INFORME ANUAL 2014

NOTIFICACIONES Y ACTIVIDADES

SiNASP

061 ARAGÓN

GRUPO #SegPac 061 ARAGÓN

061 ARAGÓN

INFORME ANUAL (DICIEMBRE 2014)Periodo: desde noviembre 2013 hasta diciembre 2014.

CONTEXTUALIZACIÓN

Se ha analizado el periodo comprendido entre Noviembre de 2013, en que se pusoen marcha el sistema de notificaciones, y diciembre de 2014 (18/12/2014).

En este periodo se han recibido 19 notificaciones, de las cuales  han sido realizadasen igual porcentaje (47,37%) por profesionales de enfermería y medicina, a lo quehay que añadir el 5,26% restante que fue realizada por la farmacéutica.

En la mayoría de los casos (58%) no llegaron al paciente, y de los que llegaron el30% precisó de monitorización o causo daños.

En la gráfica que refleja la evolución del número de notificaciones se puede apreciarcomo aumentan las mismas después de la realizacion de los cursos de formación enSeguridad Clínica impartidos en el 061 Aragón. Produciéndose picos denotificaciones durante Enero, Junio y Noviembre.

Número total de incidentes notificados en el centro durante el periodo analizado: 19

Número de incidentes de dicho periodo analizados en este informe: 19

Las gráficas comparativas incluyen los datos del centro comparados con la media de otros centros que utilizan el SiNASP.El número de incidentes de los centros de referencia incluido en las comparaciones es: 117

Las siguientes tablas y gráficas permiten conocer las características de los incidentes notificados.

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTESSEGÚN EL ÁREA DONDE OCURRIERON

Area Nº incidentes %

Servicios de apoyo / Otros 15 78.95%Urgencias 4 21.05%

TOTAL 19 100.00%Calculado sobre los incidentes en los que consta el área (19),de un total de 19 incidentes analizados en este informe(un 100.00% del total).

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTESSEGÚN LA PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE

Profesión del notificante Nº incidentes %

Enfermero 9 47.37%Médico 9 47.37%Farmacéutico 1 5.26%

TOTAL 19 100.00%Calculado sobre los incidentes en los que consta la profesión delnotificante (19), de un total de 19 incidentes analizados en esteinforme (un 100.00% del total).

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC(SEVERITY ASSESMENT CODE)

Categoría Nº incidentes %total

SAC 2 - Riesgo alto 1 5.26%SAC 3 - Riesgo medio 3 15.79%SAC 4 - Riesgo bajo 4 21.05%Sin SAC 11 57.89%

TOTAL 19 100.00%

Página 1/8

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA GRAVEDADDE LAS CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES AFECTADOS

Categoría Nº incidentes %total

Situación con capacidad de causar un incidente 6 31.58%Incidente que no llegó al paciente 5 26.32%Incidente que llegó al paciente 8 42.11% -El incidente llegó al paciente pero no le causó daños 2 10.53% -No causó daño, precisó monitorización y/o intervención 3 15.79% -Causó daño temporal y precisó intervención 1 5.26% -Causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización 1 5.26% -Comprometió la vida del paciente y precisó intervención para mantener su vida 1 5.26%

TOTAL 19 100.00%

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTESSEGÚN SI LLEGARON AL PACIENTE

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTESSEGÚN SI HAN CAUSADO DAÑO

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTESSEGÚN LOS FACTORES CONTRIBUYENTES

Factores Nº Factores Contribuyentes Frecuencia Relativa

Factores profesionales 13 37.14% -Formación / conocimiento / competencia de los profesionales 8 22.86% -Factores estresantes / emocionales / fatiga 7 20.00% -Problemas de comunicación 6 17.14% -Comportamiento / conducta de los profesionales 5 14.29%Factores de la organización 8 22.86% -Problemas en el trabajo en equipo 4 11.43% -Cultura de la organización 4 11.43% -Normas / procedimientos / protocolos de trabajo (falta o inadecuación) 4 11.43% -Recursos humanos insuficientes / carga de trabajo 1 2.86%Entorno de trabajo / instalaciones / equipamiento 7 20.00%Factores relacionados con el paciente 4 11.43% -Condición / gravedad del paciente / problemas clínicos complejos 4 11.43% -Limitaciones para la comunicación con el paciente (extranjero, deterioro cognitivo, etc.) 1 2.86%Factores externos 2 5.71%Otros 1 2.86%

TOTAL(*) 35 100.00%(*) El total puede superar el nº de incidentes notificados porque en un incidente pueden identificarse varios factores contribuyentes.

