INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

I. Antecedentes Personales

Nombre: Reinaldo Ignacio Godoy Jara.

Fecha de nacimiento: 03 de abril 2006.

Edad: 9 años 4 meses.

Escolaridad: Escuela los Héroes de Chillán. En donde cursa cuarto año básico.

Motivo de consulta: Usuario referido por odontólogo, por presentar patrones de respiración bucal.

Diagnósticos médicos: Sin diagnóstico previo.

Derivado por: Usuario derivado por odontólogo.

Interno a cargo: Gustavo Garrido Tapia.

Fecha de reevaluación: 26 de agosto de 2015.

II. Antecedentes anamnesicos relevantes

Usuario asiste en compañía de su madre, quien entrega antecedentes anamnesicos. Reinaldo vive con su padre, madre, y dos hermanos mayores (una hermana y un hermano), la madre señala que viven en un grato ambiente familiar.

En relación a los antecedentes prenatales, es de relevancia destacar que la madre asistía a controles de forma periódica, no consumió medicamentos ni presentó ninguna complicación durante el embarazo. Antecedentes perinatales, Reinaldo nació por cesárea a las 36 semanas de gestación, pesó 3,6 kilos, midió 50 cms. y su APGAR fue de 10.

Al año y medio dejó de amamantar, edad en la cual produjo su primera palabra. No tomó mamadera, desde el pecho pasó a usar bombilla (hasta los dos años), y luego, a la taza.

El usuario no presenta antecedentes mórbidos relevantes ni antecedentes familiares importantes. Cuando era pequeño y asistía al jardín (no refiere al edad exacta), el usuario sufrió una caída en la cual se golpeó la nariz, quedando un puente nasal bajo.

A la edad de 3 años, Reinaldo comenzó a asistir a sala de estimulación, producto de su pobre desarrollo lingüístico.

La madre señala que Reinaldo presenta hipertrofia adenoidea; sin embargo, a los 5 años se le realizó radiografía de adenoides, determinándose que no era necesaria su extirpación.

La madre señala que hace unos años atrás estuvo con sesiones de fonoaudiología, ya que en esa época, a Reinaldo “no se le entendía muy bien lo que hablaba. En la actualidad, asiste a 4 básico en la Escuela Los Héroes de Chillán.

(Antecedentes anamnesicos recogidos por interna de rotación previa)

III. Instrumentos de evaluación utilizados

Instrumentos utilizados por interna anterior.

- Pauta de evaluación de órganos fonoarticulatorios- Pauta de evaluación informal del lenguaje.- TAR (Test de articulación a la repetición) - Pauta de Evaluación de trastornos miofuncionales- Pauta de cotejo de habilidades pragmáticas- Otoscopia - Observación directa, percepción clínica.

Instrumentos utilizados por interno actual.

- Pefe correspondiente a edad del paciente.- Observación clínica

IV. Resultados de la evaluación fonoaudiológica

a) Evaluación órganos fonoarticulatorios: En cuanto a las características anatómicas, se aprecia tipología facial dolicofacial; en relación a los tercios faciales, estos se observan asimétricos, siendo de mayor longitud el tercio inferior.En la exploración extraoral, se observan mejillas simétricas e hipotónicas, labios superior corto e hipotónico, labio inferior moderadamente hipertónico, dificultad para mantener sellado labial en reposo; presenta selle labial con esfuerzo. No se aprecian heridas o marcas en la mucosa labial; logra realizar praxias de lateralización de labios, de retrusión y con dificultad de protrusión. En la exploración intraoral, la lengua y frenillo sublingual poseen adecuado tamaño y funcionalidad. Se observa paladar alto, velo del paladar con adecuado movimiento e implantación de la úvula, amígdalas hipertróficas. Presenta dentición mixta. Se observa interposición lingual durante observación indirecta del paciente. Logra realizar praxias linguales de lateralización, elevación, descenso, protrusión, retrusión y con leve dificultad de vibración lingual.

b) Evaluación de la audición: en evaluación subjetiva mediante habla a intensidad cuchicheada

e intensidad conversacional, la audición del paciente impresiona normal.

c) Evaluación de habla:

- Respiración: Se presenta tipo respiratorio costal superior y de modo bucal;

-Fonación: Los parámetros vocales de intensidad, tono y timbre impresionan adecuados y se corresponden con la edad y sexo del paciente.

