INFORME DE AUDITORÍA DE SISTEMAS DE...

INFORME DE AUDITORÍA DE SISTEMAS DE GESTIÓN

Este informe es propiedad de ICONTEC y se comunicará después de la auditoría únicamente a la Organización y no será divulgado a terceros sin autorización de la Organización.

ES-P-SG-02-F-025 Versión 15

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1. INFORMACIÓN GENERAL

1.1. ORGANIZACIÓN

E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EL CARMEN DE VIBORAL

1.2. SITIO WEB: www.hospitalcarmenv.gov.co

1.3. LOCALIZACIÓN DEL SITIO PERMANENTE PRINCIPAL:

Carrera 31 No. 19 - 58 El Carmen De Viboral, Antioquia, Colombia

Si la certificación cubre más de un sitio permanente donde se realicen actividades del sistema de gestión, indicar la localización de cada uno.

1.4. ALCANCE DE LA CERTIFICACION:

Prestación de servicios de salud de baja complejidad en: Consulta médica general, promoción y prevención y urgencias. Consulta de enfermería de promoción y prevención. Consulta de odontología de diagnóstico, tratamiento, urgencias y promoción y prevención. Hospitalización general, obstétrica y pediátrica. Laboratorio clínico, radiología, servicio farmacéutico. Transporte asistencial básico. Vacunación. Actividades generales promoción y prevención.

No aplica el requisito 8.3 Diseño y Desarrollo de los productos y servicios.

Low complexity health services provision in general medical consultation, promotion and prevention and urgencies. Nurse consultation in promotion and prevention. Dentistry consultation of diagnostic, therapy urgencies and promotion and prevention. Obstetrics, pediatrics and general hospitalization. Clinical laboratory, radiology, pharmacy. Welfare basic transport, vaccination. General activities of promotionand prevention.

1.5. CÓDIGO IAF: 38

1.6. CATEGORIA DE ISO/TS 22003: N/A

1.7. REQUISITOS DE SISTEMA DE GESTION: ISO 9001:2015

1.8. REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN

Nombre: Sandra Uribe Velez

Cargo: Gerente

Correo electrónico [email protected]

1.9. TIPO DE AUDITORIA: Inicial o de Otorgamiento X Seguimiento Renovación Ampliación Reducción Reactivación Extraordinaria X Actualización Migración (aplica para ISO 45001)

Aplica toma de muestra por multisitio: Si No X

Auditoría combinada: Si No X

http://www.hospitalcarmenv.gov.co/

mailto:[email protected]




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1. INFORMACIÓN GENERAL

Auditoría integrada: Si No X

1.10. Tiempo de auditoria FECHA Días de auditoría)

Etapa 1 (Si aplica) N/A N/A

Preparación de la auditoría en sitio y elaboración del plan 2018-09-01 0,5

Auditoría en sitio 2018-09-10 1,0

1.11. EQUIPO AUDITOR

Auditor líder Natalia Andrea Cardona M (NAC)

Auditor N/A

Experto Técnico Claudia Milena Ramírez Peña (CMR)

1.12. DATOS DEL CERTIFICADO DE SISTEMA DE GESTIÓN

Código asignado por ICONTEC SC 2716-1.

Fecha de aprobación inicial 2004.12.16.

Fecha de próximo vencimiento: 2019.12.15

2. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA

2.1. Determinar la conformidad del sistema de gestión con los requisitos de la norma de sistema de

gestión.

2.2. Determinar la capacidad del sistema de gestión para asegurar que la Organización cumple los

requisitos legales, reglamentarios y contractuales aplicables en el alcance del sistema de gestión y a

la norma de requisitos de gestión

2.3. Determinar la eficacia del sistema de gestión para asegurar que la Organización puede tener

expectativas razonables con relación al cumplimiento de los objetivos especificados.

2.4. Identificar áreas de mejora potencial del sistema de gestión.

3. ACTIVIDADES DESARROLLADAS

3.1. Los criterios de la auditoría incluyen la norma de requisitos de sistema de gestión, la información

documentada del sistema de gestión establecida por la organización para cumplir los requisitos de la

norma, otros requisitos aplicables que la organización suscriba y documentos de origen externo

aplicables.

