En el registro de morbilidad del SIVIGILA para los años 2000 al 2004 consultado, se contabiliza un número elevado, con tendencia a mantenerse así. La mortalidad por infección debida a haemophilus influenzae registrada entre 1994 y 2001 en menores de cinco años muestra valores algo superiores a los producidos por Hepatitis B pero no significativamente más altos. La tendencia es a mantener valores en los límites de confianza calculados. En términos de morbilidad según registro del SIVIGILA, se muestra un decremento significativo a partir del 2003 que parece prevalecer en el 2004.

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Cinco fallecidos se registraron por difteria en menores de cinco años de edad en la base de datos de mortalidad consultada entre 1994 y el 2001. La presencia de dos casos por año entre el 2000 y 2001 llaman la atención. Entre los casos probables identificados y reportados en el SIVIGILA entre el 2000 y el 2004, por todas las edades, se observa la tendencia a la disminución del número registrado. La tendencia en el comportamiento de las muertes atribuibles a tos ferina es al incremento en los últimos años del registro procesado de la base de mortalidad del DANE. Algo parecido se podría decir al observar la curva de casos registrados en el SIVIGILA entre el 2000 y 2004 por todas las edades. Las tasas de muerte por tétanos neonatal, en el ámbito nacional, han decrecido en el periodo estudiado. De forma similar, el número de municipios con tasas de uno ó más por mil nacidos vivos, también ha disminuido en este tiempo. Sin embargo, se ven municipios que en más de un año aparecen con tasas elevadas, San Vicente del Caguán, municipio del departamento de Caquetá, registra tasas de uno por mil en 1994 y 1998, San Andrés Sotavento, en el departamento de Córdoba, lo hace en 1996 y 1998 e, igualmente, se presenta así el municipio Ríoblanco, del departamento del Tolima, en 1996 y 1997. Las muertes por tétanos en menores de cinco años no muestran la misma tendencia a la disminución que la que exhiben las muertes por tétanos neonatal y se mantiene con un comportamiento similar en todo el periodo estudiado. A penas se registran 3 casos fallecidos a causa de rubéola en menores de cinco años entre el 1994 y el 2001, mientras que se tienen 35 de rubéola congénita. Esto indica claramente la gravedad de la enfermedad cuando se presenta en el recién nacido a consecuencia de la infección de la madre durante el primer trimestre de gestación. Se observa la ausencia de recién nacidos fallecidos a partir de 1997. En cuanto a la notificación, mediante el SIVIGILA, de casos nuevos, entre el 2000 y 2004, se observa un incremento importante de casos de rubéola a partir del año 1998 pero no se acompañan de incrementos de casos por rubéola congénita. No se registraron fallecidos a causa del sarampión en el periodo estudiado entre 1994 y 2001. Del registro de casos notificados en el SIVIGILA se observa un incremento importante de casos en el año 2002 (estadísticamente significativo) que recupera los valores del año 2000 para el 2003 y aparentemente mantiene la tendencia en el 2004. Sobre la parotiditis, la relación de casos por año entre el 2000 y el 2004 registrados por el SIVIGILA muestra una curva que dibuja una tendencia a mantener los niveles de casos en valores similares. No se registraron fallecidos en el periodo entre 1994 y el 2001 entre los menores de cinco años.

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Acerca de la fiebre amarilla, de la fuente de datos de mortalidad se contabilizaron a penas dos casos fallecidos entre 1994 y el año 2001. Sin embargo, la morbilidad se ha incrementado ostensiblemente entre el 2000 y el 2004, según se registra por el sistema de notificación SIVIGILA manifestándose como en un franco periodo de aparición y desarrollo de una epidemia. Según la fuente de datos de mortalidad consultada, los casos fallecidos en menores de cinco años a causa de infección meningocócica, entre el 1994 y el 2001 se ha mantenido sin cambios importantes. La curva de comportamiento de casos registrados en la base del SIVIGILA entre el 2000 y el 2004 para todas las edades, muestra una caída significativa en el número de casos para el año 2002 lo cual parece responder a subregistro pues al siguiente año se retoma el número de casos registrados en el 2000 y 2001.

3.3.3 Comportamiento global de las coberturas para cada biológico que hace parte del PAI

En los periodos construidos se analizó el comportamiento de las coberturas de vacunación por cada biológico y ente territorial municipal y nacional. Debido a que para el periodo 1994-1997 no se tiene información sobre cobertura de vacunación por municipio se asignó al mismo el registro de coberturas disponible para el año de 1998. Para el periodo de 1998-2001 se calculó la cobertura correspondiente al año promedio del mismo, mientras que para el periodo del 2003 y primer semestre del 2004, se tomó el registro correspondiente al año 2003. En términos de coberturas de vacunación se evidencian grandes diferencias entre municipios en los tres periodos de tiempo estudiados. Aún, para el tercer periodo 2003-2004, en el que se muestran las coberturas más altas, entre 50 y 60 municipios presentan coberturas, para todos los biológicos, inferiores al 40% de cobertura.

3.3.4 Análisis de la relación de las coberturas alcanzadas con el comportamiento epidemiológico de las enfermedades

Con las fuentes de información revisadas se determinó la asociación entre mortalidad y morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles en los menores de cinco años, con las coberturas de vacunación que, por tipo de biológico, se registran por ente territorial y se asignaron a cada periodo de estudio.

De acuerdo a los periodos de tiempo diseñados, se estableció la relación entre coberturas y enfermedades inmunoprevenibles mediante la construcción de indicadores como tasas de riesgo de enfermar o morir, su comparación por cociente entre distintos periodos y coberturas de vacunación por municipios seleccionados, además del cálculo de coeficientes de correlación lineal de Pearson entre tasas y coberturas estimados por municipios por cada periodo.

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No se identifica asociación entre las enfermedades inmunoprevenibles, medidas mediante el registro de mortalidad del DANE y el de morbilidad del registro SIVIGILA, y las coberturas. Sin embargo, coberturas evidentemente insuficientes, aún para el periodo último del 2003-2004, alertan sobre la posible aparición de brotes epidémicos para cualesquiera de estas enfermedades; entre ellas, la más temible, la poliomielitis, podría sobrevenir un episodio muy lamentable como el ocurrido en República Dominicana y Haití en el año 2000, pues el virus vacunal circulante con bajas coberturas de vacunación se puede transformar y causar enfermedad.

3.3.5 Determinación de las metas de coberturas útiles deseables para cada biológico del PAI, según el comportamiento epidemiológico y demográfico asociado a las mismas

Se indagó por la asociación entre porcentaje de afiliación y ruralidad con coberturas de vacunación mediante el cálculo del coeficiente lineal de Pearson en el ámbito departamental y municipal. Se construyó un modelo multivariado, ajustando la regresión logística, con las variables anteriores como independientes para medir el grado de asociación que con ellas tenía el hecho de que, en el ámbito municipal, se hubiesen registrado muertes o no en cada periodo estudiado (1994-1997 y 1998-2001).

La falta de asociación consistente entre tasas de mortalidad y coberturas de vacunación por ente territorial municipal, tomado como unidad de observación, puede tener como explicación, el hecho de que no haya homogeneidad en las coberturas, que en promedio pudieran estar muy altas. Es decir, es muy probable que en los ámbitos de ciudades medias y grandes se tengan espacios en barrios marginales donde las coberturas sean realmente bajas, de manera de que la no homogeneidad en éstas harían no efectiva la inmunidad de rebaño, dando lugar a la aparición de casos entre susceptibles no vacunados. Aunque las coberturas mínimas aceptadas en Colombia resultan relativamente muy altas (ver tabla 2), habría que considerar éstas como las adecuadas mientras no se puedan hacer estudios tomando como unidades de observación personas, estimando así los Ro nacionales (número esperado de nuevos susceptibles que se infectan a partir de un caso infectado) y con ellos, dadas las eficacias conocidas de las diferentes vacunas, estimar la cobertura mínima.

