0

Matrícula: LV-HJT

FECHA: 28/08/2015

HORA: 13:45 UTC

LUGAR: Aeródromo de Villa Ángela – provincia de Chaco

AERONAVE: Cessna C-210B

HORA: 23:50 UTC

HORA: 13:45 UTC

INFORME DE SEGURIDAD OPERACIONAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

PROYECTO DE INFORME FINAL

CAT.: WILD – Colisión con fauna en pista.

ANEXO

1

INDICE:

ADVERTENCIA ................................................................................................................... 2

Nota de introducción ......................................................................................................... 3

1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS ................................................................ 5

1.1 Reseña del vuelo ............................................................................................. 5

1.2 Lesiones al personal ........................................................................................ 5

1.3 Daños en la aeronave ...................................................................................... 5

1.3.1 Célula. ....................................................................................................... 5

1.3.2 Motor ......................................................................................................... 6

1.3.3 Hélice ......................................................................................................... 6

1.4 Otros daños ...................................................................................................... 6

1.5 Información sobre el personal .......................................................................... 6

1.6 Información sobre la aeronave ......................................................................... 6

1.7 Información meteorológica ............................................................................... 8

1.8 Ayudas a la navegación ................................................................................... 8

1.9 Comunicaciones ............................................................................................... 8

1.10 Información sobre el lugar del accidente .......................................................... 8

1.11 Registradores de vuelo .................................................................................... 9

1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto ............................... 9

1.13 Información médica y patológica ...................................................................... 9

1.14 Incendio............................................................................................................ 9

1.15 Supervivencia ................................................................................................... 9

1.16 Ensayos e investigaciones ............................................................................... 9

1.17 Información orgánica y de dirección ............................................................... 11

1.18 Información adicional ..................................................................................... 11

1.19 Técnicas de investigaciones útiles o eficaces ................................................ 11

2 ANALISIS ............................................................................................................. 12

2.1 Análisis técnico - operativo ............................................................................. 12

3 CONCLUSIONES ................................................................................................. 13

3.1 Hechos definidos ............................................................................................ 13

3.2 Conclusiones del análisis ............................................................................... 13

4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD ..................................................... 14

4.1 A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) ................................. 14

RSO 1610 ..................................................................................................... 14

2

ADVERTENCIA

Este informe refleja las conclusiones y recomendaciones de la Junta de

Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) con relación a los hechos y

circunstancias en que se produjo el accidente objeto de la investigación.

De conformidad con el Anexo 13 (Investigación de accidentes e incidentes) al

Convenio sobre Aviación Civil Internacional, ratificado por Ley 13.891, y con el Artículo

185 del Código Aeronáutico (Ley 17.285), la investigación del accidente tiene un carácter

estrictamente técnico, y las conclusiones no deben generar presunción de culpa ni

responsabilidad administrativa, civil o penal.

La investigación ha sido efectuada con el único y fundamental objetivo de prevenir

accidentes e incidentes, según lo estipula el Anexo 13.

Los resultados de esta investigación no condicionan ni prejuzgan investigaciones

paralelas de índole administrativa o judicial que pudieran ser iniciadas en relación al

accidente.

ANEXO

3

Nota de introducción

La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) ha adoptado el método sistémico como pauta para el análisis de accidentes e incidentes. El método ha sido validado y difundido por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y ampliamente adoptado por organismos líderes en la investigación de accidentes a nivel internacional. Las premisas centrales del método sistémico de investigación de accidentes son las siguientes:

Las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y/o las fallas técnicas del equipamiento son denominados factores desencadenantes o inmediatos del evento. Constituyen el punto de partida de la investigación, y son analizados con referencia a las defensas del sistema aeronáutico así como a otros factores,en muchos casos alejados en tiempo y espacio, del momento preciso de desencadenamiento del evento.

