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Informe final de la Evaluación Inicial del Programa Caravanas de la Salud

14 de diciembre de 2007


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Responsable técnica del proyecto: Myriam Cardozo Brum

Coordinadora: Carola Conde Bonfil

Subcoordinadora: Rocío del Carmen Canudas González

Asesora en salud pública: Andrea Saldaña Rivera

Investigadores:

Ruth Liliana Hernández Cruz

Ernesto Romero Conde

Christian Vega Alcocer

Encuestadores:

Jesús Hernández Bautista

Diego Alberto Hernández Gutiérrez

Pamela Jiménez Contreras

Denice Lazcano Alcocer

Susana López Jasso

Carlos Toaki Lozano Bravo

Víctor Emmanuel Mares Ruiz

José Ismael Martínez López

Robertony Pérez Solis

Dení Aurora Romero Conde

Asistentes de investigación

Susana López Jasso

Carlos Toaki Lozano Bravo

Anahí Rodríguez Cardozo

Dení Aurora Romero Conde


Índice

Índice de cuadros ................................................................................................. viii

Índice de tablas ..................................................................................................... xv

Índice de gráficas .................................................................................................. xv

Índice del Anexo electrónico I................................................................................ xx

Índice del Anexo electrónico VII ........................................................................... xxii

Siglas y acrónimos utilizados ..................................................................................1

Introducción.............................................................................................................4

Capítulo 1. Diagnóstico sociodemográfico de los 100 municipios con mayor marginación y menor IDH .........................................................................................6

1.1. Índice de Desarrollo Humano ...............................................................18

1.1.1. Comparación internacional ........................................................18

1.1.2. Diferencias intraestatales en los grupos analizados .................20

1.1.3. Los indicadores componentes del IDH .......................................26

1.1.4. La pertinencia del IDH para dar seguimiento al PCS ...................30

1.1.5. Análisis discriminante de los grupos de MIDH, MGM y MASS........34

1.2. Índice de marginación y sus componentes...........................................42

1.2.1. La dispersión de la población en situación de marginalidad......42

1.2.2. Diferencias intraestatales de marginación.................................45

1.2.3. Marginación y población indígena .............................................48

1.2.4. Marginación y pobreza ..............................................................55

1.3. Los índices del IDS: un acercamiento a las líneas de vida y las diferencias intraestatales en desarrollo social .....................................60

1.3.1. Infancia (0 a 5 años de edad) ...................................................61

1.3.2. Niñez y adolescencia (6 a 14 años de edad) ............................64

1.3.3. Juventud (15 a 24 años de edad) .............................................67

iii


1.3.4. Adultos jóvenes (25 a 44 años de edad) ..................................71

1.3.5. Adultos maduros (45 a 59 años de edad).................................74

1.3.6. Adultos mayores (60 y más años de edad) ...............................76

1.4. Índice de intensidad migratoria.............................................................81

1.5. Características epidemiológicas y cobertura de servicios de salud......83

1.5.1. Causas de morbilidad................................................................85

1.5.1.1. Una aproximación de la morbilidad en el nivel estatal .................................................................85

1.5.1.2. Una aproximación de la morbilidad en el nivel municipal ..........................................................101

1.5.2. Causas de mortalidad..............................................................111

1.6. Fecundidad ........................................................................................126

1.7. Cobertura del Seguro Popular ............................................................135

1.8. Conclusiones y recomendaciones ......................................................137

Capítulo 2. Diagnóstico de las unidades móviles y equipos itinerantes ..............142

2.1. Unidades médicas móviles supervisadas................................142

2.2. Rutas .......................................................................................193

2.3. Conclusiones y recomendaciones ...........................................202

Capítulo 3. Diagnóstico de las principales condiciones de salud ........................208

3.1. Línea basal. Diagnóstico de salud......................................................208

3.1.1. Caracterización de los grupos .................................................211

3.1.2. Factores condicionantes del estado de salud..........................216

3.1.3. Condiciones de salud de la población .....................................228

3.1.3.1. Mortalidad de adultos ...............................................228

3.1.3.2. Mortalidad infantil......................................................236

3.1.3.3. Morbilidad .................................................................243

iv


3.1.4. Tratamiento de enfermedades.................................................262

3.1.5. Características del hogar y hábitos de higiene........................271

3.1.5.1. Servicios disponibles y condiciones materiales del hogar....................................................................271

3.1.5.2. Hábitos de higiene....................................................274

3.1.5. Alimentación............................................................................283

3.2. Operación de las Caravanas de la Salud ...........................................287

3.2.1. Caracterización de los beneficiarios encuestados...................289

3.2.2. Posibilidad de recibir servicios de salud ..................................294

3.2.3. Servicios ofrecidos ..................................................................297

3.2.4. Calidad de los servicios...........................................................306

3.2.4.1. Tiempo de espera......................................................306

3.2.4.2. Trato de médicos y personal a cargo ........................307

3.2.4.3. Perspectiva de genero...............................................309

3.2.4.4. Infraestructura ...........................................................311

3.2.4.5. Disponibilidad de medicinas ......................................315

3.2.4.6. Referencia a otras instancias ....................................318

3.2.4.7. Satisfacción de los usuarios ......................................320

3.2.5. Valoración del programa .........................................................324

3.2.5.1. Valoración global del programa .................................324

3.2.5.2. Valoración comparativa .............................................330


Capítulo 4. Diagnóstico del contexto político en el arranque de la estrategia .....344

4.1. Consideraciones acerca del diagnóstico..............................................344

4.2. Coyuntura política entorno al PCS ........................................................345

4.3. Concepción del PCS .............................................................................346

v


4.4. Antecedentes del PCS ..........................................................................347

4.5. Temas clave del PCS ............................................................................349

4.5.1. Importancia e incidencia en la agenda nacional ......................349

4.5.2. Voluntad política de los principales actores (nivel central y autoridades estatales) en la implantación del programa .........350

4.5.3. Compromiso de la Federación.................................................352

4.5.4. Congruencia con estrategias previas de ampliación de cobertura .................................................................................353

4.5.5. Incidencia del PCS en la ampliación de cobertura....................355

4.5.6. Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) ........................358

4.5.7. Principales criterios de planeación del programa ....................361

4.5.8. Percepción acerca de los factores facilitadores y de los obstáculos a la implantación del PCS .................................362

4.5.9. Alineación del PCS con las estrategias estatales .....................363

4.5.10. Condiciones contractuales del personal operativo ..................364

4.5.11. Financiamiento del programa ..................................................365

4.5.12. Dignificación de unidades antiguas .........................................366


Capítulo 5. Diagnóstico del financiamiento del programa ...................................373


Capítulo 6. Conclusiones y recomendaciones.....................................................380

6.1. Diagnóstico sociodemográfico de los 100 municipios con mayor marginación y menor IDH ....................................................................380

6.2. Diagnóstico de las unidades móviles y equipos itinerantes ................383

6.3. Diagnóstico de las principales condiciones de salud..........................388

6.4. Diagnóstico del contexto político en el arranque de la estrategia.......395

6.5. Diagnóstico del financiamiento del programa .....................................401

vi


6.6. Diseño y normatividad del PCS............................................................403

Bibliografía ..........................................................................................................411

Anexos electrónicos

Anexo I. Características generales del programa

Anexo II. Informe técnico metodológico

1. Diseños muestrales

2. Instrumentos de trabajo de campo definitivos

3. Trabajo de campo

Anexo III. Instrumentos de recolección de información

Código de ética del encuestador

Glosario de términos utilizados en los ICS

Instructivo de llenado de las cédulas ICS -1para Línea basal (Grupo experimental / Grupo de control)

ICS -1 Línea basal. Grupo experimental/ grupo de control

Instructivo de llenado de las cédulas para Operación (ICS -2)

ICS -2 Operación

ICS -3 Verificación física de las unidades móviles

ICS -4 Guía de observación directa en la visita a comunidades

ICS -5 Guía de diálogo para grupos de beneficiarios.

ICS -6 Entrevista a profundidad a autoridades de la SSA

ICS -7 Entrevistas en profundidad con autoridades estatales.

Anexo IV. Cuadros estadísticos del Diagnóstico 1

Anexo V. Base de datos de la encuesta de línea basal

Anexo VI. Base de datos de la encuesta a beneficiarios actuales del PCS (Operación)

Anexo VII. Experiencias internacionales de iniciativas de extensión de cobertura de la atención primaria

vii


Índice de cuadros

Cuadro 1.1. Municipios de MIDH, 2000 y de MGM, 2005..................................... 8

Cuadro 1.2a. Municipios de MIDH, 2000, que no pertenecen simultáneamente a los municipios de MGM, 2005 .......................... 9

Cuadro 1.2b. Municipios de MGM, 2005, que no pertenecen simultáneamente a los municipios de MIDH, 2000..........................10

Cuadro 1.3. Municipios de MIDH, 2000, de MGM, 2005 y de MASS, 2000............13

Cuadro 1.4. IDH, IMg y rango de cobertura en los municipios de MASS ..............15

Cuadro 1.5. IDH en las entidades federativas con municipios de MIDH, MGM o MASS en análisis y su comparación con similares internacionales, 2000 ....................................................................19

Cuadro 1.6. Comparación del IDH de los municipios de MIDH con respecto a sus referentes estatales, 2000....................................................21

Cuadro 1.7. Comparación del IDH de los municipios de MGM con respecto a sus referentes estatales, 2000....................................................21

Cuadro 1.8. Comparación del IDH de los municipios de MASS con respecto a sus referentes estatales, 2000.....................................22

Cuadro 1.9. Comparación de los índices de los municipios de intersección (MIDH, MGM y MASS), con respecto a sus referentes estatales, 2000 .............................................................25

Cuadro 1.10. Indicadores componentes del IDH en los municipios de MIDH, 2000 ..............................................................................................27

Cuadro 1.11. Indicadores componentes del IDH en los municipios de MGM, 2005 ..............................................................................................28

Cuadro 1.12. Indicadores componentes del IDH en los municipios de MASS, 2000 ..................................................................................29

Cuadro 1.13. Indicadores componentes del IDH en los municipios de intersección ...................................................................................30

Cuadro 1.14. Coeficientes de correlación entre el IDH, el IDS e indicadores de salud.........................................................................................31

Cuadro 1.15. Matriz de correlación .....................................................................34

viii


Cuadro 1.16. Resumen de los casos procesados...............................................35

Cuadro 1.17. Variables incluidas en el modelo ...................................................36

Cuadro 1.18. Variables introducidas/eliminadas .................................................36

Cuadro 1.19. Autovalores....................................................................................37

Cuadro 1.20. Lambda de Wilks. Contraste de las funciones del modelo ............37

Cuadro 1.21. Valor de los centroides en las funciones discriminantes ...............38

Cuadro 1.22. Coeficientes tipificados de las funciones discriminantes canónicas ......................................................................................39

Cuadro 1.23. Matriz de estructura.......................................................................39

Cuadro 1.24. Resultados de la clasificación .......................................................41

Cuadro 1.25. Grado de marginación de los municipios de MIDH por localidad y población, 2005 ...........................................................43

Cuadro 1.26. Grado de marginación de los municipios MGM por localidad y población, 2005 .............................................................................44

Cuadro 1.27. Grado de marginación de los municipios de MASS por localidad y población, 2005 ...........................................................44

Cuadro 1.28. Comparación del IAM de los municipios de MIDH con respecto a sus referentes estatales, 2005....................................................46

Cuadro 1.29. Comparación del IAM de los municipios de MGM con respecto a sus referentes estatales, 2005....................................................47

Cuadro 1.30. Comparación del IAM de los municipios de MASS con respecto a sus referentes estatales, 2005....................................................48

Cuadro 1.31. Municipios de MIDH con población indígena, 2000.........................51

Cuadro 1.32. Municipios de MGM con población indígena, 2000 .........................52

Cuadro 1.33. Municipios de MASS con población indígena, 2000........................53

Cuadro 1.34. Rangos de pobreza en México, 2000 (pesos) ...............................56

Cuadro 1.35. Distribución de los municipios de MIDH según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000 .....................................57

ix


Cuadro 1.36. Distribución de los municipios de MGM según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000 .....................................58

Cuadro 1.37. Distribución de los municipios de MASS según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000 .....................................59

Cuadro 1.38. Descripción de los índices del IDS para la población de 0 a 5 años en los municipios de MIDH, 2000 ...........................................62

Cuadro 1.39. Descripción de los índices del IDS para la población de 0 a 5 años en los municipios de MGM, 2000 ...........................................62

Cuadro 1.40. Descripción de los índices del IDS para la población de 0 a 5 años en los municipios de MASS, 2000 ..........................................64

Cuadro 1.41. Descripción de los índices del IDS para la población de 6 a 14 años en los municipios de MIDH, 2000 ...........................................65

Cuadro 1.42. Descripción de los índices del IDS para la población de 6 a 14 años en los municipios de MGM, 2000 ...........................................65

Cuadro 1.43. Descripción de los índices del IDS para la población de 6 a 14 años en los municipios de MASS, 2000 ..........................................66

Cuadro 1.44. Descripción de los índices del IDS para la población de 15 a 24 años en los municipios de MIDH, 2000 ......................................68

Cuadro 1.45. Descripción de los índices del IDS para la población de 15 a 24 años en los municipios de MGM, 2000 ......................................68

Cuadro 1.46. Descripción de los índices del IDS para la población de 15 a 24 años en los municipios de MASS, 2000 .....................................69


Cuadro 1.48. Descripción de los índices del IDSpara la población 25 a 44 años en los municipios de MGM, 2000 ...........................................73

Cuadro 1.49. Descripción de los índices del IDS para la población 25 a 44 años en los municipios de MASS, 2000 ..........................................74


Cuadro 1.51. Descripción de los índices del IDS para la población de 45 a 59 años en los municipios de MGM, 2000 ......................................75

x


Cuadro 1.52. Descripción de los índices del IDS para la población de 45 a 59 años en los municipios de MASS, 2000 .....................................76

Cuadro 1.53. Descripción de los índices del IDS para la población de 60 años y más en los municipios de MIDH, 2000.................................77

Cuadro 1.54. Descripción de los índices del IDS para la población de 60 años y más en los municipios de MGM, 2000.................................78

Cuadro 1.55. Descripción de los índices del IDS para la población de 60 años y más en los municipios de MASS, 2000................................79

Cuadro 1.56. Índice de intensidad migratoria en los municipios de MIDH, 2000 ..............................................................................................81

Cuadro 1.57. Índice de intensidad migratoria en los municipios de MGM, 2000 ..............................................................................................82

Cuadro 1.58. Índice de intensidad migratoria en los municipios de MASS, 2000 ..............................................................................................83

Cuadro 1.59. Tasa de atención hospitalaria (morbilidad) por sexo en entidades federativas seleccionadas, 2005...................................88

Cuadro 1.60. Tasa de atención hospitalaria (causas maternas) en entidades federativas seleccionadas, 2005...................................89

Cuadro 1.61. Morbilidad por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005 ................................................90

Cuadro 1.62. Morbilidad masculina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005..............................92

Cuadro 1.63. Morbilidad femenina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005..............................92

Cuadro 1.64. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005 .............93

Cuadro 1.65. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población masculina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005........................................................................94

Cuadro 1.66. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población femenina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005........................................................................95

xi


Cuadro 1.67. Enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes), 2005........................................................................96

Cuadro 1.68. Enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población masculina (porcentajes), 2005........................................................................97

Cuadro 1.69. Enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población femenina (porcentajes), 2005........................................................................97

Cuadro 1.70. Enfermedades por causa externa de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes), 2005........................................................................99

Cuadro 1.71. Enfermedades por causa externa de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población masculina (porcentajes), 2005........................................................................99

Cuadro 1.72. Enfermedades por causa externa de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población femenina (porcentajes), 2005........................................................................100

Cuadro 1.73. Consultas en establecimientos de primer nivel para los municipios de MIDH, 2000-2006 .....................................................102

Cuadro 1.74. Consultas en establecimientos de primer nivel para los municipios de MGM, 2000-2006......................................................103

Cuadro 1.75. Consultas en establecimientos de primer nivel para los municipios de MASS, 2000, 2006....................................................104

Cuadro 1.76. Tasa de atención hospitalaria (morbilidad causas externas) en los municipios de MIDH, 2000-2006...........................................106

Cuadro 1.77. Tasa de atención hospitalaria (morbilidad causas externas) en los municipios de MGM, 2000-2006 ...........................................107

Cuadro 1.78. Tasa de atención hospitalaria (morbilidad causas externas) en los municipios de MASS, 2000-2006..........................................108

Cuadro 1.79. Morbilidad de causas externas en municipios de MIDH, 2000-2006 ..............................................................................................110

Cuadro 1.80. Morbilidad de causas externas en municipios de MGM, 2000-2006 ..............................................................................................110

xii


Cuadro 1.81. Morbilidad de causas externas en municipios de MASS, 2000-2006 ..............................................................................................111

Cuadro 1.82. Tasa de atención hospitalaria (mortalidad) por sexo en entidades federativas seleccionadas, 2005...................................112

Cuadro 1.83. Tasa de atención hospitalaria (mortalidad) femenina en entidades federativas seleccionadas.............................................113

Cuadro 1.84. Mortalidad por grandes causas en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes).................................114

Cuadro 1.85. Mortalidad masculina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes) .......................................115

Cuadro 1.86. Mortalidad femenina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes) .......................................116

Cuadro 1.87. Mortalidad por enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)..........................................................117

Cuadro 1.88. Mortalidad por enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población masculina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes) .......................................118

Cuadro 1.89. Mortalidad por enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población femenina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes) .......................................119

Cuadro 1.90. Mortalidad por enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)..........................................................................120

Cuadro 1.91. Mortalidad masculina por enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)..................................................................................120

Cuadro 1.92. Mortalidad femenina por enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)..................................................................................121

Cuadro 1.93. Mortalidad por causas externas de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)..................................................................................122

xiii


Cuadro 1.94. Mortalidad masculina por causas externas de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)..................................................................................123

Cuadro 1.95. Mortalidad femenina por causas externas de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)..................................................................................124

Cuadro 1.96. Mortalidad por causas agregadas en municipios de MIDH, 2000-2006 .....................................................................................125

Cuadro 1.97. Mortalidad por causas agregadas en municipios de MGM, 2000-2006 .....................................................................................125

Cuadro 1.98. Mortalidad por causas agregadas en municipios de MASS, 2000-2006 .....................................................................................126

Cuadro 1.99. Tasa bruta de natalidad por entidad federativa, 1970 y 2004........127

Cuadro 1.100. Promedio de hijos de la población femenina de 12 años y más en los municipios de MIDH, 2005 ............................................129

Cuadro 1.101. Promedio de hijos de la población femenina de 12 años y más en los municipios de MGM, 2005 ............................................130

Cuadro 1.102. Promedio de hijos de la población femenina de 12 años y más en los municipios de MASS, 2005 ...........................................131

Cuadro 1.103. Nacimientos en municipios de MIDH por persona que atendió el parto, 2004.................................................................................132

Cuadro 1.104. Nacimientos en municipios de MGM por personal que atendió el parto, 2004 ................................................................................133

Cuadro 1.105. Nacimientos en municipios de MASS por personal que atendió el parto, 2004.................................................................................134

Cuadro 1.106. Derechohabiencia al Seguro Popular en municipios de MIDH, 2005 ..............................................................................................136

Cuadro 1.107. Derechohabiencia al Seguro Popular en municipios de MGM, 2005 ..............................................................................................136

Cuadro 1.108. Derechohabiencia al Seguro Popular en municipios de MASS, 2005 ..............................................................................................137

xiv


Índice de tablas

Tabla 2.1 Unidades y personal médico de rutas supervisadas durante el trabajo de campo .......................................................................146

Tabla 2.2 Condiciones del equipamiento de las unidades inspeccionadas en Chiapas (1/2) ..................................................162

Tabla 2.3 Condiciones del equipamiento de las unidades inspeccionadas en Chiapas (2/2) ..................................................163

Tabla 2.4 Unidades y personal médico de rutas supervisadas .....................172

Tabla 2.5 Unidades inspeccionadas durante el trabajo de campo ................181

Tabla 2.6 Procesos de la cartera de servicios realizados por las Caravanas de la Salud en las entidades .......................................206

Índice de gráficas

Gráfica 1.1. Diagrama de dispersión de los tres grupos en las dos funciones discriminantes ...............................................................40

Gráfica 3.1. Conocimiento del programa de Caravanas (%).............................212

Gráfica 3.2a. Conocimiento del programa por entidad en el GE (%) ...................213

Gráfica 3.2b Conocimiento del programa por entidad en el GC (%) ...................213

Gráfica 3.3. Beneficiados por el programa de Caravanas en el GE (%) ...........214

Gráfica 3.4. Institución que proporciona servicios de salud en GE (%)..............215

Gráfica 3.5. Institución que proporciona servicios de salud en GC (%) .............215

Gráfica 3.6. Sexo del encuestado (a) (%) .........................................................216

Gráfica 3.7. Edad de los encuestados (%)........................................................217

Gráfica 3.8. Estado civil de los encuestados (%) ..............................................218

Gráfica 3.9. Nivel de escolaridad de los encuestados (%)................................219

Gráfica 3.10a. Analfabetismo por entidad en GE (%) ............................................220

Gráfica 3.10b. Analfabetismo por entidad en GC (%) ............................................220

xv


Gráfica 3.11. Conocimiento de un idioma indígena (%)......................................222

Gráfica 3.12. Pertenencia a un grupo indígena (%) ............................................222

Gráfica 3.12a. Percepción de los entrevistados que hablan totalmente o parcialmente un idioma indígena sobre su pertenencia a tal grupo en GC (%) ............................................................................223

Gráfica 3.13a. Idiomas indígenas dominados por los beneficiarios en GE ............224

Gráfica 3.13b. Idiomas indígenas dominados por los beneficiarios en GC (%) .........224

Gráfica 3.14a. Número de miembros en el hogar en GE (%)................................225

Gráfica 3.14b. Número de miembros en el hogar en GC (%).................................225

Gráfica 3.15. Edad de los miembros de la familia (%) ........................................226

Gráfica 3.15a. Comparativo de la edad de los grupos respecto a la media nacional (%)...................................................................................227

Gráfica 3.16. Edad de defunción adultos (%)......................................................229

Gráfica 3.17. Causas de defunción en adultos (%).............................................231

Gráfica 3.17a. Principales enfermedades en función a adultos (%)......................232

Gráfica 3.17b. Mortalidad adulta. Distribución por nivel de escolaridad (%) .........233

Gráfica 3.17c. Causas de la mortalidad adulta. Incidencia por sexo (%).............233

Gráfica 3.17d. Causas de la mortalidad adulta. Incidencia por adscripción étnica de la familia (%) ..................................................................234

Gráfica 3.17.3. Causas de la mortalidad adulta distribución por edad adulta ........234

Gráfica 3.18. Atención recibida antes del fallecimiento ......................................235

Gráfica 3.19. Edad de defunción niños (%).........................................................236

Gráfica 3.19a. Hogares donde falleció un menor en los últimos 10 años en GE (%) ...........................................................................................237

Gráfica 3.19b. Hogares donde falleció un menor en los últimos 10 años en GC (%) ...........................................................................................237

Gráfica 3.20. Mortalidad infantil. Distribución por nivel de escolaridad (%).........238

Gráfica 3.21. Causa de la defunción infantil (%) .................................................239

xvi


Gráfica 3.21a. Causa de la mortalidad infantil. Incidencia por sexo del menor (%)......................................................................................239

Gráfica 3.21.b. Causas de la mortalidad infantil. Incidencia por adscripción étnica de la familia (%) .................................................................241

Gráfica 3.21.b. Causas de la mortalidad infantil. Distribución por edad del menor (%)......................................................................................241

Gráfica 3.22. Atención recibida antes del fallecimiento (%) ...............................242

Gráfica 3.2.1. Sexo de los beneficiados (%) ........................................................290

Gráfica 3.2.2. Rango de edad de los beneficiarios (%).....................................1290

Gráfica 3.2.3. Estado civil de los beneficiarios (%) ..............................................291

Gráfica 3.2.4. Escolaridad de los beneficiarios (%)..............................................291

Gráfica 3.2.5. Percepción del beneficiario sobre su pertenencia a un grupo indígena (%) ..................................................................................292

Gráfica 3.2.6a. Conocimiento de un idioma indígena (%)......................................292

Gráfica 3.2.6b. Distribución de los idiomas indígenas que hablan totalmente los beneficiarios (%) ......................................................................293

Gráfica 3.2.7. Institución que le proporciona servicios de salud al beneficiado (%)..............................................................................294

Gráfica 3.2.8. Servicio de salud al que asiste (%)................................................295

Gráfica 3.2.9. Tiempo de traslado a un servicio médico (%)................................295

Gráfica 3.2.10. Percepción sobre el tipo de atención recibida en el lugar al que acude por servicios de salud (%)............................................296

Gráfica 3.2.11. Negación del servicio (%)..............................................................297

Gráfica 3.2.12. Medio por el cual se enteró del programa (%)...............................298

Gráfica 3.2.13. Acude por primera vez a la Caravana (%).....................................298

Gráfica 3.2.14. Tiempo de prestación de los servicios de salud de la Caravana al beneficiario (%) .........................................................299

Gráfica 3.2.15.a. Servicios médicos preexistentes ...................................................299

Gráfica 3.2.15.b. Institución de procedencia (%) ......................................................300

xvii


Gráfica 3.2.16. Periodicidad de las visitas de la Caravana (%)..............................301

Gráfica 3.2.17. Servicios de salud que ofrecían (%) ..............................................302

Gráfica 3.2.18. Tipo de atención proporcionado por la Caravana (%) ...................303

Gráfica 3.2.19. Promoción del Seguro popular (%)................................................304

Gráfica 3.2.20. Condicionamiento a la afiliación del Seguro popular (%)............305

Gráfica 3.2.21. Percepción sobre el tiempo de espera para que regrese la Caravana (%) ................................................................................306

Gráfica 3.2.22. Percepción sobre el tiempo de espera para ser atendido por el personal de la Caravana (%) .....................................................307

Gráfica 3.2.23. Percepción sobre el tiempo de la consulta médica en la Caravana (%) ................................................................................307

Gráfica 3.2.24. Tipo de información proporcionada por el personal de la Caravana a los beneficiarios (%)...................................................308

Gráfica 3.2.25. Presión para realizar alguna acción médica sin el consentimiento del beneficiado (%)...............................................308

Gráfica 3.2.26. Percepción sobre el trato recibido por parte del personal de la Caravana (%).............................................................................309

Gráfica 3.2.27. Personal preferido por el beneficiario para su atención (%) ..........310

Gráfica 3.2.28. Equidad de género en la prestación de los servicios de la Caravana (%) ................................................................................311

Gráfica 3.2.29. Percepción sobre el estado físico del vehículo (%) .......................312

Gráfica 3.2.30. Percepción sobre la limpieza del vehículo (%) ..............................312

Gráfica 3.2.31. Percepción sobre el estado de la iluminación interior del vehículo (%)...................................................................................313

Gráfica 3.2.32. Percepción sobre el espacio para realizar la consulta (%) ............313

Gráfica 3.2.33. Percepción sobre el estado de los aparatos médicos (%).............314

Gráfica 3.2.34. Percepción del beneficiario sobre la atención odontológica (%).................................................................................................315

Gráfica 3.2.35. Suministro de los medicamentos por la Caravana (%)..................316

xviii


Gráfica 3.2.36. Gratuidad de los medicamentos (%) .............................................316

Gráfica 3.2.37. Gratuidad de los medicamentos odontológicos (%) ......................317

Gráfica 3.2.38. Acciones de los beneficiarios ante la falta de medicamento (%).................................................................................................318

Gráfica 3.2.39. Tiempo de traslado a la instancia canalizada (%) .........................319

Gráfica 3.2.40. Efectividad del tratamiento (%)......................................................319

Gráfica 3.2.41. Percepción del beneficiario sobre los servicios que presta la Caravana (%) ................................................................................321

Gráfica 3.2.42. Percepción del beneficiario sobre la cantidad de personal médico asignado a la Caravana (%)..............................................322

Gráfica 3.2.43a. Evaluación de los beneficiarios del personal de la Caravana (%).................................................................................................322

Gráfica 3.2.43b. Evaluación de los beneficiarios sobre la atención odontológica (%)............................................................................323

Gráfica 3.2.43c. Calificación promedio por entidad (%)...........................................324

Gráfica 3.2.44a. Evaluación del programa Caravanas de la Salud (%) ...................325

Gráfica 3.2.44.b. Calificación promedio por Entidad (%) ..........................................325

Gráfica 3.2.45. Satisfacción con el programa (%)..................................................326

Gráfica 3.2.46. Disposición a recomendar el programa por el beneficiario (%) .....327

Gráfica 3.2.47. Disposición del beneficiario a permanecer en el programa (%).................................................................................................327

Gráfica 3.2.48. Quejas (%).....................................................................................328

Gráfica 3.2.49. Confianza del beneficiario en opciones de diagnóstico (%) ..........331

Gráfica 3.2.50a. Percepción del servicio otorgado por el médico(a) de la Caravana respecto a otros tipos de servicios de salud a los que acude el beneficiado (%) ........................................................331

Gráfica 3.2.50b. Percepción del servicio otorgado por la enfermera(o) de la Caravana respecto a otros tipos de servicios de salud a los que acude el beneficiado (%) ........................................................332

xix


Gráfica 3.2.50c. Percepción de los aparatos médicos utilizados en la Caravana respecto a los utilizados en otros tipos de servicios de salud a los que acude el beneficiado (%) .................................333

Gráfica 3.2.50.d. Percepción del proceso para obtener consulta en la Caravana respecto a otros tipos de servicios de salud a los que acude el beneficiado (%) ........................................................179

Índice del Anexo electrónico I

Cuadro A.1. Los cien municipios de menor índice y grado desarrollo humano (MIDH), 2000

Cuadro A.2. Los cien municipios de mayor índice y grado de marginación (MGM), 2005

Cuadro A.3. Municipios con menos de 85% de atención clínica por el sistema de salud (MASS) en por lo menos uno de los grupos etarios del IDS, 2000

Cuadro A.4. Los 106 municipios con menos de 85% de atención clínica a la salud (MASS) en por lo menos tres de los grupos etarios del IDS, 2000

Cuadro A.5. Índice de desarrollo humano por país, 2000

Cuadro A.6. Los indicadores del IDH en los municipios de MIDH, 2000

Cuadro A.7. Los indicadores del IDH en los municipios de MGM, 2005

Cuadro A.8. Los indicadores del IDH en los municipios de MASS, 2000

Cuadro A.9. Los indicadores del IDH en los municipios con intersecciones entre los grupos de MIDH, MGM y MASS, 2000

Cuadro A10. Clasificación de los municipios de MIDH, de MGM y de MASS resultado del análisis discriminante, 2000

Cuadro A.11. Índice absoluto de marginación (IAM) de los municipios de MIDH 1990, 2000 y 2005

Cuadro A.12. Índice absoluto de marginación (IAM) de los municipios de MGM 1990, 2000 y 2005

Cuadro A.13. Índice absoluto de marginación (IAM) de los municipios de MASS 1990, 2000 y 2005

Cuadro A.14. Municipios de MIDH con población indígena, 2000

xx


Cuadro A.15. Municipios de MGM con población indígena, 2000

Cuadro A.16. Municipios de MASS con población indígena, 2000

Cuadro A.17. Distribución de los municipios de MIDH según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000

Cuadro A.18. Distribución de los municipios de MGM según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000

Cuadro A.19. Distribución de los municipios de MASS según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000

Cuadro A.20. Descripción de los índices integrantes del IDS en los municipios de MIDH, 2000

Cuadro A.21. Descripción de los índices integrantes del IDS en los municipios de MGM, 2000

Cuadro A.22. Descripción de los índices integrantes del IDS en los municipios de MASS, 2000

Cuadro A.23. Tasa de atención hospitalaria de enfermedades en entidades federativas seleccionadas, 2005

Cuadro A.24. Morbilidad por grandes causas y sexo en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005

Cuadro A.25. Morbilidad por grandes causas en entidades federativas seleccionadas, 2005

Cuadro A.26a. Enfermedades no transmisibles en entidades seleccionadas, población total (porcentajes), 2005

Cuadro A.26b. Enfermedades no transmisibles en entidades seleccionadas, población total (porcentajes), 2005

Cuadro A.27a. Enfermedades no transmisibles en entidades seleccionadas, población masculina (porcentajes), 2005

Cuadro A.27b. Enfermedades no transmisibles en entidades seleccionadas, población masculina (porcentajes), 2005

Cuadro A.28a. Enfermedades no transmisibles en entidades seleccionadas, población femenina (porcentajes), 2005

Cuadro A.28b. Enfermedades no transmisibles en entidades seleccionadas, población femenina (porcentajes), 2005

xxi


Cuadro A.29. Consultas en establecimientos de primer nivel en los municipios de MIDH, 2000-2006

Cuadro A.30. Consultas en establecimientos de primer nivel en los municipios de MGM, 2000-2006

Cuadro A.31. Consultas en establecimientos de primer nivel en los municipios de MASS, 2000-2006

Cuadro A.32. Morbilidad de causas externas en municipios de MIDH, 2000-2006

Cuadro A.33. Morbilidad de causas externas en municipios de MGM, 2000-2006

Cuadro A.34. Morbilidad de causas externas en municipios de MASS, 2000-2006

Índice del Anexo electrónico VII

Tabla A.1. Iniciativas recientes de reforma y expansión de la atención primaria en América Latina

xxii


Siglas y acrónimos utilizados

AM Alta marginación

ART Acceso a radio o televisión

BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento

CAUSES Catálogo universal de servicios esenciales de salud

CDI Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas

Cessa Centros de salud con servicios ampliados

CIESAS Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología

Social

CIFRHS Comisión Interinstitucional de Formación de Recursos Humanos para

la Salud

CNPSS Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Cocs Coordinador comunitario en salud

Conapo Consejo Nacional de Población

Coneval Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social

Coplamar Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas

CPSSC Comisión Permanente de Servicios de Salud a la Comunidad

DGED Dirección General de Evaluación del Desempeño

DGIS Dirección General de Información en Salud

DGPDS Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud

DIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

DOF Diario Oficial de la Federación

DT Diagnóstico y tratamiento

ENSN Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

FAC Fondo de aportaciones para los servicios de salud a la comunidad

Fassa Fondo de aportaciones par los servicios de salud

GC Grupo de control

GE Grupo experimental

GPS Sistema de posicionamiento global

IAC Índice de adquisición de conocimientos

1


IACE Índice de adquisición de conocimientos e información

IAM Índice absoluto de marginación

ICS Instrumento para la evaluación de Caravanas de Salud

IDHE Índice de desarrollo humano estatal

IDS Índice de desarrollo social

IFE Instituto Federal Electoral

IGED Índice de goce de empleo digno

IGVD Índice de goce de vivienda digna

IMg Índice de marginación

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

INEGI Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática

ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del

Estado

LGDS Ley General de Desarrollo Social

LGS Ley General de Salud

MAM Muy alta marginación

MASPA Modelo de atención a la salud para la población abierta

MASS Menor atención por el sistema de salud

MGM Mayor grado de marginación

MIDAS Modelo integrador de atención a la salud

MIDH Menor índice de desarrollo humano

MLA Modelo de localización y asignación

OMS Organización Mundial de la Salud

PAC Programa de Ampliación de Cobertura

PAN Partido Acción Nacional

PASSPA Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Población Abierta

PCS Programa Caravanas de la Salud

PEC Programa de Extensión de Cobertura

PEF Presupuesto de Egresos de la Federación

PIB Producto interno bruto

PIB-PC Producto interno bruto per cápita

2


PMIFS Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud

PND Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012

PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

POA Programa Operativo Anual

PPL Promedio de población por localidad

PRI Partido Revolucionario Institucional

Pronasa Programa Nacional de Salud 2007-2012

PSR Programa de Salud Rural

REPSS Regímenes Estatales de Protección Social en Salud

Sinais Sistema Nacional de Información en Salud

SPSS Sistema de Protección en Salud

SSA Secretaría de Salud

TAES Tratamiento acordado estrictamente supervisado

TAPS Técnico en atención primaria en salud

TEPJF Tribunal Electoral del Poder Judicial de la Federación

TMI Tasa de mortalidad infantil

TR-EIPCS Términos de Referencia de la Evaluación Inicial del Programa

Caravanas de la Salud

UMM Unidades médicas móviles

UROP Unidad responsable de la operación del programa

3


Introducción

De acuerdo con los Términos de Referencia (TR-EICS) elaborados por la Dirección

General de Evaluación del Desempeño (DGED) así como con el Anexo Técnico del

Convenio específico de colaboración para la realización de la Evaluación Inicial del

Programa Caravanas de la Salud 2007, suscrito entre la Secretaría de Salud y la

Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco (UAM-X), presenta el

Informe final de la Evaluación Inicial del Programa Caravanas de la Salud (PCS).

Este documento contiene seis capítulos: en el primero se presenta el Diagnóstico

sociodemográfico de los 100 municipios con mayor marginación, los 100 de MIDH así

como aquellos donde al menos tres grupos etarios exhiben una proporción de

atención institucional de salud menor a 85 por ciento.

En el capítulo 2 se desarrolla el Diagnóstico de las unidades móviles y equipos

itinerantes, con base en los resultados observados en el trabajo de campo.

El capítulo 3 está dedicado al Diagnóstico de las principales condiciones de salud de

la población que está a punto de ser atendida por el programa (grupo experimental)

así como aquella que presenta condiciones similares (principalmente en cuanto a

derechohabiencia) pero que no será atendida por el programa de forma inmediata.

El material del capítulo 4 proviene de las entrevistas a los secretarios de salud,

responsables estatales del programa u otros funcionarios, en torno al contexto

político en el arranque de la estrategia. De igual forma, estas entrevistas son la

fuente para el Diagnóstico del financiamiento del programa (Capítulo 5). Por último,

en el capítulo 6 se presentan las Conclusiones y recomendaciones derivadas de la

presente investigación.

Asimismo, se incluyen siete Anexos electrónicos. El Anexo I presenta un resumen de

las Características generales del programa con base en las reglas de operación

2008.

4


En el Anexo II se presenta el Informe técnico metodológico el cual incluye la

descripción de los diseños muestrales, la descripción de los Instrumentos de trabajo

de campo definitivos (después de la prueba piloto) y el reporte del levantamiento en

el trabajo de campo.

El Anexo III contiene cada uno de los Instrumentos de recolección de información, el

Glosario de términos utilizados en ellos y los instructivos de llenado de las cédulas

así como las guías de entrevistas a profundidad así como el Código de ética del

encuestador.

El Anexo IV está compuesto por los archivos que contienen los Cuadros estadísticos

del Diagnóstico 1 que por su tamaño (o por proporcionar información adicional) no se

incorporaron en el texto de ese capítulo.

En los Anexos V y VI se incluyen las bases de datos de la encuesta de línea basal

(Grupo experimental y Grupo de control) así como de la encuesta a beneficiarios

actuales del PCS (Operación).

Por último, el Anexo VII presenta un resumen de diversas experiencias

internacionales de iniciativas de extensión de cobertura de la atención primaria.

5

Informe final de la Evaluación inicial del Programa Caravanas de la Salud

Capítulo 1. Diagnóstico sociodemográfico de los 100 municipios de mayor marginación y menor IDH

Los términos de referencia para la presente evaluación (TR-EIPCS) solicitaron

expresamente analizar los 100 municipios de menor Índice de Desarrollo Humano

(MIDH) y mayor grado de marginación (MGM) de acuerdo con los índices

respectivos. Estos instrumentos estadísticos han sido fundamentales para

destacar la situación de los municipios menos favorecidos. Sin embargo, al ser

Caravanas de la Salud un programa de extensión de cobertura y calidad de los

servicios de salud en el país, pareciera central recurrir a indicadores vinculados

más estrechamente a la problemática que motiva la intervención.

El IDH incluye entre sus indicadores base uno enlazado a la salud; con frecuencia

la esperanza de vida y, para el análisis municipal en México en 2000, la tasa de

mortalidad infantil. El índice de marginación (IMg) no contiene entre sus

componentes ninguna variable relativa a la salud. Para futuras evaluaciones

proponemos el uso de un indicador más apropiado y, en este diagnóstico, hemos

incluido al grupo de municipios con menor cobertura tomando, como proxy, un

elemento constitutivo del Índice de Desarrollo Social (IDS) para todos los grupos

etarios (la proporción de personas que son atendidas en una clínica, centro de

salud o consultorio cuando se enferman) al que denominamos menor atención por

el sistema de salud (MASS).

Con el análisis y argumentación en torno a lo que las variables elegidas reflejan,

nos interesa mostrar que si bien son importantes los indicadores solicitados para

la evaluación del PCS, no son los idóneos para guiar el rumbo del programa. La

reflexión subyacente tiene que ver con los usos y los abusos de la técnica de

focalización1 que busca detectar aquellos conglomerados sociales en los que la

1 Una discusión interesante sobre la complementariedad entre servicios universales y focalizados se encuentra en: Fernando Filgueira (et al.). “Universalismo básico: una alternativa posible y necesaria para mejorar las condiciones de vida”, en Carlos Gerardo Molina (ed.), Universalismo básico. Una nueva política social para América Latina. Washington, Banco Interamericano de Desarrollo, Editorial Planeta, 2006. Disponible en: http://indes.iadb.org/verpub.asp?docNum=27852

6

http://indes.iadb.org/verpub.asp?docNum=27852


atención debe ser prioritaria -buscando la equidad- o, en ocasiones, ubicar

necesidades particulares en una población extensa. Ambos, sin duda, son

objetivos válidos en las intervenciones para resolver los problemas sociales, pero

para lograr la efectividad en las acciones del sector salud es preciso tener en

cuenta la pertinencia de las variables que permitirán realizar el seguimiento y

evaluación de los resultados y, por supuesto, éstas deberán estar en concordancia

con los objetivos perseguidos por el programa.

El seguimiento a los municipios con un indicador como el que proponemos (MASS)

contribuirá al logro de los objetivos del programa con mayor eficiencia que los

índices propuestos en los TR-EIPCS así como en el diseño actual del programa. No

quiere esto decir, sin embargo, que no deba ponerse atención a los municipios de

MIDH y MGM, pero proponemos agudizar la mirada en los instrumentos técnicos con

que contamos para mejorar los resultados del programa.

La selección de los grupos de municipios del diagnóstico de información secundaria

Se analizaron tres grupos de municipios: los 100 que presentan MIDH, 42 que

muestran MGM pero que no pertenecen al primer grupo y el conjunto conformado

por los que, por lo menos en tres de los rangos etarios del IDS, exhiben una

proporción de población menor a 85% en lo que respecta a su atención por el

sistema de salud (es decir, los 75 municipios de MASS que no pertenecen a

ninguno de los dos anteriores). Adicionalmente, con la información de los tres

conjuntos se conformó el subgrupo de intersección, esto es, un cuarto grupo

constituido por los 31 municipios que al mismo tiempo muestran MIDH, MGM y MASS.

Como es sabido, no existe una coincidencia total entre los 100 municipios de MIDH

con los 100 de MGM. Este es sólo el caso para 58 de ellos (Cuadro 1.1); en

consecuencia, existen 42 municipios que, aun cuando presentan un MIDH no

pertenecen al grupo de los de MGM y, asimismo, otros 42 que, teniendo MGM, no

exhiben MIDH (Cuadros 1.2.1 y 1.2.2). En el anexo presentamos los dos grupos

completos (Cuadros A.1 y A.2).

7


Mínimo Máximo

Chiapas 7007 Amatenango del Valle Medio bajo Muy alto 55.98 63.03 77022 Chalchihuitán Bajo Muy alto 25.00 51.07 27023 Chamula Bajo Muy alto 54.03 72.55 67056 Mitontic Bajo Muy alto 39.04 79.61 47066 Pantelhó Medio bajo Muy alto 41.14 82.33 57082 Sitalá Bajo Muy alto 82.93 90.91 297112 San Juan Cancuc Medio bajo Muy alto 95.97 96.73 787113 Aldama Bajo Muy alto 84.90 90.29 347119 Santiago el Pinar Bajo Muy alto 94.21 97.56 69

Chihuahua 8008 Batopilas Medio bajo Muy alto 86.78 92.33 40Guerrero 12002 Ahuacuotzingo Medio bajo Muy alto 89.11 91.77 45

12004 Alcozauca de Guerrero Bajo Muy alto 92.74 96.31 6012010 Atlixtac Bajo Muy alto 73.91 87.92 1712019 Copalillo Medio bajo Muy alto 83.31 93.83 3012020 Copanatoyac Medio bajo Muy alto 89.83 95.28 4612043 Metlatónoc Bajo Muy alto 97.60 99.25 9012062 Tlacoachistlahuaca Bajo Muy alto 58.87 71.40 912069 Xalpatláhuac Bajo Muy alto 82.15 92.43 2712071 Xochistlahuaca Bajo Muy alto 79.57 98.26 2312072 Zapotitlán Tablas Medio bajo Muy alto 94.30 96.42 7012074 Zitlala Medio bajo Muy alto 90.58 95.46 5012076 Acatepec Bajo Muy alto 82.22 95.31 28

Nayarit 18009 Del Nayar Medio bajo Muy alto 70.86 82.22 13Oaxaca 20016 Coicoyán de las Flores Bajo Muy alto 77.00 87.73 20

20029 Eloxochitlán de Flores Magón Medio bajo Muy alto 87.64 92.10 4120040 Huautepec Medio bajo Muy alto 92.86 97.13 6220058 Mazatlán Villa de Flores Medio bajo Muy alto 95.42 99.23 7520095 San Andrés Paxtlán Medio bajo Muy alto 99.02 100.00 9720116 San Bartolomé Ayautla Medio bajo Muy alto 81.62 94.95 2620171 San José Tenango Medio bajo Muy alto 73.59 88.00 1620212 San Juan Petlapa Medio bajo Muy alto 86.13 100.00 3820240 San Martín Itunyoso Bajo Muy alto 97.75 99.61 9120242 San Martín Peras Bajo Muy alto 90.59 96.09 5220271 San Miguel Mixtepec Medio bajo Muy alto 91.69 96.23 5720322 San Pedro Ocopetatillo Medio bajo Muy alto 92.94 98.84 6420352 San Simón Zahuatlán Bajo Muy alto 86.12 92.73 3720354 Santa Ana Ateixtlahuaca Medio bajo Muy alto 86.67 96.10 3920386 Santa Cruz Zenzontepec Bajo Muy alto 97.29 98.72 8820391 Santa Lucía Miahuatlán Bajo Muy alto 98.54 100.00 9520396 Santa María la Asunción Bajo Muy alto 69.77 90.67 1220426 Santa María Peñoles Medio bajo Muy alto 80.05 95.97 2420433 Santa María Temaxcaltepec Medio bajo Muy alto 100.00 100.00 10020450 Santiago Amoltepec Bajo Muy alto 10.43 23.03 120466 Santiago Ixtayutla Bajo Muy alto 99.96 100.00 9820509 Santo Domingo de Morelos Medio bajo Muy alto 98.76 99.91 9620517 Santo Domingo Tepuxtepec Bajo Muy alto 34.39 46.37 320566 Zapotitlán del Río Medio bajo Muy alto 96.91 100.00 85

Puebla 21036 Coyomeapan Medio bajo Muy alto 64.38 78.66 1021061 Eloxochitlán Medio bajo Muy alto 93.80 96.20 6721077 Hueytlalpan Medio bajo Muy alto 84.00 96.50 3121217 Zoquitlán Medio bajo Muy alto 80.45 84.47 25

Veracruz 30020 Atlahuilco Medio bajo Muy alto 96.73 99.29 8430076 Ilamatlán Medio bajo Muy alto 98.37 100.00 9430103 Mecatlán Medio bajo Muy alto 90.57 97.28 4930110 Mixtla de Altamirano Bajo Muy alto 72.03 85.97 1430159 Tehuipango Bajo Muy alto 92.81 100.00 6130170 Texcatepec Medio bajo Muy alto 74.62 93.54 1830202 Zontecomatlán de López y

FuentesMedio bajo Muy alto 96.00 98.88 79

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls yhttp://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Entidad federativa

Posición por cobertura en el total de munici-

pios de MIDH

Cuadro 1.1. Municipios de MIDH, 2000 y de MGM, 2005

Clave Municipio

1 Es el menor y mayor valor de la proporción de población atendida por el sistema de salud en los grupos etarios.

Rango de cobertura1

IDH IMg

8


Mínimo MáximoChiapas 7005 Amatán Medio bajo Muy alto 77.76 93.07

7024 Chanal Bajo Muy alto 94.72 99.377033 Francisco León Medio bajo Muy alto 77.93 92.457049 Larráinzar Medio bajo Muy alto 88.69 92.047060 Ocotepec Medio bajo Muy alto 66.69 82.337098 Totolapa Medio bajo Muy alto 95.04 97.867100 Tumbalá Medio bajo Muy alto 90.58 97.577110 San Lucas Medio bajo Muy alto 90.82 92.827111 Zinacantán Medio bajo Muy alto 56.02 61.037115 Maravilla Tenejapa Medio bajo Muy alto 91.20 96.23

Oaxaca 20099 San Andrés Tepetlapa Medio bajo Muy alto 92.55 97.3720101 San Andrés Zabache Medio bajo Alto 94.92 99.0020110 San Antonio Sinicahua Medio bajo

Muy alto 85.29 98.6720151 San Francisco Teopan Medio bajo

Alto 96.61 100.0020152 San Francisco

TlapancingoMedio bajo

Muy alto 93.80 99.4820203 San Juan Lachigalla Medio bajo Muy alto 96.27 99.1920229 San Lorenzo

TexmelucanBajo

Muy alto 97.94 100.0020259 San Miguel

AhuehuetitlánMedio bajo

Muy alto 91.14 99.5320270 San Miguel Huautla Medio bajo Muy alto 97.83 100.0020276 San Miguel Santa Flor Bajo Muy alto 95.76 100.0020325 San Pedro Quiatoni Medio bajo Muy alto 95.79 98.7020388 Santa Inés del Monte Medio bajo Muy alto 73.13 90.4320430 Santa María Tataltepec Medio bajo

Alto 100.00 100.0020435 Santa María Tepantlali Medio bajo Muy alto 75.00 99.1220438 Santa María Tlalixtac Medio bajo Muy alto 84.62 95.9320448 Santa María Zaniza Bajo Muy alto 93.79 98.4620451 Santiago Apoala Medio bajo Muy alto 97.28 100.0020490 Santiago Texcalcingo Medio bajo Muy alto 91.84 99.6120494 Santiago Tlazoyaltepec Bajo

Muy alto 93.84 99.0920512 Santo Domingo

OzolotepecMedio bajo

Muy alto 97.35 100.0020529 Santos Reyes Yucuná Medio bajo Muy alto 91.09 97.32

Puebla 21049 Chiconcuautla Medio bajo Muy alto 92.93 95.39Veracruz 30018 Aquila Medio bajo Muy alto 88.86 92.70

30019 Astacinga Medio bajo Muy alto 90.57 96.1030064 Chumatlán Medio bajo Muy alto 97.09 99.4830067 Filomeno Mata Medio bajo Muy alto 84.30 98.7530137 Reyes, Los Medio bajo Muy alto 96.13 98.1630147 Soledad Atzompa Medio bajo Muy alto 90.51 98.3830149 Soteapan Medio bajo Muy alto 94.99 98.7230195 Xoxocotla Medio bajo Muy alto 96.67 99.50

Yucatán 31022 Chikindzonot Medio bajo Muy alto 85.38 93.9531073 Tahdziú Medio bajo Alto 88.26 95.74

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls yhttp://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm

Entidad federativa

Cuadro 1.2a. Municipios de MIDH, 2000, que no pertenecen simultáneamente a los municipios de MGM, 2005

Municipio Clave IDH IMg Rango de cobertura1

1 Es el menor y mayor valor de la proporción de población atendida por el sistema de salud en

9


Mínimo MáximoChiapas 7031 Chilón Medio bajo Muy alto 78.67 85.42Chihuahua 8012 Carichí Medio bajo Muy alto 78.67 85.42

8027 Guachochi Medio bajo Muy alto 97.75 94.778029 Guadalupe y Calvo Medio bajo Muy alto 62.46 78.048046 Morelos Medio bajo Muy alto 93.33 98.38065 Urique Medio bajo Muy alto 90.52 97.13

Durango 10014 Mezquital Medio bajo Muy alto 95.5 100Guerrero 12009 Atlamajalcingo del Monte Medio bajo Muy alto 84.17 91.15

12016 Coahuayutla de José María Izazaga

Medio bajo Muy alto 89.75 93.28

12032 General Heliodoro Castillo Medio bajo Muy alto 90.33 95.5412041 Malinaltepec Medio bajo Muy alto 91.29 85.1412047 Pedro Ascencio Alquisiras Medio bajo Muy alto 93.8 96.3212052 San Luis Acatlán Medio bajo Muy alto 90.75 92.4612054 San Miguel Totolapan Medio bajo Muy alto 85.08 93.3512063 Tlacoapa Medio bajo Muy alto 94.51 99.5812078 Cochoapa el Grande nd Muy alto nd nd12079 José Joaquín de Herrera nd Muy alto nd nd12081 Iliatenco nd Muy alto nd nd

Hidalgo 13053 San Bartolo Tutotepec Medio bajo Muy alto 94.56 98.56Jalisco 14061 Mezquitic Medio bajo Muy alto 85.56 93.41Oaxaca 20015 Coatecas Altas Medio bajo Muy alto 83.51 90.72

20024 Cuyamecalco Villa de Zaragoza

Medio bajo Muy alto 34.78 43.26

20053 San Mateo Piñas Medio alto Muy alto 95.56 97.8420085 San Agustín Loxicha Medio bajo Muy alto 81.62 94.9520139 San Francisco Chapulapa Medio bajo Muy alto 82.14 87.7720169 San José Independencia Medio bajo Muy alto 88.66 99.0720170 San José Lachiguiri Medio bajo Muy alto 97.27 10020189 San Juan Comaltepec Medio alto Muy alto 73.4 85.6120228 San Lorenzo Cuaunecuiltitla Medio bajo Muy alto 94.5 10020234 San Lucas Zoquiápam Medio bajo Muy alto 71.7 84.0920236 San Marcial Ozolotepec Medio bajo Muy alto 75 98.6120263 San Miguel Coatlán Medio bajo Muy alto 91.36 96.3520292 San Pablo Cuatro Venados Medio bajo Muy alto 96.95 10020392 Santa Lucía Monteverde Medio bajo Muy alto 99.34 10020406 Santa María Chilchotla Medio bajo Muy alto 86.12 92.7320495 Santiago Xanica Medio bajo Muy alto 74.59 95.3620497 Santiago Yaitepec Medio bajo Muy alto 71.66 91.0520514 Santo Domingo Roayaga Medio bajo Muy alto 93.66 10020563 Yogana Medio bajo Muy alto 62.32 96.6

Puebla 21145 San Sebastián Tlacotepec Medio bajo Muy alto 83.45 93.18San Luis Potosí

24031 Santa Catarina Medio bajo Muy alto 94.1 98.48

Veracruz 30203 Zozocolco de Hidalgo Medio bajo Muy alto 94.53 99.13

Entidad federativa

Cuadro 1.2b. Municipios de MGM, 2005, que no pertenecen simultáneamente a los municipios de MIDH, 2000



nd. No disponible.

Clave Municipio Rango de cobertura1IDH IMg

10


En el Cuadro 1.1 se han incluido los 58 municipios de MIDH simultáneo al MGM. El

estado con mayor número de municipios en esta categoría es Oaxaca (24), le

siguen Guerrero (12), Chiapas (9), Veracruz (7) y Puebla (4). Esta situación se

debe en parte a la cantidad de municipios en que están divididas esas entidades

federativas pero, sin duda, también al menor desarrollo y mayor marginalidad de la

población que los habita. Un poco más al norte, Nayarit y Chihuahua sólo cuentan

con un municipio con estas características.

Como puede observarse, el total de los 58 municipios de MIDH presentan un muy

alto grado de marginación. En lo que respecta al grado de desarrollo humano, son

23 los municipios con un nivel bajo y 35 con medio bajo. Las entidades federativas

que registran el total de municipios con Índice de Desarrollo Humano (IDH) bajo

son, precisamente los de mayor presencia en el grupo: Oaxaca, Guerrero,

Chiapas y Veracruz. Hemos integrado las columnas de cobertura de salud y es

claro que entre los municipios de MIDH y MGM existen algunos que de acuerdo con

el IDS reportan cobertura completa, véanse los casos de Santa María

Temaxcaltepec, Santiago Ixtlayutla o San Andrés Paxtlán.

En los Cuadros 1.2a y 1.2b se han registrado los 42 municipios pertenecientes al

grupo de MIDH y los correspondientes al MGM. Cada uno de estos grupos, en su

agregación a los 58 anteriores, conforma los 100 de MIDH y los 100 de MGM que

analizamos en este apartado.

Nuevamente podemos observar que los municipios de MIDH se concentran en

Chiapas, Oaxaca y Veracruz. Agregados a los del Cuadro anterior los municipios

de MIDH correspondientes a esos estados son 19, 45 y 15 respectivamente,

totalizando 79 de los 100 que lo integran. La mayoría de los 42 municipios (con

excepción de cinco) presentan un IDH medio bajo.

En los 42 municipios de MGM encontramos una mayor dispersión entre las

entidades federativas pues se han agregado, con un municipio cada uno, los

estados de Durango, Hidalgo, Jalisco y San Luis Potosí. Asimismo, Chiapas y

Veracruz agregan cada uno de ellos uno más a la lista. La aportación fundamental

11


12

en municipios con alta marginación se registra en los casos de Oaxaca (19) y

Guerrero (11). Ambas entidades federativas dan cuenta de 66% de los municipios

de MGM del país.

La discusión central respecto a estos dos indicadores radica en el hecho de que, si

bien reflejan los municipios con mayores carencias en el país, no dan un

panorama contundente en lo que respecta a la cobertura de los servicios de salud.

Como se expresó anteriormente, con este propósito se eligió analizar también un

indicador del IDS como proxy de la cobertura desagregada por grupos etarios.

Para elegir los municipios del análisis se detectaron los que muestran un

porcentaje inferior a 85% de atención en el sistema de salud en, por lo menos, uno

de los grupos etarios del citado índice. El listado ascendió a 235 municipios,

mismo que presentamos en el Cuadro A.3 del anexo. Para seleccionar a los de

más grave situación en cobertura se ordenaron los 106 que presentaron el

problema en tres o más grupos etarios de acuerdo con el nivel mínimo y máximo

de cobertura que alcanzan (Véase el Cuadro A.4 del anexo). De esta lista se

seleccionaron los 31 municipios que al mismo tiempo presentan MASS, MIDH y MGM.

En el Cuadro 1.3 se puede observar que son 16 los municipios que se inscriben

paralelamente en los tres grupos, 12 de los cuales tienen subcobertura de

servicios en el sistema de salud en todos los grupos etarios. Cinco se ubican

simultáneamente en los municipios de MIDH y MASS y, finalmente, nueve municipios

se sitúan en la intersección de MASS y MGM, de los cuales cinco exhiben

subcobertura en todos los grupos etarios.


13

Mínimo Máximo

7007 Amatenango del Valle Medio bajo Muy alto 55.98 63.03 7 No7022 Chalchihuitán Bajo Muy alto 25.00 51.07 2 Sí7023 Chamula Bajo Muy alto 54.03 72.55 6 Sí7056 Mitontic Bajo Muy alto 39.04 79.61 4 No7066 Pantelhó Medio bajo Muy alto 41.14 82.33 5 Sí12010 Atlixtac Bajo Muy alto 73.91 87.92 17 No12062 Tlacoachistlahuaca Bajo Muy alto 58.87 71.40 9 Sí

Nayarit 18009 Del Nayar Medio bajo Muy alto 70.86 82.22 13 Sí20016 Coicoyán de las Flores Bajo Muy alto 77.00 87.73 20 Sí20171 San José Tenango Medio bajo Muy alto 73.59 88.00 16 No20396 Santa María la Asunción Bajo Muy alto 69.77 90.67 12 No20450 Santiago Amoltepec Bajo Muy alto 10.43 23.03 1 No20517 Santo Domingo Tepuxtepec Bajo Muy alto 34.39 46.37 3 No21036 Coyomeapan Medio bajo Muy alto 64.38 78.66 10 Sí21217 Zoquitlán Medio bajo Muy alto 80.45 84.47 25 No

Veracruz 30110 Mixtla de Altamirano Bajo Muy alto 72.03 85.97 14 No

7111 Zinacantán Medio bajo Muy alto 77.93 92.45 22 Sí7033 Francisco León Medio bajo Muy alto 66.69 82.33 11 Sí7060 Ocotepec Medio bajo Muy alto 56.02 61.03 8 Sí20388 Santa Inés del Monte Medio bajo Muy alto 73.13 90.43 15 No20435 Santa María Tepantlali Medio bajo Muy alto 75.00 99.12 19 No

Chiapas 7031 Chilón Medio bajo Muy alto 70.03 77.92 4 Sí8012 Carichí Medio bajo Muy alto 78.67 85.42 12 No8029 Guadalupe y Calvo Medio bajo Muy alto 62.46 82.40 3 No20024 Cuyamecalco Villa de Zaragoza Medio bajo Muy alto 34.78 43.26 1 No20139 San Francisco Chapulapa Medio bajo Muy alto 82.14 87.77 13 No20189 San Juan Comaltepec Medio bajo Muy alto 73.40 85.61 9 No20234 San Lucas Zoquiápam Medio bajo Muy alto 71.70 84.09 6 No20406 Santa María Chilchotla Medio bajo Muy alto 71.66 91.05 5 No20495 Santiago Xanica Medio bajo Muy alto 73.17 77.07 8 No20514 Santo Domingo Roayaga Medio bajo Muy alto 62.32 96.60 2 No

IDHEntidad federativa

Posición por cobertura en el

grupo MIDH/MGM

Municipios de intersección de MIDH, MGM y MASS

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.3. Municipios de MIDH, 2000, de MGM, 2005 y de MASS, 2000

Municipio ClaveRango de cobertura1 Atención

por el PCS

Chiapas

Guerrero


IMg

Oaxaca

Guerrero

Oaxaca

Municipios de intersección de MGM y MASS

Municipios de intersección de MIDH y MASSChiapas

Oaxaca

Chihuahua


Vale la pena enfatizar que el IDH y el IMg sólo ayudan a detectar el problema de

subcobertura en 31 de los 142 municipios que integran ambos grupos: 14 son

municipios del estado de Oaxaca, nueve de Chiapas, dos de Puebla y dos más de

Guerrero y Chihuahua, siendo éstas las entidades con mayor representación en el

grupo. Los restantes dos municipios pertenecen a los estados de Nayarit y

Veracruz. Pero también es importante acentuar que las condiciones de cruce entre

los tres indicadores (MIDH, MGM y MASS) convierten a estos 31 municipios en

altamente prioritarios para ser atendidos por el programa. No obstante, como se

destaca en la última columna del Cuadro 1.3, sólo 11 de los 31 está previsto

atender en el corto plazo.

Los rasgos generales de los 75 municipios de MASS restantes han sido resumidos

en el Cuadro 1.4; varios aspectos interesantes pueden desprenderse de él.

Evidentemente los municipios incluidos son los que presentan la peor cobertura

del sistema de salud, de acuerdo con el indicador utilizado. Sin embargo, como

podemos constatar, encontramos en este grupo municipios como San Felipe de

Jesús, en Sonora, que está clasificado con un IDH alto y un IMg muy bajo. En total,

en este grupo encontramos 31 municipios con IDH medio alto y 43 más con medio

bajo. El IMg no se despega mucho de las malas condiciones de cobertura en la

medida en que la mayor parte de ellos son clasificados con grado de marginación

alto y muy alto: sólo nueve exhiben grado medio y uno más, grado alto.

Lo más importante del Cuadro 1.4 es que muestra la gravedad de la falta de

cobertura de servicios por el sistema de salud en 75 municipios que no pertenecen

a los de MIDH ni a los de MGM. El caso más drástico es el de San Lucas Camotlán

en Oaxaca, pues su cobertura va de un mínimo de 15% a un máximo de 34%; el

municipio de este grupo en “mejor” situación es Nocupétaro, Michoacán, cuyo

rango de cobertura transita de 84 a 88 por ciento. Entre uno y otro extremo, no

cabe duda que se requieren estrategias específicas y prioritarias para este tipo de

municipios desde el arranque mismo del programa.

14


Mínimo Máximo

7043 Ixtacomitán Medio alto Alto 78.36 87.56 607053 Mazapa de Madero Medio alto Alto 74.13 85.01 357055 Metapa Medio alto Alto 82.26 93.06 717067 Pantepec Medio bajo Muy alto 82.15 87.90 707077 Salto de Agua Medio bajo Muy alto 80.16 81.83 637085 Soyaló Medio alto Alto 81.66 96.93 677093 Tenejapa Medio bajo Muy alto 52.77 68.93 67118 San Andrés Duraznal Medio bajo Muy alto 72.11 80.38 248063 Temósachi Medio alto Alto 72.38 96.98 288066 Uruachi Medio bajo Muy alto 75.45 83.98 4310026 San Dimas Medio alto Alto 74.80 81.95 3810031 Santa Clara Medio alto Medio 73.01 80.57 3110037 Topia Medio alto Muy alto 81.16 85.36 64

Guanajuato 11014 Dolores Hidalgo Medio alto Medio 77.26 87.02 52Guerrero 12042 Mártir de Cuilapan Medio bajo Muy alto 77.96 84.81 56

13033 Juárez Hidalgo Medio alto Alto 77.81 87.91 5513060 Tenango de Doria Medio bajo Alto 58.28 77.63 1013078 Xochiatipan Medio bajo Muy alto 69.96 94.81 1715023 Coyotepec Medio alto Muy bajo 72.19 77.21 2515034 Ecatzingo Medio alto Medio 81.18 93.34 6615097 Texcaltitlán Medio alto Alto 68.58 79.74 1615119 Zumpahuacán Medio bajo Alto 76.69 87.45 5016056 Nahuatzen Medio alto Alto 70.17 81.90 1916057 Nocupétaro Medio bajo Muy alto 84.43 88.18 7516080 Senguio Medio alto Alto 73.93 88.74 3416100 Tzintzuntzan Medio alto Medio 66.74 75.69 15

Durango

Hidalgo

México, Estado de

Michoacán

Posición por cobertura en el total de munici-pios de MASS

Entidad federativa IDH

Chiapas

Chihuahua

Cuadro 1.4. IDH, IMg y rango de cobertura en los municipios de MASS

Clave Municipio IMg

Rango de cobertura1

15


Mínimo Máximo

20012 Candelaria Loxicha Medio bajo Muy alto 72.62 82.04 3020037 Mesones Hidalgo Medio bajo Muy alto 75.00 88.02 4020042 Ixtlán de Juárez Medio alto Alto 70.01 80.84 1820048 Magdalena Mixtepec Medio bajo Muy alto 73.91 80.95 3320051 Magdalena Teitipac Medio bajo Muy alto 72.25 84.21 2720053 Magdalena Tlacotepec Medio alto Medio 72.00 93.18 2320114 San Baltazar Yatzachi El Bajo Medio bajo Alto 76.61 91.67 4920124 San Blas Atempa Medio bajo Muy alto 56.16 60.04 820125 San Carlos Yautepec Medio alto Alto 78.28 89.31 5920127 San Cristóbal Amoltepec Medio bajo Muy alto 64.86 95.24 1320130 San Dionisio del Mar Medio bajo Alto 75.85 86.72 4720134 San Felipe Jalapa de Díaz Medio bajo Muy alto 83.61 86.49 7420173 San Juan Atepec Medio bajo Alto 63.20 94.62 1220176 San Juan Bautista Coixtlahuaca Medio alto Alto 77.30 89.18 5320181 San Juan Bautista Suchitepec Medio bajo Alto 43.84 86.28 320199 San Juan Ihualtepec Medio bajo Muy alto 48.72 78.10 520210 San Juan Ñumí Medio bajo Alto 57.50 76.62 920220 San Juan Tepeuxila Medio bajo Alto 75.06 95.89 4120231 San Lucas Camotlán Medio bajo Muy alto 15.49 34.08 120254 San Mateo Río Hondo Medio bajo Muy alto 71.67 86.01 2120265 San Miguel Chimalapa Medio bajo Muy alto 73.61 88.03 3220326 San Pedro Sochiápam Medio bajo Muy alto 62.86 74.32 1120337 San Pedro y San Pablo Ayutla Medio bajo Muy alto 75.60 96.73 4520356 Santa Ana del Valle Medio alto Alto 78.07 84.78 5820411 Santa María Guelacé Medio alto Medio 75.51 86.34 4420437 Santa María Tlahuitoltepec Medio bajo Muy alto 72.25 78.64 2620454 Santiago Atitlán Medio bajo Muy alto 78.64 95.96 6120469 Santiago Juxtlahuaca Medio alto Alto 80.16 83.75 6220476 Santiago Miltepec Medio bajo Alto 81.16 97.10 6520488 Santiago Tepetlapa Medio bajo Alto 77.78 100.00 5420491 Santiago Textitlán Medio bajo Alto 21.30 42.82 220516 Santo Domingo Teojomulco Medio bajo Muy alto 71.69 86.56 2220570 Zimatlán de Alvarez Medio alto Medio 77.96 90.59 5721027 Caltepec Medio bajo Alto 65.65 97.05 1421075 Hueyapan Medio alto Alto 81.73 92.08 6821088 Jonotla Medio bajo Alto 76.11 83.33 4821089 Jopala Medio bajo Alto 82.45 86.59 7221095 Magdalena Tlatlauquitepec, La Medio alto Alto 70.93 89.61 2021139 San Pablo Anicano Medio alto Alto 75.66 87.50 4621159 Teopantlán Medio bajo Muy alto 53.07 80.17 721167 Tepetzintla Medio bajo Muy alto 81.79 91.36 6921178 Tlacuilotepec Medio bajo Alto 44.70 62.49 421208 Zacatlán Medio alto Medio 77.14 84.27 5121210 Zapotitlán de Méndez Medio bajo Alto 74.65 94.55 3726044 Onavas Medio alto Medio 83.19 95.16 7326053 San Felipe de Jesús Alto Muy bajo 74.24 90.63 3630091 Jesús Carranza Medio alto Alto 75.10 85.17 4230209 Tatahuicapan de Juárez Medio bajo Alto 72.58 88.96 29

Zacatecas 32026 Mazapil Medio alto Alto 74.99 80.42 39

Sonora

Veracruz

Oaxaca

Entidad federativa

Puebla

Rango de cobertura1

Posición por cobertura en el total de munici-pios de MASS

IDH IMg

1 Es el menor y mayor valor de la proporción de población atendida por el sistema de salud en los grupos etarios.Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.4. IDH, IMg y rango de cobertura en los municipios de MASS (continúa)

Clave Municipio

El presente diagnóstico lo hemos dividido en cinco apartados; los cuatro primeros

describen la situación de los grupos de municipios que hemos seleccionado de

acuerdo con la información estadística de los índices que resumen sus

condiciones socioeconómicas. El primero corresponde al IDH, cuya sistematización

mundial por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)

16


viabiliza comparar nuestras entidades federativas, regiones o municipios con

países de similar grado de desarrollo. Se abordan en este apartado las distancias

intraestatales a partir del índice y de los indicadores que lo componen y el análisis

de las situaciones respecto de los indicadores nos lleva a reflexionar sobre la

pertinencia de este índice para detectar los municipios con mayor necesidad de

incremento de cobertura. Concluimos el apartado con el análisis discriminante que

clasifica los grupos de municipios conformados para este diagnóstico en dos

grupos diferenciados de acuerdo con los indicadores sociales utilizados: el grupo

de los municipios de MIDH y MGM, y el de MASS. Los problemas de cobertura se

encuentran en el segundo grupo según se deriva del análisis realizado.

En el segundo apartado se describen las condiciones de los grupos de municipios

con base en el índice de marginación. Se detalla la dispersión de la población en

ellos, se profundiza nuevamente en las diferencias intraestatales y se combina la

información del índice con los datos de que disponemos para determinar la

presencia indígena y los niveles de pobreza monetaria.

El IDS, que presenta la información estadística desagregada por grupo etario, se

utiliza en el tercer subcapítulo para caracterizar a los municipios sobre los que

hemos trabajado. Se describen las diferencias intraestatales, utilizando los índices

componentes del IDS en lo referente a la adquisición de conocimientos, al goce de

vivienda digna y, con desenlaces interesantes, se observa la situación del empleo

por medio del índice de goce de empleo digno. La reflexión fundamental de este

apartado se deriva de la necesidad de coordinación de la política social incluida,

por supuesto, la política de salud en el país.

En una breve cuarta sección se caracteriza la situación migratoria de los

municipios de MIDH, MGM y MASS. Finalmente, en la quinta se analiza la situación

de morbimortalidad con base en la información obtenida del Sistema Nacional de

Información en Salud (Sinais) de la SSA.

17


1.1. Índice de Desarrollo Humano

No cabe duda que el IDH se ha erigido en el indicador del desarrollo por

excelencia. Entre los factores que lo hacen una referencia indispensable en

cualquier discusión sobre este tema se encuentra, inicialmente, la composición de

los indicadores que lo integran, misma que permite tomar en cuenta de manera

simultánea aspectos relacionados con el crecimiento económico, -a partir del uso

del PIB per cápita-, pero que incorpora también elementos centrales del desarrollo

social y humano contenidos en los indicadores de salud y educación.

Otra conveniencia fundamental radica en su cálculo por parte de un organismo

nacional (Conapo) así como uno internacional (PNUD), lo cual posibilita la

comparación entre países y, aprovechando la versatilidad que da ese grado de

generalidad, el establecimiento de similitudes en diversos ámbitos geográficos.

Asimismo, la periodicidad con que se computa faculta también el seguimiento del

avance o retroceso en el tiempo.

1.1.1. Comparación internacional

El IDH para México fue calculado en 2000 para todos los municipios de la

República Mexicana y, por ello, ésta ha sido la fuente de información utilizada para

el presente diagnóstico. No obstante, el índice tuvo un par de ediciones

posteriores en los que se calculó exclusivamente al nivel de entidades federativas.

Con la intención de aprovechar algunas de las potencialidades del IDH hemos

construido el Cuadro 1.5 en el que relacionamos el IDH de los estados que cuentan

con municipios en los grupos que aquí trabajamos, para destacar cierto

paralelismo con la situación de países con IDH similar en 2000.2 En el anexo

(Cuadro A.5) se presenta la lista completa de países con su respectivo IDH en

2000).

2 Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Human Development Report 2002, Deepening Democracy in a Fragmented World, PNUD, Nueva York, 2002.

18


Entidad IDH País IDH LugarInternacional 0.722Nacional1 0.801 0.796Chihuahua 0.835 Hungría 0.835 35Sonora 0.829 Uruguay 0.831 40Tamaulipas 0.819 Costa Rica 0.821 43Jalisco 0.811 Seychelles 0.811 47Durango 0.796 México 0.796 54México, Estado de 0.795 Cuba 0.795 55Yucatán 0.779 Bulgaria 0.779 62San Luis Potosí 0.773 Libia Árabe Jamahiriya 0.773 64Nayarit 0.771 Colombia 0.772 68Guanajuato 0.767 Venezuela 0.770 69Zacatecas 0.760 Tailandia 0.762 70Hidalgo 0.755 Libano 0.755 75Michoacán 0.752 Omán 0.751 78Veracruz 0.748 Ukrania 0.748 80Guerrero 0.731 Ecuador 0.732 93Oaxaca 0.713 Kyrgyzstan 0.712 102Chiapas 0.703 El Salvador 0.706 104

Cuadro 1.5. IDH en las entidades federativas con municipios de MIDH, MGM o MASS en análisis y su comparación con similares internacionales, 2000

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls y con base en información del PNUD: http://hdr.undp.org/en/media/complete.pdf

1 El dato de la primera columna corresponde al Conapo; el de la segunda al PNUD.

La situación del país en su comparación internacional en 2000 lo ubica en un IDH

medio alto, con un valor de 0.796 (con datos del PNUD) y 0.801 (con datos de

Conapo)3 en comparación con el índice promedio mundial que asciende a 0.703.

El rango de los IDH de las entidades federativas que contienen los municipios

descritos en este diagnóstico adquiere como valor mínimo 0.703 en Chiapas -que

es similar al de El Salvador- y 0.835 en Chihuahua, equiparable al de Hungría,

país que ocupa la posición número 36 en la jerarquización de los 172 países

integrados en el estudio del PNUD en 2002.

3 Parte de la diferencia entre un cálculo y otro puede derivarse de que el dato del PNUD utilizó la esperanza de vida al nacer como indicador de salud, mientras que Conapo empleó la tasa de mortalidad infantil para poder acceder al cómputo a nivel municipal.

19


20

1.1.2. Diferencias intraestatales en los grupos analizados

Si bien las entidades federativas con menores niveles de desarrollo -localizadas

tradicionalmente en el sur del país- son las que tienen mayor presencia en los

grupos de municipios elegidos con los criterios técnicos solicitados, un aspecto

interesante a resaltar es que las condiciones precarias no se localizan

exclusivamente en esa área geográfica. La existencia de problemas de desarrollo

humano en los estados del norte del país -aun cuando sea en un menor número

de municipios y, por lo tanto, de población- nos alerta en el sentido de que las

condiciones de vida polarizadas se presentan no sólo en las tres macrorregiones

(que han llevado a hablar de los “tres Méxicos”4) sino que también es necesario

atender las desigualdades sociales al interior de los estados de la República con

mayor crecimiento económico.

Tratando de profundizar en lo antes señalado, las diferencias intraestatales

pueden apreciarse en el siguiente conjunto de Cuadros. En el 1.6 hemos calculado

las brechas entre el IDH a nivel estatal con el observado en los municipios que

integran el grupo de MIDH y en el 1.7, con los del grupo de MGM; el 1.8 resume las

características para el grupo de MASS y el 1.9 para los 16 municipios que cumplen

los tres criterios simultáneamente.

4 El desarrollo económico mexicano a partir de la Industrialización por Sustitución de Importaciones (ISI), se concentró en el centro del país. Con la crisis de este modelo se ha conformado una nueva distribución espacio regional en el país. Una síntesis de los estudios al respecto puede encontrarse en Rocío del Carmen Canudas González, “Empleo industrial, capital humano y regiones en México, 1960-1993” en Nóesis, Nueva época, vol. 13, núm. 25, enero-junio de 2003, pp. 15-43.


21

Absoluta RelativaNacional 2 443 0.789Total de municipios de MIDH 100 0.508Estatal 119 0.690MIDH 19 0.507Estatal 67 0.820MIDH 1 0.513Estatal 76 0.718MIDH 12 0.490Estatal 20 0.767MIDH 1 0.506Estatal 570 0.704MIDH 45 0.505Estatal 217 0.756MIDH 5 0.529Estatal 210 0.742MIDH 15 0.525Estatal 106 0.770MIDH 2 0.538

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls

30.0%

Yucatán 0.232 30.1%

Veracruz 0.217 29.3%

Puebla 0.227

Oaxaca 0.199 28.2%

Nayarit 0.261 34.0%

37.4%Chihuahua 0.307

Guerrero 0.227 31.7%

Chiapas 0.183 26.6%

México 0.281 35.6%

IDH Número de municipiosGrupo de municipiosEntidad

federativa

Diferencia entre IDHe y del grupo de MIDH

Cuadro 1.6. Comparación del IDH de los municipios de MIDH con respecto a sus referentes estatales, 2000

Absoluta RelatiNacional 2 443 0.789Total de municipios de MGM 42 0.574Estatal 119 0.690MGM 1 0.551Estatal 67 0.820MGM 5 0.573Estatal 39 0.790MGM 1 0.555Estatal 76 0.718MGM 11 0.573Estatal 84 0.747MGM 1 0.589Estatal 124 0.802MGM 1 0.576Estatal 570 0.704MGM 19 0.572Estatal 217 0.756MGM 1 0.583Estatal 58 0.766MGM 1 0.552Estatal 210 0.742MGM 1 0.567

Veracruz 0.175 23.6

0.145 20.1

0.158Hidalgo

Guerrero1

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm

27.9San Luis Potosí

0.214

1 Hay tres municipios en el estado de Guerrero para los que no está disponible esta información debido a qse crearon con posterioridad.

Chihuahua

22.9

0.132 18.7

Puebla

0.226 28.1

Oaxaca

Jalisco

0.173

Cuadro 1.7. Comparación del IDH de los municipios de MGM con respectosus referentes estatales, 2000

0.139 20.1

0.215 27

Diferencia entre IDHe y del grupo de MI

Entidad federativa Grupo de municipios Número de

municipios IDH

30.1

21.2

Durango 0.235

0.247

29.7

Chiapas

Méxicova

%

%

%

ue

%

%

%

a

%

.2%

DH

%

%

%


Absoluta RelativaNacional 2 443 0.789Total de municipios de MASS 75 0.664Estatal 119 0.690MASS 8 0.632Estatal 67 0.820MASS 2 0.639Estatal 39 0.790MASS 3 0.702Estatal 46 0.760MASS 1 0.704Estatal 76 0.718MASS 1 0.560Estatal 84 0.747MASS 3 0.634Estatal 122 0.790MASS 4 0.700Estatal 113 0.748MASS 4 0.662Estatal 570 0.704MASS 33 0.624Estatal 217 0.756MASS 11 0.639Estatal 18 0.818MASS 2 0.783Estatal 210 0.742MASS 2 0.639Estatal 57 0.753MASS 1 0.712

14.0%Veracruz 0.104

Zacatecas 0.041 5.4%

Puebla 0.117

4.4%

15.5%

Michoacán

Cuadro 1.8. Comparación del IDH de los municipios de MASS con respecto a sus referentes estatales, 2000

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls yhttp://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

0.086 11.4%

Oaxaca 0.079 11.3%

Sonora 0.036

México, Estado de

0.090 11.4%

Hidalgo 0.113 15.1%


Guanajuato 0.056 7.4%

Durango 0.088 11.2%

Chihuahua 0.181 22.0%

Chiapas 0.058 8.4%

México 0.125 15.9%

Diferencia entre IDHe y del grupo de MIDH

Entidad federativa Grupo de municipios Número de

municipios IDH

Para los municipios de MIDH en cada entidad federativa se aprecia que la

divergencia entre el IDH del promedio nacional (0.789) y el promedio simple de los

MIDH (0.5095) adquiere, en números absolutos, la magnitud de 0.281 puntos, lo

que significa, según este indicador, que el desarrollo humano de los MIDH es

35.6% inferior que el promedio nacional.