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Tabla 2. Coberturas mínimas o útiles aceptadas en Colombia para las vacunas incluidas en el PAI según enfermedad inmunoprevenible

Enfermedad inmunoprevenible

Cobertura mínima o

útil Poliomielitis 95% Difteria 95% Tos ferina 95% Sarampión 95-100% Rubéola 95-100% Parotiditis 95-100% TB extrapulmonar 95-100% Hepatitis B 95% Haemophilus Influenzae 95% Tétanos 100% Fiebre amarilla 95 %

3.3.6 Implicaciones epidemiológicas para el país del período de no logro de coberturas útiles deseables

Se realizó un ejercicio de proyecciones de los casos y tasas correspondientes de morbilidad y mortalidad por cada enfermedad inmunoprevenible bajo el supuesto de que se mantuviesen las coberturas de vacunación existentes. Para cada enfermedad inmunoprevenible estudiada se ajustó la regresión Poisson para el periodo de tiempo correspondiente, en el caso de los datos de mortalidad, para el periodo 1994 al 2001 y para los datos de morbilidad, el periodo 2000 al 2004, modelando separadamente los eventos ocurridos en menores de cinco años y los registrados en mayores de cuatro años. Para este segundo grupo de edad sólo se modelaron los eventos fiebre amarilla e infección por el virus de influenza, el resto de enfermedades para el grupo de menores de cinco años por ser la población objeto fundamental de la vacunación para estas enfermedades. Para proyectar estos al periodo 2005-2015, se procedió, mediante extrapolación, a estimar un nuevo conjunto de parámetros para este periodo mediante el ajuste de una regresión logarítmica de los años sobre los parámetros. Para el cálculo de las tasas por enfermedad se emplearon las proyecciones de poblaciones publicadas por el DANE. Con estas proyecciones se realizaron las estimaciones de costos y evaluaciones económicas del mantenimiento de las coberturas.

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3.3.7 Determinación del ritmo sostenible de ampliación de biológicos o nuevas formas de vacuna en el PAI

La influenza, no incluida en el sistema de registro obligatorio de enfermedades del SIVIGILA, comenzó a registrarse como causa de fallecimientos entre niños menores de cinco años, en 1997, quizás facilitado por el cambio de nomenclador de enfermedades, es decir el paso de la utilización de la CIE 9 revisión a la CIE 10 revisión. Ha mantenido, desde entonces, un número similar de casos entre ese año y el 2001. Acerca de la infección por neumococo, en el registro de defunciones del DANE, entre 1994 y 2001 se encuentran un número importante de casos en los primeros años (entre 1994 y 1996) que decrece significativamente ya en 1997 manteniendo valores bajos hasta el último año de la serie estudiada. En el registro de morbilidad del SIVIGILA consultado, se tiene información de los años 2003 y 2004, mostrando incidencias significativamente más altas y estables en menores de cinco años con respecto al resto de la población.

3.3.8 Conclusiones

Aunque se han ido mejorando las coberturas de vacunación éstas aún no son suficientes para alcanzar los niveles mínimos, útiles o necesarios para eliminar la transmisión. La tendencia del comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles es al incremento ligero o a mantener los niveles de casos y tasas del periodo de estudio 1994-2004. El no encontrar asociación entre magnitud de morbilidad y mortalidad de estas enfermedades con las coberturas de vacunación correspondientes tomando como unidad de observación el municipio, debe alertarnos sobre la presencia de una distribución no homogénea de coberturas de vacunación lo cual puede provocar que aún con valores medios de coberturas elevados, bolsones de bajas coberturas en zonas marginales urbanas, sobretodo, no sean capaces de mantener la inmunidad de rebaño en niveles suficientemente altos. Lo anterior es especialmente peligroso para casos como la poliomielitis aguda y fiebre amarilla (ésta última mostrando ya un comportamiento epidémico en los años 2002-2004). La tendencia en el comportamiento de la tuberculosis extrapulmonar hace pensar que debe repensarse la política en el PAI para la vacunación de la población más susceptible como son los niños que conviven con personas de mayor riesgo de infección (pacientes inmunodeprimidos por ejemplo).

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Finalmente, aún con promedios de cobertura que tienden a aumentar en el tiempo, hay un grupo no despreciable de municipios que exhiben valores muy bajos de coberturas.

3.4 Valoración económica de las brechas de cobertura y de las coberturas alcanzadas

3.4.1 Metodología

El criterio básico de la evaluación económica es la perspectiva social. Para incorporar este análisis en la evaluación económica se pretende abordar el consumo de bienes y servicios en que incurre la sociedad para producir o costear un evento independientemente de quien haga el gasto. Las brechas de cobertura se estiman a partir de los registros de morbilidad y mortalidad. Para la sociedad la presencia de enfermedad significa costos de atención hospitalaria, ausencia laboral de los acompañantes, inversión en insumos y medicamentos e ingresos dejados de percibir por ausencia laboral, la vida saludable o la esperanza de vida. Las coberturas alcanzadas se valoran desde la perspectiva de costo social y beneficio social. Los costos sociales los componen el costo de la inmunización, los costos de desplazamiento de las personas inmunizadas y sus acompañantes. Cuando las enfermedades dejan secuelas en quienes las padecen, las familias deben cargar con el costo de atención permanente, que incluye visitas médicas, terapias y medicamentos, en la mayoría de los casos. Los beneficios de las coberturas alcanzadas se pueden ver, desde la perspectiva de salud, muertes evitadas, por ejemplo. La medida monetaria de estos beneficios, se calcula para establecer una correspondencia en pesos de los logros alcanzados por la sociedad al evitar una muerte. La valoración de los beneficios, se hace desde la perspectiva del valor presente de los ingresos recibidos por las personas inmunizadas, durante el tiempo que permanecerán vivos en promedio en la sociedad colombiana. El cálculo final se estima a partir de: (1) BSN = BS – CS, donde BSN: Beneficio Social Neto. BS: Beneficio Social. CS: Costo Social.

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Los beneficios sociales se estiman a partir de: (2) BS = VPIP * MEP + CE * CPP, donde VPIP: Valor Presente de los Ingresos Promedios MEP = Muertes evitadas probables. CE = Costo de atención de la enfermedad CPP = Caso probable de presentarse.

Para la estimación del valor presente de los ingresos se tuvo en cuenta el cálculo del valor del ingreso promedio por unidad familiar, y el número de personas en edad de trabajar, así como la vida laboral de un colombiano promedio. Debido a que los cálculos del beneficio y el perjuicio social son de orden nacional, se resolvió trabajar con promedio en cada una de las variables consideradas, sin diferencias por región, rural/urbano, o género. En general, el beneficio se considera a partir de los ahorros sociales ocasionados por la no presencia de la enfermedad. Los ahorros se presentan por las mismas variables consideradas en el costo y en el mismo monto, sólo que cuando se evita la presencia de enfermedades con todas sus consecuencias, el no desembolso se considera beneficioso socialmente. El cálculo de las enfermedades y muertes evitadas, se realiza a partir de los registros de morbilidad y mortalidad para los años que se tiene información, las enfermedades y muertes son estimadas para la población menor de cinco años. A manera de ejercicio, se estiman las muertes y enfermos a partir de los registros existentes. Sin embargo, este ejercicio eminentemente teórico, asume los mismos errores, sesgos, subregistros, etcétera que tiene la información de la cual se hacen las proyecciones. En general se consideró que existe una cobertura promedio de 84,1%. Este dato es tomado del estudio de determinantes de inequidad, computado como el promedio de todas las coberturas de todas las vacunas. Los beneficios sociales provocados por la vacunación serán entendidos como producidos por este nivel de cobertura (84.1%), y las enfermedades y las muertes como atribuibles al faltante de cobertura (15.9%). En teoría se estima que una cobertura útil del 95% no determina la ausencia de enfermedades, sin embargo debido a que se encuentran coberturas por debajo de 30% sin enfermos ni muertos, se justifica la anterior consideración. Los costos sociales se estiman a partir de: (3) CS = CV + CE (a;h)+ CM (f; vpinp) + CSe + LC + CT , donde CV = Costo de la vacunación. CE = Costo de atención de la enfermedad. CM = Costo de la muerte.

