UNIVERSIDAD DE CINCIAS APLICADAS Y AMBIENTALESFACULTAD DE ENFERMERIA

CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA2013 – 01

NOMBRE_________________________________ CURSO_______ FECHA DE RECIBO________

SITUACION DE CUIDADO DE ENFERMERIA

Juan Pérez 45 años natural y procedente de Mocoestrecho Putumayo, profesión albañil, nivel educativo primaria incompleta, consulta por referencia de la SS Putumayo al servicio de urgencias prioritaria como traslado primario. A la valoración de TRIAGE se encuentran signos vitales de FC: 105 lxm, FR: 22 xmin, T° 38.5°C, PA/TA: 96/51 mmHg. Se da prioridad 1 y se pasa a consultorio 6.

HISTORIA CLINICA

MC: “Me mandaron de Mocoa porque estoy malo hace como dos meses”

ANAMNESIS

Paciente masculino, en la cuarta década de vida, funcional y productivo en la actualidad quien refiere sintomatología recurrente de fiebre, tos productiva, astenia, adinamia, pérdida de peso, refiere remisión espontanea de síntomas hasta hace dos semanas que presenta lesión pápula nodosa en cuello e ingle que se ulcera, acompañado de hematemesis en dos oportunidades, ultima hace dos días, es remitido para valoración y manejo.

ANTECEDENTES

FAMILIARES: no significativos. PERSONALES: PATOLOGICOS: niega, QUIRURGICOS: niega, FARMACOLOGICOS: acetaminofén, TOXICO ALERGICOS: Fumador de 10 cigarrillos día desde hace 20 años, cerveza y guarapo diario sin embriagarse.

EXAMEN FISICO

Cabeza y cuello : Alerta, orientado, Dolicocéfalo, mucosas secas, conjuntivas ictéricas, pupilas PINRA, ORL normal, se observan lesiones ipsilaterales en cadena ganglionar retroauricular y cervical superior derecha, de aspecto maculo papular nodosa en la periferia con ulceración por friccion, productivas a la expresión de material serohematico, fétido en numero de dos redondas de 4 cm de diámetro. Paciente refiere dolor a la palpación.

Torax: Ruidos cardiacos : desdoblamiento de S2 mitro aórtico y soplo Holo sistólico en tricúspideo.

Ruidos respiratorios: sobre agregados con la inspiración, frémito amortiguado, silencio basal derecho.

Abdomen: blando, distendido, no doloroso.

Pelvis y GU: normal.

Extremidades: No edemas, tono y fuerza normal.

IDX: 1. Masa en cuello (adenitis infecciosa??)2. Infección respiratoria3. Endocarditis bacteriana4. Síndrome constitucional.5. SIRS de foco a establecer.PLAN DE MANEJO

1. Dieta adecuada2. Acceso venoso periférico3. SSN 2000 bolo continuar a 80 cc/hora4. CH, PO, Urocultivo, Na, K, Cl, Mg. 5. Hemocultivos aerobios / anaerobios6. Radiografía de Tórax AP, Lateral7. Ecocardiograma doppler dúplex8. Manejo por Medicina Interna9. Se hospitaliza

Con los datos obtenidos después de leer la información disponible (interpretación) realice el análisis de la situación de cuidado justificando su respuesta (argumentación) y plantee la planeación del cuidado con resultados esperados (propositiva).

PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

INFERENCIA

PROBLEMAS IDENTFICADOS METAS O RESULTADOS ESPERADOS

ACCIONES O PLAN DE CUIDADO

PROCESO ADMINISTRATIVO

RECURSOS PRESENTACION CANTIDAD JUSTIFICACION

REGISTROS DE ENFERMERIA

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