Las defensas del sistema aeronáutico detectan, contienen y ayudan a recuperar las consecuencias de las acciones u omisiones del personal operativo de primera línea y las fallas técnicas. Las defensas se agrupan bajo tres entidades genéricas: tecnología, reglamentos (incluyendo procedimientos) y entrenamiento. Cuando las defensas funcionan, interrumpen la secuencia causal. Cuando las defensas no funcionan, contribuyen a la secuencia causal del accidente.

Finalmente, los factores en muchos casos alejados en el tiempo y el espacio del momento preciso de desencadenamiento del evento son denominados factores sistémicos. Son los que permiten comprender el desempeño del personal operativo de primera línea y/o la ocurrencia de fallas técnicas, y explicar las fallas en las defensas. Están vinculados estrechamente a elementos tales como, por ejemplo, el contexto de la operación; las normas y procedimientos, la capacitación del personal, la gestión de la organización a la que reporta el personal operativo y la infraestructura.

La investigación que se detalla en el siguiente informe se basa en el método sistémico, y tiene el objetivo de identificar los factores desencadenantes, las fallas de las defensas y los factores sistémicos subyacentes al accidente, con la finalidad de formular recomendaciones sobre acciones viables, prácticas y efectivas que contribuyan a la gestión de la seguridad operacional.

___________________

4

Expte. Nº 387/15

ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo de Villa Ángela – provincia de Chaco FECHA: 28 de agosto de 2015 HORA1: 23:50 UTC (aprox.)

AERONAVE: Avión PILOTO: Licencia de piloto privado de avión (PPA)

MARCA: Cessna PROPIETARIO: Particular

MODELO: C-210B MATRÍCULA: LV-HJT

SINOPSIS

La aeronave marca Cessna modelo C-210B matrícula LV-HJT, luego de finalizar un vuelo

local nocturno de entrenamiento, posterior al aterrizaje en la carrera de detención,

impacto con un animal (equino) que había incursionado en la pista. La aeronave resultó

levemente dañada y el piloto resultó ileso.

El informe identifica cuestiones relacionados con el mantenimiento del AD, al hallarse que

el alambrado perimetral, considerado como una barrera física para evitar una incursión de

pista, se encontraba deteriorado en un sector, sin que haya sido detectado por las

autoridades del aeródromo. Esto posibilitó al animal ingresar al predio del AD, afectando

directamente la seguridad operacional del aeródromo.

Tras la investigación y como aporte a la mejora de la seguridad operacional es necesario

emitir una recomendación a la ANAC, referente a las competencias de los jefes de AD

referentes al mantenimiento de los aeródromos.

1 Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar y fecha del accidente corresponde al huso horario – 3.

ANEXO

5

1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1.1 Reseña del vuelo

En el aeródromo de Villa Ángela, el piloto y dos acompañantes en la aeronave Cessna C-210B matrícula LV-HJT, despegaron aproximadamente a las 23:00 h con el propósito de realizar un vuelo de entrenamiento nocturno sobre el aeródromo. El mismo consistió en la práctica de toques y despegues, y al promediar los 50 minutos de vuelo, el piloto se dirigió al aterrizaje para la pista en uso 13.

Una vez aterrizada la aeronave, durante la carrera de detención sobre la pista, se le cruzó en su trayectoria repentinamente un equino. Las maniobras realizadas por el piloto para esquivar al animal no fueron suficientes y terminó impactando en el parante izquierdo del ala.

El piloto y los dos acompañantes descendieron por sus propios medios ilesos.

El suceso se produjo en horas de la noche y con buenas condiciones de visibilidad.

1.2 Lesiones al personal

Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales -- -- --

Graves -- -- --

Leves -- -- --

Ninguna 1 2 --

1.3 Daños en la aeronave

1.3.1 Célula: la aeronave evidenció daños en el montante izquierdo, en la zona de toma al fuselaje por fractura y desprendimiento, el montante izquierdo deformado y daños en la toma sobre el intradós del plano izquierdo.

Fig. 1: Imagen del lugar del impacto.