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CSe = Costo de Secuelas. LC = Lucro Cesante. CT = Costo de transporte.

Adicionalmente, el costo de la enfermedad puede ser ambulatorio (a) y/o hospitalario (h). En el costo de la muerte se ha incluido un valor mínimo de funeral (f) y el Valor Presente de los ingresos no percibidos (vpinp). Los costos de vacunación fueron obtenidos por el cálculo realizado en el desarrollo del presente estudio, una fase del estudio económico-financiero. Para los costos de atención de enfermedad fue necesaria la construcción de esquemas específicos para cada una de las enfermedades incluidas en el PAI. Estos esquemas de vacunación consideraron variables de enfermos, muertos, enfermos curados espontáneamente, esquemas de atención del paciente ambulatorio, esquema de atención del paciente hospitalario y el tratamiento de las secuelas. El costo de las muertes considera las mismas variables que para el cálculo del beneficio, sólo que para la estimación del beneficio neto social, se computa como perjuicio, gasto efectivamente realizado o costo social. El lucro cesante se estimó a partir de los días hospitalarios, necesarios para la atención del paciente, suponiendo que un adulto debe acompañar al menor internado exactamente los mismos días que permanece en el hospital, abandonando sus labores productivas corrientes. Para los casos de tratamiento ambulatorio se hizo alguna estimación de acuerdo con la duración de la enfermedad.

3.4.2 Conclusiones

El costo total de los ahorros es de $ 126.897 millones de pesos del 2004. Con esta cifra de costos ahorrados totales y con los costos ocasionados por los faltantes de cobertura, podemos estimar finalmente el beneficio social neto del periodo estudiado mediante una diferencia entre las dos cifras. Con 126.897 millones como beneficio social y 182.465 millones de perjuicio social, el resultado neto es de $ 55.568 negativo, como mínimo, pues con el techo que se había calculado, el Beneficio Social Neto, puede ascender negativamente hasta 209.521 millones de pesos. Si se examina como una relación (Costo/Beneficio), se obtiene que por cada peso ahorrado, la sociedad perdió 1.43 pesos por atención y costo de muertes, en el escenario mínimo. En el evento máximo por cada peso ahorrado se perdieron 1,65 pesos.

Informe Final

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3.5 Valoración Económica de las coberturas alcanzadas

3.5.1 Metodología

La valoración económica de las coberturas alcanzadas, sigue la misma metodología de la valoración económica de los faltantes de cobertura. La diferencia principal estriba en las diferencias en el cómputo de los beneficios y perjuicios. En los faltantes de coberturas se tenía computando en el lado positivo de la ecuación, los ahorros evitados por no vacunación y se tenía computando en el lago negativo el costo social de atención de enfermedades. En las coberturas alcanzadas la no atención de enfermedades y no ocurrencia de muertes se computa en el lado positivo y en el lado negativo los costos de vacunación. Para la estimación de los beneficios, es necesario un cálculo de los posibles muertos y enfermos evitados por la presencia del programa de vacunación. Es decir, se hace necesaria la creación de un escenario de morbimortalidad sin en programa ampliado de inmunizaciones.

3.5.2 Conclusiones

En total se tiene que para cada uno de los años la valoración de la atención de los enfermos tiene un costo social de $ 470.014 Millones de pesos del 2004. La valoración de los muertos tiene un costo social de $ 242.340 Millones del 2004. En suma se obtiene que la sociedad obtuvo un beneficio por concepto de ahorro en atenciones hospitalarias y muertos de $ 712.353 millones, en promedio por cada año. En el periodo analizado se obtiene un beneficio de 7.1 billones de pesos. Para la estimación de los costos sociales del periodo se parte del costeo del esquema de vacunación. El componente fijo se mantendrá sin cambios mientras que el componente variable cambiará conforme a la población, manteniendo constante una tasa de cobertura del 84.1%. El monto total de recursos invertidos para la población cubierta por concepto de vacunación se estima en 1,97 billones de pesos del 2004. Con los beneficios, producto del ahorro de atención de muertes y enfermedades ($ 7.8 billones) y los costos de atención de vacunación ($ 1,97 billones), el beneficio de la cobertura alcanzada se establece en 5,86 billones de pesos del 2004. Esto significa que por cada peso invertido en prevención se obtienen 3,98 de beneficio, por concepto de ahorro en atención de enfermedades y muertes.

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4 ESCENARIOS DE OPERACIÓN DEL PAI 2005-2015

4.1 Proyecciones del presupuesto general de la nación

4.1.1 Metodología

Para realizar las proyecciones fue necesario plantear un grupo de supuestos sobre el comportamiento económico y demográfico del país. En primer lugar se tuvo en cuenta el Presupuesto General de la Nación, luego se consideró el crecimiento anual del Producto Interno Bruto -PIB. Así mismo se trabajó con los supuestos macroeconómicos consignados por el Ministerio de Hacienda en el Marco Fiscal de Mediano Plazo presentado en junio del 2004, las metas de inflación del Banco de la República y las cifras y proyecciones del PIB realizadas por el Departamento Nacional de Planeación. Adicionalmente se utilizaron los resultados encontrados en la valoración de costos consignados en el documento 1157-04. El primer elemento considerado fue el Presupuesto General de la Nación (PGN) el cual se obtuvo de las leyes de presupuesto desde 1993 hasta 2004, para el año 2005 se tomó del Proyecto de ley de Presupuesto General de la Nación 2005. Se debe aclarar que al considerar solamente las leyes de presupuesto no se tienen en cuenta las modificaciones y adiciones que se presentan durante el respectivo año y que afectan el cierre fiscal. Con base en esta serie de 13 años se calcularon las respectivas tasas de crecimiento que junto con la tasa de inflación anual del periodo 1993 – 2003 se calculó una tasa de crecimiento logarítmica con la cual se hicieron las proyecciones del PGN hasta el año 2015. La idea básica de esta tasa era tener en cuenta el incremento del PGN por encima de la inflación. Igualmente se analizó el Producto Interno Bruto -PIB a precios constantes de 1994 y a precios corrientes. Para el PIB a precios constantes se tenían datos desde 1994 con los cuales se calculó la tasa de crecimiento, que pasó de 5,2% en 1995 a 3,74% en el 2003. Para el 2004, 2005 y 2006 el Departamento Nacional de Planeación había proyectado un crecimiento del PIB real del 4%, sin embargo la CEPAL hizo cálculos para Latinoamérica y ajustó esta tasa a 3.5% para el 2004 y 3% para el 2005, de esta forma, las tasas de crecimiento del PIB y sus respectivas proyecciones son fuente DNP excepto los años 2004 y 2005. Los datos de crecimiento del PIB real para los años 2005 – 2015 se tomaron de las proyecciones del DNP, que espera que se estabilice en 4% a partir del año 2006.