5 Similar al de Camerún, Congo o Comoros (vid infra Cuadro A.5).

22


La importancia de atender las diferencias al interior de las entidades federativas

destaca al analizar los dos casos extremos de la comparación entre el promedio

del IDH en los estados con el promedio de los municipios de MIDH al interior de

ellos. Como se observa en el Cuadro 1.6, Chihuahua es la entidad para la que se

registra, en promedio, el mayor IDH (0.820), único estado del Cuadro por encima

del promedio nacional. Sin embargo, también Chihuahua es el estado para el que

se registra una brecha mayor, elevándose 37.4%, aun cuando el IDH de Batopilas

(único municipio del estado incluido en los de MIDH) asciende a 0.513 y es, por lo

tanto, ligeramente superior a los promedios de Chiapas (0.507), Guerrero (0.490) y

Oaxaca (0.5056).

En el otro extremo tenemos el caso chiapaneco: el IDH estatal (IDHe) es el más

bajo de los registrados en el Cuadro (0.6907); no obstante, la brecha entre él y los

MIDH correspondientes a esa entidad (0.507) es la menor, ascendiendo a 0.183

puntos que representan 26.6 por ciento.

Antes de iniciar el análisis de los municipios de MGM es preciso tomar en cuenta

dos aspectos técnicos. El primero está relacionado con la conformación del grupo:

son 42 municipios.8 El segundo es destacar que el criterio de selección de estos

municipios es su grado de marginación;9 por lo tanto, no podemos esperar que su

situación en lo que respecta a desarrollo humano sea tan marcada como el del

anterior grupo. Más bien, el indicador que debería mostrar una mayor polarización

es precisamente el índice de marginación (lo cual se analizará en el siguiente

apartado).

6 Similares al de los países que ocupan los lugares del 134 al 142 en la jerarquización internacional: Kenya, Camerún, Congo, Comoros, Pakistán, Sudán, Bután, Togo y Nepal (vid infra Cuadro A.5). 7 Similar al de la República Árabe Siria (vid infra Cuadro A.5) 8 Recuérdese que los 58 con los que se totalizan 100 ya han sido analizados en el grupo de los MIDH. 9 El grado de marginación se refiere al territorio en tanto la marginalidad afecta a las personas.

23


Efectivamente, como podemos observar en el Cuadro 1.7, la disparidad entre los

municipios de MGM con sus referentes estatales en el caso del IDH presenta

porcentajes de contraste menores al grupo anterior. La discrepancia mayor, sin

embargo, observa la misma tendencia que el grupo de municipios de MIDH: son los

casos únicos de Chihuahua, Durango y Jalisco que, a su vez, son las entidades

que poseen los IDH más altos de este grupo, los que muestran una mayor

disparidad con sus correlatos estatales.

La menor divergencia entre el IDH estatal y los correspondientes a los municipios

se observa en el grupo de MASS. Por supuesto, lo anterior se debe a que el criterio

de selección para conformar este grupo no tomó en cuenta el IDH. Vemos así, en

el Cuadro 1.8, que en promedio los municipios de MASS difieren del promedio

nacional en 15.9%. Por encima de la magnitud de esa discrepancia, sólo se

encuentran Chiapas y Guerrero cuyos municipios de MASS difieren del promedio

estatal en 22 por ciento.

Además, de los tres grupos analizados hasta aquí (MIDH, MGM y MASS), los

municipios de MASS presentan, en promedio, el mayor IDH, mismo que se eleva a

0.66410 en contraste con los promedios de los municipios de MIDH (0.508) y MGM

(0.574).

En el Cuadro 1.9 vemos el comportamiento del indicador en los 31 municipios que

hemos definido como prioritarios (aquéllos en los que se cruza la pertenencia a los

tres grupos identificados).

10 Similar al de Tayikistán (vid infra Cuadro A.5).

24


Absoluta RelativaNacional 2 443 0.789Total grupos A, B y C

31 0.522

Total grupo A 16 0.485 0.304 55.1%Total grupo B 5 0.526 0.263 50.7%Total grupo C 10 0.580 0.209 46.1%

Estatal 119 0.690Grupo A 8 0.499Estatal 76 0.718Grupo A 2 0.465Estatal 20 0.767Grupo A 1 0.506Estatal 570 0.704Grupo A 5 0.478Estatal 217 0.756Grupo A 2 0.534Estatal 210 0.742Grupo A 1 0.442

Estatal 119 0.690Grupo B 3 0.530Estatal 570 0.704Grupo B 2 0.520

Estatal 119 0.690Grupo C 3 0.551Estatal 67 0.820Grupo C 5 0.575Estatal 570 0.704Grupo C 2 0.585

Cuadro 1.9. Comparación de los índices de los municipios de intersección (MIDH, MGM y MASS), con respecto a sus referentes estatales, 2000

Entidad federativa

Grupo de municipios

Número de municipios IDH

Diferencia entre IDHe y las intersecciones de

MIDH, MGM y MASS

0.160 23.1%

Oaxaca


Nayarit 0.261 34.0%

0.183

México

Puebla 0.223 29.4%

0.267 33.8%

Chiapas 0.191 27.6%

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Grupo A (MIDH, MGM y MASS)

Oaxaca 0.226 32.1%

Veracruz 0.300 40.4%

Grupo B (MIDH y MASS)Chiapas

26.0%

Grupo C (MGM y MASS)Chiapas 0.139 20.1%

Oaxaca 0.119 16.9%

Chihuahua 0.245 29.9%

Como se observa, la brecha -considerando las tres intersecciones- es similar a la

observada para el grupo de MIDH (vid supra Cuadro 1.6) y va disminuyendo

conforme desciende la participación del mismo. Por supuesto, esto es lo esperado

dado que, por definición, el grupo de MIDH es el de menor IDH en la República.

25


1.1.3. Los indicadores componentes del IDH

Como fue mencionado con anterioridad, el IDH se integra con la combinación de

tres variables: ingreso, educación y salud. Es interesante analizar el nivel de estas

variables en los municipios seleccionados para cada uno de los grupos, dado que

la pertenencia de algún municipio a los 100 de MIDH puede representar una

diferente combinación de las tres variables.

Los datos para calcular el IDH en el nivel municipal toman como indicador de salud

la tasa de mortalidad infantil (TMI); dos indicadores para el cómputo de la

educación: el porcentaje promedio de personas alfabetas de 15 años o más

(ALFB15Y+) y el de personas de 6 a 24 años (ESC6-24) que asisten a la escuela; el

indicador de ingreso fue el promedio de PIB per cápita en dólares ajustados

(PIBPC). En el Cuadro A.6 del anexo se incluyen los valores para cada indicador en

los municipios de MIDH y en el Cuadro 1.10 se encuentra el resumen de esta

información. Hay que tomar en cuenta, otra vez, que por definición es el grupo con

los niveles más desventajosos de estos indicadores.

26


Entidad federativa

Número de municipios

Tasa de mortalidad

infantil (promedio)

Personas de 15 años o más alfabetas (% promedio)

Personas de 6 a 24 años que van a la

escuela(% promedio)

PIB per cápita en dólares ajustados

(promedio)

Nacional 2 443 24.9 90.3 62.8 7 495Chiapas 19 45.8 51.0 48.4 851Chihuahua 1 60.0 58.5 41.2 1 451Guerrero 12 48.1 45.9 57.7 699Nayarit 1 56.1 54.0 54.5 986Oaxaca 45 45.7 53.1 56.2 693Puebla 5 49.6 52.0 52.2 1 263Veracruz 15 48.7 49.7 55.5 1 189Yucatán 2 42.9 65.7 62.5 514

Media 30.4 81.6 60.2 3 526Mínimo 17.2 25.0 27.5 149Máximo 66.9 98.9 87.1 35 594DS 7.1 12.1 6.4 2 938Media 46.8 51.6 54.6 834Mínimo 31.4 25.0 27.5 149Máximo 66.9 80.4 76.5 1 800DS 6.1 10.6 7.8 392

Cuadro 1.10. Indicadores componentes del IDH en los municipios de MIDH, 2000

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls

Estadísticos

Total de MIDH2

Total nacional1

1 Es el promedio simple de los 2 443 municipios de México.2 Valores obtenidos de los 100 municipios de MIDH.DS. Desviación estándar.

Como es lo esperado, en los municipios de MIDH encontramos el valor máximo de

la TMI, así como los valores mínimos de los indicadores de educación e ingreso.

Por ser el indicador de salud, vale la pena ahondar en el análisis de la TMI, vemos

que el valor mínimo de ella en los municipios de MIDH (31.4) es incluso superior a

la media simple del total de municipios del país (30.4); bastante más elevada que

el promedio ponderado de la República Mexicana, estimado en 24.9. La más alta

TMI corresponde al municipio de Metlatónoc (66.9), en Guerrero, seguida por la de

Batopilas, Chihuahua (60.0).

El resumen para los 39 municipios que conforman el grupo MGM11 y para los que

hay información disponible del IDH se encuentra en el Cuadro 1.11. La TMI mínima

en este grupo no corresponde a la mínima del país, en este caso se trata del

11 En 2000, tres de los municipios del estado de Guerrero pertenecientes al grupo de MGM no se habían creado, por lo que no hay información disponible para ellos.

27


municipio General Heliodoro Valle, Guerrero, en el que el indicador alcanza un

valor de 37.7 (para el detalle, vid infra Cuadro A.7). Tampoco los indicadores de

escolaridad e ingreso adquieren los valores superiores máximos, lo cual es lo

esperado de acuerdo con la propia definición de este grupo de municipios.

Entidad federativa


Tasa de mortalidad

infantil (promedio)



escuela(% promedio)


(promedio)Nacional 2 443 24.9 90.3 62.8 7 495Chiapas 1 46.6 53.5 51.8 1 538Chihuahua 5 50.6 65.8 46.7 1 996Durango 1 54.4 64.1 54.9 1 457Guerrero1 8 41.6 68.3 61.8 1 011Hidalgo 1 46.6 56.1 60.0 2 317Jalisco 1 49.6 65.3 52.9 1 675Oaxaca 19 43.5 59.6 58.2 1 490Puebla 1 46.2 65.5 57.1 1 478San Luis Potosí 1 50.5 58.9 54.2 1 429Veracruz 1 46.5 66.2 60.1 1 048

Media 30.4 81.6 60.2 3 526Mínimo 17.2 25.0 27.5 149Máximo 66.9 98.9 87.1 35 594DS 7.1 12.1 6.4 2 938Media 44.9 62.5 57.0 1 470Mínimo 37.7 32.8 33.0 564Máximo 59.1 82.5 73.3 3 562DS 4.62 9.95 8.82 685

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm

1 Guerrero tiene 11 municipios pertenecientes a este grupo, pero no hay información disponible para tres de ellos debido a que se crearon con posterioridad.

Cuadro 1.11. Indicadores componentes del IDH en los municipios de MGM, 2005

Estadísticos Total Nacional2

Total de MGM3

2 Valores obtenidos de los 2 443 municipios de México.3 Valores obtenidos de los 39 municipios de MGM.DS. Desviación estándar.

Los valores de los estadísticos del grupo de MASS, según consta en el Cuadro

1.12, presentan mejores condiciones que las señaladas para los dos grupos

anteriores. Particularmente en este caso, para la TMI el valor mínimo es menor que

el promedio nacional (21.5 contra 24.9) y corresponde a Coyotepec en el Estado

de México (vid infra Cuadro A.8); mientras que los valores máximos de los

indicadores de educación e ingreso, para el grupo de MASS, no superan al

promedio nacional. Es pertinente aquí hacer la siguiente pregunta, si los criterios

de selección de este grupo no llevan a detectar aquellos municipios con mayores

28


TMI ¿Es un criterio adecuado para el análisis o, más aún, para decidir los

municipios prioritarios del PCS?

Entidad federativa


Tasa de mortalidad

infantil (promedio)



escuela(% promedio)


(promedio)Nacional 2 443 24.9 90.3 62.8 7 495Chiapas 8 35.9 69.1 55.2 2 566Chihuahua 2 41.6 81.0 52.1 1 994Durango 3 33.7 91.0 60.0 2 628Guanajuato 1 29.1 82.9 56.8 3 004Guerrero 1 38.0 54.8 55.7 1 059Hidalgo 3 37.6 68.5 63.4 2 005México, Estado de 4 28.8 85.4 61.6 2 399Michoacán 4 33.6 76.5 60.8 2 153Oaxaca 33 35.1 72.1 59.4 1 627Puebla 11 36.8 72.2 60.9 2 010Sonora 2 27.1 93.2 66.0 6 942Veracruz 2 33.7 73.1 57.4 1 738Zacatecas 1 34.2 85.9 60.7 3 606

Media 30.4 81.6 60.2 3 526Mínimo 17.2 25.0 27.5 149Máximo 66.9 98.9 87.1 35 594DS 7.1 12.1 6.4 2 938Media 34.9 74.3 59.4 2 099Mínimo 21.5 51.1 36.1 390Máximo 50.5 95.8 70.2 10 153DS 5.9 11.6 6.3 1 522

Total de MASS2

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.12. Indicadores componentes del IDH en los municipios de MASS, 2000


1 Valores obtenidos de los 2 443 municipios de México.2 Valores obtenidos de los 75 municipios de MASS.DS. Desviación estándar.

Antes de responder parece conveniente analizar, finalmente, la situación del último

conjunto de municipios que corresponde a las intersecciones de los tres grupos

cuyo resumen aparece en el Cuadro 1.13.

Se puede observar que la TMI para el grupo de intersección es la menor de todos

los grupos. Una parte de la explicación se encuentra en que ahí están

incorporados los municipios de MIDH -como hemos resaltado con perseverancia-,

pero otra parte se debe al refinamiento de los indicadores utilizados que, en este

caso, nos interesa profundizar para otorgar elementos de decisión al elegir las

variables de seguimiento para futuras evaluaciones.

29


Entidad federativa


Tasa de mortalidad

infantil (promedio)



escuela(% promedio)


(promedio)

Nacional 2 443 24.9 90.3 62.8 7 495Chiapas 9 46.1 49.2 48.6 1 042Chihuahua 2 48.8 65.9 45.3 1 811Guerrero 2 51.0 43.9 52.9 585Nayarit 1 56.1 54.0 54.5 986Oaxaca 14 46.8 53.8 57.7 1 157Puebla 2 45.6 51.0 51.7 1 202Veracruz 1 57.9 28.2 46.0 1 128

Media 30.4 81.6 60.2 3 526Mínimo 17.2 25.0 27.5 149Máximo 66.9 98.9 87.1 35 594DS 7.1 12.1 6.4 2 938Media 47.7 51.6 53.0 1 116Mínimo 38.5 25.0 38.2 355Máximo 59.6 73.0 71.2 3 562DS 5.57 12.62 7.68 626

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.13. Indicadores componentes del IDH en los municipios de intersección


Total MASS2

1 Valores obtenidos de los 2 443 municipios de México.2 Valores obtenidos de los 31 municipios de intersección.

La discrepancia en el comportamiento del IDH entre los grupos de MIDH y MASS nos

lleva a profundizar en ella y a analizar la correlación entre los dos índices (y los

indicadores de la variable clave, salud) para determinar si los referentes empíricos

son excluyentes. En otras palabras, cuando medimos el IDH y el IDS, ¿estamos

midiendo dos aspectos distintos de la realidad social de los municipios

analizados? Estos índices, ¿son los adecuados para dar seguimiento a una

intervención para el incremento de la cobertura de salud?

1.1.4. La pertinencia del IDH para dar seguimiento al PCS

Para iniciar la respuesta a estas preguntas hemos elaborado una matriz de

correlaciones que nos permitirá analizar la relación entre el IDH y el IDS, así como

de los indicadores de salud que los integran. Los resultados aparecen en el

Cuadro 1.14.

30


0-5 años 0.752 0-5 años -0.207 6-13 años 0.761 6-13 años -0.22315-24 años 0.737 15-24 años -0.20425-44 años 0.765 25-44 años -0.21445-59 años 0.710 45-59 años -0.19960 y más años 0.731 60 y más años -0.128

0-5 años -0.760 0-5 años 0.190 6-13 años -0.744 6-13 años 0.21915-24 años -0.713 15-24 años 0.18825-44 años -0.732 25-44 años 0.19445-59 años -0.706 45-59 años -0.19960 y más años -0.722 60 y más años -0.128Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.14. Coeficientes de correlación entre el IDH, el IDS e indicadores de salud

IDH vs. IDS por grupos etarios IDH vs. cobertura por grupos etarios

TMI vs. IDS por grupos etarios TMI vs. cobertura por grupos etarios

En el primer cuadrante se ha colocado el resultado de la correlación entre el IDH y

el IDS; dada la sistematización de este último por grupos etarios, la correlación se

hizo para cada uno de ellos. Como se observa, la relación es fuerte y positiva, lo

que quiere decir que podemos esperar que municipios con un alto IDH exhiban

paralelamente un alto IDS y, viceversa, a bajos grados de desarrollo humano

podemos esperar bajos grados de desarrollo social.

En el cuadrante inferior izquierdo se reportan los índices de correlación entre la TMI

y el mismo IDS por grupos etarios, que también muestra una fuerte relación pero

inversa, es decir, a mayor TMI podemos esperar que los municipios muestren un

menor grado de desarrollo social. En conclusión, la relación es fuerte y concuerda

con el sentido que se espera de ella.

En la segunda columna se han ordenado los coeficientes de correlación entre el

IDH y la TMI en su relación con la proxy de cobertura utilizada en este estudio, es

decir, con el indicador del IDS expresado como la “proporción de personas para el

grupo de edad que son atendidas en una clínica, centro de salud o consultorio

cuando se enferman”. Es significativa la falta de relación del IDH y la TMI con tal

indicador, pues no sólo la relación se muestra débil, sino que además presenta un

sentido contraintuitivo: el signo negativo del cuadrante superior derecho nos

31


estaría indicando que a mayor IDH se presenta una menor cobertura de los

servicios del sistema de salud. Lo mismo se puede decir de los cuatro primeros

grupos etarios en la correlación presentada en el cuadrante inferior derecho: es

débil y con sentido contraintuitivo, pues lo que nos estaría indicando es que a

mayor TMI tendríamos que esperar mayor cobertura.

Lo anterior sirve como una primera demostración de que el IDH no es un indicador

efectivo para detectar los municipios a los que es preciso hacer llegar los servicios

de salud. Una pregunta que puede guiar el resto de la argumentación puede ser

¿qué miden los índices e indicadores que discutimos? Y otra más, ¿qué es lo que

queremos medir para dar un seguimiento efectivo a la intervención de salud?

El IDH, como mencionamos al inicio del subcapítulo respectivo, es un instrumento

invaluable en la discusión/comparación de los niveles de desarrollo alcanzados en

territorios específicos; surge de la necesidad de incorporar en esa discusión otros

elementos además del crecimiento económico incluyendo, como se ha

comentado, indicadores de salud y educación. Esta técnica ha tenido como

motivación intentar operacionalizar el complejo discernimiento teórico filosófico de

Amartya K. Sen, premio Nóbel de Economía en 1998, sobre las habilidades y

capacidades (capabilities), así como de las posibilidades de ejercer derechos

(titularities) de la población;12 el indicador de salud incorporado pretende medir

una dimensión -muy limitada, sí- de esas capacidades y posibilidades de ejercer

derechos, pero no necesariamente está vinculado a los aspectos más operativos

en lo que respecta a la provisión de servicios de salud.

12 Amartya K. Sen, “El desarrollo como expansión de la capacidad” en Keith Griffin y John Knight, El desarrollo humano en el decenio de 1980 y más adelante, Nueva York, Naciones Unidas, 1990, pp. 43-60.

Amartya K. Sen, “On the Concept of Development”, en Hollis B. Chenery y T. N. Srinivasan (eds.), Handbook of Development Economics, New York, North Holland, 1992, pp. 10-25.

Amartya K. Sen, “Teorías del desarrollo a principios del siglo XX, en Louis Emerij y José Núñez del Arco (comps.), El desarrollo económico y social en los umbrales de siglo XXI, Washington, DC, Banco Interamericano de Desarrollo, 1997, pp. 589-610.

32


De hecho, indicadores tales como la TMI o la esperanza de vida -indicador este

último que se incorpora con más frecuencia y, sobre todo, en el nivel mundial del

cálculo de este índice- en realidad son indicadores de resultado,13 es decir, lo que

esperamos que suceda una vez que hemos logrado implementar, entre otros, los

servicios de salud para un grupo de población desatendida.

El IDS, de fabricación nacional, tiene la gran ventaja de profundizar en aspectos

sociales del desarrollo diferenciando los requerimientos de grupos específicos de

población de acuerdo con la edad. No posee ningún indicador de salud en

términos de resultado; su componente al respecto tiene más la intención de

incorporar la salud como un insumo, en términos de la posibilidad de acceder a la

atención por parte del sistema de salud. Es por esta razón que hemos dado gran

importancia al indicador.

En lo que respecta a la discusión de la TMI como indicador de seguimiento del

programa, parece importante insistir en que es un indicador de resultado de una

serie de acciones que no directamente están relacionadas con la provisión de

servicios de salud. Efectivamente, para disminuir la TMI se precisa hacer llegar

estos servicios a las poblaciones que no los reciben, pero en su disminución

intervienen, con igual o mayor importancia, otros factores como la educación de la

población o los servicios sanitarios con que cuentan las localidades, por ejemplo.

Con la intención de profundizar en el argumento sobre la pertinencia de los

indicadores utilizados para priorizar y dar seguimiento a las acciones del programa

se realizó el análisis discriminante de los grupos de municipios conformados para

el diagnóstico. Es decir, deseamos saber si los tres indicadores utilizados (IDH, IMg

y MASS) han conformado un mismo grupo o, de acuerdo con las diversas

13 Para la definición y alcances de los indicadores vid. Karen Marie Mokate, “Convirtiendo al “monstruo” en aliado: la evaluación como herramienta de la gerencia social”, Washington, DC, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social, Banco Interamericano de Desarrollo, Serie Cuadernos de Trabajo, I-23, 2003, http://indes.iadb.org/verpub.asp?docNum=6188.

33



características reflejadas en los indicadores, estamos hablando de grupos

diferenciados. El análisis discriminante se presenta a continuación.

1.1.5. Análisis discriminante de los grupos de MIDH, MGM y MASS

El objetivo del presente análisis es encontrar la función o combinación lineal de las

variables independientes que mejor permitan diferenciar a los tres grupos de

municipios definidos14 (los 100 de MIDH, 42 de MGM y 75 de MASS). Dentro del

grupo de variables disponibles para el análisis se seleccionaron aquellas que no

fueran redundantes con el objetivo de clasificación, es decir, que no fueran

claramente sesgadas, por ejemplo, se eliminaron los municipios de MIDH con el

menor valor de IDH y los municipios de MGM con el mayor valor en el IMg.

Igualmente, no se tomó para el ejercicio el indicador aquí definido como de MASS y

la aproximación a esta dimensión se sustituyó por el “porcentaje de población no

derechohabiente”, tomado del Censo General de Población y Vivienda de 2000.

Las variables elegidas se muestran en el Cuadro 1.15 con sus coeficientes de

correlación respectivos.

IndicadoresTasa de

mortalidad infantil

Índice de nivel de

escolaridad

Índice de PIB per cápita

Porcentaje de población no

derechohabiente (%)

Porcentaje de población con

muy alta marginación

Porcentaje de localidades

con muy alta marginación

Tasa de mortalidad infantil 1.000 -0.756 -0.356 0.034 0.753 0.796Índice de nivel de escolaridad

-0.756 1.000 0.330 -0.076 -0.722 -0.733

Índice de PIB per cápita -0.356 0.330 1.000 -0.264 -0.346 -0.338Porcentaje de población no derechohabiente (%)

0.034 -0.076 -0.264 1.000 0.039 0.109

Porcentaje de población con muy alta marginalidad

0.753 -0.722 -0.346 0.039 1.000 0.856

Porcentaje de localidades con muy alta marginación

0.796 -0.733 -0.338 0.109 0.856 1.000

Cuadro 1.15. Matriz de correlación

Fuente: Estimaciones propias con base en el INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en el Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/conteos/conteo2005/default.asp?c=10215

14 Para una explicación detallada de esta técnica, véase César Pérez López. Técnicas de análisis multivariante de datos. Aplicaciones con SPSS, Madrid, Pearson - Prentice Hall, 2004.

34


Parece razonable destacar que la correlación entre los indicadores de escolaridad

y salud es alta, lo cual no es sorprendente: existe un cúmulo importante de

evidencia empírica sobre la estrecha relación entre salud y educación. Igual fuerza

en la relación se observa entre estos indicadores y la marginalidad de la población

o la marginación de las localidades; menos fácil de demostrar, pero el análisis nos

estaría indicando que prácticamente son dos formas diferentes de medir lo mismo.

El índice del PIB per cápita muestra una correlación demasiado débil para ser

tomada en cuenta. La variable que muestra una marcada independencia respecto

de todas las demás es el porcentaje de población no derechohabiente.

En el Cuadro 1.16 se reporta el resumen del total de los casos procesados, el

número de casos válidos para el análisis y el número de casos excluidos. Los

cuatro excluidos pertenecen al grupo de MGM por lo que el análisis discriminante

se realizó con 100 observaciones de municipios de MIDH, 38 de MGM y 75 de MASS.

Casos no ponderados N PorcentajeCasos totales 217 100.0Válidos 213 98.2Excluidos1 4 1Total excluidos 4 1.81 Por tener valor perdido en al menos una variable discriminante.

Cuadro 1.16. Resumen de los casos procesados


.8

Las variables independientes incluidas en el modelo final se muestran en el

Cuadro 1.17. Se excluyó al porcentaje de población con muy alta marginalidad

debido a que no cumplió con la estrategia de inclusión definida en el análisis.15

15 Una variable se incluye en la función discriminante si el valor del estadístico F es mayor que 3.84.

35


Variable Tolerancia F para eliminar

Lambda de Wilks

Tasa de mortalidad infantil 0.5276 6.2117 0.3016Índice de PIB per cápita 0.8657 47.1084 0.4145Índice de nivel de escolaridad

0.5755 17.6870 0.3333

Porcentaje de población no derechohabiente (%)

0.8620 8.2494 0.3072


0.5342 7.9670 0.3065


Cuadro 1.17. Variables incluidas en el modelo

El Cuadro 1.18 muestra cómo, a medida que se van incorporando nuevas

variables al modelo, el valor del estadístico lambda de Wilks va disminuyendo, lo

cual es síntoma de que los grupos se traslapan cada vez menos.

Estadístico gl1 gl2 Sig.1 Tasa de mortalidad infantil 0.5244 1 2 210 95.231 2 210 0.0002 Índice de PIB per cápita 0.3818 2 2 210 64.611 4 418 0.0003 Índice de nivel de escolaridad 0.3327 3 2 210 50.862 6 416 0.0004 Porcentaje de población no

derechohabiente (%) 0.3065 4 2 210 41.732 8 414 0.0005 Porcentaje de localidades con

muy alta marginación 0.2844 5 2 210 36.049 10 412 0.000

4 El nivel de F, la tolerancia o el VIN son insuficientes para continuar los cálculos.Fuente: Estimaciones propias con base en el INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en el Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/conteos/conteo2005/default.asp?c=10215

Cuadro 1.18. Variables introducidas/eliminadas

gl3 F4 exacta

Nota: En cada paso se introduce la variable que minimiza la lambda de Wilks global.

gl2Paso

1 El número máximo de pasos es 12.2 La F parcial mínima para entrar es 3.84.3 La F parcial máxima para eliminar es 2.71.

Lambda de Wilks1,2,3

Estadístico gl1Introducida

Los autovalores (Cuadro 1.19) de las dos funciones que componen el modelo son

muy diferentes; la primera función explica 89.14% de la variabilidad de los datos,

en tanto que la segunda sólo explica 10.86%. De igual manera, la correlación

canónica de la primera función es alta (0.807), mientras que la de la segunda es

un poco baja (0.430). Dados los valores altos de los estadísticos, sobre todo de la

primera función, se puede indicar que las variables discriminantes utilizadas

36


permiten distinguir a los grupos. Lo anterior se comprobará al momento de

clasificar cada observación (vid infra Cuadro 1.24).

Función Autovalor1 Porcentaje de varianza

Porcentaje acumulado

Correlación canónica

1 1.865 89.14 89.14 0.8072 0.227 10.86 100.00 0.430

1 Se han empleado las dos primeras funciones discriminantes canónicas en el análisis.Fuente: Estimaciones propias con base en el INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en el Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/conteos/conteo2005/default.asp?c=10215

Cuadro 1.19. Autovalores

En el Cuadro 1.20, la lambda de Wilks contrasta, en la primera fila, la hipótesis

nula de que el modelo completo (ambas funciones discriminantes) no permite

distinguir las medias de los grupos. Puesto que el valor del estadístico tiene

asociado un nivel crítico (Sig.=0.000) menor que 0.05, puede concluirse que el

modelo permite distinguir significativamente entre los grupos.

En la segunda fila se contrasta la hipótesis nula de que las medias de los grupos

son iguales en la segunda función discriminante. Aunque el estadístico toma un

valor alto (0.815), el nivel crítico (Sig.=0.000) es menor a 0.05, por lo que puede

concluirse que estadísticamente la segunda función permite discriminar entre, al

menos, dos de los grupos.

Contraste de las

funcionesLambda de Wilks Chi-square gl Sig.

1 a la 2 0.284 261.498 10 0.0002 0.815 42.588 4 0.000

Cuadro 1.20. Lambda de Wilks. Contraste de las funciones del modelo


El Cuadro 1.21 muestra la ubicación de los centroides en cada una de las

funciones discriminantes. La primera función distingue claramente al grupo IDH

37


(cuyo centroide está ubicado en la parte negativa) de los grupos de MGM y de MASS

(cuyos centros se encuentran en la parte positiva); aún más, aunque los últimos

dos grupos tienen centroides positivos, están claramente alejados uno de otro. Se

observa además, que el centroide del grupo de MGM se encuentra en medio de los

otros dos, muy cercano a un valor cero, por lo que podríamos indicar que se trata

de un grupo de transición.

Función1 2

IDH -1.320 -0.202MGM 0.116 1.015MASS 1.701 -0.245

Funciones discriminantes canónicas no tipificadas evaluadas en las medias de los grupos.Fuente: Estimaciones propias con base en el INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en el Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/conteos/conteo2005/default.asp?c=10215

Cuadro 1.21. Valor de los centroides en las funciones discriminantes

Grupo

En la segunda función, el centroide del grupo MGM se sitúa en la parte positiva, en

tanto que los otros dos se encuentran muy cercanos en la negativa. Dado que la

primera función ha conseguido explicar el máximo de las diferencias existentes

entre el de MIDH y el de MASS, es lógico esperar que la segunda función discrimine

entre esos dos grupos y el de MGM, que había quedado en medio de los

anteriores.

El Cuadro 1.22 muestra los coeficientes tipificados para cada función

discriminante. La primera función discrimina, fundamentalmente, entre los

municipios de mayor índice de PIB per cápita y mayor mortalidad infantil. Puesto

que el único centroide negativo en la primera función corresponde al grupo de

MIDH, cabe interpretar que los municipios con menor índice de PIB per cápita y

mayor TMI tienden a ser clasificados como de MIDH. La segunda función atribuye la

mayor ponderación al índice de nivel de escolaridad.

38


Función1 2

Tasa de mortalidad infantil -0.328 0.452Índice de nivel de escolaridad 0.451 0.812Índice de PIB per cápita 0.699 0.488Porcentaje de población no derechohabiente (%) 0.274 0.448

Porcentaje de localidades con muy alta marginación -0.179 0.783

Cuadro 1.22. Coeficientes tipificados de las funciones discriminantes canónicas

Variable


La matriz de estructura (Cuadro 1.23) ofrece los coeficientes de correlación entre

las variables independientes y las puntuaciones discriminantes de cada función. El

coeficiente más alto de cada variable aparece marcado con un asterisco que

indica cuál es la función con la que esa variable correlaciona más (lo que no

significa que ésa sea la función en la que más discrimina la variable). La primera

función correlaciona con cuatro variables en tanto que la segunda lo hace con dos.

Función1 2

Tasa de mortalidad infantil -0.676* 0.491Índice de nivel de escolaridad 0.647* 0.010Índice de PIB per cápita 0.544* 0.279Porcentaje de población con muy alta marginalidad1

-0.537* 0.412


-0.611 0.647*

Porcentaje de población no derechohabiente (%)

-0.015 0.283*


Cuadro 1.23. Matriz de estructuraVariable

* Mayor correlación absoluta entre cada variable y cualquier función discriminante.1 Esta variable no se emplea en el análisis.

39


La gráfica 1 muestra la dispersión de todos los casos utilizados en el análisis

sobre el plano definido por las dos funciones discriminantes. Los casos están

identificados por el grupo al que pertenecen los municipios.

Función discriminante 1

Gráfica 1.1. Diagrama de dispersión de los tres grupos en las dos funciones discriminantesFu

nció

n di

scrim

inan

te 2

Se puede observar que el grupo MGM es de transición entre los otros dos, es decir,

comparte observaciones con uno y otro, por lo que su discriminación puede

complicarse.

Finalmente, la matriz de confusión (Cuadro 1.24) indica que con los resultados

obtenidos se ha clasificado correctamente 82.2% de los municipios analizados, lo

cual, comparado con lo esperado en una clasificación completamente al azar

(33%),16 puede interpretarse como un muy buen resultado. En el Cuadro A.10 del

anexo se ha incluido el detalle de la clasificación esperada y el resultado del

análisis para cada uno de los municipios.

16 Resulta de estimar igual probabilidad de asignación a cada uno de los tres grupos.

40


IDH MGM MASSOriginal Recuento IDH 100 95 4 1

MGM 38 10 24 4MASS 75 8 11 56

% IDH 100.0 95.0 4.0 1.0MGM 100.0 26.3 63.2 10.5MASS 100.0 10.7 14.7 74.7


Cuadro 1.24. Resultados de la clasificaciónGrupo de pertenencia

pronosticado1

1 Clasificados correctamente 82.2% de los casos agrupados originales.

TotalGrupo de pertenencia real

De los 100 municipios del grupo de MIDH, 95 se clasificaron correctamente, 4 se

asignaron al grupo de MGM y uno al de MASS. Respecto a los 38 municipios

pertenecientes al grupo de MGM, sólo 24 se clasificaron de manera correcta

(63.2%), en tanto que 10 fueron asignados al primer grupo y 4 al último.

Finalmente, de los 75 municipios pertenecientes al grupo de MASS, 56 fueron

asignados de manera correcta (74.7%), en tanto que 8 se clasificaron en el grupo

de MIDH y 11 en el de MGM.

A pesar de que clasificar de manera correcta a 82.2% de los municipios es un

excelente resultado, al analizar de manera detallada el Cuadro 1.24 se puede

observar que el grupo de MGM es de difícil discriminación, por lo que habría que

valorar si se integra a uno de los otros para conformar sólo dos grupos

diferenciados; los resultados sugieren que es mejor integrarlo al grupo de MIDH, ya

que 26.3% de sus municipios se clasificaron en él contra 10.5% que se asignaron

al grupo de MASS. Adicionalmente a esta consideración que se deriva del análisis

discriminante, es conveniente recordar que el grupo de MIDH se conforma por 100

municipios pero, paralelamente, 58 de esos municipios ostentan también la

clasificación de MGM, por lo que se refuerza la conclusión de que, en realidad,

constituyen un mismo grupo de acuerdo con las variables analizadas.

Una conclusión importante es que el IDH podría ser un buen indicador proxy para

detectar los municipios con alta marginación y, viceversa, el índice de marginación

41


una buena proxy para detectar los municipios con bajo IDH. Sin embargo, ninguno

de los dos índices nos dice mucho sobre la cobertura de los servicios de salud. En

consecuencia, es importante armonizar los objetivos del programa con indicadores

que deberán ser utilizados tanto para la selección de prioridades como para el

seguimiento del programa, puesto que este se ha definido claramente como una

intervención para proporcionar servicios de salud en aquellos lugares a los que no

han llegado aún.

1.2. Índice de marginación y sus componentes

El índice de marginación se integra con nueve indicadores. Dos de ellos están

referidos a la educación: el primero es el porcentaje de población de 15 años o

más analfabeta y el segundo es el mismo grupo etario sin educación primaria.17

Cinco indicadores están referidos a las condiciones físicas de la vivienda

(existencia de red sanitaria, energía eléctrica, agua dentro del predio,

hacinamiento y piso de tierra) y el último contabiliza las viviendas que no poseen

refrigerador. Una gran ventaja de la información de este índice es que la

información está presentada por localidad y se publica la magnitud de la población

que habita cada una de ellas; además, existen los resultados del índice con la

información del conteo poblacional de 2005.

1.2.1. La dispersión de la población en situación de marginalidad

Con el fin de establecer parámetros de comparación respecto a la dispersión de la

población en los grupos de municipios con los que se ha trabajado a lo largo de

este diagnóstico, se elaboró la siguiente serie de Cuadros que contiene la

población y localidades según grado de marginación. En el Cuadro 1.25 vemos las

cifras correspondientes a los municipios de MIDH.

17 Los indicadores de educación para el IMg son los contrarios del IDH en concordancia con lo que intentan medir: mientras este último contabiliza la población alfabeta, el primero lo hace con la población analfabeta.

42


Total Muy alto Alto Reg, bajo y

muy bajo Total Muy alto Alto Reg, bajo y muy bajo Total Muy

alto Alto Reg, bajo y muy bajo

Total de municipios de MIDH 100 3 630 3 032 586 12 1 000 253 712 433 284 712 3 108 276 235 486 259 Chiapas 19 935 731 203 1 302 731 188 976 113 674 81 324 259 560 81 Chihuahua 1 272 251 17 4 11 899 8 388 2 222 1 289 44 33 131 322 Guerrero 12 626 573 53 0 223 851 173 775 50 076 0 358 303 945 naNayarit 1 294 277 15 2 28 767 23 391 5 003 373 98 84 334 187 Oaxaca 45 883 703 178 2 197 188 142 141 54 425 622 223 202 306 311 Puebla 5 181 145 36 0 60 806 45 331 15 475 0 336 313 430 naVeracruz 15 425 343 79 3 167 141 129 796 36 602 743 393 378 463 248 Yucatán 2 14 9 5 0 7 870 635 7 235 0 562 71 1 447 nana. No aplica.

Entidad federativa Población promedio por localidad

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.25. Grado de marginación de los municipios de MIDH por localidad y población, 2005


Localidades Población

En el conjunto de los 100 municipios en 2005 residía poco más de un millón de

habitantes, distribuidos en 3 630 localidades, lo que en promedio representa 276

personas por localidad. Destaca que sólo 3 mil personas, ubicadas en 12

localidades de los municipios de MIDH, se encuentran en localidades de regular,

baja o muy baja marginación.

La población promedio por localidad (PPL) que se registra para las comarcas de

muy alta marginación asciende a 235 habitantes y, en el caso de las de alta

marginación, el promedio es de 486 personas. Esta situación -menor dimensión

poblacional de las localidades de muy alta marginación en comparación con las de

alta marginación- es generalizada en el caso de todas las entidades federativas

pertenecientes a los municipios de MIDH.

En el Cuadro 1.26 se describe la situación para los municipios de MGM. En este

caso -y recordemos que nos referimos sólo a 42 municipios que por la

combinación lineal de variables sociales puede considerarse parte del grupo

anterior- encontramos a medio millón de personas distribuidas en 5 400

localidades, es decir, aproximadamente la mitad de población de los municipios de

MIDH en un número significativamente mayor de localidades, lo que se refleja en

que la PPL asciende a 101 para el total de municipios de MGM.

43



muy bajo Total Muy alto Alto Reg, bajo y


muy bajo Total de municipios de MGM 42 5 408 4 655 710 43 545 243 333 817 193 270 18 156 101 72 272 422 Chiapas 1 543 461 82 0 94 789 60 330 34 459 0 175 131 420 naChihuahua 5 3 097 2 740 329 28 109 239 64 159 32 652 12 428 35 23 99 444 Guerrero 12 959 805 152 2 202 352 120 295 81 700 357 211 149 538 179 Hidalgo 1 115 94 20 1 17 763 10 574 4 805 2 384 154 112 240 2 384 Jalisco 1 232 208 12 12 13 913 9 512 1 414 2 987 60 46 118 249 Oaxaca 19 315 236 79 0 71 368 47 745 23 623 0 227 202 299 naPuebla 1 55 43 12 0 12 674 8 548 4 126 0 230 199 344 naSan Luis Potosí 1 67 49 18 0 10 721 6 505 4 216 0 160 133 234 naVeracruz 1 25 19 6 0 12 424 6 149 6 275 0 497 324 1 046 nana. No aplica.

Cuadro 1.26. Grado de marginación de los municipios MGM por localidad y población, 2005Población promedio por localidad


Entidad federativa Número de municipios


La PPL en las comunidades de alta marginación revela valores similares a las de

muy alta marginación en el grupo de municipios de MIDH.

Finalmente en el Cuadro 1.27 encontramos las características de dispersión de la

población en los municipios de MASS. No queda duda de que es el grupo en el que,

en promedio, se encuentran localidades más pequeñas en términos poblacionales:

la PPL global adquiere el valor de 77. Las comunidades de muy alta marginación

cuentan, en promedio, con sólo 32 habitantes. La población que vive en situación

de alta marginalidad en los municipios de MASS habita en localidades que, en

promedio, dan alojo a 327 habitantes -aunque hay que tomar en cuenta que en

esta cifra se observa el sesgo ocasionado por el municipio de Mártir de Cuilapan,

en Guerrero, que en cuatro localidades alberga a casi dos mil personas.




muy bajo Total de municipios de MASS 75 11 680 4 180 1 505 5 995 895 718 133 006 492 030 270 682 77 32 327 45Chiapas 8 414 224 177 13 133 145 39 126 78 485 15 534 322 175 443 1 195Chihuahua 2 211 112 86 13 13 320 3 901 5 249 4 170 63 35 61 321Durango 3 272 113 134 25 31 754 4 473 12 294 14 987 117 40 92 599Guanajuato 1 396 58 268 70 133 698 4 066 59 973 69 659 338 70 224 995Guerrero 1 18 14 4 0 15 272 7 348 7 924 0 848 525 1 981 naHidalgo 3 100 28 67 5 36 722 6 285 26 795 3 642 367 224 400 728México, Estado de 4 74 7 53 14 79 528 520 34 468 44 540 1 075 74 650 3 181Michoacán 4 159 56 78 25 60 291 9 469 24 017 26 805 379 169 308 1 072Oaxaca 33 9 515 3 476 279 5 760 185 958 46 049 116 781 23 128 20 13 419 4Puebla 11 267 65 189 13 142 062 8 554 90 937 42 571 532 132 481 3 275Sonora 2 5 0 3 2 698 0 17 681 140 na 6 341Veracruz 2 153 19 108 26 48 019 3 053 27 932 17 034 314 161 259 655Zacatecas 1 96 8 59 29 15 251 162 7 158 7 931 159 20 121 273

Cuadro 1.27. Grado de marginación de los municipios de MASS por localidad y población, 2005Población promedio por localidad

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Entidad federativa Número de municipios


na. No aplica.

44


El tamaño promedio de las localidades de los municipios que hemos clasificado

como de MASS, cobra relevancia pues está reflejando un aspecto importante para

la explicación de esa menor atención a la población por el sistema de salud

nacional. Cuanto más pequeñas las localidades, menor posibilidad de establecer

en ellas los servicios del sector salud y, también, menores posibilidades de que

puedan garantizarse los servicios profesionales privados.

Este análisis de la información estadística de fuentes secundarias -aunque grosso

modo pues no contamos con datos respecto a las distancias y accesibilidad en

caminos-, refuerza el argumento desarrollado en el apartado anterior sobre la

importancia de contar con indicadores más cercanos a la problemática sobre la

que se pretende intervenir. La utilización del indicador que como proxy de

cobertura hemos venido analizando, nos acerca más al núcleo de los objetivos del

PCS que el IDH o el IMg.

1.2.2. Diferencias intraestatales de marginación

Para realizar este ejercicio fue necesario modificar el IMg (cuyos valores tienen

rangos positivos y negativos) con el fin de que construir un índice que permitiese

la agregación. En atención a ello calculamos el “Índice absoluto de marginación”

(IAM) que es el promedio simple del valor de las nueve variables que integran el

IMg. En los Cuadros A.11, A.12 y A.13 del anexo se presentan los valores de este

índice para los municipios de MIDH, MGM y MASS en 1990, 2000 y 2005.

Los resultados para los municipios de MIDH con los valores de 2005 se presentan

en el Cuadro 1.28 permitiendo observar las brechas entre estos municipios y el

promedio estatal. En todos los casos la marginación es mayor en los municipios

de MIDH, lo que se expresa en los signos negativos de las diferencias, tanto

absolutas como relativas.

45


Absoluta RelativaNacional 2.443 19.54Total MIDH 100 57.98Estatal 119 37.08MIDH 19 55.21Estatal 67 13.38MIDH 1 55.21Estatal 76 36.33MIDH 12 62.61Estatal 20 21.63MIDH 1 69.98Estatal 570 35.26MIDH 45 55.21Estatal 217 35.26MIDH 5 55.21Estatal 210 27.92MIDH 15 55.21Estatal 106 23.12MIDH 2 55.21

Cuadro 1.28. Comparación del IAM1 de los municipios de MIDH con respecto a sus referentes estatales, 2005


1 El IAM fue calculado como promedio de las proporciones de los nueve indicadores del IMg.

-97.7%

Yucatán -32.1 -138.8%

Veracruz -27.3

-56.6%

Puebla -20.0 -56.6%

Oaxaca -20.0

-72.4%

Nayarit -48.4 -223.6%

Guerrero -26.3

Chihuahua -41.8 -312.6%

Chiapas -18.1

México -38.4 -196.7%

-48.9%

Diferencia entre IAMe y del grupo MIDH

Entidad federativa

Grupo de municipios

Número de municipios IAM

La brecha de marginación en los casos únicos de Chihuahua y Nayarit muestra

una mayor dimensión. Nótese que con diferencias porcentuales muy altas, los

casos de menor divergencia son Chiapas, Oaxaca y Puebla, que resultan

pequeñas en comparación con los tres dígitos que adquiere la diferencia entre los

municipios de MIDH y la República Mexicana, la de Batopilas respecto de

Chihuahua, o el caso Del Nayar en relación con su referente estatal.

Por su parte, el comportamiento del IAM para los municipios de MGM muestra

mayor discordancia que la observada para los municipios de MIDH (Cuadro 1.29).

Aunque sorprendentemente, la diferencia en el nivel nacional respecto de ellos es

casi idéntica a la de los municipios de MIDH, lo cierto es que las diferencias de tres

dígitos entre estos municipios y sus referentes estatales son las de mayor

frecuencia.

46


Absoluta RelativaMéxico Nacional 2.443 19.54 -38.3 -196.1%

Total MGM 42 57.86Estatal 119 37.08MGM 1 57.69Estatal 67 13.38MGM 5 55.77Estatal 39 20.50MGM 1 62.29Estatal 76 36.33MGM 11 57.69Estatal 84 26.64MGM 1 54.38Estatal 124 14.12MGM 1 57.69Estatal 570 35.26MGM 19 57.78Estatal 217 25.42MGM 1 58.86Estatal 58 24.58MGM 1 59.58Estatal 210 27.92MGM 1 56.88

Cuadro 1.29. Comparación del IAM1 de los municipios de MGM con respecto a sus referentes estatales, 2005

1 El IAM fue calculado como promedio de las proporciones de los nueve indicadores del IMg.2 No hay información disponible para tres municipios de Guerrero debido a que se crearon con posterioridad, por lo que en lugar de 11 se consideran los datos de 8.Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm

-142.4%

Veracruz -29.0 -103.7%

San Luis Potosí

-35.0

-63.9%

Puebla -33.4 -131.6%

Oaxaca -22.5

-104.1%

Jalisco -43.6 -308.6%

Hidalgo -27.7

-203.8%

Guerrero2 -21.4 -58.8%

Durango -41.8

-55.6%

Chihuahua -42.4 -316.8%

Chiapas -20.6


Diferencia entre IAMe y del grupo MGM

Entidad federativa

Grupo de municipios

Finalmente, observamos que las menores diferencias entre el IAM de los

municipios de MASS y sus referentes estatales no dejan, sin embargo, de ser muy

altas para el caso de algunas entidades -como Chihuahua, el Estado de México y

Sonora- pero, en promedio, la diferencia con el total de la República es la mitad de

la que se registra en los dos grupos de municipios anteriores (Cuadro 1.30).

Destaca también Hidalgo, en el que el IAM estatal (IAME) demuestra mayor

marginación promedio que la de los municipios de MASS en su interior; o Chiapas,

en el que los municipios de MASS presentan un grado de marginación ligeramente

superior al promedio estatal.

47


Absoluta RelativaMéxico Nacional 2.443 19.54 -18.3 -93.6%

Total MASS 75 37.84Estatal 119 37.08MASS 8 37.98Estatal 67 13.38MASS 2 39.88Estatal 39 20.50MASS 3 39.88Estatal 46 20.70MASS 1 39.88Estatal 76 36.33MASS 1 30.55Estatal 84 26.64MASS 3 25.77Estatal 122 15.63MASS 4 39.88Estatal 113 23.98MASS 4 39.88Estatal 570 35.26MASS 33 39.88Estatal 217 25.42MASS 11 39.88Estatal 18 14.13MASS 2 39.88Estatal 210 27.92MASS 2 39.88Estatal 57 22.82MASS 1 38.63

-69.3%

Cuadro 1.30. Comparación del IAM1 de los municipios de MASS con respecto a sus referentes estatales, 2005

1 El IAM fue calculado como promedio simple de las proporciones de los nueve indicadores del IMg.Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Zacatecas -15.8

-182.2%

Veracruz -12.0 -42.8%

Sonora -25.7

-13.1%

Puebla -14.5 -56.9%

Oaxaca -4.6

-155.2%

Michoacán

México, Estado de

-24.3

-15.9 -66.3%

15.9%

Hidalgo 0.9 3.3%

Guerrero 5.8

-94.5%

Guanajuato -19.2 -92.7%

Durango -19.4

-2.4%

Chihuahua -26.5 -198.1%

Chiapas -0.9


Diferencia entre IAMe y del grupo MASS

Entidad federativa

Grupo de municipios

1.2.3. Marginación y población indígena

Una de las características de la población que se ha traducido en un histórico

signo de desigualdad en la sociedad mexicana es la pertenencia a grupos étnicos

originarios. En ese sentido es importante analizar la marginación de los municipios

en función de la prevalencia de población indígena en ellos. No tenemos

información secundaria extensa que nos permita profundizar en los rasgos

48


lingüísticos y culturales de cada uno de los grupos asentados en los municipios de

la República; tarea muy complicada, tomando en cuenta la gran diversidad étnica

que compone nuestra sociedad,18 por lo que no hay otra posibilidad más que la de

analizar el concepto homogenizador de “población indígena”.19

Un aspecto adicional en lo que se refiere a la información estadística por grupo

étnico es el referido al criterio utilizado para la captarla, el que, durante largo

tiempo, ha sido la pregunta censal que indaga sobre los hablantes de lenguas

indígenas.20 Ante la insuficiencia de captar mediante esta interrogante la

prevalencia de aspectos culturales de nuestra diversidad, en fechas recientes se

ha introducido la pregunta tendiente a la definición autoadscriptiva de la

población.21

Como se sabe, los distintos criterios pueden llevarnos a muy diferentes resultados

y es una discusión relevante cuando intentamos captar estos aspectos; no es la

intención obviarlos en este apartado, pero ante la dificultad de contar con todo el

material estadístico pertinente,22 intentamos sólo un primer acercamiento en la

18 Se reconoce la existencia de 63 idiomas indígenas en la actualidad (se calcula que eran más de doscientos a la llegada de los españoles) y, por supuesto, la diferencia lingüística implica divergencias en las prácticas sociales, incluidas las de salud. 19 Para la discusión de la construcción del concepto “indio” vid Carlos Montemayor, Los pueblos indios de México hoy, México, Editorial Planeta, 2000; Carlos Zolla y Emiliano Zolla Márquez, Los pueblos indígenas de México. 100 preguntas, México, UNAM, 2004, disponible en: http://www.nacionmulticultural.unam.mx/100preguntas/. 20 La serie estadística, proveniente de los Censos de población y vivienda mexicanos, de la que disponemos con esta pregunta abarca el período de 1930 a 2000. 21 El Censo General de Población y Vivienda levantado en 2000 contabilizó además a la población que declaró pertenecer a algún grupo indígena aunque no fuese hablante de alguna lengua originaria. La autoadescripción indígena es definida por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) como el “Reconocimiento que hace la población de pertenecer a una etnia, con base en sus concepciones”, vid Carlos Zolla y Emiliano Zolla Márquez. Los pueblos indígenas de México. 100 preguntas, México, UNAM, 2004, disponible en: http://www.nacionmulticultural.unam.mx/100preguntas/ 22 Para los problemas en la medición de la población originaria en América Latina y los esfuerzos en la región para tener estadísticas confiables vid Mía Harbitz “Implicaciones de la exclusión social y el desafío de la inclusión social. Breve descripción en Centroamérica”, en Rocío del Carmen Canudas y Marcos Lorenzelli (eds.), Inclusión social. Una perspectiva para la reducción de la pobreza, Washington, DC, Instituto Interamericano para del Desarrollo Social-Honduras, 2005; y

49

http://www.nacionmulticultural.unam.mx/100preguntas/



caracterización de los rasgos étnicos de la población en los grupos de municipios

que venimos analizando a partir de la información de la Comisión Nacional para el

Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CDI).

El detalle de la información sobre población indígena en cada uno de los

municipios de los grupos de MIDH, MGM y MASS se localiza en los Cuadros A.14,

A.15 y A.16 del anexo.

El bajo nivel de desarrollo humano que, por definición, caracteriza a los municipios

de MIDH está altamente relacionado con la presencia de población indígena como

se observa en el Cuadro 1.31. En promedio, 85% por ciento de la población que

habita estos territorios es hablante de un idioma indígena, en contraste con la muy

baja estimación nacional (10.5%). Puebla, Veracruz y Yucatán son los estados con

mayores porcentajes de personas pertenecientes a etnias originarias en sus

municipios de MIDH, aunque el caso que más destaca es el de Veracruz, en el que

hay un total de 152 646 personas, de las cuales un poco más de 142 mil son

hablantes de idiomas originarios en sus municipios de MIDH.

Carlos Zolla y Emiliano Zolla Márquez, Los pueblos indígenas de México. 100 preguntas, México, UNAM, 2004, disponible en: http://www.nacionmulticultural.unam.mx/100preguntas/.

50



Total % A B C D E FMéxico Nacional 97 483 412 10 253 627 10.5% 2 243

Total MIDH 942 738 816 541 85.3% 100 80 8 1 0 11 0Chiapas Estatal 3 920 892 1 117 597 28.5 119 28 17 11 4 57 1

MIDH 272 512 224 166 82.3% 19 13 3 1 2Chihuahua Estatal 3 052 907 136 589 4.5 67 0 5 4 5 53 0

MIDH 12 545 6 738 53.7% 1 1Guerrero Estatal 3 079 649 529 780 17.2 76 14 7 9 0 46 0

MIDH 218 001 184 746 84.7% 12 10 1 1Nayarit Estatal 920 185 56 172 6.1 20 1 0 1 0 18 0

MIDH 26 649 23 123 86.8% 1 1Oaxaca Estatal 3 438 765 1 648 426 47.9 570 246 63 14 2 239 6

MIDH 192 178 171 177 89.1% 45 36 2 7Puebla Estatal 5 076 686 957 650 18.9 217 45 19 15 0 137 1

MIDH 61 503 57 983 94.3% 5 5Veracruz Estatal 6 908 975 1 057 806 15.3 210 34 14 24 0 138 0

MIDH 152 646 141 974 93.0% 15 13 1 1Yucatán Estatal 1 658 210 981 064 59.2 106 82 16 2 0 6 0

MIDH 6 704 6 634 99.0% 2 2

Cuadro 1.31. Municipios de MIDH con población indígena, 2000

* Clasificación de acuerdo con el porcentaje de población indígena (PI)

Grupo E. Tienen población indígena dispersa.Grupo F. Tienen población étnicamente diferenciada.

Entidad federativa

Población

Total Indígena

Grupo B. Tienen de 40 a 69 por ciento de PI.Grupo C. Cabildos donde no rebasan 40 por cientode PI pero con más de 5 000 indígenas en números absolutos.

Fuente: Elaboración propia con base en el Instituto Nacional Indigenista, Conapo y PNUD. Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de México , México, 2002. Cuadros correspondientes a cada entidad federativa. http://www.cdi.gob.mx/index.php?id_seccion=91

Grupo de municipios

Grupo A. Ayuntamientos propiamente indígenas, porcentaje mayor de 70 por ciento de PI.


Número de municipios por tipo*

Grupo D. Tienen menos de 40 por ciento de PI y menos de 5 000 indígenas.

nd

nd. No disponible.

El porcentaje promedio de población indígena determina el tipo de municipio: de

los 100 municipios de MIDH, 80 están en la clasificación A que significa que más de

69% de su población es hablante de un idioma indígena; ocho más reportan entre

40 y 69 por ciento. No es sorpresivo que sea Oaxaca la entidad que contribuye

con un mayor número de municipios a esta clasificación, dada la división política

del estado que -precisamente por su diversidad histórica y culturales la que

posee mayor número de organizaciones municipales. Con menor número de

municipios, Chiapas es la entidad con una mayor magnitud, en números

absolutos, de población perteneciente a etnias originarias.

Para los municipios de MGM se presenta la información en el Cuadro 1.32. Es claro

que aunque el porcentaje promedio de población indígena en este grupo de

municipios es menor que en los de MIDH, aún sigue siendo importante y

51


ligeramente por arriba de 70%. De los 39 municipios que integran este grupo, 28

se ubican en la clasificación A de la CDI.

Total % A B C D E FMéxico Nacional 97 483 412 10 253 627 10.5

Total MGM 572 510 353 876 70.8% 19 10 1 0 9 0Chiapas Estatal 3 920 892 1 117 597 28.5 118a 28 17 11 4 57 1

MGM 77 686 62 096 79.9% 1 1Chihuahua Estatal 3 052 907 136 589 4.5 67 0 5 4 5 53 0

MGM 123 867 61 379 49.6% 5 3 1 1Durango Estatal 1 448 661 39 545 2.7 39 1 0 1 0 37 0

MGM 27 512 20 984 76.3% 1 1

Guerrero1 Estatal 3 079 649 529 780 17.2 76 14 7 9 0 46 0MGM 173 848 73 583 42.3% 8 3 1 4

Hidalgo Estatal 2 235 591 546 834 24.5 84 15 8 7 0 54 0MGM 18 650 11 011 59.0% 1 1

Jalisco Estatal 6 322 002 75 122 1.2 124 0 2 3 0 119 0MGM 14 614 9 747 66.7% 1 1

Oaxaca Estatal 3 438 765 1 648 426 47.9 570 246 63 14 2 239 6MGM 99 677 84 006 84.3% 19 12 3 4

Puebla Estatal 5 076 686 957 650 18.9 217 45 19 15 0 137 1MGM 13 219 12 956 98.0% 1 1

San Luis Estatal 2 299 360 348 551 15.2 58 9 5 4 0 40 0MGM 10 830 6 163 56.9% 1 1

Veracruz Estatal 6 908 975 1 057 806 15.3 210 34 14 24 0 138 0MGM 12 607 11 951 94.8% 1 1

Grupo D. Tienen menos de 40 por ciento de PI y menos de 5 000 indígenas.Grupo E. Tienen población indígena dispersa.Grupo F. Tienen población étnicamente diferenciada.

Cuadro 1.32. Municipios de MGM con población indígena, 2000Número de municipios

por tipo*Entidad federativa

Población Número de municipios

TotalIndígena

Fuente: Elaboración propia con base en el Instituto Nacional Indigenista, Conapo y PNUD. Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de México, México, 2002. Cuadros correspondientes a cada entidad federativa. http://www.cdi.gob.mx/index.php?id_seccion=91

Grupo de municipios

nd. No disponible.

a En total para 2000 son 119 municipios. Sin embargo, la información no presenta datos para el municipio núm. 95.

* Clasificación de acuerdo con el porcentaje de población indígena (PI)Grupo A. Ayuntamientos propiamente indígenas, porcentaje mayor de 70 por ciento de PI.Grupo B. Tienen de 40 a 69 por ciento de PI.

nd

1 No hay información disponible para tres municipios de Guerrero debido a que se crearon con posterioridad, por lo que en lugar de 11 se consideran los datos de 8.

Grupo C. Cabildos donde no rebasan 40 por cientode PI pero con más de 5 000 indígenas en números absolutos.

En este caso siguen siendo Chiapas, Oaxaca, Puebla y Veracruz los que reportan

porcentajes mayores de población indígena en los municipios de MGM y es Oaxaca

la que contribuye a la diferenciación étnica con mayor número de municipios y de

población en números absolutos.

52


Finalmente, como vemos en el Cuadro 1.33, los municipios de MASS son los que,

en promedio, tienen menor cantidad de población indígena en relación con los dos

anteriores. Siguen siendo Chiapas y Oaxaca las entidades que exhiben mayores

porcentajes de población indígena en sus municipios de MASS (72 y 74 por ciento

respectivamente) a las que se agrega Hidalgo con 67%, lo que los coloca en un

nivel muy cercano a los grupos de MIDH y de MGM.

Total % A B C D E FMéxico Nacional 97 483 412 10 253 627 10.5

Total MASS 883 723 361 259 30.2% 29 10 2 3 30 1

Chiapas Estatal 3 920 892 1 117 597 28.5 118a 28 17 11 4 57 1MASS 123 334 88 471 71.7% 8 3 1 1 3

Chihuahua Estatal 3 052 907 136 589 4.5 67 0 5 4 5 53 0MASS 15 271 2 509 16.4% 2 2

Durango Estatal 1 448 661 39 545 2.7 39 1 0 1 0 37 0MASS 37 603 342 0.9% 3 3

Guanajuato Estatal 4 663 032 26 512 0.6 46 0 0 1 1 44 0MASS 128 994 678 0.5% 1 1

Guerrero Estatal 3 079 649 529 780 17.2 76 14 7 9 0 46 0MASS 13 801 7 236 52.4% 1 1

Hidalgo Estatal 2 235 591 546 834 24.5 84 15 8 7 0 54 0MASS 37 359 24 956 66.8% 3 1 1 1

México, Estado de

Estatal 13 096 686 939 355 7.2 122 0 3 33 2 84 0

MASS 75 016 2 533 3.4% 4 4Michoacán Estatal 3 985 667 199 245 5.0 113 0 7 6 1 99 0

MASS 61 540 15 674 25.5% 4 1 3Oaxaca Estatal 3 438 765 1 648 426 47.9 570 246 63 14 2 239 6

MASS 189 208 140 128 74.1% 33 18 6 8 1Puebla Estatal 5 076 686 957 650 18.9 217 45 19 15 0 137 1

MASS 144 930 65 304 45.1% 11 6 2 3Sonora Estatal 2 216 969 126 535 5.7 72 0 1 5 6 60 0

MASS 895 9 1.0% 2 2Veracruz Estatal 6 908 975 1 057 806 15.3 210 34 14 24 0 138 0

MASS 37 912 13 408 35.4% 2 1 1Zacatecas Estatal 1 353 610 4 039 0.3 57 0 0 0 0 50 7

MASS 17 860 11 0.1% 1 1

Cuadro 1.33. Municipios de MASS con población indígena, 2000Número de municipios

por tipo*Entidad federativa

Población Núm. de Municipios

TotalIndígenaGrupo de

municipios

nd

a En total para 2000 son 119 municipios. Sin embargo, la información no presenta datos para el municipio número 95 (no aparecen datos en el cuadro principal).

* Clasificación de acuerdo con el porcentaje de población indígena (PI)Grupo A. Ayuntamientos propiamente indígenas, porcentaje mayor de 70 por ciento de PI.

nd. No disponible.

Grupo F. Tienen población étnicamente diferenciada.Fuente: Elaboración propia con base en el Instituto Nacional Indigenista, Conapo y PNUD. Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de México , México, 2002. Cuadros correspondientes a cada entidad federativa. http://www.cdi.gob.mx/index.php?id_seccion=91

Grupo B. Tienen de 40 a 69 por ciento de PI.Grupo C. Cabildos donde no rebasan 40 por cientode PI pero con más de 5 000 indígenas en números absolutos.Grupo D. Tienen menos de 40 por ciento de PI y menos de 5 000 indígenas.Grupo E. Tienen población indígena dispersa.

53


Resulta interesante contrastar las observaciones que se acaban de realizar para

los grupos de MIDH y MGM (con apoyo de los cuadros 1.31 y 1.32) con las

realizadas en el apartado anterior. Si los municipios de MIDH/MGM no son los que

exhiben menor cobertura por el sistema de salud del país, pero al mismo tiempo,

sí son los que presentan menores niveles de desarrollo humano -particularmente,

mayores TMI- y mayores grados de marginación, ¿no será que la forma de elevar,

en el largo plazo, las condiciones de salud de estos municipios tiene más relación

con aspectos culturales que con cuestiones de cobertura? ¿Será que la estrategia

de hacer llegar las caravanas -unidades móviles y modernamente equipadas-

logrará per se mejorar las condiciones de salud sin una reflexión seria sobre el

abordaje cultural de las prácticas de salud de estos grupos de mexicanos?

El reto de atender la salud de la población indígena del país es uno de los más

importantes si se quiere abarcar en su complejidad cultural y en lo que se refiere al

logro de la equidad en el otorgamiento de los servicios de salud en el país, lo que

no ha sido suficientemente reconocido. Se han realizado importantes esfuerzos

cristalizados, por ejemplo, en la certificación de los médicos tradicionales que

sirven de enlace entre el sector salud y las comunidades originarias. No obstante,

se requieren mayores esfuerzos para que los servicios proporcionados a los

ciudadanos mexicanos hablantes de idiomas indígenas sean de calidad; uno

fundamental, por ejemplo, sería hacer operativo el derecho a recibir los servicios

del sector salud en su propia lengua.

En este caso, pudiera ser que los mejores vehículos adquiridos para el programa

no tuviera los efectos esperados -como parece no haberlo tenido la extensión de

cobertura de que gozan actualmente- sin tomar en cuenta la necesidad de una

capacitación intercultural particular para el personal médico y auxiliar encargado

de proporcionar los servicios. Si la intención es “llevar los servicios de salud a

donde no han llegado” sería conveniente analizar no sólo las barreras geográficas,

sino también las culturales; así como también establecer las mejores estrategias

de inclusión, con respeto a las diferencias, que pudieran contribuir a mejorar la

salud de los mexicanos cuyas prácticas sociales son diversas.

54


Por otro lado, en los municipios de MASS, vale preguntarse si la población de este

grupo no presenta los más bajos IDH ni los más altos de IMg, y además tampoco

es, en su mayoría, perteneciente a los grupos tradicionalmente excluidos de la

sociedad mexicana ¿será atinado utilizar el criterio de cobertura con el que fueron

seleccionados para guiar el diseño del programa? Seguimos pensando que sí,

aunque con una estrategia diferenciada.

La puntualización de que los municipios de MASS no presentan una fuerte

concentración de grupos étnicos, nos habla de que la población carente de los

servicios detectada con este indicador no ha sido segregada por discriminaciones

étnicas, sino que las razones están relacionadas con la dispersión de la población

-que observamos en el tamaño de las localidades de este grupo de municipios

mencionada anteriormente- o la falta de acceso oportuno, razones para las cuales

parece estar diseñada el PCS.

1.2.4. Marginación y pobreza

La pobreza es un concepto multicausal y relacional, difícilmente puede ser

restringida a los ingresos monetarios que permitan adquirir bienes alimentarios,

materiales o, incluso, culturales. No obstante, la operacionalización tradicional del

concepto está referida a ingresos y no es la intención de este diagnóstico realizar

una discusión teórico conceptual.23 Vamos, pues, a referirnos a la pobreza en

función de aquéllos.

23 Para la discusión y medición, ver entre otros:

Diana Alarcón, Medición de las condiciones de vida, Washington, D.C. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social, Banco Interamericano de Desarrollo, 2002. Serie Cuadernos de Trabajo, I-21. Disponible en: http://indes.iadb.org/verpub.asp?docNum=6187#.

Albert Berry, “Respuestas de política a los problemas de la pobreza y desigualdad en el mundo en desarrollo”, Revista de la CEPAL, núm. 79, 2003, pp. 101-115.

Nancy Birdsall y Juan Londoño, “Asset Inequality Matters: an Assessment of the World Bank’s Approach of the Poverty Reduction”, The American Economic Review, núm. 87, vol. 2, 1997, pp. 32-37.

Rocío del Carmen Canudas González, “Inclusión social. Perspectiva de las estrategias para la reducción de la pobreza” en Rocío del Carmen Canudas González y Marcos Lorenzelli (eds.)

55



El organismo responsable de definir los parámetros de la pobreza en el país es el

Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval)24 y

los criterios monetarios se presentan en el Cuadro 1.34. Como se observa, se ha

diferenciado por tipo de localidad (rural o urbana) y en una clasificación de

pobreza alimentaria, de capacidades y de patrimonio.

Tipo de localidad Alimentaria1 De

capacidades2De

patrimonio3 No pobreza

Rural 0 - 15 16 - 19 20 - 28 29 o másUrbano 0 - 21 22 - 25 26 - 42 43 o más1 Se refiere a las personas cuyo ingreso es menor al necesario para cubrir las necesidades de alimentación correspondientes a los requerimientos establecidos en la canasta alimentaria INEGI - CEPAL.2 Se refiere a las personas cuyo ingreso es menor al necesario para cubrir el patrón de consumo básico de alimentación, salud y educación.3 Se refiere a las personas cuyo ingreso es menor al necesario para cubrir el patrón de consumo básico de alimentación, vestido y calzado, vivienda, salud, transporte público y educación.

Cuadro 1.34. Rangos de pobreza en México, 2000 (pesos)

La información de que disponemos para este análisis está en múltiplos de salarios

mínimos, por lo que los parámetros fijados en el Cuadro 1.34 no pueden ser

aplicados con exactitud. Haciendo la interpretación de los rangos, en función de un

salario mínimo estándar fijado en 32.70 pesos en 2000 para la zona C (que

comprende las localidades rurales), podríamos adaptar las cifras de que

disponemos estableciendo la pobreza alimentaria en menos de 50% del salario

mínimo. No hay posibilidades de diferenciar, con la información con que contamos,

Inclusión social. Una perspectiva para la reducción de la pobreza, Instituto Interamericano para del Desarrollo Social-Honduras, Washington, DC, 2005, pp. 11-24.

Rubén Kaztman et al., Vulnerabilidad, activos y exclusión social en Argentina y Uruguay. Santiago de Chile, Organización Internacional del Trabajo, Fundación Ford, 1999.

Jan Vandermoortele, “Are we Really Reducing Global Poverty?”, en Peter Townsend y David Gordon (eds.), New Policies to Defeat an Old Enemy, Glasgow, The Policy Press, 2002, pp. 377-400.

Verónica Villarespe, Pobreza: teoría e historia, México, Juan Pablo-Universidad Nacional Autónoma de México-Instituto de Investigaciones Económicas, 2002. 24 De acuerdo con la Ley General de Desarrollo Social (LGDS) publicada el 20 de enero de 2004 que le asigna la función de “Establecer los lineamientos y criterios para la definición, identificación y medición de la pobreza, garantizando la transparencia, objetividad y rigor técnico en dicha actividad”.

56


la población en situación de pobreza de capacidades respecto de la patrimonial,

por lo que ambas se analizan en el rango de más de 50% del salario mínimo y

menos de un salario mínimo. Los cuadros A.17, A.18 y A.19 contienen la

información detallada por municipio de acuerdo con los grupos que hemos

conformado para este diagnóstico.

Del Cuadro 1.35 se desprende que un gran porcentaje de la población que habita

en los municipios de MIDH se dedica a actividades de autoconsumo, dado que, en

promedio, 53% de esta población no recibe ingresos. Once por ciento más se

ubica en el nivel de pobreza alimentaria y 14% en el rango que incluye pobreza de

capacidades y patrimonial. En conclusión, sólo 16% de la población de los

municipios de MIDH en la República superan la línea de pobreza en términos de la

definición oficial.

Total % Total % Total % Total % Total %166 068 83 571 53.2 20 912 10.9 26 804 14.1 18 695 10.4 9306 5.6

Total estatal 1 206 621 271 026 22.5 125 878 10.4 273 646 22.7 245 178 20.3 231872 19.2MIDH 76 201 31 548 44.3 14 705 17.6 18 423 24.0 5 153 6.2 2687 3.5Total estatal 1 117 747 51 611 4.6 12 812 1.1 29 687 2.7 327 640 29.3 627711 56.2MIDH 2 753 1 547 56.2 165 6.0 103 3.7 358 13.0 387 14.1Total estatal 888 078 177 233 20.0 52 474 5.9 89 190 10.0 268 668 30.3 257258 29.0MIDH 48 094 28 248 54.6 6 369 11.9 3 348 7.0 4 958 13.2 3146Total estatal 318 837 35 958 11.3 14 317 4.5 27 433 8.6 101 632 31.9 130479 40.9MIDH 5 734 3 389 59.1 266 4.6 256 4.5 752 13.1 720 12.6Total estatal 1 066 558 300 977 28.2 79 377 7.4 131 149 12.3 255 624 24.0 251349 23.6MIDH 48 185 27 019 61.3 6 088 12.3 7 840 11.2 4 041 8.4 1790 3.7Total estatal 1 665 521 236 943 14.2 86 429 5.2 225 887 13.6 514 972 30.9 522170 31.4MIDH 17 111 6 324 37.7 2 107 11.0 5 144 31.6 2 140 12.1 566 3.3Total estatal 2 350 117 298 797 12.7 153 195 6.5 402 644 17.1 758 399 32.3 633898 27.0MIDH 41 875 15 279 37.3 5 692 13.2 9 966 24.4 6 386 14.5 2658 6.3Total estatal 618 448 57 168 9.2 49 356 8.0 96 414 15.6 214 795 34.7 177424 28.7MIDH 2 316 1 765 75.0 225 10.4 147 6.7 60 2.6 39 1.7

Municipios de MIDH

Chiapas

Chihuahua

Guerrero

Nayarit

Cuadro 1.35. Distribución de los municipios de MIDH según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000

No recibe ingresos

Hasta 50% de un sm

De más de 50% hasta menos de

un sm

De más de un sm hasta dos

smMás de 2 smEntidad

federativa Grupo de

municipiosPoblación ocupada

Fuente: Elaboración propia con base en el INEGI - XII. Censo General de Población y Vivienda 2000 y en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/00cifras/desa/html/Anexos.xls

Oaxaca

Puebla

Veracruz Llave Yucatán

sm: salario mínimo (mensual) de la zona C.

El caso más extremo es el de Yucatán en el que, en dos municipios con sólo 2 300

habitantes en conjunto, 75% de sus pobladores no reciben ingresos y alrededor de

4% de la población recibe más de un salario mínimo.

57


En el Cuadro 1.36 se puede observar que para los municipios de MGM, la

población que no recibe ingresos asciende en promedio a 40% y la que supera las

líneas de pobreza, a 26%. Esto es, aunque los promedios son menos dramáticos

que los de los municipios de MIDH, la población en situación de pobreza sigue

siendo muy elevada.

Total % Total % Total % Total % Total %137 256 59 826 40.6 12 579 8.5 21 847 18.8 20 764 15.7 14 716 10.7

Total estatal 1 206 621 271 026 22.5 125 878 10.4 273 646 22.7 245 178 20.3 231 872 19.2MGM 18 360 8 586 46.8 2 091 11.4 4 366 23.8 1 163 6.3 1 001 5.5Total estatal 1 117 747 51 611 4.6 12 812 1.1 29 687 2.7 327 640 29.3 627 711 56.2MGM 27 763 10 830 41.9 927 3.9 1 761 6.4 5 651 20.2 6 299 22.7Total estatal 443 611 43 069 9.7 10 155 2.3 24 300 5.5 144 776 32.6 199 967 45.1MGM 3 440 1 296 37.7 170 4.9 239 6.9 640 18.6 727 21.1Total estatal 888 078 177 233 20.0 52 474 5.9 89 190 10.0 268 668 30.3 257 258 29.0MGM 37 167 18 895 49.9 3 827 8.0 3 523 7.7 5 651 17.3 3 529 9.5Total estatal 728 726 92 899 12.7 38 353 5.3 113 817 15.6 230 511 31.6 219 314 30.1MGM 6 760 1 629 24.1 496 7.3 2 825 41.8 917 13.6 639 9.5Total estatal 2 362 396 133 278 5.6 60 931 2.6 130 879 5.5 641 710 27.2 1 262 555 53.4MGM 3 705 1 675 45.2 182 4.9 337 9.1 557 15.0 658 17.8Total estatal 1 066 558 300 977 28.2 79 377 7.4 131 149 12.3 255 624 24.0 251 349 23.6MGM 29 806 13 151 47.6 3 643 10.4 5 940 16.9 4 674 16.9 1 391 4.7Total estatal 1 665 521 236 943 14.2 86 429 5.2 225 887 13.6 514 972 30.9 522 170 31.4MGM 4 275 1 116 26.1 732 17.1 1 662 38.9 506 11.8 102 2.4Total estatal 715 731 88 961 12.4 29 773 4.2 89 103 12.4 213 119 29.8 254 669 35.6MGM 2 386 936 39.2 224 9.4 228 9.6 648 27.2 144 6.0Total estatal 2 350 117 298 797 12.7 153 195 6.5 402 644 17.1 758 399 32.3 633 898 27.0MGM 3 594 1 712 47.6 287 8.0 966 26.9 357 9.9 226 6.3


Municipios de MGM

Chiapas

Chihuahua

Durango

Guerrero


Hidalgo

Jalisco

Oaxaca

Puebla

San Luis Potosí Veracruz Llave

Entidad federativa

Grupo de municipios

Población ocupada

Cuadro 1.36. Distribución de los municipios de MGM según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000

No recibe ingresos

Hasta 50% de un sm


un sm


smMás de 2 sm

Destaca la situación de los tres municipios de MGM de Chihuahua ya que en ellos

viven casi 28 mil personas; 42% no recibe ingresos y 10% más está por debajo de

la línea de pobreza alimentaria. No obstante, la mitad de la población se encuentra

por encima de esa línea (el doble de la observada para el promedio de estos

municipios). Se estima de especial relevancia destacar este aspecto pues, si bien

pareciera que estos municipios son “menos pobres” resulta evidente que su

población enfrenta una situación económica menos homogénea. Podría afirmarse

que, en este caso, la brecha intraestatal detectada (y que se confirma con el

análisis posterior de otros indicadores) se extiende al nivel intra-municipal y que el

58


nivel de pobreza tiene rasgos importantes de distribución, más que de

crecimiento.25

Los municipios de MASS no son los que tienen una mayor proporción de población

por debajo de la línea de pobreza, pero esto no quiere decir que la mayoría de su

población pueda caracterizarse como “no pobre” (Cuadro 1.37) pues

aproximadamente 53% de los habitantes de estos municipios se encuentra por

debajo de la línea fijada por el Coneval.