6

1.3.2 Motor: sin daños.

1.3.3 Hélice: sin daños.

1.4 Otros daños

Un equino muerto.

1.5 Información sobre el personal

PILOTO

Sexo Masculino

Edad 37 años

Nacionalidad Argentino

Licencias Piloto privado de avión (PPA)

Habilitaciones Monomotores terrestres hasta 5700 kg.

CMA Clase: II Válido hasta:31/05/2016

La experiencia de vuelo, expresada en horas, era la siguiente:

General En el tipo

Total general 273.6 h 201.8 h

En los últimos 90 días 62.4 h 62.4 h

En los últimos 30 días 5.7 h 5.7 h

En las últimas 24 h 1.0 h 1.0 h

1.6 Información sobre la aeronave

Fig. 2: Perfil de la aeronave.

ANEXO

7

AERONAVE

Fabricante Cessna

Tipo y modelo 210B

Categoría Ala fija

Subcategoría Avión

Año de fabricación 1961

Nº de serie 210-57846

Horas totales(TG) 2405.1 h

Horas desde la última recorrida general (DURG) 753.0 h

Horas desde la última inspección (DUI) -------

Certificado de

matrícula

Propietario Golden Flight S.A.

Fecha de expedición 16 de noviembre de 2012

Certificado de

aeronavegabilidad

Clasificación Estándar

Categoría Normal

Fecha de emisión 25 de marzo de 2004

MOTOR

Marca Continental Modelo IO-470-S

Potencia 260 HP

Nº de serie 102024-1

Año de fabricación 1961

Horas totales (TG) 3243.7

Horas desde la última recorrida general (DURG) 764.4

HELICE

Marca Mc Cauley

Modelo DA36C435-A/A80VEA-0

Nº de serie 061583

Horas totales (TG) 277.7 h

Horas desde la última recorrida general (DURG) 277.7 h

Peso y balanceo de la aeronave:

La masa y centro de gravedad, se encontraban dentro de los límites de la envolvente

de acuerdo a un manual de operación de la aeronave y el registro del último peso y

balanceo del 11 de julio de 2007, masa vacía de 892 kg un peso máximo de

despegue y aterrizaje de 1362 kg.

El cálculo de peso de la aeronave al momento del despegue fueron los siguientes:

8

Vacio 892 kg

Piloto 85 kg

Peso acompañantes x 2 160 kg

Combustible 100l x 0.720 72 kg

Total al momento del accidente 1209 kg

Peso máximo de despegue 1362 kg

Diferencia en menos del PMD 153 kg

1.7 Información meteorológica

Los datos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas

Roque Sáenz Peña y Resistencia, interpolados a la hora y lugar del accidente. Visto

el mapa sinóptico de superficie de 00:00 UTC

Viento 070º/06 kts

Visibilidad 10 km

Fenómeno significativo Ninguno

Nubosidad Ninguno

Temperatura 12.0ºC

Punto de rocío 16ºC

Presión a nivel medio del mar 1012.5 hPa

Humedad 55%

1.8 Ayudas a la navegación

No aplicable.

1.9 Comunicaciones

No aplicable.

1.10 Información sobre el lugar del accidente

Ubicación 3.5 km sureste villa Ángela Coordenadas 27º34’58”S-60º41’02”W

Superficie Tierra

Dimensiones 1200x30

Orientación magnética 13/31

Elevación 75m.

Horario de operación Diurno-nocturno previa coordinación

ANEXO

9

1.11 Registradores de vuelo

No aplicable.

1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto

El lugar del accidente es la pista del Aeródromo Villa Ángela, la aeronave en la fase

de aterrizaje en condiciones nocturnas, enviste un equino ubicado en el eje de pista,

no hubo dispersión de restos.

Fig. 3: Trayectoria de la aeronave y lugar de impacto.

1.13 Información médica y patológica

No se detectaron evidencias médico-patológicas del tripulante relacionadas con el

desencadenamiento del accidente.