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El siguiente elemento analizado fue el Gasto Público en Salud (GpuS) como porcentaje del PIB. El gasto histórico se sitúa entre 1.4% en 1993 con un incremento hasta 3.70% en el 2002, a partir de este año no se obtuvo información precisa sobre el indicador. Con base en estos datos se estimó la tasa de crecimiento proyectada que corresponde al promedio de las variaciones del GpuS como porcentaje del PIB. Este promedio se utilizó como una tasa de crecimiento constante a la cual se proyectó el GpuS desde el año 2003 hasta el 2015. El siguiente componente analizado fue el Índice de Precios al Consumidor – IPC. Se tuvo en cuenta la inflación total y el IPC en Salud, de los cuales se obtuvo una serie de 11 años: 1993 – 2003. El comportamiento histórico de la inflación presenta una tendencia decreciente, pasando de 22,6% en 1993 ha 6,49% en el 2003, la tasa de inflación utilizada para los años 2004 – 2015 corresponden a las metas de inflación fijadas por el Banco de la República, y se espera que se estabilice en 3% a partir del 2007. Comparativamente el IPC en salud presenta una tendencia decreciente, sin embargo se ubicado por encima de la inflación total a lo largo del periodo analizado, lo que permitió suponer que mantendría el mismo comportamiento hasta el 2015. Para hacer las proyecciones del IPC en Salud hasta el año 2015 se calculó la tasa de crecimiento logarítmico como una proporción de la tasa de inflación y el IPC en salud de los 11 años pasados. Las proyecciones del IPC se utilizaron para calcular el incremento de los costos fijos de los esquemas de vacunación y el IPC en salud se utilizó para proyectar los costos variables en el periodo 2004 – 2015. En cuanto a la población, se utilizaron las proyecciones realizadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística –DANE. Para los datos de la población menor de un año y de un año cumplido se utilizaron los datos de cobertura de vacunación reportados por los departamentos; para las proyecciones de este grupo de edad específica se conservó la proporción de niños actual y se aplicó esta tasa a las proyecciones del grupo de 0-4 años.

4.2 Proyecciones de costos del PAI 2005-2015

4.2.1 Metodología

Con base en la valoración de los costos por persona del esquema de vacunación completa y con la definición de la población objetivo, se estimaron los costos totales para coberturas del 84% y 95%. En la inclusión de los nuevos biológicos: pneumococo e influenza se trabajaron diferentes coberturas; 70% la mínima recomendada para la influenza y 95% para pneumococo. El esquema de pentavalente conservó la cobertura actual del 84% y la cobertura deseada del 95%. La población objetivo y las coberturas definidas dependieron de las recomendaciones teóricas para cada biológico analizado.

Informe Final

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4.2.2 Estimación del costo total del PAI en dos escenarios distintos

Se manejaran dos grupos de escenarios. El primero corresponde al esquema de vacunación actual con una cobertura del 84% sin la inclusión de los dos nuevos biológicos: Influenza y Pneumococo. En el segundo grupo se incluyeron las dos nuevas vacunas, pero se simularon diferentes coberturas y combinaciones de biológicos. El documento 1157-04 presentó los costos directos e indirectos per cápitas del esquema con pentavalente y sin pentavalente. Por lo tanto fue necesario calcular los costos para los nuevos biológicos. Aunque La metodología utilizada fue similar a la inicial, se hicieron algunas modificaciones: se trabajaron costos fijos y variables y no directos e indirectos. Esto con el fin de facilitar el cálculo de las proyecciones de costos y ampliaciones de cobertura, donde los costos fijos permanecen constantes y los costos variables se van incrementando progresivamente de acuerdo al aumento de cobertura y de la inclusión de los nuevos biológicos, impactando los recursos fiscales. Esto supone que existe capacidad instalad ociosa con la que se pueden atender las necesidades de las poblaciones adicionales y se pueden administrar la aplicación de los nuevos biológicos. Tanto la influenza como la vacuna contra el pneumococo deben aplicarse a la población mayor de 65 años y los niños entre 6 y 23 meses de edad. La población adulta se tomó de las proyecciones realizadas por el DANE, y los niños en el rango de edad definido corresponden a los niños de 1 años que agrupan la mayor cantidad de población dentro del rango. Con relación a los costos de los biológicos se encontraron datos para Perú (Pneumococo) y México (Influenza), como correspondían a la aplicación de una dosis, se conservó la estructura de costos del esquema con pentavalente y se tuvo en cuenta el número de dosis necesarias para la efectividad: cuatro dosis para pneumococo y una dosis anual para la influenza9. Las siguientes tablas (tablas 3-5) presentan los costos detallados tanto del esquema con pentavalente como de los nuevos biológicos. Los costos del pneumococo e influenza se calcularon separadamente para la población adulta e infantil, ya que en los adultos se incurre en un costo adicional que corresponde a la expedición de un carné de vacunación.

9. Recomendada por el www.cdc.gov.co/mmwr

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Tabla 3. Costo per cápita Esquema con Pentavalente (pesos de 2003)

Esquema con pentavalente Biológico 32.384 29,47% Insumos 2.315 2,11% Carné 2.784 2,53%

Costos Variables

Sub total 37.483 34,11% Costos Centrales 4.312 3,92% Red de frío local 167 0,15% Recurso humano Vacunadores 62.558 56,93% Recurso Humano Administrativo 3.482 3,17% Comunicación 1.635 1,49% Equipos 242 0,22%

Costos Fijos

Sub total 72.395 65,89% TOTAL 109.878 100,00%

Tabla 4. Costos per cápita inclusión Influenza (pesos de 2003)

Esquema Influenza Adulto Biológico 18.048 Insumos 1.290 Carné 2.784

Costos Variables

TOTAL 22.122

Esquema Influenza Niño Biológico 18.048 Insumos 1.290 Costos Variables

TOTAL 19.338

Tabla 5. Costos per cápita inclusión Pneumococo (pesos de 2003)

Esquema Pneumococo Adulto Biológico 87.435 Insumos 6.250 Carné 2.784

Costos Variables

TOTAL 96.469

Esquema Pneumococo Niño Biológico 87.435 Insumos 6.250 Costos Variables

TOTAL 93.685

En la tabla 6 se presentan los costos de las dosis de los nuevos biológicos para Perú y México. En la valoración de costos el costo de la Influenza utilizado fue el

Informe Final

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correspondiente a México y el de Pneumococo el de Perú, con los debidos ajustes para Colombia.

Tabla 6. Costos por dosis Influenza y Pneumcoco México y Perú (dólares de 2004)

Perú México Costo por dosis Influenza 16,61 23,44 Costo por dosis Pneumococo 28,39

TRM - 2004 2.612,41

4.2.3 Resultados

Con la modificación realizada a los costos iniciales y los costos de los nuevos biológicos se procedió a simular los distintos escenarios. Para este fin, se estimó un costo fijo total que no varió en la ampliación de las coberturas y que creció a de acuerdo al IPC en salud proyectado para el horizonte de 11 años. El costo variable se trabajó per cápita y creció con la ampliación de las coberturas, al igual que años de acuerdo al IPC en salud proyectado hasta el 2015.

Se simularon dos grupos de escenarios. El primero mantiene las coberturas actuales sin la inclusión de los nuevos biológicos. En el segundo se incluyen pneumococo e influenza en una combinación de diferentes coberturas:

Esquema con Pentavalente al 84% + Influenza al 70%10. Esquema con Pentavalente al 84% + Influenza al 84%.

Esquema con Pentavalente al 95% + Influenza al 95%.

Esquema con Pentavalente al 95% + Influenza al 95% + Pneumcoco al 95%11.

Las siguientes tablas (tablas 7-8) presentan las proyecciones de costos hasta el año 2015 de los esquemas de vacunación, el PGN, el GPuS y su respectivo impacto fiscal.

10 84% es la cobertura actual y 70% corresponde a la cobertura mínima recomendada para la influenza. 11 La vacuna contra pneumcoco solo es efectiva si se alcanzan coberturas mínimas de 95%, por esta razón

no se estimó el impacto fiscal de la inclusión de este biológico con coberturas menores.