- Resonancia: Resonancia oral, dada la adecuada función velar.

-Articulación: Se observa habla inteligible con adecuada velocidad y fluidez.

- Prosodia: Prosodia y ritmo impresionan adecuados en todos los contextos.

d) Evaluación de la deglución: En la evaluación de la fase preparatoria oral de la deglución con líquidos, el usuario lleva adecuadamente el alimento a la boca, se aprecia tensión excesiva del músculo mentoniano, nula tensión en labio superior; además, de no lograr selle labial hermético. En la etapa oral propiamente tal, al realizar los movimientos anteroposteriores para propulsar el líquido, existe interposición lingual. A la evaluación con sólidos, en la fase preparatoria oral se aprecia tensión excesiva del músculo mentoniano, nula tensión en labio superior, interposición lingual, no logra selle labial hermético, realiza movimientos exagerados de lateralización mandibular, forma adecuadamente el bolo alimenticio. Al momento de pasar de la etapa oral a la faríngea, en la realización de movimientos anteroposteriores existe interposición lingual, no presenta movimientos compensatorios; terminada la deglución, no quedan residuos en la cavidad bucal, pero si en la región peribucal.En la fase faríngea, el usuario desencadena de forma óptima el reflejo deglutorio, realiza adecuado cierre laríngeo. (Datos recogidos de evaluación de la deglución realizada por interna anterior)

e) Descripción de las conductas lingüísticas del niño en relación a los siguientes aspectos:

Nivel Fonético Fonológico:

El usuario rinde adecuadamente en tareas de discriminación auditiva verbal y memoria auditiva verbal; logra realizar tareas de conciencia léxica que incluyen, conteo de palabras en oración, segmentación de palabras, adición y sustitución de palabras; en tareas de conciencia silábica logra realizar conteo silábico , comparación de silabas en palabras, segmentación silábica, reconocimiento de rimas; en conciencia fonémica el paciente logra reconocimiento de fonema inicial y final, conteo de fonemas en palabras de diversa metría, sustitución fonémica y segmentación fonémica.A nivel expresivo, el paciente presenta adquirido el completo repertorio fonético. Utiliza en repetición y de forma espontánea palabras de simple, mediana y alta complejidad silábica

como CV, CVC, CCV, CVV, CVVC, CCVC; logra producir correctamente difonos vocálicos y consonántico, palabras con fonemas en posición trabante.

Nivel Morfosintáctico:

A nivel de comprensión, sigue instrucciones simples, semicomplejas y complejas y comprende enunciados de diferente longitud estructural tales como frases, oración simples, coordinadas, enunciados con forma negativa y responde a preguntas con cláusula interrogativa ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Por qué?, ¿para qué?. Comprende el uso de elementos temporales, espaciales y de cantidad. Identifica y comprende elementos gramaticales como artículos, adverbios, adjetivos, preposiciones, pronombres, verbos, sustantivos; además de marcadores morfológicos de tiempo, género y número.

El usuario es capaz de producir estructuras oracionales simples y coordinadas copulativas, explicativas y consecutivas; también oraciones yuxtapuestas. Dentro de sus construcciones oracionales utiliza correctamente artículos, adjetivos, adverbios, pronombres; aplica adecuadamente flexión verbal y marcadores morfológicos de género y numero. La longitud del enunciado va de 6 a 8 palabras aproximadamente. Formula oraciones a partir de una palabras y con leve dificultad de a dos palabras; completa oraciones a partir de un nexo. . Logra describir secuencias lógicas de manera general sin profundizar en detalles, describiendo personajes y acciones.

