Informe Accidente Mortal - Toquepala
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INFORME DE ACCIDENTE MORTAL 1- Datos Generales: Tipo de accidente : Otros. Clase de accidente : Golpeado por caída de pieza metálica de carga
suspendida. Lugar del accidente : Primer piso lado Norte de Chancadora Secundaria Fecha del accidente : 25 de agosto del 2012 Hora del accidente : 09:15 hrs. aproximadamente Nombre del fallecido : Mario Teófilo Méndez Flores Registro : 9334 Edad : 59 años Tiempo de servicio : 36 años Ocupación : Mecánico de Primera Supervisor inmediato : Sr. Luis Perea Jefe de Taller : Sr. Juan Pino Sección : Taller de Fabricación & Maestranza Gerencia : Mantenimiento
2- Antecedentes:
El día 25 de agosto del 2012 a horas 07:30 horas el supervisor de campo del Taller de Fabricación Sr. Luis Perea en reunión con los Señores Mario Méndez, León Benavente, José Arpasi, Freddy Valdivia (también del taller de Fabricación), acordaron que se iba a realizar los trabajos de inspección a las Zarandas 1, 2 y 5, luego éste personal retira sus herramientas necesarias y se dirigen a realizar la inspección en las Zarandas de la referencia.
Los Señores Mario Méndez, León Benavente, José Arpasi, Freddy Valdivia llegan a las 08:20 horas a la Chancadora Secundaria y se encontraron con el electricista de turno Sr. Raúl Loja e ingresaron al Cuarto de Control Eléctrico para cortar la energía en la Línea A de la Chancadora Secundaria cumpliendo con el procedimiento de Bloqueo y Etiquetado.
Posteriormente se dirigieron al segundo piso de la Chancadora Secundaria los señores Mario Méndez, Freddy Valdivia y León Benavente logrando inspeccionar la Zaranda 1.
El Sr. Luis Perea es contactado por el supervisor a cargo de chancado, el ingeniero Pedro Zea quien le manifiesta que ya no se realizaría la inspección a las Zarandas 1, 2 y 5, sino que se haría el cambio de los soportes de mallas de la zaranda Nº1 con el apoyo de 04 personas del taller de mecánica chancadoras, lo cual le transmite al Sr. León Benavente, retirándose el Sr. Perea del lugar.
Asimismo a las 07:30 horas en el Taller de Mecánica Chancadoras se reunieron el Ing. Pedro Zea con los Señores Juan Puma, Darwin Flores, Enrique Flores, Carlos Rufran, Florentino La Torre, Edison Salazar y Jorge Riva, a quienes indicó realizar el Mantenimiento del cambio de forros en la MP800 Nº1, elaboraron el IPERC, ATS y el permiso para trabajos en caliente,
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llevaron todas las herramientas al quinto piso de la chancadora secundaria, luego bajaron al Cuarto Eléctrico para proceder con el Bloqueo y Etiquetado en la línea A de la chancadora secundaria.
3- Descripción del accidente:
Las personas del Taller de Mecánica Chancadoras llegaron al Quinto piso de la Chancadora Secundaria iniciando los trabajos para el retiro de la tapa del piso, para lo cual colocaron los estrobos para izar el chute (protector) de la zaranda 5 con la grúa puente Nº4.
Los mecánicos se ubicaron en los extremos del chute (protector) y dieron pase al operador de la grúa Nº4 Sr. Enrique Flores, quien empezó a izar el chute (protector) de la zaranda 5 para retirarlo del quinto piso hacia el segundo piso.
Al pasar la carga suspendida por encima de la baranda de este nivel, intempestivamente se desprende una de las ventanas de inspección cayendo hacia el primer piso sin que el gruero se percate de este hecho, continuando con el descenso de la carga hasta el segundo piso.