Total % Total % Total % Total % Total %252 784 73 995 32.0 26 667 8.1 39 083 12.7 57 572 24.5 42 655 16.9

Total estatal 1 206 621 271 026 22.5 125 878 10.4 273 646 22.7 245 178 20.3 231 872 19.2Mpios MASS 39 275 15 576 36.8 9 853 13.8 7 236 23.2 2 938 12.2 2 345 6.0Total estatal 1 117 747 51 611 4.6 12 812 1.1 29 687 2.7 327 640 29.3 627 711 56.2Mpios MASS 3 338 1 239 37.6 131 3.9 223 6.7 758 22.3 795 23.8Total estatal 443 611 43 069 9.7 10 155 2.3 24 300 5.5 144 776 32.6 199 967 45.1Mpios MASS 8 244 2 680 41.1 204 3.2 388 5.6 1 760 18.1 2 717 33.0Total estatal 1 460 194 108 689 7.4 38 123 2.6 92 740 6.4 450 932 30.9 670 367 45.9Mpios MASS 33 605 3 897 11.6 871 2.6 2 621 7.8 12 503 37.2 11 250 33.5Total estatal 888 078 177 233 20.0 52 474 5.9 89 190 10.0 268 668 30.3 257 258 29.0Mpios MASS 3 970 1 500 37.8 1 018 25.6 308 7.8 665 16.8 337 8.5Total estatal 728 726 92 899 12.7 38 353 5.3 113 817 15.6 230 511 31.6 219 314 30.1Mpios MASS 10 437 3 666 39.4 857 6.5 2 978 25.0 1 471 14.4 975 9.3Total estatal 4 462 361 205 347 4.6 106 130 2.4 301 580 6.8 1 591 736 35.7 1 977 272 44.3Mpios MASS 20 201 2 464 17.6 814 5.4 1 893 12.5 6 867 32.8 6 611 32.7Total estatal 1 226 606 150 225 12.2 52 658 4.3 112 751 9.2 387 062 31.6 452 596 36.9Mpios MASS 15 767 3 696 28.0 1 546 8.6 1 945 10.8 4 521 26.9 3 323 21.1Total estatal 1 066 558 300 977 28.2 79 377 7.4 131 149 12.3 255 624 24.0 251 349 23.6Mpios MASS 56 361 23 791 50.4 5 383 9.2 7 300 11.7 10 675 16.7 6 052 10.7Total estatal 1 665 521 236 943 14.2 86 429 5.2 225 887 13.6 514 972 30.9 522 170 31.4Mpios MASS 46 325 10 165 28.7 5 171 12.8 12 423 27.0 10 918 19.8 6 014 13.0Total estatal 810 424 18 282 2.3 14 281 1.8 40 371 5.0 258 952 32.0 436 284 53.8Mpios MASS 294 30 10.0 6 2.1 13 4.3 146 50.2 90 30.6Total estatal 2 350 117 298 797 12.7 153 195 6.5 402 644 17.1 758 399 32.3 633 898 27.0Mpios MASS 10 030 3 443 39.1 435 4.4 1 203 11.5 3 238 28.1 1 341 13.4Total estatal 353 628 53 729 15.2 12 354 3.5 28 024 7.9 114 219 32.3 125 771 35.6Mpios MASS 4 937 1 848 37.4 378 7.7 552 11.2 1 112 22.5 805 16.3


Michoacán de Ocampo

Chiapas

Chihuahua

Más de 2 sm

Guerrero

Hidalgo

México, Estado de

Durango

Guanajuato

Municipios de MASS


Oaxaca

Puebla

Sonora

Veracruz Llave Zacatecas

Cuadro 1.37. Distribución de los municipios de MASS según ingreso por trabajo en veces de salario mínimo, 2000

No recibe ingresos

Hasta 50% de un sm


un sm


smEntidad

federativa Grupo de

municipiosPoblación ocupada

El porcentaje más elevado a este respecto lo reporta Oaxaca, en donde 71% de

una población numerosa (56 mil habitantes) se encuentra en alguno de los rangos

25 Un análisis trascendente a este respecto pueden encontrarse en Terry McKinley, “Crecimiento, redistribución y reducción de la pobreza. Fijación de metas sociales para las políticas económicas” en Rocío del Carmen Canudas González y Marcos Lorenzelli (eds.), op. cit., pp. 79-100.

59


de pobreza definidos. De cualquier manera, es bueno preguntar, ¿por qué, si no

son los municipios de mayor pobreza en el país, sí son los menos atendidos por el

sistema de salud? Nuevamente, la hipótesis está relacionada con la dispersión y

lejanía de los poblados -aunque seguramente, desde el punto de vista económico,

encontraremos problemas de distribución- lo que lleva a deducir que es necesario

refinar las estrategias de alcance de esta población por parte del programa.

No es posible, con la información secundaria de que disponemos comprobar las

hipótesis que hemos vertido; es probable que sean necesarios algunos estudios

de caso para entender los aspectos que subyacen a las problemáticas expuestas.

1.3. Los índices del IDS: un acercamiento a las líneas de vida y las diferencias intraestatales en desarrollo social

El IDS es un instrumento de análisis interesante pues pone énfasis en aspectos del

entorno que pueden señalar el nivel de bienestar de acuerdo con el ambiente

social en que se desenvuelven los individuos. Encontramos así, como parte

integrante de este índice, el indicador clave de cobertura que hemos analizado a lo

largo de este diagnóstico (MASS); la proporción de personas que son atendidas en

una clínica, centro de salud o consultorio cuando se enferman, podría interpretarse

como las posibilidades que el medio proporciona a la población para atender sus

problemas de salud por el sistema institucionalizado (privado o público).

En ese mismo sentido, los indicadores de educación no sólo están referidos a la

escolaridad o asistencia a la escuela propia de los individuos sino, también a la

escolaridad de los familiares -en el caso de los niños y adolescentes- que

contribuyen a la recreación del escenario en el que tienen más posibilidad de

adquirir conocimientos. Se encuentran también contabilizados en este índice los

aspectos de la vivienda, tales como materiales de construcción, tipo de piso,

acceso a agua potable y drenaje, aspectos todos estos que definen el entorno

inmediato de vida de la población.

Un rasgo importante del IDS lo constituye su desagregación por grupo etario: dado

que las necesidades sociales se modifican con el ciclo de vida, los indicadores

60


utilizados varían de acuerdo con ellas. La manera de resumir las características

tan diferenciadas es por medio de la construcción de índices: el de adquisición de

conocimientos (IAC), el de goce de vivienda digna (IGVD), el de goce de empleo

digno (IGED) y, para el caso de las personas de 60 años y más de edad, el índice

de goce de una vida sana y saludable (IGVSS).

En el Cuadro A.20 del anexo presentamos los promedios de estos índices para los

municipios de MIDH, en el A.21, los de los municipios de MGM y en el A.22 los de

MASS. En la presentación para este texto los desagregamos en los grupos etarios

para hacer un análisis más específico. Justo es mencionar que las tendencias en

los tres grupos de municipios, salvo pequeños detalles, se mantienen en todos los

grupos etarios. No obstante, precisamente tratando de hacer evidentes las

pequeñas diferencias que pueden captarse con la información secundaria de que

disponemos, mantuvimos la separación en grupos etarios.

1.3.1 Infancia (0 a 5 años de edad)

En el Cuadro 1.38 se encuentra la comparación para la población de 0 a 5 años de

edad de los municipios de MIDH y en el 1.39, la de los de MGM. Vemos que

mientras el promedio nacional para el IAC de los pequeños entre 0 y 5 años de

edad, asciende a 83.70, para los de los municipios de MIDH apenas alcanza 56.32,

con una diferencia de 27 puntos en promedio. Las condiciones de vivienda,

medidas por medio del IGVD, presentan una diferencia de 41.53 puntos; finalmente,

el IDS entre los grupos de comparación -niños de 0 a 5 años en el nivel nacional y

los mismos para los municipios de MIDH- es casi el doble para los primeros.

61


Promedio Diferencia Promedio Diferencia Promedio Diferencia México Nacional 2.443 83.70 70.34 0.688

Total MIDH 100 56.32 28.81 0.365

Chiapas Total estatal 119 66.56 52.67 0.506MIDH 19 52.88 35.28 0.354

Chihuahua Total estatal 67 84.49 77.81 0.741MIDH 1 45.82 18.06 0.337

Guerrero Total estatal 76 72.20 49.09 0.548MIDH 12 55.13 26.74 0.366

Nayarit Total estatal 20 84.74 71.64 0.721MIDH 1 62.23 20.64 0.337

Oaxaca Total estatal 570 71.30 49.09 0.527MIDH 45 55.82 28.17 0.366

Puebla Total estatal 217 81.81 62.68 0.613MIDH 5 60.63 25.41 0.358

Veracruz Total estatal 210 77.80 56.95 0.595MIDH 15 60.59 24.56 0.377

Yucatán Total estatal 106 85.46 67.87 0.655MIDH 2 67.09 44.04 0.422

Índice de goce de vivienda digna

Índice de desarrollo social


Cuadro 1.38. Descripción de los índices del IDS para la población de 0 a 5 años en los municipios de MIDH, 2000

Entidad federativa

Grupo de municipios


Índice de adquisición de conocimientos

23.83

0.323

0.152

0.404

0.182

0.384

0.161

0.255

0.218

0.234

17.20

18.37

41.53

17.39

59.75

22.35

50.99

20.92

37.26

32.39

22.51

15.49

21.18

27.37

13.68

38.67

17.08

Promedio Diferencia Promedio Diferencia Promedio DiferenciaMéxico Nacional 2.443 83.70 26.49 70.34 43.54 0.688 0.316

Total MGM 42 57.21 26.80 0.372

Estatal 119 66.56 52.67 0.506MGM 1 54.21 33.97 0.337Estatal 67 84.49 77.81 0.741MGM 5 59.71 25.72 0.400Estatal 39 83.04 72.20 0.696MGM 1 54.40 20.50 0.383Estatal 76 72.20 49.09 0.548MGM 11 56.50 23.46 0.372Estatal 84 85.58 65.48 0.656MGM 1 65.52 32.55 0.431Estatal 124 91.25 79.50 0.754MGM 1 57.93 23.84 0.385Estatal 570 71.30 49.09 0.527MGM 19 55.54 29.19 0.360Estatal 217 81.81 62.68 0.613MGM 1 61.07 24.98 0.370Estatal 58 83.46 62.83 0.650MGM 1 66.19 17.87 0.393Estatal 210 77.80 56.95 0.595MGM 1 66.11 20.55 0.400

1 No hay información disponible para tres municipios de Guerrero debido a que se crearon con posterioridad, por lo que en lugar de 11 se consideran los datos de 8.Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

0.243

0.257

0.195

20.74

17.27

11.68Veracruz

Puebla

Cuadro 1.39. Descripción de los índices del IDS para la población de 0 a 5 años en los municipios de MGM, 2000

0.176

0.225

0.369

18.70

52.09

51.71

25.63

32.92

0.167

0.169

0.341

0.313

19.90

37.70

44.96

36.40

55.66

15.70

20.07

33.32

15.77

12.35

24.78

28.64



Índice de desarrollo socialEntidad

federativa Grupo de

municipiosNúmero de municipios

San Luis Potosí

Chihuahua

Durango

Guerrero1

Hidalgo

Chiapas

Jalisco

Oaxaca

62


Chihuahua es la entidad que muestra una discrepancia mayor entre su municipio

de MIDH (Batopilas) y el promedio estatal, ya que no sólo tiene un IAC menor al

promedio de los municipios de MIDH, sino que en lo concerniente al IGVD la

diferencia entre el municipio y el promedio estatal alcanza una diferencia de 60

puntos. En consecuencia, el IDS del estado para los chicos entre 0 y 5 años más

que duplica al observado en Batopilas. La otra entidad que en el grupo de MIDH

tiene un solo municipio es Nayarit y es el segundo caso en el que la diferencia

intraestatal es más notoria y por encima del promedio nacional.

La magnitud de los índices del IDS para el grupo etario de 0 a 5 años en los

municipios de MGM (vid supra Cuadro 1.39) no difiere mucho de los observados

para el grupo de MIDH (vid supra Cuadro 1.38). La distancia intraestatal mayor, en

este grupo de municipios, también se observa en entidades que ingresan al grupo

con un solo municipio: el Mezquital en Durango y Mezquitic en Jalisco.

El IGVD en los municipios de MGM se distancia del promedio nacional por 44 puntos

(70 contra 26) y tiene su nivel más bajo en San Luis Potosí, donde sólo asciende a

18 puntos para este grupo etario.

Los niños de los municipios de MASS, en promedio, poseen un mejor ambiente de

desarrollo social que los de los grupos anteriores (Cuadro 1.40). Con excepción de

Sonora -en donde los municipios de MASS despliegan índices ligeramente

superiores al promedio estatal- en todos los demás casos, los promedios de los

municipios de MASS en los estados son inferiores a los de la entidad federativa en

que se ubican. Chihuahua, nuevamente, e Hidalgo, son los que muestran una

brecha intraestatal mayor.

63



Total MASS 75 74.66 51.14 0.505

Estatal 119 66.56 52.67 0.506MASS 8 61.66 50.40 0.435Estatal 67 84.49 77.81 0.741MASS 2 67.17 38.70 0.461Estatal 39 83.04 72.20 0.696MASS 3 74.28 55.43 0.526Estatal 46 87.39 73.18 0.685MASS 1 83.70 63.06 0.591Estatal 76 72.20 49.09 0.548MASS 1 70.42 40.28 0.425Estatal 84 85.58 65.48 0.656MASS 3 75.12 44.12 0.449Estatal 122 88.81 76.34 0.725MASS 4 80.19 59.08 0.546Estatal 113 83.14 68.72 0.659MASS 4 76.32 47.88 0.503Estatal 570 71.30 49.09 0.527MASS 33 70.38 43.53 0.437Estatal 217 81.81 62.68 0.613MASS 11 76.90 48.36 0.468Estatal 18 80.99 74.72 0.741MASS 2 87.72 80.08 0.751Estatal 210 77.80 56.95 0.595MASS 2 65.53 44.25 0.454Estatal 57 84.42 72.85 0.702MASS 1 81.16 49.62 0.520

0.142

0.182

Cuadro 1.40. Descripción de los índices del IDS para la población de 0 a 5 años en los municipios de MASS, 2000

0.071

0.280

0.170

0.094

0.123


0.157

0.090

0.145

-0.009

12.70

23.23

14.32

-5.36

4.91

0.207

0.179

20.84

5.57

10.12

8.81

21.36

17.26

2.27

39.11

16.77

-6.73

12.27

3.25

10.47

8.62

6.82

0.93

4.90

17.32

8.75

Chiapas

Chihuahua

Entidad federativa


Durango

Guerrero

Hidalgo

3.69

1.79

Grupo de municipios




México, Estado de

Zacatecas

Guanajuato

Michoacán

Oaxaca

Puebla

Sonora

Veracruz

1.3.2. Niñez y adolescencia (6 a 14 años de edad)

Los Cuadros 1.41, 1.42 y 1.43 contienen la información para el siguiente grupo

etario en los municipios de MIDH, MGM y MASS respectivamente. La diferencia entre

el promedio de los municipios de MIDH y el nacional no es tan grande como en el

grupo anterior, aunque sigue siendo alta. Nuevamente, Batopilas y Del Nayar son

los que tienen una distancia mayor en el IGVD de sus niños y adolescentes (de 6 a

14 años) respecto del nivel estatal. En los municipios de MGM también se ratifica la

tendencia observada para el grupo etario de 0 a 5 años de edad: las diferencias

entre este grupo y sus referentes nacional y estatal es ligeramente más favorable

que para el grupo de municipios de MIDH. Con lo anterior seguimos corroborando

el análisis del apartado anterior, no son grupos distintos.

64



Total MIDH 100 59.60 30.20 0.373









Entidad federativa

21.44

0.155

0.392

0.183

0.377

0.155

0.238

0.211

0.204

15.71

11.49

18.25

60.71

22.85

50.51

21.60

36.89

32.69

18.57

24.76

14.02

16.67




Grupo de municipios




14.18

34.16


Total MGM 42 62.94 28.77 0.386

Estatal 119 69.07 55.37 0.514 MGM 1 60.93 36.38 0.358 Estatal 67 84.69 80.24 0.742 MGM 5 62.91 29.56 0.414 Estatal 39 83.46 74.22 0.696 MGM 1 61.20 23.30 0.403 Estatal 76 74.81 51.27 0.555 MGM 11 64.13 25.32 0.392 Estatal 84 84.37 66.39 0.644 MGM 1 70.35 33.81 0.437 Estatal 124 83.22 80.43 0.729 MGM 1 60.68 28.36 0.410 Estatal 570 75.00 50.89 0.533 MGM 19 61.88 30.59 0.371 Estatal 217 79.25 63.46 0.601 MGM 1 63.04 26.79 0.380 Estatal 58 82.91 62.84 0.634 MGM 1 65.18 20.10 0.397 Estatal 210 78.05 58.26 0.590 MGM 1 69.82 21.53 0.401

0.221

0.237

0.189

0.163

0.207

0.319

0.162

0.156

0.328

0.293

20.295

36.674

42.735

36.737

16.20

17.73

8.23

18.992

50.679

50.913

25.948

32.585

52.072

10.68

14.01

22.54

13.11

8.14

21.78

22.27



1 No hay información disponible para tres municipios de Guerrero debido a que se crearon con posterioridad, por lo que en lugar de 11 se consideran los datos de 8.Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm; y, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Oaxaca

Puebla

San Luis PotosíVeracruz

Chihuahua

Chiapas

Jalisco


Durango

Guerrero1

Hidalgo


Índice de adquisición de conocimientosEntidad

federativa Grupo de

municipios

65



Total MASS 75 74.60 52.52 0.495Estatal 119 69.07 55.37 0.514MASS 8 64.26 52.91 0.439Estatal 67 84.69 80.24 0.742MASS 2 68.42 39.75 0.437Estatal 39 83.46 74.22 0.696MASS 3 77.67 56.47 0.527

Guanajuato Estatal 46 80.96 73.96 0.661MASS 1 75.02 64.05 0.565Estatal 76 74.81 51.27 0.555MASS 1 62.15 42.23 0.412Estatal 84 84.37 66.39 0.644MASS 3 78.17 45.78 0.452Estatal 122 87.75 77.79 0.715MASS 4 81.55 61.18 0.541Estatal 113 77.93 69.78 0.641MASS 4 75.46 49.01 0.496Estatal 570 75.00 50.89 0.533MASS 33 69.80 45.04 0.429Estatal 217 79.25 63.46 0.601MASS 11 76.22 49.59 0.460Estatal 18 87.82 77.14 0.756MASS 2 92.30 80.58 0.709Estatal 210 78.05 11.68 58.26 0.590MASS 2 66.37 46.35 0.455Estatal 57 82.30 73.38 0.683MASS 1 82.40 49.79 0.516


0.048

0.136

0.167

-4.48

-0.10

Veracruz

Zacatecas

-3.44

11.92


0.175

0.145

0.104

0.075

0.305

0.169

0.096

0.143

23.60

13.88

16.61

20.77

5.85

0.141

2.45

40.49

17.74

0.192

9.92

9.04

20.62

12.66

6.20

6.20

2.47

4.82

16.27

5.79

5.94



Índice de desarrollo social Número de

municipios

México, Estado de

Durango

Guerrero

Hidalgo

Chiapas

Chihuahua

Michoacán

Sonora

Entidad federativa

Grupo de municipios

5.20

3.02

Oaxaca

Puebla

Sigue habiendo diferencia importante entre los municipios de MIDH/MGM con los de

MASS: la diferencia en el IDS de estos con sus referentes nacional y estatal es

bastante más cercana, aunque sigue siendo útil el indicador para detectar

municipios con problemas de desarrollo social. Es interesante observar que en

Zacatecas y Sonora, el IAC de los chicos es ligeramente mayor en los municipios

de MASS que en el promedio estatal. Para Sonora también el IGVD muestra ser

mejor en sus municipios de MIDH que el promedio estatal.

Hay dos aspectos que nos parece importante destacar aquí. El primero volver a

plantarnos la pregunta guía de este capítulo, si el IDS no es tan bajo en estos

municipios como en los de MIDH y MGM, ¿por qué poner atención en ellos? A estas

alturas del análisis, tal vez la pregunta contraria fuera más esclarecedora, ¿por

qué si los niveles de desarrollo humano, marginación y desarrollo social no son tan

66


desfavorables, la cobertura de servicios por el sistema de salud es la más nociva

de los tres grupos? ¿Tendrá algo que ver la forma de organización del sistema de

salud? ¿Se podrá hacer algo para mejorar la situación de cobertura de servicios

en estos municipios?

La segunda cuestión que nos parece importante resaltar desde aquí es, no

importa qué grupo de municipios analicemos, el contraste del IDS entre el grupo de

municipios y el referente estatal más acentuado se observa en Chihuahua. Esta

diferencia para los niños y adolescentes de 6 a 14 años asciende a 0.392 para el

caso de los municipios de MIDH, a 0.328 para los de MGM y a 0.305 para los de

MASS; ligeramente inferiores los dos últimos de lo que se apunta en los primeros,

pero, sin duda, bastante similar. Con lo anterior queremos continuar resaltando la

importancia que pueden revestir las diferencias intraestatales.

1.3.3. Juventud (15 a 24 años de edad)

En este nivel del análisis, y tomando en cuenta la situación de los jóvenes, parece

importante hacer una pausa para destacar el nivel de los índices que venimos

comentando en el contexto nacional. El primer renglón de la serie de cuadros de

este grupo etario (Cuadros 1.44, 1.45 y 1.46) nos indica que el promedio del IAC

para los jóvenes mexicanos es de 58 puntos. Si el máximo valor esperado es 100,

se debe concordar en que no es una situación muy alentadora. No es tan

desventajosa la situación nacional en lo que respecta al IGVD que en promedio

asciende a 78 puntos. Sin embargo, la situación del empleo es mucho menos

alentadora: el IGED nacional promedio para las personas de 15 a 24 años tan sólo

llega a 35 puntos26 lo que implica un nivel de empleo digno extremadamente bajo

en el país en su conjunto. Esta información nos faculta a introducir una reflexión

que nos parece fundamental en el abordaje de la política social, en general, y de

las políticas de salud en el país, en particular.

26 Este puntaje es ligeramente inferior al advertido para la población de 25 a 44 años y ¡superior al del grupo etario de 45 a 59 años!, como veremos posteriormente.

67


Promedio Diferencia Promedio Diferencia Promedio Diferencia Promedio DiferenciaMéxico Nacional 2.443 57.88 29.04 35.45 20.57 76.76 45.20 0.677 0.331

Total MIDH 100 28.84 14.88 31.56 0.346

Chiapas Total estatal 119 45.12 20.71 60.57 0.521MIDH 19 26.80 15.39 38.61 0.350

Chihuahua Total estatal 67 55.77 50.54 60.57 0.737MIDH 1 21.41 18.42 21.62 0.347

Guerrero Total estatal 76 52.31 20.30 57.93 0.555MIDH 12 28.83 14.88 29.75 0.345

Nayarit Total estatal 20 59.16 26.07 78.19 0.679MIDH 1 30.48 16.84 23.68 0.305

Oaxaca Total estatal 570 49.80 18.62 57.43 0.534MIDH 45 28.47 11.24 30.62 0.345

Puebla Total estatal 217 53.37 25.80 69.77 0.606MIDH 5 29.43 9.92 27.47 0.319

Veracruz Total estatal 210 55.36 24.64 65.08 0.596MIDH 15 31.65 11.97 27.14 0.347

Yucatán Total estatal 106 57.45 37.09 72.74 0.645MIDH 2 36.97 20.39 49.14 0.435

0.390

23.60 0.211


0.171

0.210

21.97

38.95

28.18


0.374

0.189

0.287

0.249

26.81

42.30

37.94

54.51

21.33

23.94

23.71

20.48

18.32

34.36

23.48

28.68

Entidad federativa

Grupo de municipios




Índice de desarrollo Social

Índice de goce de empleo digno

5.32

32.12

5.42

9.23

7.39

15.88

12.67

16.70


Total MGM 42 33.57 14.56 30.22 0.360

Estatal 119 45.12 20.71 60.57 0.521MGM 1 33.75 13.29 38.53 0.340Estatal 67 55.77 50.54 60.57 0.737MGM 5 33.85 17.63 32.63 0.405Estatal 39 55.29 40.69 78.08 0.689MGM 1 38.75 26.89 25.98 0.422Estatal 76 52.31 20.30 78.18 0.555MGM 11 36.11 12.48 27.31 0.363Estatal 84 56.87 28.34 72.27 0.640MGM 1 37.48 12.35 36.46 0.406Estatal 124 56.87 40.20 84.22 0.640MGM 1 36.50 16.08 34.31 0.419Estatal 570 49.80 18.62 57.43 0.534MGM 19 31.77 9.97 30.90 0.339Estatal 217 53.37 25.80 69.77 0.606MGM 1 28.08 14.69 26.96 0.346Estatal 58 56.25 33.88 69.38 0.640MGM 1 29.50 13.48 21.91 0.364Estatal 210 55.36 24.64 65.08 0.596MGM 1 43.45 8.77 25.77 0.382


47.47

39.31

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm; y,http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Veracruz

San Luis Potosí

26.75

11.91

0.276

0.214

Jalisco

Oaxaca

Puebla

Chiapas

Durango

Guerrero1

Hidalgo

Chihuahua

Entidad federativa

Grupo de municipios





11.37

21.92

16.53

16.20

19.40

20.38

18.04

25.29

26.53

42.81

22.04

27.94

52.10

50.87

0.267

0.192

35.81

49.9124.11

8.66


0.234

0.221

0.195

0.260

0.181

0.332

11.11

20.40

15.87


7.42

32.90

13.80

7.82

16.00

68



Total MASS 75 41.75 18.82 55.12 0.475Estatal 119 45.12 20.71 60.57 0.521MASS 8 35.16 18.61 55.11 0.430Estatal 67 55.77 50.54 60.57 0.737MASS 2 32.63 16.61 41.44 0.424Estatal 39 55.29 40.69 78.08 0.689MASS 3 42.24 25.36 59.97 0.513Estatal 46 50.38 36.46 78.18 0.669MASS 1 44.39 25.42 69.07 0.574Estatal 76 52.31 20.30 57.93 0.555MASS 1 35.06 10.90 45.70 0.391Estatal 84 56.87 28.34 72.27 0.640MASS 3 42.38 13.41 47.45 0.415Estatal 122 62.44 35.53 82.05 0.702MASS 4 51.05 24.21 64.37 0.531Estatal 113 50.38 26.75 74.73 0.636MASS 4 43.97 14.72 51.95 0.463Estatal 570 49.80 18.62 57.43 0.534MASS 33 37.50 13.19 47.43 0.402Estatal 217 53.37 25.80 69.77 0.606MASS 11 43.94 12.22 53.02 0.431Estatal 18 63.12 42.30 79.56 0.725MASS 2 54.83 31.85 79.85 0.687Estatal 210 55.36 24.64 65.08 0.596MASS 2 37.62 16.63 49.09 0.432Estatal 57 51.44 31.61 77.46 0.674MASS 1 42.02 21.57 52.11 0.486

0.188



0.132

0.175

0.038

0.165

0.091

0.225

0.172

0.174

0.314

0.176

0.095

0.164

22.79

10.00

16.75

-0.29

12.30

9.43

5.46

19.13

18.11

9.11

12.23

24.82

17.68

17.25

14.49

11.38

6.41

9.97

23.14

13.05

5.99

Grupo de municipios





Oaxaca

Chiapas

Michoacán

Guanajuato

Durango

Guerrero

Hidalgo

Entidad federativa

Puebla

Sonora

Veracruz

Zacatecas

8.29

17.74

9.43

16.00

10.46

8.01

10.04 25.35

Estado de México

Chihuahua


2.10

33.93

15.32

11.05

9.39

14.94

11.31

12.03

5.43

13.58

La realidad social es una. La hemos dividido -desde la ciencia- en disciplinas y en

sectores -desde las áreas de intervención- por la dificultad y complejidad de la

problemática que enfrentamos tanto los académicos como los gerentes sociales

en nuestros respectivos ámbitos. No obstante, los magros resultados que hemos

obtenido en el mejoramiento de las condiciones de vida de la mayor parte de la

población -y es necesario especificar: magros desde el punto de vista de las

inversiones en recursos tanto humanos como financieros que se han realizado-

nos llevan a replantearnos y analizar -a buscar y profundizar- las virtudes y

defectos de las acciones sobre la pertinaz inequidad que caracteriza nuestra

sociedad.27 Una de las conjeturas que empiezan a tener fuerza y ser

27 Como resultado de las discusiones sostenidas en la Cumbre del Milenio, el Departamento de Evaluación de Operaciones del Banco Mundial resume: “El paradigma de desarrollo exhibido en

69


consensuadas entre académicos y hacedores de la política social es la que

privilegia la necesidad de realizar intervenciones integrales que generen sinergias

en la solución de los problemas sociales28.

El anterior razonamiento viene a discusión con lo aquí tratado ante la

preocupación que podría resumirse en la pregunta: ¿Qué posibilidad existe de

resolver los problemas de salud en comunidades con serios problemas de

empleo? ¿Es factible desde el punto de vista financiero dar respuesta sostenible a

los fines del sector salud sin considerar simultáneamente la solución de los

inconvenientes productivos que generan desigualdad y pobreza, entre otros? La

conexión entre todos los aspectos que integran la problemática social es muy

fácilmente advertida en el momento de realizar los diagnósticos, pero hasta ahora

difícilmente se toma en cuenta para el diseño de las políticas sociales sectoriales.

Mantengamos la inquietud para las posteriores reflexiones finales de esta

evaluación.

En el análisis de los índices del IDS para los grupos de municipios considerados en

este estudio, advertimos que para la población de 15 a 24 años de edad el IAC

nacional casi duplica al de los municipios de MIDH, pero en el caso del IGED y del

IGVD la diferencia es mayor (Cuadro 1.44). Las diferencias más grandes en el

índice resumen (el IDS) se encuentran en Chihuahua y Nayarit. En la primera de

estas entidades, la diferencia en el IDS resume divergencias similares en los tres

Monterrey combina la orientación a resultados; apropiación doméstica de políticas mejoradas; asociación entre gobiernos, sector privado y sociedad civil; y un enfoque de largo plazo, holístico, que reconoce la interacción entre los sectores de desarrollo y las temáticas” Departamento de Evaluación de Operaciones del Banco Mundial, Development Cooperation and Performance Evaluation: The Monterrey Challenge, Washington, DC, Banco Mundial, 2002. http://lnweb18.worldbank.org/oed/oeddoclib.nsf/a7a8a58cc87a6e2885256f1900755ae2/8ab016849fce796085256bc20065b2d7/$FILE/Monterrey_Challenge.pdf Traducción propia, el subrayado es nuestro. 28 Un tema destacado en los encuentros de gerentes sociales latinoamericanos es la necesidad de establecer organizaciones para la coordinación de las políticas. Un texto que introduce el tema es: Isabel Licha y Carlos Gerardo Molina, “Coordinación de la política social, criterios para avanzar”, Washington, DC, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social, Banco Interamericano de Desarrollo, 2006, Serie Cuadernos de Trabajo, I-58. Disponible en: http://indes.iadb.org/verpub.asp?docNum=19040#

70

http://lnweb18.worldbank.org/oed/oeddoclib.nsf/a7a8a58cc87a6e2885256f1900755ae2/8ab016849fce796085256bc20065b2d7/$FILE/Monterrey_Challenge.pdf




índices (IAC, IGED e IGVD), pero en Nayarit el desajuste importante es en relación

con el empleo: Del Nayar muestra un IGED 58 puntos inferior al promedio estatal.

Nuevamente observamos que la diferencia en los índices del IDS no es

significativamente diferente cuando analizamos los municipios de MGM (Cuadro

1.45). Los cinco municipios de Chihuahua, Carichí, Guachochi, Guadalupe y

Calvo, Morelos y Urique (vid supra Cuadro 1.2.2.) en promedio son los que

presentan una mayor brecha intraestatal, destacando la distancia que se deriva de

la comparación del IGED, la más alta entre este grupo de municipios y sus

referentes estatales. También resaltan las diferencias del IGVD para los estados de

Durango, Guerrero, Jalisco y San Luis Potosí, superiores en todos estos casos a

la media de los municipios de MGM. No obstante, esto no contradice los resultados

sugeridos por el análisis discriminante presentado en el apartado anterior: ambos

grupos (MIDH y MGM) bien podrían constituir uno solo.

No hay diferencias significativas en lo antes expuesto para otros grupos etarios

respecto de los municipios de MASS: son menos importantes las brechas (Cuadro

1.46) y es Chihuahua el que muestra la mayor brecha intraestatal, ahora

representado con dos municipios, Temósachi y Uruachi, con una distancia mayor

del doble entre su IGED y el de la entidad. La distancia más dramática en el IGVD la

presentan Hidalgo y Michoacán.

1.3.4. Adultos jóvenes (25 a 44 años de edad)

La población adulta en los municipios de MIDH y MGM, como se observa en los

Cuadros 1.47 y 1.48, tiene mayores desventajas que los jóvenes en su

comparación con los promedios nacionales. El IAC nacional es más del doble, la

del IGVD escala a 48 puntos y, en general, el IDS es dos veces mayor para el

promedio de los adultos en el país que para los de estos municipios. Un detalle

que habría que tomar en cuenta respecto del IGED es que, aún siendo la menor

diferencia de los índices presentados en el Cuadro, la disparidad en comparación

con el grupo de los jóvenes, se debe al movimiento contrario del índice en los dos

niveles subnacionales analizados: el IGED para este grupo etario es mayor en el

71


promedio nacional (35.5 en la población de 15 a 24 años de edad, contra 37 en el

de los adultos jóvenes) y es menor en el promedio de los municipios de MGM (14.5

para el primer grupo etario contra 13.9 en el segundo). Otra vez Chihuahua, junto

con Durango, son las entidades que muestran una mayor divergencia intraestatal.


Total MIDH 100 33.56 12.82 31.35 0.352Chiapas Total estatal 119 56.57 20.71 62.79 0.563

MIDH 19 32.84 15.39 38.58 0.353Chihuahua Total estatal 67 74.96 50.54 85.08 0.775

MIDH 1 32.48 18.42 22.83 0.361Guerrero Total estatal 76 64.37 20.30 60.84 0.604

MIDH 12 31.03 14.88 29.70 0.351Nayarit Total estatal 20 75.32 26.07 79.26 0.726

MIDH 1 37.63 16.84 23.94 0.327Oaxaca Total estatal 570 58.29 18.62 59.04 0.570

MIDH 45 33.27 11.24 30.13 0.350Puebla Total estatal 217 69.10 25.80 71.99 0.650

MIDH 5 37.46 9.92 27.72 0.337Veracruz Total estatal 210 67.19 24.64 67.96 0.643

MIDH 15 35.27 11.97 27.15 0.352Yucatán Total estatal 106 70.49 37.09 75.58 0.688

MIDH 2 37.77 20.39 48.39 0.426



Índice de goce de empleo dignoEntidad

federativa Grupo de



23.74

42.48

33.35

37.69

25.01

31.64

31.91

32.72

0.253

27.18

24.21

62.26

31.14

55.32

28.91

44.27

40.81

0.263



0.399

0.220

0.313

0.291

0.210

0.414

5.32

15.88

12.67

16.70

32.12

5.42

9.23

7.39

72


Promedio Diferencia Promedio Diferencia Promedio Diferencia Promedio Diferencia

México Nacional 2.443 74.47 35.96 37.26 23.34 79.14 48.55 0.724 0.353Total MGM 42 38.51 13.92 30.59 0.371


Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Hidalgo

Chihuahua

Veracruz

San Luis Potosí


Jalisco

Oaxaca

Puebla

25.18

Chiapas

Durango

Guerrero1

Índice de desarrollo SocialGrupo de


Cuadro 1.48. Descripción de los índices del IDS para la población 25 a 44 años en los municipios de MGM, 2000

Entidad federativa




17.75

28.82

31.59

32.11

26.85

23.53

33.39

31.95

23.73

9.46

26.88

18.52

8.17

17.80

18.85

14.01

33.03

34.57

50.20

50.23

28.14

23.74

51.97

55.69

14.81

21.19

0.293

20.36

43.71

0.26142.71

0.301

0.208

0.347

0.327

0.221

0.272

0.321

0.228

También en el grupo de municipios de MASS este grupo etario presenta las

menores diferencias intraestatales (Cuadro 1.49); sigue siendo Chihuahua la

entidad con mayores desventajas, particularmente en lo que respecta al empleo.

En este rubro destaca Sonora, cuyos municipios de MASS (Onavas y San Felipe de

Jesús) en promedio exhiben un IGED ligeramente superior al del estado.

73




Durango 16.71


Chiapas

Entidad federativa

Grupo de municipios


Chihuahua

Zacatecas

Michoacán

Oaxaca

Puebla

Sonora

Veracruz

25.39

0.110

0.315


6.73

40.50

6.81

17.75

Guanajuato

16.61

14.03

Hidalgo

México, Estado de

15.54

11.12

Guerrero

8.19


14.30

28.48


2.88

15.87

17.03

12.43

9.60

13.28

8.79

14.34

15.89

15.21

0.206

0.179

12.81

0.189

0.243

0.191

8.85

11.97

21.81

20.68

Cuadro 1.49. Descripción de los índices del IDS para la población 25 a 44 años en los municipios de MASS, 2000


0.149

0.203

0.053

0.187

16.06

0.093

0.18619.20

15.36

25.32

-2.47

18.04

24.24

18.67

23.81

10.79

18.61

1.3.5. Adultos maduros (45 a 59 años de edad)

Para el caso de la población adulta madura (Cuadros 1.50, 1.51 y 1.52) la

situación de falta de empleo digno es la más drástica: el promedio nacional cae a

30 puntos, contra 35 y 37 de los grupos etarios anteriores (vid supra). Esta

tendencia es grave en la medida en que es la etapa más productiva en el ciclo de

vida y en la que se espera obtener mayores frutos de la experiencia laboral

acumulada.

74



Total MIDH 100 31.54 11.69 33.53 0.349

Chiapas Total estatal 119 47.43 20.55 65.85 0.544MIDH 19 31.67 15.80 40.59 0.357

Chihuahua Total estatal 67 62.68 37.20 88.17 0.737MIDH 1 26.31 14.67 24.23 0.338

Guerrero Total estatal 76 51.75 20.82 63.36 0.573MIDH 12 27.03 12.10 32.41 0.341

Nayarit Total estatal 20 60.01 25.48 83.14 0.696MIDH 1 34.45 14.24 27.68 0.311

Oaxaca Total estatal 570 47.13 18.77 60.66 0.533MIDH 45 31.64 9.96 32.34 0.347

Puebla Total estatal 217 56.95 22.55 73.19 0.614MIDH 5 36.16 10.25 31.08 0.340

Veracruz Total estatal 210 55.39 24.39 70.58 0.616MIDH 15 32.53 10.22 28.53 0.342

Yucatán Total estatal 106 57.79 30.30 77.90 0.654MIDH 2 37.57 20.95 50.86 0.448




Índice de desarrollo SocialEntidad

federativa Grupo de


15.49

20.80

22.86

15.77

36.37

24.72

20.21

4.75

22.53

11.24

8.81

12.31

14.17

9.35

25.56

25.26

63.95

30.95

0.274

0.274

0.207

55.46

28.32

42.11

42.05

8.72



27.03

0.187

0.399

0.232

0.385

0.186


Total MGM 42 34.93 12.25 33.39 0.365



Índice de goce de vivienda dignaEntidad

federativa Grupo de


Veracruz

Durango

Guerrero1

Hidalgo

Puebla

San Luis Potosí

Chihuahua

Chiapas

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm; y,http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

18.08

14.14

23.18

23.72

12.97

Jalisco

Oaxaca 0.195




11.12

22.10

21.97

18.39

18.42

0.259

0.260

0.237

0.191

0.319

0.291

0.203

0.219

0.252

23.84

50.99

51.08

32.63

35.37

40.67

27.89

42.59

44.75

42.25


6.07

21.45

18.71

5.92

7.89

12.80

9.29

7.85

17.34

14.91

75






Chiapas

Chihuahua

10.94

23.79

1.03

21.15

Durango

Guanajuato

Guerrero

13.68

5.11

12.72

15.28

9.86

11.90

Hidalgo

México, Estado deMichoacán

Oaxaca

Puebla

Sonora

Veracruz

Zacatecas

17.46

10.78

17.79

8.53

10.57

14.84

10.32

8.43

14.35

14.05

12.09

16.06

8.29

7.10

13.03

15.18

7.82

40.24

19.33

9.83

13.62

23.61

18.82

23.03

0.104

0.279

0.187

0.099

0.171

0.213

0.201

23.18

0.129

0.185

0.072

16.35

10.22

17.75

-5.06

0.177

0.173

Entidad federativa

Grupo de municipios






0.176

Como tendencia general, tanto a nivel nacional como estatal, el IAC y el IGED

descienden para este grupo etario. Aumenta, sin embargo, en ambos niveles

subnacionales el IGVD, reflejando la acumulación de los activos de este grupo

etario.

En lo que respecta a las diferencias intraestatales, se observan las mismas

tendencias hasta ahora anotadas, lo mismo que en la situación de los tres grupos

de municipios que venimos comparando en este apartado.

1.3.6. Adultos mayores (60 y más años de edad)

El IDS de la población mayor de 60 años contiene los índices para los grupos

etarios anteriores, pero añade el índice de goce de una vida sana y saludable

(IGVSS). El IAC y el IGVD, para los municipios tanto de MIDH como de MGM (Cuadros

1.53 y 1.54), siguen siendo casi del doble con respecto a los promedios nacionales

76


o estatales y los municipios de MASS presentan una diferencia intraestatal reducida

en relación con los anteriores (Cuadro 1.55); es decir, no hay cambio en la

tendencia observada para otros grupos etarios. Tal vez sólo sea relevante señalar

que el IGVD presenta mejores condiciones en los municipios de MASS de Sonora

que el referente estatal.


Total MIDH 100 27.11 36.34 0.298











Cuadro 1.53. Descripción de los índices del IDS para la población de 60 años y más en los municipios de MIDH, 2000


Entidad federativa

Grupo de municipios



24.49 0.21

0.14

0.33

0.17

0.29

41.28

0.14

0.21

0.22

24.22

61.55

28.90

17.60

38.98

23.61

25.45

16.30

22.91

26.14

26.54

53.15

27.31

39.44

77



Total MGM 42 31.31 36.91 0.317

Estatal 119 45.32 67.69 0.458MGM 1 39.44 65.25 0.427Estatal 67 65.83 88.91 0.632MGM 5 37.14 37.07 0.351Estatal 39 59.62 84.23 0.595MGM 1 38.27 40.80 0.367Estatal 76 46.42 64.21 0.460MGM 11 29.64 34.65 0.320Estatal 84 52.21 74.21 0.512MGM 1 33.37 41.76 0.341Estatal 124 62.91 89.66 0.622MGM 1 43.32 56.62 0.430Estatal 570 43.11 62.43 0.435MGM 19 28.42 35.64 0.290Estatal 217 54.87 73.36 0.504MGM 1 31.26 31.11 0.302Estatal 58 54.89 71.87 0.526MGM 1 32.61 30.86 0.334Estatal 210 54.60 72.30 0.516MGM 1 40.00 33.35 0.324

Cuadro 1.54. Descripción de los índices del IDS para la población de 60 años y más en los municipios de MGM, 2000

1 No hay información disponible para tres municipios de Guerrero debido a que se crearon con posterioridad, por lo que en lugar de 11 se consideran los datos de 8.Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indice2005xloc.htm y http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

0.20

0.19

0.19

Entidad federativa

Grupo de municipios





41.01

38.94

0.03

0.28

0.23

0.14

0.17

0.19

0.14

14.60

2.44

51.84

43.43

29.56

32.45

33.04

Guerrero1

Hidalgo

42.25

19.59

14.69

23.60

26.79

Veracruz

22.28San Luis Potosí

Jalisco

Oaxaca

Puebla

21.35

16.78

18.84

Chiapas

Chihuahua

Durango

5.87

28.70

78



Total MASS 75 40.97 62.25 0.415Estatal 119 45.32 67.69 0.458MASS 8 32.98 59.44 0.379Estatal 67 65.83 88.91 0.632MASS 2 38.99 51.45 0.385Estatal 39 59.62 84.23 0.595MASS 3 44.54 65.44 0.437Estatal 46 55.87 83.03 0.564MASS 1 48.69 73.45 0.477Estatal 76 46.42 64.21 0.460MASS 1 34.91 55.87 0.342Estatal 84 52.21 74.21 0.512MASS 3 36.01 54.22 0.360Estatal 122 63.61 86.37 0.605MASS 4 45.17 69.42 0.437Estatal 113 53.61 80.86 0.548MASS 4 43.05 60.18 0.420Estatal 570 43.11 62.43 0.435MASS 33 34.82 54.61 0.362Estatal 217 54.87 73.36 0.504MASS 11 39.84 58.53 0.373Estatal 18 64.77 85.79 0.633MASS 2 55.74 89.08 0.584Estatal 210 54.60 72.30 0.516MASS 2 34.42 56.09 0.376Estatal 57 54.07 82.55 0.566MASS 1 43.45 61.48 0.457

Cuadro 1.55. Descripción de los índices del IDS para la población de 60 años y más en los municipios de MASS, 2000


0.14

0.11

Entidad federativa

Grupo de municipios





0.13

0.07

0.13

0.05

0.09

0.12

0.15

0.17

0.08

0.25

0.16

16.95

20.67

7.82

14.83

18.79

9.58

8.34

19.99

18.45

10.55

8.29

15.03

15.08

7.17

11.51

16.20

8.25

37.46

Durango

Chiapas

Chihuahua

12.34

26.84

Guanajuato

Guerrero

Hidalgo

México, Estado deMichoacán

Oaxaca

Puebla

Sonora -3.29

16.21

21.07

Veracruz

Zacatecas

9.03

20.17

10.62

No obstante, resulta interesante analizar el comportamiento del IGVSS porque -al

indicador de atención por el sistema de salud- integra un nuevo indicador en este

grupo etario: el de “proporción de personas en el grupo de edad que no padecen

alguna discapacidad”. El índice tiene, en los tres tipos de municipios tendencias

similares a las descritas, ya que se integra con el que ha servido para seleccionar

los municipios de MASS, pero refuerza diferencias importantes en la provisión de

servicios de salud.

Para los municipios de MIDH, la distancia de ellos respecto del total nacional, de

valor de 4.99, es la mezcla de diferencias importantes entre este grupo de

municipios por entidad federativa: mientras Veracruz sólo presenta una diferencia

79


intraestatal de 0.27, en el otro extremo Nayarit refleja 13.78, lo que nos indica

patrones específicos en la existencia de incapacidades de los adultos mayores en

los municipios de MIDH por estado. Un poco menos marcada, pero igual de

importante, es la situación en los grupos de MGM. Vemos que en varias entidades

(Durango, Hidalgo, San Luis Potosí y Veracruz) estos municipios muestran

mejores condiciones para los adultos mayores en cuanto a la existencia de

discapacidades que en el promedio estatal; la diferencia desfavorable intraestatal

de mayor magnitud la presenta Puebla, con 5.59 puntos.

En el caso de los municipios de MASS la distancia intraestatal, utilizando el IGVSS,

es la mayor de los tres grupos. Asciende en promedio a 8.78 puntos, siendo más

marcada en el caso de Guerrero (13.22), Oaxaca (9.94) y Puebla (9.58). Con lo

anterior confirmamos que, aunque en la mayor parte de los indicadores estos

municipios no se encuentran en la situación más desventajosa -aunque si es

desventajosa en comparación con la situación nacional- sí lo es en cuanto se

analizan indicadores de cobertura y atención a problemas de salud.

Resumiendo en pocas palabras el análisis del IDS por grupo etario, podemos

concluir que se refuerza la hipótesis de que los municipios de MIDH y MGM

constituyen un solo grupo de municipios en lo que respecta a sus características,

con una ligera mejoría en la situación de los últimos. También podemos señalar

que las entidades federativas con mayores diferencias intraestatales son

Chihuahua, Nayarit e Hidalgo.

Los municipios de MASS suelen reflejar, en términos generales, mejores

condiciones en los indicadores seleccionados, con la notable excepción de

aquéllos que tienen que ver con la cobertura de salud. Finalmente nos parece

fundamental subrayar, a partir del análisis del IGED, la necesidad de buscar la

integración de la política social con el fin de abarcar las distintas dimensiones de la

desigualdad, los problemas de salud de las comunidades difícilmente tendrán

soluciones con resultados sin los esfuerzos de coordinación con otras áreas que

refuercen la mejora en las condiciones de vida de la población.

80


1.4. Índice de intensidad migratoria

Un aspecto que ha cobrado cada vez mayor relevancia en las condiciones de vida

de la población rural mexicana y que tiene incidencia en la morbimortalidad local

es el flujo migratorio que no sólo se da, como antaño, hacia las ciudades, sino que

se ha extendido en lo que podría denominarse migración rural-rural, hacia zonas

agrícolas. Desde luego, también los flujos migratorios hacia los Estados Unidos

han ido incrementándose de manera constante. En este sentido, es importante

tener una aproximación al comportamiento de los grupos de municipios que

hemos estado analizando.

En el Cuadro 1.56 presentamos la síntesis del índice de intensidad migratoria para

el grupo de MIDH. Es claro que los municipios que pertenecen a este grupo se

caracterizan por baja intensidad migratoria. El porcentaje de hogares que reciben

ingresos por remesas, en todos los casos, son inferiores al promedio estatal, lo

que se manifiesta en las cifras positivas de la columna de diferencia intraestatal en

el número de hogares que reciben remesas del exterior.

Con emigrantes

en EU

Con migrantes circulares

Con migrantes de retorno

Nacional 2.443 22639808 4.35 3.00 4.14 0.94 0.85 0.85 Total MIDH 100 181472 1.35 2.03 0.27 0.12 - 0.49 Bajo

Chiapas Total estatal 119 832 111 0.76 0.66 0.79 0.11 0.07 - 1.25 Muy bajoMIDH 19 52399 0.10 0.30 0.05 0.03 - 0.48 Bajo

Chihuahua Total estatal 67 767 679 4.32 3.90 3.70 1.04 1.27 - 0.91 Muy bajoMIDH 1 2 600 0.42 0.42 -------- 0.12 - 0.82 Muy bajo

Guerrero Total estatal 76 677 731 7.86 4.87 6.79 0.84 1.09 0.43 AltoMIDH 12 42 474 2.99 5.00 0.34 0.23 - 0.46 Bajo

Nayarit Total estatal 20 222 714 9.64 6.17 6.82 2.03 2.03 1.27 Muy altoMIDH 1 4 575 3.48 5.79 1.51 0.22 - 0.27 Bajo

Oaxaca Total estatal 570 762 517 4.13 2.29 4.76 0.56 0.72 - 0.42 MedioMIDH 45 36 137 1.84 2.42 0.19 0.24 - 0.46 Bajo

Puebla Total estatal 217 1 098 409 3.28 3.13 4.02 0.54 0.66 - 0.04 MedioMIDH 5 12 607 0.15 0.08 -------- 0.06 - 0.51 Bajo

Veracruz Total estatal 210 1 649 332 2.74 1.52 3.20 0.49 0.22 - 0.71 BajoMIDH 15 29 336 1.22 1.38 0.07 0.06 - 0.52 Bajo

Yucatán Total estatal 106 387 434 1.41 0.82 1.02 0.22 0.23 - 1.08 Muy bajoMIDH 2 1 244 0.59 0.84 -------- -------- - 0.38 Medio

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/

Grupo de municipios

Total de hogares

Hogares que reciben

remesas (%)

Hogares (%)

México

Número de municipios Diferencia

Cuadro 1.56. Índice de intensidad migratoria en los municipios de MIDH, 2000Quinquenio anterior

Índice de intensidad migratoria

Grado de intensidad migratoria

Entidad federativa

81


El Cuadro 1.57 exhibe las mismas características para el grupo de municipios de

MGM. En este caso, los municipios de MGM muestran una diferencia negativa

respecto del promedio nacional en cuanto a los hogares que reciben

transferencias monetarias. Los municipios que presentan una mayor recepción de

remesas que el promedio estatal son principalmente Santa Catarina, San Luis

Potosí; El Mezquital, Durango y Mezquitic, Jalisco.

Con emigrantes

en EU



Nacional 2 443 22 639 808 4.35 4.14 0.94 0.85 0.85 Total MGM 42 92 753 6.41 6.56 1.68 0.83 0.01 Medio

Chiapas Estatal 119 832 111 0.76 0.79 0.11 0.07 - 1.25 Muy bajoMGM 1 12 746 -------- -------- -------- 0.08 - 0.87 Muy bajo

Chihuahua Estatal 67 767 679 4.32 3.70 1.04 1.27 0.00 MedioMGM 5 25 743 1.07 1.64 0.80 0.08 - 0.66 Muy bajo

Durango Estatal 39 331 242 9.70 7.31 1.82 1.57 1.09 Muy altoMGM 1 6 200 20.92 32.74 10.15 2.35 2.98 Muy alto

Guerrero1 Estatal 76 677 731 7.86 6.79 0.84 1.09 0.43 AltoMGM 11 31 040 4.91 5.18 0.60 0.45 - 0.31 Medio

Hidalgo Estatal 84 507 225 5.06 7.14 1.61 0.88 0.40 AltoMGM 1 3 872 0.83 1.42 -------- -------- - 0.78 Muy bajo

Jalisco Estatal 124 1 457 326 7.70 6.53 1.78 1.68 0.89 AltoMGM 1 3 127 10.91 7.32 1.79 2.08 0.44 Medio

Oaxaca Estatal 570 762 517 4.13 4.76 0.56 0.72 - 0.26 MedioMGM 19 15 725 1.29 2.32 0.12 0.15 - 0.59 Bajo

Puebla Estatal 217 1 098 409 3.28 4.02 0.54 0.66 - 0.51 BajoMGM 1 2 528 0.20 0.12 -------- -------- - 0.87 Muy bajoEstatal 58 509 582 8.20 7.43 1.29 1.15 - 0.27 MedioMGM 1 2 388 23.79 14.74 3.31 3.06 1.63 Muya alto

Veracruz Estatal 210 1 649 332 2.74 3.20 0.49 0.22 - 0.71 BajoMGM 1 2 216 0.18 0.09 -------- -------- - 0.87 Muy bajo


2.84

3.09

- 15.59

2.56

San Luis Potosí

- 11.22

2.95

4.23

- 3.21

Cuadro 1.57. Índice de intensidad migratoria en los municipios de MGM, 2000Quinquenio anterior

Índice de intensidad migratoria


Entidad federativa Diferencia

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/.

Grupo de municipios

Total de hogares

Hogares que reciben

remesas (%)

Hogares (%)

México


- 2.06

0.76

3.26

Finalmente, en el Cuadro 1.58 encontramos la intensidad migratoria de los

municipios de MASS, éste es otro aspecto de diferenciación entre los grupos

analizados. Siete de las 13 entidades federativas muestran mayor recepción de

remesas en los municipios de MASS que en el promedio estatal -aunque estas

diferencias son menores que las anotadas para los municipios de MGM.

Adicionalmente, los municipios de MASS pertenecientes a Durango, Guanajuato y

Michoacán tienen un alto grado de intensidad migratoria.

82


Con emigrantes

en EU



Nacional 2 443 22 639 808 4.35 4.14 0.94 0.85 0.85 Total MASS 75 178 604 5.23 6.67 1.01 0.88 - 0.09 MedioEstatal 119 832 111 0.76 0.79 0.11 0.07 - 1.25 Muy bajoMASS 8 22 712 0.55 0.46 0.05 0.03 - 0.61 Muy bajoEstatal 67 767 679 4.32 3.70 1.04 1.27 - 0.91 Muy bajoMASS 2 3 611 5.21 4.59 1.09 0.53 - 0.25 MedioEstatal 39 331 242 9.70 7.31 1.82 1.57 1.09 Muy altoMASS 3 7 441 13.69 13.02 1.96 1.76 0.77 Alto

Estatal 46 990 602 9.20 9.55 2.18 1.60 1.37 Muy altoMASS 1 25 189 11.06 15.73 4.18 1.58 1.01 AltoEstatal 76 677 731 7.86 6.79 0.84 1.09 0.43 AltoMASS 1 2 891 1.87 4.22 0.07 0.35 - 0.55 BajoEstatal 84 507 225 5.06 7.14 1.61 0.88 0.40 AltoMASS 3 7 515 4.88 11.35 1.15 1.31 0.17 MedioEstatal 122 2 978 023 2.11 2.63 0.56 0.33 - 0.75 BajoMASS 4 15 331 2.51 7.21 0.53 0.64 - 0.29 MedioEstatal 113 893 671 11.37 10.37 2.82 2.31 - 0.75 BajoMASS 4 12 399 8.95 9.25 1.30 1.82 0.35 AltoEstatal 570 762 517 4.13 4.76 0.56 0.72 - 0.26 MedioMASS 33 38 949 5.66 5.62 0.68 1.36 - 0.02 MedioEstatal 217 1 098 409 3.28 4.02 0.54 0.66 - 0.51 BajoMASS 11 30 668 4.25 3.84 0.14 0.10 - 0.50 BajoEstatal 18 539 528 3.16 1.59 0.32 0.87 - 0.64 BajoMASS 2 250 1.54 1.54 ----- 1.22 - 0.55 Bajo Estatal 210 1 649 332 2.74 3.20 0.49 0.22 - 0.71 BajoMASS 2 7 820 4.15 6.54 0.41 0.21 - 0.34 MedioEstatal 57 306 882 13.03 12.18 3.31 2.55 2.58 Muy altoMASS 1 3 828 3.68 3.40 1.57 0.52 - 0.31 Medio

Cuadro 1.58. Índice de intensidad migratoria en los municipios de MASS, 2000

Fuente: Elaboración propia con base en estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/

Veracruz

Zacatecas

Michoacán

Oaxaca

Puebla

Sonora

Guanajuato

Guerrero

Hidalgo

México, Estado de

México

Chiapas

Chihuahua

Durango

Quinquenio anteriorÍndice de

intensidad migratoria


Hogares (%)Entidad federativa

Grupo de municipios

Total de hogares

Hogares que reciben

remesas (%)


- 0.40

- 0.88

0.21

- 0.89

- 3.98

- 1.41

9.34

Diferencia

2.42

- 1.53

- 0.96

1.62

- 1.87

5.99

0.17

1.5. Características epidemiológicas y cobertura de servicios de salud

Hemos utilizado para este apartado la información secundaria proveniente del

Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais) de la Secretaría de Salud,

parte de la cual ha sido sistematizada en sus boletines de información

estadística.29 Es importante tomar en cuenta que los datos obtenidos de archivos

administrativos -como a los que nos referimos- aun cuando son valiosos, en

ocasiones tienen una eficacia limitada, puesto que los criterios con los se registran

responden estrictamente a las necesidades de la organización que la recaba. Por

ejemplo, si el análisis de la morbilidad de una zona se realiza mediante las

29 SSA, DGIED, Boletín de Información Estadística, núm. 25, vol. III.

83


matrículas de los Centros de Salud, estaremos excluyendo de la descripción las

enfermedades que se curan en el hogar o aquéllas que han sido atendidas por

servicios privados; es decir, uno de los problemas que surge al utilizar los registros

administrativos está relacionado con las restricciones para hacer inferencias

respecto del total de la población.

Un problema más que encontramos en la fuente de información señalada fue su

falta de desagregación por municipios, por lo que solicitamos acceso al sistema de

información de cubos dinámicos de la Dirección General de Información en Salud

(DGIS). Otra vez, consideramos que es información muy valiosa, pero con grandes

limitantes para favorecer el análisis de los servicios que otorga el sector salud. El

primero -al que afortunadamente no se tuvo que enfrentar el equipo evaluador-,

está relacionado con la disponibilidad de la información para el público en general

y para los investigadores y académicos del país.30

Entendemos las dificultades que conlleva la administración de un sistema de

información de esta naturaleza en su apertura a la población en general, pero

también consideramos que los esfuerzos por construir sistemas de información

eficaces y abiertos son fundamentales para el éxito de cualquier iniciativa en

política social. Contribuyen no sólo al mejor diseño de las intervenciones y

efectividad en el seguimiento, sino que además dan muestra de la transparencia

de las acciones públicas y favorecen la creación de alternativas por parte de los

interesados que utilizan la información para análisis creativos.

El uso de la información de los cubos dinámicos para el presente diagnóstico

constituyó un esfuerzo significativo de sistematización que, desafortunadamente,

30 La información disponible en el portal de la Internet se limita a los egresos hospitalarios por entidad federativa de atención en el período 2004-2005 y no cuenta con acceso a los municipios de residencia de los pacientes ni permite seleccionar los años a consultar. Es decir, existen diferencias sustanciales entre la presentación de los cubos dinámicos en la página de internet de la SSA para el público en general y en la Intranet. En esta última los datos están más completos: tienen un registro mayor de años (2000-2006), un número de variables más amplio para manejar la información y la posibilidad de seleccionar sólo algunos años e incluso, meses. Para el sitio abierto al público existe un manual del usuario que explica de manera sencilla el uso de los cubos, sin embargo, no se dispone de las claves de los padecimientos y la búsqueda se vuelve tediosa.

84


no tuvo los rendimientos esperados en el análisis, pues existen muchos “blancos”

en la información como detallaremos adelante. Nos parece imprescindible tomar

nota de esto, pues los programas sociales, sin bases de datos consistentes que

permitan diseñar indicadores de seguimiento, producto, efectos e impactos,

difícilmente podrán ser valorados adecuadamente por sus resultados. Esto lleva el

importante riesgo de que, obteniendo resultados, no sea posible exhibirlos y,

careciendo de ellos, no estemos en posibilidad de corregir las acciones para que

las inversiones monetarias y en recursos humanos den los frutos esperados.

Consecuente con lo anterior, en este apartado se presenta un panorama muy

general de la morbimortalidad en las entidades federativas en que se encuentran

localizados los municipios de MIDH, MGM y MASS. El análisis de las diferencias

intraestatales, cuya importancia hemos destacado a lo largo de este diagnóstico,

no pudo ser realizado por las deficiencias de la información. Se han anotado, sin

embargo, reflexiones que pudieran ser provechosas para el equipo directivo del

PCS.

1.5.1. Causas de morbilidad

Por las razones antes expuestas, hemos dividido el análisis de la morbilidad en

dos secciones. En la primera consideramos a muy grandes rasgos las

características de los estados que poseen municipios de MIDH, MGM y MASS. En la

segunda parte hacemos algunas observaciones con base en la información

disponible que se encuentra desagregada por municipios.

1.5.1.1. Una aproximación de la morbilidad en el nivel estatal

Como variable proxy a la morbilidad estatal se utiliza la estadística de egresos

hospitalarios por causa de enfermedad en 2005. Como parámetro de ponderación

se utilizó a la población de la entidad federativa, desagregada por sexo, para sacar

85


lo que llamamos “tasa de atención hospitalaria-morbilidad” (TAHMB)31 La

información completa para el cálculo de la TAHMB se encuentra en el Cuadro A.23

del anexo desagregada por entidades federativas (las que contienen municipios de

MIDH, MGM o MASS) y sexo; en el Cuadro 1.59 presentamos el resumen que incluye

sólo la TAHMB sin los datos de población y egresos hospitalarios.

Destaca a primera vista que la población femenina es la que recibe mayor

atención hospitalaria.32 En todos los casos la TAHMB femenina casi duplica la

masculina y en Hidalgo y el Estado de México son aún superiores. Es preciso

tomar en cuenta que los egresos hospitalarios femeninos incluyen las atenciones

por causas maternas, lo que podría explicarnos esa asimetría por sexo.

No obstante, esto no debe llevarnos a suponer que están resueltas todas las

inequidades de género en el acceso a la salud pues la población objetivo del PCS

aún cuenta con grandes dificultades para desplazarse a los servicios de salud. Es

decir, las cifras de egresos hospitalarios muestran una alta proporción femenina (si

se incluyen las causas maternas) o similar a la masculina (si no se contabilizan

ésas) pero reflejan el comportamiento de las ciudades grandes o medias. Si

analizamos dichos egresos por municipio de residencia vemos que los habitantes

de los municipios MIDH, MGM o MASS apenas figuran (Véanse los Cuadros A.29 a

A.34).

Lamentablemente, no podemos efectuar el análisis por género para estos

municipios ya que no está disponible la información, pero el número de muertes

maternas en el país -que aún es significativo- nos revela que todavía existe

inequidad de género debido a múltiples factores pero, entre ellos, sin duda, la falta

31 La definimos como TAHMB = (total de egresos hospitalarios por morbilidad de la entidad i / población total de la entidad i) * 1 000. 32 Sin embargo, esto no ocurre en todos los casos. En los resultados de la encuesta (véase infra, capítulo 3) más del 40% menciona la atención del parto en el hogar

86


de acceso (económico, geográfico, cultural, organizativo y otros)33 a los servicios

de salud.

Diversas investigaciones se han enfocado en los problemas de la subutilización de

los servicios de salud, una de ellas34 menciona la “…necesidad de garantizar que

los insumos necesarios para la operación de los servicios lleguen con oportunidad

y suficiencia a los mismos” y afirma contundente que “Mientras no disminuya la

precariedad real de los servicios, no cabe esperar mejoras en otros rubros”.

También incorporan el aspecto interpersonal sobre el que recomiendan: “Es

igualmente necesario concientizar a los médicos acerca de la forma en que los

perciben los usuarios y de las razones de ello. Los médicos no sólo ignoran este

aspecto sino que, además, mantienen una visión idealizada de sí mismos. Este

distanciamiento entre ambos actores sólo puede repercutir en perjuicio de los

utilizadores y de la calidad del servicio que reciben.”

33 Mario Bronfman et al., “Del "cuánto" al "por qué": la utilización de los servicios de salud desde la perspectiva de los usuarios”. Salud Pública de México, vol.39, núm. 5, septiembre-octubre de 1997, pp. 442-450. http://www.insp.mx/rsp/_files/File/1997/v39n5/395-7_delcuanto.pdf34 Mario Bronfman et al., "Hacemos lo que podemos: los prestadores de servicios frente al problema de la utilización”, Salud Pública de México, vol. 39, núm. 6, noviembre-diciembre de 1997, pp. 546-553.

87

http://www.insp.mx/rsp/_files/File/1997/v39n5/395-7_delcuanto.pdf


Entidad federativa

TAHMB

totalTAHMB

masculinaTAHMB

femeninaChiapas 31 16 45Chihuahua 31 28 57Durango 42 39 79Guanajuato 31 26 58Guerrero 19 18 38Hidalgo 30 22 55México, Estado de 15 11 28Michoacán 39 24 52Nayarit 46 36 73Oaxaca 23 18 43Puebla 24 18 45San Luis Potosí 32 27 62Sonora 40 39 78Veracruz 30 29 58Yucatán 54 32 74Zacatecas 42 30 71

Cuadro 1.59. Tasa de atención hospitalaria1

(morbilidad) por sexo en entidades federativas seleccionadas, 2005

Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIED, Boletín de información estadística, núm. 25, vol. III, 2005.

1 Casos por 1 000 habitantes.

La situación del Estado de México merece mención especial, pues es la TAHMB más

baja, que implica que sólo hay 15 egresos hospitalarios por enfermedad por cada

mil habitantes; para la población masculina el indicador asciende tan sólo a 11

varones por cada mil mientras que la TAHMB femenina casi triplica a la anterior. De

todas las entidades federativas, el Estado de México es el que posee mayor

cantidad de población: poco más de 14 millones de personas, por lo que duplica la

del estado de Veracruz (siete millones) y bastante por encima del tercer estado en

esta jerarquización, Puebla, que cuenta con cinco millones (vid infra Cuadro A23).

Esta situación podría estar indicando un problema serio de subcobertura en el

Estado de México, aunque es más probable que estas cifras estén reflejando la

atención hospitalaria que en la Ciudad de México tenga la población de algunos de

los municipios conurbados.

Yucatán, Nayarit y Durango, en ese orden, son las entidades de más alta TAHMB,

misma que responde, básicamente, a la atención hospitalaria a mujeres que se

88


eleva por la contabilización de la atención a causas maternas. Nótese que para

estos tres estados la TAHMB asciende a 79 (Durango) 74 (Yucatán) y 73 (Nayarit)

egresos hospitalarios femeninos por cada mil mujeres. En el extremo opuesto las

TAHMB más bajas se registran en los estados de Oaxaca y Puebla, en donde los

egresos hospitalarios varoniles ascienden tan sólo a 18 hombres por cada mil.

En el Cuadro 1.60 hemos desagregado la TAHMB femenina para aislar el efecto de

las causas maternas. Vemos que éstas tienen un fuerte peso en 8 de los 15

estados que analizamos (Chiapas, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca,

Puebla, San Luis Potosí y Zacatecas), dado que las TAHMB femenina por atención

materna son superiores a las que se refieren a situaciones mórbidas. Michoacán y

Sonora exhiben la misma TAHMB en los dos casos y las restantes entidades

federativas presentan una inferior en lo que respecta a causas maternas.

Entidad federativa

TAHMB

femenina total

TAHMB femenina sin causas maternas

TAHMB femenina por causas maternas

Chiapas 45 18 26Chihuahua 57 32 24Durango 79 42 37Guanajuato 58 25 33Guerrero 38 18 20Hidalgo 55 23 32México, Estado de 28 12 16Michoacán 52 26 26Nayarit 73 38 35Oaxaca 43 19 25Puebla 45 20 25San Luis Potosí 62 29 33Sonora 78 39 39Veracruz 58 33 26Yucatán 74 37 37Zacatecas 71 34 38

Cuadro 1.60. Tasa de atención hospitalaria1 (causas maternas) en entidades federativas seleccionadas, 2005



89


Con excepción del caso de Sonora -en que la TAHMB adquiere el mismo valor (39

por cada mil personas) para los varones que para las mujeres en la desagregación

(con y sin causas maternas)- en todas las entidades federativas restantes alguna

de las dos TAHMB femeninas (con y sin causas maternas incluidas) es superior a la

masculina. Aún los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, donde las femeninas

son las inferiores, no puede considerarse una desventaja especial para las

mujeres, dado que las TAHMB masculinas exhiben un nivel similar.

La morbilidad de las entidades federativas seleccionadas por grandes causas se

sintetiza en el Cuadro 1.61.35 Hemos separado las “causas maternas” de la

clasificación I “Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales”

por el obvio sesgo de género y por que, salvo casos excepcionales, no constituye

propiamente una enfermedad, por lo que se analizará por separado más adelante.

Entidad federativa

Población total

Total de egresos

hospitalarios1

I. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales

II. Enfermedades no transmisibles

III. Causas externas de morbilidad

IV. Causas mal definidas y V. Otras causas

Promedio 3 894 618 88 727 17.65% 64.17% 11.64% 6.54%Chiapas 4 293 459 73 982 21.75% 55.40% 13.15% 9.70%Chihuahua 3 241 444 98 657 17.19% 64.45% 13.17% 5.19%Durango 1 509 117 60 839 19.90% 63.27% 11.26% 5.57%Guanajuato 4 893 812 124 106 17.93% 65.45% 12.53% 4.09%Guerrero 3 115 202 56 648 20.25% 59.50% 15.47% 4.78%Hidalgo 2 345 514 53 276 16.99% 63.75% 12.45% 6.80%México, Estado de 14 007 495 162 768 20.59% 64.09% 9.44% 5.88%Michoacán 3 966 073 98 819 15.93% 65.10% 11.83% 7.13%Nayarit 949 684 35 015 15.28% 66.31% 12.88% 5.53%Oaxaca 3 506 821 64 809 20.07% 57.99% 12.29% 9.66%Puebla 5 383 133 103 863 15.16% 68.00% 11.57% 5.27%San Luis Potosí 2 410 414 67 244 19.30% 60.38% 11.58% 8.75%Sonora 2 394 861 93 666 15.75% 69.35% 10.17% 4.73%Veracruz 7 110 214 218 560 14.48% 66.08% 11.16% 8.28%Yucatán 1 818 948 63 616 18.62% 66.39% 8.73% 6.26%Zacatecas 1 367 692 43 764 18.52% 60.99% 13.42% 7.07%

Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIED, Boletín de información estadística , núm. 25, vol. III, 2005.

Cuadro 1.61. Morbilidad por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005

1 No incluye causas maternas.

35 La información se presenta más detallada en los Cuadros A.24 y A.25 del anexo electrónico de este capítulo.

90


Antes de comentar lo que destaca de las otras causas de morbilidad, parece

interesante notar que el mayor número de egresos hospitalarios (218 560) se

registra en Veracruz que cuenta con siete millones de habitantes; mientras el

Estado de México, con prácticamente el doble de población, sólo consigna 162

768, es decir 25% menos egresos hospitalarios que aquél. Nuevamente estas

cifras pueden estar reflejando la integración de algunos municipios a los servicios

de la capital del país. Algo similar puede suceder en el caso de Puebla que,

aunque no tiene municipios conurbados muestra gran cercanía con la Ciudad de

México, lo cierto es que con 5 millones de habitantes, anota casi 104 mil egresos

hospitalarios; en contraste, Guanajuato -con casi medio millón de habitantes

menos- registra poco más de 124 mil egresos hospitalarios.

Las enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales dan cuenta de 14

(Chiapas) a 22 por ciento (Veracruz) de las atenciones hospitalarias con la media

en 18%; las enfermedades no transmisibles constituyen 64% de los egresos

hospitalarios y las causas externas de morbilidad varían en un rango de 9

(Yucatán) a 15 por ciento (Guerrero).

Para detectar las diferencias por sexo se construyeron los Cuadros 1.61 y 1.62,

donde vemos que las tendencias generales entre estados no difieren de las

anotadas para la población en general. En el examen de las inclinaciones de

morbilidad masculina por entidad federativa podemos resaltar algunos aspectos

interesantes. En las enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales, la

tendencia masculina (20%) es mayor que para la población en general y por

supuesto que para la población femenina (16%); la entidad con mayor porcentaje

de este tipo de enfermedades entre los varones es Chiapas que reporta 25% de la

morbilidad en esta categoría (19% en el caso de las mujeres) y la entidad con

menor problema es Veracruz que reporta 13% de los egresos hospitalarios

femeninos y 16% de los masculinos.

Las enfermedades no transmisibles, por el contrario, son sensiblemente mayores

para el caso de las mujeres -con un promedio de 68% del total de los egresos

hospitalarios- que para los hombres (59%). Sonora es el estado que reporta un

91


porcentaje mayor en ambos sexos (67% hombres, 72% mujeres), con lo que se

muestra una más avanzada transición epidemiológica de las enfermedades

llamadas del subdesarrollo (Causa I) hacia las del desarrollo (Causa II).

Entidad federativa

Población masculina

total

Total de egresos

hospitalarios (hombres)




IV. Causas mal definidas

y V. Otras causas

Promedio 1 887 727 41 399 20.04% 58.63% 16.21% 5.12%Chiapas 2 108 830 33 602 24.99% 50.00% 19.20% 5.81%Chihuahua 1 610 275 45 831 18.68% 58.98% 18.47% 3.87%Durango 738 095 28 781 22.22% 57.97% 15.08% 4.74%Guanajuato 2 329 136 60 325 19.62% 60.34% 16.36% 3.68%Guerrero 1 499 453 27 458 22.31% 53.58% 20.29% 3.81%Hidalgo 1 125 188 24 647 18.94% 58.61% 16.80% 5.65%México, Estado de 6 832 822 75 646 23.49% 59.13% 12.40% 4.97%Michoacán 1 892 377 45 670 17.99% 60.23% 15.96% 5.82%Nayarit 469 204 16 826 17.05% 61.12% 17.29% 4.55%Oaxaca 1 674 855 30 182 22.23% 53.52% 17.38% 6.87%Puebla 2 578 664 47 095 17.07% 63.66% 15.63% 3.65%San Luis Potosí 1 167 308 31 651 21.45% 54.73% 15.99% 7.83%Sonora 1 198 154 47 263 16.70% 67.06% 12.86% 3.39%Veracruz 3 423 379 98 488 16.20% 62.06% 15.38% 6.37%Yucatán 896 562 29 055 21.15% 61.69% 12.39% 4.76%Zacatecas 659 333 19 859 20.55% 55.36% 17.93% 6.16%

Cuadro 1.62. Morbilidad masculina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005


Entidad federativa

Población femenina

total

Total de egresos

hospitalarios (mujeres)1




IV. Causas mal definidas

y V. Otras causas

Promedio 2 006 891 47 328 16.18% 67.84% 8.20% 7.78%Chiapas 2 184 629 40 380 19.05% 59.89% 8.12% 12.94%Chihuahua 1 631 169 52 826 15.91% 69.20% 8.57% 6.33%Durango 771 022 32 058 17.82% 68.03% 7.82% 6.32%Guanajuato 2 564 676 63 781 16.33% 70.28% 8.91% 4.48%Guerrero 1 615 749 29 190 18.31% 65.07% 10.94% 5.68%Hidalgo 1 220 326 28 629 15.32% 68.18% 8.71% 7.79%México, Estado de 7 174 673 87 122 18.07% 68.39% 6.86% 6.67%Michoacán 2 073 696 53 149 14.17% 69.29% 8.29% 8.25%Nayarit 480 480 18 189 13.65% 71.12% 8.80% 6.43%Oaxaca 1 831 966 34 627 18.18% 61.88% 7.85% 12.09%Puebla 2 804 469 56 768 13.57% 71.60% 8.21% 6.61%San Luis Potosí 1 243 106 35 593 17.38% 65.40% 7.65% 9.57%Sonora 1 196 707 46 403 14.79% 71.68% 7.44% 6.09%Veracruz 3 686 835 120 072 13.07% 69.38% 7.70% 9.86%Yucatán 922 386 34 561 16.49% 70.34% 5.65% 7.52%Zacatecas 708 359 23 905 16.82% 65.67% 9.67% 7.83%


Cuadro 1.63. Morbilidad feminina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005

1 No incluye causas maternas

92


Finalmente, en lo que respecta a las causas externas de morbilidad, es clara la

tendencia tradicional a que sean los varones los más expuestos, con el doble de

incidencia que entre las personas de sexo femenino (16 contra 8 por ciento

respectivamente). Guerrero presenta los mayores porcentajes en ambos sexos (20

y 10 por ciento), mientras Yucatán es el estado con menor presencia de este tipo

de causas mórbidas, excepcionalmente bajo en el caso femenino, donde sólo

asciende a 6 por ciento.

Las enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales han sido catalogadas

como las correspondientes a la falta de desarrollo. Son padecimientos que podrían

ser fácilmente evitados con acceso adecuado a alimentos, hábitos higiénicos y

visitas periódicas a los servicios de salud. Tienen fuerte relación con las

condiciones e infraestructura de las comunidades, con los ingresos de la población

y con la educación en prácticas adecuadas de salud.

Entidad federativa


(casos)

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Infecciones respiratorias

Ciertas afecciones

originadas en el período perinatal

Deficiencias de la

nutrición

Promedio 16 721 31.13% 28.84% 35.54% 4.49%Chiapas 16 090 40.53% 19.22% 34.77% 5.48%Chihuahua 16 963 33.44% 36.96% 23.69% 5.91%Durango 12 109 28.06% 37.01% 31.28% 3.65%Guanajuato 22 249 29.09% 30.05% 37.70% 3.16%Guerrero 11 473 35.35% 21.27% 39.84% 3.54%Hidalgo 9 054 25.34% 31.11% 38.84% 4.71%México, Estado de 33 512 20.14% 23.63% 53.82% 2.41%Michoacán 15 746 27.52% 20.73% 47.19% 4.56%Nayarit 22 275 34.40% 33.47% 26.35% 5.77%Oaxaca 13 005 36.65% 24.78% 34.11% 4.47%Puebla 15 743 26.90% 30.88% 36.35% 5.87%San Luis Potosí 12 975 28.25% 32.27% 35.79% 3.69%Sonora 14 755 28.49% 41.17% 25.08% 5.27%Veracruz 31 643 42.27% 22.69% 30.03% 5.01%Yucatán 11 845 30.35% 19.50% 46.86% 3.29%Zacatecas 8 104 31.26% 36.73% 27.00% 5.01%

Cuadro 1.64. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005


En los Cuadros 1.64 a 1.66 correspondientes a las enfermedades de tipo I

podemos analizar la situación de las entidades que analizamos. El perfil

93


epidemiológico se corresponde con las características climáticas predominantes

en las entidades. Podemos ver que la mayor incidencia de enfermedades

infecciosas y parasitarias se da en Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Veracruz, al sur

de la República con climas más cálidos; mientras que las enfermedades de vías

respiratorias ocurren con más frecuencia en los estados del norte, de clima

marcadamente frío en invierno, como Chihuahua, Durango y Zacatecas. El Estado

de México presenta una baja incidencia de enfermedades infecciosas y

parasitarias, así como de las respiratorias y las correspondientes a deficiencias

nutricionales -un tercio por debajo de los promedios-, lo que da mayor peso a las

perinatales.

Entidad federativa


(casos)



Ciertas afecciones


Deficiencias de la

nutrición


Cuadro 1.65. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población masculina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005


Las tendencias entre estados no varían al desagregar la información por sexos: en

ambos casos pesan las características climáticas que marcan la morbilidad

específica. Pero es importante destacar perfiles epidemiológicos por sexos: las

enfermedades con mayor ocurrencia entre la población femenina son las

gastrointestinales y las nutricionales. Los varones tienen porcentajes más altos en

las infecciones respiratorias y las afecciones originadas en el período perinatal;

94


esto último ampliamente documentado como característica masculina en la mayor

dificultad de sobrevivencia en los primeros años de vida.

Entidad federativa


(casos)



Ciertas afecciones


Deficiencias de la

nutrición


Cuadro 1.66. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población femenina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes), 2005


Las deficiencias de nutrición en las mujeres de Chihuahua son las mayores

observadas, muy por encima de los promedios en las tres agrupaciones de

población presentadas en los cuadros. También sobresalen los egresos

hospitalarios por infecciones gastrointestinales y parasitarias en las mujeres de

Veracruz y Chiapas.

Las enfermedades no transmisibles -crónico degenerativas-, en contraposición a

las anteriores, han sido catalogadas como enfermedades del desarrollo. La

desagregación de la información es muy detallada y se presenta en los Cuadros

A.26a y A.26b del anexo. En el Cuadro 1.67 anotamos la desagregación de las de

mayor incidencia.