Página 2/8

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTESSEGÚN LOS FACTORES CONTRIBUYENTES

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU TIPO(**)

Tipo de Incidente Nº incidentes de este tipo Frecuencia Relativa

Medicación 13 43.33% -Medicamento erróneo 6 20.00% -Error de preparación/manipulación/acondicionamiento 5 16.67% -Dosis incorrecta 4 13.33% -Velocidad de administración errónea 1 3.33% -Monitorización insuficiente del tratamiento 1 3.33%Equipos / dispositivos 5 16.67%Transporte / traslados 4 13.33%Procedimientos terapéuticos 2 6.67%Otros 2 6.67%Documentación (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad) 1 3.33%Identificación 1 3.33%Caídas 1 3.33% -Caída durante la transferencia 1 3.33%Gestión organizativa - Recursos 1 3.33%

TOTAL(*) 30 100.00%(*) El total puede superar el nº de incidentes notificados porque alguos de éstos se incluyen en dos o más tipos.(**) Al ser un campo de cumplimiento voluntario, no en todos los incidentes notificados se clasifica el tipo de incidente.

Página 3/8

CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU TIPO

EVOLUCIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC(Información presentada en datos porcentuales)

Periodicidad mensual

Página 4/8

COMPARACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC(Información presentada en datos porcentuales)

Comparación del Centro con la media de todos los centros de la Comunidad Autonoma

EVOLUCIÓN DEL VOLUMEN DE NOTIFICACIONES(Num. notificaciones * 100 / Num. camas)

Periodicidad mensual

Página 5/8

COMPARACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE(Información presentada en datos porcentuales)

Comparación del Centro con la media de todos los centros de la Comunidad Autonoma

EJEMPLOS RELEVANTES

Según su SAC (severity Assesment Code) el 79% de los casos se clasificaron encategorias de riesgo bajo, sin SAC o SAC 4 y el 21% con SAC 3, riesgo moderado ySAC 2, riesgo alto; no habiendo recibido ninguna notificación de riesgo extremo,SAC1.

Destacamos que en casi el 50% de las notificaciones el incidente está directamenterelacionado con la medicación: fármaco equivocado, problemas en la preparación omanipulación, dosis incorrecta o monitorización insuficiente del tratamiento.

Siendo los siguientes ejemplos relevantes:

Los ya incluidos en el Monográfico nº1 de Abril:

• Dosis incorrecta: Triple dosis de Meperidina

• Medicamento erroneo: Labetalol Vs Propafenona

• Medicamento erroneo: Metamizol Vs Midazolam

Y entre las nuevas notificaciones destacan:

• Medicamento erroneo: Dolantina vs Adolonta

• Medicamento erroneo: Dolantina vs Fentanilo

• Confusión en el almacenaje de fármaco

• 2 notificaciones que hacen referencia al funcionamiento del personal. Al no estardirectamente relacionadas con la Seguridad del paciente, se pusieron enconocimiento de Dirección Médica que tomo las medidas oportunas para suresolución.

Página 6/8

• Notificación de SAC2, Riesgo Alto. se ha recibido una única notificación de riesgoalto (diciembre) pendiente de analizar por el Grupo de Seguridad clínica, pero quepor su relevancia se comunica a los miembros del Núcleo de Seguridad para suconocimiento.

 

FACTORES CONTRIBUYENTES

La mayoría de los notificantes hacen referencia a los factores profesionales, de laorganización y los relacionados con el entorno de trabajo, instalaciones yequipamiento como los factores que contribuyeron a la producción del incidente.

Destacando el ambiente hostil de trabajo, situaciones estresantes y falta deformación y competencia de los profesionales.

RECOMENDACIONES DE MEJORA

Tras el análisis de las notificaciones recibidas, y en algunos casos siguiendo lassugerencias de los notificantes, se han iniciado varias líneas de trabajo comomedidas de reducción de riesgo:

1-Realización de un Manual con recomendaciones sobre Prácticas Seguras en elproceso de administración de medicamentos y transmisión de órdenes verbalesdurante la asistencia en una unidad de soporte vital avanzado

2-Reuniones con Dirección para llevar a cabo acciones de mejora

3-Reuniones conjuntas con el grupo de farmacia

4-Difusión de Boletines informativos y Mongráficos

5-Continuar con la formación de los profesionales mediante cursos específicos deSeguridad Clínica en Urgencias y Emergencias

6-Inclusión del personal sanitario de la empresa de transporte subcontratada(Ambuibérica) en los cursos de formación.

7-Preparación de sesiones formativas especificas para el SUAP

8-Diseño de plan de formación para TES

9-Inclusion de nociones de Seguridad Clínica en los rotatorios de MIR, EIR...

10-Póster de higiene de manos

11-Díptico con recomendaciones en uso y almacenamiento de Farmacos

Página 7/8