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Tabla 7. Proyecciones de los indicadores para el período 2005-2015 Escenario I. Sin inclusión de nuevos biológicos (Cifras en pesos corrientes)

I. Escenario sin inclusión de nuevos biológicos

Cobertura actual 84% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Esquema con Pentavalente 179.062.505.481 191.894.586.621 203.270.077.864 213.177.231.376 221.313.640.327 228.596.912.144

GPuS con relación al PIB 8.538.740.498.558 9.713.251.909.580 10.944.389.746.177 12.202.512.139.663 12.850.473.033.907 13.752.700.859.379PGN 65.693.839.734.406 76.647.602.221.850 91.582.373.460.891 96.234.708.056.399 100.424.997.188.563 104.797.741.521.826Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,097% 1,976% 1,857% 1,747% 1,722% 1,662%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,273% 0,250% 0,222% 0,222% 0,220% 0,218%

GPuS como porcentaje del PIB 3,826% 3,951% 4,077% 4,203% 4,329% 4,454%

I. Escenario sin inclusión de nuevos biológicos Cobertura actual 84%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Esquema con Pentavalente 236.076.331.051 243.577.888.858 251.789.951.911 260.201.921.303 268.894.195.464 277.815.318.954 286.621.097.309

GPuS con relación al PIB 14.706.546.154.034 15.714.694.750.887 16.779.964.761.642 17.905.312.861.655 19.093.840.866.052 20.348.802.610.221 21.673.611.148.538

PGN 109.360.885.591.602 114.122.719.857.362 119.091.895.764.988 124.277.441.464.990 129.688.778.215.122 135.335.737.497.214 141.228.578.879.302 Impacto Fiscal sobre el GPuS 1,605% 1,550% 1,501% 1,453% 1,408% 1,365% 1,322%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,216% 0,213% 0,211% 0,209% 0,207% 0,205% 0,203%

GPuS como porcentaje del PIB

4,580% 4,706% 4,832% 4,957% 5,083% 5,209% 5,335%

Informe Final

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Tabla 8. Proyecciones de los indicadores para el período 2005-2015

Escenario II. Con inclusión de nuevos biológicos (Cifras en pesos corrientes)

Escenario 1 Pentavalente cobertura 84% + Influenza cobertura 70% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Esquema con Pentavalente 179.062.505.481 191.894.586.621 203.270.077.864 213.177.231.376 221.313.640.327 228.596.912.144 236.076.331.051

Esquema Influenza 46.618.705.287 51.701.599.931 56.456.173.834 60.919.987.383 65.054.820.924 69.123.682.728 73.577.348.870 TOTAL VACUNACION 225.681.212.771 243.596.188.556 259.726.253.703 274.097.220.765 286.368.463.258 297.720.596.881 309.653.681.930

GPuS con relación al PIB 8.538.740.498.558 9.713.251.909.580 10.944.389.746.177 12.202.512.139.663 12.850.473.033.907 13.752.700.859.379 14.706.546.154.034

PGN 65.693.839.734.406 76.647.602.221.850 91.582.373.460.891 96.234.708.056.399 100.424.997.188.563 104.797.741.521.826 109.360.885.591.602 Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,643% 2,508% 2,373% 2,246% 2,228% 2,165% 2,106%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,344% 0,318% 0,284% 0,285% 0,285% 0,284% 0,283%

GPuS como porcentaje del PIB 3,826% 3,951% 4,077% 4,203% 4,329% 4,454% 4,580%

Escenario 1 Pentavalente cobertura 84% + Influenza cobertura 70% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Esquema con Pentavalente 243.577.888.858 251.789.951.911 260.201.921.303 268.894.195.464 277.815.318.954 286.621.097.309

Esquema Influenza 78.506.713.302 83.955.205.869 89.975.028.654 96.539.688.916 103.690.419.020 111.478.346.091TOTAL VACUNACION 322.084.604.170 335.745.159.791 350.176.951.969 365.433.886.393 381.505.739.988 398.099.445.415

GPuS con relación al PIB 15.714.694.750.887 16.779.964.761.642 17.905.312.861.655 19.093.840.866.052 20.348.802.610.221 21.673.611.148.538

PGN 114.122.719.857.362 119.091.895.764.988 124.277.441.464.990 129.688.778.215.122 135.335.737.497.214 141.228.578.879.302Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,050% 2,001% 1,956% 1,914% 1,875% 1,837%

Impacto Fiscal sobre 0,282% 0,282% 0,282% 0,282% 0,282% 0,282%

Informe Final

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Escenario 1 Pentavalente cobertura 84% + Influenza cobertura 70% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 el PGN GPuS como porcentaje del PIB 4,706% 4,832% 4,957% 5,083% 5,209% 5,335%

Escenario 2 Pentavalente cobertura 84% + Influenza cobertura 84% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Esquema con Pentavalente 179.062.505.481 191.894.586.621 203.270.077.864 213.177.231.376 221.313.640.327 228.596.912.144 236.076.331.051

Esquema Influenza 55.942.446.344 62.041.919.917 67.747.408.601 73.103.984.859 78.065.785.109 82.948.419.274 88.292.818.644

TOTAL VACUNACION 235.004.953.828 253.936.508.542 271.017.488.470 286.281.218.241 299.379.427.443 311.545.333.426 324.369.151.705

GPuS con relación al PIB 8.538.740.498.558 9.713.251.909.580 10.944.389.746.177 12.202.512.139.663 12.850.473.033.907 13.752.700.859.379 14.706.546.154.034

PGN 65.693.839.734.406 76.647.602.221.850 91.582.373.460.891 96.234.708.056.399 100.424.997.188.563 104.797.741.521.826 109.360.885.591.602 Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,752% 2,614% 2,476% 2,346% 2,330% 2,265% 2,206%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,358% 0,331% 0,296% 0,297% 0,298% 0,297% 0,297%

GPuS como porcentaje del PIB

3,826% 3,951% 4,077% 4,203% 4,329% 4,454% 4,580%

Escenario 2 Pentavalente cobertura 84% + Influenza cobertura 84% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Esquema con Pentavalente 243.577.888.858 251.789.951.911 260.201.921.303 268.894.195.464 277.815.318.954 286.621.097.309

Esquema Influenza 94.208.055.962 100.746.247.043 107.970.034.384 115.847.626.699 124.428.502.824 133.774.015.309

TOTAL VACUNACION 337.785.946.830 352.536.200.965 368.171.957.699 384.741.824.176 402.243.823.792 420.395.114.633

Informe Final

43

Escenario 2 Pentavalente cobertura 84% + Influenza cobertura 84% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 GPuS con relación al PIB 15.714.694.750.887 16.779.964.761.642 17.905.312.861.655 19.093.840.866.052 20.348.802.610.221 21.673.611.148.538

PGN 114.122.719.857.362 119.091.895.764.988 124.277.441.464.990 129.688.778.215.122 135.335.737.497.214 141.228.578.879.302Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,149% 2,101% 2,056% 2,015% 1,977% 1,940%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,296% 0,296% 0,296% 0,297% 0,297% 0,298%

GPuS como porcentaje del PIB

4,706% 4,832% 4,957% 5,083% 5,209% 5,335%

Escenario 3 Pentavalente cobertura 95% + Influenza cobertura 95% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Esquema con Pentavalente 187.061.592.084 200.571.387.395 212.531.652.428 222.955.100.606 231.522.154.794 239.195.997.387 247.074.777.267

Esquema Influenza 63.268.242.889 70.166.457.049 76.619.093.061 82.677.125.734 88.288.685.540 93.810.712.274 99.854.973.467

TOTAL VACUNACION 250.329.836.976 270.737.846.448 289.150.747.494 305.632.228.346 319.810.842.341 333.006.711.669 346.929.752.743

GPuS con relación al PIB 8.538.740.498.558 9.713.251.909.580 10.944.389.746.177 12.202.512.139.663 12.850.473.033.907 13.752.700.859.379 14.706.546.154.034

PGN 65.693.839.734.406 76.647.602.221.850 91.582.373.460.891 96.234.708.056.399 100.424.997.188.563 104.797.741.521.826 109.360.885.591.602 Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,932% 2,787% 2,642% 2,505% 2,489% 2,421% 2,359%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,381% 0,353% 0,316% 0,318% 0,318% 0,318% 0,317%