95


Entidad federativa

II. No transmisibles

(casos)

Tumores malignos

Otros tumores

Diabetes mellitus

Cardiovas-culares

Respira-torias

Diges-tivas

Sistema genito-urinario

Promedio 56 934 5.27% 6.18% 7.41% 10.68% 6.65% 26.92% 17.87%Chiapas 40 983 4.59% 6.51% 7.54% 9.48% 5.90% 30.89% 17.41%Chihuahua 63 586 6.89% 5.93% 5.80% 12.93% 7.44% 25.01% 16.87%Durango 38 492 4.01% 5.65% 7.18% 12.02% 9.25% 24.81% 17.83%Guanajuato 81 229 4.96% 5.58% 10.17% 10.46% 6.77% 25.57% 15.79%Guerrero 33 706 3.39% 6.97% 10.16% 10.77% 5.91% 28.60% 17.67%Hidalgo 33 964 3.30% 6.81% 7.85% 12.00% 5.93% 31.98% 16.20%México, Estado de 104 320 1.87% 6.92% 7.67% 9.38% 6.65% 33.28% 19.52%Michoacán 64 335 6.53% 6.23% 7.62% 9.97% 6.13% 25.95% 18.42%Nayarit 23 220 4.33% 5.86% 6.56% 11.37% 10.60% 26.75% 17.89%Oaxaca 37 580 4.27% 6.93% 7.80% 9.58% 5.95% 27.58% 17.76%Puebla 70 627 8.68% 7.60% 5.58% 9.38% 4.86% 28.04% 16.49%San Luis Potosí 40 601 5.20% 4.99% 7.66% 10.64% 5.66% 25.79% 18.92%Sonora 64 955 6.07% 4.95% 4.81% 12.54% 6.64% 19.74% 23.18%Veracruz 144 420 6.68% 6.33% 6.78% 10.64% 5.92% 25.86% 17.57%Yucatán 42 235 8.66% 6.22% 8.15% 10.53% 4.80% 23.04% 17.50%Zacatecas 26 692 4.81% 5.33% 7.28% 9.21% 7.96% 27.76% 16.98%

Cuadro 1.67. Enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes), 2005

Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI, Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIED, Boletín de información estadística , núm. 25, vol. III, 2005.

Entre las enfermedades no transmisibles, las de mayor incidencia son las

digestivas, con un promedio entre las entidades analizadas de 27%. El Estado de

México, Hidalgo, Chiapas y Zacatecas son las entidades que presentan

porcentajes por encima de la media y la menor incidencia se observa en San Luis

Potosí. Le siguen las enfermedades cardiovasculares con 11% en promedio,

destacando Chihuahua, Durango y Sonora; esta última también sobresale en las

enfermedades del sistema genitourinario. Finalmente destacamos la incidencia de

tumores (malignos y no) en Puebla. El sesgo por la conurbación del Estado de

México se observa nuevamente en el caso de los tumores malignos.

Un análisis más interesante de la morbilidad es su diferenciación por sexo.

Nuevamente hemos colocado la información completa en los cuadros del Anexo

(A.27 y A.28; a y b para ambos casos) y en los que colocamos a continuación

(1.68 y 1.69) presentamos el resumen para comparar las causas de mayor

incidencia.

96


Entidad federativa


(casos)

Tumores malignos

Otros tumores

Diabetes mellitus

Cardiovas-culares

Respira-torias

Diges-tivas



Cuadro 1.68. Enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población masculina (porcentajes), 2005


Entidad federativa


(casos)

Tumores malignos

Otros tumores

Diabetes mellitus

Cardiovas-culares

Respira-torias

Diges-tivas



Cuadro 1.69. Enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población femenina (porcentajes), 2005


Las enfermedades con mayor incidencia en la población masculina son las

cardiovasculares y las respiratorias; los estados con más alta ocurrencia son

Hidalgo, Sonora y Yucatán para el caso de los hombre; en las mujeres cobra

relevancia también Chihuahua. La tendencia a ser los estados norteños los que

97


registran mayor frecuencia en los egresos por enfermedades respiratorias, se

mantiene aunque se agrega el caso de Nayarit en ambos sexos.

Los tumores malignos se presentan exactamente con la misma intensidad en

ambos sexos, pero una enfermedad propiamente femenina es la existencia de

“otros tumores” seguramente de etiología ginecológica. A este respecto el estado

de Puebla parece presentar un perfil problemático, ya que los tumores malignos,

tanto para hombres como para mujeres; y los no malignos en el caso de la

población femenina, exhiben un porcentaje alto en el contexto que analizamos.

Tanto las enfermedades digestivas como la diabetes mellitus presentan tasas muy

similares en ambos sexos, aunque ligeramente inferiores para el caso de las

mujeres; los estados de Guerrero y Guanajuato son los de mayor incidencia de

diabetes mellitus; para las enfermedades digestivas, las entidades federativas que

sobresalen son Chiapas, Guerrero, Hidalgo y el Estado de México.

Finalmente, en este análisis al nivel de las entidades federativas presentamos la

serie de cuadros que nos explican la distribución de los egresos hospitalarios por

causas externas de morbilidad. Los egresos para la población total están en el

Cuadro 1.70, los de población masculina en el 1.71 y los de población femenina en

el 1.72.

La causa externa de morbilidad con mayor incidencia son las fracturas, con un

promedio en las entidades federativas seleccionadas de 45%, seguida de otros

traumatismos con 24% de ocurrencias promedio. Se observa un patrón de

comportamiento alrededor de los promedios con excepción del estado de Chiapas,

en el que las fracturas dan cuenta de sólo 30% de los egresos hospitalarios y otros

traumatismos se elevan a 33%, esta última cifra no muy lejana del promedio, pero

sí de la tendencia general de las otras entidades federativas que, en su mayoría

están alrededor de 25 por ciento.

98


Entidad federativa


(casos)

FracturasAmpu-

taciones1

Luxa-ciones, esguin-

ces2

Trauma-tismos Heridas

Quema-duras3

Envenena-mientos4 Otros5 Complica-

ciones6

Promedio 10 325 44.55% 1.38% 4.12% 23.75% 8.63% 3.86% 5.56% 6.72% 1.43%Chiapas 9 730 29.84% 2.49% 3.45% 32.56% 14.45% 4.70% 7.81% 3.11% 1.59%Chihuahua 12 992 48.74% 1.68% 4.93% 20.90% 7.87% 3.19% 3.01% 8.03% 1.67%Durango 6 848 47.01% 1.91% 4.60% 20.37% 10.85% 3.36% 4.10% 6.19% 1.61%Guanajuato 15 552 51.54% 1.16% 4.77% 21.35% 5.68% 3.29% 3.88% 7.07% 1.27%Guerrero 8 764 43.03% 1.18% 3.86% 24.40% 11.03% 4.27% 7.33% 3.74% 1.18%Hidalgo 6 635 43.81% 1.33% 4.70% 27.70% 6.66% 3.65% 5.53% 5.37% 1.25%México, Estado de 15 361 44.53% 1.05% 3.12% 21.43% 7.34% 5.14% 4.56% 11.92% 0.90%Michoacán 11 695 46.97% 1.03% 4.14% 21.99% 8.87% 3.74% 6.42% 5.52% 1.33%Nayarit 4 509 55.11% 1.02% 4.77% 15.37% 7.21% 2.95% 6.76% 5.41% 1.40%Oaxaca 7 965 35.66% 1.51% 3.68% 28.47% 10.35% 5.20% 7.37% 6.52% 1.26%Puebla 12 022 36.67% 1.46% 4.17% 25.30% 9.69% 4.87% 6.29% 10.13% 1.42%San Luis Potosí 7 784 48.32% 1.49% 3.64% 23.52% 8.93% 3.30% 3.66% 5.86% 1.28%Sonora 9 527 50.64% 1.36% 3.21% 22.04% 7.10% 4.08% 2.41% 7.70% 1.45%Veracruz 24 394 42.21% 1.73% 4.96% 24.97% 8.99% 3.60% 3.92% 7.98% 1.63%Yucatán 5 552 46.43% 0.97% 2.94% 24.51% 6.83% 3.82% 4.72% 7.78% 2.00%Zacatecas 5 872 42.29% 0.72% 4.97% 25.14% 6.25% 2.64% 11.24% 5.13% 1.63%


Cuadro 1.70. Enfermedades por causa externa de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes), 2005

1 Amputaciones de miembros superior e inferior.2 Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones especificadas y de múltiples regiones del cuerpo.3 Quemaduras y corrosiones.4 Envenenamiento por drogas y sustancias biológicas y efectos tóxicos de sustancias no medicinales.5 Los demás traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas.6 Complicaciones precoces, complicaciones de atención médica y quirúrgica y secuelas de traumatismos y envenenamientos.

Entidad federativa


(casos)

FracturasAmpu-

taciones1


ces2


Quema-duras3


ciones6


Cuadro 1.71. Enfermedades por causa externa de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población masculina (porcentajes), 2005

1 Amputaciones de miembros superior e inferior.

6 Complicaciones precoces, complicaciones de atención médica y quirúrgica y secuelas de traumatismos y envenenamientos.Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI, Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIED, Boletín de información estadística , núm. 25, vol. III, 2005.

2 Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones especificadas y de múltiples regiones del cuerpo.3 Quemaduras y corrosiones.4 Envenenamiento por drogas y sustancias biológicas y efectos tóxicos de sustancias no medicinales.5 Los demás traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas.

99


Cómo es de suponer, las causas externas tienen un perfil más marcado en el caso

de la población masculina. Independientemente de los porcentajes de distribución,

debemos destacar que esta causa, en los egresos hospitalarios masculinos (6 530

en promedio) es 50% más elevada que el promedio de los femeninos (3 700).

Entidad federativa


(casos)

FracturasAmpu-

taciones1


ces2


Quema-duras3


ciones6


Cuadro 1.72. Enfermedades por causa externa de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población femenina (porcentajes), 2005

1 Amputaciones de miembros superior e inferior.2 Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones especificadas y de múltiples regiones del cuerpo.


3 Quemaduras y corrosiones.4 Envenenamiento por drogas y sustancias biológicas y efectos tóxicos de sustancias no medicinales.5 Los demás traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas.6 Complicaciones precoces, complicaciones de atención médica y quirúrgica y secuelas de traumatismos y envenenamientos.

Las mujeres suelen tener más fracturas y menos amputaciones y “Otro tipo de

traumatismos” que los hombres; menos heridas, quemaduras y complicaciones

médicas y quirúrgicas, pero más envenenamientos y otro tipo de causas externas.

Podemos suponer, aunque las cifras no permiten esta diferenciación, que las

causas externas para los hombres implican accidentes de trabajo y violencia fuera

del ámbito doméstico; mientras que para las mujeres la violencia intrafamiliar debe

estar representando algún porcentaje importante.

Para el caso de Chiapas observamos que el comportamiento “atípico” en relación

con las “fracturas” y “Otros traumatismos” se debe a la diferenciación de estas

enfermedades de la población masculina respecto a la de otras entidades, pues

100


los porcentajes para el caso de las chiapanecas, es similar al de mujeres de otros

estados.

1.5.1.2. Una aproximación de la morbilidad en el nivel municipal

Utilizando los resultados generados por los cubos dinámicos del Sistema Nacional

de Información en Salud (Sinais) se obtuvieron los datos de los cuadros 1.73 a

1.75. Se trató de sistematizar el número de consultas en establecimientos de

primer nivel -para lograr un acercamiento a la morbilidad que exhiben los

municipios- sumando la información de consultas de “primera vez” y

“subsecuentes”. El archivo utilizado contiene información de enero a noviembre de

2006.

Los problemas de salud atendidos incluyen dos de los tres tipos de grandes

causas (transmisibles y no transmisibles o crónico degenerativas), pero no hay

registros de las causas externas -aunque podemos suponer que parte de ellas

estarán anotadas en “otras enfermedades”. De cualquier manera, este vacío pudo

ser cubierto con la información de los registros administrativos de atención de

segundo nivel que permite rescatar los egresos hospitalarios por causas externas

clasificados por el municipio de residencia de la población atendida.36

Se incluyen también en los registros administrativos que estamos utilizando para

esta parte del análisis, las consultas relativas a la planificación familiar, a la salud

bucal y la revisión de la población sana; esta última nos indica el esfuerzo por la

prevención, misma que también muestra diferencias interesantes en los grupos de

municipios tratados. Hemos excluido los registros de consultas relativas a la salud

mental, dado que su baja ocurrencia, tal vez por el nivel de atención de referencia,

no permite realizar ninguna comparación de relevancia.

La información por municipios de los grupos analizados es, indudablemente,

incompleta, pero los datos desagregados se pueden consultar en los Cuadros

36 Vid infra Cuadro 1.76 y ss.

101


A.29 a A.31 del anexo. En los que se incorporan en el texto, se anotan los

municipios para los que no existe información registrada. A su vez, tanto para

Acatepec y General Heliodoro Castillo en Guerrero, como para San José Tenango,

San Agustín Loxicha, Santa María Chilchotla y San Carlos Yautepec en Oaxaca se

encuentra información repetida para algunos rubros, misma que hemos sumado,

pero que nos alertan sobre posibles inconsistencias de los archivos

administrativos.

Una deficiencia general para los tres grupos -aunque más adelante anotaremos

algunas observaciones particulares- consiste en lo extremadamente voluminoso

del inespecífico rubro “otras enfermedades”, en el que se clasifica cerca de 30%

de las consultas de primer nivel en los tres grupos.

Consultas % Consultas % Consultas % Consultas % Consultas % Consultas %Municipios de MIDH2 75 1 256 154 188 188 15% 59 952 5% 88 296 7% 49 806 4% 350 399 28% 518 868 41%Chiapas3 17 286 991 34 280 12% 7 013 2% 14 687 5% 12 529 4% 98 502 34% 119 365 42%Chihuahua 1 30 065 5 016 17% 1 949 6% 1 039 3% 1 673 6% 6 581 22% 13 807 46%Guerrero 12 493 305 74 557 15% 25 776 5% 44 905 9% 7 592 2% 128 243 26% 212 218 43%Nayarit 1 81 258 12 726 16% 2 024 2% 4 720 6% 2 711 3% 14 804 18% 44 262 54%Oaxaca4 25 108 698 20 697 19% 8 163 8% 5 804 5% 2 497 2% 34 323 32% 37 212 34%Puebla 5 57 359 7 345 13% 3 415 6% 2 391 4% 6 136 11% 13 948 24% 24 122 42%Veracruz5 12 181 065 31 561 17% 10 466 6% 13 348 7% 16 432 9% 44 936 25% 64 321 36%Yucatán 2 17 413 2 006 12% 1 146 7% 1 402 8% 236 1% 9 062 52% 3 561 20%

Cuadro 1.73. Consultas en establecimientos de primer nivel para los municipios de MIDH, 2000-2006Otras

enfermedades SanosNúmero de municipios Total

Transmisibles Crónicodegenerativas

Planificación familiar Salud bucal1

Fuente: Elaboración propia con base en el Sinais, DGIS, Cubos dinámicos. Consulta directa en la Secretaría de Salud.

1 No todos los municipios para los que existe información registrada tuvieron este servicio.

Entidad federativa

4 No hay información para 20 municipios: Eloxochitlán de Flores Magón, San Andrés PaxtlánSan Andrés Paxtlán, San Andrés Tepetlapa, San Antonio Sinicahua, San Bartolomé Ayautla, San Francisco Teopan, San Francisco Tlapancingo, San Juan Lachigalla, San Lorenzo Texmelucan, San Miguel Santa Flor, San Simón Zahuatlán, Santa Ana Ateixtlahuaca, Santa Lucía Miahuatlán, Santa María Tataltepec, Santa María Tepantlali, Santa María Tlalixtac, Santiago Ixtayutla, Santiago Texcalcingo, Santiago Tlazoyaltepec, Santiago Tlazoyaltepec y Santo Domingo Tepuxtepec.5 No hay información para Aquila, Los Reyes y Texcatepec.

3 No hay información para todos los municipios.

2 Son 100 municipios de este grupo pero restando los que a continuación se detallan quedan 75 para los que hay información disponible.

Para los municipios de MIDH, en 15% de las consultas se diagnosticó problemas

con enfermedades transmisibles, 5% de enfermedades crónico degenerativas y

7% se relacionó con aspectos de planificación familiar.

Los servicios de salud bucal sólo alcanzan 4% de las consultas de primer nivel lo

que, indudablemente, señala sólo el grado en que se concretan los esfuerzos para

este tipo de enfermedades que, difícilmente puede suponer la cobertura de la

población que necesita atención. A este respecto, destacan Puebla y Veracruz en

los que, aparentemente, puede haber una mayor cobertura de salud bucal en los

municipios de MIDH; 41% de las consultas fueron para revisión de personas sanas,

lo que nos indica un nivel muy alto de seguimiento preventivo.

102


Consultas % Consultas % Consultas % Consultas % Consultas % Consultas %Municipios de MGM2 34 993 095 165 050 17% 68 949 7% 77 831 8% 36 408 4% 264 767 27% 378 060 38%Chiapas 1 121 043 21 569 18% 5 382 4% 9 287 8% 7 467 6% 32 938 27% 43 905 36%Chihuahua 5 224 976 36 684 16% 20 300 9% 17 215 8% 7 519 3% 52 195 23% 89 553 40%Durango 1 52 277 11 117 21% 2 882 6% 2 173 4% 2 073 4% 14 405 28% 19 617 38%Guerrero3 8 379 407 54 261 14% 24 341 6% 38 394 10% 7 670 2% 102 214 27% 152 527 40%Hidalgo 1 45 822 6 936 15% 3 887 8% 2 510 5% 2 061 4% 13 124 29% 17 301 38%Jalisco 1 54 519 17 063 31% 3 086 6% 2 247 4% 2 177 4% 14 498 27% 15 448 28%

Oaxaca4 14 61 541 7 961 13% 5 335 9% 3 015 5% 774 1% 20 280 33% 24 170 39%Puebla 1 17 541 2 560 15% 782 4% 997 6% 1 429 8% 5 824 33% 5 945 34%SLP 1 12 971 2 559 20% 1 330 10% 529 4% 1 885 15% 3 724 29% 2 942 23%Veracruz 1 22 998 4 340 19% 1 624 7% 1 464 6% 3 353 15% 5 565 24% 6 652 29%


Sanos1

Cuadro 1.74. Consultas en establecimientos de primer nivel para los municipios de MGM, 2000-2006

Entidad federativa Número de municipios Total Transmisibles Crónico

degenerativasPlanificación

familiar

4 No hay información para Coatecas Altas, San Mateo Piñas, San José Independencia, San José Lachiguiri y San Marcial Ozolotepec.

Salud bucal1

1 No todos los municipios para los que existe información registrada tuvieron este servicio.2 Son 42 municipios de este grupo pero restando los que a continuación se detallan quedan 34 para los que hay información disponible.3 No hay información para Cochoapa el Grande, José Joaquín de Herrera e Iliatenco.

Otras enfermedades

Para los municipios de MGM parece haber una ligera mayor definición de las

enfermedades diagnosticadas en las consultas de primer nivel - pues 27% caen en

el rótulo de “otras enfermedades” o, visto desde un ángulo distinto, un menor

seguimiento al control de la población sana (38% de las consultas), hechos ambos

que se cristalizan en un mayor número de consultas relacionadas con

enfermedades transmisibles (17%), crónico degenerativas (7%) y planificación

familiar (8%). La atención a la salud bucal, en promedio, no refleja diferencias con

los municipios de MIDH (4%), aspecto en el que destacan San Luis Potosí y,

nuevamente, Veracruz, con 15% de las consultas de atención el primer nivel.

Los municipios de MASS reflejan un menor control de población sana. En algunas

de las entidades federativas en que se encuentran ubicados (Chihuahua, Durango,

Hidalgo, Estado de México y Michoacán) no se da este servicio en lo absoluto o no

existe información estadística. Por lo anterior,37 hay un mayor registro de las

enfermedades transmisibles y de las crónico degenerativas. Las consultas de

planificación familiar tienen el mismo nivel que el de los otros dos grupos de

municipios (7%) y parece haber una mayor atención en lo referente a salud bucal,

pues el porcentaje, en el total de consultas, se eleva a 7%. Destacan otra vez

Veracruz y Michoacán con alrededor de 13 mil consultas en sus respectivos

37 Dadas las deficiencias de la información no podemos asegurar la mayor o menor incidencia de otras enfermedades en relación con los municipios de MIDH y los de MGM.

103


municipios de MASS en el período que abarca la información (enero a noviembre

de 2006).

Consultas % Consultas % Consultas % Consultas % Consultas % Consultas %Municipios de MASS2 59 961 366 191 661 20% 106 088 11% 68 378 7% 70 390 7% 275 281 29% 245 046 25%

Chiapas3 5 134 806 16 940 13% 5 952 4% 7 896 6% 4 484 3% 33 426 25% 65 330 48%Chihuahua 2 55 986 12 650 23% 9 857 18% 10 927 20% 2 609 5% 18 746 33% nd naDurango 3 23 623 7 332 31% 3 962 17% 3 266 14% 1 366 6% 7 688 33% nd naGuanajuato 1 119 735 15 006 13% 20 219 17% 4 812 4% 8 492 7% 34 406 29% 35 793 30%Guerrero 1 30 736 3 969 13% 4 324 14% 2 250 7% 280 1% 6 129 20% 13 783 45%Hidalgo 3 48 612 19 305 40% 3 428 7% 1 692 3% 5 152 11% 18 680 38% nd naMéxico, Estado de 4 63 364 21 065 33% 8 531 13% 12 027 19% 1 205 2% 20 536 32% nd naMichoacán 4 46 281 12 394 27% 5 696 12% 2 761 6% 13 061 28% 12 365 27% nd naOaxaca4 22 178 359 33 231 19% 16 482 9% 8 892 5% 10 414 6% 54 975 31% 53 236 30%Puebla5 9 191 743 35 819 19% 18 728 10% 11 070 6% 13 775 7% 48 235 25% 64 115 33%Sonora 2 2 802 851 30% 426 15% 199 7% 1 0% 798 28% 527 19%Veracruz 2 41 709 6 696 16% 3 971 10% 1 634 4% 8 230 20% 13 634 33% 7 503 18%Zacatecas 1 23 610 6 403 27% 4 512 19% 952 4% 1 321 6% 5 663 24% 4 759 20%

Cuadro 1.75. Consultas en establecimientos de primer nivel para los municipios de MASS, 2000-2006

Entidad federativa Número de municipios Total Transmisibles Crónico

degenerativasPlanificación

familiar Salud bucal1Otras

enfermedades Sanos1

4 No hay información para Magdalena Tlacotepec, San Cristóbal Amoltepec, San Dionisio del Mar, San Juan Ihualtepec, San Mateo Río Hondo, San Pedro Sochiápam, San Pedro y San Pablo Ayutla, Santa María Tepantlali, Santiago Miltepec, Santiago Tepetlapa y Santo Domingo Teojomulco.

3 No hay información para Metapa, Soyaló y San Andrés Duraznal.

1 No todos los municipios para los que existe información registrada tuvieron este servicio.2 Son 75 municipios de este grupo pero restando los que a continuación se detallan quedan 59 para los que hay información disponible.

nd. No disponible.

5 No hay información para La Magdalena Tlatlauquitepec y Teopantlán.na. No aplica.


El acercamiento que fue posible hacer a las causas externas de morbilidad por

municipio se basó en los registros administrativos de atención en el segundo nivel

obtenida de los cubos dinámicos. Se sumaron los casos registrados en el período

que abarca de 2000 a 2006. Encontramos muchos blancos de información:

algunas causas sólo contenían registros para algunos estados o municipios

aunque otras estaban detalladas para la mayoría; en el extremo opuesto, hay

municipios para los cuales no existió ni una sola ocurrencia en ninguna de las

causas. En los Cuadros A.32 al A.34 del anexo hemos colocado los datos

desplegados por municipio con la intención de hacer visibles aquellos para los que

no existen datos. Con ello, en parte, fundamentamos la imposibilidad de realizar

afirmaciones conclusivas sobre la morbilidad por causas externas en el análisis

que exponemos en lo que sigue de este apartado.

Con la intención de normalizar de alguna forma los datos de que disponemos y dar

alguna evidencia de su validez o relatividad, calculamos la tasa de atención

hospitalaria de morbilidad por causas externas (TAHMBIII) para los municipio de MIDH,

104


MGM y MASS (Cuadros 1.76, 1.77 y 1.78, respectivamente). Es muy importante

destacar varios aspectos metodológicos que nos obligan a tomar con sumo

cuidado la información que proporcionamos en esos Cuadros, pues pueden

desviar la atención y dar una imagen incorrecta. Enumeramos estas

consideraciones a continuación para que queden expuestas con la mayor claridad

posible:

a. En primer lugar, dada la escasez de casos que se reportan en general para

las causas externas de morbilidad, la TAHMBIII ha sido calculada como

egresos hospitalarios por cada 10 000 habitantes -la TAHMB calculada para

los Cuadros 1.59 y 1.60 (vid supra) son egresos hospitalarios por cada

1 000 habitantes.

b. En segundo lugar, la TAHMBIII estatal se calculó con los egresos hospitalarios

computados de enero a noviembre de 2006, dividida por la población

registrada para la entidad federativa en el conteo de población de 2005.38

c. Finalmente, la TAHMBIII la correspondiente a los municipios, se calculó con los

egresos hospitalarios por causas externas -según lugar de origen de la

persona atendida- entre 2000 y 2006, dividida por la población municipal

que se registró en el mismo conteo de población de 2005.39

Por lo anterior, la TAHMBIII no puede ser comparada con la TAHMB (vid supra) pues

están medidas en distintas escalas; pero además las cifras estatales y municipales

presentadas en los Cuadros 1.76, 1.77 y 1.78 no son comparables entre sí, ya

que corresponden a lapsos temporales distintos. Con toda la incorrección

metodológica que representa lo antes expuesto, incluimos los Cuadros porque nos

permiten derivar importantes conclusiones en relación con la captura de la

38 INEGI. Conteo de población y vivienda 2005. http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/conteos/conteo2005/default.asp?c=10215 39 Ibídem.

105

http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/conteos/conteo2005/default.asp?c=10215


información que es indispensable para elaborar diagnósticos de morbimortalidad

certeros y que puedan erigirse en una sólida plataforma para el diseño del PCS.

Entidad federativa Grupo de municipios Población Causas

externasTAHMBIII

Total de municipios de MIDH2 1 000 253 1 969 20Estatal3 4 293 459 9 730 23MIDH2 302 731 342 11Estatal3 3 241 444 12 992 40MIDH2 11 899 60 50Estatal3 3 115 202 8 764 28MIDH2 223 851 764 34Estatal3 949 684 4 509 47MIDH2 28 767 242 84Estatal3 3 506 821 7 965 23MIDH2 197 188 205 10Estatal3 5 383 133 12 022 22MIDH2 60 806 64 11Estatal3 7 110 214 24 394 34MIDH2 167 141 283 17Estatal3 1 818 948 5 552 31MIDH2 7 870 9 11

3 Datos de egresos hospitalarios de enero a noviembre, 2006; población de 2005.Fuente: Elaboración propia con base en el Sinais, DGIS, Cubos dinámicos. Consulta directa en la Secretaría de Salud y estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Nayarit

Oaxaca

Puebla

Veracruz

Yucatán

1 Casos por 10 000 habitantes.2 Egresos hospitalarios 2000-2006; población de 2005.

Chiapas

Chihuahua

Guerrero

Cuadro 1.76. Tasa de atención hospitalaria1 (morbilidad causas externas) en los municipios de MIDH, 2000-2006

Como se observa en la serie de Cuadros en términos numéricos las TAHMBIII

correspondientes a los municipios de MIDH, MGM o MASS no son muy diferentes a

las anotadas para las entidades federativas. Poco podría anotarse de no ser

porque estas últimas se refieren a los egresos hospitalarios registrados durante 11

meses y las primeras reflejan las atenciones anotadas durante siete años de

servicios.

106



externasTAHMBIII

Total de municipios de MGM2 561 399 1 187 21Estatal3 4 293 459 9 730 23MGM2 94 789 126 13Estatal3 3 241 444 12 992 40MGM2 109 239 116 11Estatal3 1 509 117 6 848 45MGM2 30 069 141 47Estatal3 3 115 202 8 764 28MGM2 202 352 500 25Estatal3 2 345 514 6 635 28MGM2 17 763 150 84Estatal3 3 506 821 7 965 23MGM2 71 368 95 13Estatal3 5 383 133 12 022 22MGM2 12 674 5 4Estatal3 2 410 414 7 784 32MGM2 10 721 30 28Estatal3 7 110 214 24 394 34MGM2 12 424 24 19


Fuente: Elaboración propia con base en el Sinais, DGIS, Cubos dinámicos. Consulta directa en la Secretaría de Salud y estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm

Cuadro 1.77. Tasa de atención hospitalaria1 (morbilidad causas externas) en los municipios de MGM, 2000-2006

3 Datos de egresos hospitalarios de enero a noviembre, 2006; población de 2005.

2 Egresos hospitalarios 2000-2006; población de 2005.

Chiapas

Chihuahua

Durango

Guerrero

Hidalgo

Oaxaca

Puebla

San Luis Potosí

Veracruz

Curiosamente, la única discrepante -Chihuahua en el cuadro 1.78- es la que

podría, en términos reales, estar mostrando más que un trato similar para los

municipios (en este caso de MASS) con el referente estatal, una atención

hospitalaria mayor40 fundamentalmente para Guadalupe y Calvo (vid infra Cuadro

A.34), que presenta un número absoluto de fracturas elevado para la cantidad de

población en el municipio. Queda la impresión, imposible de comprobar, que

puede deberse al efecto de algún evento particular en el municipio.

40 Haciendo un cálculo grueso, si dividimos la TAHMBIII de los municipios de MASS en Chihuahua entre 7 años, obtendríamos una TAHMBIII de 89 egresos por cada 10 000 habitantes para este caso, todavía superior al referente estatal que asciende a 40 egresos por 10 000 habitantes.

107



externasTAHMBIII

Total de municipios de MASS2 895 718 4 226 47Chiapas Estatal3 4 293 459 9 730 23

MASS2 133 145 276 21Chihuahua Estatal3 3 241 444 12 992 40

MASS2 13 320 833 625Durango Estatal3 1 509 117 6 848 45

MASS2 31 754 63 20Guanajuato Estatal3 4 893 812 15 552 32

MASS2 133 698 1 139 85Guerrero Estatal3 3 115 202 8 764 28

MASS2 15 272 31 20Hidalgo Estatal3 2 345 514 6 635 28

MASS2 36 722 150 41México, Estado de Estatal3 14 007 495 15 361 11

MASS2 79 528 197 25Michoacán Estatal3 3 966 073 11 695 29

MASS2 60 291 215 36Oaxaca Estatal3 3 506 821 7 965 23

MASS2 185 958 528 28Puebla Estatal3 5 383 133 12 022 22

MASS2 142 062 695 49Sonora Estatal3 2 394 861 9 527 40

MASS2 698 2 29Veracruz Estatal3 7 110 214 24 394 34

MASS2 48 019 81 17Zacatecas Estatal3 1 367 692 5 872 43

MASS2 15 251 16 10

3 Datos de egresos hospitalarios de enero a noviembre, 2006; población de 2005.

Cuadro 1.78. Tasa de atención hospitalaria1 (morbilidad causas externas) en los municipios de MASS, 2000-2006

2 Egresos hospitalarios 2000-2006; población de 2005.

Fuente: Elaboración propia con base en el Sinais, DGIS, Cubos dinámicos. Consulta directa en la Secretaría de Salud y estimaciones del Conapo: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/socio.htm


En general podemos concordar, entonces, en que la información sobre las causas

externas de morbilidad en los municipios de MIDH, MGM o MASS son

extremadamente bajas en relación con los referentes estatales. Esto reflejaría una

de dos posibilidades (o su combinación): el subregistro de las ocurrencias o la falta

de atención a este problema de salud en los municipios que venimos analizando.

108


Ambos casos tienen implicaciones importantes para el PCS, por lo que vale la pena

detenerse un poco.

Como se ha señalado con anterioridad, el subregistro inicial de la ocurrencia de

este tipo de problemas de salud se infiere al utilizar como fuente de información

los archivos administrativos del sector salud, dado que, en principio, no

contabilizan la atención prestada por los servicios privados o de medicina

tradicional. Otro factor de subregistro, como también se especificó con

anterioridad, la ausencia de información para municipios completos (vid infra

Cuadros A.32 a A.34 del Anexo). Una razón más de subregistro se encuentra en la

posibilidad de que en las cédulas administrativas no se asiente con regularidad el

lugar de origen de la persona atendida. En este caso, bastante probable, la

persona que sufrió el percance y fue atendida por el sector salud figura en las

estadísticas estatales, pero no en las municipales. Finalmente, al subregistro

contribuye el hecho de que las personas no fueron atendidas por el sistema de

salud en virtud de las dificultades en general que enfrenta la población objetivo del

PCS para desplazarse a los lugares de atención, que se agrava en los casos de

lesiones y traumatismos.

El problema del subregistro, sea por cualquiera de las causas anotadas, es

bastante grave a la hora de realizar un diagnóstico para el PCS porque la falta de

información de calidad nos impide conocer la real magnitud del problema que

enfrenta la población en municipios alejados de los Centros de Salud y hospitales

donde pueden ser atendidos estos traumatismos. Estamos hablado de que ni

siquiera sabemos la frecuencia con la que se presentan este tipo de causas de

morbilidad -que desde luego implican niveles altos de dolor y pueden generar

serias incapacidades e incluso la muerte de quienes la padecen- en lugares

inaccesibles; esta falta de información dificulta la posibilidad de diseñar estrategias

adecuadas para parte de la población más vulnerable del país.

Un aspecto más que al equipo evaluador le parece importante resaltar al respecto

es que, sin importar la magnitud del problema, estas ocurrencias no pueden ser

adecuadamente atendidas con un diseño de intervención como el propuesto para

109


el PCS. Sería necesario, desde nuestro punto de vista, no sólo llevar las caravanas

de salud para atender los problemas de prevención y de enfermedades que

requieren un control periódico; sino diseñar, además, una estrategia

complementaria que posibilite transportar con equipo adecuado -y lo más

rápidamente posible- a la población que presenta un problema agudo o imprevisto,

como lo es el caso de las causas externas.

Aunque no es una información que muestre un perfil epidemiológico en los

Cuadros 1.79 a 1.81 presentamos las causas externas para los municipios de

MIDH, MGM y MASS. La mayor parte de las causas externas de morbilidad son las

fracturas y -un tanto alejado de estos porcentajes, pero aún con una frecuencia

alta- las heridas y quemaduras. En los municipios de MASS el porcentaje de las

fracturas respecto del total de egresos hospitalarios es mayor que en los grupos

de MIDH y MGM.

Entidad federativa Total Fracturas Heridas Quemaduras Amputaciones Traumatismos Luxaciones Envenenamiento

Total 1 969 60% 19% 10% 7% 5% 3% 1%Chiapas 342 52% 21% 13% 7% 4% 2% 1%Chihuahua 60 83% 12% 2% nd nd 3% ndGuerrero 764 50% 31% 7% 4% 5% 3% 0%Nayarit 242 66% 19% 6% 2% 2% 4% 0%Oaxaca 205 62% 17% 10% 4% 4% 3% ndPuebla 64 59% 17% 11% 3% 6% 2% 2%Veracruz 283 55% 16% 10% 7% 8% 4% ndYucatán 9 56% nd 22% 22% nd nd nd

Cuadro 1.79. Morbilidad de causas externas en municipios de MIDH, 2000-2006

nd. No disponible.Fuente: Elaboración propia con base en el Sinais, DGIS, Cubos dinámicos. Consulta directa en la Secretaría de Salud.

Entidad federativa Total Fracturas Heridas Quemaduras Amputaciones Luxaciones Traumatismos Envenenamiento

Total 1 254 62% 18% 13% 4% 4% 3% 2%Chiapas 126 54% 20% 11% 9% 3% 2% 1%Chihuahua 116 65% 9% 21% 1% 4% 1% ndDurango 141 45% 26% 21% 4% 4% 2% ndGuerrero 500 68% 16% 8% 4% 3% 1% ndHidalgo 150 68% 17% 3% 3% 5% 4% ndJalisco 67 76% 3% 15% 3% nd 3% ndOaxaca 95 64% 20% 8% 4% 3% nd ndPuebla 5 40% 40% 20% nd nd nd ndSan Luis Potosí 30 77% 10% 10% nd nd 3% ndVeracruz 24 67% 17% nd 4% nd 8% 4%

Cuadro 1.80. Morbilidad de causas externas en municipios de MGM, 2000-2006


110


Entidad federativa Total Fracturas Heridas Quemaduras Amputaciones Luxaciones Traumatismos Envenenamiento

Total 4 226 71% 13% 10% 4% 4% 3% 2%Chiapas 276 56% 18% 14% 6% 2% 3% 1%Chihuahua 833 68% 19% 4% 3% 2% 2% 1%Durango 63 79% 10% 5% 2% 3% 2% ndGuanajuato 1 139 66% 12% 2% 2% 5% 7% 5%Guerrero 31 52% 16% 32% nd nd nd ndHidalgo 150 75% 11% 2% 7% 3% 1% 1%México, Estado de 197 70% 9% 12% 3% 2% 3% 3%Michoacán 215 76% 9% 7% 4% 2% 2% 0%Oaxaca 528 62% 18% 10% 5% 3% 3% ndPuebla 695 69% 11% 8% 2% 9% 1% 1%Sonora 2 100% nd nd nd nd nd ndVeracruz 81 58% 12% 14% 4% 6% 5% 1%Zacatecas 16 88% nd nd 6% 6% nd nd

Cuadro 1.81. Morbilidad de causas externas en municipios de MASS, 2000-2006


1.5.2. Causas de mortalidad

Como en el apartado anterior hemos dividido el análisis en dos secciones. En la

primera parte consideramos, a muy grandes rasgos, las características de la

mortalidad en los estados que poseen municipios de MIDH, MGM y MASS. La

información disponible desagregada por municipios parece todavía más

incompleta que en el rubro anterior, no permite hacer el menor análisis de la

situación, no obstante hemos incluido la información a la que tuvimos acceso.

1.5.2.1. Una aproximación de la mortalidad en el nivel estatal

Para esta visión general inicial también hemos calculado la TAHMT que nos estaría

indicando la tasa de defunciones ocurridas en instalaciones hospitalarias por cada

10 000 habitantes en las entidades federativas que venimos analizando. Como se

muestra en el Cuadro 1.82 las tasas de mortalidad masculina son ligeramente

superiores a las de la femenina para todos los casos. Los estados que presentan

la mayor TAHMT son Durango, seguido de Chihuahua, Sonora y Yucatán.

111


Entidad federativa

TAHMT

totalTAHMT

masculinaTAHMT

femenina Chiapas 6 7Chihuahua 15 15 14Durango 17 17 16Guanajuato 10 11 9Guerrero 7 8Hidalgo 8 9México, Estado de 6 6Michoacán 8 8Nayarit 13 14 12Oaxaca 5 5Puebla 8 8San Luis Potosí 11 12 10Sonora 15 16 14Veracruz 11 12 10Yucatán 15 16 14Zacatecas 8 9

Cuadro 1.82. Tasa de atención hospitalaria1

(mortalidad) por sexo en entidades federativas seleccionadas, 2005


1 Casos por 10 000 habitantes.TAHMT: Tasa de atención hospitalaria (mortalidad).

6

6757

47

8

En el Cuadro 1.83 desagregamos la TAHMT femenina. De acuerdo con el gran

descenso en la mortalidad materna, el cálculo se realizó en la escala de muertes

maternas por 100 000 de mujeres en edad reproductiva (12 a 49 años de edad) y

armonizamos las de mortalidad femenina total y mortalidad femenina sin causas

maternas en el cálculo por 100 000 mujeres (total) para poder hacer la

comparación.

112


Entidad federativa

TAHMT femenina total

TAHMT femenina sin causas maternas

TAHMT femenina por causas maternas2

Chiapas 55 54 1.5Chihuahua 143 142 0.9Durango 160 160 0.9Guanajuato 88 87 1.1Guerrero 63 62 1.5Hidalgo 67 66 1.1México, Estado de 51 51 0.3Michoacán 73 72 0.5Nayarit 121 120 0.6Oaxaca 44 43 1.1Puebla 71 70 0.7San Luis Potosí 102 101 1.3Sonora 142 142 0.5Veracruz 99 98 1.0Yucatán 137 137 0.4Zacatecas 81 81 0.2

Cuadro 1.83. Tasa de atención hospitalaria1 (mortalidad) femenina en entidades federativas seleccionadas

Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI, Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIS, Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais), 2005.

1 Casos por 100 000 de mujeres.2 Casos por 100 000 mujeres en edad reproductiva (12 a 49 años).TAHMT: Tasa de atención hospitalaria (mortalidad).

Se observa que no hay grandes diferencias entre la TAHMT total y la de mortalidad

sin causas maternas, lo que significa que, afortunadamente, las muertes por

causas maternas se han reducido considerablemente. Para varios estados,

incluso, la tasa es igual en la mortalidad femenina total que en la que no considera

muertes maternas (Durango, el Estado de México, Sonora, Yucatán y Zacatecas)

en los que las muertes maternas son pocas en relación con la mortalidad femenina

global y las cifras se igualan por razones de redondeo.

Lo que cambia es la composición de las entidades federativas que muestran las

mayores TAHMT por mortalidad materna, siendo Chiapas el que presenta la mayor

tasa, con 1.5 muertes maternas por cien mil mujeres en edad reproductiva;

seguido de Guerrero con 1.47 muertes en la misma escala y, posteriormente, San

Luis Potosí con 1.31 y Oaxaca y Guanajuato con 1.11 cada una; finalmente

113


Hidalgo con 1.09 también exhibe un indicador de más de una muerte materna por

cien mil mujeres en edad fértil.

Sin embargo, en los albores del tercer milenio estas cifras son preocupantes y no

debería existir “ni una muerta más”, como es el lema de uno de los estados

visitados en esta encuesta. Además, es importante considerar que las

investigaciones del CIESAS41 han identificado porcentajes que varían de 30 a 50

por ciento de subregistro en las muertes maternas, principalmente en localidades

con población indígena. A estas muertes no visibilizadas debe agregarse parte del

gran número de mortinatos y de muertes de recién nacidos debidas a afecciones

originadas en el periodo perinatal ya que son consecuencia de las precarias

condiciones de salud, complicaciones y nula o mala calidad de atención de las

embarazadas.

Entidad federativa

Población total

Total de egresos

hospitalarios

I. Enfermedades transmisibles,

maternas, perinatales y nutricionales

II. Enfermedades

no transmisibles


IV. Causas mal

definidas

Promedio 3 894 618 3 389 23.01% 70.68% 4.22% 2.08%Chiapas 4 293 459 2 585 35.55% 53.31% 6.46% 4.68%Chihuahua 3 241 444 4 764 18.49% 75.73% 3.86% 1.91%Durango 1 509 117 2 502 18.59% 77.62% 2.96% 0.84%Guanajuato 4 893 812 4 785 21.78% 73.08% 4.45% 0.69%Guerrero 3 115 202 2 238 33.60% 58.98% 4.42% 2.99%Hidalgo 2 345 514 1 791 20.77% 68.62% 5.03% 5.58%México, Estado de 14 007 495 7 710 21.34% 74.05% 1.78% 2.84%Michoacán 3 966 073 3 109 21.94% 73.46% 3.35% 0.71%Nayarit 949 684 1 248 22.84% 72.12% 3.45% 2.00%Oaxaca 3 506 821 1 703 29.18% 60.07% 7.52% 3.23%Puebla 5 383 133 4 047 23.89% 71.41% 4.25% 0.44%San Luis Potosí 2 410 414 2 680 21.75% 71.98% 5.34% 0.93%Sonora 2 394 861 3 651 23.47% 72.97% 2.38% 1.18%Veracruz 7 110 214 7 590 20.33% 72.83% 4.55% 2.29%Yucatán 1 818 948 2 686 15.00% 80.31% 4.24% 0.45%Zacatecas 1 367 692 1 136 19.63% 74.38% 3.52% 2.46%

Cuadro 1.84. Mortalidad por grandes causas en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)

Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIS, Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais), 2005.

41 Graciela Freyermouth, Las mujeres de humo. Morir en Chenalhó. Género, etnia y generación, factores constitutivos del riesgo durante la maternidad, México, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS), Instituto Nacional de las Mujeres, Comité por una Maternidad Voluntaria y Sin Riesgos en Chiapas y Miguel Ángel Porrúa, 2004.

114


En la población en general para las entidades federativas incluidas en el análisis,

71% de las muertes se debe a enfermedades no transmisibles, lo que indica un

grado avanzado de transición epidemiológica. Los estados que van más atrás a

este respecto son Chiapas, donde 36% de los decesos en el período que

señalamos se debió a enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y

nutricionales, es decir, evitables. Guerrero observó un porcentaje similar con 34%

de los decesos por enfermedades evitables.

Las causas externas, asociadas con accidentes y actos de violencia constituyen

en promedio, para estas entidades federativas, 4%. Oaxaca con casi 8% y

Chiapas con 6% de las causas de mortalidad son los que muestran un más alto

nivel en este rubro. Notoriamente bajo es el nivel para el Estado de México, en el

que sólo se reportan 2% de los decesos por este tipo de causas.

Entidad federativa

Población masculina

total

Total de egresos

hospitalarios (hombres)


II. Enfermedades

no transmisibles


IV. Causas mal

definidas

Promedio 1 887 727 1 772 24.09% 67.96% 5.81% 2.13%Chiapas 2 108 830 1 377 37.18% 49.02% 9.37% 4.43%Chihuahua 1 610 275 2438 19.28% 73.67% 4.92% 2.13%Durango 738 095 1265 19.29% 75.34% 4.51% 0.87%Guanajuato 2 329 136 2526 22.37% 71.38% 5.46% 0.79%Guerrero 1 499 453 1214 34.51% 55.68% 6.75% 3.05%Hidalgo 1 125 188 976 19.67% 67.21% 7.27% 5.84%México, Estado de 6 832 822 4026 22.78% 72.13% 2.21% 2.88%Michoacán 1 892 377 1605 23.36% 70.34% 4.92% 1.37%Nayarit 469 204 668 24.10% 69.76% 4.94% 1.20%Oaxaca 1 674 855 904 30.42% 56.08% 10.29% 3.21%Puebla 2 578 664 2062 24.88% 69.16% 5.33% 0.63%San Luis Potosí 1 167 308 1417 22.44% 69.23% 7.13% 1.20%Sonora 1 198 154 1949 25.50% 70.60% 2.82% 1.08%Veracruz 3 423 379 3941 21.31% 70.24% 5.99% 2.46%Yucatán 896 562 1418 16.93% 76.80% 5.92% 0.35%Zacatecas 659 333 563 21.49% 70.69% 5.15% 2.66%

Cuadro 1.85. Mortalidad masculina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


Para realizar la comparación de los rasgos de mortalidad por género se elaboraron

los Cuadros 1.85 (para varones) y 1.86 (para mujeres). En promedio los hombres

mueren menos por enfermedades crónico degenerativas (68%) por un aumento

tanto en el porcentaje de las enfermedades transmisibles (24%) como de las

115


asociadas a accidentes y violencia (6%). Los porcentajes femeninos por estas dos

últimas causas ascienden a 22 y 2 por ciento, respectivamente, y las muertes por

enfermedades no transmisibles ascienden 74 por ciento.

Para ambos géneros, también los estados que están más alejados de la transición

epidemiológica son Chiapas y Guerrero, y Yucatán -en el extremo opuesto-

muestra su mayor nivel, sobre todo, aunque no exclusivamente, por el muy bajo

porcentaje de mortalidad femenina por enfermedades transmisibles.

Entidad federativa

Población femenina

total

Total de egresos

hospitalarios (mujeres)


II. Enfermedades

no transmisibles


IV. Causas mal

definidas

Promedio 2 006 891 1 617 21.83% 73.68% 2.45% 2.09%Chiapas 2 184 629 1208 33.69% 58.20% 3.15% 4.97%Chihuahua 1 631 169 2326 17.67% 77.90% 2.75% 1.68%Durango 771 022 1237 17.87% 79.95% 1.37% 0.81%Guanajuato 2 564 676 2259 21.12% 74.99% 3.32% 0.58%Guerrero 1 615 749 1024 32.52% 62.89% 1.66% 2.93%Hidalgo 1 220 326 815 22.09% 70.31% 2.33% 5.28%México, Estado de 7 174 673 3684 19.76% 76.14% 1.30% 2.80%Michoacán 2 073 696 1504 20.41% 76.80% 1.66% 1.13%Nayarit 480 480 580 21.38% 74.83% 1.72% 2.93%Oaxaca 1 831 966 799 27.78% 64.58% 4.38% 3.25%Puebla 2 804 469 1985 22.87% 73.75% 3.12% 0.25%San Luis Potosí 1 243 106 1263 20.98% 75.06% 3.33% 0.63%Sonora 1 196 707 1702 21.15% 75.68% 1.88% 1.29%Veracruz 3 686 835 3649 19.27% 75.64% 2.99% 2.11%Yucatán 922 386 1268 12.85% 84.23% 2.37% 0.55%Zacatecas 708 359 573 17.80% 78.01% 1.92% 2.27%Fuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIS, Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais), 2005.

Cuadro 1.86. Mortalidad femenina por grandes causas en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)

116


Entidad federativa


(casos)



Ciertas afecciones originadas

en el período perinatal

Deficiencias de la

nutrición

Promedio 748 30.27% 20.08% 44.21% 5.26%Chiapas 900 36.44% 13.67% 44.89% 5.00%Chihuahua 870 29.31% 24.94% 36.90% 8.85%Durango 460 29.13% 20.00% 46.52% 4.35%Guanajuato 1 021 25.17% 17.83% 51.71% 5.29%Guerrero 735 22.86% 14.83% 57.28% 5.03%Hidalgo 362 31.22% 25.14% 38.67% 4.97%México, Estado de 1 627 24.15% 19.61% 53.41% 2.83%Michoacán 674 27.00% 20.18% 49.41% 3.41%Nayarit 283 37.10% 24.03% 36.75% 2.12%Oaxaca 482 30.29% 12.86% 52.49% 4.36%Puebla 953 24.45% 18.36% 51.84% 5.35%San Luis Potosí 571 30.47% 21.19% 43.78% 4.55%Sonora 857 35.59% 25.20% 33.37% 5.37%Veracruz 1 543 36.88% 18.86% 38.11% 4.41%Yucatán 403 34.99% 21.09% 33.50% 9.68%Zacatecas 222 29.28% 23.42% 38.74% 8.56%

Cuadro 1.87. Mortalidad por enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)


Las causas de mortalidad por enfermedades trasmisibles se ha desagregado en

los Cuadros 1.87 a 1.89. En el primero de ellos se anota la división para la

población total y observamos que el peso fundamental lo tienen las enfermedades

relacionadas con el período perinatal (44%). Los estados con peores porcentajes

en esta causa de mortalidad son Guanajuato, Guerrero y el Estado de México.

Zacatecas y Chihuahua presentan porcentajes superiores al resto de las entidades

en el caso de la mortalidad por deficiencias en la nutrición con un poco más de

9%. En las enfermedades infecciosas y parasitarias Veracruz y Nayarit son los que

destacan y en las enfermedades respiratorias Hidalgo, Chihuahua y Sonora, los

dos últimos muy probablemente asociado a las condiciones climáticas. No

obstante, cualquier porcentaje en cualquiera de las desagregaciones suena

violento, dado que la mayor parte de los registros corresponderán seguramente a

muertes que podrían haber sido conjuradas con medidas higiénicas y preventivas

adecuadas.

117


Entidad federativa


(casos)





Deficiencias de la

nutrición

Promedio 416 31.59% 18.66% 44.85% 4.90%Chiapas 512 36.72% 13.09% 45.70% 4.49%Chihuahua 470 30.43% 24.47% 35.96% 9.15%Durango 244 34.43% 15.57% 45.90% 4.10%Guanajuato 565 26.02% 15.40% 55.40% 3.19%Guerrero 419 24.34% 14.80% 55.85% 5.01%Hidalgo 192 33.33% 24.48% 36.98% 5.21%México, Estado de 917 23.12% 18.65% 55.51% 2.73%Michoacán 375 27.73% 17.87% 51.20% 3.20%Nayarit 161 42.24% 19.25% 36.65% 1.86%Oaxaca 275 33.09% 12.36% 50.55% 4.00%Puebla 513 23.20% 19.88% 51.46% 5.46%San Luis Potosí 318 28.30% 18.87% 48.43% 4.40%Sonora 497 36.42% 25.96% 31.99% 5.63%Veracruz 840 40.00% 16.43% 39.29% 4.29%Yucatán 240 38.75% 20.83% 33.75% 6.67%Zacatecas 121 27.27% 20.66% 42.98% 9.09%

Cuadro 1.88. Mortalidad por enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población masculina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


La desagregación por género nos indica, inicialmente, que en números absolutos

son más los varones que mueren por enfermedades clasificadas en la causa I.

Como se esperaba, las enfermedades perinatales tienen mayor incidencia en la

mortalidad masculina (45%) -aunque la diferencia con la femenina (44%) es muy

pequeña- y también es mayor para ellos el porcentaje de enfermedades

infecciosas y parasitarias (32 contra 29 por ciento respectivamente). Las mujeres

presentan más problemas en las deficiencias a la nutrición con 6% contra 5% de

los varones y mueren más por infecciones respiratorias pues esta causa da cuenta

de 23% contra 19% de los decesos masculinos.

118


Entidad federativa


(casos)





Deficiencias de la

nutrición

Promedio 329 28.73% 21.92% 43.58% 5.78%Chiapas 388 36.08% 14.43% 43.81% 5.67%Chihuahua 400 28.00% 25.50% 38.00% 8.50%Durango 216 23.15% 25.00% 47.22% 4.63%Guanajuato 456 24.12% 20.83% 47.15% 7.89%Guerrero 316 20.89% 14.87% 59.18% 5.06%Hidalgo 170 28.82% 25.88% 40.59% 4.71%México, Estado de 710 25.49% 20.85% 50.70% 2.96%Michoacán 299 26.09% 23.08% 47.16% 3.68%Nayarit 122 30.33% 30.33% 36.89% 2.46%Oaxaca 207 26.57% 13.53% 55.07% 4.83%Puebla 440 25.91% 16.59% 52.27% 5.23%San Luis Potosí 253 33.20% 24.11% 37.94% 4.74%Sonora 356 34.83% 24.44% 35.67% 5.06%Veracruz 676 34.47% 22.63% 38.17% 4.73%Yucatán 160 30.00% 21.88% 33.75% 14.38%Zacatecas 101 31.68% 26.73% 33.66% 7.92%

Cuadro 1.89. Mortalidad por enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales en la población femenina de entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


En lo que respecta a las enfermedades crónico degenerativas, el mayor porcentaje

de muertes se encuentra en las causas de etiología cardiovascular (26%), seguida

de la diabetes mellitus (17%), las enfermedades digestivas (16%) y los tumores

malignos (13%).

119


Entidad federativa


(casos)

Tumores malignos

Otros tumores

Diabetes mellitus

Cardiovas-culares

Respirato-rias

Diges-tivas


Promedio 2 431 12.96% 1.20% 17.01% 25.80% 8.95% 16.19% 6.90%Chiapas 1 378 10.89% 0.80% 13.64% 22.50% 9.51% 17.56% 7.26%Chihuahua 3 608 17.18% 1.22% 19.87% 26.22% 7.93% 12.94% 6.01%Durango 1 942 10.25% 0.98% 22.40% 27.34% 10.35% 12.82% 6.75%Guanajuato 3 497 9.78% 1.37% 20.88% 22.59% 8.81% 17.19% 7.03%Guerrero 1 320 7.20% 0.83% 17.42% 28.94% 8.64% 18.26% 7.27%Hidalgo 1 229 6.51% 0.49% 10.09% 30.35% 11.80% 22.05% 8.79%México, Estado de 5 709 5.39% 0.65% 21.84% 26.15% 10.05% 17.04% 8.07%Michoacán 2 284 13.40% 1.49% 18.91% 27.85% 10.68% 11.82% 6.87%Nayarit 900 13.00% 0.89% 12.89% 29.89% 11.00% 14.67% 8.11%Oaxaca 1 023 14.27% 1.76% 14.66% 26.10% 5.96% 17.69% 6.65%Puebla 2 890 18.44% 1.31% 19.24% 22.70% 5.78% 18.48% 4.43%San Luis Potosí 1 929 13.48% 1.04% 18.61% 23.48% 8.35% 15.34% 7.72%Sonora 2 664 21.55% 1.69% 13.55% 25.68% 9.50% 9.98% 5.44%Veracruz 5 528 12.88% 1.57% 16.03% 26.50% 8.27% 18.51% 7.20%Yucatán 2 157 17.48% 1.53% 19.24% 22.25% 5.75% 19.05% 5.38%Zacatecas 845 15.62% 1.66% 12.90% 24.26% 10.77% 15.62% 7.34%

Cuadro 1.90. Mortalidad por enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)


Entidad federativa


(casos)

Tumores malignos

Otros tumores

Diabetes mellitus

Cardiovas-culares

Respira-torias

Diges-tivas


Promedio 1 225 12.86% 1.25% 14.77% 24.02% 9.69% 18.80% 7.27%Chiapas 675 9.33% 0.59% 9.33% 22.22% 10.96% 20.00% 8.15%Chihuahua 1 796 17.43% 1.22% 17.71% 23.55% 8.96% 15.31% 6.40%Durango 953 10.91% 0.52% 17.42% 28.12% 11.75% 15.11% 7.24%Guanajuato 1 803 9.87% 0.94% 18.14% 20.58% 10.09% 20.08% 7.38%Guerrero 676 7.69% 1.48% 14.50% 27.37% 10.21% 20.27% 8.28%Hidalgo 656 6.55% 0.76% 8.38% 27.29% 12.20% 26.07% 8.38%México, Estado de 2 904 4.82% 0.72% 19.59% 23.17% 10.57% 20.42% 8.44%Michoacán 1 129 13.29% 1.59% 18.33% 26.04% 11.25% 12.31% 7.53%Nayarit 466 11.80% 0.64% 12.88% 25.97% 13.30% 16.74% 10.30%Oaxaca 507 14.40% 1.58% 14.60% 22.49% 5.72% 22.29% 6.11%Puebla 1 426 16.62% 1.47% 17.67% 21.60% 5.19% 22.51% 4.84%San Luis Potosí 981 13.25% 1.12% 16.31% 23.75% 8.77% 16.51% 7.44%Sonora 1 376 23.18% 1.53% 11.26% 24.06% 10.47% 11.34% 6.03%Veracruz 2 768 13.01% 1.41% 13.55% 24.53% 8.13% 22.25% 7.95%Yucatán 1 089 18.00% 2.11% 15.06% 23.05% 6.15% 21.30% 5.23%Zacatecas 398 15.58% 2.26% 11.56% 20.60% 11.31% 18.34% 6.53%

Cuadro 1.91. Mortalidad masculina por enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


En el análisis de las diferencias por género, destaca que el porcentaje de mujeres

que fallece por causas cardiovasculares (28%) es mayor que el de hombres

(24%); también en promedio mueren más por diabetes mellitus (19 contra 15 por

ciento), la mortalidad femenina por diabetes destaca muy marcadamente en

120


Durango (27%); también vale la pena notar que los hombres del Estado de México

presentan un porcentaje de mortalidad por diabetes mayor al promedio femenino

(20%).

Entidad federativa


(casos)

Tumores malignos

Otros tumores

Diabetes mellitus

Cardiovas-culares

Respira-torias

Diges-tivas


Promedio 1 206 13.05% 1.16% 19.28% 27.61% 8.18% 13.54% 6.51%Chiapas 703 12.38% 1.00% 17.78% 22.76% 8.11% 15.22% 6.40%Chihuahua 1 812 16.94% 1.21% 22.02% 28.86% 6.90% 10.60% 5.63%Durango 989 9.61% 1.42% 27.20% 26.59% 9.00% 10.62% 6.27%Guanajuato 1 694 9.68% 1.83% 23.79% 24.73% 7.44% 14.11% 6.67%Guerrero 644 6.68% 0.16% 20.50% 30.59% 6.99% 16.15% 6.21%Hidalgo 573 6.46% 0.17% 12.04% 33.86% 11.34% 17.45% 9.25%México, Estado de 2 805 5.99% 0.57% 24.17% 29.23% 9.52% 13.55% 7.70%Michoacán 1 155 13.51% 1.39% 19.48% 29.61% 10.13% 11.34% 6.23%Nayarit 434 14.29% 1.15% 12.90% 34.10% 8.53% 12.44% 5.76%Oaxaca 516 14.15% 1.94% 14.73% 29.65% 6.20% 13.18% 7.17%Puebla 1 464 20.22% 1.16% 20.77% 23.77% 6.35% 14.55% 4.03%San Luis Potosí 948 13.71% 0.95% 20.99% 23.21% 7.91% 14.14% 8.02%Sonora 1 288 19.80% 1.86% 15.99% 27.41% 8.46% 8.54% 4.81%Veracruz 2 760 12.75% 1.74% 18.51% 28.48% 8.41% 14.75% 6.45%Yucatán 1 068 16.95% 0.94% 23.50% 21.44% 5.34% 16.76% 5.52%Zacatecas 447 15.66% 1.12% 14.09% 27.52% 10.29% 13.20% 8.05%

Cuadro 1.92. Mortalidad femenina por enfermedades no transmisibles de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


Las respiratorias, digestivas y genitourinarias son las de mayor porcentaje para los

hombres. Aunque la diferencia es mínima, es interesante que, pese a que “los

otros tumores” son una enfermedad marcadamente femenina, llegan a morir

menos por esta causa (1.16% en promedio) que los hombres (1.25%).

Las causas externas de mortalidad se detallan en los Cuadros 1.93, para la

población en general, 1.94 en su separación para los hombres y el 1.95 para las

mujeres. Sobresalen los accidentes con 87% de las muertes por causa III en el

conjunto de los estados que analizamos. El Estado de México, Guanajuato,

Sonora y Puebla representan más de 90% de este tipo de mortalidad.

121


Entidad federativa

III. Causas externas (casos)

Accidentes Lesiones intencionales

Eventos (lesiones) de intención no determinada

Promedio 134 86.66% 9.48% 3.86%Chiapas 167 71.86% 8.38% 19.76%Chihuahua 184 82.07% 15.76% 2.17%Durango 74 91.89% 5.41% 2.70%Guanajuato 213 93.43% 4.23% 2.35%Guerrero 99 78.79% 19.19% 2.02%Hidalgo 90 81.11% 16.67% 2.22%México, Estado de 137 94.89% 2.92% 2.19%Michoacán 104 82.69% 14.42% 2.88%Nayarit 43 83.72% 11.63% 4.65%Oaxaca 128 88.28% 8.59% 3.13%Puebla 172 91.28% 6.40% 2.33%San Luis Potosí 143 86.71% 7.69% 5.59%Sonora 87 93.10% 6.90% 0.00%Veracruz 345 88.99% 8.12% 2.90%Yucatán 114 87.72% 7.89% 4.39%Zacatecas 40 90.00% 7.50% 2.50%

Cuadro 1.93. Mortalidad por causas externas de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas, población total (porcentajes)


Por otro lado Guerrero, Hidalgo y Chihuahua son las entidades con mayores

porcentajes de decesos por lesiones intencionales (19, 17 y 16 por ciento

respectivamente).

122


Entidad federativa





Cuadro 1.94. Mortalidad masculina por causas externas de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


Por supuesto, la desagregación por sexos nos indica que las muertes por lesiones

intencionales tienen mayor frecuencia relativa en los hombres, siendo Guerrero

(23%) y Chihuahua (20%) los estados en los que se da con mayor fuerza. Los

casos de Michoacán (18%) e Hidalgo (casi 16%) también destacan en el contexto

de las entidades aquí analizadas. En la mayor parte de ellas la causa externa que

da mayor cuenta de la mortalidad femenina, son los accidentes. Es curioso el

caso, difícil de explicar, de Chiapas, en donde 23% de las mujeres víctima de

causas externas de mortalidad son clasificadas en eventos de “intención no

determinada”. De cualquier manera, en números absolutos las muertes femeninas

por causas externas son menos de la mitad de las masculinas, baste para

apoyarlo la comparación de los promedios: el promedio masculino en estas

entidades es de 94 decesos por causas externas mientras el femenino asciende

solo a 40.

123


Entidad federativa





Cuadro 1.95. Mortalidad femenina por causas externas de mayor incidencia en entidades federativas seleccionadas (porcentajes)


Sería muy importante contar con la información de causas de muerte desagregada

por municipio. Evidentemente el análisis específico que pudiera hacerse daría

mucha luz para el diseño adecuado de un programa de salud que tiene por

objetivo atender a la población que no tiene fácil acceso a los servicios de salud.

De esta forma habría más posibilidades de caracterizar con eficacia los problemas

de los municipios de MIDH, MGM y MASS.

Otras variables determinantes a analizar sería contar con el parentesco del

agresor con la víctima lo que permitiría reconocer si las muertes de las mujeres

son consecuencia de la violencia familiar, el tipo de conflictos que derivaron en

esas violencias (político, agrario, narcotráfico).

La única información por municipio a la que tuvimos acceso se resume en los

Cuadros 1.96 para los municipios de MIDH; 1.97 para los de MGM y 1.98 para los de

MASS. La información completa para estos grupos se encuentra en los Cuadros

A.32, A.33 y A34 respectivamente. Es obvio que los casos reportados son muy

pocos y sólo de unos cuantos de los municipios que se analizan en este capítulo.

124


Una recomendación inaplazable es la revisión de los sistemas de información que

lleven a generar indicadores propios del sector salud para dar seguimiento a sus

políticas y que se encuentren accesibles al público en general.

Entidad federativa Mortalidad total

Enfermedades transmisibles Maternas Crónico

degenerativasMunicipios de MIDH 116 76 2 3Chiapas 43 35 1 7Chihuahua 4 2 ndGuerrero 29 19 nd 10Nayarit 15 11 nd 4Oaxaca 4 1 1Puebla 3 1 ndVeracruz 17 6 ndYucatán 1 1 nd

Cuadro 1.96. Mortalidad por causas agregadas en municipios de MIDH, 2000-2006

nd. No disponibleFuente: Elaboración propia con base en datos del INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 y en la Secretaría de Salud, DGIS, Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais), 2005.

8

2

22

11nd

En los municipios de MIDH, con un total de 116 casos de fallecimiento reportados

en el período de 2000 a 2006, se observa un peso importante de las muertes por

enfermedades transmisibles. Teóricamente esto es coherente con lo que

esperamos encontrar en los municipios de MIDH pero resulta imposible sostener la

aseveración con esta evidencia estadística que arroja el Sinais.



degenerativasMunicipios de MGM 179 104 nd 75Chiapas 17 12 nd 5Chihuahua 94 52 nd 42Durango 18 13 nd 5Guerrero 23 12 nd 11Hidalgo 8 6 nd 2Jalisco 7 4 nd 3Oaxaca 3 nd nd 3Puebla nd nd nd ndSan Luis Potosí 8 4 nd 4Veracruz 1 1 nd nd

Cuadro 1.97. Mortalidad por causas agregadas en municipios de MGM, 2000-2006


125


La misma observación procede para los municipios de MGM, cuyo total de muertes

reportadas asciende a 179 casos.



degenerativasMunicipios de MASS 276 93 2 181Chiapas 19 12 1 6Chihuahua 67 35 nd 32Durango 7 1 ndGuanajuato 72 21 1 50Guerrero 2 1 ndHidalgo 1 0 ndMéxico, Estado de 32 6 ndMichoacán 10 nd nd 10Oaxaca 16 2 ndPuebla 42 13 nd 29Veracruz 5 2 ndZacatecas 3 nd nd 3

Cuadro 1.98. Mortalidad por causas agregadas en municipios de MASS, 2000-2006


6

11

26

14

3

No tiene mucho respaldo estadístico, pero resulta interesante detectar que en los

municipios de MASS, además de que reporta un mayor número de casos (276 en

total), la mayor parte de éstos corresponde a muertes por enfermedades crónico

degenerativas.

1.6. Fecundidad

Un aspecto muy relacionado con las condiciones de salud de los municipios con

los que venimos trabajando es la fecundidad, dado que la atención a mujeres

embarazadas y los posibles problemas en el nacimiento requieren de la atención

cuidadosa por parte del sector salud. Para abundar en estas características

utilizamos información del Conapo, así como del INEGI, fundamentalmente del

Conteo de población y vivienda 2005.

En el Anexo (Cuadro A.35) encontramos detalladas las tasas brutas de natalidad

(TBN) en un período amplio de tiempo para todos los estados de la República. En

el Cuadro 1.99 hemos hecho un resumen de la información para las entidades

126


federativas que tienen municipios de MIDH, MGM o MASS. Es evidente el

contundente descenso de la TBN en el país que de 43 nacimientos por cada mil

habitantes en 1970 pasó a 19 en 2004. Entre los estados, la TBN más alta en 1970

estaba Zacatecas (48 nacimientos por cada mil habitantes), San Luis Potosí y

Guerrero (47) así como Puebla, Michoacán y Durango (46). La diferencia entre la

del estado con mayor TBN (Zacatecas) y la del menor (Veracruz) es de 11 nacidos

vivos por mil habitantes.

Entidad federativa 1970 1990 Decrecimiento

1970-1990 2000 Decrecimiento 1990-2000 2004 Decrecimiento

2000-2004Nacional 43.1 29.1 -14.0 21.1 -7.9 18.9 -2.3Chiapas 38.6 35.2 -3.4 24.6 -10.5 21.3 -3.3Chihuahua 40.1 28.7 -11.4 21.3 -7.3 18.8 -2.6Durango 45.9 32.2 -13.7 22.2 -10.0 19.3 -2.9Guanajuato 43.9 31.4 -12.5 23.6 -7.8 20.0 -3.6Guerrero 46.6 32.8 -13.8 24.9 -7.9 21.3 -3.6Hidalgo 45.0 27.7 -17.3 21.2 -6.6 19.0 -2.2Jalisco 44.3 32.3 -12.0 21.5 -10.8 18.9 -2.6México, Estado de 36.5 28.7 -7.8 20.4 -8.4 18.7 -1.7Michoacán 46.3 33.6 -12.7 21.9 -11.7 19.2 -2.7Nayarit 44.3 28.5 -15.8 20.6 -7.9 18.8 -1.9Oaxaca 43.6 33.3 -10.3 22.6 -10.7 20.3 -2.4Puebla 46.4 34.5 -11.9 22.1 -12.4 19.7 -2.4San Luis Potosí 46.6 32.2 -14.4 22.5 -9.7 18.3 -4.3Sonora 44.2 24.7 -19.5 21.2 -3.5 18.7 -2.5Veracruz 36.8 27.5 -9.3 19.8 -7.7 17.8 -2.0Yucatán 43.3 30.0 -13.3 20.0 -10.0 18.6 -1.4Zacatecas 47.9 32.4 -15.5 22.4 -9.9 19.9 -2.6

Cuadro 1.99. Tasa bruta de natalidad1 por entidad federativa, 1970 y 1990-2004

1 Nacimientos por 1 000 habitantes. Fuente: Conapo, México Demográfico. Breviario, 1988 y Proyecciones de la Población de México, 1990-2050. http://www.conapo.gob.mx/00cifras/00indicadores.htm (Consultado en INEGI, Seguimiento de la Situación de la Mujer en México (Sisesim), http://dgcnesyp.inegi.gob.mx/cgi-win/sisesim.exe/IRA)

Entre 1970 y 1990 el descenso para la República Mexicana fue de 14 nacimientos

por cada mil habitantes, pasando de 43 a 29 nacimientos por mil habitantes. Las

reducciones más importantes se dieron en Sonora, Nayarit, Hidalgo y Zacatecas.

Es interesante el caso de Chiapas que, aunque en 1970 no tenía una TBN muy

alta, muestra una disminución de tan sólo tres nacimientos por mil habitantes en el

período analizado, por lo que en 1990 es la entidad que registra la más alta TBN.

La brecha entre la máxima y mínima TBN sigue siendo de 11 nacidos vivos por mil

habitantes, dado que Sonora presenta un valor en el indicador de 25 en la escala

de medida.

127


Entre 1990 y 2000 la TBN descendió de 29 a 21 nacimientos por mil habitantes.

Chiapas en este período muestra una de las mayores disminuciones, de tal forma

que, aunque sigue siendo, junto con Guerrero, la entidad con mayor TBN se acerca

bastante a las demás con 25 nacidos por mil habitantes. Se ha disminuido,

además la diferencia entre el valor máximo y mínimo del indicador a tan sólo

cinco.

En 2004, el promedio nacional fue de 19 nacidos vivos por mil habitantes, no es

grande la diferencia con 2000 -sólo son cuatro años- pero la distancia entre los

estados de mayor TBN (Chiapas y Guanajuato con 21) y el de la menor (Veracruz

con 18) se ha reducido a tres nacidos vivos por mil habitantes.

Observamos que, sin duda, los programas de educación sexual y planificación

familiar, aunados al énfasis respecto al respeto de los derechos sexuales y

reproductivos han influido en gran parte de la población. Aún así no podemos

dejar de lado que existen grupos de mujeres y sus parejas - adolescentes o en las

áreas rurales e indígenas- a los que no se les han ofertado estos beneficios o los

procesos han estado plagados de omisiones y carencias por lo cual se ha logrado

poco para modificar el comportamiento reproductivo. Para profundizar un poco en

ello, muy particularmente en los municipios de MIDH, MGM y MASS, presentamos las

tasas de fecundidad correspondientes. Como ha sido lo usual, en el Anexo

(Cuadros A.36, A.37 y A.38) se encuentra la información desagregada y un

resumen de ellos en los Cuadros 1.100 a 1.102.

La fecundidad, medida como hijos promedio de mujeres de 12 años y más,42 es

mayor para los municipios de MIDH (3.3) que para la República (2.5) y también,

como podría esperarse, es mayor entre las mujeres de habla indígena (3.4 contra

2.6). Por supuesto, también, el promedio de hijos para las mujeres que no

declararon hablar algún idioma originario también es superior en estos municipios

42 Es el criterio adoptado por la fuente: NEGI. Conteo de población y vivienda 2005: http://www.inegi.gob.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp

128


que el promedio nacional, reflejando la situación rural independientemente de la

pertenencia étnica. Guerrero, Oaxaca y Yucatán son las entidades que muestran

mayor fecundidad entre los municipios de MIDH (3.4). Para Nayarit cabe la pena

anotar que las mujeres mestizas -no hablantes de idiomas originarios- presentan

un promedio de 3.4 hijos, similar al promedio global de municipios y superior al de

las mujeres indígenas para ese mismo estado que presentan un promedio de 3.2

hijos por mujer mayor de 12 años.

Entidad federativa

Grupo de municipios


Promedio de hijos

No habla lengua

indígena

Habla lengua

indígena

No especificado

Mexico Nacional 2 443 2.5 2.4 3.5 2.1Total de MIDH 100 3.3 2.6 3.4 2.9

Chiapas Total estatal 119 2.6 2.5 3.1 2.2Total de MIDH 19 3.0 2.7 3.2 3.0

Chihuahua Total estatal 67 2.5 2.5 3.3 2.2Total de MIDH 1 3.2 3.0 3.3 4.7

Guerrero Total estatal 76 3.0 2.9 3.6 2.7Total de MIDH 12 3.4 3.0 3.5 2.3

Nayarit Total estatal 20 2.7 2.7 3.3 1.8Total de MIDH 1 3.3 3.4 3.2 2.4

Oaxaca Total estatal 570 2.8 2.4 3.4 2.4Total de MIDH 45 3.4 2.6 3.8 3.7

Puebla Total estatal 217 2.6 2.5 3.6 2.0Total de MIDH 5 3.2 2.2 3.3 1.7

Veracruz Total estatal 210 2.5 2.4 3.6 2.1Total de MIDH 15 3.1 2.4 3.5 1.6

Yucatán Total estatal 106 2.4 1.7 3.6 1.6Total de MIDH 2 3.4 1.2 3.4 3.5

Cuadro 1.100. Promedio de hijos de la población femenina de 12 años y más en los municipios de MIDH, 2005

nd. No disponible. Fuente: Elaboración propia con base en el INEGI. Conteo de población y vivienda 2005 : http://www.inegi.gob.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp

Son muy interesantes los casos de Guerrero, Nayarit, Puebla, Veracruz y Yucatán:

las mujeres indígenas de los municipios de MIDH exhiben una fecundidad menor al

promedio de las hablantes de idiomas originarios en sus respectivos estados. Tal

parece que las políticas de planificación familiar han entrado con mayor fuerza en

estos municipios, lo que nos vuelve a confirmar que no son los más desatendidos

en lo que respecta a salud.

La fecundidad en los municipios de MGM es similar a la del grupo anterior de

municipios. Las diferencias probablemente tienen más que ver con el promedio de

129


los casos no especificados; es decir, con alguna probabilidad la fecundidad de

casos no especificados para los municipios de MIDH (2.9), que es más alta que la

de los de MGM (2.1), tiene incidencia en el promedio de hijos de las mujeres no

hablantes de idiomas indígenas. La fecundidad más alta para los municipios de

MGM se encuentra en los estados de Guerrero (3.7) e Hidalgo (3.4); en ambos

casos, parece ser más bien el reflejo de la elevada fecundidad entre las mujeres

indígenas pues sus tasas ascienden a 4.2 y 4.0 hijos en promedio,

respectivamente, para las mujeres de 12 años y más.

Entidad federativa

Grupo de municipios


Promedio de hijos

No habla lengua

indígena

Habla lengua

indígena

No especificado

Mexico Nacional 2 443 2.5 2.4 3.5 2.1Total de MGM 42 3.2 2.8 3.4 2.3

Chiapas Total estatal 119 2.6 2.5 3.1 2.2Total de MGM 1 2.8 1.8 2.8 2.8

Chihuahua Total estatal 67 2.5 2.5 3.3 2.2Total de MGM 5 3.1 2.8 3.5 2.5

Durango Total estatal 39 2.8 2.8 3.1 2.3Total de MGM 1 3.1 3.3 3.0 3.8

Guerrero Total estatal 76 3.0 2.9 3.6 2.7Total de MGM 11 3.7 3.3 4.2 3.1

Hidalgo Total estatal 84 2.6 2.4 3.5 2.2Total de MGM 1 3.4 2.9 4.0 1.0

Jalisco Total estatal 124 2.5 2.5 2.6 2.1Total de MGM 1 3.4 3.6 3.3 2.0

Oaxaca Total estatal 570 2.8 2.4 3.4 2.4Total de MGM 19 3.2 2.7 3.8 2.9

Puebla Total estatal 217 2.6 2.5 3.6 2.0Total de MGM 1 3.3 1.8 3.4 0.0

San Luis Potosí Total estatal 58 2.8 2.7 3.6 2.5Total de MGM 1 2.9 3.4 2.5 nd

Veracruz Total estatal 210 2.5 2.4 3.6 2.1Total de MGM 1 3.0 1.9 3.2 nd


Cuadro 1.101. Promedio de hijos de la población femenina de 12 años y más en los municipios de MGM, 2005

Entre la población mestiza, los estados con municipios MGM que presentan mayor

fecundidad son Jalisco (3.6), San Luis Potosí (3.4) y Durango (3.3). Como en el

caso de los de MIDH, la fecundidad en las mujeres hablantes de lenguas indígenas

es mayor en el promedio estatal que en los municipios MGM de Chiapas, Durango,

Puebla, San Luis Potosí y Veracruz.

130


Aunque el promedio global de hijos en los municipios de MASS es igual a los de los

grupos de MIDH y MGM, la fecundidad es mayor tanto para las hablantes de lenguas

originarias como para las no hablantes (3 y 3.6 respectivamente). Destaca

Zacatecas que, en su único municipio de MASS (Mazapil), presenta las más altas

tasas de fecundidad de todo el Cuadro 1.102: 3.8 hijos promedio en el total, el

mismo valor para las mujeres no hablantes de idiomas originarios y 4.3 para las

mujeres indígenas. Otros estados con altas tasas de fecundidad para las mujeres

mestizas de los municipios de MASS son Guerrero y Sonora (con un promedio de

3.2) y Chihuahua (3.1).

Entidad federativa

Grupo de municipios


Promedio de hijos

No habla lengua

indígena

Habla lengua

indígena

No especificado

Mexico Nacional 2 443 2.5 2.4 3.5 2.1Total de MASS 75 3.2 3.0 3.6 2.4

Chiapas Total estatal 119 2.6 2.5 3.1 2.2Total de MASS 8 2.8 2.6 3.5 1.9

Chihuahua Total estatal 67 2.5 2.5 3.3 2.2Total de MASS 2 3.1 3.1 3.4 1.5

Durango Total estatal 39 2.8 2.8 3.1 2.3Total de MASS 3 3.4 3.4 2.1 3.7

Guanajuato Total estatal 46 2.7 2.7 3.1 2.4Total de MASS 1 2.9 2.9 3.2 3.0

Guerrero Total estatal 76 3.0 2.9 3.6 2.7Total de MASS 1 3.3 3.2 3.4 0.0

Hidalgo Total estatal 84 2.6 2.4 3.5 2.2Total de MASS 3 3.2 2.8 4.3 2.1

México, Estado de Total estatal 122 2.3 2.2 4.3 2.0Total de MASS 4 3.1 3.1 3.3 2.3

Michoacán Total estatal 113 2.8 2.8 3.4 2.3Total de MASS 4 3.2 3.1 3.7 5.6

Oaxaca Total estatal 570 2.8 2.4 3.4 2.4Total de MASS 33 3.3 2.4 4.3 2.6

Puebla Total estatal 217 2.6 2.5 3.6 2.0Total de MASS 11 3.2 2.6 3.7 1.6

Sonora Total estatal 18 2.5 2.4 3.8 2.2Total de MASS 2 3.2 3.2 nd

Veracruz Total estatal 210 2.5 2.4 3.6 2.1Total de MASS 2 3.0 2.7 4.1 3.2

Zacatecas Total estatal 57 3.0 3.0 2.8 2.6Total de MASS 1 3.8 3.8 4.3 1.7


Cuadro 1.102. Promedio de hijos de la población femenina de 12 años y más en los municipios de MASS, 2005

nd

Nuevamente, en los municipios de MASS se presenta la situación de que las

mujeres hablantes de idiomas originarios que habitan en estos municipios

presentan tasas de fecundad inferiores a las del promedio estatal de la población

131


indígena (Durango, Guerrero y el Estado de México). Sin embargo, la fecundidad

de mujeres indígenas en Zacatecas, Hidalgo, Puebla y Veracruz es

significativamente más alta que las de este grupo de población en el promedio

estatal, ascendiendo la diferencia a más de un hijo en promedio para la población

femenina indígena mayor de 12 años de edad. Es notorio, que hasta en lo que

atañe a programas de planificación familiar, la falta de cobertura de los servicios

de salud se hace evidente en este grupo de municipios, pues se encuentran más

desatendidos por el sistema de salud que los de menor desarrollo humano y más

alta marginación y la población indígena es la que presenta los rasgos más

agudos de la omisión.

