I.MUNICIPALIDAD DE ÑIQUÈN DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN MUNICIPALESCUELA PUERTAS DE VIRGUÍNDECRETO COOPERADOR N°6700-81 / FONO 1970574EMAIL: escuelapuertasdevirguin@daemniquen.cl

INFORME DE DERIVACIÓNCuestionario para el Profesor/a

(CONFIDENCIAL)

Dada la relación que el/la profesor/a tiene con el/la estudiante, se considera muy valiosa la información y opinión previa que pueda aportar.

Con el fin de facilitar y estructurar esta información, se agradece completar brevemente lo siguiente:

APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO CURSO

PROFESOR/A JEFE

NOMBRE APODERADO/A

FECHA derivación

MOTIVO FUNDAMENTAL POR EL QUE SE REMITE A ESTE PROFESIONAL

ANOTE, CUAL CONSIDERA UD. QUE ES LA CAUSA PRINCIPAL DE LOS PROBLEMAS DEL ESTUDIANTE (disfunción familiar, antecedentes de violencia, abandono, rechazo parental, roles parentales difusos, problemas de salud, situación socioeconómica, adaptación al curso, antecedentes de consumo de alcohol, o drogas en la familia, etc.)

DESCRIBA QUE MEDIDAS REMEDIALES HA UTILIZADO USTED COMO PROFESOR PARA APOYAR AL

I.MUNICIPALIDAD DE ÑIQUÈN DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN MUNICIPALESCUELA PUERTAS DE VIRGUÍNDECRETO COOPERADOR N°6700-81 / FONO 1970574EMAIL: escuelapuertasdevirguin@daemniquen.cl

ESTUDIANTE Y CUALES HAN SIDO LOS RESULTADOS

ASPECTOS POSITIVOS Y DESTACABLES DEL ESTUDIANTE (HABILIDADES PROPIAS Y/O EN RELACIÓN CON LOS DEMÁS)

RESULTADOS QUE ESPERA DE LA INTERVENCIÓN

En ____________________, a _______ de __________________________ de 2015

_________________________________________________________FIRMA DEL PROFESIONAL QUE REMITE

SR/A:__________________________________________________