3.2. El alcance de la auditoría, las unidades organizacionales o procesos auditados se relacionan en el

plan de auditoría, que hace parte de este informe.

3.3. La auditoría se realizó por toma de muestra de evidencias de las actividades y resultados de la

Organización y por ello tiene asociada la incertidumbre, por no ser posible verificar toda la información

documentada.

3.4. Se verificó la capacidad de cumplimiento de los requisitos legales o reglamentarios aplicables en el

alcance del sistema de gestión, establecidos mediante su identificación, la planificación de su




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cumplimiento, la implementación y la verificación por parte de la Organización de su cumplimiento.

3.5. El equipo auditor manejó la información suministrada por la Organización en forma confidencial y la

retornó a la Organización, en forma física o eliminó la entregada en otro medio, solicitada antes y

durante el proceso de auditoría.

3.6. Al haberse ejecutado la auditoría de acuerdo con lo establecido en el plan de auditoría, se cumplieron

los objetivos de ésta.

3.7. ¿Se evidenciaron las acciones tomadas por la Organización para solucionar las áreas de

preocupación, reportadas en el informe de la Etapa 1? (Se aplica solo para auditorías iniciales o de

otorgamiento):

Si No NA X

3.8. Si se aplicó toma de muestra de múltiples sitios, indicar cuáles sitios permanentes se auditaron y en

que fechas: N/A

3.9. ¿En el caso del Sistema de Gestión auditado están justificados los requisitos no aplicables acordes

con lo requerido por el respectivo referencial?

Si X No NA

No aplica el requisito 8.3 Diseño y Desarrollo de los productos y servicios: La Empresa no realiza

diseño de nuevos servicios dadas las características de los mismos, únicamente ajusta los procesos y

servicios existentes a las condiciones cambiantes de ley y por el análisis del comportamiento de los

indicadores de los procesos misionales.

3.10. ¿Se auditaron actividades en sitios temporales o fuera del sitio de acuerdo al listado de contratos o

proyectos entregado por la Organización?:

Si No X NA

3.11. ¿En el caso de los esquemas en los que es aplicable el requisito de diseño y desarrollo del

producto o servicio (Por ejemplo, el numeral 8.3 de la norma ISO 9001:2015), este se incluye en el

alcance del certificado?:

Si No X NA

3.12. ¿Existen requisitos legales para el funcionamiento u operación de la Organización o los proyectos

que realiza, por ejemplo habilitación, registro sanitario, licencia de funcionamiento, licencia de

construcción, licencia o permisos ambientales en los que la Organización sea responsable?:

Si X No NA

El hospital cuenta con varios servicios habilitados: Se adjunta constancia de autoevaluación de

acuerdo a las directrices del Ministerio de Salud, fecha de vencimiento: 30/01/2019




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3.13. ¿Se evidencian cambios significativos en la Organización, desde la anterior auditoría, por ejemplo,

relacionados con alta dirección, estructura organizacional, sitios permanentes bajo el alcance de la

certificación, cambios en el alcance de la certificación diferentes a ampliación o reducción, entre otros?

Si X No

En caso afirmativo, cuáles:

Ajustes a la planeación estratégica, incorporando identificación de requisitos de partes

interesadas.

Se establece para cada objetivo de calidad el cómo se va a logra, recursos y responsables

Fortalecimiento al Plan de comunicaciones internas y externas

Incorporación de nuevos planes normativos

Ajuste en el mapa de procesos incorporando en las actividades de gestión integral en salud,

la seguridad del paciente.

Novedades de habilitación cerrando el transporte asistencial básico

¿Debido a los cambios que ha reportado la Organización, se requiere aumentar el tiempo de auditoría

de seguimiento?

Si X No

En caso afirmativo, favor informar mediante correo electrónico al Profesional Técnico Comercial

[email protected] , para que se revise la solicitud, se ajusten los tiempos de las

auditorías posteriores y se notifiquen los cambios al área Comercial y de Programación.