El análisis de las tasas de fecundidad lleva a otro más: el cuidado que reciben las

mujeres en el momento del parto. Los Cuadros A.39, A.40 y A.41 contienen la

información desagregada por municipio en los tres grupos (MIDH, MGM y MASS). En

el 1.103 vemos el resumen de la situación de las mujeres en el grupo de MIDH.

Entidad federativa

Grupo de municipios

Número de municipios Total Médico Enfermera o

partera Otra persona No especificada

México Nacional 2 443 2 625 056 75.81% 14.98% 0.26% 8.96%Total de MIDH 100 46 933 5.91% 79.09% 0.26% 14.75%

Chiapas Total estatal 119 135 507 27.19% 59.09% 0.20% 13.52%Total de MIDH 19 10 753 0.55% 84.47% 0.08% 14.90%

Chihuahua Total estatal 67 74 479 83.77% 3.53% 0.27% 12.43%Total de MIDH 1 405 6.91% 17.53% 0.99% 74.57%

Guerrero Total estatal 76 114 506 46.97% 44.62% 0.04% 8.36%Total de MIDH 12 13 664 5.48% 85.38% 0.01% 9.13%

Nayarit Total estatal 20 22 560 79.84% 8.74% 0.42% 11.00%Total de MIDH 1 2 027 11.89% 27.87% 3.16% 57.08%

Oaxaca Total estatal 570 122 401 47.95% 45.25% 0.22% 6.59%Total de MIDH 45 10 416 11.09% 84.37% 0.12% 4.43%

Puebla Total estatal 217 157 109 68.21% 22.29% 0.25% 9.24%Total de MIDH 5 2 881 5.31% 70.74% 0.90% 23.05%

Veracruz Total estatal 210 184 046 62.01% 28.24% 0.16% 9.59%Total de MIDH 15 6 597 5.84% 71.55% 0.06% 22.56%

Yucatán Total estatal 106 34 834 91.46% 8.20% 0.08% 0.26%Total de MIDH 2 190 2.11% 97.37% 0.00% 0.53%

Cuadro 1.103. Nacimientos en municipios de MIDH por personal que atendió el parto, 2004

nd. No disponible.Fuente: Elaboración propia con base en el INEGI, Consulta interactiva Lugar de ocurrencia del nacimiento y persona que atendió el parto en http://www.inegi.gob.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp?c=11109

Los dos primeros renglones son suficientemente elocuentes para que no

necesitemos un análisis más profundo: mientras 76% de los partos en el país son

atendidos por personal médico, sólo lo es 6% de los partos en los municipios de

MIDH; en ellos, 80% son auxiliados por enfermera o partera y 15% más por una

132


persona no especificada, lo que implica la ayuda de un familiar o un parto

autoasisitido. Chihuahua y Nayarit, en sus municipios únicos de MIDH (Batopilas y

Del Nayar), presentan en esta situación 75 y 57 por ciento de los partos. Es

posible que haya un fuerte sesgo cultural en estos últimos porcentajes, pero

siempre queda la duda de si estas prácticas culturales han sido apoyadas por la

medicina académica para garantizar la salud de la madre y el recién nacido.

Entidad federativa

Grupo de municipios



México Nacional 2 443 2 625 056 75.81% 14.98% 0.26% 8.96%Total de MGM 42 24 792 13.31% 62.70% 1.47% 22.53%

Chiapas Total estatal 119 135 507 27.19% 59.09% 0.20% 13.52%Total de MGM 1 2 199 0.45% 97.27% 0.00% 2.27%

Chihuahua Total estatal 67 74 479 83.77% 3.53% 0.27% 12.43%Total de MGM 5 5 994 19.59% 19.42% 1.94% 59.06%

Durango Total estatal 39 38 845 81.07% 12.05% 0.14% 6.74%Total de MGM 1 2 073 5.07% 84.80% 1.01% 9.12%

Guerrero1 Total estatal 76 114 506 46.97% 44.62% 0.04% 8.36%Total de MGM 11 6 757 11.65% 82.17% 0.09% 6.10%

Hidalgo Total estatal 84 71 342 69.28% 16.36% 0.20% 14.16%Total de MGM 1 1 434 23.85% 35.63% 0.56% 39.96%

Jalisco Total estatal 124 157 292 65.05% 2.81% 0.24% 31.90%Total de MGM 1 1 051 9.04% 67.17% 11.89% 11.89%

Oaxaca Total estatal 570 122 401 47.95% 45.25% 0.22% 6.59%Total de MGM 19 4 185 15.36% 69.30% 2.05% 13.29%

Puebla Total estatal 217 157 109 68.21% 22.29% 0.25% 9.24%Total de MGM 1 502 6.57% 79.48% 0.00% 13.94%

San Luis Potosí Total estatal 58 60 102 80.57% 12.01% 0.38% 7.04%Total de MGM 1 266 16.92% 79.32% 0.75% 3.01%

Veracruz Total estatal 210 184 046 62.01% 28.24% 0.16% 9.59%Total de MGM 1 331 19.64% 61.63% 0.00% 18.73%

1 No hay información disponible para tres municipios de Guerrero debido a que se crearon con posterioridad, por lo que en lugar de 11 se consideran los datos de 8.nd. No disponible.

Cuadro 1.104. Nacimientos en municipios de MGM por personal que atendió el parto, 2004

Fuente: Elaboración propia con base en el INEGI, Consulta interactiva Lugar de ocurrencia del nacimiento y persona que atendió el parto en http://www.inegi.gob.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp?c=11109

Los municipios MGM muestran un mayor porcentaje, en promedio, de partos

atendidos por personal médico: 13%; mientras que los nacimientos asistidos por

persona no especificada ascienden a 23%. Destacan los municipios MGM de

Chihuaha (Carichí, Guachochi, Morelos y Urique) en los que, otra vez, el

porcentaje de partos apoyados por una persona no especificada asciende a 59% y

el de Hidalgo cuyo único municipio (San Bartolo Tutotepec) alcanza 40%. Poco

definidas resultan las cifras reportadas para el estado de Jalisco en que, de 157

mil partos en números redondos, 32% (50 mil) son reportados como atendidos por

una persona no especificada.

133


En lo que concierne a la atención del nacimiento por enfermera o partera el mayor

porcentaje se alcanza en Chilón, Chipas; El Mezquital, Durango, y San Sebastián

Tlacotepec, Puebla, en tanto la atención por parte de personal médico destaca en

el caso de Bartola Tutottepec, Hidalgo con 24% de los partos.

Finalmente, en el Cuadro 1.105 encontramos la atención al parto en los municipios

de MASS. Vemos que la situación es más ventajosa que en los dos grupos

anteriores, sin que ello implique condiciones óptimas. En promedio, 35% son

atendidos por personal médico, 50% por enfermera o partera y 15% por una

persona no especificada. Siguen siendo los municipios chihuahuenses (ahora

Temósachi y Uruachi) los que presentan un porcentaje mayor de nacimientos

asistidos por una persona no especificada (63%) y se agrega Mazapil de

Zacatecas con 59% de los partos en esa condición.

Entidad federativa

Grupo de municipios



México Nacional 2 443 2 625 056 75.81% 14.98% 0.26% 8.96%Total de MASS 75 30 466 34.29% 49.69% 0.59% 15.44%

Chiapas Total estatal 119 135 507 27.19% 59.09% 0.20% 13.52%Total de MASS 8 5 142 13.75% 74.60% 1.38% 10.27%

Chihuahua Total estatal 67 74 479 83.77% 3.53% 0.27% 12.43%Total de MASS 2 176 19.89% 17.61% 0.00% 62.50%

Durango Total estatal 39 38 845 81.07% 12.05% 0.14% 6.74%Total de MASS 3 460 38.70% 41.30% 0.43% 19.57%

Guanajuato Total estatal 46 130 786 80.96% 5.24% 0.41% 13.40%Total de MASS 1 4 385 84.93% 7.46% 0.11% 7.50%

Guerrero Total estatal 76 114 506 46.97% 44.62% 0.04% 8.36%Total de MASS 1 778 15.30% 79.31% 0.00% 5.40%

Hidalgo Total estatal 84 71 342 69.28% 16.36% 0.20% 14.16%Total de MASS 3 1 447 7.95% 76.64% 0.00% 15.41%

México, Estado de Total estatal 122 287 806 92.01% 6.77% 0.31% 0.92%Total de MASS 4 1 073 59.18% 38.02% 1.21% 1.58%

Michoacán Total estatal 113 109 175 80.96% 12.02% 0.37% 6.65%Total de MASS 4 1 122 51.87% 29.06% 2.41% 16.67%

Oaxaca Total estatal 570 122 401 47.95% 45.25% 0.22% 6.59%Total de MASS 33 7 744 22.44% 72.13% 0.19% 5.23%

Puebla Total estatal 217 157 109 68.21% 22.29% 0.25% 9.24%Total de MASS 11 4 319 42.46% 39.08% 0.72% 17.74%

Sonora Total estatal 18 53 751 96.39% 1.59% 0.09% 1.93%Total de MASS 2 2 50.00% 0.00% 0.00% 50.00%

Veracruz Total estatal 210 184 046 62.01% 28.24% 0.16% 9.59%Total de MASS 2 1 077 30.64% 59.98% 0.09% 9.29%

Zacatecas Total estatal 57 34 064 88.30% 1.98% 3.65% 6.07%Total de MASS 1 194 20.10% 18.56% 2.58% 58.76%

nd. No disponible.Fuente: Elaboración propia con base en el INEGI, Consulta interactiva Lugar de ocurrencia del nacimiento y persona que atendió el parto en http://www.inegi.gob.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp?c=11109

Cuadro 1.105. Nacimientos en municipios de MASS por personal que atendió el parto, 2004

El mayor porcentaje de partos atendidos por personal médico de los municipios de

MASS en relación con los de MIDH y MGM, pareciera indicar que, en parte, la falta de

134


atención en salud no se debe a menores recursos de la población que, ante un

evento programado tiene la posibilidad de acudir a servicios especializados.

1.7. Cobertura del Seguro Popular

Para analizar la cobertura del Seguro Popular la información estadística municipal

a la que tuvimos acceso fue la del INEGI; sin embargo, es importante señalar que

los totales nacional y estatales del Conteo de población 2005 difieren de los

presentados en la página del Seguro Popular. Los Cuadros A.42, A.43 y A.44 del

anexo presentan la información desglosada para los grupos de municipios tratados

a lo largo de este diagnóstico.

Los municipios de MIDH cuentan, en promedio, con uno por ciento de los afiliados

al seguro popular. El estado que ha afiliado a un número más importante de

habitantes en este tipo de municipios es Veracruz, en donde se localiza 9% del

total estatal.

Otra entidad en la que los habitantes de municipios MIDH están afiliados en un

porcentaje medianamente notable es Chiapas con 3%. Puede observarse que

aunque es ligeramente mayor el número de mujeres afiliadas en números

absolutos para todos los estados, con excepción de Nayarit, en porcentajes la

diferencia no es significativa.

135


Entidad federativa

Grupo de municipios

Número de municipios Total

Porcentaje del total estatal

HombresPorcentaje

del total estatal

MujeresPorcentaje

del total estatal

México Nacional 2 443 7 321 217 3 395 903 3 925 314Total de MIDH 100 85 320 1.17% 39 064 1.2% 46 256 1.2%

Chiapas Total estatal 119 195 015 88 913 106 102Total de MIDH 19 7 098 3.64% 3 313 3.7% 3 785 3.6%

Chihuahua Total estatal 67 86 086 40 779 45 307Total de MIDH 1 188 0.22% 79 0.2% 109 0.2%

Guerrero Total estatal 76 95 071 43 227 51 844Total de MIDH 12 537 0.56% 262 0.6% 275 0.5%

Nayarit Total estatal 20 186 323 89 180 97 143Total de MIDH 1 17 0.01% 10 0.0% 7 0.0%

Oaxaca Total estatal 570 118 652 53 196 65 456Total de MIDH 45 1 272 1.07% 484 0.9% 788 1.2%

Puebla Total estatal 217 525 659 238 181 287 478Total de MIDH 5 15 445 2.94% 6 797 2.9% 8 648 3.0%

Veracruz Total estatal 210 634 099 288 813 345 286Total de MIDH 15 58 921 9.29% 27 213 9.4% 31 708 9.2%

Yucatán Total estatal 106 148 724 70 543 78 181Total de MIDH 2 1 842 1.24% 906 1.3% 936 1.2%

Cuadro 1.106. Derechohabiencia al Seguro Popular en municipios de MIDH, 2005

Fuente: Elaboración propia con base en la información de INEGI: Conteo de Población y Vivienda 2005, http://www.inegi.gob.mx/lib/olap/general/MDXQueryDatos.asp

Entidad federativa

Grupo de municipios



HombresPorcentaje

del total estatal

MujeresPorcentaje

del total estatal

México Nacional 2 443 7 321 217 3 395 903 3 925 314Total de MGM 42 28 261 0.39% 13 281 0.39% 14 980 0.38%

Chiapas Total estatal 119 195 015 88 913 106 102Total de MGM 1 119 0.06% 53 0.06% 66 0.06%

Chihuahua Total estatal 67 86 086 40 779 45 307Total de MGM 5 9 078 10.55% 4 446 10.90% 4 632 10.22%

Durango Total estatal 39 57 051 26 509 30 542Total de MGM 1 859 1.51% 399 1.51% 460 1.51%

Guerrero Total estatal 76 95 071 43 227 51 844Total de MGM 11 6 879 7.24% 3 045 7.04% 3 834 7.40%

Hidalgo Total estatal 84 214 960 98 632 116 328Total de MGM 1 2 0.00% 1 0.00% 1 0.00%

Jalisco Total estatal 124 412 128 192 015 220 113Total de MGM 1 167 0.04% 63 0.03% 104 0.05%

Oaxaca Total estatal 570 118 652 53 196 65 456Total de MGM 19 2 0.00% 0.00% 2 0.00%

Puebla Total estatal 217 525 659 238 181 287 478Total de MGM 1 4 495 0.86% 2 116 0.89% 2 379 0.83%

San Luis Potosí Total estatal 58 257 686 122 590 135 096Total de MGM 1 1 414 0.55% 660 0.54% 754 0.56%

Veracruz Total estatal 210 634 099 288 813 345 286Total de MGM 1 5 246 0.83% 2 498 0.86% 2 748 0.80%

Cuadro 1.107. Derechohabiencia al Seguro Popular en municipios de MGM, 2005


136


Entidad federativa

Grupo de municipios



HombresPorcentaje

del total estatal

MujeresPorcentaje

del total estatal

México Nacional 2 443 7 321 217 3 395 903 3 925 314Total de MASS 75 88 101 1.20% 40 129 1.18% 47 986 1.22%

Chiapas Total estatal 119 195 015 88 913 106 102Total de MASS 8 1 571 0.81% 699 0.79% 886 0.84%

Chihuahua Total estatal 67 86 086 40 779 45 307Total de MASS 2 1 481 1.72% 693 1.70% 788 1.74%

Durango Total estatal 39 57 051 26 509 30 542Total de MASS 3 1 784 3.13% 850 3.21% 934 3.06%

Guanajuato Total estatal 46 684 955 312 410 372 545Total de MASS 1 30 374 4.43% 13 699 4.38% 16 675 4.48%

Guerrero Total estatal 76 95 071 43 227 51 844Total de MASS 1 2 0.00% 1 0.00% 1 0.00%

Hidalgo Total estatal 84 214 960 98 632 116 328Total de MASS 3 12 592 5.86% 6 055 6.14% 6 537 5.62%

México, Estado de Total estatal 122 463 682 212 555 251 127Total de MASS 4 576 0.12% 275 0.13% 301 0.12%

Michoacán Total estatal 113 88 652 41 020 47 632Total de MASS 4 2 115 2.39% 990 2.41% 1 125 2.36%

Oaxaca Total estatal 570 118 652 53 196 65 456Total de MASS 33 663 0.56% 305 0.57% 358 0.55%

Puebla Total estatal 217 525 659 238 181 287 478Total de MASS 11 30 445 5.79% 13 555 5.69% 16 890 5.88%

Sonora Total estatal 18 236 092 111 664 124 428Total de MASS 2 272 0.12% 142 0.13% 130 0.10%

Veracruz Total estatal 210 634 099 288 813 345 286Total de MASS 2 6 225 0.98% 2 864 0.99% 3 361 0.97%

Zacatecas Total estatal 57 141 103 66 602 74 501Total de MASS 1 1 0.00% 1 0.00% 0.00%

Cuadro 1.108. Derechohabiencia al Seguro Popular en municipios de MASS, 2005


En los municipios de MGM sólo encontramos a 0.39% de los afiliados del seguro

popular en el país. Los estados que cuentan con mayor parte de su nómina de

afiliados en ellos son Chihuahua y Guerrero, y en los municipios de MASS -con una

afiliación promedio similar a la de los municipios de MIDH- Puebla, Hidalgo y

Guanajuato son los que parecen haber dado alguna atención a la afiliación en este

tipo de municipios.

Conclusiones y recomendaciones

Recapitulando los resultados de este diagnóstico, cabe señalar que no sorprende

la situación desventajosa de los municipios de MIDH/MGM ni que en ellos

encontremos la mayor presencia indígena. Empero, sin mellar la atención que

debe darse a la población de ellos, en los municipios de MASS son más agudos los

problemas de cobertura de salud.

El análisis de la información nos indica que los índices solicitados en los TR-EIPCS

no son los adecuados para establecer indicadores de seguimiento, resultados y

137


efectos del PCS. El análisis discriminante confirmó la hipótesis: el referente

empírico de los indicadores de desarrollo humano y marginación no contribuye a

detectar los problemas de cobertura de los servicios de salud. En consecuencia,

una de nuestras primeras recomendaciones es que las autoridades del PCS

valoren adecuadamente los indicadores que servirán de estructura para la

evaluación del programa y que incorporen como prioritarios a los municipios de

MASS.

Aunque la tasa de mortalidad infantil es un indicador de resultado, -es decir, no

podemos observar cambios inmediatos en su comportamiento, sino en el mediano

y largo plazos- no deja de llamar la atención que los municipios de MIDH/MGM,

estando en mejor situación de cobertura de salud que los de MASS, muestren las

más altas TMI. Lo anterior nos lleva a concluir que la estrategia para mejorar las

condiciones de salud del primer grupo de municipios no necesariamente es

incrementar cobertura -dado que parece que se ha logrado, por lo menos en

algunos de ellos- sino de encontrar estrategias para rebasar otro tipo de barreras.

Los municipios de MIDH/MGM son el ámbito de una alta proporción de población

indígena, lo que nos indica que una barrera importante para mejorar las

condiciones de salud, puede ser en este caso, un obstáculo cultural. El equipo

evaluador considera que, aunque se han hecho esfuerzos importantes para un

mejor abordamiento de los problemas culturales, como la certificación de los

médicos tradicionales, falta mucho trabajo aún y debiera conducirse un análisis

minucioso y respetuoso de las culturas originarias del país para instaurar medidas

como, por ejemplo, asegurar que los ciudadanos mexicanos reciban la atención

del sector salud en su propio idioma.

Vinculada con la elección adecuada de los indicadores se encuentra la generación

de condiciones para su construcción. Debemos recordar que el logro de los

objetivos sociales posee, en general, tres grandes retos: el político que genere

acuerdos y compromisos para echarlos a andar; el económico, que provea los

recursos que le den sostén a la intervención y, finalmente, pero no menos

importante, el reto técnico que vincule los objetivos con las metas y los

138


indicadores. Este último no puede ser cubierto sin una estructura sólida y

consistente para generar la información que sirva para el seguimiento y la

evaluación de las acciones.

En la información sobre morbimortalidad encontramos serias deficiencias en la

recopilación adecuada de datos -para muchos municipios esta información es

simplemente inexistente-, por lo que otra recomendación importante es garantizar

la captura y el adecuado procesamiento de información de calidad que posibilite la

evaluación del PCS.

Si bien la muerte es un resultado de impacto, en el rubro de morbimortalidad

materna y perinatal resulta especialmente importante documentar la morbilidad,

complicaciones o secuelas al binomio madre-hijo, en cuanto a productos

resultantes de un proceso de embarazo, parto y puerperio. Los daños y

limitaciones originadas durante los mismos provocan mayores costos, difíciles de

contabilizar mientras no se disponga de registros confiables. Se han realizado

diversas investigaciones que documentan el destino no siempre grato de los hijos

de madres fallecidas durante el parto o el puerperio, pero no se ha documentado

suficientemente el costo en días perdidos y atención de las secuelas o lesiones

resultantes de procesos mórbidos en ambos: madre e hijo/a.

La tasa bruta de natalidad ha disminuido significativamente en los últimos 30 años

-por los cambios sociodemográficos implícitos en la modernización de las

sociedades- y aunque esa disminución es producto también de la tasa de

fecundidad en los municipios de MIDH/MGM y de MASS, existen aún diferencias

significativas. Destaca que los dos primeros grupos de municipios reflejan mayor

atención de los servicios de salud -posiblemente por medio de las campañas de

planificación- pues las tasas de fecundidad en ellos llega a ser inferior que el

promedio estatal, particularmente en la población de habla indígena; no así en los

municipios de MASS, con lo que se refuerza la hipótesis de que poseen menos

servicios del sector.

139


Las estadísticas de partos por persona que lo auxilió son muy preocupantes en los

municipios que analizamos; por supuesto, en la mayoría de ellos un porcentaje

importante de las mujeres son atendidas por enfermera o partera, lo cual no es

demasiado grave, pero sí lo es el porcentaje alto que exhiben algunos de los

municipios en la categoría de “persona no determinada”, donde podemos inferir

que se registran los casos en los que el apoyo es un familiar -seguramente sin el

menor conocimiento de detalles médicos- o, peor aún, el caso de los partos

autoasistidos.

El diagnóstico ha hecho también hincapié en que no son únicamente los

municipios con menor cobertura -entre los 2 443 existentes en el país- los que

deben ser atendidos con prioridad. Una conclusión importante de nuestro análisis

es que si bien las condiciones desventajosas en el nivel nacional requieren

acciones urgentes para su solución, las situaciones de desigualdad al interior de

las entidades federativas no son menos relevantes, sobre todo en aquellos

estados que poseen mayores niveles de desarrollo, pues eso asegura que existen

los recursos para atenderlas. Nos parece de trascendental importancia contribuir a

la equidad en la distribución de los servicios de salud al interior de todas las

entidades federativas de la República Mexicana.

Asimismo, es importante tomar conciencia de que las acciones aisladas no podrán

resolver los problemas de salud que se plantea el PCS. Muy en particular hemos

anotado el riesgo en comunidades con muy bajos niveles de empleo digno, como

se da en los grupos de municipios analizados. Hemos mencionado las discusiones

internacionales que empiezan a poner énfasis en la coordinación de los diversos

sectores para otorgar atención integral a las carencias de la población, por

consiguiente, es altamente recomendable que las autoridades del PCS tomen

conciencia de que las acciones vinculantes con otros sectores podrían contribuir a

establecer sinergias que apoyen los resultados perseguidos.

Si la coordinación con otros sectores es altamente recomendable, la

correspondiente al interior del propio sector salud es inaplazable. Una

característica de los sectores sociales en nuestro país es su amplia fragmentación

140


en todo tipo de programas; aun cuando se garantice que no se superponen, la

realidad es que la fragmentación se traduce en acciones muy poco operativas,

dando como resultado la mala calidad de los servicios y la segmentación de una

población -la mexicana- que debe ser tratada equitativamente.

141


Capítulo 2. Diagnóstico de las unidades médicas móviles y equipos itinerantes

2.1. Unidades médicas móviles supervisadas

Un factor crítico para generar impacto en las vertientes de dignificación y

mejoramiento de las unidades médicas móviles (UMM) alineadas al PCS radica en

los criterios de selección de los vehículos. Los estados invirtieron los recursos

para dignificación principalmente en unidades que pertenecieron al Programa de

Ampliación de Cobertura (PAC) y, dada su antigüedad, su vida productiva está por

concluir o, en algunos casos, como pudimos percibir en el estado de Veracruz,

llevan varios meses fuera de operación ya que el presupuesto asignado no fue

suficiente para reparar las fallas mecánicas de estas unidades.1

Percibimos que a nivel estatal no siempre existe un conocimiento puntual de lo

que ocurre con cada una de las UMM alineadas ya que, cuando existen averías que

imposibilitan sus traslados, el personal médico suele transportarse a pie a las

localidades aunque disminuyendo significativamente la cartera de servicios (en

algunos casos, no se proporcionan consultas y las visitas se limitan a la

prevención de la salud, vacunación y atención infantil excluyendo la atención a la

población adulta).

Aparte de lo señalado en las RO, en las entidades no existe un estándar general

para determinar la periodicidad de las visitas y permanencia en las localidades

pues cada ruta obedece a factores específicos como distancias y número de

poblaciones dentro del municipio atendido. Aunado a ello existe el contratiempo,

como hemos mencionado anteriormente, de las malas condiciones de algunos

vehículos alineados que han requerido constantes reparaciones. Esto genera un

1 Las fallas mecánicas que padecen las unidades móviles impiden su circulación a pesar del apoyo federal para su mantenimiento. Por ejemplo, en la Jurisdicción Sanitaria No. VII, la unidad móvil de la ruta de Xopilapa lleva fuera circulación varios meses.

142


desfase en la programación de las visitas2 pero más grave aún es el impacto

negativo en la población ya que, sin posibilidad de advertirles, los habitantes de

localidades aisladas se trasladan desde sus hogares hasta el punto de reunión

para que, después de varias horas de espera, regresen a su hogar sin ser

atendidos lo que ha generado un fuerte malestar y desconfianza en la dinámica

del programa.

La solución no recae en exigir a las entidades resultados específicos con las

unidades financiadas sino en establecer a nivel federal un criterio de qué tipo de

vehículos son susceptibles de ser apoyados y cuáles, dada su vida productiva, ya

no son objeto de este apoyo (utilizando, por ejemplo, indicadores específicos

como kilometraje o años de adquisición del vehiculo).

Se tiene que definir bien la vida media de las unidades (considerando las

condiciones de los caminos que recorren y las características geográficas de cada

entidad) y asignar presupuesto para el mantenimiento mediante un programa

certificado. Esto también serviría para la planeación de los calendarios para

renovar el parque vehicular. A su vez, es necesario darle mantenimiento al equipo

de las unidades itinerantes, ya que por lo agresivo de los territorios suelen

descalibrarse y se acorta en demasía su vida útil.

En cuanto al personal que integra la unidad móvil, los responsables estatales

consideran que solicitar una licenciatura para el cargo de chofer polivalente resulta

excesivo dadas las características especificas del puesto ya que se requieren

cualidades de manejo y conocimiento de la zona para lograr el acceso a

localidades aisladas. Explican que los agrónomos, pedagogos o trabajadores

2 Si la unidad móvil tiene que permanecer algunos días en reparación o mantenimiento (imposibilitando los traslados), el equipo médico itinerante en algunas ocasiones intenta aplazar la calendarización de las siguientes localidades para que aquellas que no fueron visitadas no permanezcan por un periodo prolongado sin recibir atención médica dando incumplimiento a las RO. Sin embargo, en la mayoría de los casos esto no es posible por lo complejo que resulta informar a los habitantes de comunidades aisladas el día en que se realizarán las visitas (sobre todo si consideramos que muchos pertenecen a localidades lejanas).

143


sociales no suelen tener la pericia para manejar por caminos de terracería o no se

sienten capaces de conducir las unidades Tipo I, II y III.

Por otro lado, existe el conflicto del tabulador de esta plaza. Los operadores de

programas anteriores realizan funciones similares con un sueldo mucho menor,

por lo que los funcionarios estatales prevén graves conflictos en relación con las

condiciones del personal de nueva contratación.

Aunque las RO-PCS-08 especifican que ahora pueden contar no sólo con

preparación a nivel de licenciatura sino, también, de técnico superior en áreas

afines a la salud, es más redituable contratar a gente probada en campo, con

disposición al trabajo y que disponga de un trato previo con las personas de las

localidades o la zona que se cubrirá. Recomendamos solicitar un mínimo de

estudios de preparatoria; cinco años de servicio y experiencia en trabajo

comunitario en apoyo a actividades de promoción y prevención de la salud.3

Con respecto a las unidades nuevas, el personal de las entidades expresó

malestar pues consideran que éstas no resultan adecuadas para el ancho y las

condiciones de los caminos rurales que deben recorrerse. Comentaron que la

altura y el peso del vehículo no son los idóneos.4 Se recomienda considerar los

requerimientos operativos de cada entidad federativa para suministrar vehículos

que sean funcionales y acordes con la situación topográfica (terracerías o brechas

estrechas).5

3 En las entidades ya disponen de personal que cubra estas características lo que a su vez facilita el trato con los grupos sindicales, pero en las condiciones actuales la gente perdería su antigüedad. Sin embargo, la diferencia salarial es significativa por lo que se requiere homologar el salario del personal de las antiguas unidades móviles al salario del nuevo personal. 4 En algunas localidades rurales suele haber cables eléctricos bajos con los que se atora el vehiculo y por su peso se suele atascar en época de lluvias o simplemente por las irregularidades de los caminos.. 5 Personal de Chiapas sugiere que sean vehículos de menor dimensión, con una plataforma más alta, rines más grandes (R 22.5), Tipo Kodiac y sistema diesel.

144


Dadas las condiciones territoriales de las entidades visitadas son indispensables

vehículos 4x4 de doble tracción y doble cabina, no sólo como medios de

transporte del personal operativo, sino como UMM aptas para brindar atención

médica. Los operadores expresan que estos vehículos son garantía para el trabajo

duro y llegan a lugares recónditos. Con un camper ligero, funcional y bien

equipado se podrían lograr resultados favorables de inmediato. Es imprescindible

que todas las UMM cuenten con sistemas de radio comunicación y sería idóneo

que dispongan de sistemas de posicionamiento global (GPS) para el control de

rutas y posibles contingencias.

La mayoría de los médicos no habla un idioma indígena y en algunas ocasiones ni

siquiera pertenecen a la zona del estado que está atendiendo lo que dificulta el

trato con los beneficiarios. Para subsanar estas carencias, se recomiendan cursos

básicos del idioma indígena de la región para que los médicos dispongan de un

léxico simple que facilite la consulta al conocer, al menos, como se pronuncian las

partes del cuerpo o los síntomas más característicos.

Chiapas

Sobre las UMM inspeccionadas en el estado de Chiapas cabe destacar que, si bien

ya se había contratado a personal médico y odontológico y se les estipularon

localidades y municipios para atender, algunas de estas rutas aún no disponían de

un vehiculo asignado por lo que para trasladarse a las localidades han utilizado

otras unidades temporalmente o se han trasportado por sus propios medios.

145


Tabla 2.1 Unidades y personal médico de rutas supervisadas durante el trabajo de campo# Estado Municipio Tipo Modelo

vehículo Operación Personal Bilingüe

1 Chiapas Aldama I INP Sí Médica, enfermera, polivalente y odontóloga Ninguno

2 Chiapas Amatenango del Valle 0 INP Sí Médica, enfermera y odontólogo Ninguno

3 Chiapas Amatenango Huixtán, Chanal, Zinacantán II 2007 Sí Médica, enfermera,

polivalente y odontóloga Ninguno

4 Chiapas Chamula 0 1997 Sí Médico, enfermera y odontólogo Enfermera

5 Chiapas Chenalhó INP INP Sí Médico y enfermera Enfermera

6 Chiapas Chenalhó INP INP Sí Odontólogo Ninguno

7 Chiapas Chilón I 2008 Sí Médico, enfermera y polivalente

Enfermera (parcialmente)

8 Chiapas Ocosingo I 2008 Sí Médico, enfermera y polivalente Ninguno

9 Chiapas San Cristóbal II 2007 Sí Médico, enfermera, polivalente y odontólogo Ninguno

10 Chiapas San Cristóbal 0 1995 Sí Médico, enfermera, polivalente y odontólogo Ninguno

11 Chiapas San Juan Cancuc 0 2005 Sí Médico, enfermera y polivalente Enfermera

12 Chiapas San Juan Cancuc 0 1998 Sí Médico, enfermera, y odontólogo Ninguno

13 Chiapas Tenejapa 0 1990 Sí Médico, enfermera y odontólogo Ninguno

14 Chiapas Tumbalá II INP Sí Médico, enfermera, polivalente y odontólogo Ninguno

15 Chiapas Tuxtla Gutierrez II 2008 Sí Médico, enfermera, polivalente y odontólogo

Promotor (parcialmente)

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.INP: Información no proporcionada durante la inspección.

Fotografías de unidades médicas móviles en Chiapas Tipo 0, I y II

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Nota: Se presenta sólo una muestra de la evidencia gráfica recolectada. La totalidad de las fotos (en su tamaño original) se

incorporan en la galería fotográfica de esta evaluación.

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A continuación se hace una descripción de aspectos relevantes de cada una de

las rutas de la entidad y se expresan algunas inquietudes del personal médico

recolectadas durante las entrevistas en campo:6

• En la ruta del municipio de Aldama utilizaron una unidad móvil prestada

hasta el 12 de octubre de 2007, después de esa fecha el personal médico

se transportó con sus propios recursos y, al momento de la entrevista,

desconocían cuando se les asignaría otro vehículo. El camino en esa zona

es regular y de fácil acceso y en la ruta atienden a ocho localidades del

6 Es importante señalar que algunas entrevistas fueron realizadas en las jurisdicciones estatales por lo que las afirmaciones referentes a la aplicación de la cartera de servicios están basadas sólo en los testimonios del personal medico de la unidad.

154


municipio.7 Su sede se encuentra en buen estado y se ubica en Cotzilnam;

sin embargo, las casas de salud en las localidades de este municipio no se

encuentran en buenas condiciones e incluso algunas localidades no

disponen ni siquiera de ellas. Hasta el momento han referido al Hospital

Básico Comunitario de San Andrés Larráinzar8 a: cuatro mujeres

embarazadas con alto riesgo, de las cuales sólo una acudió y recibió

atención (sin contrarreferencia); un menor de 5 años con desnutrición

severa (aún recibía consultas en el hospital) y una persona con sangrado

de tubo digestivo (su canalización había sido reciente por lo que aún no se

realizaba seguimiento del caso). De la cartera de servicios, las actividades

que generan resistencia por aspectos culturales (como la planificación

familiar, acciones preventivas y la detección oportuna del cáncer mamario)

son los servicios que mayor dificultad presentan para implementar. El

equipo médico itinerante declaró que casi nunca realizan detección precoz

de los trastornos de la conducta alimentaria, vulvitis, vaginitis agudas,

subagudas y crónicas ni de las relacionadas con enfermedades de

transmisión sexual. No disponen de todo el equipo básico y parte de él se

encuentra defectuoso (véase el Cuadro 2.2).

• En la fecha de la visita se encontraba en trámite la asignación de vehículo

4X4 para el municipio de Amatenango del Valle. Para efectuar la ruta se les

había proporcionado un vehiculo provisional de la Jurisdicción III de

Chiapas pero al momento de la inspección el personal médico realizaba las

visitas a las localidades por sus propios medios. Aún no se había asignado

un chofer polivalente para atender esta ruta y la médica ni la enfermera de

este equipo hablan algún idioma indígena. Su situación es un poco

complicada pues aún no contaban con un vehículo, tienen mal

7 Las localidades son Xulumoilco, Coco, Spelton, Cotzilnam, Yoctontic, Tabak, Xuxchen y Aldama. 8 Ubicado a 45 minutos de la sede de Cotzilnam.

155


abastecimiento de medicamentos y en las localidades no hay un espacio

físico adecuado para realizar las detecciones o efectuar consultas.

• En la ruta que atiende los municipios de Amatenango, Huixtán, Chanal y

Zinacantán no se lleva a cabo totalmente la atención de línea de vida por

falta de formatos y por el tiempo. En lo que refiere a cuestiones físicas, el

vehículo es muy bajo para acceder a varias localidades. Recorriendo estos

tres municipios se atienden 17 localidades y otras 20 localidades “satélites”

o aledañas.9 Por el alto número de localidades visitadas el equipo médico

se ve en la necesidad de disminuir el tiempo de consulta ya que se

atienden, en un lapso breve, lugares con mucha demanda. Han canalizado

un caso de síndrome doloroso abdominal (apendicitis) al hospital regional

gracias al apoyo de la presidencia municipal que, por medio del radio de la

comunidad, solicitó una ambulancia para el traslado del paciente. De la

cartera de servicios, el personal médico declaró que no realizan la

detección precoz de los trastornos de la conducta alimentaría; diagnóstico y

tratamiento (DT) farmacológico (ambulatorio) de diabetes mellitus tipo II,

hipertensión arterial y dislipidemias.

• La ruta que cubre la micro región de Jolxic, en el municipio de Chenalhó,

informó que no disponen de vehículo y desconocen cuando se asignará y

que Tipo de unidad móvil será. No dispone de odontólogo, ni chofer

polivalente y reportan desabasto de medicamentos. En aspectos

monetarios, los gastos económicos corren por cuenta del personal

(transporte diario de 105 pesos de lunes a viernes) para atender seis

localidades.10 Hasta Chenalhó la ruta es pavimentada pero se requiere

recorrer caminos de terracería para llegar a las localidades. Señalan que

9 Amatenango: 9 localidades y 3 aledañas; Chanal: Sibería; Zinacantán; Caqueté, Joigelito, Tierra Blanca y Tierra Colorada; Huixtán: Santa Rosa y 6 localidades aledañas, La Independencia y 5 localidades aledañas, San Andrés Puerto Rico y 6 localidades aledañas. 10 Jolxic (sede), San José Tepeyac, La Merced, Majumchon, Macushtetic y Chiotic (perteneciente al municipio de Chamula).

156


las casas de salud 11 no son aptas para una buena atención al paciente y

se necesita material y mobiliario por localidad. Actualmente requieren pedir

prestada la dirección de las escuelas para dar consultas, por ello, solicitan

la construcción de casas de salud dignas. Del equipo itinerante, la

enfermera12 es bilingüe y domina el Tzetzal. Han efectuado dos

canalizaciones (a una mujer con virus del papiloma humano y un adulto con

anemia crónica) a Tuxtla Gutiérrez que se encuentra aproximadamente a

tres horas de la localidad atendida.

• En el municipio de Chenalhó existe otra ruta reportada conformada sólo por

un odontólogo.13 Se transporta con sus propios recursos y el costo de ida y

vuelta hasta la comunidad más alejada de la sede (Cruztón-Unión) le

implica 150 pesos.14 Es importante aclarar que el transporte público sólo

pasa por los desvíos a las localidades por lo que tiene que caminar hasta

una hora y media cargando el instrumental y el material. No existen casas

de salud y en las localidades no se cuentan con las condiciones mínimas de

higiene para pernoctar por lo que suele transportarse a Pantelhó y pagar 40

pesos por noche, un gasto adicional sumado al gasto de alimentos. Aún no

ha canalizado a ningún paciente pero ve difícil que esto ocurra dadas las

condiciones geográficas de las localidades y que no existen vehículos

particulares disponibles.

• En la ruta del municipio de Chamula la enfermera tiene como idioma

materno el Tzotzil lo que ha facilitado el trabajo en las comunidades. Aún no

se les ha asignado un chofer polivalente. Consideran que sería importante

efectuar pláticas de forma continua con autoridades de las localidades para

11 De su ruta, solamente Jolxic, Majumchon y Chiotic disponen de casa de salud pero no se cuenta con material instrumental, refrigerador, medicamentos, etcétera. 12 Hilda Pérez Sántiz. 13 Dr. Roque Amaury Alvarez Gamboa. 14 El costo del transporte ha aumentado en los últimos meses por el deterioro de los caminos debido a las lluvias.

157


sensibilizar y concientizar a la población sobre temas de salud. Expresaron

que, de la cartera de servicios, no realizan DT de lesiones escamosas

intraepiteliales de bajo y alto grado ni detección oportuna de cáncer

mamario.

• La unidad móvil que cubre el municipio Chilón no es apto para efectuar los

transportes ya que la ruta es de difícil acceso por sus condiciones de

terracería. En aspectos de equipamiento, el personal médico explicó que el

refrigerador no puede utilizarse por especificaciones señaladas en el

manual del aparato.15 En el municipio se han detectado problemas de

nutrición debido a que, según informa el personal médico, la población sólo

se alimenta de tortillas, frijoles y, en algunas ocasiones, huevo. Por otro

lado, en muchas localidades no existen letrinas por lo que la población

defeca al aire libre. Reportan que un paciente que padecía cólico biliar fue

canalizado de la subsede a Ocosingo; sin embargo, existieron dificultades

para que fuera atendido por el IMSS ya que argumentaban “exceso de

trabajo”. En cuanto a medicamentos, requieren mayor abastecimiento de

vacunas.

• La unidad móvil que atiende el municipio de Ocosingo es demasiado

pesada y baja. Por las condiciones geográficas, el acceso es muy difícil y

los traslados requieren un excesivo gasto de combustible por lo que

solicitan se les asigne una camioneta 4x4. No hay medicamentos y la casa

de salud está en muy malas condiciones. Reportan que han efectuado tres

canalizaciones tanto al IMSS de Ocosingo (a una hora de camino de la

localidad) como a Yajalón (hora y media). Los casos fueron: una crisis

hipertensiva donde el paciente padecía taquicardia, cefalea, náuseas y

anidamia; un trabajo de parto prolongado donde no dilató el cuello uterino

15 El manual indica que no puede encenderse el refrigerador antes de 24 horas de reposo del vehículo. Consideran que el refrigerador es adecuado pero no funcional dentro de la unidad móvil, ya que no disponen de electricidad permanente, es decir, no opera cuando el vehiculo está en movimiento por lo que proponen desmontarlo a la sede.

158


de dos días de evolución sin sufrimiento fetal y una amenaza de aborto con

sangrado vaginal leve y dolor intenso.

• El personal médico que atiende el municipio de San Cristóbal solicita un

vehículo con chasis más elevado, doble tracción en vez de wincher y que

disponga de estantería para medicamentos. Para la atención médica

requieren trabajo social con la población a fin de concientizar a los esposos

sobre aspectos de salud ya que son ellos quienes toman las decisiones

familiares. Detectan una importante carencia de medicamentos por lo que

requieren un mejor abastecimiento y solicitan el mejoramiento de la casa de

salud en la localidad. No se reportan casos canalizados en ninguna de las

dos rutas del municipio.

• La principal dificultad a la que se enfrenta el equipo itinerante del municipio

de San Juan Cancuc son las malas condiciones físicas de los caminos para

acceder a las localidades. También reconocieron que el idioma representa

una barrera que entorpece las labores con la comunidad; por ello, les

gustaría disponer de un traductor con amplio conocimiento de las

costumbres indígenas y comprensión de aspectos médicos para mejorar el

diálogo y el proceso de interculturalidad con la comunidad. Se canalizó al

hospital general SCLC a una mujer de 26 años para efectuarle un legrado

por un aborto incompleto con presencia de restos embrionarios y cerviz

dilatado 3 cm.

• La segunda ruta del municipio de San Juan Canuc atiende cinco

localidades.16 Aún no se les ha asignado un chofer polivalente. Nadie del

equipo itinerante domina algún idioma indígena por lo que les gustaría

disponer de algún traductor para mejorar el diálogo y el proceso de

interculturalidad con la comunidad. Han canalizado embarazos de riesgo al

16 Tzamental, Tzolucuitz, Naslchen, Yashnail y Yetzucom (ésta última pertenece al municipio de Tenejapa).

159


Centro de Salud de Tenejapa (ubicado a 30 minutos de la localidad) y al

hospital regional (a 1 hora).

• En la unidad móvil que cubre el municipio de Tenejapa la principal carencia

radica en la falta de de equipo suficiente para los servicios odontológicos

por lo que solicitan abastecimiento con material actualizado y con

capacidad para ser utilizado en zonas con un voltaje menor al

acostumbrado. En lo referente al servicio odontológico el equipo de

suturación es insuficiente para atender las necesidades de las comunidades

visitadas. En esta ruta no se registran casos de pacientes canalizados a

otras instancias de salud.

• El personal médico que cubre el municipio de Tumbalá tiene problemas con

el abastecimiento de combustible ya que les entregan vales que sólo

pueden ser utilizados en una gasolinera distante lo que limita

significativamente la planeación y recorridos de la unidad móvil.17 Para

mejorar la logística de esta ruta bastaría con la sustitución de vales por

efectivo para que adquieran combustible cerca de las localidades

atendidas. Reportan carencia de medicamentos y falta de material e

instrumental.

• El personal de la ruta que atiende el municipio de Tuxtla Gutiérrez

considera que el Tipo de vehículo no es el adecuado para las condiciones

geográficas de la zona, ya que existen muchos derrumbes de cerros y

deslaves carreteros. La Caravana atiende a dos micro regiones muy

separadas por lo que la ruta debería rediseñarse para evitar traslados tan

largos. Se requieren cursos para capacitar al personal tanto en el manejo

del vehículo como en el uso de sus anexos (refrigerador, generador, etc.).

Solicitan material médico, instrumental odontológico, medicamentos e

17 Mencionan que el vehiculo gasta medio tanque en ir y regresar a la gasolinera por lo que no pueden distanciarse significativamente debido a este factor.

160


161

incorporar otra Caravana por lo extenso de la zona. Sugieren que se

efectué un cambio de llantas a fin de incorporar otras más altas.


Estuche de diagnóstico que incluya oftalmoscopio Defectuoso No dispone No dispone No dispone Adecuado No dispone No dispone

Esfigmomanómetro, cinta métrica, abate lenguas, un termómetro rectal y uno oral Adecuado Adecuado Defectuoso Adecuado No dispone No dispone No dispone

Estetoscopio biauricular con cápsula pediátrica y para adulto No dispone No dispone No dispone Adecuado No dispone No dispone No dispone

Equipo para la aplicación de dispositivos intrauterinos / toma de citología vaginal Adecuado No dispone No dispone No dispone No dispone No dispone No dispone

Medicina preventiva (química seca, termómetros de vástago y vaso contenedor) No dispone No dispone No dispone Adecuado No dispone No dispone No dispone

Estetoscopio de Pinard o Doptone Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado No dispone No dispone No dispone

Extintores o equipo contra incendios No dispone No dispone Adecuados No dispone Adecuados Adecuados No dispone

Inyecciones, curaciones y suturas Inadecuados No dispone Inadecuados Adecuados No dispone No dispone No dispone

Rehidratación oral Adecuada Adecuada Inadecuada Adecuada No dispone No dispone No dispone

Refrigerador de 10 a 17 pies cúbicos No dispone No dispone Adecuado No dispone Defectuoso Adecuado Adecuado

Vacunas (abasto de biológico en relación con el censo nominal) Insuficientes Insuficientes No dispone Adecuadas Insuficientes Adecuadas Adecuadas

Equipo de esterilización y entrega oportuna de material para la unidad móvil No dispone No dispone Defectuoso No dispone Adecuado No dispone No dispone

Equipamiento

Tabla 2.2 Condiciones del equipamiento de las unidades inspeccionadas en Chiapas (1/2)

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.

Municipio(s) atendido(s) por la unidad móvil

Aldama Amatenango del Valle

Amatenango Huixtán, Chanal,

Zinacantán

San Cristóbal (ruta 1)Chamula Chilón Ocosingo

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Estuche de diagnóstico que incluya oftalmoscopio No dispone Adecuado No dispone No dispone No dispone No dispone

Esfigmomanómetro, cinta métrica, abate lenguas, un termómetro rectal y uno oral Defectuoso Adecuado Defectuoso No dispone No dispone No dispone

Estetoscopio biauricular con cápsula pediátrica y para adulto No dispone Adecuado No dispone No dispone No dispone No dispone

Equipo para la aplicación de dispositivos intrauterinos / toma de citología vaginal No dispone No dispone Adecuado No dispone No dispone No dispone

Medicina preventiva (química seca, termómetros de vástago y vaso contenedor) No dispone No dispone Adecuado Defectuosa Defectuosa No dispone

Estetoscopio de Pinard o Doptone Adecuado Defectuoso Adecuado Adecuado No dispone No dispone

Extintores o equipo contra incendios Adecuados No dispone No dispone No dispone Adecuados Adecuados

Inyecciones, curaciones y suturas No dispone Inadecuados No dispone Adecuados No dispone No dispone

Rehidratación oral Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada

Refrigerador de 10 a 17 pies cúbicos Adecuado No dispone No dispone No dispone Defectuoso Defectuoso

Vacunas (abasto de biológico en relación con el censo nominal) No dispone No dispone Adecuadas Insuficientes No dispone No dispone

Equipo de esterilización y entrega oportuna de material para la unidad móvil Defectuoso No dispone Adecuado No dispone Defectuoso No dispone

Municipio atendido por la unidad móvilTabla 2.3 Condiciones del equipamiento de las unidades inspeccionadas en Chiapas (2/2)


San Cristóbal (ruta 2)

San Juan Cancuc (ruta 1)

San Juan Cancuc (ruta 2)

Tenejapa Tumbalá Tuxtla Gutierrez

Equipamiento


En las nuevas UMM entregadas en Chiapas también se detectaron ciertas

deficiencias que a continuación se enlistan y el Tipo de unidad que las padecía:

• No sirven todas las lámparas (unidad Tipo II).

• Fuga de aire en una unidad dental (unidad Tipo II).

• No se proporcionaron los instructivos de los esterilizadores (unidad Tipo II).

• La formica está despostillada (unidad Tipo III).

• La unidad Tipo III es en realidad una unidad Tipo II con una canastilla para

la unidad de telemedicina y unos agujeros que le dejaron supuestamente

para las conexiones de ésta.

• No sujetaron adecuadamente la gaveta y un costado llegó abollado (unidad

Tipo I).

• Escasez de medicamentos generalizada.

En lo que respecta a las unidades con servicios odontológicos se detectaron las

siguientes carencias:

• Equipamiento inadecuado e incompleto (no se han abastecido de material

dental, de curación y medicamentos)

• Las unidades dentales se dañan con las condiciones de los caminos. Sería

preferible instalar unidades hidráulicas.

• No cuentan con banco de altura ni báscula

• Se necesitan vidrios en el anaquel del consultorio debido a que se deslizan

los materiales e insumos

En cuanto al presupuesto de dignificación, en la Jurisdicción Sanitaria IX de

Ocosingo, en noviembre se habían reparado dos motores en su totalidad y ya

estaban en reparación los otros dos presupuestados, aunque hacían falta los

trabajos de suspensión y terminar la mecánica en general.18

18 Respecto a la hojalatería existían retrasos por las constantes lluvias que impedían pintar los vehículos.

164


Fotografías de las unidades médicas móviles antes de la dignificación:19

19 Fotografías proporcionadas por la Jurisdicción Sanitaria IX.

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Guerrero En Guerrero, el trabajo continuo con las unidades Tipo 0 es conocido por la

población como “la brigada” o “la brigada de Oportunidades” y no existe

identificación con el PCS, ni siquiera por parte del personal adscrito.20

Para buena parte del personal y de los beneficiarios entrevistados, la Caravana es

sólo la que se realiza cuando desplazan tres unidades dignificadas (dos

odontológicas y una en la que se practican exámenes de osteoporosis y

diagnóstico de cáncer cérvico uterino). Adicionalmente, en instalaciones de la

comunidad (delegación municipal, escuela y aún en casas particulares) se

20 Un equipo mencionó desconocer que pertenecía al programa y se identifica como parte de los Servicios de Salud del Estado.

167


proporcionan consultas médicas, detección de cáncer mamario, diabetes e

hipertensión y se realizan análisis de laboratorio).

En cuanto a las unidades Tipo 0 en operación se entrevistó a los equipos que

atienden las localidades de Copalillo, Tlacochistlahuaca y Xochistlahuaca (esta

última “estrenó” vehículo el día de la inspección aunque no tenían certeza si les

sería asignado permanentemente pues normalmente esa unidad la usan en la

Jurisdicción).Además se tomaron fotos del resto de las unidades en el almacén

(tanto dignificadas como nuevas) pero el encargado desconocía las reparaciones

que se le habían hecho a cada unidad.

Unidades médicas móviles del estado de Guerrero

.

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Unidades en el almacén:

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Tabla 2.4 Unidades y personal médico de rutas supervisadas# Estado Municipio Tipo Modelo

Vehiculo Operación Personal

16 Guerrero Copalillo I INP Sí Médico, enfermera y polivalente

17 Guerrero Tlacoachistlahuaca I INP Sí Médico, enfermera y polivalente

18 Guerrero Xochistlahuaca I INP Sí Médico, enfermera y polivalente

19 Jalisco Sin asignar I 2008 No Sin asignar20 Jalisco Sin asignar I 2008 No Sin asignar21 Jalisco Sin asignar I 2008 No Sin asignar22 Jalisco Sin asignar II 2008 No Sin asignar23 Jalisco Sin asignar II 2008 No Sin asignar24 Jalisco Sin asignar II 2008 No Sin asignar

25 Jalisco Tlaquepaque 0 INP Sí Médico, enfermera y polivalente

26 Jalisco Tonala, El Rosario 0 2005 Sí Médico, enfermera y polivalente

27 Jalisco Tonala, La Punta 0 2005 Sí Médico y enfermera

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.INP: Información no proporcionada durante la inspección

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Jalisco

La Secretaría de Salud del estado recibió seis Caravanas, tres de Tipo I y tres de

Tipo II. En el momento de la verificación todas se encontraban en almacén debido

a los últimos ajustes para poder echarlas a andar. Vale decir que en el equipo que

llegó para éstas venían aparatos para realizar el perifoneo en las localidades, el

cual se instaló en el techo de las unidades.

De acuerdo con el Coordinador del PCS en el estado, estas unidades provenían de

Tabasco, en donde no fue posible arrancar el programa y habían estado

almacenadas. En Jalisco se mantenían aún en almacén; no obstante, una de las

Caravanas Tipo II se inundó. Las selladuras del techo no son resistentes por lo

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que se filtró el agua de lluvia, acumulándose en una de las lámparas. Debido a

que tienen circuitos eléctricos, esto es un peligro para el personal quien podría

tener accidentes por desperfectos de este tipo.

Aunque las unidades enviadas a Jalisco fueron mejor diseñadas y equipadas

(comparadas con las verificadas en Puebla), no disponen con servicio sanitario.

En el caso de las Caravanas Tipo II y en adelante, que cuentan con química seca,

es esencial tener un espacio reservado para que la persona pueda tomar su

muestra, como insistió el Coordinador estatal.

Es importante resaltar que dichas unidades están muy bien equipadas tanto en los

aparatos médicos como en las herramientas mecánicas para darle mantenimiento

y asistencia en caso de algún desperfecto. Una prueba es el sistema de

pararrayos que tiene adaptado, pensado en las futuras eventualidades que sufrirá

el vehículo debido a los lugares a visitar.

Las unidades en proceso de dignificación tienen buenas condiciones físicas y

fueron elegidas porque son las unidades más nuevas y sólo utilizadas en el área

metropolitana. Principalmente se prevé equiparlas con instrumental e insumos de

curación, puesto que prestan un servicio itinerante ya que están circunscritas a

espacios suburbanos en los cuales existen casas de salud.

Éstas permiten al personal tener un lugar para almacenar medicamentos y

expedientes clínicos, por mencionar una de sus funciones, así como mantener en

aquellas un equipo médico básico y complementarlo con el que porta la Caravana,

lo que significa un esquema de atención cercana a la población aunque la unidad

no pueda asistir por alguna circunstancia.

La coordinación estatal prevé que se dignifiquen 150 unidades. En la visita se

constató que la colocación de los logotipos del PCS y la SSA sería en muchas de

éstas lo más que estarían realizando en cuanto al arreglo físico pues sus

condiciones son buenas (no es necesario hojalatería, pintura, llantas, entre otros)

debido al mantenimiento que se les da.

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Tabla 2.5 Unidades inspeccionadas durante el trabajo de campo# Estado Municipio Tipo Modelo

vehículo Operación Personal

28 Oaxaca Sin asignar I INP No Sin asignar








36 Puebla Hueytlalpan III 2007 Sí Médico, enfermera, polivalente y odontólogo

37 Veracruz Tehuipongo 0 1998 Sí Médico, enfermera, polivalente y odontólogo

38 Veracruz San Andrés Tuxtla 0 1999 Sí Médico y enfermera

39 Yucatán Sin asignar INP INP No Médico, enfermera, polivalente y odontólogo

40 Yucatán Sin asignar INP INP No Médico, enfermera, polivalente y odontólogo

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.INP: Información no proporcionada durante la inspección.

Puebla, Caravana Tipo II

Las condiciones de la camioneta son inadecuadas tanto médica como

funcionalmente. Las llantas están dañadas, una de ellas ponchada, debido a las

condiciones de los caminos (las piedras las rajan) y el equipo se mueve lo que ha

dañado el mobiliario(por los golpes). Han tenido que amarrar todo y pegar con

cinta los anaqueles para evitar que el movimiento termine venciéndolos. Sin

embargo, ha sido imposible evitar que los cristales se estrellen y que los cajones y

demás anaqueles se despeguen de la estructura.

En cuanto a los servicios que podría ofrecer la Caravana no es posible atender un

parto. El equipo médico está oxidado (pinzas y tijeras). No tienen ropería. El

personal ha tenido que conseguirlo por su cuenta. No tienen Ambu neonatal

indispensable para dar atención al recién nacido.

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En el momento de la verificación, la Caravana carecía de depósito de desechos

biológicos y de material básico de curación. Algunos recursos los fueron

gestionando en la Jurisdicción a la que pertenecen, pero con muchas trabas de

por medio.

Cabe señalar que el personal ha obtenido por su cuenta medicamentos donados

(muestras médicas) y, en algunos casos, adquiridos por ellos mismos para poder

entregarlos a la población. Sólo en situaciones especiales, como brotes

epidémicos, les han proporcionado medicamentos más especializados. Sin

embargo, es lamentable constatar que las tiras para diagnosticar el nivel de azúcar

y el extintor fueron entregados con fecha caduca.

Para realizar el papanicolaou han tenido que conseguir las laminillas en las que se

coloca la toma de muestra citológica, mismas que estaban por terminárseles. A

pesar de que han trabajado así, no cuentan con el material suficiente (desechable)

para seguir realizando esta prueba (espejos de Graves).

El equipo oftalmológico está incompleto, así se los entregaron. Fue necesario

pedir en préstamo al DIF de Hueytlalpan el infanómetro.

No han podido utilizar algunos aparatos como el ultrasonido, porque temen que se

dañe debido a que sólo cuentan con un gel (pronto a terminarse) necesario en

dosis generosas para realizar los diagnósticos.

Aunque cuentan con algunos instrumentos, la falta de ropería, de insumos en

general y de espacio para realizar los diagnósticos les impide laborar

adecuadamente; además, en el caso de la enfermera no fue capacitada para que

en determinado momento pueda operar este equipo (ultrasonido).

El refrigerador no ha sido encendido porque los movimientos en el interior son

bruscos y el gas que contiene no debe batirse.

No han utilizado la conexión satelital y no tienen computadora, servicios con que

debería contar este tipo de Caravana.

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Veracruz

Originalmente se solicitó presupuesto para dignificar 28 unidades pero se

otorgaron 292 mil pesos que sólo alcanzaron para cuatro unidades. De estos

vehículos dos se encuentran en el taller por fallas mecánicas y llevan varios

meses fuera de circulación. En el municipio de San Andrés Tuxtla inspeccionamos

una unidad “caravanizada” Tipo 0 que había sido asignada ese mismo día.

Mientras viajábamos en ella presentó una fuga considerable de líquido para

frenos. El vehículo tuvo que ser abandonado a un costado de la carretera en

espera de asistencia mecánica. A esta ruta no se le ha asignado un chofer

polivalente por lo que el propio médico maneja el vehiculo. Solicita la contratación

de personal de farmacia que realice tareas variadas que no ocupen el tiempo del

184


médico.21 Adicionalmente, señalan la importancia de que se incorpore un

odontólogo a la ruta por que existen problemas dentales en la zona. Reporta que

canalizó a un paciente a Santiago Tuxtla con un diagnóstico de apendicitis; sin

embargo, el personal médico no lo quería atender y lo regresaron dos veces hasta

que, finalmente, lo operaron.

Si bien, en algunos casos los problemas de transporte se subsanan con la labor

de las brigadas a pie evidentemente se afecta el calendario de trabajo y la calidad

del servicio (además de disminuir significativamente la cartera de servicios).

En la ruta que atiende al municipio de Tehuipango se alineó una unidad móvil Tipo

0. Tanto la enfermera, el médico y el chofer polivalente hablan parcialmente el

Náhuatl lo que les ha facilitado el trato con la comunidad. Reportan que -por la

carencia de equipo y los pocos medicamentos- 20% de los pacientes tiene que ser

canalizado a otras instancias de salud (al no poder atenderlos o hacerles

diagnósticos más profundos).

La rotulación de dos unidades dignificadas no guardaba congruencia con el

logotipo que Caravanas de la Salud impulsa desde el nivel federal para su plena

identificación. Incluso incorporaba frases distintas y el nombre del gobernador de

la entidad de Veracruz.

Unidades alineadas del estado de Veracruz:

21 Se reporta que hay una enfermera asignada pero al momento de realizar el recorrido el equipo itinerante estaba compuesto únicamente por el doctor.

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Las ocho unidades Tipo II que se destinaron a la entidad están paradas y fueron

enviadas sin equipamiento. No había aún una fecha definida para que reciban

dicho equipo y puedan iniciar sus labores. Hay un consenso en la entidad acerca

de que las características físicas de los vehículos no son las idóneas para el tipo

de territorio.

Yucatán

Las dos unidades 2008 aún no comienzan a operar y se inspeccionaron

físicamente en el almacén ya que no se había realizado el emplazamiento y no

habían recibido ni el equipo, ni los medicamentos. El personal ya estaba

contratado y estaban recibiendo cursos de capacitación.

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A pesar de que la orografía del estado no está muy accidentada, las comunidades

a atender son de difícil acceso ya que los caminos son, en su mayoría, terracerías,

además de ser marginadas y de escaso recursos económicos, con una gran

cantidad de niños desnutridos lo cual incrementa las posibilidades de que existan

complicaciones de diarrea y enfermedades de vías respiratorias que son las

principales enfermedades junto con la diabetes y la hipertensión.

Consideran que el PCS puede contribuir, además, con importantes acciones

preventivas como el saneamiento básico y el cuidado en el embarazo.

Hay que convencer a la gente e involucrarse con la comunidad para que se

atiendan. En muchas localidades se acepta la intervención médica sólo si se

encuentra presente el líder curativo zonal (principalmente el huesero). Es

importante respetar la interculturalidad y ganarse la confianza de las personas

porque, de lo contrario, es muy probable que no asistan.

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2.2. Rutas

La selección de las rutas estuvo a cargo de las jurisdicciones sanitarias y en gran

medida se basó sólo en un criterio poblacional pero haría falta considerar las

distancias y dificultades de acceso pues aquellos centros con un número

significativo de habitantes son más bien candidatas a ser atendidas por unidades

fijas en tanto las otras son las que deberían recibir la visita de las unidades

móviles.

Uno de los problemas observados en la supervisión de las UMM -y uno de los

puntos más débiles del PCS- fue detectar que las rutas de las Caravanas son las

que operaban en programas anteriores (como el PAC) o de los servicios estatales

de salud. No hubo un esfuerzo por parte de las entidades para revisarlas ni para

diseñar nuevas y parece no haberse tomado en cuenta que los criterios con las

193


que se eligieron hace 9 años y las condiciones sociodemográficas de esas

localidades pudieron cambiar significativamente en estos años.

En algunas localidades, la Caravana está dos o tres días para poder atender a la

población lo que denota que en ellas es tanta la demanda que debería construirse

un establecimiento fijo de primer nivel y liberar el vehículo para atender otras

localidades más alejadas, dispersas y con menor número de habitantes.

En consecuencia, el fortalecimiento del PCS deberá empezar por redefinir rutas

acordes con la situación actual de las localidades sin acceso a servicios de salud y

la infraestructura creada por el sector independientemente de la dependencia o

entidad a la que estén adscritos los establecimientos.

Para la redefinición de dichas rutas pueden simularse escenarios mediante un

modelo de localización y asignación (MLA) 22 evaluados en cuanto a la eficiencia,

equidad e igualdad de acceso. Para ello, se emplea un algoritmo que identifique la

localización de los servicios que se ajusten mejor a los intereses de los grupos

involucrados (pacientes). Posteriormente, se emplea un modelo de interacción

espacial en la fase de asignación para explorar la demanda probable de cada

unidad, en función de los diferentes escenarios locacionales.

La importancia de utilizar un modelo23 como éste radica en el hecho que busca

conjuntar el conocimiento teórico con experiencia empírica, para resolver

22 Son herramientas cuantitativas que facilitan el análisis de complejas distribuciones espaciales de unidades de servicio ya que permiten la generación de diversos patrones espaciales, de acuerdo con diferentes supuestos. Además, permiten simular escenarios en función de los supuestos; identificando los grupos de población y los lugares que se benefician o pierden en cada escenario; asimismo, facilitan la evaluación de decisiones de localización pasadas y futuras sobre bases analíticas claras y explora quién obtiene qué, cómo y dónde. 23 El modelo fue originalmente planteado para casos de firmas comerciales en las cuales existe una competencia por el mercado. Si bien las Caravanas no compiten por mercado si lo hacen en el sentido de brindar una mejor cobertura en función de la distancia que cada sede tiene con respecto a una localidad. En ese sentido se parecerían a una firma que busca atraer a un mayor número de compradores en tanto que la Caravana busca cubrir el mayor número de individuos.

194


problemas de localización, por medio de la teoría de la interacción espacial que

sintetiza en una sola estructura la diversidad en los enfoques teóricos.24

De acuerdo con Carlos Garrocho,25 uno de los factores que inciden en la

utilización de los servicios de salud (en su caso, los pediátricos) es la distancia

entre los pacientes potenciales y las unidades de salud, así como la calidad del

servicio (además del nivel de educación).26 De ahí que, desde el punto de vista de

la planeación, la opción a elegir debería ser la que genere el incremento de la

accesibilidad física y que reduzca los costos, los inconvenientes y esfuerzos

asociados al desplazamiento de los individuos hacia los lugares de atención.

De ello se desprenden las siguientes acciones:

• Localizar el servicio más cerca de los usuarios potenciales

• Facilitar el transporte a las unidades médicas

• Combinación de ambas estrategias

A la par de las dificultades en la accesibilidad física se encuentran factores

subjetivos tales como:

• Percepción sobre la calidad de los servicios

• Número de doctores, capacidad y calidad en la atención

• Disponibilidad de los tratamientos

En el mismo sentido, Garrocho sostiene que existe una necesidad de establecer

una cadena de hospitales con responsabilidad para apoyar la atención médica

24 Carlos Garrocho Rangel, Eficiencia, igualdad y equidad en la localización de los servicios de salud infantil del Estado de México, México, Colegio de México AC, 1993, pp. 601-641. 25 Idem. 26 En el caso de los niveles de educación, los considera como factores inmutables debido a las dificultades para modificarlos en el corto plazo

195


primaria, así como la promoción de acciones de salud y desarrollo comunitario, es

decir, se requieren acciones integrales de atención ya que la observación del nivel

de salud básica no es suficiente.

Los MLA implican procedimientos de optimización que determinan

simultáneamente la localización de unidades de servicio y asignan a éstas la

demanda potencial. En el caso de las unidades fijas de servicio, la función objetivo

de bienestar social es representada por los costos totales de acceso al sistema de

salud. Aunque otras funciones fijan un costo máximo de viaje para los usuarios,

una inversión total para la creación de unidades y/o algún otro que se defina.

Cabe mencionar que la función objetivo de bienestar social está limitada por

ciertas restricciones, siendo las más comunes las geográficas y financieras. En el

caso de los servicios de salud, las restricciones financieras están dadas por el

número de unidades nuevas agregadas al sistema de salud, mientras que las

restricciones geográficas reflejan el hecho de que no todos los lugares resultan

adecuados para la localización de unidades de servicio. A su vez, la localización

de nuevas unidades está restringida por la localización de las unidades ya

existentes y por otras decisiones de localización tomadas en el pasado.

Posterior a la definición de la función objetivo de bienestar social y las

restricciones se incorpora en el modelo el contexto de planeación en donde la

distribución espacial de las localidades, las características del sistema de

transporte y la red de caminos son un instrumento importante dado que a partir de

ellos se definen la accesibilidad de las opciones de localización. Además, de que

constituyen factores que restringen la localización de las unidades.

Limitaciones del modelo

Los modelos no tienen capacidad de decisiones en la distribución de recursos en

la sociedad y en el territorio y ofrecen información limitada (aunque útil) sobre las

implicaciones distributivas de diferentes patrones de localización de servicios

públicos.

196


Los modelos no pueden representar la complejidad total de la sociedad sino sólo

algunos aspectos de subsistemas mucho más simples. Por otra parte, no

resuelven ningún problema social o espacial puesto que únicamente generan

información sobre escenarios posibles.

Cabe recalcar que el espacio es sólo un factor a considerar en el incremento de la

utilización y accesibilidad de los servicios de salud y la reorganización espacial no

es suficiente para garantizar la adecuada utilización de las unidades médicas.

Explicación del modelo

El caso del MLA considera dos modelos. El primero es uno tradicional de

localización que permite evaluar las opciones potenciales de localización de

nuevas unidades según la función objetivo de bienestar social y las restricciones

establecidas. Además, permite explorar la asignación de la demanda a cada

unidad, en este caso a cada nodo. Sin embargo, este aspecto es ignorado en la

primera etapa del análisis debido al criterio de todo o nada, implícito en este tipo

de modelos. Este criterio sugiere que todos los pacientes viajan a la unidad más

cercana.

El segundo modelo es de interacción espacial y utiliza los resultados de

localización: asigna los pacientes potenciales a las unidades médicas de manera

probabilística, tomando en cuenta la atractividad de cada unidad y la importancia

de la distancia como una barrera para la utilización de las unidades. Sin embargo,

al tener por objetivo la evaluación de las rutas trazadas por la caravana se

prescinde aquí del modelo de localización (el cual sería de utilidad en el momento

de trazar una ruta que aún no ha sido determinada; siendo necesario para ello

conocer las sedes, subsedes o la distribución que presentan los municipios y/o

entidades en el nivel de distrito o jurisdicción de conformidad con la segmentación

establecida por la SSA).

197


Para su aplicación se requieren diversos insumos:

• Todas las localidades que conforman un municipio, con su respectiva sede

o subsede a la que pertenece o pertenecerá.

• Distancias. Lo ideal sería contar con los kilómetros o el tiempo de traslado

de un punto (localidad) a otro (destino o sede); sin embargo, seguirían

existiendo problemas diversos como accesibilidad, estado de los caminos y

tipo de caminos.

• Tipo de caminos entre las localidades y las sedes -terracería, vialidades

secundarias y primarias, número de carriles así como el tiempo y/o

kilómetros de las localidades a las sedes y de ser posible los costos de

transporte, ya que de estos indicadores depende la matriz de distancia y la

atractividad de las sedes con relación a las diferentes localidades.

• Población total, pero principalmente la población no derechohabiente pues

ésta representa la demanda real de los servicios de salud (aunque

depende del criterio seleccionado ya que podrían emplearse población

infantil y/o adultos mayores, etc.). Es necesario contar con las estadísticas

generadas por cada unidad médica en la cual se asienta el origen

(domicilio de cada paciente).

• Flujos de población hacia las unidades de salud -en este caso sedes-, que

permitan observar la redistribución de la población en el territorio mediante

el modelo planteado

• Finalmente, es necesario conocer factores subjetivos que hacen a un

destino más atractivo que otro, no obstante los costos o la distancia, y con

ello obtener los valores de los parámetros del modelo.

• Indicadores diversos: tipo de camino, número de enfermeras y doctores por

unidad médica, calidad del servicio, costos de transporte, tipo de servicio

de salud, condiciones de las unidades médicas, disponibilidad de

198


medicamentos, etc. los cuales pueden conformar en su conjunto un

indicador o emplear cada uno de ellos como tal para determinar la

atractividad de una sede con relación a las demás.

• Parámetro de la distancia. 27

Dado que el conjunto de información requerida para realizar las simulaciones del

modelo es inexistente en la actualidad, sólo se dejará planteada la metodología:

Paso 1. Construir un cuadro de las localidades y su población no derechohabiente

(es importante conocer la clave de cada localidad y la sede o subsede a la que

pertenece dentro del sistema estatal de salud).

Paso 2. Construir una matriz de distancias de las localidades de origen a las sedes

de destino. Las dificultades de acceso son una constante para el tiempo de

traslado y los kilómetros debido a que las condiciones de los caminos pueden

volver inaccesible a una sede que en teoría representa la mejor opción para un

individuo.

Paso 3. Construir una matriz que represente el flujo de población no

derechohabiente hacia las diferentes sedes o subsedes de las Caravanas.

Paso 4. Determinar la atractividad de las sedes o subsedes en función de las

variables seleccionadas. En este caso, puede jerarquizarse en función de la

distancia misma, es decir, entre más cercana se encuentre la sede el factor de

atractividad será mayor y viceversa. Este criterio se basa en la necesidad de

27 En el caso de los servicios pediátricos Carlos Garrocho definió en: 2.99, derivado empíricamente como una medida real en la que resalta la importancia de la distancia como barrera en la utilización de los servicios en la fase de asignación. Dicho parámetro fue calculado mediante el método de campos abstractos de interacción centralizada que consiste en: i) mapear los orígenes de los usuarios, ii) clasificarlos por rangos de distancia a la unidad de servicio y iii) calcular la recta de regresión entre distancia y frecuencia de usuarios en cada rango. La pendiente de la recta resultante (elasticidad distancia-utilización) es el parámetro B. Las variables del modelo de regresión pueden ser transformadas en forma logarítmica (log o log-log). Se utiliza el modelo que representa el mayor coeficiente de correlación (R2).

199


obtener una atención inmediata a algún tipo de padecimiento o accidente por

encima de los costos y el tipo de servicio.

Paso 5. Construir una matriz de distancias entre destinos, en la que se observe la

distancia de cada sede a cualquier otra sede o subsede.

Paso 6. Determinar los parámetros del modelo en función de la información

obtenida entre la población que requiere de los servicios de salud prestados por

las Caravanas.

Paso 7. Construcción de una matriz denominada D que representa un componente

del destino competidor y en la cual se suma el coeficiente de las distancias entre

cada sede o subsede elevado al valor exponencial n sobre la atractividad de cada

localidad respecto a cada destino. En el caso de atractividades diferenciadas por

localidad, respecto a la sede, se obtiene una matriz; mientras que en el caso de

atractividades idénticas por localidad se extrae un vector con igual número de

renglones que de destinos.

Paso 8. Construcción del factor de balance para cada localidad, el cual se

construye a partir del coeficiente de la unidad sobre el producto de la atractividad

de cada localidad respecto a cada destino elevado al valor exponencial n,

multiplicado por la distancia de la localidad a la sede elevado al valor exponencial

b, y multiplicado por el componente del destino competidor de la localidad elevado

al valor exponencial x.

Paso 9. Cálculo de la demanda de servicios mediante una matriz que representa

la redistribución de los flujos de la población, la cual se obtiene del producto del

factor de balance para cada localidad, multiplicado por la población no

derechohabiente de la localidad, multiplicado por la atractividad de la localidad

elevado al valor exponencial n, multiplicado por la distancia de la localidad al

destino elevado al valor exponencial b, multiplicado por el componente del destino

competidor de la localidad elevado al valor exponencial x.

200


Interpretación

Cuando los parámetros son igual a cero, es decir, no importan factores como: la

distancia, costos, condiciones de transporte, tipo de servicio, instalaciones, calidad

del servicio, etc. La población presenta la misma cantidad de flujos a cualquier

destino; sin embargo, esta situación es meramente teórica debido a que existen

condiciones objetivas por las cuales las personas no están dispuestas a recorrer

más de cierta distancia para acceder a algún tipo de servicio, salvo en aquellos

casos en que requieren de equipo sofisticado, situación que sale del esquema

planteado para las Caravanas de salud.

Por su parte, cuando se tiene una situación de ceteris paribus en lo parámetros x y

n; mientras que b cambia a 1 y 2.99 (valor empírico empleado), se presentan

cambios en la distribución de la población hacia las sedes -que arrojan resultados

incoherentes si no se cuenta con información real de los valores de x, n y los

flujos- que muestran como la fricción de la distancia (b) altera sus movimientos

hacia las sedes y, por consiguiente, denotaría la necesidad de servicios de las

Caravanas hacia dichas localidades.

De esta forma se observa que la distancia, en términos globales (tiempo, costos,

condiciones del camino, rutas de transporte) representa el principal obstáculo para

acceder a los servicios de salud. Por lo cual, el acercamiento de los servicios

brindados por las Caravanas recobra importancia al reducir o eliminar la fricción de

la distancia a cero pero a su vez plantea la necesidad de conocer los demás

factores que influyen en el uso de los servicios de salud y que se representan en

este modelo a través de los parámetros x y n.

Por lo anterior, se recalca la necesidad de obtener mediante datos directos de las

sedes, centros de salud y población usuaria o posible usuaria del servicio la

información antes referida que permita inferir los valores reales de dichos

parámetros que hagan del modelo planteado una herramienta útil en la evaluación

y proyección de las rutas establecidas para las Caravanas de salud.

201








concluir.




localidades aunque disminuyendo significativamente la cartera de servicios

Aunado a ello existe el contratiempo, como hemos mencionado anteriormente, de

las malas condiciones de algunos vehículos alineados que han requerido

constantes reparaciones. Esto genera un desfase en la programación de las

visitas pero más grave aún es el impacto negativo en la población ya que, sin

posibilidad de advertirles, los habitantes de localidades aisladas se trasladan

desde sus hogares hasta el punto de reunión para que, después de varias horas

de espera, regresen a su hogar sin ser atendidos.





localidades aisladas.




altura y el peso del vehículo no son los idóneos

202





médica.

La mayoría de los médicos no habla algún idioma indígena y en algunas

ocasiones ni siquiera pertenecen a la zona del estado que está atendiendo lo que

dificulta el trato con los beneficiarios. Para subsanar estas carencias, se

recomiendan cursos básicos del idioma indígena de la región para que los

médicos dispongan de un léxico simple que facilite la consulta al conocer, al

menos, como se pronuncian las partes del cuerpo o los síntomas más

característicos.


medida se basó sólo en un criterio poblacional, pero haría falta considerar las

distancias y dificultades de acceso, pues aquellas comunidades con un número


fijas en tanto las de poca población son las que deberían recibir la visita de las

UMM. Desde el punto de vista de la planeación, la opción a elegir debería ser la

que genere el incremento de la accesibilidad física y que reduzca los costos, los

inconvenientes y esfuerzos asociados al desplazamiento de los individuos hacia

los lugares de atención.


modelo de localización y asignación (MLA) evaluados en cuanto a la eficiencia,








203




Dadas las condiciones de acceso a las localidades de los municipios de menor

IDH, los responsables del programa en las entidades consideran que sería más

apropiado adquirir sólo unidades Tipo 0 y realizar un amplio programa de

construcción y/o dignificación de casas de salud para la atención de los pacientes.

Adicionalmente, se requieren espacios dignos para que el personal de la

Caravana pueda pernoctar (ya que suelen estar edificadas con madera y otros

materiales muy vulnerables), preparar sus alimentos y realizar sus necesidades.

Es recurrente que no se cuente con camas de revisión y la misma comunidad

adapte o disponga de alguna no apta para dicha labor. A su vez, suelen carecer

de lámparas. Esto afecta principalmente las acciones de control del embarazo, por

lo que muchas veces el médico prefiere ver al paciente en su casa. Por ello,

sugieren que se realice un esfuerzo presupuestario para garantizar que cada casa

de salud cuente con una zona de atención adecuada así como con camas, estufa

y baño para que el personal pueda pernoctar.

En algunas entidades, uno de los criterios para establecer las rutas es no visitar

localidades que ya dispongan de una Casa de Salud; sin embargo, la gente de la

localidad no siempre suele acudir a ellas ya que algunas carecen de médico o

enfermera de planta.28 Por igual, el desabasto de medicamentos merma la

asistencia de la población, que suele trasladarse a las cabeceras municipales

(alejadas a 2 o 3 horas de camino) donde a su vez se facilita la adquisición de la

medicina recetada. 29 Es necesario desarrollar rutas basadas en la verdadera

accesibilidad a la salud de la población de los municipios de MIDH para cumplir con

los objetivos del programa.

28 Algunas Casas de Salud sólo reciben a un médico una vez al mes. 29 Si bien las encuestas arrojaron que un importante porcentaje de la población cuenta con servicios de salud a menos de una hora de camino, es necesario señalar que en muchos de ellos terminan acudiendo a espacios de salud ubicados a una mayor distancia (por carencia de médicos o medicamentos).