1.14 Incendio

No hubo vestigios de incendios en vuelo o después del impacto.

1.15 Supervivencia

Ni el piloto ni los pasajeros sufrieron lesiones y abandonaron la aeronave por sus propios medios. Los ocupantes tenían los cinturones de seguridad colocados, los que funcionaron en forma satisfactoria.

1.16 Ensayos e investigaciones

Se entrevistó al piloto quien manifestó que cuando la aeronave estaba en carrera de

aterrizaje por cabecera 13, luego del toque, se le cruzó desde Norte a Sur un equino.

Si bien el piloto trató de esquivar al animal con control direccional no pudo evitar el

impacto contra el montante izquierdo de la aeronave.

10

Asimismo se entrevistó a los pasajeros que acompañaban al piloto en el vuelo,

quienes manifestaron similares apreciaciones a las del piloto.

La revisión de la aeronave se efectuó en el hangar del aeroclub, por cuanto la misma

había sido autorizada a su remoción previa coordinación con los investigadores. Se

controlaron los comandos de vuelo y motor, los que se encontraron conectados a

sus terminales, y funcionaron sin inconvenientes.

Se pudo constatar la existencia de combustible, pero no se efectúa muestras del

mismo, por no tener relación con el suceso.

Se verificó la documentación técnica de la aeronave sin novedad.

El 30 de agosto del 2015, se efectúo la liberación definitiva del material.

Se entrevistó al Jefe de Aeródromo y Presidente del Aeroclub, quienes manifestaron

que el alambre rural perimetral al aeródromo se encontraba deteriorado, por el

sector que supuestamente había ingresado el animal. Asimismo expusieron que

habían registrado con anterioridad incursiones de animales como en el presente

suceso, para lo cual se volvió a reparar el alambrado y se dio parte a la policía rural

de la zona.

Se realizó una inspección in situ con el objetivo de relevar el estado del cerco perimetral y el sistema de control y prevención del peligro de fauna silvestre. La investigación pudo determinar que las condiciones de la defensa perimetral del aeródromo eran insuficientes, el alambrado se encontraba muy deteriorado e incluso, en muchos sectores, estaba derribado. En ese estado, el ingreso de fauna silvestre es un peligro que se materializa fácilmente.

Fig. 4: Imagen del sector del alambrado dañado.

ANEXO

11

Fig. 5: Vista de la zona de ingreso de equinos al predio y del alambrado perimetral

en mal estado.

1.17 Información orgánica y de dirección

La aeronave pertenecía a un particular. El piloto y la aeronave poseían la documentación correspondiente para el tipo de operación que estaba realizando. El aeródromo de Villa Ángela es un aeródromo no controlado. Están autorizadas las operaciones nocturnas previa coordinación, para el uso del sistema de balizamiento.

1.18 Información adicional

La RAAC Parte 65, Subparte N – Certificado de competencia de jefe de Aeródromo

Público sin servicio de tránsito aéreo, se refiere a las facultades del mismo y en

particular:

65.243 a) 1) Debe mantener en buen estado de conservación la

infraestructura, instalaciones y equipos bajo su responsabilidad que componen el

aeródromo.

65.243 a) 26) Establecer un programa de mantenimiento del aeródromo que

contemple medidas de inspección, revisión y reparación oportunas y adecuadas

para lograr la conservación de componentes del mismo.

65.243 a) 27) Practicar inspecciones del área de movimiento y de las

inmediaciones del aeródromo para detectar falencias en el área de movimiento de

aeronaves…

1.19 Técnicas de investigaciones útiles o eficaces

Se utilizaron las técnicas de rutina.

_______________

12

2 ANALISIS

2.1 Análisis técnico - operativo

La investigación determinó que la aeronave tenía su certificado de

aeronavegabilidad vigente y estaba equipada y mantenida de conformidad con la

reglamentación y procedimientos vigentes.