3.14. ¿Se auditaron actividades en turnos nocturnos?

Si No X NA

En caso afirmativo descríbalas,

3.15. ¿Se encontraron controlados los procesos de origen externo (out sourcing), cuyo resultado incide

en la conformidad del producto y/o servicio que afectan la satisfacción del cliente?

Si X No NA .

En caso afirmativo relacione los procesos de origen externo en la siguiente tabla:

Proceso de origen externo:

Análisis de muestras de laboratorio clínico segundo y tercer: Prolab

Transporte básico de pacientes: Alpha Ambulancias

Servicio de alimentación: María Dolores Osorio

Lectura de rayos X: José Raúl Navarro Tobón

Contratación de personal asistencial y administrativo: Sintrabalboa

3.16. ¿Se presentaron, durante la auditoria, cambios que hayan impedido cumplir con el plan de

auditoría inicialmente acordado con la Organización?

Si No X En caso afirmativo, cuáles:

3.17. ¿Existen aspectos o resultados significativos de esta auditoría, que incidan en el programa de

auditoría del ciclo de certificación?

mailto:[email protected]




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Si X No Si es afirmativo describa cuáles requisitos de la norma de sistema de gestión, se ven afectados del programa de auditoría: El programa de auditoria se actualiza de acuerdo a los nuevos requisitos de la NTC ISO 9001:2015.

3.18. ¿Quedaron puntos no resueltos en los casos en los cuales se presentaron diferencias de opinión

sobre las NC identificadas durante la auditoría?

Si No X NA

3.19. ¿Aplica restauración para este servicio?

Si X No NA

Se realiza restauración de acuerdo a lo establecido en la circular # 166.

3.20. Se verificó si la Organización implementó o no, el plan de acción establecido para solucionar las

no conformidades menores pendientes de la auditoría anterior de ICONTEC y si fueron eficaces.

NC Descripción de la no conformidad (se relaciona el numeral de la

norma y la evidencia del incumplimiento)

Evidencia obtenida que soporta la solución

¿Fue eficaz la acción? Si/No

1 7.5.1 a): La organización no lleva a cabo la producción y la prestación del servicio bajo condiciones controladas. Las condiciones controladas no incluyen: a) la disponibilidad de información que describa las características del producto Evidencia: En el proceso de Consulta Médica el Paciente Marcelino Jaramillo Jaramillo, cédula 735561, de 85 años de edad, consulta el día 20/10/2017, motivo consulta revisión, no se evidencia en historia clínica lectura de exámenes ni educación preventiva. Fecha de exámenes de Laboratorio 13/10/2017, realizados el 17/10/2017, tampoco se evidencia notas médicas de posible tratamiento respecto al motivo de consulta del usuario “Mareo”.

Se ajusta la documentación

de lectura de exámenes y

recomendaciones del

paciente Marcelino Jaramillo

en la historia clínica.

Se revisa el procedimiento de

auditoría del Hospital,

adicionando la revisión de

diligenciamiento de historia

clínica en la tabla T-GES-002.

Se realiza programación de auditoría periódica coordinada a través del comité de archivo clínico, ejecución de auditorías de diligenciamiento de historia clínica y evaluación de resultados: Acta de comité de archivo Abril 9 de 2018 se realiza la definición de la acción y en el acta mayo 21 de 2018, se evidencia la realización de las auditorias con hallazgos significativos.

SI




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Se evidencia seguimiento a

compromisos derivados de

los resultados de auditoria a

historia clínica en los

médicos: Acta julio 23 de

2018.

4. HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA

4.1 Hallazgos que apoyan la conformidad del sistema de gestión con los requisitos.

El estudio para determinar el contexto organizacional, a través de la matriz DOFA y PESTEL,

asegurando los objetivos de la plataforma estratégica.

La mejora en el proceso de reinducción y análisis de necesidades y expectativas, fortaleciendo el

conocimiento y aplicabilidad de las actividades a través de la interacción de cada área impactando

positivamente la atención de los usuarios.

Mejoras en la accesibilidad a los servicios y programación de visitas, APS y salud pública.