204


En cuanto a la percepción de los beneficiarios acerca del servicio recibido por

parte de las UMM alineadas, de forma general refieren que los medicamentos

escasean y tienen que comprarlos (cuando disponen de los recursos) con la

receta del médico. En los casos donde solamente las unidades itinerantes llevan

papillas, vacunación, control de peso y control de embarazo la comunidad suele

sentirse desprotegida por la falta de un médico que dé consultas. Esta situación

suele propiciarse en gran medida por la falta de vehículos aptos que lleguen a

lugares dispersos.30

Aún no existe posicionamiento del PCS en la población y, en muchos casos, ni

siquiera de los programas previos estatales de equipos médicos itinerantes ya

que, al existir una Casa de salud en la localidad, desconocen si hay rotación de

personal o porque el médico sólo va una vez al mes.

Con respecto a las Casas y Centros de salud a las que tiene acceso la población

entrevistada dentro de los 100 municipios de MIDH se detectó que:

• En aquellos Centros de Salud sin médicos de guardia, donde solamente se

queda una enfermera la gente expresa un gran sentimiento de

incertidumbre ante cualquier emergencia.

• Hay diversos casos de medicamentos caducados y la gente se ha

percatado de esa problemática y manifiesta desconfianza y enojo.

• La eficacia del servicio depende en gran parte de la calidad humana y

profesional del médico en turno. Es decir, no hay un contrapeso para

buscar homogeneidad en la calidad del servicio, inclusive en instalaciones

ya certificadas por el Seguro Popular.

• En el mismo municipio hay localidades aledañas que son atendidas por el

IMSS-Oportunidades y otras por la SSA. En algunos casos incluso no saben

con certeza a quién le corresponde la atención.

30 Aunque a nivel estatal se reporten como cubiertos por las unidades móviles alineadas.

205


206

Por resistencias culturales, uno de los procesos de la cartera de servicios que más

dificultad ha presentado para implementarse son el DT de vulvitis y vaginitis

agudas, subagudas y crónicas y enfermedades de transmisión sexual. De los

equipos itinerantes entrevistados, que están en operación, 30% declaró que nunca

o casi nunca las efectúan (véase el Cuadro 2.6). Un porcentaje negativo similar

registra la detección oportuna de cáncer mamario y el DT de lesiones escamosas

intraepiteliales de bajo y alto grados. Si bien la presencia de doctoras puede

facilitar este tipo de diagnósticos no es suficiente pues se tiene que promover una

cultura de la salud para combatir prejuicios sociales de estas características.

En este cuadro también destacan el significativo número de Caravanas que no

efectúa detección precoz de los trastornos de la conducta alimentaría ni

Detección, DT de tuberculosis (TAES) y fármacorresistentes.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23Comités de Salud (existen o se conforman) cs s s s s s s s s s cs s cs s s s cs s s cs cs sAuxiliar de salud comunitario s s s s s s s s s s cs cs s s s s s cs cs s s cs sSe entrega la Cartilla Nacional de Salud a cada asegurado s s s s s s s s s s N N s CN s s s s s s N s sVacunación s s s s s s cs s s s N N s s s s s s s s N s sEducación para la salud en EDAS e IRAS. cs s s cs s s cs s N s s s s N s s s s s s s cs sDetección, DT de tuberculosis (TAES) y fármacorresistentes cs s s CN cs cs CN s cs CN N N s s s s s s s s cs s sLínea de vida: acciones preventivas (en todos los grupos de edad) s cs s cs s s CN s s s s cs s s cs s s s s s s s sDetección precoz de los trastornos de la conducta alimentaría CN N s N s cs N s s s s cs s cs cs s cs s s s s N sDT de parasitosis intestinal, diarrea aguda, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea y otras salmonelosis cs cs cs s s cs s cs cs s N s s s s s s s s s s s cs

DT de las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores incluye rinitis alérgica, asma en adultos y en niños cs N s s s s cs s cs s CN s s s s s s s s s s s cs

DT de vulvitis y vaginitis agudas, subagudas y crónicas y de las enfermedades de transmisión sexual. CN N s N cs cs cs cs N s N cs s s N cs cs N s s s s cs

DT farmacológico (ambulatorio) de diabetes mellitus tipo II cs N s s s cs N cs cs s CN s s cs s s s s s s s s sDT farmacológico (ambulatorio) de hipertensión arterial y dislipidemias cs s s s s s N cs cs s CN cs s cs s s s s s s s s s

Atención del embarazo normal (control prenatal) y puerperio s cs s s s s s s s s CN cs s s s s s cs s s s s sAcciones de Planificación Familiar s s s cs s s cs s s s cs N s cs s s s CN s s s s sDT de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y de alto grado. Detección oportuna de cáncer mamario cs N s N cs cs CN N cs N CN N s s cs s s cs s s s s cs

S: Siempre se realiza CS: Casi siempre CN: Casi nunca N: Nunca se realiza

DT: Diagnóstico y tratamiento

Jalisco: 15.Tonalá/El Rosario 16.Tonalá/La Punta 17.Tlaquepaque/Área metropolitana;Guerrero: 18.Copalillo 19.Xochistlahuaca 20.TlacoachistlahuacaPuebla: 21.HueytlalpanVeracruz: 22.San Andrés Tuxtla 23.TehuipongoFuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.

Tabla 2.6 Procesos de la cartera de servicios realizados por las Caravanas de la Salud en las entidades

Chiapas (municipio que atiende la caravana): 1.Aldama 2.Chenalhó 3.Ocosingo 4.San Juan Cancuc 5.Amatenango del Valle 6.San Juan Cancuc (ruta 2) 7. Amatenango/Huixtán/Chanal/Zinacantán 8.Chamula 9.Tenejapa 10.San Cristóbal 11.Tuxtla Gutiérrez 12. Tumbalá 13. Chilapan 14.San Cristóbal (ruta 2);

Caravana de la SaludProceso de atención médica

207


Capítulo 3. Diagnóstico de las principales condiciones de salud y de la operación de las Caravanas

3.1. Línea basal. Diagnóstico de salud

En el diagnóstico de salud se requiere analizar diversos aspectos que condicionan

el estado de salud de los individuos. En primer lugar, es preciso definir al sujeto de

diagnóstico para determinar la población con la que se trabajará ya que tanto el

entorno como sus propias características (sexo, edad, estado civil, escolaridad,

lugar en que habitan, número de personas por vivienda, etc.) pueden propiciar

enfermedades especificas. Por esa razón, en el cuestionario de evaluación se

incluyeron preguntas acerca de la información general y la adscripción étnica de

los encuestados, a fin de proporcionar un panorama preciso sobre el tema.

Por otro lado, se requiere la información de las condiciones de salud de la

población a estudiar, fundamentalmente los daños y los riesgos. Dentro del primer

rubro hay que revisar principalmente los datos de mortalidad y morbilidad. El

análisis de la mortalidad se considera un elemento importante de la problemática

de la salud de una población, siendo relevantes la causa de defunción así como la

edad.1 En nuestro país los niveles de mortalidad han venido descendiendo desde

hace ya algunas décadas; sin embargo, esta disminución no ha sido homogénea

en todo el territorio, ya que particularmente las áreas rurales y los grupos étnicos

no han logrado alcanzar el mismo nivel de desarrollo del resto del país.

Por su parte, la morbilidad nos proporciona información sobre las tasas de

incidencia y prevalencia de los principales padecimientos que aquejan a los

individuos de la comunidad, para poder clasificarlos dentro de los tres grandes

1 La importancia de las estadísticas de mortalidad radica en que éstas han sido hasta el momento la fuente de datos más accesible, completa y relativamente confiable para el conocimiento de los problemas de salud y para la administración de servicios de salud.(R. Fernández de Hoyos et al., “El análisis de la mortalidad por causa múltiple: un nuevo enfoque”, Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal, Instituto Nacional de Salud Pública, México, año/vol. 32, núm. 003, mayo-junio de 1990, pp.309-319).

208


grupos de enfermedades (transmisibles, no transmisibles y lesiones por

accidentes y violencia)2 y poder aplicar los servicios adecuados para atender cada

situación específica. Las enfermedades transmisibles son consideradas como

enfermedades de rezago, debido a que pueden ser prevenidas fácilmente con

tareas de bajo costo. Son propias de comunidades con bajo nivel de desarrollo,

que disponen de recursos limitados y presentan problemas de acceso a bienes y

servicios básicos.3 De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012

(Pronasa), las enfermedades de rezago epidemiológico en México son

responsables de 13% de las defunciones, pero en los municipios y localidades

más pobres del país esta cifra aumenta hasta 21 por ciento.

En relación con los riesgos es necesario recabar información acerca de los

factores predisponentes de la salud, propios del contexto socioeconómico en que

viven las comunidades estudiadas y sus estilos de vida. Al respecto hay que

considerar las condiciones de higiene que se manejan en los hogares, el tipo de

alimentación que ingieren, la disponibilidad de agua potable, excretas, luz eléctrica

y otras características generales de las viviendas. Los factores anteriores van a

predisponer en muchos casos los niveles de salud de los individuos y su

posibilidad de atención médica.

2 Las enfermedades transmisibles son aquellas que se originan por la entrada de un microorganismo al huésped (agente etiológico), se transmiten entre los seres vivos en forma directa (por contacto) o por vía indirecta (por vehículos químicos, físicos o biológicos) o por la acción de vectores (intermediarios biológicos entre el agente y el huésped). Por su parte, las enfermedades no transmisibles (ENT) requieren de circunstancias especiales para su desarrollo ya sean ambientales, accidentales, genéticas, alimenticias, conductuales, entre otras, ya que las personas no las transmiten por contagio (Ej. cáncer, obesidad, cardiopatías, diabetes, etcétera). 3 México enfrenta una compleja agenda de salud pública ya que la población todavía padece enfermedades de países en desarrollo, como las asociadas a padecimientos infecciosos y de desnutrición, y al mismo tiempo enfrenta desafíos de los países desarrollados para combatir las ENT. Al respecto, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) cerca de 60% de la mortalidad mundial y 45% de la morbilidad son atribuibles al cáncer; la diabetes y padecimientos cardiovasculares, así como neumopatías crónicas. A su vez, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha proyectado que para 2020, las ENT explicarán 75% de todas las muertes en el mundo, y que en los países en vías desarrollo 71% de las defunciones se producirán por enfermedad coronaria, 75% por enfermedad cerebrovascular y 70% por diabetes.

A esta transición epidemiológica mundial, en la que México está inserto, el país suma rezagos inocultables como los altos índices de mortalidad materno-infantil y la carencia de servicios de salud en comunidades marginadas.

209


En México, las zonas rurales, las comunidades indígenas y las localidades

marginadas, especialmente en los estados del sureste, presentan condiciones de

salud menos satisfactorias y acceso más restringido a los servicios que en el resto

del país. En estas zonas, además, se incrementan los riesgos del entorno

provocados por la mala nutrición o la falta de acceso a agua potable y disposición

sanitaria de excretas. Lo anterior se agrava debido a los riesgos por desastres

naturales que padecen esas regiones.

Como respuesta a los daños y riesgos revisados es importante conocer las

acciones que han emprendido los sistemas de salud con respecto a la prevención

(campañas de promoción de la salud y de vacunación) y el tratamiento de las

enfermedades. Para esto es relevante la información acerca de las instituciones a

las que accede la población, los servicios ofrecidos, la disponibilidad de personal y

medicinas, así como la calidad del sistema en su conjunto.

Históricamente, las instituciones de seguridad social han dispuesto de recursos

mucho más sustantivos que los destinados a la atención de la población abierta en

la SSA, lo que se traduce en servicios diferenciados, razón por la que es relevante

conocer a cuáles de éstos tienen acceso las personas encuestadas.

Por otra parte, el sector salud no cuenta con recursos materiales suficientes, los

cuales además presentan problemas en su distribución entre los estados, las

instituciones y las poblaciones. El abasto de medicamentos, como parte esencial

del proceso de atención a la salud, se ha logrado mejorar; sin embargo, todavía

falta mucho para poder cubrir completamente las necesidades existentes. A su

vez, los recursos humanos no son suficientes para responder a las demandas de

la población, además de que están inadecuadamente distribuidos dentro del país y

presentan problemas de capacitación y actualización.4

4 El conjunto de carencias anteriores se deben, en gran medida, a un sistema de salud que no aplica de forma correcta un modelo preventivo e incluyente con la población. Ese lastre origina que se resuelvan necesidades primordialmente de atención, que requieren de una inversión de recursos descomunal, cada vez más demandante. (En enero de 2008, el presidente Felipe 210


Finalmente, además de la información cuantitativa sobre los servicios, es de suma

importancia conocer su calidad, especialmente la satisfacción del usuario.

A continuación se presentan los resultados de la encuesta de diagnóstico de salud

aplicada al grupo experimental de Caravanas de la Salud y al grupo de control en

los estados de Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Veracruz y Puebla. La misma cumple

tres objetivos: a) conocer el estado de salud de la población que será

próximamente atendida por el PCS, b) compararlo con promedios y estándares

nacionales o internacionales, y c) contar con una línea de base que permita en el

futuro una medición rigurosa del impacto real del programa.

3.1.1. Caracterización de los grupos

En el grupo experimental (GE) se consideró a la población que tiene derecho al

PCS de acuerdo con sus lineamientos, mientras que en el grupo de control (GC)

está ubicada la población que cumple los requisitos para integrarse al programa y

que sus condiciones socioeconómicas son lo más parecidas posible a las del

grupo experimental pero que, por el momento, el PCS no tiene previsto atender.

Es casi nula la apropiación del programa por parte de la población ya que sólo 4%

de los encuestados en ambos grupos lo conoce o identifica, lo que denota una

deficiente difusión5 (Gráfica 3.1). Se recomienda que los equipos médicos

itinerantes amplíen los esfuerzos de comunicación con la población para que ésta

Calderón expresó que la SSA ejercerá 113 400 millones de pesos, casi 17% más que el año anterior, y como parte de esos recursos se autorizó un incremento de 45% para el Seguro Popular que invertirá más de 37 700 millones de pesos en 2008). En lugar de que la población llegue al primer contacto (casa de salud, centro de salud, unidades itinerantes, entre otras) a consultas preventivas, están arribando enfermos y necesitados de soluciones inmediatas. Consideramos que, de mantenerse esa tendencia, por más recursos que se destinen al sector salud nunca serán suficientes y está latente el riesgo de que colapsen debido al crecimiento poblacional y a una poderosa industria farmacéutica trasnacional. 5 Cabe señalar que ni siquiera en las localidades que ya están siendo atendidas existe ese conocimiento ya que, en algunas rutas, las unidades móviles no están rotuladas adecuadamente y/o el propio personal médico itinerante no se identifica como parte del PCS (creen erróneamente que pertenecen, por ejemplo, a una brigada de salud estatal).

211


no sólo reconozca al programa sino identifique que la atención recibida es sólo el

primer eslabón de la cadena de servicios médicos que se pone a su disposición.

a) Grupo Experimental

No93.8

Sí4.1

No contestó2.2

b) Grupo de Control

No91.8 Sí

4.2

No contestó

4.0

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07

Gráfica 3.1. Conocimiento del programa de Caravanas (%)

Si hacemos el análisis por entidad, en Veracruz se registró el mayor

desconocimiento del programa por parte de la población ya que ningún

encuestado del GE lo conocía y del GC sólo 1% declaró conocerlo (Gráfica 3.2.a y

3.2.b). Esto se debe, en parte, a que los equipos itinerantes que ya están

operando no se identifican como parte del PCS y los locatarios sólo reconocen la

visita esporádica de un doctor a la comunidad.6 En contra parte, el estado que

mayor apropiación o reconocimiento tuvo del programa fue Chiapas aunque sólo

con 18% de los encuestados del GE.

6 Es relevante señalar que algunas localidades visitadas eran atendidas por una Unidad Médica Móvil (UMM) dignificada que estaba fuera de circulación por mantenimiento, lo que dificulta aún más el reconocimiento ya que los beneficiarios no han visto el vehículo rotulado. A esto se suma que los vehículos en Veracruz fueron rotulados con características distintas a las de la imagen que se impulsa desde la Federación. Se recurrió a colores y frases distintas, además se incluyó el nombre del gobernador de la entidad.

212


Gráfica 3.2.a Conocimiento del programa por entidad en el GE (%)

184 2 1

8194 95 93

1 2 2 6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Chiapas Guerrero Oaxaca Veracruz

Sí No No contestó


Gráfica 3.2.b Conocimiento del programa por entidad en el GC (%)

4 70

92 93 89

4 011

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Oaxaca Puebla Veracruz

Sí No No contestó


Como era predecible, dada la prontitud del arranque de operaciones del programa,

casi la totalidad del GE aún no había sido atendida (97.3%) y sólo un selecto grupo

de la población ya fue beneficiado (1.0%); en el GC, ningún encuestado ha recibido

atención del programa, cumpliendo con el perfil establecido para ese grupo en

esta evaluación (Gráfica 3.3). Aunque en Veracruz ninguna persona reportó ser

atendida esta aseveración va directamente ligada al desconocimiento que tienen

del programa y sus servicios médicos, aunque esto no significa que no se realicen

actividades en la entidad.

213


a) Total

No97.3

Sí1.0

No contestó

1.7

b) Por entidad

1.1 3.2 3.5 0.0

87.6 90.9 93.2 94.2

11.2 5.9 3.3 5.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0


Sí No No contestó


Gráfica 3.3. Beneficiados por el programa de Caravanas en el GE (%)

Como se demostró en el Capitulo 1, los municipios de MIDH no poseen a la

población con menos oportunidad de recibir servicios de salud. La evaluación

refleja que la mayoría de los encuestados del GE disponen de servicios de salud y

sólo 10.6% de esta población queda excluida de cualquier tipo de asistencia; sin

embargo, es necesario señalar que 32.4% de los hogares reciben atención de

algún Centro de Salud dentro de su comunidad o localidades aledañas, pero no

necesariamente queda solventada la calidad y condiciones del servicio médico ni

su proximidad con los beneficiarios.7 Así mismo, muchos de los que están

afiliados al IMSS tienen una ubicación distante a la prestación de los servicios

quedando exentos de sus beneficios (Gráficas 3.4. Destaca la oportunidad que

tienen el PCS respecto a las tareas de incorporación de la población al Seguro

Popular pues sólo 11.8% de los hogares declararon estar afiliados.8

7 Es común que los centros de salud no dispongan de médico de planta y/o que ofrezcan horarios de atención limitados (la mayoría permanecen cerrados por las tardes y los fines de semana). Asimismo, existe un gran desabasto de medicamentos por lo que las emergencias y tratamientos no pueden ser solventados. Aunado a ello, está la distancia que tiene que recorrer la población para llegar a otros establecimientos. 8 En algunas localidades existía la incertidumbre de de la población por conocer si ya estaban afiliados al Seguro Popular o no, pues aunque ya los habían registrado no habían recibido aún su documentación por lo que declaraban desconocer si ya podían gozar de los beneficios o quedaban exentos hasta tener dichos documentos.

214


Gráfica 3.4. Institución que proporciona servicios de salud1en GE (%)

0.4

21.8

32.4

16.511.8

8.93.7 2.0 0.6 1.6

10.6

3.2

0.0

20.0

40.0

60.0

CS ISE IMSS SP Oportu-nidades

Casade

Salud

IP ISSSTE HG Otra Ninguna Nocontestó


CS: Centro de Salud; ISE.: Instituciones de Salud de las Entidades; SP: Seguro Popular; IP: Institución Privada; HG: Hospital General 1/ La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una institución.

En el caso del GC se han instalado centros de salud relativamente cercanos donde

acuden dos quintas parte de los hogares entrevistados y que, a pesar de sus

limitaciones, brindan cierto cobijo a estas comunidades (Gráfica 3.5). Por ello, se

presentan menos casos de hogares sin servicios de salud en el GC que en el GE.

En este grupo es ligeramente inferior el número de hogares que ya han sido

afiliados al Seguro Popular y representa de igual manera un nicho relevante a

cubrir.

Gráfica 3.5. Institución que proporciona servicios de salud1 en GC (%)

1.97.2

1.10.41.13.0

10.59.914.8

39.9

25.3

0.4

0.0

20.0

40.0

60.0

CS ISE IMSS SP Oportu-nidades

Casade

Salud

IP ISSSTE HG Otra Ninguna Nocontestó


CS: Centro de Salud; ISE.: Instituciones de Salud de las Entidades; SP: Seguro Popular; IP: Institución Privada; HG: Hospital General 1/ La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una institución.

215


3.1.2. Factores condicionantes del estado de salud

Como se pretendía, dado su conocimiento general de las condiciones de salud de

cada miembro del hogar,9 la mayoría de los encuestados son mujeres tanto en el

GE (85.8%) como en el GC (90.7%) (Gráficas 3.6).

Gráfica 3.6. Sexo del encuestado(a) (%)

90.7

9.3

85.8

14.2

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Mujeres Hombre

Grupo Experimental Grupo de Control


La mayoría de los encuestados resultaron ser personas jóvenes. Las

distribuciones de edad en el GE y GC son muy similares, salvo que la primera es

ligeramente más joven que la segunda. En ambos grupos el rango de edad

predominante es de 26 a 35 años (Gráfica 3.7). La participación de adultos

mayores fue baja pues, aunque en uno de cada cuatro hogares hay al menos un

adulto mayor,10 éstos suelen vivir con familiares cercanos (como hijos o nueras)

los cuales contestaron directamente las entrevistas al ser los responsables del

hogar. Esto se aunó a que únicamente en uno de cada veinte hogares viven sólo

9 Por razones culturales, suele ser normal que los hombres se apeguen únicamente a actividades laborales y las mujeres son quienes asumen el cuidado de la salud de la familia y, comúnmente, realizan una doble jornada de trabajo con actividades laborales familiares sin paga (apoyo en el campo, cuidado de animales, etc.). 10 Consejo Nacional de Población (Conapo), “Carpeta informativa 2005”, 11 de julio. Día Mundial de la Población, p. 4.

216


adultos mayores11 por lo que las probabilidades de ser entrevistados directamente

disminuían.

Gráfica 3.7. Edad de los encuestados (%)

15.2

28.7

20.717.7

11.0

5.7

1.10.7

6.69.1

12.7

21.420.8

28.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

15-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66 y más No contestó



Por cuestiones culturales existe mucha similitud en aspectos de convivencia y en

ambos grupos casi cuatro quintas partes de los encuestados se encuentran en

pareja -ya sean casados o en unión libre- (Gráfica 3.8). El porcentaje de solteras

es ligeramente más alto que la media nacional12 si consideramos que la mayoría

de las encuestas fueron respondidas por mujeres. Los usos y costumbres también

se perciben en las rupturas pues, a diferencia de los índices alcanzados en zonas

urbanas, en estas localidades son raros los casos de divorcio.13

La mayoría de los encuestados fueron adultos jóvenes lo que explica los bajos

índices de viudez que contrastan con la media nacional de adultos mayores

(41.5% de las mujeres y 14.3% de los hombres son viudos). Existió un significativo

registro de No contestó principalmente por motivos de migración; en situaciones

11 Conapo, op. cit., p.5. 12 4.8% de los hombres y 6.8% de las mujeres permanece en soltería. (Conapo, op. cit., p.8). 13 En México, como divorciado se encuentra 4.1% de los hombres y 6.4% de las mujeres. (Conapo, op. cit., idem).

217


donde los hombres habían partido al extranjero hace muchos años y las mujeres,

sin contacto o comunicación con ellos, desconocían cual era su situación actual.14

Gráfica 3.8. Estado civil de los encuestados (%)

12.2 11.0

67.3

1.5 5.7 2.38.1

16.8

61.8

1.27.8 4.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Uniónlibre

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Nocontestó



El nivel de escolaridad en los municipios visitados es bajo aunque en las

localidades del GE es aún menor y se percibe en su elevado número de

analfabetas (44.9%) mientras que en el GC, al menos la mitad de los encuestados

tiene estudios de primaria (Gráfica 3.9); situación que toma relevancia

considerando que la educación está fuertemente correlacionada con los hábitos de

higiene y cuidados de la salud. De las personas que alcanzaron sólo el grado de

primaria, el promedio, tanto en hombres como en mujeres, fue el cuarto año

escolar.

Es importante puntualizar la diferenciación de la tasa de analfabetismo en los

distintos rangos de edad. En el país, mientras la tasa de analfabetismo era de

2.9% entre los 15 y 19 años en 2000, alcanzó 30.1% entre los de 60 años y más;

35.9% de los adultos mayores no había cursado ni siquiera un año de instrucción

escolar; 34.8% tenía estudios de primaria incompleta; 17% había logrado

terminarla; apenas 6.4% había cursado al menos un año de secundaria y sólo 6%

14 También fueron frecuentes los casos de familias en amasiato, donde la mujer sabía que su pareja tenía otra familia y, por ende, no sabía que rol le correspondía a ella.

218


contaba con educación media superior o más.15 Dado que la mayoría de las

personas encuestadas fueron adultos jóvenes, los índices educativos que arrojó la

encuesta pueden resultar más altos que el promedio de las localidades visitadas.

Gráfica 3.9. Nivel de escolaridad de los encuestados (%)

29.7

50.6

4.5

38.3

44.9

9.1 0.9 1.7 0.6 3.81.12.10.612.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Analfabeto Primaria Secundaria Técnica Preparatoria Superior No contestó



Por las condiciones de los municipios no sorprende que la frecuencia de los

niveles superiores en ambos grupos sea muy baja. En este rango las tendencias

se invierten ya que las personas del GC tienen ligeramente más estudios

superiores que los del GE.16 Aunque en México la brecha educativa entre hombres

y mujeres supera 10 puntos porcentuales (24 y 35.6%, respectivamente17), dentro

del GC existen tendencias similares en ambos sexos, aunque 16% de las mujeres

alcanzaron al menos secundaria o un estudio superior contra sólo 13.6% de los

hombres.

Por desglose de entidades destaca que en las localidades del GE en Oaxaca más

de la mitad de los encuestados son analfabetos y una situación similar se presenta

en las comunidades de Chiapas (47.7%); en contraparte, en Veracruz no se

15 Conapo, op. cit., p. 9. 16 15.8% personas del GE tiene estudios superiores contra 12.3% del GC. 17 Conapo, op. cit., ídem.

219


presentaron casos de personas encuestadas que no supieran leer o escribir

(Gráfica 3.10.a).

Gráfica 3.10.a. Analfabetismo por entidad en GE (%)

0

52

38.647.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0



El cambio de condiciones educativas entre ambos grupos de estudio se percibe en

el GC dentro de las localidades de Veracruz donde se presenta un alto índice de

analfabetismo respecto a la nulidad de casos de la entidad en el GE (Gráfica

3.10.b). Las carencias educativas de los municipios de (MIDH) también se denotan

en las otras dos entidades donde más de una cuarta parte de los encuestados

también resultaron analfabetos.

Gráfica 3.10.b. Analfabetismo por entidad en GC (%)

28.4 27.7

42.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Oaxaca Puebla Veracruz


La diferenciación de género en materia educativa se percibe sobretodo con los

adultos maduros. Si bien, por razones culturales muchas mujeres eran marginadas

de una educación formal, aquellas que sí lograron incorporarse al sistema

220


educativo permanecieron más tiempo que los hombres los que, si bien no se les

negaba el acceso a los primeros años escolares, por responsabilidades sociales

se incorporaron a temprana edad a actividades laborales abandonando

prematuramente sus estudios. Esta tendencia se ha ido revirtiendo con el paso de

los años. Programas de becas o estímulos económicos como Oportunidades han

facilitado que en las zonas rurales los infantes incrementen significativamente sus

estudios con respecto a sus padres.

Existe un importante arraigo de la población a su localidad ya que más de tres

cuartos de la población encuestada lleva viviendo 11 años o más en su comunidad

(84.1% del GE y 85% del GC). Cabe reiterar que la mayoría de los entrevistados

fueron mujeres y éstas suelen quedarse al frente del hogar, mientras los hombres

emigran en busca de trabajo. Por ello, este dato hay que analizarlo en ese

contexto, para no descartar la presencia del problema migratorio que aqueja a

entidades expulsoras como Oaxaca y Guerrero.

De acuerdo con las estimaciones del Conapo basadas en el censo de 2000, en

México había 11.9 millones de indígenas. Seis millones vivían en localidades con

menos de 2 500 habitantes, 2.3 millones residían en localidades mixtas (2 500 a

menos de 15 mil habitantes) y 3.6 millones se encontraban en localidades de15

mil habitantes o más.18 Los municipios del GE son predominantemente indígenas,

situación que se refleja en su habla ya que la mayor parte de los encuestados

domina un idioma indígena (80.1%) y muchos de ellos son bilingües (Gráfica

3.11). Esto se refleja en su identidad ya que más de la mitad de los encuestados

considera que pertenece a algún grupo indígena (Gráficas 3.12). Este fenómeno

es menos notorio en el GC donde sólo poco más de la mitad domina un idioma

indígena (55.7%) y un porcentaje similar se reconoce a sí mismo como indígena

(55.9%).

18 Conapo, op. cit., p. 25.

221


Gráfica 3.11. Conocimiento de un idioma indígena (%)

55.7

6.1 5.1

31.0

2.1

12.80.73.8

80.1

2.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Totalmente Parcialmente Sólo loentiende

No No contestó



b) Grupo de Control

No contestó

7.2

Sí55.9

No36.9


No contestó

7.4

Sí68.3

No24.3

Gráfica 3.12. Pertenencia a un grupo indígena (%)


El idioma resulta uno de los factores más determinantes para la pertenencia. En el

GC, donde existe un menor arraigo, las personas que dominan total o parcialmente

algún idioma indígena19 suelen reconocerse más a si mismos como indígenas que

19 Muchas veces, la gente se refiere a los idiomas indígenas de México como dialectos o lenguas, pensando en que son formas simplificadas del español o que no son completas como el español o el inglés. Pero no es así. Al igual que las lenguas que vinieron de Europa, y las llamadas lenguas clásicas, como el griego y el latín, las lenguas indígenas americanas son idiomas con gramáticas completas y vocabularios ricos (aunque en el caso de algunos de estos, todavía no se han escrito sus gramáticas y vocabularios). http://www.sil.org/MEXICO/museo/2be-Lenguas.htm, (consulta: 20/11/07).

222

http://www.sil.org/MEXICO/museo/2be-Lenguas.htm


aquellos que sólo conservan tradiciones (Gráfica 3.12.a). Sin embargo, es

importante destacar que aunque poco más de una quinta parte de ellos hable

totalmente el idioma no le gusta reconocerse indígena por las connotaciones

negativas que esto conlleva en algunas regiones del país.

Gráfica 3.12.a. Percepción de los entrevistado que hablan totalmente o parcialmente un idioma indígena sobre su

pertenencia a tal grupo en GC (%)

23.1

74.6

2.0

65.5

27.6

6.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Sí No No contestó Sí No No contestó

Totalmente Parcialmente


En México se hablan 62 idiomas indígenas y se estima que en la actualidad ya

sólo se utiliza alrededor de la tercera parte de los que originalmente se

hablaban.20 Los idiomas indígenas que predominan en el GE responden

lógicamente a la ubicación de los asentamientos de las culturas originarias. El

náhuatl, que se habla en una quinta parte de las localidades indígenas del país, es

dominado por más de la tercera parte de los encuestados21 (Gráfica 3.13.a).

Debido su ubicación, resulta común que en las localidades del GC el Mixteco sea

superado como segundo idioma más hablado tanto por el Totonaca como por el

Zapoteco (Gráfica 3.13.b).22

20 Conapo, op. cit., p.26. 21 Considerando a la población que habla un idioma indígena. 22 En cuanto a los idiomas indígenas que sólo entienden los encuestados pero no dominan, en el GE manifestaron comprender Náhuatl (33.3%), Zoque (11.1%) y Mixteco (11.1%). En el GC fue más 223


Gráfica 3.13.a. Idiomas indígenas dominados por los beneficiarios en GE (%)

1.30.00.00.70.1

34.937.3

10.28.4

0.0 0.13.9

2.9

-5.0

5.0

15.0

25.0

35.0

45.0

Náhuatl Mixteco Tlapa-neco

Tzotzil Toto-naca

Zapoteco Mixe Chatino Zoque Maza-teco

Náhuatl-

Totonaca

China-teco

Nocontestó


Gráfica 3.13.b. Idiomas indígenas dominados por los beneficiarios en GC (%)

1.90.4

1.90.0

5.3

15.9

30.7

0.0 0.0

23.5

16.3

0.83.0

-5.0

5.0

15.0

45

.0

.0

.0

Náhuatl Mixteco Tlapa-neco

Tzotzil Toto-naca

Zapoteco Mixe Chatino Zoque Maza-teco

Náhuatl-

Totonaca

China-teco

Nocontestó


35

25

A pesar de la reducción de fecundidad en el país23 los habitantes de estos

municipios se caracterizan por pertenecer a familias numerosas aunque en el GE

esta situación se intensifica ligeramente ya que 28.2% de los hogares está

conformado por siete o más personas mientras que en el GC casi una quinta parte

de los hogares tiene estas características. En promedio, cada hogar está

amplia la gama dominando el Zoque (33.3%), seguido por el Zapoteco (20.8%), Mixteco (16.7%), Chatino (16.7%) y Náhuatl (12.5%). 23 A mediados de 2005 en México había 11.9 millones de niños menores de 6 años, lo que representa una disminución de 226 mil personas respecto al año anterior; se prevé que continúe disminuyendo aunque de manera más lenta en el futuro para situarse en 11.3 millones en 2010, 10.6 millones en 2025 y 8.6 millones en 2050. (Conapo, op. cit., p.4).

224


conformado por los padres y tres hijos, y abundaron los casos donde también

habitaban adultos mayores con ellos.24

Gráfica 3.14.a. Número de miembros en el hogar en GE (%)

27.7

13.3

30.9

20.8

4.52.1 0.7

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-13 14-16


Número de miembros en el hogarPromedio: 5.23Mínimo: 1Máximo: 16

Gráfica 3.14.b. Número de miembros en el hogar

en GC (%)

33.8

13.9

32.7

15.6

3.01.1 0.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-13 14-16


Número de miembros en el hogar:Promedio: 4.79Mínimo: 1Máximo: 12

24 La esperanza de vida en México es de 75.4 años (73.0 para los hombres y 77.9 para las mujeres). Conapo, op. cit., p. 3.

225


Como suele ocurrir en las familias numerosas, muchos de sus miembros aún son

niño(a)s. Por ello, tanto en el GE como en el GC, una cuarta parte de las familias se

encuentra en el rango de niñez y adolescencia (6 a 14 años), representando

27.7% en ambos grupos (Gráfica 3.15).

El siguiente rango es ocupado por los padres de estos menores, en edades de 25

a 44 años (adultos jóvenes). Cabe señalar que en el caso de adultos mayores

existieron personas que no pudieron especificar su edad ya que desconocían

también la fecha de su nacimiento y no disponían de algún documento que

permitiera constatarla.25

Gráfica 3.15. Edad de los miembros de la familia (%)

12.4

25.5

19.122.4

11.48.8

0.4

6.99.8

21.518.7

15.1

27.7

0.40.0

10.0

20.0

30.0

40.0

0 - 5 6 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 59 60 y más Noespecif icado



Para poner en contexto el significado de los rangos de edad de los grupos es

necesario compararlo con la media nacional (Gráfica 3.15.a). Se percibe una tasa

más alta de fecundidad en ambos grupos y una significativa superioridad en el

porcentaje de niños y adolescentes en las localidades ya que -en la escala

nacional26- éstos representan 18.5%, presentándose en el GE hasta 9.2%

adicional. La precariedad de las condiciones de salud en las localidades

25 Estos registros aparecen en la gráfica 3.15. como No especificado. 26 Para obtener una mayor precisión se empleó la proyección de este año.

226


encuestadas se percibe en el importante decremento de adultos jóvenes que

están muy por debajo de la media nacional que es 30.2%. Dadas estas

tendencias, no sorprende que la cantidad de adultos maduros y adultos mayores

sea inferior ya que la esperanza de vida también es más reducida.

Gráfica 3.15.a. Comparativo de la edad de los grupos respecto a la media nacional (%)

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

0 - 5 6 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 59 60 y más

Grupo Experimental Grupo de Control Nacional

Fuente: Elaboración propia con base en las Proyecciones de la población 2006-2050 de Conapo

Manteniendo las tendencias nacionales, el sexo de los miembros en el hogar

obtuvo casi idénticos porcentajes en los dos grupos27 siendo un poco mayor la

frecuencia de mujeres (52.5%) que la de los hombres (47.5%). A pesar de que

nacen más hombres que mujeres, el número de hombres y mujeres tiende a

igualarse a determinada edad (entre 20 y 24 años en México) debido a que en

todos los grupos de edad los hombres mueren más que las mujeres,28 lo que

incide en una mayor proporción de ellas en las edades adultas y, sobre todo, en

las avanzadas.29

27 En el GE: 52.4% mujeres y 47.6% hombres; en el GC: 52.8% mujeres y 47.2% hombres. 28 En 2005 en México había 4.3 millones de mujeres de 60 años o más frente a menos de 3.7 millones de hombres. 29 Conapo, op. cit., p. 8.

227


Después de analizar las características sobresalientes de la población que habita

estas comunidades y considerando, por su rol social, a las mujeres como la

principal responsable del cuidado de salud familiar obtendríamos un perfil de una

mujer joven, casada, de baja escolaridad, madre de tres hijos, con una importante

pertenencia a grupos indígenas y perteneciente a una familia numerosa.

3.1.3. Condiciones de salud de la población

La mortalidad es considerada el mejor indicador para describir la situación de

salud de una población y la mortalidad infantil, el más sensible a las condiciones

socioeconómicas de vida.

3.1.3.1. Mortalidad de adultos

De acuerdo con estimaciones de la Dirección General de Información en Salud

(DGIS) de la SSA, 84% de las muertes en el país se deben a enfermedades no

transmisibles y lesiones, y 53% se concentran en los mayores de 65 años. Por su

parte, estimaciones del Conapo señalan que la tasa de mortalidad en México se

redujo una séptima parte entre 1990 y 2005, al pasar de 5.4 decesos por cada mil

habitantes a 4.9 en la actualidad, ello gracias al aumento de 25% de la población

en este periodo, mientras que la esperanza de vida se estima en 74.5 años por

habitante. La esperanza de vida en las zonas rurales de tres de los estados

estudiados (Chiapas, Guerrero y Oaxaca) es casi 10 años menor que la esperanza

de vida de las zonas urbanas de Nuevo León o el Distrito Federal. En el caso de

las poblaciones indígenas, su esperanza de vida apenas supera los 65 años.30

En las localidades visitadas, 12.3% de los encuestados del GE y 12.7% del GC

manifestó haber sufrido la muerte de al menos un adulto en su hogar durante los

últimos cinco años. Por razones biológicas, la mayoría de las muertes se

30 SSA, Programa Nacional de Salud 2007-20012. Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud, México, 2007, p.23.

228


produjeron en adultos de 60 años y más (Gráfica 3.1631). De acuerdo con los

datos del Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais),32 al grupo de 60

años y más corresponde 66% de los fallecimientos de hombres y 54% de mujeres

por lo que el GE estaría por debajo de la media nacional; entre los 25 y 44 años, la

mortalidad alcanza a 14.0% en hombres y 7.3% en mujeres que, como se

describió anteriormente, en el GE la mortalidad entre adultos jóvenes es bastante

más alta que el promedio nacional.

Gráfica 3.16. Edad de defunción adultos (%)

11.9

69.5

7.4

49.3

21.6

7.421.6

6.8 1.711.90.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Menos de 20años

20 - 40 años 41 - 60 años Más de 60 años No especificado



Menos de 15% de las muertes en el país se deben a infecciones comunes,

problemas reproductivos y padecimientos asociados a la desnutrición, que en

conjunto se clasifican bajo el término de rezago; sin embargo, en los municipios de

alta y muy alta marginación, como en los que se realizó el estudio, este porcentaje

se incrementa a 21%. En particular en Chiapas, una de cada cuatro defunciones

en menores de 5 años es producto de una enfermedad diarreica o una infección

31 No especificado en la gráfica se debe a que había fallecido una persona mayor pero el familiar desconocía la edad en que murió ya sea por no ser pariente directo (suegro, cuñada, etc.) o simplemente por no saber el dato. 32 Acerca de mortalidad al nivel nacional en 2005.

229


respiratoria; y conjuntamente con Oaxaca y Guerrero, constituye uno de los

estados con mayor mortalidad materna.33

La alta prevalencia de muertes maternas en una nación es la expresión fatal de

profundas injusticias sociales, económicas, étnicas y de género. Al mismo tiempo,

su presencia cuestiona la equidad y calidad de un sistema de salud, denunciando

sus insuficiencias. La mortalidad materna es, pues, un indicador fundamental del

desarrollo social y sanitario de un país. 34

México presenta una transición epidemiológica caracterizada por un predominio

cada vez mayor de las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Al respecto,

hay una presencia de 11.0% de muertes por lesiones accidentales e intencionales

en el país,35 factor que suele incrementarse en relación directa con el grado de

marginación municipal.

En los dos grupos de estudio en la presente evaluación, la principal causa de

defunción es la enfermedad; sin embargo, los accidentes y homicidios alcanzan

10% en el GC y casi duplican su presencia en el GE (18.9%), muy por encima de la

media nacional, lo que plantea la necesidad de que las Caravanas incluyan, por lo

menos, pláticas sobre riesgos de algunos tipos accidentes (Gráfica 3.17). Por su

parte, los homicidios representan un fenómeno más difícil de abordar por el PCS

debido a sus múltiples causas: pobreza, desigualdad, pero también impunidad,

disposición de armas, adicciones, etcétera.36

33 SSA, op. cit., pp.35-39. 34 OPS/OMS, Protección Social en Salud para la población materno-infantil. Lecciones aprendidas en la Región de América Latina y el Caribe. Borrador para la discusión. Washington, DC, PAHO, 2003, citado en D. Díaz (coord.), Muerte materna y Seguro Popular, México, DF, Fundar, 2007, p. 7. 35 SSA, op. cit., p. 24. 36 Algunos casos narrados por los entrevistados mostraron una carencia total de confianza en las autoridades con respecto a casos de homicidio. Es común escuchar historias ligadas a asesinatos con el narcotráfico o ajustes de cuentas entre familias. La gente incluso identifica a los culpables, empero, sienten temor de denunciarlos ya que de antemano reconocen que la policía local no realizará ninguna acción e incluso su integridad estaría en riesgo.

230


En la categoría Senectud se incluyeron los casos en que se mencionó que ésta se

produjo como consecuencia de la edad avanzada del fallecido.37 Como otra causa

se consideraron algunas situaciones referidas por los encuestados como, por

ejemplo, brujería. Finalmente, sólo se detectó un caso de suicidio en una localidad

de Oaxaca, dinámica que suele estar más arraigada a la población urbana.

Gráfica 3.17. Causa de defunción en adultos (%)

66.7

10.015.0

0.08.3

0.01.9

7.52.5

12.6

56.6

18.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Enfermedad Accidente yhomicidios

Senectud Otra No sabe No contestó



De las personas que fallecieron a causa de una enfermedad, en el GE destacan38

aquellas ligadas a problemas gastrointestinales y de senectud mientras que en el

GC sobresalen las muertes derivadas de cáncer (Gráfica 3.17.a). En ambos grupos

se registra el mismo porcentaje de muertes ocasionadas por complicaciones

derivadas del alcoholismo, enfermedad que si bien se asocia al género masculino,

afecta a hombres y mujeres.

37 Muchas veces referida como “murió de viejo(a)”. 38 Basado en la percepción de la población.

231


Gráfica 3.17.a. Principales enfermedades en defunción adultos (%)

3.1

10.7

20.1

2

6.1

18.4

8.2

12.2 12.2

18.4

14.3

8.2

10.1

5.7 5.0 5.0 3.88.2

0.0

10.0

20.0

30.0

Enf.gastro-

intestinal

Alcoho-lismo

Diabetes Cáncer Enf.respiratoria

Enf.del

corazón

Problemasneurológicos

Senectud Otra



Por tipo de escolaridad obtenemos que 49.3% de las muertes ocurrieron en

hogares donde el jefe de familia es analfabeto39 (Gráfica 3.17.b). Este análisis

resulta incompleto si no se contrasta la información con el porcentaje de hogares

en cada nivel educativo a fin de detectar tendencias.40 Bajo ese contexto, los

hogares de jefes de familia analfabetos tienen una tendencia negativa de 8.7%, en

cambio, aquellos donde el jefe de familia dispone de estudios de primaria la

tendencia resulta positiva (10.3%) lo que implica que son más comunes las

muertes en los primeros que en los que sí alcanzaron estudios de primaria.

Esto significa, además, que en los hogares con cero escolaridad del jefe de familia

hay mayor probabilidad de decesos pues existe menor conciencia de la

prevención y atención oportuna de los padecimientos, lo que conduce a que

ocurran muertes por lo general evitables.

39 Si bien, puede haber una diferencia entre el nivel de estudios del jefe del hogar y del fallecido este tipo de análisis permite profundizar en las características de los grupos de estudio. 40 Por ejemplo, existe un bajo porcentaje de muertes en hogares de donde el jefe de familia alcanzó estudios superiores (0.7%) por la sencilla razón de que hay pocos hogares con estas características. Si no se contrasta esta información con los porcentajes

232


Gráfica 3.17.b. Mortalidad adulta1

Distribución por nivel de escolaridad (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0


Muertes

Nivel de estudio


1/ Sólo aplica para las las familias con mortalidad adulta.

Desde una perspectiva de género, resulta entendible la diferencia en el porcentaje

de muertes por accidente u homicidio entres hombres y mujeres dadas las

interacciones y espacios sociales que ocupa cada uno de ellos. Asimismo, las

enfermedades relacionadas con el alcoholismo son más comunes en los hombres

mientras que las mujeres, que tienen una esperanza de vida más alta, padecen en

mayor medida de enfermedades vinculadas a la senectud (Gráfica 3.17.c).

Gráfica 3.17.c. Causa de la mortalidad adulta1

Incidencia por sexo (%)

5.79.2

5.7 5.7

14.9

8.0 8.04.6 4.6

23.0

10.3

23.0

3.3

9.8 9.0

4.15.7 5.7 5.7

15.6

9.8 8.2

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

Accidentey homicidio

Enf. delcorazón

Cáncer Alcoho-lismo

Senectud Enf.gastrointestinal

Diabetes Enf.respiratoria

Problemasneuro-lógicos

Otra Nosabe

Mujeres Hombres

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.1/ Sólo aplica para las las familias con mortalidad adulta.

De acuerdo con la adscripción étnica de la familia se detectaron casi el doble de

casos de fallecimientos de personas adultas por enfermedades gastrointestinales

en los hogares indígenas y con una diferencia menor se presentaron los casos de

muertes por enfermedades respiratorias (Gráfica 3.17.d); estas tendencias suelen

vincularse con algunos usos y costumbres arraigados a la población indígena en

233


materia de higiene y prevención de enfermedades. En contraparte, los hogares no

indígenas presentaron mayor porcentaje de muertes por enfermedades

relacionadas con el alcoholismo, accidentes u homicidios.

Gráfica 3.17.d. Causa de la mortalidad adulta1

Incidencia por adscripción étnica de la familia (%)

6.0 6.08.3

6.0 6.84.5

20.3

8.3

4.6

12.39.2

3.1 4.66.2

22.2

5.6 5.6 5.6

16.7

11.1

0.0

5.6 5.6

15.8

7.5

10.57.7

15.415.4

4.6

16.9

11.1 11.1

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00


Enf. delcorazón


Senectud Enf.gastrointestinal


Problemasneuro-lógicos

Otra Nosabe

Indígena No indígena No se identificó


Sí observamos las principales causas de mortalidad adulta por rangos de edad se

pueden analizar tendencias resultando natural que exista cierta similitud en las

muertes por accidente u homicidio dadas la probabilidad de que éstos ocurran

(Gráfica 3.17). Asimismo, se detectan enfermedades de carácter social como el

alcoholismo (43.8% de las muertes se presenta en adultos jóvenes) y biológicas

(las personas de mayor edad fallecen a causa de ellas con mayor regularidad que

los jóvenes).

Gráfica 3.17.3. Causa de la mortalidad adulta1

Distribución por edad del adulto (%)

26.5

8.3

25.0

43.8

6.3

27.3

18.2

62.5

31.3

62.570.0

54.5

14.7 20.010.0

29.4

12.5

40.0

20.025.031.3

25.029.4

40.0

66.7

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00


Enf. delcorazón


Enf.gastrointestinal


Problemas neuro-lógicos

Menos de 20 20 - 40 años 41 - 60 años Más de 60 años


234


En ambos grupos, la persona fallecida recibió asistencia médica en la mayoría de

los casos; sin embargo, no ocurrió así para cerca de la quinta parte del GE (Gráfica

3.17). Principalmente, estas muertes ocurrieron por enfermedad crónica

degenerativa (diabetes, cáncer, etc.), padecimientos repentinos (como ataques al

corazón, derrames cerebrales) y por complicaciones con adultos mayores. No

obstante, es importante puntualizar que no todas las muertes podían haber sido

atendidas por el sistema de salud como es el caso de asesinatos, accidentes

fatales, o fallecimientos particulares a las condiciones rurales.41

Sólo en pequeños porcentajes dentro del GE los encuestados recurrieron a

médicos tradicionales o remedios caseros para atender a un familiar que

posteriormente falleció. En situaciones de enfermedades graves, según

declararon, prefieren trasladarse al servicio médico más cercando dejando a la

medicina tradicional o alternativa, principalmente, como una alternativa en los

comienzo de la enfermedad.

Gráfica 3.18. Atención recibida antes del fallecimiento (%)

71.7

11.7

0.0 0.0 0.0

16.714.5

0.01.93.1

61.0

19.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Médica No se atendió Tradicional Remedioscaseros

Alternativa No contestó



Este apartado muestra la difícil situación epidemiológica en ambos grupos siendo

aún más grave en el GE dada una mayor mortalidad a menor edad, con presencia

de violencia y expuesta a una menor atención médica.

41 Muertes causadas por patadas de mula, caídas al fondo del barranco y hasta el caso de un hombre al que le cayó un rayo.

235


3.1.3.2. Mortalidad infantil

La mortalidad infantil es un indicador muy sensible a las condiciones de vida de la

población, considerándose incluso como un aspecto privilegiado para indicar el

nivel de desarrollo alcanzado por un país, región o grupo poblacional. En México,

la tasa de mortalidad infantil se ha reducido de 23 a 19 defunciones de menores

de un año por cada mil nacidos vivos entre 2000 y 2005, lo que representa una

reducción de 19 por ciento.42 En ese sentido, los cinco estados donde se levantó

la encuesta se ubican históricamente en los peores lugares entre las entidades

federativas del país, debido a sus altas tasas de mortalidad entre los niños

menores de cinco años y, muy especialmente, entre los menores de un año. En el

caso de la mortalidad por enfermedades diarreicas destacan Chiapas, Puebla y

Oaxaca; mientras Veracruz y Guerrero muestran tasas bastante menores.

Los grupos encuestados informaron haber sufrido la muerte de un niño en su

hogar durante los últimos 10 años en 10.5% del GE y 9.1% del GC (Gráficas 3.19).

Queda profundizar el peso de los factores culturales en estos fallecimientos pues

desde una perspectiva de adscripción étnica, 70.2% de los casos pertenecían a

familias indígenas.

Gráfica 3.19. Edad de defunción niños (%)

18.6

62.8

4.7 7.0 7.04.36.86.8

18.5

63.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Recién nacido 0 - 3 años 3 - 5 años 6 - 14 años No especificado



42 Conapo, op. cit., p. 3.

236


Las muertes se distribuyeron por edades en forma muy similar entre los dos

grupos prevaleciendo el rango de 0 a 3 años como el más fatídico. Cabe destacar

que en la actualidad, y en el nivel nacional, los recién nacidos alcanzan su primer

año de vida en 97% de los casos, pero la probabilidad de que un niño nacido en

Chiapas, Oaxaca o Guerrero muera antes de alcanzar su primer año de vida es

80% mayor que la que presentan los niños nacidos en el Distrito Federal, Nuevo

León o Coahuila.43 Esta realidad se percibe en las localidades encuestadas del GE

en Guerrero, en las cuales 7.3% de los hogares habían sufrido la muerte de al

menos un niño(a) en los últimos 10 años (Gráfica 3.19.a).

Gráfica 3.19.a. Hogares donde falleció un menor en losúltimos 10 años en GE (%)

1.1 4.2

7.3

0.9 0.0

5.0

10.0

15.0

Chiapas Guerrero Oaxaca Veracruz Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07

Gráfica 3.19.b. Hogares donde falleció un menor en los últimos 10 años en GC (%)

4.4

1.7

3

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0

10.0

Oaxaca Puebla Veracruz Fuente: Idem.

43 SSA, op. cit., p. 23

237


El grado de escolaridad del jefe de familia parece ser un factor decisivo en el

índice de mortalidad infantil pues 88.8% de los casos ocurrieron cuando la aquél

era analfabeto o sólo contaba con estudios de primaria; en contraparte, los casos

no rebasaron 1% cuando el jefe de familia contaba con estudios de preparatoria o

superior. Las muertes infantiles parecen estar más relacionadas con las

condiciones generales de salud en las localidades que con el grado de estudios

del jefe de familia; sin embargo, proporcionalmente existen más muertes en

hogares con jefes de familia analfabetos o estudios de primaria que aquellos con

secundaria (Gráfica 3.20).

Gráfica 3.20. Mortalidad infantil1


0.0

20.0

40.0

60.0

80.0


Muertes

Nivel de estudio


1/ Sólo aplica para las las familias con mortalidad infantil.

Las causas de defunción son múltiples y difieren entre ambos grupos. En el caso

del GE destacan las enfermedades gastrointestinales (25.3%) y complicaciones del

embarazo y parto (16.0%); mientras en el GC sobresale significativamente que la

mitad de los casos fueron ocasionados por enfermedades respiratorias (52%)44

(Gráfica 3.21). Analizando a profundidad las condiciones climáticas se explica la

alta presencia de enfermedades respiratorias agudas45 en las localidades del GC,

44 En el nivel estatal, el único estado incluido en la muestra que presenta mayor morbilidad de egresos hospitalarios por infecciones respiratorias que por enfermedades infecciosas y parasitarias es Puebla (véase el Cuadro 55 del Capítulo 1). 45 Las infecciones respiratorias agudas provocan la mayor parte de las muertes infantiles en el mundo, siendo la neumonía la más grave, directamente relacionada con problemas de desnutrición.

238


ya que los ambientes poco saludables que las generan (condiciones de la

vivienda) también están presentes en el otro grupo.46 De los casos registrados,

53.8% ocurren en localidades elevadas y húmedas de Veracruz donde la

temperatura desciende significativamente durante el invierno lo que facilita el

deceso infantil por este tipo de enfermedades.

Gráfica 3.21. Causa de la defunción infantil (%)

7.43.7

16.0

52.0

16.0

4.0

12.0

44.0

12.016.0

24.1

5.68.616.0

25.3

9.3

0.0

20.0

40.0

60.0


Enf.respiratoria

Complicacionesen el embarazo

o parto

Accidente Anemiao

desnutrición

Otras No sabe Nocontestó



Gráfica 3.21.a. Causa de la mortalidad infantil1

Incidencia por sexo del menor (%)

38.6

25.0

44.0

60.054.5

28.6

54.061.4

75.0

56.0

40.045.5 46.0

71.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0


Enf.respiratoria


o parto

Accidente Anemia odesnutrición

Otras No sabe

Mujeres Hombres



46 53.8% de los casos ocurren en la entidad.

239


La situación descrita contrasta con la media nacional para 2006 en la cual las

enfermedades transmisibles, los problemas reproductivos y la desnutrición, en

conjunto, aportan aproximadamente 13% de la mortalidad infantil, según la DGIS.

Entre los niños de 1 a 4 años las defunciones (24.0%) se deben a infecciones

intestinales, infecciones respiratorias, desnutrición y anemia. Otro 17.0% de los

decesos incumbe a lesiones accidentales (accidentes de tránsito, ahogamiento,

caídas accidentales, envenenamiento accidental y exposición al fuego y humo); y

homicidios. Entre los niños de 5 a 14 años, 26.0% fallece por lesiones en

general.47 De acuerdo con el Pronasa 2007-2012 otra causa importante de muerte

en esta etapa de la vida es la leucemia.

Las demás causas señaladas se justifican por las condiciones socioeconómicas48

y de higiene de la población encuestada, en buena parte prevenibles con

intervenciones de bajo costo (casos de desnutrición, infecciones comunes o

enfermedades prevenibles por vacunación, por ejemplo) que pueden desarrollar

las Caravanas. A ello hay que agregar la importancia de mejorar el nivel educativo

de las madres y el abastecimiento de agua potable a los hogares.

Si se efectúa un análisis de la mortalidad según la adscripción étnica de la familia

observamos que las personas indígenas, dada su condición, padecen -en

proporción- más muertes por complicaciones en el embarazo (80%),

enfermedades gastrointestinales (75.6%) y anemia o desnutrición (75%) (Gráfica

3.21).49 En contraparte, sólo en las muertes por accidentes es igual el porcentaje

en ambos grupos, situación entendible dada la probabilidad imparcial de que

ocurra en cualquier tipo de población.

47 SSA, op. cit., pp. 24-28. 48 En particular, se considera que la mortalidad infantil está inversamente correlacionada con el ingreso per cápita de una comunidad, así como con una distribución equitativa de la riqueza. 49 Recordemos que, de ambos grupos de estudio, 62.1% se perciben a sí mismos como indígenas.

240


Gráfica 3.21.b. Causa de la mortalidad infantil1

Incidencia por adscripción étnica de la familia (%)

75.664.3

80.0

46.7

75.0 73.3 70.0

20.025.0

20.0

46.7

25.0 22.0

4.410.7

0.06.7

0.0 0.08.0

26.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0


Enf.respiratoria


o parto


Otras No sabe

Indígena No indígena No contestó



También hay que resaltar que en los dos grupos estudiados el porcentaje de

quienes no contestan la pregunta y refieren causas no identificadas sobre la

muerte alcanza 11.1% en el GE y 28% en el GC ya que, en mucho de los casos, no

conocieron a profundidad los motivos del deceso del menor pudiendo sólo

describir grosso modo los síntomas externos que padeció.

Analizando la edad que tenían los niños(as) al momento de morir se observa que

el periodo más critico resultó entre después de nacidos a los tres años de edad, en

el cual el organismo aún es vulnerable y requiere mayores cuidados.

Gráfica 3.21.b. Causa de la mortalidad infantil1

Distribución por edad del menor (%)

4.4 7.4

73.9

6.7

41.7

8.0

40.0

84.4 81.5

26.1

66.7

41.7

72.0

46.7

8.93.7 0.0

6.70.0

10.0 6.72.2

7.40.0

20.0 16.76.710.0

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

Enfermedadgastrointestinal

Enfermedadrespiratoria

Complicaciones en elembarazo o parto


Otras No sabe

Recién nacido 0 - 3 años 4 - 5 años 6 - 14 años

1/ Sólo aplica para las las familias con mortalidad infantil.Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.

241


Resulta preocupante que más de una tercera parte de los menores fallecidos en

los hogares del GE no haya recibido ningún tipo de atención médica antes de

morir; 50 situación similar, aunque un poco menos alarmante, ocurre en el GC

donde una quinta parte tampoco recibió atención médica (Gráfica 3.20). Este

porcentaje podría ser superior pues hay que tener presente que 14.9% del GE y

25.6% del GC no contestaron la pregunta y podría deberse a que se sienten

responsables de esa falta de atención,51 o a que no quisieron compartir sus

preferencias por métodos tradicionales o remedios caseros.

Gráfica 3.22. Atención recibida antes del fallecimiento (%)

20.9

48.8

2.3 2.3

25.6

0.0

55.3

41.8

2.1 0.7

14.9

0.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

No se atendió Médica Tradicional Remedios caseros No contestó Alternativa



La tasa de mortalidad infantil es alta y también es superior en el GE aunque su

caracterización es bastante similar a la del GC, salvo la mayor presencia de

enfermedades respiratorias agudas y la atención médica más extendida en este

último.

50 La mortalidad infantil de los países en desarrollo también se relaciona inversamente con el acceso a servicios básicos de salud. En el trabajo de campo el equipo evaluador escuchó diversos testimonios acerca de niños fallecidos debido a que en los fines de semana no hay médicos de guardia en los centros de salud (casos de picaduras de alacrán, fiebre y deshidratación, entre otros, en los cuales las familias no pueden llegar a otras instancias de salud, ya sea por falta de recursos económicos, carencia de vehículos en la localidad o desesperanza ante los servicios médicos de otras latitudes). 51 Especialmente en el GC en el que el nivel educativo es mayor.

242


3.1.3.3. Morbilidad

En el nivel nacional, la principal causa de morbilidad son las enfermedades

respiratorias agudas; situación que concuerda con la mitad de los fallecimientos

infantiles ocurridos en el GC.

De acuerdo con la 10, los síntomas y padecimientos que se presentan en la

población más comúnmente son: calentura, diarrea, parásitos, anginas y

empacho. Respecto a enfermedades en dientes y boca, se detectó una carencia

cultural de sanidad ya que, aunque en algunos casos eran notorios los problemas

dentales del encuestado, éste respondía no padecerlos ni necesitar ningún tipo de

asistencia médica52 (Gráfica M.1.a).

Esta situación se puede apreciar con mayor claridad cuando se hace un desglose

por el nivel de estudios del jefe de familia (Gráfica M.1.a.e) evitando una lectura

errónea de la información y suponer que las personas con estudios superiores

sufren más enfermedades dentales o bucales sino, más bien, son conscientes de

éstas, a diferencia de otros grupos con menos estudios. Los únicos porcentajes

significativamente diferentes en ambos grupos corresponden a diarrea y parásitos,

padecimientos que están estrechamente relacionados con las condiciones de

pobreza en las que vive cada localidad.

52 Argumentando discursos como que “es natural que se caigan, mi papa también era chimuelo desde joven”.

243


Gráfica M.1.a. Nosología popularIncidencia (%)

23.918.7

7.0 5.2 4.1 2.7

27.9

20.1

7.2 6.09.3

2.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

Parásitos Enfermedades endientes y boca

Caída de mollera Hongos(de la piel)

Mal de ojo Enfermedades delcorazón

Experimental Control


Gráfica M.1.a.e. Nosología Popular Incidencia por nivel de estudios (%)

0

10

20

30

40

50

Parásitos Enfermedadesen dientes y

boca

Caída de mollera Hongos (de lapiel)

Mal de ojo Enfermedadesdel corazón

Analfabeto Primaria Secundaria Técnica Preparatoria Superior


Gráfica M.1.a.s. Nosología Popular, Incidencia por sexo (%)

49.457.1

48.4 49.4 51.659.0

50.642.9

51.6 50.6 48.441.0

0

20

40

60

80

100


boca

Caída de mollera Hongos(de la piel)

Mal de ojo Enfermedadesdel corazón

Mujer Hombre


244


Gráfica M.1.a.ed. Nosología Popular Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

50


boca

Caída de mollera Mal de ojo Hongos (de lapiel)

Enfermedadesdel corazón

0 - 5 años 6 - 14 años 15 - 24 años25 - 44 años 45 - 59 años 60 años y más


Gráfica M.1.a.i. Nosología Popular Incidencia por adscripción étnica (%)

41.249.3 47.0 46.4 48.4 46.9

58.850.7 53.0 53.6 51.6 53.1

0

20

40

60

80

100


boca

Caída de mollera Mal de ojo Hongos(de la piel)

Enfermedadesdel corazón

Indígena No indígena


Mediante los cuestionamientos de nosología popular pudimos detectar que las

enfermedades relacionadas con factores esotéricos no están directamente

vinculadas sólo con la población indígena o con personas de bajos niveles

educativos; por el contrario, por usos y costumbres muchas personas de estudios

superiores y un alto porcentaje de personas no indígenas manifestaron padecer

este tipo de síntomas y acudir a especialistas como brujos o curanderos (Gráficas

M.1.b.eb y M.1.b.i).

245


Gráfica M.1.b. Nosología popularIncidencia (%)

50.0

20.015.3 11.4 7.7 6.8

41.3

19.0

6.215.5

8.2 6.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Diarrea Empacho Disentería Susto-espanto Aires Torceduras



Gráfica M.1.b.e. Nosología Popular Incidencia por nivel de estudios (%)

0

10

20

30

40

50

Diarrea (Chorro,seguidillo)

Empacho Disentería(diarrea con

sangre)

Susto-espanto Aires (encuerpo, ojos,oídos, etc.)

Torceduras



Gráfica M.1.b.s. Nosología Popular, Incidencia por sexo (%)

50.2 48.2 52.0 51.1 55.948.349.8 51.8 48.0 48.9 44.1

51.7

0

20

40

60

80

100



sangre)

Susto-espanto Aires (encuerpo, ojos,oídos, etc.)

Torceduras

Mujer Hombre


246


Gráfica M.1.b.ed. Nosología Popular Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

50



sangre)

Susto-espanto Aires (en cuerpo,ojos, oídos, etc.)

Torceduras



Gráfica M.1.b.i. Nosología Popular Incidencia por adscripción étnica (%)

51.1 51.9 51.0

36.447.7 46.248.9 48.1 49.0

63.652.3 53.8

0

20

40

60

80

100

Diarrea Empacho Disentería Susto-espanto Aires Torceduras



Por tendencia natural, las enfermedades comunes como calentura o anginas se

presentan indiscriminadamente tanto por género, edad, niveles de estudios o

adscripción étnica. En contraparte, enfermedades como las reumas están ligadas

a la vejez y su nivel de frecuencia se relacionada con el rango de edad; asimismo,

se presentan más casos en mujeres pues ellas tienen una expectativa más alta de

vida alcanzando en promedio con mayor facilidad la vejez y, por ende, este tipo de

enfermedades.

247


Gráfica M.1.c. Nosología popularIncidencia (%)

54.7

23.8

7.8 7.82.8

50.0

23.1

8.4 8.81.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Calentura Anginas Reumas Latido (gastritis) Daño (brujería)



Gráfica M.1.c.e. Nosología Popular Incidencia por nivel de estudios (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

Calentura (f iebre) Anginas Reumas Latido (gastritis) Daño (brujería)



Gráfica M.1.c.s. Nosología Popular, Incidencia por sexo (%)

50.2 53.264.1 60.6

53.549.8 46.835.9 39.4

46.5

0

20

40

60

80

100


Mujer Hombre


248


Gráfica M.1.c.ed. Nosología Popular Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

50




Gráfica M.1.c.i. Nosología Popular Incidencia por adscripción étnica (%)

50.843.8

51.3 47.041.3

49.256.2

48.7 53.058.7

0

20

40

60

80

100




Durante el último año los principales padecimientos que se presentaron en el

panorama epidemiológico de la población estudiada fueron: resfriado común,

conjuntivitis, desnutrición53 y, en menor grado, migraña, enfermedades de la piel y

anemia, entre otras.

53 La desnutrición aumenta la probabilidad de contraer enfermedades infecciosas, de morir en el primer año de vida y de presentar un bajo rendimiento escolar. Cuando las madres la han sufrido presentan mayores posibilidades de tener niños de bajo peso al nacer, lo que aumenta su vulnerabilidad.

249


66.6

9.64.3 2.1 1.7

46.7

5.5 2.6 0.5 2.60.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Resfriado común Desnutrición Anemia Dengue clásico Obesidad



Gráfica M.2a. Epidemiología general Padecimientos durante el último año Incidencia (%)

Gráfica M.2a.e. Epidemiología general Padecimientos durante el último año, Incidencia por nivel de estudios (%)

0

10

20

30

40

50

Resfriado común Desnutrición Anemia Dengue clásico Obesidad



Los problemas de obesidad resultaron más recurrentes en el sexo femenino

(Gráfica M.2a.s) y el número de casos aumenta a mayor edad por lo que los más

afectados son los adultos maduros (32.4% del total de los padecimientos). (Gráfica

M.2a.ed). Desde la perspectiva de adscripción étnica, la población indígena resultó

-en proporción- menos afectada, principalmente por los usos y costumbres en su

alimentación.

250


Gráfica M.2a.s. Epidemiología en general, Incidencia por sexo (%)

50.3 47.557.8

67.7

44.649.7 52.542.2

32.3

55.4

0

20

40

60

80

100

Resfriado común Desnutrición Anemia Obesidad Dengue clásico

Mujer Hombre


Gráfica M.2a.ed. Epidemiología en general Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

50




Gráfica M.2a.i. Epidemiología en general Incidencia por adscripción étnica (%)

50.7

38.3 42.1 45.136.6

49.3

61.7 57.9 54.963.4

0

20

40

60

80

100




251


En el nivel nacional, la conjuntivitis no constituye una enfermedad de alta

relevancia, en cambio la desnutrición se presenta particularmente en áreas rurales

con población indígena. Cuatro de los estados incluidos en la muestra (Chiapas,

Oaxaca, Puebla y Guerrero) muestran las tasas más altas del país. En áreas

rurales, 7.5% de los niños y las niñas menores de cinco años presentan

desnutrición severa o bajo peso para su edad, lo que se agudiza en las

comunidades indígenas que predominan en nuestra muestra.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (Ensanut) los

niveles de anemia esperados en la muestra deberían ser superiores, ya que en el

rango de 1 a 5 años de edad prevalece 23.7% y el mayor porcentaje (37.8%) lo

ostenta el grupo de 1 a 2 años. Por su parte en el rango de 5 a 11 años la

prevalencia nacional fue de16.6%, lo cual significa que alrededor de 2 615 902

niños en edad escolar, en todo el país, la padecen. De este grupo, la mayor

prevalencia se observó en los niños de 6 a 7 años (24.9 y 22.6 por ciento,

respectivamente). 54

Esta diferencia entre la presente evaluación y la media nacional puede evidenciar

la carencia de servicios médicos regulares en los grupos de estudio o, por otra

parte, la falta de una correcta promoción para que la población conozca esta

enfermedad.

Aun cuando los dos grupos estudiados presentan las mismas enfermedades,

surgen diferencias al analizar sus frecuencias. En el GE se presentaron más que

en el GC enfermedades como: desnutrición, anemia, enfermedades de la piel y

resfriado común; todas ellas muy vinculadas con la pobreza, la insuficiente ingesta

de alimentos y la falta de higiene y ropa apropiada. En cambio el GC destaca por

54 La Ensanut expone que de un total de 21 135 mujeres (embarazadas y no embarazadas) con edades entre 12 y 49 años, 20.6% de las mujeres embarazadas y 15.5% de las no embarazadas resultaron anémicas. Al comparar la información reportada por la Encuesta Nacional de Salud 1999 y la encontrada en la Ensanut 2006, se observa una notable reducción en la prevalencia nacional. A seis años de la última encuesta de nutrición, la anemia en mujeres embarazadas ha disminuido 5.6 pp; en mujeres no embarazadas, la disminución ha sido de 4.5 pp.

252


padecimientos como hipertensión, obesidad, diabetes y migraña (enfermedades

no trasmisibles), más ligados a malos hábitos alimenticios y problemas nerviosos.

(Gráficas M.2a, M.2b y M.2c).

Gráfica M.2b. Epidemiología generalPadecimientos durante el último año

Incidencia (%)

5.2

2.7 2.51.6 1.3

3.34.4

2.62.1

0.7

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

Enfermedades de lapiel

Hipertensión (presiónalta)

Osteoporosis Diabetes Fiebre tifoidea



Gráfica M.2b.e. Epidemiología general Padecimientos durante el último año, Incidencia por nivel de estudios (%)

0

10

20

30

40

50


Hipertensión(presión alta)




253


Gráfica M.2b.s. Epidemiología en general, Incidencia por sexo (%)

57.369.9 67.4

52.761.9

42.730.1 32.6

47.338.1

0

20

40

60

80

100




Mujer Hombre


Gráfica M.2b.ed. Epidemiología en general Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

50

60

70


Hipertensión (presiónalta)




Gráfica M.2b.i. Epidemiología en general Incidencia por adscripción étnica (%)

40.449.6

32.740.7

55.459.650.4

67.359.3

44.6

0

20

40

60

80

100






254


8.1

5.0

2.1 1.80.9 0.8

8.9

6.4

2.3 1.80.4

1.5

0.0

5.0

10.0

15.0

Conjuntivitis Migraña Cataratas Alcoholismo Tracoma Cólera



Gráfica M.2c. Epidemiología general, Padecimientos durante el último año Incidencia (%)

Gráfica M.2c.e. Epidemiología general Padecimientos durante el último año, Incidencia por nivel de estudios (%)

0102030405060

Conjuntivitis (ojosrojos, comezón)

Migraña Cataratas Alcoholismo Tracoma(párpados muy

hinchados)

Cólera



Gráfica M.2c.s. Epidemiología en general, Incidencia por sexo (%)

61.569.0

56.3

10.2

63.5 66.5

38.531.0

43.7

89.8

36.5 33.5

0

20

40

60

80

100

Conjuntivitis Migraña Cataratas Alcoholismo Cólera Tracoma

Mujer Hombre


255


Gráfica M.2c.ed. Epidemiología en general Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

50

60

70




Gráfica M.2c.i. Epidemiología en general Incidencia por adscripción étnica (%)

44.255.9

63.955.8

38.4 37.3

55.844.1

36.144.2

61.6 62.7

0

20

40

60

80

100




Los encuestados respondieron que en su familia se han presentado episodios de

los siguientes padecimientos: varicela (17.9% en el GE y 20.9% en el GC),

sarampión (6.3% en el GE y 5.7% en el GC) y otros padecimientos menos

relevantes, incluido el cáncer que presenta una incidencia muy baja (0.4% en el GE

y 0.2% en el GC). 55 (Gráfica M.3). La varicela aparece más presente en las nuevas

55 La fuerte presencia de cáncer cérvico-uterino y de mama entre las mujeres mexicanas parecería cuestionar los datos obtenidos en el trabajo de campo. Entre los cinco estados analizados, el porcentaje más alto de tumores malignos en relación con la totalidad de las causas de morbilidad corresponde al estado de Puebla (8.5% hombres y 8.8% mujeres) y el menor a Guerrero (3.6% hombres y 3.2% mujeres). (Véase el Cuadro 56 del capítulo 1). La explicación más plausible, a nuestro juicio, es que los encuestados no han tenido acceso a servicios de diagnóstico para este 256


generaciones de entre 6 y 24 años y a nivel nacional se presenta con tasas muy

inferiores, mientras que se detectaron varios brotes de sarampión recientes ya que

los niños y adolescentes padecieron cerca de una quinta parte de los casos (19%).

Gráfica M.3. Epidemiología generalIncidencia (%)

17.9

6.32.7 0.9 0.4

20.9

5.71.6 0.9 0.3

0.0

10.0

20.0

30.0

Varicela Sarampión Enfermedadesrespiratorias (graves)

Rubéola Cáncer (tumor)



Gráfica M.3.ed. Epidemiología en general Incidencia por edad (%)

0

10

20

30

40

Rubéola Sarampión Varicela Enfermedadesrespiratoria (graves)

Cáncer (tumor)



Lesiones

Las lesiones por accidentes más frecuentes en la familia de los encuestados

durante el último año fueron: caídas y golpes (7.4% en el GE y 6.4% en el GC),

tipo de padecimientos (sólo 9.2% en el GE y 14.6% en el GC, véase infra, Gráfica GEC.7) y, por lo tanto, el resultado de la encuesta no refleja la ausencia de la enfermedad sino el hecho de que no estén enterados de que la padecen.

257


heridas y hemorragias (2.7% en el GE y 2.3% en el GC), fracturas (2.1% en el GE y

2.4% en el GC)56 y, en menor grado, quemaduras, intoxicaciones,

atragantamientos y asfixias. Salvo en el caso de las fracturas, y con una diferencia

muy pequeña, el GE presenta siempre mayor incidencia que el GC (Gráficas M.4).

Por su descalcificación y disminución de su coordinación motriz, los adultos

mayores de 60 años padecieron con mayor frecuencia fracturas y caídas (Gráficas

M.4.ed).

Gráfica M4. Riesgos Accidentes ocurridos durante el último año Incidencia (%)

53.8 57.5 53.362.9 64.3

43.3 46.646.2 42.5 46.737.1 35.7

56.7 53.4

0

20

40

60

80

100

Heridas yhemorragias

Quemaduras Caídas y golpes Intoxicaciones Atragantamientos Asfixias Fracturas



Gráfica M.4.s. Riesgos y accidentes, Incidencia por sexo (%)

39.8

57.249.7

59.4 62.5 61.8

37.7

60.2

42.850.3

40.6 37.5 38.2

62.3

0

20

40

60

80

100



Mujer Hombre


56 De acuerdo con el Cuadro 57 del Capítulo 1, la importancia relativa de estas lesiones (ordenadas de mayor a menor incidencia) en los estados estudiados es: fracturas, traumatismos y heridas (salvo en Chiapas en que las dos primeras se invierten).

258


Gráfica M.4.ed. Riesgos y accidentesIncidencia por edad (%)

0

10

20

30

40





Gráfica M.4.i. Riesgos y accidentes Incidencia por adscripción étnica (%)

42.2 46.532.4 34.4

45.335.5

47.657.8 53.5

67.6 65.654.7

64.552.4

0

20

40

60

80

100





Salud preventiva

Menos de la cuarta parte de la población se ha realizado ya análisis y controles

vinculados principalmente con la detección y seguimiento de enfermedades

degenerativas como: hipertensión, diabetes, cáncer cérvico-uterino y, en menor

grado, osteoporosis. Nuevamente, el GC ha tenido más oportunidades al respecto

(Gráfica M.5) pero en ambos grupos y en todos los casos es muy baja. Esto

explica la reducida incidencia de enfermedades que en el nivel nacional ocupan

los primeros casos de morbimortalidad y, además, revela la prioridad que el PCS

debe dar a la prevención ya que su capacidad de incidencia en los aspectos de

atención es reducida en tanto las enfermedades no pueden esperar hasta que la

Caravana regrese.

259


Adicionalmente, si tomamos en cuenta que la mayoría de la población atendida

por las Caravanas contaba previamente con brigadas de Oportunidades o de los

servicios estatales de salud y en algunos casos existe un Centro de Salud

relativamente cercano. Asimismo, es importante mencionar que no se está

atendiendo a las que ni siquiera cuentan con el apoyo de aquel programa, la

posibilidad de lograr un impacto real en las condiciones de salud de la población

estriba en centrarse en los aspectos preventivos y de detección oportuna de los

padecimientos crónico-degenerativos.

Gráfica M.5. Diagnostico Análisis realizados (%)

12.8 12.59.6

2.0

21.9 23.4

14.7

3.4

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

Diabetes Hipertensión Cáncer Osteoporosis



Gráfica M.4. Diagnósticos Análisis Incidencia en nivel educativo (%)

0

10

20

30

40

50

Diabetes Cáncer (cérvico uterino) Hipertensión Osteoporosis



Es conveniente señalar que el programa surgió de las demandas captadas

durante la campaña presidencial y la premura para su ejecución impidió elaborar

un diagnóstico inicial que identificara la problemática y sus necesidades 260


específicas, así como establecer un modelo de atención específico para el PCS

(del cual aún carece). Debido a la falta de éstos (diagnóstico y modelo de

atención), el programa no desarrolló un diseño adecuado que le permita

incrementar su impacto con respecto a los programas previos de ampliación de

cobertura y oferta de servicios.

Finalmente, entre los indicadores de salud positiva, se encontró que la mayoría de

los encuestados de ambos grupos cuenta con cartilla de vacunación y reportan

que han recibido todas las vacunas, con una pequeña desventaja del GE con

respecto al GC. Los niños que más presentan esquemas completos de vacunación

son los de 6 a 14 años (Gráfica M.6).

Gráfica M.6. Vacunación (%)

83.9 84.287.7 86.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Cuenta con cartilla de vacunación Han recibido todas las vacunas


Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo

Los esquemas completos de vacunación cubren a 95% de la población del país.

Los grupos en estudio muestran que si bien, en los últimos años, las instituciones

de salud han realizado de manera efectiva las tareas de vacunación, aún sus

resultados están por debajo de la media nacional.

En síntesis, se encontró en los dos grupos una crítica situación epidemiológica

medida por diversos indicadores (mortalidad adulta, mortalidad infantil, morbilidad,

etc.) y agravada en el caso del GE que exige llegar a toda la población que no

cuenta con servicios de salud y, por ende, es la más vulnerable. También resulta

261


prioritaria una pronta respuesta para brindar servicios médicos regulares bajo un

esquema preponderantemente preventivo e incluyente.

3.1.4. Tratamiento de enfermedades

El tipo y calidad de los servicios de salud a los que recurre la población

constituyen uno de los factores más importantes del manejo de la morbilidad. En el

estudio realizado, en caso de requerir atención a la salud más de cuatro quintas

partes de ambos grupos acude principalmente al Centro de Salud local o municipal

o al hospital regional (Gráfica T.1); una quinta parte, al no disponer de un servicio

de salud cercano o la falta de médicos en éstos, decide pagar un médico particular

a pesar del costo tan alto que representa dados sus escasos recursos

económicos.

Gráfica T.1. Asistencia solicitada en caso de enfermedad1 (%)

0.2

82.7

24.3

12.45.5

1.5 1.1 0.2 0.2 0.0 0.2 0.6 0.00.80.72.73.3

11.613.6

82.1

21.4

0.2 0.4 0.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

CSM/

HR

Médicoparticular

Remedioscaseros

CB IMSS Casade

Salud

Médicoalternativo

Familiareso

amigos

Dispensariomédico

Otro No seatiende

No contestó



CSM: Centro de Salud municipal; HR: Hospital regional; CB: Curandero-Brujo1/ La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una institución.