Debajo del área de influencia de la carga suspendida, en el primer piso de la chancadora secundaria los Señores León Benavente y Mario Méndez ubicaban una máquina de soldar para iniciar el trabajo encomendado en la Zaranda 1 (segundo piso).
En momentos que el Sr. Méndez terminó de enchufar la máquina de soldar a la alimentación eléctrica y el Sr. Benavente desdoblaba el cable eléctrico de ésta procede a darle indicaciones para izar los cables de la máquina de soldar, al momento de retirarse gira y da un paso hacia adelante escuchando un golpe fuerte detrás de él.
El Sr. León Benavente voltea asustado a ver que había pasado, y vio una pieza metálica caída cerca al lugar, observando a su compañero el Sr. Méndez tirado en el suelo recostado en su lado derecho cerca a la maquina de soldar y una mancha de sangre, en ese momento se reclina para prestarle los primeros auxilios y le toma el pulso pero no sentía nada, levanta la cabeza hacia arriba y observa al Ing. Pedro Zea que estaba en el segundo piso y a través de señas le avisa que había un accidente fatal.
Asimismo ve aparecer una carga suspendida izada por la grúa puente Nº4 en el filo de la baranda del quinto piso saliendo con dirección a la parte intermedia del segundo piso de la chancadora secundaria.
4- Lesiones: Lesiones mortales en el Sr. Mario Teófilo Méndez Flores, cuyo diagnóstico: de acuerdo a la necropsia de ley practicada por el Dr. Carlín Yuri Manya Sayre, indica que su muerte ocurrió por Traumatismo Encéfalo craneano con laceración encefálica. Politraumatismo. 5- Evidencias encontradas: Se adjunta en el informe de investigación la
documentación encontrada como:
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El procedimiento de Trabajo seguro para el cambio de forros de la chancadora MP 800.
El IPERC de los trabajos del cambio de forros del personal del taller de mecánica Chancadora.
El ATS del cambio de forros de la MP800 Nº1 del personal del Taller de Mecánica Chancadoras
Inspección pre-Operativa de la Grúa puente Nº4. File del Mantenimiento de la Grúa Puente Nº4 realizado por la empresa
Contratista Conexa SELIM. Programa de Mantenimiento Semanal 2587. Reunión grupal del personal de Mecánica chancadoras del 25-08-2012. Hoja de capacitación recibida por el Sr. Mario Méndez Flores. Hoja de capacitación recibida por el Sr. Enrique Flores Flores. 6- Causas del accidente: El accidente ha sido de tipo previsible habiendo ocurrido por las siguientes causas: A) Causas Básicas: Factores de Personales y de trabajo
Deficiente Planificación de Trabajo: El Sr. Luis Perea y el Ing. Pedro Zea,
se encontraron después de las reuniones que sostuvieron con el personal y este último le dice al Sr. Perea que “Lo apoyaría con 04 personas para realizar los trabajos de cambio de los soportes de mallas de la zaranda Nº1”, el Sr. Perea acepta y cambia su trabajo programado inicialmente con el personal a su cargo.
El Sr. Perea ante este cambio de trabajo se dirige al segundo piso de la chancadora secundaria, ordena el nuevo trabajo y se retira, no le indica a su personal a cargo el Plan de trabajo que iban a desarrollar al integrarse 04 personas más en el trabajo que iban a realizar.
Deficiente Análisis de Riesgos: Se han revisado el registro de
Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos realizado por el Personal de Mecánica Chancadoras y aprobado por el Ing. Pedro Zea el cual no esta correctamente llenado faltando completar el mismo.
Asimismo el personal del Taller de Fabricación Sr. León Benavente y Sr. Mario Méndez en los trabajos de cambio de los soportes de mallas de la zaranda Nº1” en la Chancadora Secundaria no realizaron el IPERC ni el ATS para estos trabajos, por lo tanto no analizaron los peligros y evaluaron los riesgos del trabajo, asimismo el Sr. Perea al encontrarse con ellos y realizar los cambios de trabajo no se aseguro que el personal realice la análisis de peligros y evaluación de riesgos a lo que estaban expuestos el personal.