Nueva plataforma de capacitaciones virtuales con Colmena seguros, para el fortalecimiento de las

competencias laborales.

Fortalecimiento en las actividades de PYP y salud pública, mediante la incorporación de personal de

enfermería, lo cual ha asegurado el cubrimiento de todas las actividades planificadas.

Las estrategias mediante el fortalecimiento de alianzas favoreciendo la Telemedicina.

El funcionamiento y mantenimiento de los puestos de salud con auxiliar de enfermería permanente.

El trabajo de incorporación de guías clínicas, mediante investigaciones científicas, asegurando la

calidad en la prestación del servicio.

La cultura de documentación de acciones correctivas, fortaleciéndose el autocontrol en el hospital.

Evaluación en conocimiento a los pacientes de salud oral, lo cual ha asegurado las actividades de

PYP.

El trabajo realizado desde atención al usuario-admisiones canalizando las prioridades concientizando

a la población.

La canalización que se realiza desde admisiones para fortalecer las actividades de PYP, vinculando a

los usuarios a los diferentes programas.

4.2 Oportunidades de mejora

PROCESO DE DIRECCIÓN Y CONTROL

DE NUEVO: Profundizar en las metas de los indicadores de gestión, con pesos asignados de acuerdo

al impacto para cada objetivo estratégico.

DE NUEVO: Para la próxima auditoria conviene actualizar los servicios habilitados y el grado de complejidad con fines de ampliación de alcance, además de ajustar su redacción en pro del




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cumplimiento normativo y reglamentario.

En cuanto a revisión por la dirección:

Las acciones de revisión por la dirección previa, conviene profundizar en su cumplimiento de forma

cuantitativa.

Analizar los cambios en el contexto de la organización de acuerdo al periodo evaluado de revisión por

la dirección que asegure, la determinación de nuevos lineamientos en pro del cumplimiento de las

líneas estratégicas.

Respecto a las partes interesadas pertinentes, se invita a identificar dentro de los requisitos cuales son

necesidades y expectativas y de esta manera articular el método de seguimiento.

Aprovechar las categorías de clasificación de eventos e incidentes, y las salidas no conformes, para

concluir respecto a conformidad del servicio vs acciones de mejoramiento.

Fortalecer el análisis de los resultados de seguimiento y medición desde la conveniencia y adecuación

para el hospital vs datos idóneos y confiables.

En cuanto a salidas de revisión por la dirección, se invita a profundizar en el análisis de oportunidades

de mejora articulado a cambios del SGC.

Es importante segmentar la satisfacción del cliente (usuario y aseguradora), que permita tomar

acciones asertivas.

Se invita a incluir en el análisis de riesgos la nueva reglamentación aplicable al sector salud:

Resolución 2515/2018 “ Por medio de la cual se reglamentan las condiciones de habilitación de las

entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y los estándares de oportunidad y

acceso para la operación territorial del aseguramiento”

Resolución 3280/2018 “Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la

ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud”.

Los cambios que se realizarán para finales del año en curso en la reglamentación de habilitación de

las IPS.

GESTIÓN INTEGRAL EN SALUD. ATENCIÓN AL USUARIO: SIAU Y ACTIVIDADES GENERALES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Conviene incluir como indicador de desempeño motivos de cancelación de citas, confirmación de citas

en aras de mitigar el riesgo de tener espacios vacíos en las agendas de los profesionales.

Pensar en estrategias que permitan fortalecer higiene oral debido a la falta de personal.

Es pertinente identificar en el flujo de las actividades del proceso de admisiones los controles que

mitiguen el riesgo en la orientación al usuario.

Como medida de control en el proceso de admisiones conviene archivar la evidencia de vinculación al

asegurador al momento de ingresar a los servicios del hospital, además de garantizar el derecho al

servicio de salud.

Se invita desde las actividades de PYP a fortalecer aún más las actividades extramurales para el

programa de salud mental y sustancias psicoactivas.

Respecto a las manifestaciones presentadas por los usuarios es pertinente estandarizar la

metodología de respuesta de satisfacción frente a los análisis o acciones que la institución realiza

respecto a estas.