Como así también el piloto disponía de licencia y habilitaciones acordes con las

exigencias de la reglamentación y estaba efectuando el vuelo según las atribuciones

y limitaciones de las mismas y cumplía con los requisitos de experiencia reciente.

El aspecto operativo del suceso se enmarca en la imposibilidad que tuvo el piloto de

evitar el impacto con el animal que había incursionado en la pista, para lo cual es

necesario entender el contexto en el cual sucedió.

Como primer punto a considerar es que el vuelo que devino en el accidente era

nocturno, circunstancia que condiciona la visibilidad del piloto a tan solo la

iluminación artificial que proporcionan las luces de aterrizaje de la aeronave y la del

balizamiento. El segundo punto es que el animal incursionó en la pista desde la

izquierda y de atrás, y luego corrió en el sentido de la aeronave, hecho que es

corroborado por el golpe que presentó el caballo (golpe en la parte trasera del

animal).

Ahora bien, este accidente ocurrió en la fase de aterrizaje donde el piloto está atento

a mantener la aeronave en el centro de la pista mientras se desacelera. Sumado a

esto el horario nocturno, lo cual hace que el piloto focalice su mayor atención

adelante y muy próximo a la aeronave hasta donde la luz de aterrizaje le permita ver,

más aún en este caso que la pista no tiene pintada el eje de pista. Así que una vez

que el animal entró en el campo visual del piloto, el tiempo que tuvo para reaccionar

y llevar a cabo las acciones en el control direccional de la aeronave para esquivarlo

fue muy breve e insuficiente para evadirlo.

No debemos dejar de mencionar que en los aeródromos existen distintas barreras o

defensas para evitar la incursión en el aeródromo y sobre todo en la pista, y del

peligro que tiene implícito este tipo de eventos. En este caso en particular el

alambrado que oficia de barrera estaba deteriorado y caído en un sector por donde

seguramente ingreso el animal al predio del aeródromo, lo cual refleja un

mantenimiento inadecuado del perímetro del aeródromo.

______________

ANEXO

13

3 CONCLUSIONES

3.1 Hechos definidos

El piloto tenía la licencia y habilitaciones correspondientes para el vuelo que realizó.

La aeronave reunía las condiciones de aeronavegabilidad.

El peso y centro de gravedad del avión se encontraban dentro de los límites indicados en el Manual de Vuelo.

La meteorología no influyó en el accidente.

La aeronave impactó con un caballo en la carrera de aterrizaje.

El alambrado perimetral del aeródromo se encontraba deteriorado y caído en un sector.

3.2 Conclusiones del análisis

En un vuelo de aviación general de entrenamiento de vuelo nocturno, en la fase de aterrizaje, posterior al toque y durante la carrera de detención, la aeronave colisionó contra un animal (equino) debido a los siguientes factores:

Incursión de un caballo en la pista.

Visibilidad reducida por el tipo de operación, vuelo nocturno.

Acciones sobre el control direccional de la aeronave y tiempo insuficiente para evitar el impacto contra el animal. Estos hechos, simultáneamente, son atribuibles a causas más profundas:

Alambrado perimetral del aeródromo deteriorado y caído en algunos sectores _______________

14

4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD

4.1 A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC)

RSO 1610

En virtud de lo normado en la RAAC Parte 65 – Subparte N, referido a las facultades

de un Jefe de Aeródromo sin Servicio de Tránsito Aéreo contribuye a la seguridad

operacional de su área de responsabilidad. Se recomienda:

- Realizar una inspección en el corto plazo al Aeródromo de Villa Ángela a los fines

de verificar el estado de mantenimiento en general y del alambrado perimetral en

particular, además revisar y actualizar junto al Jefe de aeródromo el programa de

mantenimiento de infraestructura e instalaciones del aeródromo, para que el mismo

asegure que las operaciones que allí se desarrollan lo hagan en un marco de

seguridad operacional aceptable.

BUENOS AIRES,