Se ha encontrado deficiente Control de Riesgos por parte de la supervisión, El Ing. Pedro Zea quien firmo y autorizo los trabajos en el
Cambio de Forros de la MP800 Nº1 realizado por los trabajadores,
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evaluaron el Nivel Riesgo Alto (5) para el izaje de componentes pero no se estableció el control efectivo de los mismos.
Supervisión deficiente: Por parte de la Supervisión de Taller de Mecánica
Chancadoras y Taller de Fabricación. Al no cumplir con el D.S. 055-2010EM Artículo 38º en los incisos.- Es obligación del supervisor (ingeniero o técnico):
a. Verificar que los trabajadores cumplan con el presente reglamento y con los reglamentos internos.
b. Tomar toda precaución para proteger a los trabajadores, verificando y analizando que se haya dado cumplimiento a la Identificación de Peligros y Evaluación y Control de Riesgos (IPERC) realizada por los trabajadores en su área de trabajo, a fin de eliminar o minimizar los riesgos.
i. Ser responsable por su seguridad y la de los trabajadores que laboran en el área a su mando.
Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro incompleto: Se evidencia un
PETS de Mantenimiento de cambio de forros de chancadora MP 800 sin firmas y aprobaciones, en donde no se considera que cualquier trabajo con movimientos de carga en altura debe señalizarse en los niveles inferiores con avisos o barreras advirtiendo la probabilidad de caída de objetos.
Incumplimiento del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional de
Minería, en el Artículo 360º.- Por parte del Ing. Pedro Zea, para el uso de
equipos y accesorios de izaje no ha tenido en consideración los siguientes incisos: b) Usar la cuerda guía amarrada a la carga. e) Cualquier trabajo con movimientos de carga en altura debe señalizarse en los niveles inferiores con avisos o barreras advirtiendo la probabilidad de caída de objetos. h) La carga debe estar amarrada por un cordel o cuerda guía que evite su balanceo, en toda circunstancia.
Incumplimiento del Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería de SPCC en el Art. 101º. Por parte del Ing. Pedro Zea quien debió designar a un maniobrista capacitado y autorizado para hacer señales a los operadores de grúas. El operador de grúa debe obedecer y seguir las señales de una sola persona con excepción de la señal de “Parada de Emergencia” dada en una emergencia por cualquier trabajador cercano.
B) Causas Inmediatas: Acto Subestandares: Izaje y trasladado de carga suspendida (chute de zaranda 5) sin
maniobrista designado: Inicialmente el Sr. Darwin Flores estuvo de apoyo con el operador de la grúa puente Nº4 Sr. Enrique Flores pero luego se puso a realizar otro trabajo, tal como lo manifiesta en su declaración.
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El Sr. Enrique Flores operador de la grúa puente Nº4 realizo su trabajo de traslado de la carga suspendida sin maniobrista hasta el punto de final de la ubicación de la carga, incumpliendo el Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería de SPCC en el Art. 101º en donde a la letra dice “El operador de grúa debe obedecer y seguir las señales de una sola persona con excepción de la señal de “Parada de Emergencia” dada en una emergencia por cualquier trabajador cercano.
Condiciones subestandares: Zona de transito de personal con deficiente señalización: El lugar del
accidente es una zona de transito de personal (pasadizo) que tiene un ancho de 5 metros. El personal del Taller de Chancadoras involucrado no señalizó el nivel inferior para impedir el acceso al lugar, donde era un área de influencia de carga suspendida.
Carga suspendida sin cuerdas de seguridad: El Operador de la Grúa
Nº4 Sr. Enrique Flores al momento del izaje del chute de la zaranda 5 no coloco las sogas o cuerda guía de seguridad que evite su balanceo, en toda circunstancia.