GPuS como porcentaje del PIB

3,826% 3,951% 4,077% 4,203% 4,329% 4,454% 4,580%

Informe Final

44

Escenario 3 Pentavalente cobertura 95% + Influenza cobertura 95%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 Esquema con Pentavalente 254.961.192.587 263.633.230.826 272.512.891.195 281.690.546.617 291.107.432.950 300.373.695.041

Esquema Influenza 106.544.825.196 113.939.207.965 122.108.967.458 131.018.149.243 140.722.711.527 151.292.041.123

TOTAL VACUNACION 361.506.019.792 377.572.440.803 394.621.860.666 412.708.697.873 431.830.146.491 451.665.738.180

GPuS con relación al PIB 15.714.694.750.887 16.779.964.761.642 17.905.312.861.655 19.093.840.866.052 20.348.802.610.221 21.673.611.148.538

PGN 114.122.719.857.362 119.091.895.764.988 124.277.441.464.990 129.688.778.215.122 135.335.737.497.214 141.228.578.879.302Impacto Fiscal sobre el GPuS 2,300% 2,250% 2,204% 2,161% 2,122% 2,084%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,317% 0,317% 0,318% 0,318% 0,319% 0,320%

GPuS como porcentaje del PIB

4,706% 4,832% 4,957% 5,083% 5,209% 5,335%

Escenario 4 Pentavalente cobertura 95% + Influenza cobertura 95% + Pneumococo cobertura 95%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Esquema con Pentavalente 187.061.592.084 200.571.387.395 212.531.652.428 222.955.100.606 231.522.154.794 239.195.997.387 247.074.777.267

Esquema Influenza 63.268.242.889 70.166.457.049 76.619.093.061 82.677.125.734 88.288.685.540 93.810.712.274 99.854.973.467

Esquema Pneumococo 284.481.370.806 315.298.163.220 344.064.784.583 371.037.102.460 395.970.493.251 420.470.433.195 447.257.196.030

TOTAL VACUNACION 534.811.207.782 586.036.009.668 633.215.532.077 676.669.330.806 715.781.335.592 753.477.144.864 794.186.948.773

GPuS con relación al PIB 8.538.740.498.558 9.713.251.909.580 10.944.389.746.177 12.202.512.139.663 12.850.473.033.907 13.752.700.859.379 14.706.546.154.034

PGN 65.693.839.734.406 76.647.602.221.850 91.582.373.460.891 96.234.708.056.399 100.424.997.188.563 104.797.741.521.826 109.360.885.591.602 Impacto Fiscal 6,263% 6,033% 5,786% 5,545% 5,570% 5,479% 5,400%

Informe Final

45

Escenario 4 Pentavalente cobertura 95% + Influenza cobertura 95% + Pneumococo cobertura 95%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 sobre el GPuS Impacto Fiscal sobre el PGN 0,814% 0,765% 0,691% 0,703% 0,713% 0,719% 0,726%

GPuS como porcentaje del PIB

3,826% 3,951% 4,077% 4,203% 4,329% 4,454% 4,580%

Escenario 4 Pentavalente cobertura 95% + Influenza cobertura 95% + Pneumococo cobertura 95%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 Esquema con Pentavalente 254.961.192.587 263.633.230.826 272.512.891.195 281.690.546.617 291.107.432.950 300.373.695.041

Esquema Influenza 106.544.825.196 113.939.207.965 122.108.967.458 131.018.149.243 140.722.711.527 151.292.041.123

Esquema Pneumococo 476.843.719.700 509.583.221.492 545.712.309.780 585.084.897.669 627.937.166.697 674.522.697.154

TOTAL VACUNACION 838.349.739.492 887.155.662.295 940.334.170.445 997.793.595.542 1.059.767.313.187 1.126.188.435.334

GPuS con relación al PIB 15.714.694.750.887 16.779.964.761.642 17.905.312.861.655 19.093.840.866.052 20.348.802.610.221 21.673.611.148.538

PGN 114.122.719.857.362 119.091.895.764.988 124.277.441.464.990 129.688.778.215.122 135.335.737.497.214 141.228.578.879.302Impacto Fiscal sobre el GPuS 5,335% 5,287% 5,252% 5,226% 5,208% 5,196%

Impacto Fiscal sobre el PGN 0,735% 0,745% 0,757% 0,769% 0,783% 0,797%

GPuS como porcentaje del PIB

4,706% 4,832% 4,957% 5,083% 5,209% 5,335%

Informe Final

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5 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LOS FALTANTES DE COBERTURA EN EL PERIODO 1995-2005.

5.1 Metodología

Esta parte del estudio sigue básicamente la misma metodología desarrollada para la valoración económica de los faltantes de cobertura en el periodo 1994-2004. Las brechas de cobertura se estiman a partir de las proyecciones realizadas en el componente epidemiológico. Las cuales se basaron en ajustes de modelos de Poisson. Los modelos de atención de las enfermedades se mantuvieron sin alteración. Esta consideración supone que no existirán cambios notables en un horizonte de diez años en la tecnología médica para la atención de los casos de las enfermedades que cubre el PAI. Esta consideración difícil de sostener con los cambios tecnológicos actuales, ubican las predicciones en el terreno de las tendencias, de lo probable, de lo posible. En resumen, la metodología desarrollada establece una función social de beneficios, y una función social de costos. En la función social de beneficios se incluyen los ahorros por concepto de no vacunación y se consideran costos sociales la atención de las enfermedades y las muertes de las mismas. La estimación de los costos de atención sociales incluye lucro cesante, transporte de las personas acompañantes de los enfermos, así como los gastos de atención hospitalaria, ambulatoria y de secuelas.

5.2 Tipo de estudio

Es un estudio cuantitativo, desde la perspectiva social, en el que algunos elementos del beneficio final se estiman longitudinalmente para llegar a una valoración social.

5.3 Unidad de observación

Las enfermedades cubiertas por el programa ampliado de inmunizaciones.

5.4 Unidad de análisis

Beneficios y costos sociales provocados por la presencia/ausencia de enfermedades cubiertas por el programa ampliado de inmunizaciones en población menor de cinco años.

Informe Final

47

5.5 Fuentes de información

Las fuentes de información son variadas. Como cálculos dentro del programa se utilizaron el conteo de muertos y enfermos para los años disponibles de las enfermedades cubiertas por el PAI, así como el costo de la vacunación. Hubo necesidad de construir modelos de atención para cada una de las enfermedades, tal información debido a que no se encontraba disponible en ninguna publicación puede se considera como primaria. Para estimar el valor de algunos elementos de los protocolos de atención hubo necesidad de consultar algunas páginas en Internet. Se tomó información de organismos nacionales, (DNP, DANE, etc.), para estimar variables como ingresos promedios, vida laboral, esperanza de vida etc.

5.6 Resultados

Para la estimación del valor de las enfermedades anualmente se actualizó el costo, con base en las mismas proyecciones realizadas en el apartado anterior. Estas proyecciones se toman a partir de los costos estimados en el análisis del periodo 1994-2004. La tabla de actualización de precios, se multiplicó miembro a miembro con la tabla de proyección de enfermedades, y el resultado se presenta en las siguientes tablas (tablas 9-10), en dos paneles A y B.