Desde una perspectiva de género existen muchas similitudes en ambos sexos en

las decisiones acerca de dónde acudir en caso de enfermedad (Gráfica T.1.a). Las

mujeres acuden con mayor regularidad a los Centros de Salud u hospitales

regionales, mientras los hombres, que suelen tener más acceso a los recursos

económicos, acuden con mayor facilidad a un médico particular. Esto es así

porque si bien se puede considerar el dinero como un recurso familiar en la

práctica no siempre ocurre lo mismo. Los hombres suelen tener mayor disposición

262


del efectivo y, en caso de enfermedad, no dudan en invertir en salud si la situación

lo requiere. Esto no quiere decir que las mujeres no inviertan en salud sólo que, en

muchos casos, en una emergencia no tienen esa disposición de efectivo por lo

que recurren a otras alternativas.

Gráfica T.1.a. Asistencia solicitada en caso de enfermedad1

Distribución por género (%)

27.9

9.3 9.82.8 0.5 1.4 0.5 0.0 0.0 0.50.20.40.2

21.4

83.4

13.9 9.92.8 2.5 0.4 0.7

74.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

CSM/

HR

Médicoparticular

Remedioscaseros

CB IMSS Casade

Salud

Médicoalternativo

Familiareso

amigos

Dispensariomédico

Otro No seatiende

Mujer Hombre



Si bien, se observan tendencias similares de acuerdo con el nivel de escolaridad

destaca que aumenta la asistencia a centros de salud y hospitales cuando la

persona cuenta con un mayor grado de escolaridad existiendo una diferencia de

10.6% entre los que cuentan con estudios superiores y los analfabetos; asimismo,

a mayor educación disminuye el uso de remedios caseros. (Gráfica T.1.b). Cabe

señalar que los pocos casos registrados donde la persona decide no atenderse se

dieron sólo con personas analfabetas.

263


Gráfica T.1.b. Asistencia solicitada en caso de enfermedad1


0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

CSM/

HR

Médicoparticular

Remedioscaseros

CB IMSS Casade

Salud

Médicoalternativo

Familiareso

amigos

Dispensariomédico

Otro No seatiende

AnalfabetoPrimariaSecundariaTécnicaPreparatoriaSuperior



Destaca que, en caso de enfermedad, las personas que se perciben a sí mismas

como indígenas acuden significativamente más con curanderos o brujos que los

que no lo son; emplean más el uso de remedios caseros y no les resulta tan

atractiva la oferta de un servicio de salud formal como una casa de salud (Gráfica

T.1.c.).

Gráfica T.1.c. Asistencia solicitada en caso de enfermedad1

Distribución por adscripción étnica (%)

84.2

1.1 0.2 0.4 0.4 0.00.80.63.23.8

13.315.1

80.2

23.8

0.2 0.5 0.4

12.0

3.6 0.2 0.2

21.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

CSM/

HR

Médicoparticular

Remedioscaseros

CB IMSS Casade

Salud

Médicoalternativo

Familiareso

amigos

Dispensariomédico

Otro No seatiende




Los organismos nacionales e internacionales de salud consideran que el tiempo

que se considera aceptable para acceder a un servicio médico es menos de media

hora. Las Caravanas fueron pensadas para quienes no tienen un acceso cercano 264


a los servicios de salud, es decir, a menos de una hora de traslado.

Aproximadamente una cuarta parte de los hogares del GE y una quinta de los GC

se encuentra en esta situación (Gráfica T.2); sin embargo, esta cifra puede ser

engañosa ya que si bien, la mayoría de entrevistados refirió que tardan menos de

media hora en arribar a un servicio médico, también expresaron que en muchas

ocasiones no hay médicos de guardia en las tardes y fines de semana, por lo que

tienen que trasladarse a otra localidades más lejanas, lo que de inmediato duplica

o triplica el tiempo original. Adicionalmente, en el GE el tiempo de traslado a un

servicio médico es un poco más prolongado lo que denota sus mayores

dificultades de acceso (distancia, estado de los caminos, falta de vehículos, etc.).

Gráfica T.2. Tiempo de traslado a un servicio médico (%)

68.1

1.3 0.2 0.6 1.513.0

62.8

13.95.8

1.5 0.0 1.1 1.911.5

4.911.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Menosde media hora

De media hora auna hora

De 1 a 2 horas De 2 a 3 horas De 3 a 4 horas De 4 a 5 horas Más de 5 horas No sabe

Grupo Experimental

Grupo de Control


En los dos grupos, los que tardan más de cinco horas resultan marginalmente

superiores a quienes lo hacen de cuatro a cinco horas, lo que sugiere la existencia

de poblaciones muy alejadas, que cuando requieren de servicios médicos

difícilmente acceden a ellos. Estas comunidades deberían conformar la población

objetivo del programa para incorporar paulatinamente aquellas que carecen de

servicios de calidad dando prioridad a localidades desprotegidas históricamente.

Ante la falta de acceso de un servicio médico -por lejanía- las personas emplean

proporcionalmente más opciones alternas como medicina tradicional o remedios

caseros; en contraparte, los que menos utilizan remedios caseros son los hogares

que tienen acceso a servicios de salud a menos de una hora de distancia (Gráfica

T.2.a).

265


Gráfica T.2.a. Asistencia solicitada en caso de enfermedad1

Distribución por tiempo de traslado (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

CSM/

HR

Médicoparticular

Remedioscaseros

CB IMSS Casade

Salud

Médicoalternativo

Familiareso

amigos

Dispensariomédico

Otro No seatiende

Menos de media hora

De media hora a una hora

De 1 a 2 horas

De 2 a 3 horas

Más de 3 horas



La población suele quedar muy agradecida cuando es apoyada en materia de

salud; sin embargo, cerca de uno de cada tres entrevistados percibe su actual

atención médica como regular o mala (Gráfica T.3). Conviene recordar que no se

trata exactamente de los mismos servicios, por ejemplo, mientras el GE utiliza más

médicos tradicionales el GC emplea más servicios médicos particulares. A los ojos

de la población, el problema no sólo radica en la cercanía de la atención médica

sino en cierto grado también en su calidad.

Gráfica T.3. Valoración de la actual atención recibida (%)

4.3

64.0

24.0

5.5 2.12.24.3

61.9

24.5

7.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Excelente Buena Regular Mala No contestó

Grupo ExperimentalGrupo de Control


266


En los grupos de estudio el médico es la figura que más confianza inspira para

atender su salud;57 sin embargo, se observó que la medicina tradicional sigue

vigente, pero no alcanza el mismo nivel de confianza que la medicina alópata,

empero, este recurso resulta una alternativa ante la falta de servicios médicos de

calidad58 (Gráfica T.4).

Gráfica T.4. Persona de mayor confianza para atender su salud1 (%)

0.1 0.6 3.2

89.2

4.90.2 1.3 4.4

0.4 0.2 0.4 1.90.1

82.8

11.05.6 2.7 0.2

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Médico CB Enfermera Familiares oamigos

Centro deSalud

Medicoalternativo

Dispensariomédico

Otro No contestó

Grupo ExperimentalGrupo de Control


CB: Curandero-Brujo.1/ La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una institución.

La persona que normalmente asistía en los partos en ambos grupos fue una

partera, tendencia que ha ido modificando en los últimos años donde el acceso a

los servicios de salud ha facilitado que un médico ayude a las labores del parto59

(Gráfica T.5). Sin embargo, por la lejanía de algunas localidades las mujeres han

tenido que efectuar las labores de parto sin ningún tipo de ayuda y, en el mejor de

57 No obstante, alrededor de 45% de las mujeres dijeron que no habían sido atendidas en sus partos por ellos sino por parteras, familiares, curanderos e, incluso, no habían sido atendidas. (Véase infra, Gráfica T.5). 58 Si bien muchos de los entrevistados se reían ante la pregunta de si visitaban al brujo o huesero respondiendo que no, en un segundo acercamiento reconocían que sí lo hacían para resolver padecimientos como caída de mollera, anginas, empacho, mal de ojo, sustos, etcétera. Es decir, una tendencia para resolver cuestiones que tradicionalmente la medicina alópata no aborda. La gente continua valorando estas prácticas y de igual forma los remedios caseros, aunque hay una tendencia a recurrir a las “pastillas” para curarse por que “es más rápido así”. 59 Tendencia que se percibe en muchas familias numerosas donde los primeros hijos fueron recibidos con ayuda de una partera y los últimos en centros de salud u hospitales regionales o con la asistencia de un médico en su hogar.

267


los casos, con ayuda de un familiar lo que denota la relevancia de que las

Caravanas contribuyan con servicios obstétricos y de atención al recién nacido.

Gráfica T.5. Asistencia en partos1 (%)

10.4

45.5

5.60.40.60.2

10.1

27.6

17.5

44.037.9

0.20.0

20.0

40.0

60.0

Sin atención Partera Médico Familiar Curandero Otro

Grupo Experimental

Grupo de Control


1/ Sólo aplica para las personas que han tenido hijos.

Por lo que representa su costo para su economía, sólo una tercera parte de los

encuestados de ambos grupos declaró contar con medicamentos alópatas en casa

(Gráfica T.6) y, en su mayoría, se limitaban a remedios comerciales para

malestares estomacales, dolor de cabeza y gripe. Los que no disponían

manifestaron que sólo los adquieren cuando algún familiar padece una

enfermedad ya sea que los reciban del centro de salud más cercano o

adquiriéndolos en farmacias que no suelen estar en su propia localidad.


No61.1

Sí33.2

No contestó

5.6

b) Grupo de Control

No61.4

Sí35.0

No contestó

3.6


Gráfica T.6. Existencia de medicamentos alópatas en casa del entrevistado (%)

268


Un importante número de encuestados, tanto del GE como del GC, se automedican

por medio de remedios caseros o medicamentos alópatas en caso de padecer

alguna enfermedad y sólo poco más de una tercera parte del GC declaró que

nunca se automedica (Gráficas T.7). Sin embargo, es posible que las cifras de

quienes nunca se automedican sean inferiores ya que la gente sabe que no es

correcto y puede negarlo premeditadamente en una encuesta.

Gráfica T.7. Automedicación alópata o de remedios caseros (%)

23.828.9

34.4

1.3

17.115.5

33.9 32.1

12.2

0.60.0

20.0

40.0

60.0

Frecuente-mente

Ocasional-mente

Casinunca

Nunca No contestó



Sintéticamente, el tratamiento de enfermedades se realiza casi siempre en algún

tipo de servicios médicos; excepto en los partos que en gran parte son aún

atendidos por parteras que, sin embargo, tienen sobrada experiencia. Casi una

quinta parte de la población entrevistada tarda más de una hora en acceder al

servicio médico, de las cuales la mayoría recurre habitualmente a la

automedicación.

Es posible concluir este diagnóstico resaltando que la situación de salud de la

población estudiada (tanto del GE como del GC) se muestra muy deteriorada tanto

por sus indicadores de mortalidad como de morbilidad, destacando que en

muchos ocasiones la población no identifica la aparición de enfermedades crónico-

degenerativas como cáncer en general, cérvico-uterino y de mama; diabetes

269


mellitas o hipertensión.60 Aunque no se está descubriendo el hilo negro, debido a

la gran cantidad de estudios que existen acerca de las condiciones de salud, el

presente trabajo reitera que deben tomarse medidas urgentes principalmente bajo

un esquema integral que dé prioridad a servicios preventivos e incluyentes. La

situación descrita debe tomarse muy en cuenta para el diseño de los servicios que

las Caravanas ofrezcan a sus beneficiarios potenciales.

Las razones de esta situación son múltiples, todas ellas relacionadas

principalmente con las condiciones de pobreza y rezago en que vive la población

estudiada: deficiencias en higiene y alimentación (diarreas, parásitos, desnutrición,

anemia, conjuntivitis), condiciones de la vivienda (resfriados, accidentes), limitado

acceso a servicios de agua potable y drenaje (infecciones), cuadros de vacunación

incompletos (sarampión, varicela), dificultades de acceso a servicios médicos

(partos), automedicación, etcétera.

Finalmente, se evidencia que la situación y el acceso a mejores servicios de salud

es ligeramente superior en el GC que en el GE, diferencia que tendrán que tomarse

en cuenta para, en posteriores evaluaciones, analizar comparativamente la

evolución de los dos grupos a fin de medir el impacto que las Caravanas logren en

la población que se planea incorporar a corto plazo (GE).

60 La diabetes mellitus es la principal causa de mortalidad y de atención médica en consulta externa, así como una de las principales causas de hospitalización en México (Pronasa 2007-2012) y tiende a aumentar su presencia como consecuencia del envejecimiento de la población, la obesidad y el sedentarismo, características que se suponen relativamente ausentes de la población estudiada. La hipertensión arterial tiene una prevalencia a nivel nacional de 30.8% entre los mayores de 20 años y a partir de los 60 años, más de 50% de los hombres y más de 60% de las mujeres la presentan. Por su parte, las cardiopatías han estado aumentando en estados con altos niveles de marginación como Puebla y Oaxaca (Pronasa 2007-2012). La diabetes mellitus, junto con la hipertensión y la obesidad, es responsable de las enfermedades cerebro-vasculares, segunda causa de muerte en el mundo. Por su parte, el cáncer cérvico-uterino y de mama constituyen las primeras causas de muerte entre las mujeres mexicanas. Sin embargo, hay que reconocer que su presencia en los estados en estudio no es relevante, debido -como ya habíamos comentado- a la falta de servicios de detección oportunos. La gente suele expresar “aquí casi no hay esas cosas”.

270


3.1.5. Características del hogar y hábitos de higiene

A continuación se analizan algunas características que pueden predisponer la

presencia de enfermedades en la población.

3.1.5.1. Servicios disponibles y condiciones materiales del hogar

La disponibilidad de servicios de agua potable, electricidad y drenaje está

directamente relacionada con una mejora en la calidad de vida y las condiciones

de salud, especialmente con la disminución de enfermedades infecciosas y

accidentes. En el estudio realizado, casi la totalidad de los hogares de la población

encuestada de ambos grupos cuenta con servicio de electricidad; situación que no

ocurre con el agua potable donde menos de la mitad del GE cuenta con ella y una

cuarta parte o menos dispone de drenaje (Gráfica H.1). El GC goza de un poco

más servicios que el GE.

En el caso concreto del agua potable, cuya disponibilidad se relaciona

directamente con la reducción de las enfermedades diarreicas, los cinco estados

estudiados se ubican, junto con San Luis Potosí, en los peores lugares entre las

entidades del país. Chiapas, Guerrero y Oaxaca tienen coberturas menores a

90%, de todas formas muy superiores a las reportadas en el presente estudio

pues éste se concentró en los municipios de MIDH.

El drenaje, por su parte, disminuye la posibilidad de que el agua disponible en el

hogar se contamine y también de que se desarrollen enfermedades

gastrointestinales; a diferencia del agua potable, si bien los estados analizados no

disponen ampliamente de este servicio, tampoco se ubican en los peores lugares

en el nivel nacional.

271


Gráfica H.1. Servicios con que cuenta el hogar (%)

96.6

53.0

25.735.0

2.53.7

94.4

42.9

12.819.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Electricidad Aguapotable

Drenaje Gas No contestó



En ambos grupos la obtención de agua para los hogares se realiza principalmente

mediante tuberías en el terreno (44.8% en el GE y 53.5% en el GC).

Complementariamente, en el GE se utiliza: acarreo (21.1%), pozo (15.2%), tuberías

en el interior de la vivienda (13.1%) y en menor grado, pipas del servicio público y

otros. En cambio, en el GC se emplean: pozo (17.6%), tuberías en el interior de la

vivienda (13.4%), acarreo (12.6%), pipas del servicio público y otros. Como puede

verse, en este último caso disminuye sensiblemente la necesidad de efectuar

acarreos que, por su dificultad, suelen disminuir el agua limpia disponible en el

hogar y consecuentemente, las condiciones de higiene del mismo, con lo cual el

GC revela que cuenta con mejores condiciones de vida en el hogar (Gráficas GE.18

y GC.18).61

61 Una manera peculiar de obtener agua en algunas localidades visitadas (Coatecas Altas, Oaxaca, que pertenece al GC) es mediante mangueras que se extienden particularmente a la orilla del camino principal hasta llegar a los hogares. Proveen el líquido desde pozos “colectivos” y en algunos casos directamente de riachuelos cercanos. Si bien la medida es práctica para evitar el acarreo, no garantiza la calidad del agua debido a que las fuentes no pueden ser controladas totalmente para mantener su limpieza. Además, la cantidad es limitada debido a fugas o roturas en las mangueras y, por lo mismo, expuesta a contaminarse en el trayecto por los animales de cría que en muchos de los casos andan sueltos.

272


El tipo de piso también puede contribuir a la higiene de la vivienda, la disminución

de la humedad y la posibilidad de accidentes. Tanto en el GE como en el GC el

material es principalmente cemento62 (59.5% en el GE y 57.1% en el GC) y, en

menor proporción, tierra (34.9% en el GE y 32.2% en el GC), registrándose muy

pocos casos de piso de loseta u otro material. El piso de tierra, el menos

recomendable, vuelve a tener mayor presencia en el GE (Gráficas GE.19 y GC.19).

Gráfica H.2. Tipo de piso en el hogar (%)

57.1

32.5

2.6 1.66.24.4

59.1

35.4

0.9 0.20.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Cemento Tierra Loseta Otros No contestó

Grupo Experimental

Grupo de Control


El principal servicio sanitario con que cuentan las viviendas de ambos grupos es la

letrina (48.7% en el GE y 59.5% en el GC). La disponibilidad de excusado o

sanitario es mayor en el GC (14.8% en el GE y 22.7% en el GC), mientras que

14.0% del GE y 3.3% del GC carecen de toda instalación (Gráficas GE.23 y GC.23).

En el nivel nacional, Guerrero y Oaxaca figuran entre las tres entidades con menor

porcentaje de servicios sanitarios en las viviendas (menos de 70%).63

62 Es importante puntualizar que si bien muchos hogares disponen de un piso de cemento, gracias a las acciones del programa federal Piso Firme de Sedesol, no responden al imaginario de un hogar con estructuras sólidas ya que muchas viviendas aún están constituidas por materiales endebles (tejamil, palma, paja, carrizo, hojalata, bejuco, entre otros) que no ofrecen las mejores condiciones de seguridad y salud. 63 En la localidad d La Escopeta en el municipio de San Martín Peras, Oaxaca, el equipo evaluador evidenció de manera notoria la carencia de servicios sanitarios. Fue recurrente las peticiones de los entrevistados para que las autoridades los apoyen con capacitación y recursos para incorporar algún tipo de servicio sanitario. Resultó común encontrar al paso heces fecales de personas y ni siquiera la casa de salud contaba con baño, lo que denota la necesidad de equipar estas instalaciones de manera digna.

273


3.1.5.2. Hábitos de higiene

En gran medida, gracias a las acciones de salud de Oportunidades,64 un alto

porcentaje de ambos grupos expresaron que siempre hierven o cloran el agua

para beber y preparar alimentos. Sin embargo, hay que tener cierta cautela con las

afirmaciones proporcionadas por la población ya que, por los estatutos impuestos

por este programa y por temor a recibir sanciones, es común que declaren hacerlo

siempre aunque, si se aborda el tema a profundidad, confiesan que no tienen

tiempo; les resulta costoso;65 no les gusta el sabor del agua clorada o confían en

la sanidad del pozo de donde extraen el agua66 por lo que no ven la necesidad de

hacerlo.

Gráfica H.3. Hierven el agua (%)78.6

9.75.1 5.1

1.5

19.68.112.0

59.7

0.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Siempre Casi siempre Pocas veces Nunca No contestó



64 Así lo declaró un importante número de las mujeres, jefas de familia, entrevistadas. 65 Por lo reducido de su presupuesto y el costo que implica el uso de gas o leña para esta actividad. Si bien no es la mayoría, hay una tendencia, sobre todo en las cabeceras municipales o localidades mayores, a comprar agua de garrafón principalmente de pequeñas embotelladoras que están comercializando agua a un precio más económico que las grandes compañías. 66 Personal de los Centros de Salud o del ayuntamiento vierte pastillas de cloro a los depósitos de agua para mejorar sus condiciones de sanidad, pero la población desconoce la periodicidad de esta acción y da por sentado el hecho de que el agua puede ser bebida directamente sin ninguna otra intervención.

274


Gráfica H.3.a. Hierven el agua (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Chiapas Guerrero Oaxaca Puebla Veracruz



En cuanto a la desinfección (o cocimiento) de frutas y verduras, estrechamente

relacionada con las infecciones intestinales, hay diferencias importantes entre los

dos grupos, siendo más frecuente en el GC. Hay que señalar que fue común

obtener de facto que siempre se realiza esta actividad por un sector de la

población. Cuestionándolos más a profundidad, muchos de los que desinfectan las

frutas y verduras confesaban que lo hacían siempre que el Centro de Salud les

proporcionara los sobres para desinfectar lo cual no ocurría muy a menudo, por lo

que su respuesta siempre se veía vinculada a la entrega esporádica de dichos

insumos. Los que reportaron siempre lavar (o cocer) sus frutas y verduras fueron

45.8% en el GE y 65.6% en el GC. El extremo opuesto, casi una tercera parte

declaró nunca hacerlo en el GE (31.6%) y una quinta parte en el GC (22.0%)

(Gráfica H.4). La población está acostumbrada más a lavar con agua estos

alimentos y lo entiende como práctica normal. El hecho de utilizar algún medio

para desinfectar se ve con cierta rareza a pesar de que en las charlas de

Oportunidades se hace hincapié en ello.

275


Gráfica H.4. Desinfección de frutas y verduras (%)

65.6

6.3 5.5

21.7

0.81.5

45.8

11.2 9.1

32.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0




Gráfica H.4.a. Desinfección de frutas y verduras (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0




Si bien, hay que tener recelo con la veracidad de las afirmaciones, un alto

porcentaje de los encuestados de los dos grupos comentó lavarse siempre las

manos para preparar alimentos, aunque la frecuencia es mayor en el GC. Por el

contrario, en el GE algunos mencionaron no hacerlo nunca (1.4%) y otros, pocas

veces (Gráfica H.5).

276


Gráfica H.5. Lavado de manos para preparar alimentos (%)94.3

3.2 1.5 0.0 0.0 1.10.7

86.0

7.1 2.9 1.41.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Siempre Casisiempre

Pocasveces

Nunca No sabe No contestó



Gráfica H.5.a. Lavado de manos para elaborar alimentos (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0




La mayoría de los encuestados de ambos grupos también declaró lavarse siempre

las manos antes de comer. La frecuencia, igual que en el caso anterior, también

es mayor en el GC mientras en el GE mencionaron hacerlo pocas veces (4.9%) o

nunca (1.7%). (Gráfica H.6).

277


Gráfica H.6. Lavado de manos antes de comer (%)

92.8

4.4 1.1 0.4 1.31.74.78.5

83.9

1.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0




Gráfica H.6.a. Lavado de manos antes de comer (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0




En relación con el lugar destinado para la preparación de alimentos, las

diferencias entre los dos grupos no son muy contundentes, pero siguen

favoreciendo al GC que cuenta con mayores espacios dedicados exclusivamente a

esta, entre los que destaca ampliamente el cuarto que se usa sólo para cocinar

(71.8% en el GE y 78.6% en el GC).67 La peor situación en términos de higiene

67 La mayoría de las viviendas cuenta con un pequeño espacio para cocinar edificado con techumbres y paredes de palma, tejamil, bejuco, enramado, bajareque, entre otros y piso de tierra. Al interior se encuentra el fogón de leña y sitios para sentarse. A pesar de que suelen no tener puerta de entrada, carecen de ventanas, lo que limita la ventilación (es notoria la cantidad de humo que se genera). Esto cobra importancia ya que la cocina es un espacio de convivencia donde la familia pasa gran parte del tiempo.

278


corresponde al cuarto que se utiliza también para dormir68 y que desfavorece al GE

(Gráfica H.7).

Gráfica H.7. Lugar destinado para preparar alimentos (%)

78.6

1.0 2.711.1 6.1 0.4

8.6

71.8

0.73.9

14.10.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Cuarto sólopara

cocinar

Sala-comedorcon fregadero

Sala-comedorsin fregadero

Fuera de lavivienda

Cuartousado también

para dormir

No contestó



Gráfica H.7.a. Lugar destinado a la preparación de alimentos (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0


Cuarto sólo para cocinar Sala-comedor con fregaderoSala-comedor sin fregadero Fuera de la viviendaCuarto usado también para dormir No contestó


El tipo de estufa que se utiliza más en los dos grupos es, casi sin diferencias entre

ellos, la de leña mostrando hasta qué punto la población sigue dependiendo de un

medio que afecta negativamente al entorno ecológico y a los usuarios, ya que está

68 El hecho de cocinar en la misma habitación donde se duerme implica riesgos como sufrir intoxicaciones o accidentes (quemaduras), también conlleva mayores posibilidades de padecer enfermedades respiratorias y oftálmicas. La carencia de un cuarto aparte como cocina es muestra de hacinamiento y condiciones insalubres.

279


estrechamente relacionado como causante de intoxicaciones, problemas

respiratorios y oftálmicos, entre otros. Las estufas más higiénicas (de gas y

eléctricas) están más presentes en el GC; las ecológicas son muy poco empleadas

en ambos grupos (Gráfica H.8). 69 En algunos hogares existen tanto estufas de

gas como de leña prefiriendo los encuestados -por comodidad- la primera pero

teniendo como limitante su costo, por lo que regularmente suelen usar la de leña.

Gráfica H.8. Tipo de estufa1 (%)87.1

1.3

27.0

3.2 1.3 0.41.0

88.3

0.8

19.1

2.50.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Leña Carbón Gas Eléctrica Ecológica(lorena)

No contestó



1Pueden tener una o más opciones

Gráfica H.8.a. Tipo de estufa (%)

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0


Leña Carbón Ecológica-Lorena Gas Eléctrica No contestó


69 Cabe precisar que el uso de la leña no sólo está relacionado con la facilidad de obtenerla (precio o alcance) sino que es una forma tradicional de preparar los alimentos.Tal es el caso de la tortilla u otros platillos los cuales, según los entrevistados, “no saben” igual” al cocinarse en estufas de gas. Esto se observó en campo en lugares donde se siguió el estudio del GC (Olintla, Puebla, Yogana y Coatecas Altas en Oaxaca, por mencionar algunos).Aunque en menor medida, esta población se mantiene expuesta al monóxido de carbono que emite la leña asociado con diversos padecimientos.

280


La mayor parte de los encuestados de ambos grupos reportaron bañarse cada

tercer día, en menor proporción mencionaron tomar un baño diario y sólo algunos

casos del GE comentaron tardar más de una semana en bañarse. En general, esta

situación aparece relacionada con la poca disposición de agua entubada en la

vivienda o en su terreno, ya analizada; sin embargo, denota también un mayor

esfuerzo del GE puesto que su disponibilidad en aquel apartado justificaría

diferencias mayores en la periodicidad de los baños (Gráfica H.9).70

Gráfica H.9. Aseo personal de la familia (%)

42.454.2

2.7 0.0 0.61.0

40.653.7

4.3 0.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Baño diario Cada tercerdía

Una vez a lasemana

Más de unasemana

No contestó

Grupo Experimental

Grupo de Control


Los encuestados del GC mencionaron lavarse los dientes dos o tres veces al día

en mayor proporción que los del GE: en cambio una vez, de vez en vez o nunca

aparece en menor proporción en el GE (Gráfica H.10).71 Sin embargo, en algunos

casos, personas que declaraban lavarse los dientes regularmente evidenciaban

severos problemas dentales por lo que esta información debe tomarse con

mesura.

70Si bien la escasez del agua y la dificultad para acceder a ella son los factores principales para limitar los hábitos del baño, cabe precisar que la temporada del año influye bastante, debido a que en invierno la gente suele bañarse menos días que en temporada de calor, llegando a limitarse a un baño cada tercer día o, a la inversa, uno todos los días. 71 Aunque resulta evidente que, por razones socioculturales y geográficas, las prácticas de higiene bucal y estándares estéticos en los grupos de estudio resultan distintas a lo planteado en escenarios urbanos es notorio el detrimento de los dientes de esta población (falta de piezas, manchas, caries, etcétera). Empero, son poco los que manifestaron padecer enfermedades en dientes y boca. Pareciera una situación normal y poco prioritaria, sobre todo, ante la falta de servicios odontológicos regulares. Solamente algunos casos de personas que vivieron en centros urbanos expresaron querer tener una mejor dentadura, inclusive con fines estéticos.

281


Gráfica H.10. Cepillado de dientes (%)

17.3

32.9 30.8

15.4

2.5 1.15.8

11.2

28.732.8

20.0

1.4

0.0

20.0

40.0

60.0

Tres veces Dos veces Una vez A veces Nunca No contestó

Grupo Experimental

Grupo de Control


En general, por razones de higiene, es conveniente que los animales domésticos

cuenten con su espacio propio o, al menos, que no deambulen libremente dentro

de la vivienda. Lo primero sólo acontece en 40.4% del GE y 46.3% del GC, y en

porcentajes cercanos los que se mueven libremente en el patio de la casa y, en

menor grado, lo hacen dentro de ésta (Gráfica H.11).72

72 Existe una fuerte presencia de animales: destinados al trabajo, los que proporcionarán alimento y los que fungen como mascotas. Aunque algunos tienen sus corrales, otros andan sueltos y -debido a los espacios reducidos- se genera un ambiente insalubre por tantos vectores. A éstos, se suma la gran cantidad de perros que existen y deambulan, situación que el equipo evaluador constató y es común en todas las entidades visitadas. Esto representa un fuerte problema de salud ya que los canes viven en plena libertad, defecando al aire libre, reproduciéndose sin control, además de que hay riesgo de que muerdan a la gente. Las brigadas destinadas a la erradicación de estos animales suelen tener conflictos importantes con la población, ya que éstos manifiestan ser dueños de los perros; sin embargo, no se responsabilizan de ellos. La gente se enardece e incluso agrede al personal de dicha labor. Consideramos que este fenómeno tiene que ser prioridad de atención, ya que parece incontrolable y en crecimiento. Será de suma importancia promover charlas de sensibilización, campañas de esterilización y erradicación de los canes sin dueño.

282


Gráfica H.11. Ubicación de animales (%)

46.3

9.4

44.444.3

15.3

40.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Cuentan consu espacio

Andan sueltosen la casa

Andan sueltosen el patio de

la casa



En resumen, en este apartado encontramos una población con fuertes

necesidades de agua potable y drenaje en sus hogares, así como limitados

hábitos de higiene vinculados al manejo de alimentos, la disposición de servicios

sanitarios adecuados y la convivencia con animales.

3.1.6. Alimentación

La alimentación provee al organismo de proteínas, grasas, hidratos de carbono,

vitaminas y minerales. Para que una dieta sea completa, debe contener todos los

nutrimentos, lo que implica incluir en cada comida alimentos de los tres grupos

(cereales y sus derivados, verduras y frutas, así como leguminosas y alimentos de

origen animal).

El consumo de carnes, huevo, leche, leguminosas y cereales está relacionado con

la cantidad de proteínas necesarias para formar, reparar y mantener en buen

estado los tejidos del organismo, razón por la que su consumo resulta fundamental

durante la niñez, pero debe disminuir sensiblemente una vez acabado el período

de crecimiento. De igual forma, el consumo de frutas y verduras se vincula con la

necesidad de vitaminas. Finalmente, las carnes rojas, verduras y leguminosas

pueden reponer las pérdidas de hierro que sufre la mujer adulta como

consecuencia de su menstruación.

283


En los dos grupos estudiados, el consumo semanal de cereales73 no presenta

diferencias marcadas pues poco más de cuatro quintas partes de ambos grupos lo

hacen diario, principalmente por el maíz -pieza fundamental de su alimentación-

(Gráfica H.12).

Gráfica H.12. Consumo de cereales (%)

0.0 0.07.2 10.4

82.2

0.20.111.65.8

0.30.2

82.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Nunca Casi nunca 1 ó 2 vecesa la semana

3 a 5 vecesa la semana

6 a 7 vecesa la semana

Quincenal



En cambio, el consumo semanal de verduras y legumbres, en general, es bajo,74

pero tampoco presenta diferencias sustantivas entre los grupos, variando entre

una o dos veces por semana (la mayoría practica el autoconsumo de su cosecha)

(Gráfica H.13). La situación anterior se repite nuevamente en el caso del consumo

de frutas, variando en los porcentajes entre una o dos veces a la semana y nunca

(Gráficas H.14). En el “Informe sobre la salud en el mundo 2002”, de la OMS, se

atribuye a la reducida ingesta de frutas y verduras un mínimo de 2.7 millones de

73 Estudios epidemiológicos sostienen que los cereales integrales contribuyen a proteger contra enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y cáncer. Estos estudios reportan mejorías en biomarcadores deseables con el consumo de cereal integral, incluyendo la disminución de los lípidos sanguíneos, la laxación mejorada y la protección antioxidante. 74 En ambos casos, frutas y verduras, su obtención es difícil no sólo vista desde el ingreso sino también por las condiciones de marginación vividas por los grupos en estudio. Suele suceder que la carencia de agua limita la posibilidad de una producción familiar (huertos y/o parcelas para el autoconsumo) que compensaría la dificultad que esta gente tiene para proveerse cada semana de este tipo de alimentos -que es cuando se realizan las “plazas” o mercados ambulantes- en la cabecera municipal o localidades de mayor tamaño. La plaza se concentra en un punto al que convergen las comunidades más cercanas y esto hace que el juego de la oferta y demanda eleve los precios debido al suministro periódico, lo que cierra el círculo de escaso consumo.

284


muertes al año en todo el mundo y se recomienda el consumo de un mínimo de

cinco al día.75 A pesar de que la leche aporta proteínas, calcio, vitaminas y

aminoácidos, entre otros, el consumo semanal en ambos grupo de estudio es

bajo, existiendo un alto porcentaje de encuestados que nunca o casi nunca toman

leche (el principal argumento es el elevado costo del líquido) (Gráficas H.15).

Gráfica H.13. Consumo de verduras y legumbres (%)

0.27.4

54.4

22.912.3

2.810.4

2.4 7.1

52.6

24.1

3.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Nunca Casi nunca 1 ó 2 veces ala semana

3 a 5 veces ala semana


Quincenal

Grupo Experimental

Grupo de Control


Gráfica H.14. Consumo de frutas (%)

0.98.7

43.9

25.417.1

4.14.4

22.0

50.2

10.15.4 7.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Nunca Casi nunca 1 ó 2 veces ala semana



Quincenal

Grupo Experimental

Grupo de Control


75 Simposio Internacional sobre consumo de frutas y verduras, http://usinfo.state.gov/esp, (consulta: 24/01/08).

285

http://usinfo.state.gov/esp


Gráfica H.15. Consumo de leche (%)

27.3 25.417.6 16.7

2.5

8.812.728.927.5

3.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Casi nunca 1 ó 2 veces 3 a 5 veces 6 a 7 veces Quincenal



México es el primer consumidor de huevo en el mundo (22 kg por persona al año),

debido a que su proteína resulta muy barata. El Cuadro Básico de Alimentos del

IMSS especifica que, por su contenido de proteínas de alto valor biológico y de

hierro, se recomienda en todas las edades, principalmente para mujeres

embarazadas y en período de lactancia, adolescentes y niños mayores de diez

meses, así como en la prevención o tratamiento de anemia, desnutrición y

tratamiento de infecciones. Sin embargo, el huevo aumenta el colesterol, razón por

la que se discute si conviene no comer más de tres a la semana o el límite debiera

ser uno diario. Dentro de los grupos de estudio el consumo semanal de huevo es

frecuente ya que resulta el alimento más asequible para la población marginada

(Gráficas H.16). El consumo semanal de carne es bajo y un poco superior en el

GC. Lo más frecuente es que se la ingiera una a dos veces, un significativo

porcentaje no la consume nunca y una cuarta parte de ambos grupos casi nunca

(Gráficas H.17).76

76 Una situación similar a la mencionada con las frutas y verduras sucede con el consumo de carne. La población de ambos grupos en estudio estaría en condiciones de criar aves para autoconsumo, por la carne y huevo, pero no animales mayores. La manera más sencilla para obtenerla es comprándola pero se encuentra a un precio bastante elevado y no siempre está disponible, con plaza o no, porque depende de que algunos de los pobladores la vendan entre los vecinos (luego de criar al animal).

286


Gráfica H.16. Consumo de huevo (%)

1.16.8

45.333.3

12.90.6

11.5

1.55.4

38.2 42.4

1.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Nunca Casi nunca 1 ó 2 veces 3 a 5 veces 6 a 7 veces Quincenal



Gráfica H.17. Consumo de carne (%)

1.7

24.4

55.3

11.21.9 5.5

11.55.9

45.7

26.8

8.6 0.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Nunca Casi nunca 1 ó 2 veces 3 a 5 veces 6 a 7 veces Quincenal



En síntesis, la población analizada se caracteriza por bajos consumos de carne,

leche, verduras, legumbres y frutas, congruentes con la desnutrición arraigada en

ella. En cambio, resultan más elevados los consumos de huevo y cereal. 77

3.2 Operación de las Caravanas de la Salud

Para evaluar un servicio de salud es importante recoger información de los

recursos disponibles, los procesos que se desarrollan, las acciones que se

77 Cabe mencionar que, entre las poblaciones encuestadas, su consumo se limita a maíz, frijol y arroz. Difícilmente la población comprende el término cereal por lo que es importante explicar las opciones, razón que resultó en estos tres, pues poco reconocen el consumo de lentejas, habas, garbanzos, avena u otros cereales también importantes en este grupo de alimentos.

287


producen y el impacto que éstas provocan en la salud de la población. Para ello es

relevante conocer información, percepciones y opiniones tanto del personal que

trabaja en el programa como de sus beneficiarios. En consecuencia, para evaluar

el servicio prestado por el PCS se aplicaron dos tipos de cuestionarios, dirigidos a

cada uno de estos actores, así como observaciones directas en las visitas a las

comunidades. Dado el poco tiempo de aplicación del programa no fue posible aún

medir su impacto, por lo que se evalúa fundamentalmente en función de las

percepciones de los beneficiarios en torno a su operación.

Respecto de los beneficiarios se cuestionó principalmente acerca de tres áreas: la

accesibilidad, el tipo de servicios brindado y su calidad. Ante las dificultades que

representa la medición de este último aspecto, se tomaron en cuenta varios

indicadores: el tiempo de espera de la atención, el trato de los médicos y el

personal a cargo, la perspectiva de género, la infraestructura con la que se cuenta,

la disponibilidad de medicinas, la oportuna referencia a otras instancias de

servicios, así como la satisfacción de los usuarios. Adicionalmente, se solicitó una

valoración global del programa.

Por otro lado, al personal de las unidades que brindan el servicio se le solicitó

información acerca de dos aspectos: los recursos con los que cuentan y los

procesos de atención.78 Acerca de los recursos, hay que conocer el tipo de

personal médico que se tiene, el equipo que contienen las unidades y el estado en

el que se encuentran, así como los recursos financieros que facilitan o entorpecen

la operación del conjunto. En cuanto a los procesos de atención es importante

conocer los servicios que prestan las Caravanas y la posibilidad de canalización

hacia otras instancias de los casos que no pueden ser atendidos dentro del

programa. Asimismo, resulta de gran utilidad conocer la opinión del personal de

las unidades sobre la calidad del servicio y la identificación de dificultades y

78 Los resultados de estas entrevistas se presentan en el Capítulo 2. Diagnóstico de las unidades móviles y equipos itinerantes.

288


propuestas para su mejoramiento, ya que ellos son los que conocen más a fondo

la problemática a la que se han enfrentado.

Por otra parte para complementar la información con respecto al PCS se realizaron

entrevistas con autoridades de la SSA y funcionarios estatales responsables de los

programas de salud.79

Los ejes sobre los que se preguntó en este caso fueron: el contexto político en el

que se crea el programa, la planeación del programa en sí, su implementación y

su operación.

A continuación se presentan y discuten los resultados de la encuesta aplicada a

los beneficiarios del programa en los estados de Chiapas, Oaxaca, Guerrero,

Veracruz y Puebla, para conocer sus percepciones en torno a la operación de las

Caravanas de la Salud, así como algunas observaciones directas realizadas por

los encuestadores.

3.2.1. Caracterización de los beneficiarios encuestados

La población encuestada se compuso de adultos algunos abordados al momento

de asistir a su consulta y otros que reciben algún tipo de servicio de la Caravana,

por lo que su composición refleja la de la población usuaria del programa. En su

mayoría (88.4%) correspondió al sexo femenino (Gráfica 3.2.1).

79 Los resultados de estas entrevistas se presentan en el Capítulo 4. Diagnóstico del contexto político en el arranque de la estrategia

289


Gráfica 3.2.1. Sexo de los beneficiados (%)

11.6

88.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Mujer Hombre


Las edades de la misma fueron variables; sin embargo, se observa una mayor

concentración de personas adultas jóvenes: de 26 a 35 años (24.3%), de 36 a 45

años (20.4%) y de 46 a 55 años (20.0%). Por su parte, los adultos mayores

tuvieron una participación muy baja (Gráfica 3.2.2).80

Gráfica 3.2.2. Rango de edad de los beneficiarios (%)

2.3

8.49.6

20.020.415.0

24.3

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 65 y más Nocontestó


80 80 Los adultos mayores suelen estar en sus hogares y es complicado que asistan a consulta o a los puntos de reunión donde, en algunos casos, se realizó el levantamiento.

290


La mayor parte de los encuestados se encontraban casados (73.8%), el resto se

repartió en pequeños porcentajes entre los demás estados civiles (Gráfica 3.2.3).

Gráfica 3.2.3. Estado civil de los beneficiarios (%)

4.30.85.07.3

73.8

8.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Casado(a) Uniónlibre

Viudo(a) Soltero(a) Divorciado(a) No contestó


La escolaridad encontrada es muy baja (55.4% de los encuestados son

analfabetos y 34.8% tienen estudios de primaria), característica esperada dado el

nivel socioeconómico de la población beneficiaria del programa (Gráfica 3.2.4).

Gráfica 3.2.4. Escolaridad de los beneficiados (%)

55.4

5.3

50.2

34.8

5.0 6.80.9

5.90.3 0.0 0.3 0.6 0.2 0.5 0.6 0.3 0.3 1.4 0.0 1.4

29.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

T H M T H M T H M T H M T H M T H M T H M



291


Adicionalmente, se encontró (Gráficas 3.2.5, 3.2.6.a y 3.2.6.b) que la mayoría de

los beneficiarios se considera como perteneciente a cierto grupo indígena (70.7%)

y domina algún idioma indígena (67.2%), principalmente el Náhuatl (30.9%), el

Mazateco (28.6%) y el Amuzgo (17.5%).

Gráfica 3.2.5. Percepción del beneficiario sobre su pertenencia a un grupo indígena

(%)

No26.0Sí

70.7

No contestó3.3


Gráfica 3.2.6a. Conocimiento de un idioma indígena (%)

27.7

0.92.3

67.2

1.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Totalmente Parcialmente Sólo loentiende

No Nocontestó


292


Gráfica 3.2.6b. Distribución de los idiomas indígenas que hablan totalmente los beneficiarios (%)

1.40.22.5

9.09.9

17.5

30.928.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

Náhuatl Mazateco Amuzgo Totonaca Tzotzil Náhuatl-Totonaca

Mixteco Nocontestó


Podemos concluir que en la encuesta prevalecieron las mujeres adultas jóvenes,

casadas, de baja escolaridad y pertenecientes a algún grupo indígena, lo que

sugiere la hipótesis de que esta caracterización responde a la división de tareas

dentro de la cultura tradicional: la mujer como encargada de la salud familiar,

mientras los hombres se dedican al trabajo fuera del hogar y tienen mayor

resistencia a presentarse a consulta médica.

Por igual esta preponderancia puede deberse a que en años recientes los

programas han privilegiado el empoderamiento de la mujer como una de las

estrategias para incorporar el enfoque de género en su diseño y operación. Como

resultado, las mujeres tienen mayores acercamientos -por disposición propia o

influidas por la tendencia- para volverse usuarias (beneficiarias) de las atenciones

en educación y salud. Oportunidades sería el principal ejemplo en el caso de la

población entrevistada.

Aún así, no es del todo sorprendente que las mujeres, al cumplir el rol de

beneficiarias estén atendiendo la que se considera la principal de sus tareas en el

293


área rural -la crianza de los hijos y su oportuna procuración- y, por ende, sean las

más interesadas en atender su salud y la de sus hijos.

3.2.2. Posibilidad de recibir servicios de salud

Los servicios de salud más usados corresponden al Seguro Popular (50.6%), lo

que indica que éste se ha posicionado en forma rápida en este tipo de población;

en segundo lugar aparecen los ofrecidos por los Centro de Salud (30.7%). Se

destaca que sólo 6.0% declaró no recibir servicios de ninguna institución,

categoría que corresponde a la población objetivo definida por el PCS (Gráfica

3.2.7).

Gráfica 3.2.7. Institución que le proporciona servicios de salud al beneficiado (%)

0.50.60.60.92.53.64.36.0

18.7

50.6

30.7

0.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

SeguroPopular

Centrode

Salud

Oportuni-dades

Ninguna IMSS Hospital Regional

Institucio-nes

de salud de las

entidades

Casa de

Salud

ISSSTE InstituciónPrivada

No contestó

Otro


En caso de necesitar un servicio de salud, la mayoría de la población relata que

acude al Centro de Salud municipal o al hospital regional (82.5%). En menor

grado, manifiestan consultar a curanderos y brujos (22.3%), a médicos particulares

(12.5%) o utilizar remedios caseros (10.7%). Lo anterior muestra que continúa

existiendo una presencia importante de la medicina tradicional como alternativa de

la medicina institucional e, inclusive, llega a utilizarse de manera paralela por la

población beneficiaria pues consideran que para algunas enfermedades se puede

aplicar una más que la otra. Sólo 1.7% declara que no se atiende (Gráfica 3.2.8).

294


Gráfica 3.2.8. Servicio de salud al que asiste1 (%)

1.79.0

0.00.00.91.710.712.5

82.5

22.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Centro desalud

municipal/ Hospitalregional

Curandero/ Brujo

Médicoparticular

Remedioscaseros

No seatiende

Familiares o amigos

Dispen-sario

médico

Médicoalternativo

Otro Nocontestó

1/ La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una opción.


Para llegar al servicio médico, 37.1% de los encuestados tarda menos de media

hora, lo que es considerado un tiempo de acceso aceptable por los organismos

internacionales y nacionales de salud. La Gráfica 3.2.9 indica que los usuarios que

tardan más de una hora (31.3%) son los que justifican su atención de acuerdo con

la normatividad de Caravanas de la Salud.

Gráfica 3.2.9. Tiempo de traslado a un servicio médico (%)

28.2

37.1

19.6

8.7

1.1 0.0 1.9 0.03.5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Menos de media

hora

De mediahora a una

hora

De 1 a 2horas

De 2 a 3horas

De 3 a 4horas

De 4 a 5horas

Mas de 5horas

No sabe

No contestó


295


Por otra parte, la mayoría de los usuarios encuestados (83.4%) reporta que la

atención que reciben es bastante aceptable (buena, 73.7% y muy buena, 9.7%)

con lo que se advierte el agrado de la población con los servicios recibidos

(Gráfica 3.2.10).

Gráfica 3.2.10. Percepción sobre el tipo de atención recibida en el lugar al que acude

por servicios de salud (%)

3.79.7

73.7

11.41.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Muy buena Buena Regular Mala Nocontestó


En conclusión, sólo cerca de la tercera parte de la población atendida por

Caravanas de la Salud tiene dificultades de recurrir a otros servicios de salud y/o

está inconforme con su calidad, lo que indica un problema de focalización hacia

los beneficiarios definidos por el programa.

Sin embargo, yendo un poco más allá de esta conclusión, lo que se manifiesta es

un grave problema de diseño del PCS pues no está llegando a las localidades sin

atención y, por lo tanto, no está ampliando la cobertura. Una recomendación

básica de este estudio es proponer un rediseño del programa centrado en la salud

preventiva e incluyente y en identificar y focalizar las acciones en las localidades

dispersas sin acceso real a los servicios de atención.

En relación con el servicio que ofrecen las Caravanas, 79.7% de los encuestados

informó que éste nunca se les ha negado y solamente 5.1% manifestó que sí

(Gráfica 3.2.11). De manera general, la población reconoce que hay disposición

296


para ser atendidos y los casos en que no ha sido así tienen que ver más con la

gran demanda que existe y el poco personal destinado para cubrirla. En ocasiones

los médicos se quedan hasta entrada la noche para asistir al mayor número de

personas, pero siempre existen casos de los que no alcanzan a recibir consulta.

Gráfica 3.2.11. Negación del servicio (%)

Sí5.7

No79.7 No contestó

14.6

Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EIPCS-07.

3.2.3. Servicios ofrecidos

Los usuarios del programa se enteraron de la existencia de Caravanas de la Salud

por varios medios, entre los que destacan el propio personal de la caravana

(21.5%), el auxiliar de salud (18.1%), el Centro de Salud (12.0%), el promotor de

salud (10.5%) y el líder comunitario (10.5%) (Gráfica 3.2.12). Esto contrasta con la

situación ya analizada de los beneficiarios potenciales, que podrían integrarse

próximamente al programa, pero que casi no lo conocen. Cabe precisar que al

igual que en los grupos de estudio (GE y GC) la mayoría de personas de la

encuesta de Operación no identifica como tal al programa, sino que conocen el

esquema de unidades móviles que ha trabajado en diversas etapas, bajo nombres

distintos. Sin embargo, este caso es más grave porque se trata de las personas

actualmente beneficiadas por el programa por lo que, de nuevo, enfatizamos en la

necesidad de posicionar al PCS entre la población para promover su oferta de

servicios.

297


Gráfica 3.2.12. Medio por el cual se enteró del programa (%)

0.3 0.3

4.4

8.6

0.8

18.1

21.5

12.010.5 10.5

8.8

2.61.7

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

Personal de

caravanas

Auxiliar de

salud

Centro de

Salud

Promotor de

salud

Lider comuni-

tario

Ayunta-miento

Familiares o

amigos

Investigópor sucuenta

Asamblea comuni-

taria

Médicoparticular

No recuerda

Otro No contestó


La mayoría de los encuestados (59.6%) ya habían recibido con anterioridad el

servicio de las caravanas y 60.5% dice llevar más de un año asistiendo (Gráficas

3.2.13 y 3.2.14), lo cual, en sentido estricto, no es posible con base en las fechas

en que el programa comenzó a funcionar. Esto ocurre porque, en muchos casos,

se trata del mismo vehículo y personal que los había atendido en el Programa de

Ampliación de Cobertura (PAC) y/u Oportunidades, pero los usuarios no logran

diferenciar a las Caravanas de los servicios médicos que recibían en el pasado.

Gráfica 3.2.13. Acude por primera vez a la Caravana (%)

No contestó20.1

Sí20.3

No59.6


298


Gráfica 3.2.14. Tiempo de prestación de los servicios de salud de la Caravana al

beneficiario (%)

14.00.5 7.0

60.5

14.33.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Unassemanas

Unosmeses

De seismeses aun año

Más de unaño

Norecuerda

Nocontestó


Quienes mencionan la existencia de brigadas previas, indican que las mismas

incluían principalmente médicos (70.6%) y que provenían de diversas

instituciones, destacando el gobierno estatal (52.8%) y el Centro de Salud (22.6%)

(Gráficas 3.2.15a y 3.2.15b).

Tipo de personal1 (%)

3.9

70.6

26.8

7.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Médicos Odontólogos Otro No contestó

Servicios de salud recibidos antes de la Caravana (%)

No contestó

4.8

Sí59.0

No36.2

1. La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una opción.Fuente: Elaboración propia con base en el trabajo de campo de la EI-PCS-07.

Gráfica 3.2.15a. Servicios médicos preexistentes

299


Gráfica 3.2.15b. Institución de procedencia1 (%)

8.111.0

1.30.01.03.1

52.8

22.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Gobiernoestatal

Centro de salud

Instanciafederal

Gobiernomunicipal

DIF Otro Norecuerda

Nocontestó

1/ La suma de los porcentajes puede ser mayor a 100 ya que algunos mencionaron más de una institución.


La periodicidad de las visitas de la Caravana es irregular: 43.9% refiere que se

trata de una vez al mes, 27.0% dice que son quincenales y 17.7% que se realizan

semanalmente (Gráfica 3.2.16). Si bien la periodicidad depende del estado o la

zona en que se encuentre la comunidad y la cantidad de población que radica en

ésta, en algunos casos es incluso varias veces en la misma semana lo que indica

que esas localidades en realidad requieren establecimientos fijos. En

consecuencia, el PCS deberá combinar la revisión detallada de las rutas de las

caravanas con un amplio programa de construcción y recuperación de las Casas

de Salud81 que permitan una atención permanente a núcleos muy poblados así

como condiciones dignas para que pernocten los equipos itinerantes.

81 En la galería fotográfica que se entrega junto con el presente informe hay una muestra de diversas Casas de Salud. Estos espacios son heterogéneos y la mayoría carece de las condiciones básicas para brindar una atención digna. Su valor radica en que existen en la mayoría de las localidades y son puntos de encuentro bien posicionados entre los habitantes. Resultará un acierto dignificar estos espacios para optimar la red de servicios en las entidades.

300


Gráfica 3.2.16. Periodicidad de las visitas de la Caravana (%)

2.31.08.1

17.7

43.9

27.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

Cada mes Cadaquince

días

Cadasemana

Más de un mes

Lodesconoce

No contestó


Los servicios brindados por las Caravanas y las anteriores brigadas del gobierno

estatal se perciben muy similares: atención médica, vacunación, salud preventiva,

control prenatal y, en menor cantidad, canalización, diagnóstico y salud bucal. Sin

embargo, en las primeras teóricamente disminuye la importancia de la atención

médica, la vacunación y la salud preventiva a favor de mayores porcentajes

dedicados a diagnóstico y salud bucal (Gráficas 3.2.17 y 3.2.18).

Sin embargo, es conveniente aclarar que estos resultados se ven impactados por

dos elementos específicos de los estados que incluyó la muestra: en Chiapas las

unidades siempre incluyen un odontólogo y en Guerrero, la Caravana denominada

como tal82 incluye tres vehículos de los servicios estatales de salud, dos de los

cuales son consultorios dentales.

En la práctica, dada la carencia de establecimientos fijos en esas comunidades,

buena parte de las actividades de la Caravana continúa siendo la atención a las

82 A los servicios de los equipos itinerantes le denominan brigadas.

301


enfermedades y el control prenatal e infantil, y es relativamente escaso el trabajo

de diagnóstico.83

Gráfica 3.2.17. Servicios de salud que ofrecían1 (%)

71.7

91.3

68.5

27.3 27.0

8.91.3 3.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Atención médica

Vacunación Salud preventiva

Canalizacióna otra

instancia

Diagnós-tico

Salud bucal

Otro No contestó



83 Nuevamente, los resultados de la encuesta están impactados por el funcionamiento de “la Caravana” en el estado de Guerrero ya que el tercer vehículo que incorpora se dedica a diagnóstico de cáncer cérvico-uterino y de mama así como osteoporosis. Adicionalmente, se instala una sección de estudios de laboratorio (principalmente para biometrías hemáticas), medición de presión arterial y la toma de ultrasonidos. Sin embargo, esta unidad sólo está tres días en cada municipio y no está claro que pueda realizar visitas periódicas a éstos.

302


Gráfica 3.2.18. Tipo de atención proporcionado por la Caravana1 (%)

4.88.7

20.022.8

37.0

57.9

78.5

65.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Atenciónmédica

Saludpreventiva

Vacunación Diagnós-tico

Canalizacióna otra

instancia

Salud bucal

Otro No contestó



Dada la continuidad de los servicios de las brigadas y las Caravanas y la similitud

de sus componentes, es muy probable que las percepciones expresadas sobre el

programa evaluado aparezcan contaminadas por las anteriores, que no se logran

diferenciar con precisión desde la perspectiva de los usuarios.

En función de lo anterior, nuevamente las Caravanas parecen justificarse sólo

para 36.2% de los encuestados que no contaban con servicios previos y para

quienes requerían más servicios odontológicos. Otra ventaja de las Caravanas

sería el mayor número de intervenciones previsto en la cartera de servicios y el

mayor abasto de medicamentos, pero esto aún no sucede en la actualidad,

provocando duplicaciones de gastos como nuevas consultas y traslados a otras

localidades.

Además de las unidades móviles y los equipos itinerantes, el programa prevé el

funcionamiento de Casas de Salud. Los servicios brindados por las mismas fueron

relevados mediante la observación directa de los encuestadores que encontraron

situaciones diversas: una casa en la que trabaja una jovencita de 17 años que casi

no concurre al lugar (Tehuipango, Veracruz), otra con una auxiliar muy joven que

303


los usuarios comentan que los trata mal y no les entrega las medicinas, una más

que les pide una cooperación de cinco pesos por cada medicamento entregado,

etcétera.

La mayoría de los beneficiarios reportaron que no se le ofreció afiliarse al servicio

del Seguro Popular (56.7%)84 y sólo un poco menos de la tercera parte afirmó lo

contrario. De éstos, la mayoría aceptó (64.3% de los que recibieron la oferta).85

(Gráfica 3.2.19)

Afiliación al Seguro popular

23.6

64.3

4.5 7.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Sí No Ya estabaafiliado

No contestó

Promoción del Seguro popular por el personal de la Caravana

No56.7

No recuerda

3.7

Sí30.8

No contestó

8.8


Gráfica 3.2.19. Promoción del Seguro popular (%)

Respecto de si fue obligatorio afiliarse al Seguro Popular para recibir el servicio de

la Caravana las opiniones están divididas entre los que afirman que no (62.3%) y

los que dicen que sí (35.7%).86 (Gráfica 3.2.20), Si bien el comportamiento

predominante es correcto, tampoco puede ignorarse que en muchos casos se ha

exigido a los beneficiarios esta afiliación, lo que contradice la normatividad del

84 En gran medida esto se debió a que son atendidos por Oportunidades y ya estaban afiliados. 85 Una mecánica recurrente de afiliación es que el promotor comunitario de salud promueva el Seguro Popular y después -principalmente las mujeres- acudan al Centro de Salud a apuntarse. 86 Los resultados de la encuesta pueden estar impactados debido a que en ciertas localidades del municipio de Tehuipango, Veracruz la gente estaba molesta ya que la brigada no brindaba los servicios completos desde el mes de mayo (el levantamiento se realizó en noviembre de 2007), debido a que los vehículos estaban en malas condiciones, lo que no permitía hacer la labor de forma eficiente. Esto pudo haber sesgado la opinión de los entrevistados con relación a si fueron obligados a afiliarse para tener derecho a los servicios de la Caravana. Empero, en el municipio de Ángel R. Cabada, Veracruz, la gente manifestó abiertamente que sí se les solicitaba la afiliación para ser atendidos, lo que muestra cierta tendencia de dicha entidad federativa en esta temática.

304


programa, que pretende atender a la población que no cuente con los beneficios

de la seguridad social.

Cabe destacar que una persona o familia puede, en una primera etapa, recibir servicios

de salud de los equipos itinerantes y/o unidad médica móvil sin estar afiliada al Sistema

de Protección Social en Salud (SPSS) y posteriormente podrá ser afiliada de acuerdo con

la programación establecida por los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud

(REPSS).87.

Gráfica 3.2.20. Condicionamiento a la afiliación del Seguro popular (%)

Sí35.7

No recuerda1.5

No62.3

No contestó0.5


Habrá que darle seguimiento puntual al tema de la afiliación en aras de una cultura

de transparencia, donde también se fomente la libertad de decisión. El punto

medular será evitar abusos con fines políticos o que se preste a cuestiones de

cuota para completar los reportes generados con respecto al Seguro Popular.

87 RO-PCS-08, DOF, 30 de diciembre de 2007.

305


3.2.4. Calidad de los servicios

El tiempo de espera para recibir una consulta y la disponibilidad de medicinas son

los indicadores más aceptados para medir el difícil aspecto de la calidad de los

servicios.

3.2.4.1. Tiempo de espera

El tiempo de espera para que regrese la caravana en la opinión de los

beneficiarios es variable: la mayoría opina que es poco o tolerable (57.4%),

mientras 36.7% lo considera tardado o muy tardado (Gráfica 3.2.21).

Gráfica 3.2.21. Percepción sobre el tiempo de espera para que regrese la Caravana (%)

5.8

30.9

40.8

16.6

6.0

0.0

20.0

40.0

60.0

Corto Tolerable Largo Muy largo No contestó


De igual manera, un porcentaje superior al anterior (70.7%) considera que es poco

o tolerable el tiempo que debe esperar para ser atendido por la Caravana cuando

ésta se encuentra en su comunidad. El tiempo de duración de la consulta se

estima suficiente (61.0%). (Gráficas 3.2.22 y 3.2.23).

306


Gráfica 3.2.22. Percepción sobre el tiempo de espera para ser atendido por el personal

de la Caravana (%)

8.8

19.8

50.9

15.3

5.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Corto Tolerable Tardado Muy tardado No contestó


Gráfica 3.2.23. Percepción sobre el tiempo de la consulta médica en la Caravana (%)

10.111.1

61.0

15.5

2.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Largo Suficiente Corto Muy corto No contestó


3.2.4.2. Trato de médicos y personal a cargo

En la mayoría de los casos los usuarios informaron que el personal de las

Caravanas siempre dio la información necesaria y suficiente acerca de la

prevención de enfermedades (84.8%), los hábitos alimenticios (78.2%), los

exámenes o estudios de seguimiento (69.8%) y el uso de medicamentos (86.8%)

(Gráfica 3.2.24).

307


Gráfica 3.2.24. Tipo de información proporcionada por el personal de la Caravana a los beneficiarios (%)

84.878.2

69.8

86.8

3.2 5.71.4 1.5 0.87.7 11.8

3.54.49.7 4.18.3 7.92.92.9

4.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Prevención deenfermedades

Hábitos alimenticios Exámenes o estudios deseguimiento

Uso de medicamentos

Siempre Ocasionalmente Casi Nunca Nunca No contestó


Además, en general (87.2%), los beneficiarios reportan no haber sido presionados

para realizar ningún tipo de acción médica sin su consentimiento (Gráfica 3.2.25).

Entre los que percibieron lo contrario, se menciona que los obligaron a revisarse o,

entre las mujeres, que se les presionó para hacerse un Papanicolaou y tuvieron

que aceptar.

Gráfica 3.2.25. Presión para realizar alguna acción médica sin el

consentimiento del beneficiado (%)

No contestó11.9

No87.2

Sí0.9


La mayoría opina que el trato recibido por el personal de la Caravana es bueno

(68.3%) o muy bueno (19.0%). (Gráfica 3.2.26).

308


Gráfica 3.2.26. Percepción sobre el trato recibido por parte del personal de la

Caravana (%)

7.419.0

68.3

4.8 0.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Muy bueno Bueno Regular Malo Nocontestó


3.2.4.3. Perspectiva de género

En la medida en que los usuarios son mayoritariamente de género femenino,

prefieren ser tratados por una médica y una enfermera (44.5%). Algunas de las

encuestadas comentaron tener dicha preferencia debido a que por cuestiones

culturales se les dificulta ser revisadas por hombres. Sin embargo, poco más de

una tercera parte opinó que le da lo mismo el sexo del personal médico (35.8%)

(Gráfica 3.2.27).

309


Gráfica 3.2.27. Personal preferido por el beneficiario para su atención (%)

0.20.31.41.8

8.08.0

35.8

44.5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Médica yenfermera

Le da igual Médico yenfermera

Sólo poruna médica

Médica yenfermero

Sólo por unmédico

Médico yenfermero

No sabe


Acerca de la equidad de género en la prestación de servicios de la Caravana, la

mayoría considera que el servicio está dirigido tanto a hombres como para

mujeres (87.9%) y sólo un pequeño grupo tiene la percepción de que se atiende

principalmente a mujeres, llegando a pensar en algunos casos que es exclusivo

para éstas (Gráfica 3.2.28). Además algunos consideran que la calidad del servicio

dirigido a las mujeres es mejor.

Ante estas percepciones es importante hacer ver que ciertamente las mujeres son

las que asisten más a las consultas y están pendientes de la salud familiar. No

dista que la atención parezca dirigida a éstas si se piensa que las caravanas y los

servicios de salud de programas previos han privilegiado esto, sea porque la

población femenina se ha mostrado más abierta a aceptarlos o por diseño. Y

aunque -en el último de los casos- fuera una cuestión de diseño, probablemente

encontraríamos más medidas afirmativas a favor de la mujer que privilegios.

Asimismo, la exclusividad de los aparatos médicos y, como en el caso de

Copalillo, Guerrero, en el que la unidad de detención de cánceres en la mujer es

un autobús grande, color rosa, impone esta visión de que a ellas se les atiende

mejor.

310


Gráfica 3.2.28. Equidad de género en la prestación de los servicios de la Caravana

(%)

No contestó7.9

Sí87.9

No4.2


3.2.4.4. Infraestructura

El estado interno de la unidad móvil de la caravana es muy importante porque ahí

se atiende a las personas. Esto habrá que comprenderlo solamente para las

unidades equipadas que ofrecen servicios al interior ya que aquellos vehículos

dignificados que se utilizan para transporte del personal, aunque cuentan con

camper, no tienen equipamiento alguno y el servicio se brindan en las casas de

salud o en otros sitios de la comunidad. La mayoría piensa que es bueno (55.8%)

o muy bueno (16.2%), así como su limpieza y su iluminación. El espacio para

realizar la consulta también les parece adecuado (Gráficas 3.2.29 a 3.2.32).

311


Gráfica 3.2.29. Percepción sobre el estado físico del vehículo (%)

11.216.2

55.8

10.76.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Muy bueno Bueno Regular Malo No contestó


Gráfica 3.2.30. Percepción sobre la limpieza del vehículo (%)

14.710.7

64.4

8.51.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0



312


Gráfica 3.2.31. Percepción sobre el estado de la iluminación interior del vehículo (%)

2.34.6

68.0

10.314.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0



Gráfica 3.2.32. Percepción sobre el espacio para realizar la consulta (%)

9.15.2

69.6

9.6 6.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0



Salvo este tipo de percepciones generales, en la verificación de la Caravana de

Hueytlalpan, Puebla, se constató que el movimiento continuo de la misma ha

deteriorado la estructura interna en general (anaqueles, repisa, muebles y

aparatos médicos fijos). Se ha mencionado que las casas de salud participan en

forma importante en la operación del programa; por lo tanto, pocas veces los

pacientes acceden a la unidad y son recibidos en los consultorios o espacios de

éstas. Por ello, la mayoría que considera buenas las condiciones internas del

313


vehículo está compuesta por quienes -como en las Caravanas de Guerrero o

Puebla, con atención odontológica- deben ingresar para ser atendidos con los

aparatos.

En cuanto a sus condiciones externas, los encuestadores tuvieron la oportunidad

de verificar su estado en varias localidades.88 En la unidad móvil de Hueytlalpan,

Puebla, las llantas se encontraban en mal estado y la de refacción estaba

ponchada. Aunque esto no es generalizable, llama la atención las condiciones del

caso.

En general los beneficiarios opinan que los aparatos y equipos médicos están en

buenas condiciones (70.4 y 62.9 por ciento, respectivamente). (Gráficas 3.2.33 y

3.2.34).

Gráfica 3.2.33. Percepción sobre el estado de los aparatos médicos (%)

16.7

70.4

6.8 4.0 2.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Buenascondiciones

Necesita un pocode mante-nimiento

Necesita muchomanteni-miento

No funcionan

Nocontestó


88 Véase supra (Capítulo 2. Diagnóstico de las unidades móviles y equipos itinerantes)

314


Gráfica 3.2.34. Percepción del beneficiario sobre la condición física de los aparatos odontológicos (%)

0.0

25.2

8.6

62.9

3.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Muy bueno(as) Bueno(as) Regular(es) Malo(as) No contestó


3.2.4.5. Disponibilidad de medicinas

Los medicamentos generalmente se proporcionan por parte de la misma Caravana

(47.3% opina que esto sucede siempre y 32.7% que lo hace casi siempre) y son

gratuitos (83.7%). (Gráficas 3.2.35 y 3.2.36). Asimismo, 58.9% afirma haber

recibido gratuitamente los medicamentos odontológicos (Gráfica 3.2.37).

315


Gráfica 3.2.35. Suministro de los medicamentos por la Caravana (%)

32.7

47.3

16.4

2.6 0.3 0.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Siempre Casisiempre

Casinunca

Nunca No losnecesita

Nocontestó


Gráfica 3.2.36. Gratuidad de los medicamentos (%)

No6.2

No sabe1.3Sí

83.7

No contestó6.3


316


Gráfica 3.2.37. Gratuidad de los medicamentos odontológicos (%)

12.60.7

9.3

58.9

16.6

2.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

No losnecesitaba

Siempre Ocasional-mente

Casinunca

Nunca Nocontestó


El problema de la escasez de medicamentos es una constante queja por parte de

los beneficiarios (constatado vívidamente por los encuestadores) y, aún peor, en

varias localidades se quejaron de la entrega de medicamentos caducos (que

mostraron a los encuestadores).89

Cuando el beneficiario no recibe de la Caravana el medicamento requerido, 45.7%

reporta que lo va a comprar por lo que no sólo gastarán en su adquisición ya que

en ocasiones tienen que trasladarse de su comunidad a otra localidad con mayor

infraestructura de salud (lo que les implica también costos de transporte). Por otra

parte, 13.2% espera a la próxima visita y 4.2% va a ir a otra instancia de salud, lo

que significa una duplicación del tiempo dedicado a esa persona y se desperdicia

el que utilizó el médico en la consulta en la que no se pudieron entregar los

medicamentos. Finalmente, 1.9% no los toma y 0.9% los sustituye por otros lo que

representa también un desperdicio ya que la consulta otorgada no resuelve el

89 Los beneficiarios se dan cuenta de esta situación y su molestia es evidente, debido a que se sienten engañados por parte de los prestadores del servicio. “Mi hijo probó el jarabe y me dijo que sabía diferente, que estaba malo. Lo probé y tenía razón. Al revisar el frasco encontré que había vencido hace unos meses. Regresé con el doctor y éste me dijo que no tenía otro medicamento, que así se los enviaron y me recomendó mejor comprarlo en la farmacia”.

317


padecimiento (Gráfica 3.2.38). En Los Tuxtlas, Veracruz, los reemplazan

principalmente por hierbas medicinales.

45.7

13.24.6 4.2 1.9 0.9

29.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Lo compra Esperaa la

siguientevisita

No sabe

Va a otra instancia de salud

No lo toma

Losustituye por otro

No contestó

Gráfica 3.2.38. Acciones de los beneficiarios ante la falta de medicamento (%)


Dado que la mayoría de las Caravanas están operando con fuertes carencias (e

incluso sin medicamentos) lo anterior revela el poco impacto que, de continuar

esta situación, puede lograr el programa en el ámbito curativo.

3.2.4.6. Referencia a otras instancias

Cuando ha sido necesaria la canalización a otras instancias, en general el tiempo

de traslado fue de media hora a una hora (40.0%) y de una a dos horas (34.3%)

(Gráfica 3.2.39).

318


Gráfica 3.2.39. Tiempo de traslado a la instancia canalizada (%)

11.4

2.90.0

2.92.9

34.3

5.7

40.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Menos demediahora

De mediahora a

una hora

De 1 a 2horas

De 2 a 3horas

De 3 a 4horas

De 4 a 5horas

Mas de 5horas

NoContestó


En general, el tratamiento recibido permitió atender la enfermedad totalmente

(68.6%) o parcialmente (14.3%). (Gráfica 3.2.40). Algunas de las razones

mencionadas para la canalización fueron principalmente: quistes, diabetes,

infecciones vaginales, hernias, partos y accidentes.

Gráfica 3.2.40. Efectividad del tratamiento (%)

No contestó8.6

Parcialmente14.3

No8.6

Totalmente68.6


319


No obstante, los médicos entrevistados reportaron que muchas de las personas no

acuden al servicio al que se les remite90 y, cuando lo hace, no reciben la

contrarreferencia. Asimismo, nos informaron que se han presentado casos en los

que el paciente va al centro u hospital correspondiente pero no le efectúan los

estudios que requiere por no estar cubiertos por el Seguro Popular.91

Si bien uno de los propósitos del PCS es lograr un mayor nivel resolutivo, en la

práctica no se podrá avanzar significativamente en tanto no exista un sistema real

de referencias y contrarreferencias médicas y, se cree paralelamente un sistema

de traslados programados o se dote a los municipios de ambulancias para tal

efecto pues en un caso de emergencia o traslado de un paciente crítico, la

caravana tendría que dejar desatendida la localidad para poder efectuar el

traslado.

3.2.4.7. Satisfacción de los usuarios

La mayoría de los encuestados aprueba los servicios prestados por la caravana

(24.8% los consideran completos y 30.8% suficientes), aunque más de la tercera

parte opina que son insuficientes (36.5%) (Gráfica 3.2.41). En este último caso se

debe a la falta de opciones y a la sensación de estar desprotegidos si se enferman

al día siguiente del que pasó la caravana. Además, en algunas comunidades es

tanta la demanda por los servicios que el equipo itinerante debe limitar la atención

a los cuidados de embarazadas y neonatos, negando el servicio al resto de los

habitantes. Esta situación empeora cuando se trata de localidades atendidas por

una caravana dignificada ya que frecuentemente presenta fallas mecánicas que

obligan a que el personal se traslade por su cuenta y no pueda transportar los

expedientes, mucho medicamento ni equipo médico.

90 Debido principalmente a las distancias, el costo y las complicaciones del traslado. 91 En Guerrero algunos entrevistados comentaron que a pesar de tener Seguro Popular se les cobra la mitad del costo de las intervenciones en el hospital regional. Al cuestionarlos acerca de si fueron advertidos al afiliarse explicaron que se les informó que todo sería gratuito. Ante esto algunas familias desdeñan el Seguro Popular porque dicen que no pueden costear esos gastos.

320


Gráfica 3.2.41. Percepción del beneficiario sobre los servicios que presta la Caravana (%)

6.2

24.830.8

36.5

1.7

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Completos Suficientes Insuficientes Deficientes Nocontestó


También, 54.7% opina que no es suficiente el personal médico (34.1% piensa que

es necesario un poco más y 20.6% que hace falta mucho),92 mientras un

porcentaje un poco más bajo reporta lo contrario (43.0%). (Gráfica 3.2.42).

92 Debido a que la gran mayoría de la gente no distingue entre el personal perteneciente a las Caravanas, brigadas, centros de salud, etc., ven como necesidad general la contratación de más médicos y enfermeras. Expresan que se sienten desprotegidos sobre todo los fines de semana, porque suele no haber médicos de guardia. Esto implica traslados, gastos imprevistos y, en ocasiones, acontecimientos que finalizan de manera trágica por falta de atención oportuna.

321


Gráfica 3.2.42. Percepción del beneficiario sobre la cantidad de personal médico asignado

a la Caravana (%)

2.3

20.6

34.1

43.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

Suficiente Falta un poco depersonal

Falta muchopersonal

No contestó


Las calificaciones otorgadas por los beneficiarios a médicos, enfermeras y

promotores de salud fueron muy buenas (promedios de 9.34, 9.27 y 9.14

respectivamente en escala del 1 al 10) (Gráfica 3.2.43a).

Gráfica 3.2.43a. Evaluación de los beneficiarios del personal de la Caravana (%)

57.461.061.3

14.019.719.4 18.6

11.213.97.1

2.83.91.7

4.00.9 0.51.00.2 0.70.30.4

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Doctor(a) Enfermera(o) Promotor(a) de salud

Diez Nueve Ocho Siete Seis Cinco Cuatro

Promedio: 9.34

Promedio: 9.27

Promedio: 9.14


322


Otro tanto sucedió con los servicios odontológicos y la labor del dentista, que

fueron considerados buenos (63.6 y 64.9 por ciento, respectivamente) (Gráfica

3.2.43b).93

Gráfica 3.2.43b. Evaluación de los beneficiarios sobre la atención odontológica (%)

11.9 12.6

63.6 64.9

12.64.6

0.7 0.0

11.317.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Servicios odontológicos Dentista

Muy bueno(as) Bueno(as) Regular(es) Malo(as) No contestó


En los datos por entidad las calificaciones más altas correspondieron a Chiapas

(promedios de 10, 10 y 10), estado donde en los últimos años se ha invertido

mucho en salud, mientras que las más bajas fueron para Veracruz (promedios de

8.7, 9.0 y 8.6), aunque aún éstas siguen siendo altas (Gráfica 3.2.43c).

93 Existen algunos casos documentados por el equipo evaluador donde los usuarios afirmaron que las amalgamas utilizadas en las muelas eran de mala calidad, ya que a los dos meses se “botaban”. Un entrevistado manifestó que cierto odontólogo de la brigada reconoció esta situación y abiertamente le cobró 300 pesos por aplicarle un material durable, el cual, en efecto, no se desprendió.

323


Gráfica 2.3.43c. Calificación promedio por entidad (%)

10.0 9.89.2 9.0 8.7

10.0 9.8

8.6 8.8 9.010.0 9.8

8.8 8.6 8.6

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0


Doctor(a) Enfermera(o) Promotor(a) de salud


En síntesis, y tomando en cuenta la complejidad que implica la medición de la

calidad94, ésta es percibida por los usuarios de las Caravanas en forma

mayoritariamente aceptable, sin embargo, existen muchos aspectos que aún

requieren mejorarse, especialmente los referidos a la mayor disponibilidad de

médicos y medicinas así como vehículos para traslados.

3.2.5. Valoración del programa

3.2.5.1. Valoración global

Las calificaciones globales del programa también fueron muy buenas (promedio

de 9.16 en escala del 1 al 10) (Gráfica 3.2.44a). Al comparar los resultados de los

estados se observa que nuevamente los beneficiarios de Chiapas otorgan las

calificaciones más altas (promedio de 9.8) y los de Veracruz las más bajas

(promedio de 8.2). (Gráfica 3.2.44b).

94 Hay que considerar que la mayoría de las Caravanas eran unidades dignificadas sin certificación y que en la práctica mantienen su antiguo esquema de servicios, algunos heredados de estrategias como el PAC.

324


Gráfica 3.2.44a. Evaluación del programa Caravanas de la Salud (%)

59.4

12.018.1

7.62.0 0.2 0.5 0.2

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Programa

Diez Nueve Ocho Siete Seis Cinco Cuatro Tres

Promedio: 9.16


Gráfica 3.2.44b. Calificación promedio por entidad (%)

9.8 9.88.7 9.0

8.2

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0


Programa


En general los beneficiarios se encuentran muy satisfechos con el PCS (74.6%) y

piensan seguir asistiendo (85.1%), así mismo refieren que lo recomendarían a

otras personas (82%) (Gráficas 3.2.45 a 3.2.48). Cabe reiterar que el programa no

está posicionado entre la población y estas respuestas fueron expresadas con

base en los servicios médicos que la comunidad ha recibido desde hace varios

325


años bajo el concepto de unidades itinerantes. El alto grado de satisfacción

manifestado debe analizarse con cautela, ya que no significa que se estén

realizando las labores idóneas, sino que estos ciudadanos valoran en demasía

cualquier acción que contribuya a mejorar sus precarias condiciones. Sin

embargo, esta precisión no demerita que, muchas veces,95 el personal realice una

labor loable que sea bien calificada.

Gráfica 3.2.45. Satisfacción con el programa (%)

Mucho74.6

Nada1.5

Poco18.9

Nocontestó

5.0


95 También ha habido casos de doctores que ingresan a este tipo de programas para conseguir la basificación de forma relativamente fácil y -en cuanto la tienen- le piden al sindicato que les ayude a conseguir una plaza en algún establecimiento fijo (de preferencia en la capital estatal o al menos en una cabecera municipal).

326


Gráfica 3.2.46. Disposición a recomendar el programa por el

beneficiario (%)

Sí82.0

No sabe8.6

No2.4

Nocontestó

7.0


Gráfica 3.2.47. Disposición del beneficiario a permanecer en el

programa (%)

No sabe7.4

Sí85.1

No0.8

Nocontestó

6.7


Consecuentemente, la mayoría de los encuestados no manifestó quejas y

observaciones sobre el programa (79.4%), pero en el pequeño grupo que las

mencionó (14.7%), las más frecuentes fueron (Gráfica 3.2.48):

327


Gráfica 3.2.48. Quejas (%)

Sí14.7

No79.4

No contestó5.9


Falta recurrente de medicamentos, vitaminas y calcio, lo que impide que se

ofrezca el tratamiento adecuado a los pacientes y redunda en pérdidas de tiempo

y de dinero tanto para ellos como para los prestadores del servicio. En menor

grado, también reportan:

• Insuficiencias de material médico y de curación.

• Insuficiencia y mala calidad del material odontológico utilizado, por ejemplo

amalgamas, que manifiestan se caen muy rápido (en dos meses).

• Falta de equipo médico y aparatos que se encuentren en buen estado para

realizar diferentes tipos de estudios, como ultrasonido, rayos X o

Papanicolaou, entre otros.

• Falta de médicos, odontólogos, enfermeras y promotores de salud en

proporción suficiente para atender correctamente a la magnitud de los

servicios demandados, especialmente de los primeros.

• Necesidad de contar con servicios de oftalmología y disposición de

anteojos.

328


• Visitas muy espaciadas y limitado tiempo de permanencia de la Caravana

en la comunidad, insuficiente para atender a todos los usuarios potenciales,

con las graves consecuencias que puede implicar esperar a su siguiente

visita.

• Necesidad de que los beneficiaros aporten dinero para comprar gasolina

para la Caravana, adquirir alimentos para los médicos o mejorar el estado

de la Casa de Salud.