Carga oscilante: El chute de la zaranda 5 mientras era trasladado por la
grúa puente Nº5 oscilaba debido a la falta de cuerdas guías de seguridad. Puerta de ventana de chute de zaranda 5 mal soldada: Después del
accidente se puedo observar que la puerta que tiene las siguientes medidas 0.6 mts ancho x 1.4 mts de largo x 3/4 pulgadas espesor, se salió debido a una deficiente calidad de soldadura.
7- Anexos: Manifestación del Sr. Enrique Flores Flores (Operador de grúa puente Nº4
de chancadora secundaria) Manifestación del Sr. Nemecio Baldomero Mamani Ochoa (Operador de
cuarto de Control de Chancadora Secundaria) Manifestación del Sr. Víctor Yanarico Quispe (Ayudante del Cuarto de
Control de Chancadora secundaria) Manifestación del Sr. Juan Puma Chambi (Supervisor empleado Líder de
Mecánica Chancadoras) Manifestación del Sr. Luis Perea Manrique (Supervisor de campo del Taller
de Fabricación Mill Site) Manifestación del Ing. Pedro Zea Benavente (Responsable de
Mantenimiento Mill Site) Manifestación del Sr. Leon Benavente Pinto (Soldador) Manifestación del Sr. Juan Pino (Jefe del taller de Maestranza) Manifestación del Sr. Darwin Flores (Mecánico del Taller de Chancadora) Fotografías del Accidente. Diagrama Causa-Efecto.
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ACCIDENTE MORTAL DEL SR. MARIO TEOFILO MENDEZ FLORES, EX-TRABAJADOR DE LA EMPRESA SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION SUCURSAL DEL PERU, OCURRIDO EL DIA 25 DE AGOSTO DEL 2012, A HORAS 9:15 A.M. APROX. EN EL PRIMER PISO DEL LADO NORTE DE LA CHANCADORA SECUNDARIA.
CHUTE DE ZARANDA 5: La flecha señala la puerta de la ventana que impacto al trabajador.
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DIAGRAMA CAUSA – EFECTO
ACCIDENTE
MORTAL
MARIO MENDEZ
CONTROLES / METODOS
Operador de grúa
Occiso
PERSONAS ÁREA DE TRABAJO
Mantenimiento chancadora
MP800 Nº1
Capacitado
Chute de Zaranda 5
Carga Suspendida
Mal soldada
Caida libre
Cambio de lugar
de trabajo
Tarea proxima a
carga suspendida
Zona de transito
de personal con deficiente
señalización
Deficiente
Control de Riesgos
Incumplimiento a la
Reglamentacion legal vigente
Trabajos cambiados a
ultimo momento
Deficiente Planificación
de trabajoIPERC y ATS no hizo personal
del Taller de Fabricación
EQUIPOS: Grúa Puente Nº4
Se realizó
inspección pre-operativa
Realizado por
Ctta. SELIM
Puerta de ventana
Chute de Zaranda 5
Sin señalización
niveles inferioresSin cuerdas
de seguridad
Sirena audible operativa
IPERC Mal llenado por
el personal del Taller Mec. Chancadoras
Mantenimiento
preventivo 09-08-20012
Accesorios de
izaje en buen estado
Supervisión
Carga
oscilante
Deficiente
supervisión
Coordinaciones
ultimo momento
No hizo PETAR
izaje de carga
Deficiente traslado
de carga suspendida
Puerta de ventana
cerrada
Circulina operativa
Maniobrista
Incumplimiento
al D.S.055-2010
Persona designada no
sabia que era el maniobrista
Dirigian varias
personas
No hicieron
IPERC y ATS
No hay inspección
Accesorios de izaje
Golpeado por
Pieza metálica
Incumpliento al
D.S. 055-2010/E.M.
Deficiente
Análisis de Riesgos
Deceso
Indicaciones poco
claras al personal
No capacitado
Control
Remoto
Operativo
PETS Incompleto