Es importante incluir como derecho de los usuarios: El derecho al trato digno, derivado de las

manifestaciones recurrentes frente a éste.

Conviene establecer una dinámica o metodología que asegure desde el proceso de admisiones la




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vinculación de la población a los programas de PYP, no solo por conocimiento y experiencia de la

persona que este el cargo en pro de asegurar la canalización efectiva.

Generar estrategias que permitan aumentar el indicador del programa de Adulto sano y joven sano,

interviniendo las causas más representativas.

GESTIÓN INTEGRAL EN SALUD. ATENCIÓN EN SALUD ( CONSULTA DE ODONTOLOGÍA DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, URGENCIAS, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN, RADIOLOGÍA)

Fortalecer la educación para la salud en todas las actividades de prestación de servicio, como

elemento prioritario en el alcance del hospital.

Es importante evaluar el riesgo cuando el sistema en el cual llevan el control de la historia clínica

presente fallas.

Profundizar en la identificación de salidas no conformes asociadas a los servicios asistenciales, de tal

forma que permita la estandarización de los tratamientos vs costos de la no calidad.

A pesar de que el proceso revisa las guías adoptadas de Comfenalco para asegurar los tratamientos

asociados a la morbilidad odontológica, se invita a realizar referenciación con otras instituciones que

permita el aseguramiento de los tratamientos.

GESTIÓN DE INSUMOS, BIENES Y TECNOLOGÍA.

Profundizar en la definición de proveedor crítico no solo asociado al criterio de exclusividad si no a al

comportamiento de acuerdo al desempeño.

Se invita en listado de productos y servicios establecer el nivel de criticidad, garantizando así controles

desde la selección, seguimiento al desempeño, evaluación y reevaluación.

Determinar criterios específicos para la reevaluación de proveedores, asegurando la implementación

de mejoras pactadas.

Incluir en la lista de requisitos legales de los contratos con proveedores los requisitos específicos

aplicables de acuerdo a producto o servicio prestado.

Profundizar en los análisis de los certificados de calibración, que aseguren la tolerancia o

incertidumbre establecida por el hospital vs aptitud del equipo.

RECURSO TALENTO HUMANO

Establecer estrategias respecto a la suficiencia de personal vs la rotación del mismo asegurando la

calidad en la continuidad de la prestación del servicio.

Conviene actualizar el manual de funciones en cuanto a conocimientos básicos esenciales,

especificando aquellos con los cuales debe contratarse el profesional y los que bridará la institución,

profundizar en los niveles de responsabilidad y autoridad de acuerdo al nivel del cargo.

Vincular los resultados del seguimiento a las labores comprometidas del personal en misión a las

evaluaciones de desempeño tanto por carrera como para las personas contratadas por Balboa.

En cuanto a toma de conciencia, fortalecer en los procesos de inducción y reinducción las

implicaciones en el incumplimiento respecto al SGC.

Fortalecer controles respecto a los acuerdos de mejoramiento cuando el personal es contratado por

proveedor externo no cumple las metas pactadas.

Respecto a la definición de efectividad de las capacitaciones, revisar el criterio de desempeño que

permita evaluar el impacto en la prestación de servicio.

Evaluar y establecer las metodologías que aseguren el conocimiento actual, además de cuales van




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serán las estrategias para obtener un nuevo conocimiento.

PROCESO DE DIRECCION Y CONTROL: (GESTIÓN INTEGRAL DE CALIDAD) Se invita a revisar la estructura del SGC desde la información documentada y recursos de seguimiento

y medición, que impacten positivamente las eficiencias de la organización, mejorando además el

análisis de datos para la toma de decisiones asertivas, ágiles y sistémicas que permitan la

implementación de acciones de mejoramiento trasversales que aseguren la integridad del mismo.

Debido a que la organización determino continuar con el manual de calidad, se invita a fortalecerlo de

acuerdo a como la organización abordo los nuevos requisitos de la NTC ISO 9001:2015, como parte

del conocimiento organizacional, asegurando además su entendimiento.