Tabla 9. Panel A. Costo social de Defunción y atención de enfermedades de vacunas PAI. 2005-2010

Valoración social

de Muertos y Enfermos

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Difteria Mortalidad - - - - - - Difteria Morbilidad 316 274 255 248 247 251 F. Amarilla Mortalidad - - - - - - F. Amarilla Morbilidad - - - - - - Hepatitis B Mortalidad 333 332 333 337 343 352 Hepatitis B Morbilidad 5.035 4.329 3.863 3.562 3.371 3.259 Influenza Mortalidad 5.554 5.555 5.595 5.680 5.801 5.955 Influenza Morbilidad - - - - - - HiB Mortalidad 891 921 949 977 1.007 1.039 HiB Morbilidad 140.986 127.342 116.903 109.265 103.765 100.004 Neumococo Mortalidad 5.058 5.226 5.378 5.536 5.704 5.891 Neumococo Morbilidad 914 2.193 7.000 33.036 - - Parotiditis - - - - - -

Informe Final

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Valoración social de Muertos y

Enfermos 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mortalidad Parotiditis Morbilidad 16.766 15.842 15.051 14.434 13.967 13.640 Polio Muertos - - - - - - Polio Enfermos - - - - - - Rubeola Mortalidad - - - - - - Rubeola Morbilidad 31 28 26 25 25 25 Sarampión Mortalidad - - - - - - Sarampión Morbilidad 3.403.532 - - - - - TB extrapulmonar Mortalidad 2.955 3.054 3.142 3.234 3.333 3.442 TB extrapulmonar Morbilidad 56.420 75.348 103.061 145.571 213.246 325.643 Tétanos Mortalidad 148.713 363.010 - - - - Tétanos Morbilidad - - - - - - Tosferina Mortalidad - - - - - - Tosferina Morbilidad 146.234 1.043.438 - - - - Neumococo Mortalidad 4.986 5.326 5.673 6.051 6.466 6.939 Neumococo Morbilidad 2.568 2.743 2.921 3.116 3.330 3.573 Total 3.941.294 1.654.961 270.150 331.073 360.606 470.012

Tabla 10. Panel B. Costo social de Defunción y atención de enfermedades de vacunas PAI.

2011-2015

2.011 2.012 2.013 2.014 2.015 Difteria Mortalidad - - - - - Difteria Morbilidad 254 260 267 275 284 F. Amarilla Mortalidad - - - - - F. Amarilla Morbilidad - - - - - Hepatitis B Mortalidad 359 369 379 390 403 Hepatitis B Morbilidad 3.173 3.145 3.143 3.164 3.213 Influenza Mortalidad 6.078 6.251 6.428 6.618 6.839 Influenza Morbilidad - - - - - HiB Mortalidad 1.065 1.098 1.131 1.166 1.205 HiB Morbilidad 96.659 94.854 93.721 93.257 93.611 Neumococo Mortalidad 6.036 6.222 6.409 6.606 6.831 Neumococo Morbilidad - - - - - Parotiditis Mortalidad - - - - - Parotiditis Morbilidad 13.302 13.125 13.005 12.951 12.990 Polio Muertos - - - - -

Informe Final

49

2.011 2.012 2.013 2.014 2.015 Polio Enfermos - - - - - Rubeola Mortalidad - - - - - Rubeola Morbilidad 25 25 26 27 27 Sarampión Mortalidad - - - - - Sarampión Morbilidad - - - - - TB extrapulmonar Mortalidad 3.526 3.635 3.745 3.860 3.991 TB extrapulmonar Morbilidad 515.603 862.565 1.522.486 2.856.769 5.752.895 Tétanos Mortalidad - - - - - Tétanos Morbilidad - - - - - Tosferina Mortalidad - - - - - Tosferina Morbilidad - - - - - Neumococo Mortalidad 7.436 7.992 8.605 9.271 10.015 Neumococo Morbilidad 3.829 4.116 4.432 4.775 5.158

Para mayor claridad los totales de cada uno de los años, se relacionan a continuación en la tabla 11.

Tabla 11. Resultado total de costos de las enfermedades PAI. 1995-2005. Cifras en millones de pesos corrientes

Año Costo Social

2.005 3.941.294 2.006 1.654.961 2.007 270.150 2.008 331.073 2.009 360.606 2.010 470.012 2.011 657.347 2.012 1.003.658 2.013 1.663.776 2.014 2.999.127 2.015 5.897.463

Las variaciones que muestra la tabla, tienen su explicación en el aporte significativo enfermedades en años específicos. Una tabla relativa, revelaría que el mayor aportante de costos en el año 2005 es la morbilidad de Sarampión, cuyo costo de atención es el 86% del total de ese año. Para el año 2006, la morbilidad de tos ferina es el 63% del valor social total de ese año. En los años 2007 y 2008, no existe ninguna enfermedad cuyo costo de morbilidad o mortalidad represente más del 50% del costo total. A partir del año 2009 y con crecimiento sostenido hasta el final del periodo evaluado, se ubica la morbilidad de TBC extrapulmonar, que llega a representar el 98% de los costos en ese año.. Eliminando estos datos por fuera del promedio, se puede pensar que la situación más probable es la de los años 2007 y 2008. Sin

Informe Final

50

embargo, no deja de ser una alerta las proyecciones realizadas de muertos y enfermos, y los consecuentes resultados en la valoración económica. Para estimar los beneficios sociales (ver tabla 12), se estiman los costos variables del esquema de vacunación y se calcula el monto total dejado de invertir socialmente, con las personas objeto del programa, no vacunados. Más que beneficios, es más preciso hablar de ahorros sociales. Estos ahorros sociales no alcanzan a reducir significativamente el resultado negativo que produce en la sociedad no vacunar.

Tabla 12. Beneficio Social Neto del periodo 2005-2015, del PAI

Año Beneficio Neto Social 2005 -3.655.5052006 -1.360.8092007 33.0392008 -18.1422009 -37.1052010 -134.4452011 -309.7112012 -642.4262013 -1.287.8512014 -2.607.6902015 -5.488.939

Dos comentarios finales es necesario hacer. El primero es que se presenta el beneficio social neto de cada año, y no del periodo completo. Sin embargo, sin hacer mayores ajustes, se establece que es negativo. El segundo comentario es que la inclusión de las enfermedades nuevas en la valoración no pesa significativamente en el resultado final, pues su importancia media en los costos sociales, es menor del 3%. Sin embargo, la participación en los beneficios, alcanza a ser del 18%.

Informe Final

51

6 FUENTES DE FINANCIACION

6.1 Objetivo

Definir por cada una de las fuentes actuales el monto de recursos necesarios para la financiación del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

6.2 Metodología

El desarrollo de este componente asume las consecuencias de lo estimado en el análisis vertical y horizontal de las fuentes y usos del Programa, así como la definición de los escenarios probables de operación del PAI en el periodo 1995-2005. Inicialmente se definen los escenarios sin ampliación de coberturas ni biológicos y el escenario de máxima cobertura con inclusión de nuevos biológicos, para realizar una descripción de los mismos, debido a que éstos establecen los escenarios “piso” y “techo” respectivamente de las necesidades de financiamiento.

6.2.1 Análisis descriptivo

En la gráfica 1, a continuación, se aprecia el crecimiento de la participación del esquema de vacunación para pneumococo e influenza, a costa de las vacunas incluidas actualmente en el programa de vacunación. Este aumento relativo, no solamente tiene el peso de la inflación, sino también tiene el peso del mayor número de personas mayores de 65 años que necesitan ser vacunadas.

Gráfico 1. Participación relativa del las vacunas, con nuevos biológicos

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Esquema con Pentavalente Esquema Influenza Esquema Pneumococo

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La situación merece especial cuidado pues de incluirla para el próximo año, duplicaría la necesidad de financiación del PAI. Es necesario matizar también la anterior afirmación, con el supuesto establecido del nivel de escala de producción. En este momento se desconoce cual es la capacidad real de la infraestructura operativa y administrativa del país, para asumir dos nuevos biológicos, de tal modo que no incurra en costos adicionales de los denominados fijos, que tiene actualmente. Es necesario establecer también, que aunque se suponga que la capacidad operativa nacional es suficiente para incluir nuevos biológicos, se desconoce la curva de aprendizaje necesaria para incrementar los niveles operativos, sin cometer errores que obliguen a disponer de recursos para alcanzar los objetivos, o por el contrario a reducir los objetivos por la falta de los mismos. La introducción de estos biológicos, incrementaría el impacto sobre el Gasto Público en salud, así como el impacto sobre el presupuesto general de la Nación. El impacto en ambos casos es de más del 200%.