Discurso:

En el discurso descriptivo, el usuario logra describir correctamente y de menara general elementos tales como personajes, acciones y con mayor dificultad otros elementos como el contexto de lugar y bases abstractas como las causas y consecuencias de las acciones de los personajes). En la narración logra relatar elementos como lugar de la historia, identifica y nombra personajes y determina su intencionalidad. Además plantea de forma correcta la secuenciación en el tiempo y las relaciones causales en la historia. Impresiona construcción de enunciados coherentes y un discurso cohesivo, con descripciones apropiadas para el desarrollo.

Nivel Semántico:

A nivel comprensivo, se evidencia que el menor posee un vocabulario pasivo acorde a su edad. Reconoce elementos de categorías semánticas tales como animales domésticos y salvajes, herramientas, útiles escolares, medios de transportes, profesiones, frutas, verduras, alimentos en general, instituciones, partes de la casa, útiles de cocina, útiles de aseo, accidentes geográficos entre, deportes, entre otros. Logra reconocer por función distintos elementos; presenta buen rendimiento en tareas de asociación de elementos por función; logra realiza tareas de relaciones lexicológicas de semejanzas y con leve dificultad las de opuestos; presenta leve dificultad para realizar tareas de sinonimia y antonimia; es capaz de ordenar secuencias lógicas respetando orden temporal de los sucesos; logra reconocer absurdos visuales y con leve dificultad los verbales; presenta dificultad para reconocer el lenguaje figurado.El usuario logra nominación de elementos de diferentes categorías semánticas como animales domésticos y salvajes, herramientas, útiles escolares, medios de transportes, profesiones, frutas, verduras, alimentos en general, instituciones, partes de la casa, útiles de cocina, útiles de aseo, accidentes geográficos entre, deportes, entre otros. Define por uso/función y atributo, presentando dificultad en la definición de conceptos abstractos.

Nivel Pragmático:

El paciente logra iniciar y establecer correctamente la comunicación, también, logra mantener un tema propuesto aportando información; respeta los turnos de conversación; establece adecuado contacto ocular; adecuada proxémica y gestos atingentes a expresiones y a contexto comunicativo.

V. Apreciación cualitativa: se evidencia en el usuario un nivel lingüístico en los aspectos formales adecuados a la edad cronológica, en tareas semánticas tales como la sinonimia y lenguaje figurado presenta algunas dificultades; a nivel anatómico se observa un patrón respiratorio alterado, así como hipertonicidad de musculatura asociada a labio inferior y leve hipotonicidad de labio superior.

VI. Hipótesis Diagnóstica: Desorden miofuncional orofacial.

VII. Justificación: El desorden miofuncional orofacial involucra alteraciones de deglución, de respiración, masticación, reposo, así como la presencia de malos hábitos orales o hábitos deletéreos (Villanueva, 2014).

VII. Diagnóstico diferencial: Deglución atípica: Se da cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra dirección (Borrás & Rosell, 2011).

El término deglución atípica, no debería utilizarse como diagnóstico, sino más bien como un síntoma de un trastorno más global conocido como Desorden Miofuncional Orofacial. La alteración

de la deglución está presente en este desorden, y constituye la función más evidentemente alterada dentro de este cuadro (Villanueva, 2005).

Síndrome de respirador bucal: Cuando el paciente por muchas y distintas motivaciones, sustituye el patrón correcto de respiración, que es nasal, por un patrón de suplencia bucal o mixto. Se puede deber a un mal hábito respiratorio, a una causa obstructiva que les impide respirar por la nariz o a una hiperlaxitud ligamentosa, que les hacen mantener la boca abierta por hiperlaxitud a nivel de la articulación témporomandibular (Sih, T., 1999).

IX. Sugerencias: Se sugiere al menor continuar asistiendo a terapia fonoaudiológica con una frecuencia de 1 vez por semana y 30 minutos de duración.

X. Derivación: sin derivación.

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Gustavo Garrido Tapia

Alumno Interno de Fonoaudiología UBB