En cuanto al procedimiento de acciones mejoramiento es importante:

Fortalecer el análisis de causa que asegure la identificación de la causa raíz (evidencia de

análisis) en aras de evitar recurrencias.

Evaluar la pertinencia de continuar trabajando acciones preventivas vs controles o tratamiento

de los riesgos

De acuerdo a las NC y acciones correctivas identificadas en la organización, articularlas a la

identificación de nuevos riesgos, controles, oportunidades o cambios en el SGC

Conviene reforzar la redacción de hallazgos de auditoria, asegurando de esta manera el mejoramiento

continuo en los procesos.

5. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL DESEMPEÑO Y LA EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTION

5.1. Análisis de la eficacia del sistema de gestión certificado

5.1.1. Incluir las reclamaciones o quejas validas del cliente en los sistemas de gestión que aplique durante el último año.

Principales quejas o reclamaciones

recurrentes

Principal causa Acciones tomadas

2017= Demoras en la atención en el servicio de admisiones y para responder el conmutador

- Se difirieron las llamadas a diferentes personas del Hospital

- Adición de una persona más en admisiones

- Adición de una persona más, para facturar laboratorio en las mañanas

- Facturación de laboratorio desde el día anterior.

- Implementación de módulos de marcación de filas en admisiones

2018= Inconformidad con el triage por - Adquisición de celular para




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demoras en la atención y diagnósticos errados

llamadas de desde las Empresas, para programar citas prioritarias

- Implementación de citas prioritarias

- Cambio de APH en triage, por médico general.

- Acuerdo con Promedan, de programarles citas prioritarias desde el Hospital, para pacientes de Triage III y IV.

5.1.2. Incluir la ocurrencia de incidentes (accidentes o emergencias) en los sistemas de gestión que aplique y explique brevemente como fueron tratados: No se han presentado

5.1.3. En los casos que aplique verificar que la Organización haya informado a ICONTEC durante los plazos especificados en el Reglamento ES-R-SG-001 eventos que hayan afectado el desempeño del sistema de gestión certificado, relacionados con el alcance de certificación que sean de conocimiento público. El auditor verificará las acciones pertinentes tomadas por la Organización para evitar su recurrencia y describirá brevemente como fueron atendidas: N/A

5.1.4. ¿Existen quejas de usuarios de la certificación recibidas por ICONTEC durante el último periodo

evaluado? (Aplica a partir del primer seguimiento)? Si NoX NA

5.1.5. Se evidencia la capacidad del sistema de gestión para cumplir los requisitos aplicables y lograr los

resultados esperados?: Si X No

OBJETIVO INDICADOR META RESULTADO 2017

RESULTADO 2018

1 Implementar servicios de salud para diferentes públicos, aprovechando los desarrollos tecnológicos y las alianzas estratégicas, que permita mantener un amplio portafolio de servicios, enfocados en el compromiso ambiental y responsabilidad social para beneficio de la Comunidad.

Indicadores de concentración y cobertura del cuadro de mando

>=80% 92% 92%

2. Mantener un Alto desarrollo empresarial a través de un

Indicadores de oportunidad,

>=80% 94% 91%




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sistema de gestión de calidad integral, logrando innovación y mejora continua de los procesos

acertividad, seguridad y pertinencia del cuadro de mando

3. Incrementar las acciones que generan compromiso ambiental y responsabilidad social para beneficio de la Comunidad..

Indicadores de Residuos, Auditoria de Progresa

>=80% 74% 81%

4. Desarrollar estrategias que mejoren las competencias del Talento humano y la retención del mismo, para prestar servicios de salud más seguros y humanizados

Indicadores de TTHH del cuadro de mando

>=80% 98% 93%

5. Alcanzar la auto sostenibilidad financiera que nos permita el desarrollo de los procesos Institucionales incluyendo alianzas estratégicas con el sector.

Indicadores financieros del cuadro de mando

>=80% 93% 90%

6 Proteger la seguridad y salud de todos los trabajadores, mediante la mejora continua del SG SST, a través del cumplimiento de la normatividad nacional vigente aplicable en materia de riesgos laborales, identificación de los peligros, evaluando y valorando los riesgos y estableciendo los respectivos controles.