6.3 Financiación y Usos

Con base en los escenarios descritos anteriormente y los hallazgos de financiación del PAI a nivel nacional se muestra la afectación que tendría cada fuente de financiación para los dos escenarios planteados (ver tabla 13). Tabla 13. Financiación del esquema actual y el esquema con nuevos biológicos. Millones de

pesos corrientes. 2005-2009

Esquema Actual 2005 2006 2007 2008 2009 SGP 199.802 209.540 217.537 224.696 232.048

Recursos Propios 1.178 1.236 1.283 1.325 1.369Otros Recursos 2.290 2.402 2.493 2.576 2.660

Actual + Nuevos Biológicos 2005 2006 2007 2008 2009

SGP 622.410 665.123 703.567 740.620 780.635Recursos Propios 3.671 3.923 4.150 4.368 4.604Otros Recursos 7.134 7.624 8.064 8.489 8.948

Finalmente, se muestran los destinos que tendrían los dineros asignados para el PAI, durante el año 2005, para los dos escenarios analizados. El gran cambio es el aumento de casi cinco veces en el rubro de insumos, por efecto de la incorporación de nuevos biológicos, como se muestra en la tabla 14.

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Tabla 14. Usos del PAI en el 2005, para los dos escenarios analizados.

Pentavalente Actual Equipos Insumos R humano Servicios Transporte

Cobertura 2.033 30.491 - 67.892 1.016 Red De Frío 26.425 1.423 2.033 32.523 203 Sui - 203 - - - Vigilancia - - - - 407 Otros - 4.065 30.491 4.065 -Sub total Nominal 28.458 36.589 32.523 103.668 1.626Cobertura 1,00 15,00 - 33,40 0,50 Red De Frío 13,00 0,70 1,00 16,00 0,10 Sui - 0,10 - - - Vigilancia - - - - 0,20 Otros - 2,00 15,00 2,00 -Sub Total Relativo 14,00 18,00 16,00 51,00 0,80

Pentavalente + N. Biologicos Equipos Insumos R humano Servicios Transporte

Cobertura 2.033 460.436 0 67.892 1.016 Red De Frío 26.425 1.423 2.033 32.523 203 Sui 0 203 0 0 0 Vigilancia 0 0 0 0 407 Otros 0 4.065 30.491 4.065 0Sub total Nominal 28.458 466.128 32.523 103.668 1.626Cobertura 0,32 72,71 - 10,72 0,16 Red De Frío 4,17 0,22 0,32 5,14 0,03 Sui - 0,03 - - - Vigilancia - - - - 0,06 Otros - 0,64 4,82 0,64 -Subtotal Relativo 4,49 73,61 5,14 16,37 0,26

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7 CONCLUSIÓN FINAL

La información, elemento indispensable para la elaboración de cualquier evaluación social, presentó diferencias de calidades y cantidades para cada uno de los componentes. La disponibilidad de la información se favoreció especialmente en el componente de cobertura no así en los componentes de evaluación económico-financiera y epidemiología. La combinación de las faltantes de información en estos dos componentes, matiza los resultados que se presentan como finales en este documento. Una vía para superar ese déficit es la concentración en algunos aspectos claves de la operación global del PAI. En el caso de Pneumococo por ejemplo, es diciente el hecho de que su inclusión signifique duplicar los recursos necesarios para la operación del PAI. Este sólo biológico en consecuencia representaría el 50% de todos los recursos involucrados en el PAI. Se hace necesario por lo tanto, relajar los supuestos de inmovilidad de tecnología en el largo plazo y de capacidad ociosa disponible para sumir los retos que la inclusión conlleva. Las brechas de coberturas halladas entre los municipios, desdice del principio de salud para todos, especialmente de bienes tan reconocidamente costo/efectivos como las vacunas. Un problema frecuentemente hallado en las conversaciones con los municipios, es el de la subestimación de las coberturas. Este fenómeno se presentaba básicamente por las diferencias en las estimaciones de la población total, sobre todo en los municipios más bien pequeños y rurales. Este hecho además de estigmatizar la gestión de los alcaldes provoca disputas por los montos totales asignados a vacunar, no favoreciendo la coordinación entre los diferentes niveles del poder ejecutivo. Un hallazgo contradictorio del componente epidemiológico llama la atención. Consistentemente en los municipios pequeños y de bajas coberturas no se presentan casos tan frecuentes como en las grandes ciudades y de altas coberturas. Una primera explicación a este fenómeno son las condiciones de movilidad humana que se viven en Colombia. En la última década al menos 150 mil cada año se movilizan por la geografía nacional, llevando consigo la carga viral del lugar de procedencia. Una segunda explicación es que en sitios de baja o nula oferta de servicios de salud, los pobladores prefieran ir a las zonas urbanas para ser atendidos, provocando que el caso se registre, no como del lugar de procedencia sino del lugar de atención. Finalmente es posible que a pesar de cubrir la mayoría de la ciudad con la vacunación, permanezcan “bolsones”, o zonas geográficas de no muy fácil acceso por condiciones geográficas o de seguridad, donde no se vacuna con la regularidad que se necesita para proteger a la población.

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La anterior situación epidemiológica, no permite establecer una clara relación entre ampliaciones sucesivas de cobertura y disminuciones correspondientes en la morbimortalidad de las enfermedades cubiertas por el PAI. Esta situación conlleva a que se hagan ingentes esfuerzos cada año por atender a la población objeto de vacunación, sin conocer exactamente la contribución que realiza cada biológico al ahorro en costos de atención y muertes, así como a la disminución de la carga de enfermedad. Esta situación de incertidumbre unida al subregistro o a la errática codificación, no permite proyecciones certeras, ni estimaciones económicos financieras precisas. Con el anterior panorama el mejor comportamiento que puede asumir un Estado responsable de la salud de sus gobernados, es mantener el operativo funcionando, organizando su actuar más desde las metas teóricas universalmente aceptadas, que de la propia evaluación de la gestión y de los resultados. Lo mismo que ofrecer ante la emergencia de algún brote, los recursos necesarios para controlarlo. Respecto de los dineros para la operación del PAI, especialmente en los municipios alejados, se recomienda verificar la realidad de las coberturas reportadas. En el estudio de eficiencia se encontró que no existe diferencia significativa en coberturas entre los municipios rurales y los municipios mayormente urbanos, aún sin acarrear mayores costos por cubrir una mayor área geográfica. No es comprensible, en primera instancia que se necesite prácticamente el mismo número de vacunadores per cápita para Risaralda que para Meta. Finalmente, la financiación para el consumo de este bien meritorio, sigue estando en manos del Estado principalmente. Los hallazgos mostraron que la motivación municipal o departamental para incorporar recursos propios a la prevención de enfermedades es prácticamente nula. Sin embargo, es necesario afirmar que no se conocen las cifras de recursos invertidos en vacunación por toda la sociedad, pues no existe información compartida entre los financiadores, los prestadores y los aseguradores, no existe motivación para reportarla y no existen sanciones por la falta de reportes. Si se desea aumentar los niveles de cobertura, se hacen necesarias acciones que fomenten la descentralización y gestión municipal, aumentar la asignación de recursos con destinación específica para la provisión de servicios preventivos, mantener el desarrollo de campañas específicas de vacunación, pues culturalmente no esta completamente demostrado que los padres hayan asumido como suya la responsabilidad de la vacunación, reducir el número de desvinculadas a la seguridad social en salud y focalizar acciones especialmente en Vichada, Amazonas, San Andrés, Chocó, Boyacá, Antioquia, Cundinamarca, Santander y Nariño.

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