Indicadores de SST del Cuadro de mando

>=80% 95% 83%

5.1.6. ¿Se concluye que el alcance del sistema de gestión es apropiado frente a los requisitos que la

Organización debe cumplir? (consultar ES-P-SG-02-A-001) Si No X. El alcance de certificación incluye transporte asistencial básico el cual no se presta por la institución desde finales del año 2017, reportándose como novedad de cierre del servicio ante el organismo reglamentario. Lo anterior fue notificado al ejecutivo de cuenta de Icontec, lo cual no fue actualizado en la guía de cotización y notificación de servicio; por lo anterior se ajusta el alcance de certificación retirando este servicio del mismo.

Alcance ajustado: Prestación de servicios de salud de baja complejidad en: Consulta médica general, promoción y prevención, urgencias, consulta de enfermería de promoción y prevención, consulta de odontología de diagnóstico, tratamiento, urgencias, promoción y prevención, hospitalización general, obstétrica y pediátrica, Laboratorio clínico, radiología, servicio farmacéutico, vacunación y actividades generales promoción y prevención.




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5.2. Relación de no conformidades detectadas durante el ciclo de certificación El ciclo de certificación inicia con una auditoría de otorgamiento o renovación, a partir de esta indicar contra cuáles requisitos se han reportado no conformidades.

Auditoria Número de no conformidades Requisitos

Otorgamiento / Renovación 2 6.2 – 7.5.5

1ª de seguimiento del ciclo 1 7.5.1 (a)

2ª de seguimiento del ciclo 4 6.1.1, 8.5.1g, 8.4.1, 9.2.2c

Auditorias especiales (Extraordinaria, reactivación, ampliación)

………….. …………..

¿Se evidencia recurrencia de no conformidades detectadas en las auditorías de ICONTEC en el último ciclo de certificación? Si No NA X.

5.3 Análisis del proceso de auditoría interna

El ciclo de auditoria interna se realizó en la semana del 16 al 23 de agosto de 2018. Se cuenta con programa de auditoria el cual incluye todos los procesos y requisitos de la ISO 9001:2015 Se evidencia procedimiento de auditoria interna, el cual incluye aspectos de la ISO 19011, aunque conviene fortalecerlos articulándolos además a los requisitos de la ISO 9001:2015. El programa de auditoria interna incluye además: Auditoria médica, odontología, adherencia a guías de PYP, enfermería y SGSST. Se cuenta con perfil de auditor interno. El ciclo de auditoria interna fue realizado por 14 auditores. Los resultados de la auditoria interna fueron: NC= 31 y OM= 19 Se evidencia respecto a las NC encontradas planes de acción correctivos.

5.4 Análisis de la revisión del sistema por la dirección

Se realiza el 21 de marzo de 2018, evaluando el año 2017. Se evidencia que se incluyen entradas y salidas de acuerdo al requisito de ISO 9001:2015, aunque se debe profundizar en la priorización de las OM (Salida) articuladas a los cambios en el SGC. Se generan compromisos, los cuales se están implementando en el momento. Su análisis se considera apropiado y las acciones de mejora y asignación de recursos se establecen en el acta. Se incluyen entradas adicionales como la gestión del SGSST, habilitación, PAMEC.

6. USO DEL CERTIFICADO DE SISTEMA DE GESTION Y DE LA MARCA O LOGO DE LA CERTIFICACION

6.1. ¿El logo o la marca de conformidad de certificación de sistema de gestión de ICONTEC se usa en publicidad (página web, brochure, papelería, facturas, etc…)? Si No X NA .

6.2. ¿La publicidad realizada por la Organización está de acuerdo con lo establecido en el reglamento ES-R-SG-001 y el Manual de aplicación ES-P-GM-01-A-011? Si No NA X.




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6.3. ¿El logo o la marca de conformidad se usa sobre el producto o sobre el empaque o el envase o el embalaje del producto, o de cualquier otra forma que denote conformidad del producto? Si No X NA

6.4. ¿Se evidencia la adecuación de la información contenida en el certificado (vigencia del certificado, logo de organismo de acreditación, razón social registrada en documentos de existencia y representación legal, direcciones de sitios permanentes cubiertos por la certificación, alcance, etc.?

Si No X.

El alcance del certificado incluye transporte asistencial básico el cual no se presta por la institución desde finales del año 2017, reportándose como novedad de cierre del servicio ante el organismo reglamentario. Lo anterior fue notificado al ejecutivo de cuenta de Icontec, lo cual no fue actualizado en la guía de cotización y notificación de servicio; por lo anterior se ajusta el alcance de certificación retirando este servicio del mismo., ya que desde la reglamentación legal aplicable al servicio, este no se realiza actualmente.

Alcance ajustado: Prestación de servicios de salud de baja complejidad en: Consulta médica general, promoción y prevención, urgencias, consulta de enfermería de promoción y prevención, consulta de odontología de diagnóstico, tratamiento, urgencias, promoción y prevención, hospitalización general, obstétrica y pediátrica, Laboratorio clínico, radiología, servicio farmacéutico, vacunación y actividades generales promoción y prevención.

7. RESULTADO DE LA REVISION DE LAS CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS PARA LAS NO CONFORMIDADES MAYORES DETECTADAS EN ESTA AUDITORIA, MENORES QUE GENERARON COMPLEMENTARIA Y, MENORES DETECTADAS EN ESTA AUDITORIA QUE POR SOLICITUD DEL CLIENTE FUERON REVISADAS

¿Se presentaron no conformidades mayores? SI NO X ¿Se presentaron no conformidades menores de la auditoria anterior que no pudieron ser cerradas en esta auditoría? SI NO X ¿Se presentaron no conformidades menores detectadas en esta auditoría que por solicitud del cliente fueron revisadas durante la complementaria? SI NO X En caso afirmativo diligencie el siguiente cuadro: Fecha de la verificación complementaria: N/A

NC Descripción de la no conformidad (se relaciona el numeral de la

norma y la evidencia del incumplimiento)

Evidencia obtenida que soporta la solución

¿Fue eficaz la acción? Si/No

No conformidades mayores identificadas en esta auditoría

N/A




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7. RESULTADO DE LA REVISION DE LAS CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS PARA LAS NO CONFORMIDADES MAYORES DETECTADAS EN ESTA AUDITORIA, MENORES QUE GENERARON COMPLEMENTARIA Y, MENORES DETECTADAS EN ESTA AUDITORIA QUE POR SOLICITUD DEL CLIENTE FUERON REVISADAS

No conformidades pendientes de la auditoría anterior que no se solucionaron

N/A

No conformidades detectadas en esta auditoría que fueron cerradas

N/A

8. RECOMENDACIÓN DEL EQUIPO AUDITOR DE ACUERDO CON EL ES-R-SG-001

SI NO

Se recomienda otorgar la Certificación del Sistema de Gestión

Se recomienda mantener el alcance del certificado o del Sistema de Gestión X

Se recomienda renovar el certificado del Sistema de Gestión

Se recomienda ampliar el alcance del certificado del Sistema de Gestión

Se recomienda reducir el alcance del certificado

Se recomienda reactivar el certificado

Se recomienda actualizar el certificado del Sistema de Gestión X

Se recomienda migrar el certificado del Sistema de Gestión

Se recomienda restaurar el certificado, una vez finalice el proceso de renovación X

Se recomienda suspender el certificado

Se recomienda cancelar el certificado Nombre del auditor líder: Natalia Andrea Cardona M ( NAC) Fecha

2018 09 14

9. ANEXOS QUE FORMAN PARTE DEL PRESENTE INFORME

Anexo 1 Plan de auditoría ES-P-SG-02-F-002 (Adjuntar el plan a este formato) X

Anexo 2 Información específica de esquemas de certificación de sistema de gestión

N/A

Anexo 3 Correcciones, análisis de causa y acciones correctivas Aceptación de la organización firmada.

X

ANEXO 1

PLAN DE AUDITORIA (Se adjunta)

INFORME DE AUDITORÍA DE SISTEMAS DE...

Documents

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