• Dificultad de comunicación con algunos beneficiarios debido a que no

hablan español y el personal de las Caravanas no entiende los idiomas

indígenas. Esto provoca inquietud en los últimos que, sumada a la presión

de tiempo, se traduce en tratos inadecuados.

• Regaños recibidos por no asistir a la consulta o llegar tarde, que consideran

injustos y disminuyen las posibilidades de que se presenten nuevamente.

• Amenazas en el sentido de que si denuncian alguna irregularidad en las

Caravanas se les quitará el apoyo de Oportunidades.

El programa aún no llega a muchas comunidades alejadas, lo que dificulta y

encarece el acceso de su población a las Caravanas, sobre todo porque si los

beneficiarios llegan tarde o hay mucha gente solicitando el servicio puede suceder

que no se les atienda, lo que hace aún más complicada la posibilidad de que

regresen.

En algunas comunidades, las Caravanas carecen de un calendario de fechas

programadas para las visitas, lo que también aumenta las dificultades para hacer

uso del servicio.

A lo anterior se agrega que en algunas ocasiones los vehículos están en mal

estado y se descomponen, impidiendo la llegada de la Caravana, mientras en

otras carecen de recursos incluso para comprar gasolina.

329


Varios encuestados solicitan tener un Centro de Salud en su comunidad y un

médico de planta para las emergencias, ya que no tienen a quien acudir en

ausencia de la Caravana.

Otros señalan la necesidad de contar con drenaje y agua potable para mejorar sus

condiciones de salud.

Si bien sólo dos personas se quejaron de que se les obligó a someterse a una

cirugía para impedir nuevos embarazos en el Centro de Salud y en el hospital de

Hueytlalpan, Puebla, la queja se incluye debido a su importancia.

3.2.5.2. Valoración comparativa

Finalmente, cuando se procede a comparar la valoración de las Caravanas de la

Salud con otros servicios similares, los usuarios opinan que:

El diagnóstico en el que más confía la gente es el que proporciona la Caravana

(59.6%) y luego el del Centro de Salud municipal (27.6%). Los médicos de la

Caravana son considerados igual (48.8%) o más calificados (23.8%) que los de

otro tipo de servicios; pocos dicen lo contrario. Otro tanto sucede con las

enfermeras (Gráficas 3.2.49, 3.2.50a y 3.2.50b).

330


Gráfica 3.2.49. Confianza del beneficiario en opciones de diagnóstico1 (%)

27.6

59.6

8.5 6.00.2 0.2

12.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Personal deCaravanas

Centro desalud

municipal

Curandero / Brujo

Médicoparticular

Familiares o amigos

Dispensariomédico

Otro



Gráfica 3.2.50a. Percepción del servicio otorgado por el médico(a) de la Caravana respecto a otros tipos de

servicios de salud a los que acude el beneficiado (%)

23.8

48.8

7.33.1

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

Más calificado Igual de calificado Menos calificado No contestó


331


Gráfica 3.2.50b. Percepción del servicio otorgado por la enfermera(o) de la Caravana respecto a otros tipos de servicios de salud a los que acude el beneficiado (%)

6.04.6

68.6

20.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Más calificada Igual de calificada Menos calificada No contestó


La opinión acerca de los aparatos médicos utilizados en la Caravana respecto de

otros servicios es variable: igual de completo (39.6%), menos completo (34.3%) y

más completo (21.0%) (Gráfica 3.2.50.c). Dado que precisamente esta población

es la que tiene mayores dificultades para recibir servicios de salud, existe un

mayor desconocimiento de un buen o mal funcionamiento de los aparatos y puede

valorarlos equivocadamente por no contar con un referente.

332


Gráfica 3.2.50c. Percepción de los de aparatos médicos utilizados en la Caravana respecto a los utilizados en otros tipos de servicios de salud a los que acude el

beneficiado (%)

5.1

34.339.6

21.0

0.0

15.0

30.0

45.0

60.0

Más completo Igual de completo Menos completo No contestó


El proceso para obtener las consultas en general resulta igual (40.0%) o más

sencillo (39.6%) que en otros servicios de salud, mientras algunos opinan que más

complicado (15.1%) (Gráfica 3.2.50.d).

Gráfica 3.2.50d. Percepción del proceso para obtener consulta en la Caravana respecto a otros tipos de

servicios de salud a los que acude el beneficiado (%)

5.4

15.1

40.039.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Más sencillo Igual Más complicado No contestó


333


En este último apartado y parte del anterior, es importante destacar la subjetividad

de los juicios vertidos por los beneficiarios. Si bien es muy importante conocer la

forma en que perciben y valoran un programa dirigido a satisfacer sus

necesidades más elementales, tampoco se pueden tomar como datos objetivos

para concluir, por ejemplo, que los servicios son mejores en Chiapas que en

Veracruz, ya que los criterios y niveles de aspiración de la población beneficiaria

podrían ser diferentes.

Tomando esto en consideración, es posible concluir que el programa está siendo

bien aceptado, pero que es necesario dar respuesta a un importante conjunto de

quejas y sugerencias, además de lograr su posicionamiento entre los

beneficiarios, pues estos resultados pueden reflejar más bien la aceptación de los

programas previos.

3.3. Conclusión y recomendaciones

Toda evaluación implica una comparación de la situación objeto de estudio con

otra que sirva de parámetro y la emisión de un juicio valorativo por parte del

evaluador.96

En el presente trabajo la situación de salud de la población en estudio ha sido

evaluada con base en la información suministrada por los encuestados (y en

menor grado por los encuestadores) y contrastada, según su disponibilidad, con el

promedio nacional, los resultados de estudios previos, información nacional e

internacional y percepciones de los encuestados, confirmando los resultados

esperados como consecuencia de sus indicadores económico-sociales, factores

predisponentes, oportunidad de recibir los servicios y la calidad de éstos.

96 Myriam Cardozo Brum, La evaluación de políticas y programas públicos. El caso de los programas de desarrollo social en México, Colección conocer para decidir, Cámara de Diputados- M. A. Porrúa, México, 2006.

334


Por su parte, la evaluación de la operación del PCS fue realizada, en parte, en

función de las percepciones de los beneficiarios, o sea que, el resultado final surge

de la agregación de comparaciones individuales de los aspectos que cada

encuestado contrastó con sus propios parámetros. El resto corresponde a

comparaciones realizadas por el equipo evaluador en función de niveles

considerados aceptables por las instituciones nacionales y organismos

internacionales de salud (ej. tiempo de traslado a un servicio de salud) o definidos

como parte de la normatividad del programa (ej. características de la población

objetivo focalizada). Además, el estudio del estado de las unidades móviles y el

equipo itinerante, incluido en el Capítulo 2, resulta un complemento necesario.

En función de lo anterior se concluye que la situación de salud de la población

objeto del programa (grupo experimental) y la correspondiente al nivel de

marginalidad inmediata (grupo control) resulta crítica y requiere de intervenciones

efectivas, mostrando el primero de los grupos mencionados una situación

comparativa bastante más grave que el segundo, lo que justifica su incorporación

inmediata al PCS.

Por su parte, la operación del programa aparece como aceptable para la mayoría

de sus actuales beneficiarios a pesar de las múltiples quejas recibidas, pero a

criterio del equipo evaluador, a las anteriores hay que agregar otras críticas de

fondo:

• El programa no es conocido por sus beneficiarios actuales ni potenciales.

• Sólo una pequeña parte de ellos lo está utilizando.

• La mayor parte de los usuarios actuales tiene acceso a otros servicios de

salud.

• Las Caravanas no están llegando a las comunidades más alejadas que no

cuentan con servicios de salud.

335


• Aún no estaba funcionando el componente de telemedicina y algunas

Caravanas sólo utilizaban el vehículo como medio de transporte ya que no

incluían el equipamiento necesario para ofrecer los servicios

(principalmente los ginecológicos y odontológicos) y carecían de

medicamento.

A partir de este diagnóstico algunas sugerencias para dar nuevas respuestas o

mejorar las existentes en el marco del PCS son, especialmente, asumir medidas

tendientes a atender los principales daños a la salud en función de su magnitud,

trascendencia y vulnerabilidad (atención materno-infantil, prevención de

enfermedades gastrointestinales y respiratorias agudas y ampliación de los

esquemas de vacunación); priorizar un modelo de atención preventivo e

incluyente; aumentar los recursos disponibles (médicos, materiales y financieros);

dignificar la infraestructura básica (casas de salud) para maximizar la red de

servicios; mejorar el manejo de la interculturalidad bajo un modelo de atención

específico, no sólo con elementos aislados como el manejo de un idioma indígena;

fortalecer los servicios de diagnóstico; revisar cuidadosamente las rutas

procurando llegar efectivamente a las localidades más remotas, dispersas y no

atendidas; programar y difundir los calendarios de visita de las Caravanas, entre

otras.

Sin embargo, para algunas de ellas, su factibilidad depende de los montos,97

distribución, oportunidad y flexibilidad de los recursos financieros disponibles

(federales y estatales), y su viabilidad, de la voluntad política que exista para

impulsarlas98 (nuevamente en el ámbito federal y estatal), aspectos que serán

analizados en los siguientes capítulos.

97 La cifra anunciada de aproximadamente 500 millones de pesos para 2008 resulta, por ejemplo, diez veces menor a la utilizada hace más de diez años en la implantación del PAC, también basado en la aplicación de un paquete de servicios básicos. 98 Si bien se trata de una estrategia propuesta por el presidente Felipe Calderón desde los últimos días de su campaña e impulsada luego desde la propia Presidencia, requiere también de la 336



• En nuestro país los niveles de mortalidad han venido descendiendo desde

hace ya algunas décadas; sin embargo, esta disminución no ha sido

homogénea en todo el territorio, ya que particularmente las áreas rurales y

los grupos étnicos no han logrado alcanzar el mismo nivel de desarrollo del

resto del país.

• De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012 (Pronasa), las

enfermedades de rezago epidemiológico en México son responsables de

13% de las defunciones, pero en los municipios y localidades más pobres

del país esta cifra aumenta hasta 21 por ciento.

• México enfrenta una compleja agenda de salud pública ya que la población

todavía padece enfermedades de países en desarrollo, como las asociadas

a padecimientos infecciosos y de desnutrición, y al mismo tiempo enfrenta

desafíos de los países desarrollados para combatir las enfermedades no

transmisibles.

• Es casi nula la apropiación del programa por parte de la población ya que

sólo 4% de los encuestados en ambos grupos lo conoce o identifica, lo que

denota una deficiente difusión.

• Como era predecible, dada la prontitud del arranque de operaciones del

programa, casi la totalidad del ge aún no había sido atendida (97.3%) y sólo

un selecto grupo de la población ya fue beneficiado (1.0%); en el GC, ningún

corresponsabilidad de las autoridades de los estados (incluido el cofinanciamiento), donde pueden existir desalientos provocados por malas experiencias similares previas.

337


encuestado ha recibido atención del programa, cumpliendo con el objetivo

establecido por esta evaluación.

• La evaluación refleja que la mayoría de los encuestados del ge disponen de

servicios de salud y sólo 10.6% de ésta población queda excluida de

cualquier tipo de asistencia; sin embargo, es necesario señalar que 32.4%

de los hogares reciben atención de algún Centro de Salud dentro de su

comunidad o localidades aledañas, por lo que no necesariamente queda

solventada tanto la calidad y condiciones del servicio médico como su

proximidad con los beneficiarios.

• Después de analizar las características sobresalientes de la población que

habita estas comunidades y considerando, por su rol social, a las mujeres

como la principal responsable del cuidado de salud familiar obtendríamos

un perfil de una mujer joven, casada, de baja escolaridad, madre de tres

hijos, con una importante pertenencia a grupos indígenas y perteneciente a

una familia numerosa

• En las localidades visitadas, 12.3% de los encuestados del GE y 12.7% del

GC manifestó haber sufrido la muerte de al menos un adulto en su hogar

durante los últimos cinco años. Por razones biológicas, la mayoría de las

muertes se produjeron en adultos de 60 años y más

• El grado de escolaridad del jefe de familia parece ser un factor decisivo en

el índice de mortalidad infantil pues 88.8% de los casos ocurrieron cuando

la persona era analfabeta o sólo contaba con estudios de primaria; en

contra parte, los casos no rebasaron 1% cuando el jefe de familia contaba

con estudios de preparatoria o un estudio superior. Las muertes infantiles

parecen estar más relacionadas a las condiciones generales de salud en

las localidades que al grado de estudio del jefe de familia; sin embargo,

proporcionalmente existen más muertes en hogares con jefes de familia

analfabetas o estudios de primaria que aquellos con secundaria.

338


• Si se efectúa un análisis de la mortalidad según la adscripción étnica de la

familia observamos que las personas indígenas, dada su condición,

padecen en proporción más muertes por complicaciones en el embarazo

(80%), enfermedades gastrointestinales (75.6%) y anemia o desnutrición

(75%).

• Resulta preocupante que más de una tercera parte de los menores

fallecidos en los hogares del ge no haya recibido ningún tipo de atención

médica antes de morir; situación similar, aunque un poco menos alarmante,

en GC donde una quinta parte tampoco recibido atención médica.

• De acuerdo con la nosología popular, los síntomas y padecimientos que se

presentan en la población más comúnmente son: calentura, diarrea,

parásitos, anginas y empacho. Respecto a enfermedades en dientes y

boca, se detectó una carencia cultural de sanidad ya que, aunque en

algunos casos eran notorios los problemas dentales del encuestado, este

respondía no padecerlos ni necesitar ningún tipo de asistencia médica.

Durante el último año los principales padecimientos que se presentaron en

el panorama epidemiológico de la población estudiada fueron: resfriado

común, conjuntivitis, desnutrición99 y, en menor grado, migraña,

enfermedades de la piel y anemia, entre otras

• En el GE se presentaron más que en el GC enfermedades como:

desnutrición, anemia, enfermedades de la piel y resfriado común; todas

ellas muy vinculadas con la pobreza, la insuficiente ingesta de alimentos y

la falta de higiene y ropa apropiada. En cambio el GC destaca por

padecimientos como hipertensión, obesidad, diabetes y migraña


339


(enfermedades no trasmisibles), más ligados a malos hábitos alimenticios y

problemas nerviosos.

• Se encontró en los dos grupos una crítica situación epidemiológica medida

por diversos indicadores (mortalidad adulta, mortalidad infantil, morbilidad,

etc.) y agravada en el caso del GE que exige llegar a toda la población que

no cuenta con servicios de salud y por ende es la más vulnerable. Resulta

prioridad también una pronta respuesta para brindar servicios médicos

regulares bajo un esquema preponderantemente preventivo e incluyente.

• Menos de la cuarta parte de la población se ha realizado ya diversos

análisis y controles vinculados principalmente con la detección y

seguimiento de enfermedades degenerativas como: hipertensión, diabetes,

cáncer cérvico-uterino y, en menor grado, osteoporosis. Nuevamente, el GC

ha tenido más oportunidades al respecto pero en ambos grupos y en todos

los casos es muy baja.

• Es posible concluir este diagnóstico resaltando que la situación de salud de

la población estudiada (GE como GC) se muestra muy deteriorada tanto por

sus indicadores de mortalidad como de morbilidad, destacando que en

muchos ocasiones la población no identifica la aparición de enfermedades

crónico-degenerativas como diabetes mellitus, hipertensión o cáncer. Esto

exige llegar a toda la población que no cuenta con servicios de salud y por

ende es la más vulnerable. Resulta prioridad también una pronta respuesta

para brindar servicios médicos regulares bajo un esquema

preponderantemente preventivo e incluyente.

• Sintéticamente, el tratamiento de enfermedades se realiza casi siempre en

algún tipo de servicios médicos; excepto en los partos que en gran parte

son aún atendidos por parteras que, sin embargo, tienen sobrada

experiencia. Casi una quinta parte de la población entrevistada tarda más

de una hora en acceder al servicio médico, de las cual la mayoría recurre

habitualmente a la automedicación.

340


• El tipo y calidad de los servicios de salud a los que recurre la población

constituyen uno de los factores más importantes del manejo de la

morbilidad. En el estudio realizado, en caso de requerir atención a la salud

más de cuatro quintas partes de ambos grupos acude principalmente al

Centro de Salud local o municipal o al hospital regional; una quinta parte, al

no disponer de un servicio de salud cercano o la falta de médicos en estos,

decide pagar un médico particular a pesar del costo que representa dado

sus escasos recursos económicos.

• Las razones de esta situación son múltiples, todas ellas relacionadas

principalmente con las condiciones de pobreza y rezago en que vive la

población estudiada: deficiencias en higiene y alimentación (diarreas,

parásitos, desnutrición, anemia, conjuntivitis), condiciones de la vivienda

(resfriados, accidentes), limitado acceso a servicios de agua potable y

drenaje (infecciones), cuadros de vacunación incompletos (sarampión,

varicela), dificultades de acceso a servicios médicos (partos),

automedicación, etcétera.

• Encontramos una población con fuertes necesidades de agua potable y

drenaje en sus hogares, así como limitados hábitos de higiene vinculados al

manejo de alimentos, la disposición de servicios sanitarios adecuados y la

convivencia con animales.

• La población analizada se caracteriza por bajos consumos de carne, leche,

verduras, legumbres y frutas, congruentes con la desnutrición arraigada en

ella. En cambio, resultan más elevados los consumos de huevo y cereal.

• Dada la continuidad de los servicios de las brigadas y las Caravanas y la

similitud de sus componentes, es muy probable que las percepciones

expresadas sobre el programa evaluado aparezcan contaminadas por las

anteriores, que no se logran diferenciar con precisión desde la perspectiva

de los usuarios.

341


• Dado que la mayoría de las Caravanas están operando con fuertes

carencias (e incluso sin medicamentos) lo anterior revela el poco impacto

que puede lograr el programa en el ámbito curativo de continuar esta

situación.

• En síntesis, y tomando en cuenta la complejidad que implica la medición de

la calidad, ésta es percibida por los usuarios de las Caravanas en forma

mayoritariamente aceptable, sin embargo, existen muchos aspectos que

aún requieren mejorarse, especialmente los referidos a la mayor

disponibilidad de médicos y medicinas así como vehículos para traslados.

• Sólo cerca de la tercera parte de la población atendida por Caravanas de la

Salud tiene dificultades de recurrir a otros servicios de salud y/o está

inconforme con su calidad, lo que indica un problema de focalización hacia

los beneficiarios definidos por el programa. Sin embargo, yendo un poco

más allá de esta conclusión, lo que se manifiesta es un grave problema de

diseño del PCS pues no está llegando a las localidades sin atención y, por lo

tanto, no está ampliando la cobertura

• Tomando esto en consideración, es posible concluir que el programa está

siendo bien aceptado, pero que es necesario dar respuesta a un importante

conjunto de quejas y sugerencias, además de lograr su posicionamiento

entre los beneficiarios, pues estos resultados pueden reflejar más bien la

aceptación de los programas previos

En resumen, a criterio del equipo evaluador, las principales críticas al

funcionamiento actual del programa serían:




salud.

342



cuentan con acceso a servicios de salud.

• Es conveniente señalar que el programa surgió de las demandas captadas

durante la campaña presidencial y la premura para su ejecución impidió

elaborar un diagnóstico inicial que identificara la problemática y sus

necesidades específicas, así como establecer un modelo de atención

específico para el PCS (del cual aún carece).

• Aún no está funcionando el componente de telemedicina y algunas

Caravanas sólo utilizan el vehículo como medio de transporte ya que no

incluyen el equipamiento necesario para ofrecer los servicios

(principalmente los ginecológicos y odontológicos) y carecen de

medicamentos.

Se recomienda:

• Establecer un modelo de atención específico para el PCS.

• Proponer un rediseño del programa centrado en la salud preventiva e

incluyente y en identificar y focalizar las acciones en las localidades

dispersas sin acceso real a los servicios de atención

• Asumir medidas tendientes a atender los principales daños a la salud en

función de su magnitud, trascendencia y vulnerabilidad (atención materno-

infantil, prevención de enfermedades gastrointestinales y respiratorias

agudas y ampliación de los esquemas de vacunación).

• Aumentar los recursos disponibles (médicos, materiales y financieros).

• Mejorar el manejo de la interculturalidad bajo un modelo actualizado e

incluyente.

• Revisar cuidadosamente las rutas procurando llegar efectivamente a las

localidades más remotas, dispersas y no atendidas

343


• Programar y difundir los calendarios de visita de las Caravanas.

• Implementar un sistema real de referencias y contrarreferencias médicas y

crear de forma paralela un sistema de traslados programados o que se dote

a los municipios de ambulancias para tal efecto.

344


Capítulo 4. Diagnóstico del contexto político en el arranque de la estrategia

4.1. Consideraciones acerca del diagnóstico

El insumo principal del presente diagnóstico es la información recopilada por

medio de entrevistas a profundidad con autoridades estatales y autoridades de la

SSA a nivel central.1 Por otra parte, incorpora algunas referencias bibliográficas

para complementar el contexto y enmarcar algunas temáticas. Tiene como

finalidad plasmar la coyuntura actual por medio de la visión de los actores

principales que forjan y operan el PCS. El diagnóstico será parte importante

también de las evaluaciones intermedia y de impacto del PCS para ver su evolución

en el tiempo. El levantamiento de información se realizó en las entidades de

Oaxaca, Guerrero, Puebla, Veracruz, Chiapas, Yucatán y Distrito Federal. Se

abordan cuatro ejes temáticos (dinámica política, planeación, implementación y

operación) en el ámbito estatal y nacional para, entre otros elementos, detectar: la

importancia e incidencia en la agenda nacional; voluntad política de los principales

actores en la implantación del programa; compromiso de la Federación;

congruencia con estrategias previas; incidencia del PCS en la ampliación de

cobertura; Sistema de Protección Social en Salud (SPSS); principales criterios de

planeación del programa; percepción acerca de los factores facilitadores y de los

obstáculos a la implantación del PCS; alineación con las estrategias estatales y las

condiciones contractuales del personal operativo.

1 El equipo evaluador entrevistó a diversos actores cuyos cargos fueran representativos en el conocimiento del PCS (subsecretarios de salud; coordinadores estatales del PCS; directores y subdirectores). El audio de las entrevistas fue grabado con la aprobación de los entrevistados como material de apoyo a nuestra labor, sin embargo, guardamos el derecho de confidencialidad de este material, así como de la identidad de los entrevistados en aras del respeto a la ética profesional que guarda esta investigación.

344


4.2. Coyuntura política entorno al PCS

En julio de 2000, después de más de siete décadas gobernando al país, el Partido

Revolucionario Institucional (PRI) perdió las elecciones presidenciales y con ello

teóricamente surgía una alternancia política con el Partido de Acción Nacional

(PAN) al frente. A su vez, en ese momento histórico se dio un reordenamiento del

Congreso, que por primera ocasión no estuvo dominado por ninguno de los

partidos principales.

Seis años después, en julio de 2006, se llevaron a cabo en México las elecciones

federales para designar al presidente de la República. Según cifras del Instituto

Federal Electoral (IFE) más de 41 791 322 ciudadanos ejercieron su derecho al

voto. El largo proceso electoral estuvo marcado por campañas mediatizadas que

recurrieron a presupuestos millonarios y a estrategias de desprestigio entre las

diferentes facciones políticas. La contienda se desarrolló en un ambiente

polarizado donde, según las encuestas preliminares, el candidato de la Coalición

Por el Bien de Todos (Partido de la Revolución Democrática, Partido del Trabajo y

Convergencia), Andrés Manuel López Obrador y el del PAN, Felipe Calderón

Hinojosa, se perfilaban como los contendientes más sólidos.

Después de una jornada electoral vigilada por observadores nacionales e

internacionales el Consejo General del IFE informó que el candidato del PAN

resultaba vencedor de la contienda con 15 000 284 de sufragios, que

correspondieron a 35.89% de la votación total. Por su parte, el candidato de la

Coalición Por el Bien de Todos obtuvo 14 756 350 votos, equivalentes a 35.31%

del total. Dado a conocer el resultado, Andrés Manuel López Obrador declaró que

el proceso de conteo presentaba irregularidades, argumentando que no se

contabilizaron alrededor de 3 millones de votos, por lo que impugnaría la elección

presidencial.

Dicha refutación fue interpuesta; sin embargo, el 5 de septiembre de 2007 el

Tribunal Electoral del Poder Judicial de la Federación (TEPJF) declaró a Felipe

Calderón Hinojosa como presidente electo de México. Aunque el informe de dicho

345

http://es.wikipedia.org/wiki/Tribunal_Electoral_del_Poder_Judicial_de_la_Federaci%C3%B3n




tribunal reconoció la existencia de ciertas irregularidades, los magistrados

dictaminaron que no habían tenido el peso suficiente para influir sobre el resultado

electoral.

A pesar de ello, las dudas en ciertos sectores de la sociedad se mantuvieron lo

que generó movimientos masivos que consideraban al gobierno electo como

ilegítimo y que mantienen su argumentación hasta la fecha. Finalmente, el

candidato electo del PAN tomó posesión de la presidencia de los Estados Unidos

Mexicanos el 1 de diciembre de 2007, la cual es una república representativa y

democrática compuesta por 31 estados y un Distrito Federal, unidos en una

Federación. Con ello se inició la gestión de una nación cuyas entidades

federativas son gobernadas por una mezcla de los tres partidos políticos

principales (PRI, PAN y PRD). El gobierno federal y los estatales tienen igual

jerarquía, sostienen principios de autonomía y de asociación, y cambian cada seis

años. El nivel municipal constituye el tercer orden de gobierno y realiza elecciones

cada tres años.

4.3. Concepción del PCS

El 20 de junio de 2006, durante los últimos días de la campaña por la presidencia

de la República, Felipe Calderón Hinojosa presentó el documento 100 acciones

para los primeros 100 días de gobierno, que reunía propuestas para atender los

problemas que, según su proyecto, eran las premisas para el país. En dicho

documento dentro del eje Igualdad de oportunidades y con el número 58 de las

100 acciones, se menciona a las Caravanas de la Salud y se plasma:

Se enviarán las primeras Caravanas de la Salud a los estados de Guerrero, Chiapas y Oaxaca para dar atención médica y preventiva en aquellas comunidades en donde no se cuente con hospitales y clínicas públicas.2

Después de transcurridos los 100 días de gestión, se informó de su cumplimiento:

2 Presidencia de la República, “100 acciones para los primeros 100 días de gobierno”, p. 73, México.

346

http://es.wikipedia.org/wiki/Irregularidades


El 9 de enero de 2007 en Hueytlalpan, Puebla, anunció el Programa Caravanas de la Salud. Este programa dará atención a comunidades que no cuentan con unidades médicas fijas, especialmente en los 100 municipios con menor Índice de Desarrollo Humano. Se inició la operación del programa en Guerrero, Chiapas y Oaxaca con las unidades existentes. Adicionalmente, se ha iniciado el proceso de licitación para la adquisición de nuevas unidades móviles. Para el cumplimiento de esta acción se aprobaron más de 500 millones de pesos.3

4.4. Antecedentes del PCS

A pesar de las acciones realizadas desde hace más de 30 años con distintos

programas federales de ampliación de cobertura, en México persisten más de 20

mil localidades cuyos habitantes no tienen acceso a la red de servicios de salud o

que carecen de atención médica oportuna debido a su ubicación geográfica,

dispersión y aislamiento, lo que se traduce en una problemática vigente y

prioritaria.4

En ese contexto la presente administración federal implementó, mediante la SSA, el

PCS 5 que busca acercar la red de servicios de salud a la población que habita en

los municipios de menor Índice de Desarrollo Humano (MIDH) y localidades de alta

y muy alta marginación, y/o limitado o nulo acceso a servicios de salud. 6

Bajo una visión autocrítica por parte del ámbito federal, la cual reconoce éxitos y

fracasos de los diversos programas que, con nombres distintos, han buscado la

extensión de cobertura 7 se sigue apostando por implementar sistemas de

3 Ibid. 4 El número de localidades mencionado es lo que reporta el PCS en su normatividad, empero, no existe una contabilidad exacta o, por lo menos, no se le proporcionó al equipo evaluador. 5 El programa arrancó en enero de 2007 bajo el lema presidencial: "Si la gente no puede ir a la clínica porque está muy lejos, vamos a hacer que la clínica vaya adonde está la gente”. Cabe precisar que según las autoridades de salud del estado de Puebla, la unidad con la que inició el programa era una Tipo III, la cual fue necesario que ingresara al taller para volver a operar hasta mayo de 2007. 6 RO-PCS-08, DOF, 30 de diciembre de 2007. 7 Programa de Extensión de Cobertura (PEC), Programa de Salud Rural (PSR),Programa de Apoyo a los Servicios de Salud Para Población Abierta (PASSPA), Programa de Ampliación de Cobertura (PAC), Componente de Salud de Progresa (hoy Oportunidades).

347


unidades móviles e itinerantes, con paquetes de servicios de salud básicos, para

resolver esta problemática. La experiencia muestra que desde 1996 cuando surgió

el PAC -la referencia más próxima a este tipo de programas- se definió un paquete

explícito (Paquete básico de Servicios de Salud) que incorporaba más de 13

intervenciones de atención médica y prevención.

El concepto de diseñar un paquete esencial de intervenciones de atención médica con base en la carga de la enfermedad y en consideraciones de costo-efectividad fue introducido por el Banco Mundial en 1993 en el Informe de Desarrollo Mundial. El PAC nace como consecuencia de las renegociaciones de la deuda con el Banco Mundial después de la crisis económica de 1995. Con el surgimiento del PAC, la SSA decidió retomar el proceso de descentralización de los servicios de salud. Las nuevas transferencias condicionadas asociadas a la entrega del paquete de servicios básicos del PAC proporcionaron a la SSA a los incentivos para fortalecer la rectoría en los servicios de salud estatales descentralizados… El PAC fue adoptado como el componente de salud de Progresa, el programa de combate a la pobreza, hoy llamado Oportunidades. El PAC maduró como un programa administrado centralmente, pero en 2001 se hizo evidente que las intervenciones realizadas proveían una cobertura insuficiente a su población objetivo, crónicamente desprotegida y predominantemente rural y pobre.8

Para esos objetivo el PAC contó con 443.4 millones de dólares, de los cuales 310

fueron prestados por el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) al

gobierno mexicano en 1995 y los 133.4 millones de dólares restantes los aportó la

Federación.9 Como parte del proceso de descentralización de los servicios de

salud, la administración transfirió a las entidades federativas la responsabilidad del

PAC y en su etapa final (transición en 2000) éste ya no contó con recursos

federales lo que contribuyó en gran parte a la debacle del programa. La vida útil

del parque vehicular finalizó y éste fue confinado al abandono o a prestar otro tipo

8 González Pier, Eduardo (et al.), “Definición de prioridades para las intervenciones de salud en el Sistema de Protección Social en Salud en México”, Salud Pública de México, Cuernavaca, México, año/vol. 49, núm. 1, Instituto Nacional de Salud Pública, 2007, pp. 37-52. 9 Manuel Lee, Gabriel (et al.), “Ampliación y desarrollo de servicios de salud en áreas con alta marginación y sin cobertura: El caso de México”, El Foro de Europa y las Américas sobre Reforma del Sector Salud, Costa Rica, mayo de 2000, pp. 2-21. http://wbln0018.worldbank.org/LAC/lacinfoclient.nsf/6f1c77f445edaa6585256746007718fe/ad01af1d4c363a0c852568d500521f09/$FILE/ATTKXQHT/MEXICO%20esp.pdf (consulta: 27/01/08).

348

http://wbln0018.worldbank.org/LAC/lacinfoclient.nsf/6f1c77f445edaa6585256746007718fe/ad01af1d4c363a0c852568d500521f09/$FILE/ATTKXQHT/MEXICO%20esp.pdf

http://wbln0018.worldbank.org/LAC/lacinfoclient.nsf/6f1c77f445edaa6585256746007718fe/ad01af1d4c363a0c852568d500521f09/$FILE/ATTKXQHT/MEXICO%20esp.pdf


de servicios.10 Al no haber recursos tampoco se mantuvo al personal operativo o

se canalizó a otras actividades y por ello el programa no tuvo el impacto

programado.

Durante el sexenio de Vicente Fox prácticamente no hubo recursos para impulsar

la renovación del parque vehicular de unidades móviles o el mantenimiento de las

del PAC. Esta situación genera incertidumbre entre las entidades federativas que

operan el PCS; sin embargo, vislumbran que al ser un programa emblemático

impulsado desde la Presidencia, el cual contó en 2007 con un presupuesto de 613

millones de pesos (para cubrir la adquisición de unidades móviles, los gastos de

operación de las unidades móviles nuevas, y la contratación del personal),11

gozará del apoyo federal.

Empero, las experiencias previas muestran que este elemento no es garantía de

éxito y habrá que considerar aspectos como la falta de sensibilidad a las

realidades locales; la dispersión y desarticulación de esfuerzos; la diversidad de

esquemas y paquetes de servicios, además de la pobre medición del impacto en

la población objetivo, que han mermado dichas estrategias.

4.5. Temas clave del PCS

4.5.1. Importancia e incidencia en la agenda nacional

Para esta temática las entidades federativas establecieron que el PCS tendrá un

impacto positivo con relación a los objetivos del Pronasa 2007-2012.12 Esta

10 En las entrevistas del trabajo de campo de la presente evaluación, diversos operadores del PCS manifestaron que el PAC fracasó por falta de recursos de la Federación y muchas de sus unidades móviles actuales, que están en pésimas condiciones, pertenecen a esa etapa. 11 Según datos del Primer Informe de Gobierno. 12 Los cinco objetivos del Pronasa son: 1.Mejorar las condiciones de salud de la población; 2.Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas; 3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad; 4.Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud; 5.Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social del país.

349


aseveración se sustenta en la prioridad que las entidades tienen para combatir la

pobreza y proporcionar servicios de salud a las comunidades más desprotegidas,

elementos que el Pronasa tiene en sus ejes rectores y que enmarcan las acciones

del PCS. En ese sentido, argumentan que los esfuerzos principales se centrarán en

reducir las muertes maternas y perinatales.13 Otras de las premisas para las

entidades -y que también empatan con la agenda nacional- son el desarrollo de

infraestructura y equipamiento para mejorar la calidad del servicio; el

aseguramiento universal, el abasto de medicamentos, la medicina preventiva y la

regulación sanitaria.

Igual de importante resulta el establecimiento de redes sociales que consideren la

valiosa experiencia de los soldados de a pie como médicos, auxiliares de salud,

parteras tradicionales y promotores, entre otros. Algunas entidades comentaron la

necesidad de crear mesas de trabajo a escala nacional donde se compartan

experiencias y así definir estrategias, que a su vez consideren evaluaciones para

conocer resultados como el abatimiento de costos y el real restablecimiento de la

salud. Las entidades expresan consenso entre las líneas rectoras y estrategias de

la agenda nacional con sus necesidades.

4.5.2. Voluntad política de los principales actores (nivel central y autoridades

estatales) en la implantación del programa

Para lograr estos objetivos el Pronasa estableció diez líneas rectoras: 1.Fortalecer y modernizar la protección contra riesgos sanitarios; 2.Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades; 3.Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud; 4.Desarrollar instrumentos de planeación, gestión y evaluación para el Sistema Nacional de Salud; 5.Organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional de Salud; 6.Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de protección contra riesgos sanitarios y promoción de la salud; 7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona; 8. Promover la inversión en sistemas, tecnologías de la información y comunicaciones que mejoren la eficiencia y la integración del sector; 9. Fortalecer la investigación y la enseñanza en salud para el desarrollo del conocimiento y los recursos humanos;10. Apoyar la prestación de servicios de salud mediante el desarrollo de la infraestructura y el equipamiento necesarios. 13 Se puede retomar el paradigma que surgió con el programa Arranque Parejo en la Vida (APV), que impulsa la atención prenatal por partera profesional y, en su caso, considerar a esta figura como integrante del equipo itinerante, en aras de favorecer un modelo de interculturalidad.

350


En el contexto de que el PCS surge desde la Presidencia como programa

emblemático y hubo poco tiempo para que la SSA lo diseñara adecuadamente, las

entidades federativas reconocieron que la voluntad para iniciar las acciones fue

recíproca. El equipo evaluador no tiene documentado ningún caso donde algún

conflicto político mermara el curso del programa.

Los entrevistados manifestaron que, desde el inicio, a pesar de sentir cierto

escepticismo por las malas experiencias anteriores, consideraban atractivo el

esfuerzo federal por invertir recursos cuantiosos en salud.

Por otra parte, reconocieron también que al ser una decisión unilateral desde la

Federación no había mucho campo de acción y espetaron que el hecho de

inyectar presupuesto a una estrategia prácticamente abandonada en el sexenio

anterior resultaba valioso. Esto lo confirman desde el nivel central donde se

reconoce que los estados han visto con mucho interés el hecho de incorporar una

partida específica en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) para la

adquisición y mejora de unidades móviles.

Ninguna entidad comentó que la coyuntura política (nueva administración federal)

o cuestiones partidistas generaran conflictos. Lo que se abordó con más crítica fue

la forma en qué se reparten los recursos, ya que la región del sur considera que es

la que requiere mayores apoyos. “Los estados del norte son los favoritos”. Al

respecto, expresaron que la falta de una normatividad clara no hace transparente

el proceso de cómo se repartieron los recursos. Por ello, resulta imperioso

incorporar mecanismos de transparencia -sobre todo en los informes de la

distribución de recursos- y, principalmente, generar una cultura de rendición de

cuentas y participación ciudadana para fortalecer al programa. Esto con más

razón, ya que la normatividad del PCS establece la creación de contralorías

sociales, situación que a la fecha no ha sucedido.

Se tienen registrados algunos casos internos como el reportado en Oaxaca donde

al inicio hubo cierta resistencia para la alineación de unidades de Oportunidades,

que se presentaron más por desconocimiento del personal de ese programa

351


acerca del esquema del PCS que por cuestiones políticas, aunque, al tiempo que

se informó acerca de la visión del programa no hubo problemática alguna. Por su

parte, Chiapas manifiesta que han tenido apertura por parte de grupos zapatistas

para entrar a ciertas zonas y brindar servicios de salud, contrario a tiempos donde

solamente autorizaban que entregaran biológicos, favoreciéndose la operación del

programa.

4.5.3. Compromiso de la Federación

Las entidades federativas expresaron que la SSA principalmente refrendó su

compromiso de entregar los recursos necesarios para alcanzar los objetivos del

PCS. Se estableció que si se cumplía en tiempo y forma con los procesos

administrativos, los estados podrían ejercer a plenitud. También hubo

formalidades para brindar asesoría y capacitación. Al respecto, se puntualizó que

al inicio surgieron bastantes dudas con respecto al programa, pero que siempre

existió disposición por parte de la SSA para la retroalimentación. De forma general,

las entidades no determinaron algún otro compromiso de la Federación que fuera

relevante.

Por su parte, los entrevistados en el nivel central definieron que el compromiso

principal es lograr la calidad de los servicios de salud. “Se trata de ganar en

calidad de acuerdo con la inversión realizada. Que el PCS deje de ser solamente la

compra de unidades para las entidades federativas y funja como una estrategia de

servicios de proximidad. Nos corresponde garantizar que las condiciones de

calidad se mantengan y por ello nuestra preocupación estriba en que las

Caravanas estén acreditadas”.

Los estados se comprometieron a integrar un diagnóstico situacional y las

propuestas de ubicación de las unidades, en una primera etapa en los municipios

de menor IDH y paralela y posteriormente, en los demás municipios en los que

realmente fueran necesarias. También establecieron las rutas a cubrir por las

unidades. De forma general establecieron que una de las formalidades principales

fue seguir brindando atención médica a toda la población, involucrarse con las

352


necesidades de las localidades y ganar su confianza para brindarles servicios de

salud. De igual forma, persiste el compromiso de afiliar al Seguro Popular a todas

las personas que no gozan de seguridad social.

4.5.4. Congruencia con estrategias previas de ampliación de cobertura

Las referencias más similares al PCS son el PASSPA (1991-1995) y el PAC (1996-

2000), los cuales sustentaron sus acciones en el Modelo de Atención a la Salud

para la Población Abierta (MASPA). Este modelo buscaba dar cierta homogeneidad

y orden a la atención de la población no asegurada, es decir la más vulnerable,

con base en la estrategia de Atención Primaria de la Salud -Conferencia

Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978 convocada

por la Organización Mundial de la Salud (OMS )- e incluye como elementos

fundamentales para la organización y prestación de los servicios: la coordinación

interinstitucional e intersectorial, la atención a la salud familiar, la participación

activa de la comunidad y la interrelación de los recursos institucionales y

comunitarios.

El MASPA ha tenido como propósito, mejorar el nivel de salud de la población a través de estrategias que permitan la cobertura total, con servicios integrales, de calidad homogénea y fortaleciendo las acciones a los grupos de mayor riesgo, con el objetivo de lograr la óptima organización y el funcionamiento de los Servicios Estatales de Salud para asegurar a la población la disponibilidad y acceso a servicios de salud de calidad, con plena satisfacción de los usuarios y de los prestadores de servicios. La responsabilidad de la operación de los servicios de salud: …Tiene como marco de referencia una regionalización operativa que conforma áreas geo–demográficas delimitadas… Plantea la conformación de redes de servicios… Dispone de un sistema de vigilancia epidemiológica que brinda la información sobre la existencia de riesgos y daños a la salud…Para apoyar la operación de los servicios, ha favorecido la conformación de un paquete básico de servicios de salud. 14

Lo anterior ejemplifica que el PCS retoma elementos que fueron importantes en la

experiencia del MASPA, como la utilización de un paquete básico de servicios y la

14 Secretaría de Salud. “Programa de Acción: Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS)”, México, pp.3-22. http://www.salud.gob.mx/docprog/estrategia_8/midas.pdf (consulta 28/01/07).

353

http://es.wikipedia.org/wiki/Conferencia_Internacional_sobre_Atenci%C3%B3n_Primaria_de_Salud_de_Alma-Ata

http://es.wikipedia.org/wiki/Conferencia_Internacional_sobre_Atenci%C3%B3n_Primaria_de_Salud_de_Alma-Ata

http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Mundial_de_la_Salud

http://www.salud.gob.mx/docprog/estrategia_8/midas.pdf


creación de redes de servicios para lograr integralidad de las acciones, por

mencionar algunos. Empero, con base en la transición epidemiológica del país,

que presenta un notable incremento en la enfermedades no transmisibles, y la

tendencia internacional que pasa de privilegiar el acto clínico curativo, hospitalario,

especializado e institucional a promover la salud preventiva en el medio familiar y

en la comunidad, se ha sustituido el MASPA por el Modelo Integrador de Atención a

la Salud (MIDAS)15. Esta apuesta por un nuevo modelo se presenta a partir de la

reforma jurídica que diera origen al SPSS, por lo que el PCS se basará en éste, el

cual establece los lineamientos generales y un nuevo paradigma, que tendrá que

ser evaluado para medir su real impacto.

De forma general, los actores entrevistados coinciden en que las estrategias

previas de ampliación de cobertura fueron concebidas bajo intereses honestos y

con modelos viables para implementarse. Hay un reconocimiento abierto de las

experiencias valiosas que han conseguido ciertos avances y de las cuales cada

entidad tiene alguna emblemática. Sin embargo, se establece que la falta de

recursos materiales, la continuidad de las acciones y la desarticulación de

esfuerzos han sido limitaciones recurrentes que no permiten hablar de grandes

resultados en el presente. Acerca del PCS expresaron que representa “lo mismo”

que se venía desarrollando, pero bajo una denominación distinta. “La ampliación

de cobertura ha tenido muchos nombres. Ya hemos hecho ejercicios de

Caravanas, con formatos hermanos producto de un trabajo de seis o siete años

atrás”.Otros argumentan que “Caravanas es prácticamente lo que estamos

haciendo en las brigadas móviles, pero fortaleciendo la oferta de servicios”.

Destacan que una diferencia del PCS es la visión “integral” con que la se pretende

brindar los servicios de salud. En la práctica ven con beneplácito la aportación de

15 El MIDAS que se establece en Programa Nacional de Salud 2001-2006 busca eliminar las barreras de acceso a los servicios, asegurar la calidad, seguridad y continuidad de la atención, fortalecer la capacidad de decisión de los usuarios de los servicios, responder a una realidad epidemiológica en la que hay un predominio de enfermedades no transmisibles y lesiones, reconocer la diversidad cultural de la población y aprovechar, en beneficio de los beneficiarios, la actual pluralidad de prestadores de servicios de salud.

354


recursos de la Federación, para reactivar las labores de unidades itinerantes y

sobre todo renovar el parque vehicular, el cual, en muchos casos, se adquirió en el

sexenio de Ernesto Zedillo. “Lo positivo es que vamos a llegar a las poblaciones

que tienen poco o limitado acceso a servicios de salud con un equipo más

adecuado y un personal más profesional y sensibilizado”.

Sin embargo, ciertas entidades manifiestan incertidumbre acerca de la viabilidad

financiera, sobre todo con la reciente experiencia del PAC donde no se repusieron

los vehículos y el personal operativo se comisionó a otras actividades en las

propias jurisdicciones sanitarias, lo que fue un retroceso para los avances

logrados. “Que no sea un programa sexenal como el PASPA y el PAC”.

A esta falta de certeza se suma que las entidades federativas no participaron

directamente en el diseño del PCS y consideran que fue una decisión vertical, en la

cual hubiesen querido participar para forjar una mejor estrategia. A manera de

ejemplo, fue recurrente que los tipos de vehículos propuestos por el PCS no son los

idóneos para las necesidades de las entidades. En cambio, reconocieron que sí

aportaron información para definir sus municipios, microrregiones y rutas de

servicios a ser atendidas por el programa.

4.5.5. Incidencia del PCS en la ampliación de cobertura

La mayoría de entidades manifiestan que el impacto del PCS será positivo mientras

se brinden recursos suficientes y que la Dgplades dé cumplimiento a los

compromisos anunciados en las diversas reuniones. Algunos otros estados son

más críticos y plantean la necesidad de revisar el modelo vigente y las políticas

federales de salud, ya que según ellos, se abandonó en cierta medida la transición

hacia políticas evidentemente preventivas (90% prevención y 10% curación), lo

cual genera que los recursos nunca sean suficientes. “La población que asiste a

un Centro de Salud, tendría que llegar por esencia a recibir atención en el sentido

preventivo y no -como sucede actualmente- al presentarse enferma”.

355


Explican que la comunidad se está curando en el primer contacto y por ello, en

volumen, no alcanza para medicinas, curaciones, intervenciones, etcétera. “El

debate radica en la necesidad de incidir sobre los mapas curriculares de las

prácticas médicas y trocar esto hacia el sentido preventivo”. A su vez, ciertos

responsables comentaron la necesidad de cuestionar los modelos que responden

a una industria farmacéutica trasnacional que incrementa los costos de forma

voraz y más si las acciones se centran en lo meramente curativo. Propusieron que

las soluciones pueden darse en los espacios académicos y en organismos como

la Sociedad Mexicana de Salud Pública, pero siempre que sean sitios donde

puedan abordarse los debates con plena libertad.

Una de las claves expuestas para tener un impacto positivo es la oportunidad de

aprovechar la estructura de extensión de cobertura que se tiene en algunas

entidades. “Valorar la experiencia del recurso humano que cuentan con una

amplia experiencia de trabajo con comunidades”. De igual forma manifestaron que

será imprescindible trabajar con figuras reconocidas en las localidades como las

auxiliares de salud y las parteras tradicionales. “Ellas nos abren el camino y son

una vinculación”.

Será indispensable -según la visión de los estados- que las Casas de salud

(construidas por la comunidad), cuando menos tengan lo mínimo necesario para

que el personal médico pueda atender en ellas y sería idóneo que tuvieran un par

de encamados de tránsito, por alguna cirugía ambulatoria o por aplicación de

medicamento intravenoso. “Lo más importante será un espacio adjunto a la casa

donde el personal pueda pernoctar cómodamente y hacer sus necesidades

fisiológicas en un baño bien acondicionado”.

Se argumenta que la combinación de Casas de salud dignificadas junto con el

servicio regular de la unidad Tipo 0 puede ser un factor de incidencia importante

para la ampliación de cobertura. Finalmente explican que el PCS contribuirá a

aminorar la problemática urgente de accesibilidad a los servicios de salud de

ciertas localidades, aunque la presencia de las unidades tendrá que disminuir en

356


la medida en que se construyan infraestructura física lo que representa el desafío

más importante.

Otro factor para lograr una incidencia considerable, según ciertas entidades,

radica en que el PCS desarrolle una sistematización eficiente de los procesos y

experiencias previas en cuanto a la interculturalidad en busca de hacer más

incluyente el modelo de atención de salud. “Hace falta una actualización y

retroalimentación con las entidades, para incorporar criterios homogéneos con

relación a la población indígena”. Se comentó que los elementos que se utilizan en

México para definir a la población indígena están muy atrasados y que datan de

hace más de 50 años. A manera de ejemplo, para definir un municipio que sea

indígena se establece que los hablantes de un idioma distinto al español tiene que

ser 50% o más. Esto excluye a la población que habla preponderantemente

español, pero que todo su bagaje cultural es indígena. La califican como una

medida obsoleta. En ese sentido se destacó la importancia de retomar

experiencias como la del IMSS-Coplamar.

Se insiste de forma generalizada, en que el PCS requerirá asegurar su

permanencia y que no suceda como otras acciones anteriores que terminaron por

desaparecer (PAC). Algunos responsables enfatizaron la carencia de un

diagnóstico de la capacidad ya instalada como Casas y Centros de Salud,

hospitales y unidades de atención ambulatorias. Precisan que hace falta una gran

cantidad de certificaciones de la infraestructura fija actual, que sería premisa antes

de pensar en el tránsito hacia la ampliación de cobertura.

También puntualizaron en la necesidad de municipalizar los servicios de salud, no

sólo en recursos financieros, sino en un ejercicio gerencial de la responsabilidad

de los municipios ante la temática, dejando de lado las prácticas fiscalizadoras de

los recursos para pasar a la retroalimentación constante.

En cuanto a la visión desde el nivel central, se arguye que el reto del PCS para

lograr incidir en la ampliación de cobertura será mantenerse en un marco de

progresiva responsabilidad de las entidades. “No veo una SSA gestionando el

357


programa desde México sin realmente permitir que los estados lo operen de forma

conveniente, obviamente con sus respectivos controles. Deben sentirse

corresponsables. Es imprescindible dar el salto hacia una política que

descentraliza la operación”. Por otra parte, destacan que el objetivo del PCS es que

sea un instrumento de transición hacia la infraestructura física, la cual tiene que

ser prioridad. Arguyen que si esto no se explica claramente en el discurso del

programa, podría incurrirse en el error de no apostar por unidades de salud fijas

próximas a las personas.

Aunado a esto se tiene considerado desde el nivel central trabajar de manera

coordinada con otras instituciones para lograr de forma progresiva el mejoramiento

de las vías de comunicación y la infraestructura básica, entre otros, de tal forma

que el PCS logre incidir de manera integral en aras de brindar un mejor servicio.

4.5.6. Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)

El 15 de mayo de 2003 se publicó en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el

decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud (LGS) para crear

el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). Con ello finalizó un proceso de

más de dos años de trabajo entre el Ejecutivo Federal, el Congreso de la Unión,

los gobiernos estatales y diversas organizaciones sindicales y profesionales del

sector salud.

El SPSS proporciona protección financiera a las personas que no son derechohabientes de las instituciones públicas de seguridad social, principalmente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). De esta forma, los grupos de población beneficiados por el SPSS son los trabajadores no asalariados, los auto-empleados y los desempleados, incluyendo a sus familiares y dependientes económicos. Esta protección se brinda bajo un nuevo esquema de seguro público de salud, que es coordinado por la Federación y operado por las entidades federativas. La rectoría de los servicios de salud a la comunidad es realizada por la Secretaría de Salud y la Comisión Permanente de Servicios de Salud a la Comunidad (CPSSC), la cual pertenece al Consejo Nacional de Protección Social en Salud (Conpss). Las fuentes de financiamiento son las siguientes:

● En el caso de bienes públicos locales, los recursos provienen del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASC). Este fondo se

358


conforma por aquellos recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (Fassa) de ramo 33 que se canalizan para este tipo de servicios;

● En el caso de bienes públicos nacionales o regionales, se cuenta con recursos complementarios al FASC provenientes del gasto federal (presupuesto de la SSA comprendido en el ramo 12).

La prestación de los servicios de salud a la comunidad es realizada por los servicios estatales de salud. En un plano aún más operativo, son las jurisdicciones sanitarias quienes ejecutan la prestación de los servicios de salud a la comunidad mediante unidades de atención y brigadas. En cuanto a los servicios de salud a la persona, la rectoría y evaluación es competencia de la SSA y la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). El financiamiento público de estos servicios se realiza de acuerdo con aquellas intervenciones incluidas en el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUCES) y el conjunto de enfermedades denominadas como gastos catastróficos…En materia de atención médica, la implantación del SPSS en las entidades federativas implica la figura de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS). Estos comprenden las actividades de administración de recursos financieros, afiliación, gestión de servicios, programación y presupuesto que realizan las unidades estatales del SPSS que dependen de la autoridad sanitaria estatal. La prestación de los servicios de salud a la persona es realizada mediante el Seguro Popular de Salud a través de las unidades de atención médica de la red de servicios en el estado. Los principios que fundamentan al SPSS son: universalidad; portabilidad nacional; priorización explícita de intervenciones; prepago de servicios de salud; solidaridad financiera; subsidiariedad; y presupuestación democrática y rendición de cuentas.16

Con la creación del SPSS, comúnmente conocido como Seguro Popular, pero que

ahora representa un mecanismo distinto, ya que no es un programa de la SSA, sino

el eje del sistema de salud para la población actualmente denominada abierta,

surge un debate importante, donde se cuestiona sus alcances y viabilidad

financiera a largo plazo,17 para solventar un preocupante rezago en materia de

protección a la salud. En ese sentido resulta inminente que las autoridades de

salud mantengan un diálogo abierto con los sectores académicos y profesionales

de la salud, para encaminar las prioridades del SPSS y evaluar su pertinencia. Al

ser un tema complejo que trastoca a la población más vulnerable, resulta

16 Secretaría de Salud. “Sistema de Protección Social en Salud. Elementos conceptuales, operativos y financieros”, Biblioteca de la Salud, México, noviembre de 2006, pp. 7-309. 17 Según el PEF en 2007 la CNPSS tuvo un presupuesto de más de 29 mil millones de pesos.

359


imprescindible mantener una vigilancia cercana, en busca de aprovechar los

recursos millonarios destinados a este sistema.

Cuando la complejidad y el rápido incremento de las necesidades de salud de la población rebasan al sistema de salud, el uso de herramientas analíticas disponibles y probadas es instrumental para fijar prioridades nacionales de salud y construir consensos en torno a un plan efectivo de expansión del acceso a la atención médica. El análisis de costo-efectividad y la definición de prioridades en general ponen de relieve valiosas oportunidades para fortalecer a los sistemas de salud. 18

Cabe mencionar que, si bien el SPSS tiene una relación directa con el PCS, ya que

las unidades acreditadas que brinden servicios al Seguro Popular, recibirán

recursos de ésta, queda fuera de los fines de esta evaluación hacer un análisis

específico del SPSS, el cual ameritaría una investigación propia dada la

complejidad de su naturaleza. Consideramos que lo valioso es rescatar la visión

que los entrevistados manifestaron acerca de la experiencia en sus entidades

federativas.

Al tiempo de efectuar las entrevistas, algunas de las entidades puntualizaron que

no tenían conocimiento de que el PCS realizaría labores de afiliación al Seguro

Popular. Expresaron que, en gran medida, esto se originó debido a la falta de una

normatividad en tiempo y forma. Ante la duda, algunos espetaron ciertas

necesidades para lograr ese propósito como equipos de cómputo, un programa de

computación específico y comunicación continua por internet. Otros fueron

categóricos al explicar que a donde van las nuevas unidades, la gente ya está

afiliada. “Solamente cumpliremos con el CAUCES, pero la Caravana no estará

afiliando”. En las RO-PCS-2008 se describe de forma más completa este aspecto a

diferencia de las RO-PCS-2007, las cuales no fueron publicadas en el DOF.

Determinados actores consideran al Seguro Popular como una práctica que opera

de forma exitosa y que era necesaria. “Por primera vez se le proporciona la

18 Eduardo González Pier (et al.), “Definición de prioridades para las intervenciones de salud en el Sistema de Protección Social en Salud en México”, Salud Pública de México, Cuernavaca, México, año/vol. 49, núm. 1, Instituto Nacional de Salud Pública, 2007, pp. 37-52.

360


oportunidad de acceder a los servicios de salud a las personas que no cuentan

con el recurso económico necesario. Esto los hace menos vulnerables a gastos

catastróficos por padecimientos graves”.

Para otros, el SPSS absorberá de manera paulatina al PCS. Otros más vieron con

agrado la integralidad de acciones, ya que se recurre al CAUCES como instrumento

de trabajo y posteriormente el PCS cierra el círculo de atención. Empero se

cuestionó, que a pesar del respaldo de las cámaras de Diputados y Senadores

para darle viabilidad financiera al SPSS, habría que cuestionarse qué va a suceder

después de 2010 cuando termine el ciclo de dicha estrategia. ¿Cómo se

posicionarán las entidades federativas con relación al Pronasa y cómo se

vincularían más allá de 2020 con los alcances de los techos presupuestarios? Se

planteó la necesidad de analizar fuentes de financiamiento alternas o apoyos

internacionales, ya que el SPSS podría colapsar dejando sin atención a millones de

ciudadanos cuya seguridad social estaba supuestamente garantizada. “Cuando la

gente exija, tal vez no alcanzará para atender a toda la población afiliada”.

Desde el nivel central una de las opiniones acerca del SPSS es que es una

excelente estrategia para dar garantía de servicios. “Es un esfuerzo por realmente

avanzar en el Seguro Popular. Caravanas puede lograr llevar esos servicios.”

Argumentan que la viabilidad del SPSS no está en cuestión. “Sus detractores

hablaban de su poca viabilidad financiera, desde 2004 se ha demostrado que es

posible en el marco del PEF asignar una partida mayor para la salud.” Explican que

de no haber existido el Seguro Popular no habría garantías de que se destine una

mayor cantidad a la salud.

4.5.7. Principales criterios de planeación del programa

Existe entre los responsables entrevistados una sensación de que al PCS le

faltaron mecanismos de planeación estratégica debido a la premura con que tuvo

que iniciar operaciones. Al respecto, algunas entidades argumentaron que la

carencia de reglas de operación en tiempo y forma complicó el arranque del PCS,

ya que no había claridad en lo que la Federación pretendía. A manera de ejemplo,

361


se expresó la incertidumbre para definir cuántos municipios tendrían que proponer

las entidades como candidatos y qué características eran válidas. También hubo

confusión, sobre todo en el diseño para la ubicación de las unidades de acuerdo

con su complejidad y los recursos humanos con los que debería integrarse.Esto se

fue subsanando mediante una buena comunicación con los responsables del PCS

en el nivel central, quienes según las entidades los han asistido de forma correcta.

Hubo consenso en que tuvieron libertad para realizar la planeación estatal en

cuanto a municipios y rutas, pero también en que después ese factor no empató

con los criterios que la Federación pretendía. El equipo evaluador se percató de

que los actores entrevistados no tenían demasiados argumentos acerca de este

punto (planeación) lo que guarda congruencia con la falta de elementos

normativos al inicio de la estrategia.

4.5.8. Percepción acerca de los factores facilitadores y de los obstáculos a la

implantación del PCS

Como elementos facilitadores las entidades declaran la disposición de la SSA para

brindar asesoría para el incipiente PCS. Algunos, destacaron las capacitaciones

que se proporcionaron, sobre todo en aspectos técnicos con relación a las

unidades y su equipamiento. Sin embargo, predominaron las opiniones acerca de

la falta de un marco conceptual formal, junto con la carencia de reglas de

operación en tiempo y forma. Estos fueron los obstáculos principales para la

implantación del programa, según los actores entrevistados. “Se inició la operación

por la necesidad política del Gobierno federal, pero no había claridad y tuvimos

que adecuar cuestiones”.

Para operar el PCS fue unánime la problemática de la falta de radicación en tiempo

y forma de los recursos financieros considerados por medio de los convenios de

transferencias. “Los recursos del nivel federal destinados al programa no han

fluido con la rapidez que se quisiera, por ejemplo el recurso del convenio firmado

se suponía que llegaría al estado en el mes de julio de 2007 y se tuvo hasta

diciembre”. Ciertos estados mencionaron que desde el nivel central se les informó

que solicitaran recursos prestados para operar, mientras se radicaba desde la 362


Federación. “Se necesitan los recursos financieros para los gastos de operación,

ya que se requiere ejercerlos para la adquisición de los medicamentos, insumos y

pagos de servicios que estos convenios consideran”. Otra dificultad detectada son

los procesos administrativos que a ciertas entidades les parece que retrasan la

operación. “Rendir cuentas bajo un sistema de cuotas, no permite canalizar las

acciones hacia cuestiones importantes como la calidad de los servicios”.

Otro obstáculo para ciertos estados es que no han podido establecer rutas

adecuadas para evitar la duplicidad de acciones, debido a que no se ha

concertado la participación del resto de los sectores de salud, principalmente el

IMSS. Si bien éstas son tareas propias de los servicios estatales de salud,

argumentan que la Federación podría fungir como facilitador.

De manera general se estableció que los tipos de vehículos propuestos por el PCS

no son los idóneos para las necesidades de las entidades, debido a las

condiciones tan complicadas de ciertos territorios. Se mencionó la necesidad de

unidades Tipo 0 como las más viables para esta estrategia.

4.5.9. Alineación del PCS con las estrategias estatales

Hay concordancia entre las entidades federativas que el PCS representa un marco

favorable para alinear sus políticas de salud. Se argumenta que no hay

discrepancias de peso, ya que en esencia no cambia el concepto de cómo se

realizarán las actividades de ampliación de cobertura. Es decir, reconocen el

esfuerzo de la SSA para actualizar la atención primaria, brindar mayores recursos y

establecer con más precisión las áreas a intervenir con base en lo definido en el

Plan Maestro de Infraestructura Física en Salud (PMIFS), el MIDAS y las Redess de

Salud.

Sin embargo, el modelo a seguir lo consideran ya conocido desde hace varios

años. “Destaca la posibilidad de abrir el debate para replantear la dirección de las

políticas de salud, que han olvidado enfocarse hacia la prevención”. En esa lógica

el equipo evaluador reconoce que las autoridades del nivel central responsables

363


del programa comparten la visión de encaminarse hacia acciones preventivas

como motor de transformación del modelo de salud en México, teniendo como

sustento el MIDAS.

En cuanto a la alineación de las entidades federativas con el PCS los responsables

entrevistados comparten la realidad de que fue una decisión unilateral, sin mucho

margen para moverse, pero que finalmente tenía como incentivo los recursos a ser

asignados. Se manifestó que si se cumplía a plenitud con los compromisos

(diagnósticos situacionales; propuestas de ubicación de las unidades en los

municipios de MIDH y los reportes de las acciones) el recurso será distribuido sin

ninguna problemática. Por su parte, ninguno de los responsables manifestó que la

entidad sintiera presiones de cierto tipo para alinearse. Lo tomaron como la

posibilidad de contar con recursos para labores que las entidades venían

realizando de forma discreta.

4.5.10. Condiciones contractuales del personal operativo

La principal dificultad con relación al personal operativo a contratar, es que los

salarios que devengará el nuevo personal es diferente al que tiene el personal

antiguo que labora en las unidades médicas móviles caravanizadas. Ciertos

responsables proponen la posibilidad de homologar los salarios para todo el

personal operativo del PCS. A su vez, hay claras dificultades para conseguir

choferes polivalentes con estudios de licenciatura.19 “Los choferes polivalentes

con experiencia en las comunidades, aunque no tengan título, le dan varias

vueltas a los nuevos… Saben hacer promoción, intervenciones comunitarias y

manejar vehículos de grandes dimensiones”. Otros relataron experiencias como

19 Se sigue privilegiando la formación de profesionales del grado de licenciatura que después no aceptan trabajar en este tipo de programas ni áreas rurales. Si bien esta situación debe normarse, también tendría que apoyarse a aquellas instituciones que buscan la formación de otros perfiles de personal dada la realidad en sus áreas geográficas. Sería pertinente la coordinación con la Comisión Interinstitucional de Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS) para que, enterados de las necesidades de este tipo de trabajadores(as) de la salud, estén atentos para impulsar una diversificación de perfiles, grados y ofertas educativas dados los requerimientos de estrategias como el PCS.

364


que lograron cubrir los perfiles con licenciados en agronomía, aunque, estos se

sorprendieron al ver el tipo de camión que tendrían que conducir.

4.5.11. Financiamiento del programa

Con los antecedentes de estrategias de ampliación de cobertura que finalizaron de

forma abrupta por la falta de recursos, existe un ambiente generalizado de

escepticismo en la viabilidad financiera por parte de las entidades federativas. Se

teme que sea un programa sexenal y que se pierdan los avances que pudieran

concretizarse. En ese sentido los entrevistados manifestaron que había poca

certeza de los mecanismos para abastecer de recursos al programa y algunos

fueron enfáticos en que requieren totalmente del apoyo de la Federación para

llevar a buenos términos esta iniciativa. “Dependemos mayoritariamente del

recurso federal. El gobierno del estado no pone dinero para salud”. Otros de forma

categórica afirmaron que “viven con lo que les da aportación federal”.

Por otra parte, los estados concluyeron que si no se designa un plan específico de

mantenimiento de las unidades y su equipo, con una partida de recursos

sustanciosa, la vida útil de los vehículos no dará para cumplir los objetivos del

programa. Esa misma visión se comparte desde el nivel central estableciendo “que

es clave considerar el aspecto de mantenimiento para lograr la sostenibilidad de

un programa de esta naturaleza”. Cabe resaltar que las RO-PCS-2008 no abordan

el tema del mantenimiento, lo que resulta un punto a considerar en función de la

viabilidad del programa.

Ante la clara expectativa de las entidades por recibir apoyos de la Federación, se

rememoran debates de antaño como el de la descentralización. Al respecto,

ciertos actores de la SSA reconocen las ventajas de manejar un programa desde el

centro, en tanto se puede promover una política homogénea, aunque también

ejemplifican, con respecto a los vehículos: “Cuanto más federales son las

unidades, hay mayores riesgos de que se abandonen”.

365


En cuanto al presupuesto del PCS ciertos estados se definen como realistas y

proyectan escenarios donde el programa será absorbido por el SPSS o reconocen

que sus recursos tendrán sustento en éste.

Otros dan una lectura distinta argumentando que los recursos nunca serán

suficientes, ya que la demanda de la atención está circunscrita con relación a

muchos factores. “Por ello, hay que plantear ejercicios en el rubro rendición de

cuentas, no sólo como cuotas. Que la Federación invite a los estados a un análisis

crítico, porque se nos van a acabar los recursos”. También proponen no

abandonar el espíritu de llevar a las propias comunidades los servicios de salud y

que en los POA se consideren anualmente los recursos suficientes para la

permanencia de este tipo de programas.

Un punto a destacar es que, según la normatividad vigente y la visión desde el

nivel central, todas aquellas unidades que presten servicio al Seguro Popular

tendrán que estar acreditadas para recibir recursos. La cuestión de la acreditación

ha sido muy complicada debido a que, según los entrevistados, y lo constatado

por el equipo evaluador, hay retrasos en la radicación de los recursos para equipar

y dotar de insumos (medicamentos) a las unidades móviles.

Será clave, como lo establecen en el nivel central, buscar recursos con la

Federación y la tarea siguiente recaerá en negociar con las entidades federativas

las cantidades que éstos aportarán para mantener el PCS trabajando de manera

eficiente. “Se necesita la mayor corresponsabilidad posible”.

4.5.12. Dignificación de unidades antiguas

El recurso asignado para la dignificación de las unidades móviles antiguas que se

caravanizaron no alcanzó para optimar su rendimiento. Las entidades declararon

que no tiene caso invertir en un parque vehicular cuya vida útil tiene como máximo

dos años. La apuesta tendrá que ser por renovar las unidades por etapas. La

decisión de cuáles vehículos requerían las mejoras partió de las propuestas de las

Jurisdicciones Sanitarias.

366


Con relación a los reportes que la SSA exige a las entidades acerca de las

acciones realizadas por las unidades caravanizadas hay una sensación

generalizada de intensa presión. Esta situación se comprende al enmarcar el PCS

como una de las prioridades de la presente administración federal, sin embargo,

las entidades están reportando las acciones de todo su parque vehicular, el cual

no está caravanizado y, por ende, certificado. Lo anterior implica un evidente

abuso al inflar las metas y logros, lo cual no favorece a la eficiencia del programa.

4.6. Conclusiones y recomendaciones

• Las experiencias previas muestran que no basta solamente que los

programas cuenten con viabilidad financiera sino que es necesario

considerar aspectos como la falta de sensibilidad a las realidades locales; la

dispersión y desarticulación de esfuerzos; la diversidad de esquemas y

paquetes de servicios, además de la pobre medición del impacto en la

población objetivo, que han mermado dichas estrategias.

• Al surgir el PCS desde la Presidencia como programa emblemático hubo

poco tiempo para que la SSA lo diseñara adecuadamente, aunque hubo

apoyo de las entidades federativas al nivel central para iniciar las acciones.

La coyuntura política (nueva administración federal) o cuestiones partidistas

no generaron conflictos para el arranque de la estrategia.

• En cuanto a la alineación de las entidades federativas con el PCS los

responsables entrevistados comparten la realidad de que fue una decisión

unilateral de la Federación, sin mucho margen para moverse, pero que

finalmente tenía como incentivo los recursos a ser asignados.

• La falta de una normatividad clara al inicio de la estrategia no hizo

transparente el proceso de cómo se repartieron los recursos entre las

entidades federativas.

367


• La SSA se comprometió principalmente a radicar los recursos necesarios

para alcanzar los objetivos del PCS con la premisa de lograr la calidad de los

servicios de salud.

• Existe un compromiso de las entidades por brindar atención médica a toda

la población, involucrarse con las necesidades de las localidades y ganar su

confianza para brindarles servicios de salud, aunque -en opinión del equipo

evaluador- en algunos casos aquél reviste el interés de recibir recursos

adicionales para continuar realizando las acciones previas.

• De forma general, los actores entrevistados coinciden en que las

estrategias previas de ampliación de cobertura fueron concebidas bajo

intereses honestos y con modelos viables para implementarse. Sin

embargo, se establece que la falta de recursos materiales, la continuidad de

las acciones y la desarticulación de esfuerzos han sido limitaciones

recurrentes que no permiten hablar de grandes resultados en el presente.

• Existe consenso entre las entidades acerca de que el PCS representa “lo

mismo” que se venía desarrollando, pero bajo una denominación distinta,

aunque se podría fortalecer la oferta de servicios bajo un esquema más

integral.

• Se ve con beneplácito la aportación de recursos de la Federación, para

reactivar las labores de unidades itinerantes y sobre todo renovar el parque

vehicular. Empero, persiste cierta incertidumbre acerca de la viabilidad

financiera, sobre todo con la reciente experiencia del PAC.

• El impacto del PCS será positivo mientras se brinden recursos suficientes y

que la Dgplades dé cumplimiento a los compromisos anunciados en las

diversas reuniones. A su vez, será indispensable establecer una

correponsabilidad con las entidades.

368


• Se considera que el modelo vigente y las políticas federales de salud han

abandonado en cierta medida la transición hacia políticas evidentemente

preventivas,20 lo cual genera que los recursos nunca sean suficientes.

• La combinación de Casas de salud dignificadas junto con el servicio regular

de la unidad Tipo 0 puede ser un factor de incidencia importante para la

ampliación de cobertura.

• Algunos responsables enfatizaron la carencia de un diagnóstico de la

capacidad ya instalada como Casas y Centros de Salud, hospitales y

unidades de atención ambulatorias. Precisan que hace falta una gran

cantidad de certificaciones de la infraestructura fija actual, que sería

premisa antes de pensar en el tránsito hacia la ampliación de cobertura.

• Desde el nivel central se arguye que el reto del PCS será que se mantenga

en un marco de progresiva responsabilidad de las entidades. Es

imprescindible dar el salto hacia una política que descentraliza la operación.

• Algunas de las entidades puntualizaron que no tenían conocimiento de que

el PCS realizaría labores de afiliación al Seguro Popular. Expresaron que, en

gran medida, esto se originó debido a la falta de una normatividad en

tiempo y forma.

• Determinados actores consideran al Seguro Popular como una práctica que

opera de forma exitosa y que era necesaria. “Por primera vez se le

proporciona la oportunidad de acceder a los servicios de salud a las

personas que no cuentan con el recurso económico necesario”.Otros

cuestionan duramente su viabilidad financiera y sugieren buscar fuentes de

financiamiento alternas para evitar riesgos de que colapse. Hoy "es un

seguro que ni es seguro ni es popular”

20 90% prevención y 10% curación.

369


• Entre los responsables entrevistados existe una sensación de que al PCS le

faltaron mecanismos de planeación estratégica debido a la premura con

que tuvo que iniciar operaciones.

• Predominaron las opiniones acerca de la falta de un marco conceptual

formal, junto con la carencia de reglas de operación en tiempo y forma.

Estos fueron los obstáculos principales para la implantación del programa,

según los entrevistados.

• Para operar el PCS fue unánime la problemática de la falta de radicación en

tiempo y forma de los recursos financieros considerados por medio de los

convenios de transferencias.

• De manera general se estableció que los tipos de vehículos propuestos por

el PCS no son los idóneos para las necesidades de las entidades, debido a

las condiciones tan complicadas de ciertos territorios.

• Hay concordancia entre las entidades federativas que el PCS representa un

marco favorable para alinear sus políticas de salud. Se argumenta que no

hay discrepancias de peso, ya que en esencia no cambia el concepto de

cómo se realizarán las actividades de ampliación de cobertura.

• Con los antecedentes de estrategias de ampliación de cobertura que

finalizaron de forma abrupta por la falta de recursos, existe un ambiente

generalizado de escepticismo en la viabilidad financiera por parte de las

entidades federativas. Se teme que sea un programa sexenal y que se

pierdan los avances que pudieran concretarse.

• Un punto a destacar es que, según la normatividad vigente y la visión desde

el nivel central, todas aquellas unidades que presten servicio al Seguro

Popular tendrán que estar acreditadas para recibir recursos. La cuestión de

la acreditación ha sido muy complicada debido a que, según los

370


entrevistados, y lo constatado por el equipo evaluador, hay retrasos en la

radicación de los recursos para equipar y dotar de medicamentos a las UMM.

• Será clave, como lo establecen en el nivel central, buscar recursos con la

Federación y la tarea siguiente recaerá en negociar con las entidades

federativas las cantidades que éstos aportarán para mantener el PCS

trabajando de manera eficiente.

• La principal dificultad con relación al personal operativo a contratar, es que

el salario que devengará es mayor al que tiene el personal antiguo de las

UMM caravanizadas. A su vez, hay claras dificultades para conseguir

choferes polivalentes con estudios de licenciatura.

• El recurso asignado para la dignificación de las unidades móviles antiguas

que se caravanizaron no alcanzó para optimar su rendimiento. Las

entidades declararon que no tiene caso invertir en un parque vehicular cuya

vida útil tiene como máximo dos años. La apuesta tendrá que ser por

renovar, por etapas, las unidades.

Se recomienda:

• Establecer redes sociales que consideren la valiosa experiencia de los

soldados de a pie como médicos, auxiliares de salud, parteras tradicionales

y promotores, entre otros.

• Crear mesas de trabajo a escala nacional donde se compartan experiencias

y así definir estrategias, que a su vez consideren evaluaciones para

conocer resultados como el abatimiento de costos y el real restablecimiento

de la salud.

• Incorporar mecanismos de transparencia sobre todo en los informes de la

distribución de recursos y generar una cultura de rendición de cuentas y

participación ciudadana (cumpliendo con la creación de contralorías

sociales).

371


• Fomentar el desarrollo de infraestructura y equipamiento para mejorar la

calidad del servicio; el aseguramiento universal, el abasto de

medicamentos, la medicina preventiva y la regulación sanitaria.

• Incidir sobre los mapas curriculares de las prácticas médicas y trocar esto

hacia el sentido preventivo. Estas soluciones pueden darse en los espacios

académicos y en organismos como la Sociedad Mexicana de Salud Pública,

siempre que sean sitios donde puedan abordarse los debates con plena

libertad.

• Dignificar las Casas de salud para que -al menos- tengan lo mínimo

necesario para que el personal médico pueda atender en ellas y sería

idóneo que tuvieran un par de encamados de tránsito y un espacio adjunto

para que el personal pueda pernoctar y hacer uso de un baño bien

acondicionado.

• Desarrollar una sistematización eficiente de los procesos y experiencias

previas en cuanto a la interculturalidad en busca de hacer un modelo de

atención de salud incluyente.

• Promover la retroalimentación con las entidades para incorporar criterios

homogéneos y actualizados con relación a la población indígena.

• Municipalizar los servicios de salud, no sólo en recursos financieros, sino en

un ejercicio gerencial de la responsabilidad de los municipios ante la

temática.

• Homologar los salarios para todo el personal operativo del PCS.

• Designar un plan específico de mantenimiento de las unidades y su equipo

con una partida de recursos sustanciosa. Las RO-PCS-2008 no abordan el

tema del mantenimiento, lo que resulta un punto a considerar en función de

la viabilidad del programa.

372


Capítulo 5. Diagnóstico del financiamiento del programa

Integrar este capítulo resultó complicado debido a la poca información que

aportaron las entidades, situación comprensible, ya que ni ellos estaban enterados

de la forma como será financiado el PCS. Desde la misma SSA no ha habido

claridad para exponer cómo se garantizará la viabilidad financiera. El hecho

contundente es la dependencia económica que las entidades guardan con la

Federación para operar esta iniciativa. Se sabe que la aportación de los gobiernos

estatales es mínima y por ello hay escepticismo acerca de que el programa

perdure.

En ciertos estados se había suspendido la operación de las unidades móviles de

estrategias anteriores y en otros no se tiene capacidad para aportar recursos para

ampliar la cobertura. Por ello, persiste la incertidumbre de hasta dónde podrán ser

suficientes los recursos federales.

De las situaciones relevantes destaca que las entidades con mayor número de

municipios de MIDH perciben cierta inequidad en los apoyos recibidos, pues

consideran que ellos deberían haber recibido mayor cantidad de vehículos y

mayor monto de recursos para la operación que los demás.

Los problemas principales que enfrentaron las entidades se refieren a la demora

en recibir los recursos y a las etiquetas de éstos. En varios estados aún estaban

en el taller las unidades por dignificar, ya que no habían sido notificados

oportunamente de que había sido transferido el recurso. En otros, sus unidades

nuevas se mantenían almacenadas en espera del equipamiento e insumos para

operar o, simplemente, por trámites administrativos.

Algunos responsables comentaron que las unidades antiguas están en tan malas

condiciones que la dignificación era “echarle dinero bueno al malo” y que hubiera

sido preferible que les permitieran adquirir unidades nuevas que paulatinamente

fueran sustituyendo el parque vehicular.

373


Adicionalmente, el tipo de vehículos adquiridos representa un costo muy alto con

pocos resultados, ya que no soportan las condiciones de los caminos y su vida útil

se deteriora rápidamente.1El mantenimiento de las unidades es también un punto

más que debería quedar claro en un plan específico que concentre el

financiamiento necesario para realizar esta actividad. Empero, es difícil concertar

esta situación cuando los vehículos están físicamente en las entidades, mientras

que la Federación no puede estar siempre enterada de su inoperatividad por

daños físicos.

Algunas de las propuestas estatales radican en destinar recursos para establecer

unidades fijas (Casas y Centros de salud) con recursos humanos y presupuesto

programado. Las actuales unidades móviles estarían destinadas a cubrir

microrregiones, para reforzar las acciones de los técnicos en atención primaria en

salud (TAPS) o auxiliares de salud. El impacto de estas unidades sería mayor a un

costo menor.

En este sentido, las RO-PCS-2008 mencionan la importancia de habilitar la

infraestructura pertinente para operar el programa.

Se deberá identificar y acondicionar las casas de salud o las sedes de medio camino para acortar tiempos de desplazamiento a las localidades más alejadas en donde podrán concentrarse expedientes clínicos, medicamentos e insumos para reabastecerse.2

En el momento de la visita a las entidades, la constante fue la aceptación del

programa por ser un recurso adicional que significaba posibilidades de

implementar mayores acciones. Quedó manifiesto por parte de los responsables

1 La relación costo beneficio de la infraestructura física parece dar mejores dividendos por lo que habrá que estudiar la viabilidad de seguir incorporando UMM. La combinación de unidades Tipo 0 junto con una gama de Casas y Centros de Salud bien acondicionados podría maximizar la red de servicios de salud.

2 SSA, Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación 2008 del Programa Caravanas de la Salud, Diario Oficial de la Federación, Decimocuarta Sección, 30 de diciembre de 2007. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5012040 (consulta: 15/01/08).

374

http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5012040


que no hay compromisos claros de una corresponsabilidad financiera, ya que en

todo momento se estableció lo poco que los gobiernos estatales invierten en

salud. Sin embargo, esta situación deberá ser diferente a partir de las

disposiciones de las RO-PCS-2008.3 En éstas queda claro que las entidades

habrán de compartir la responsabilidad financiera del programa, además de ser los

operadores de primera instancia.

Los Servicios Estatales de Salud tienen la responsabilidad de la organización operativa del Programa, así como del financiamiento proveniente del Ramo 33 que será destinado a proporcionar los servicios de salud a la persona y a la comunidad por medio de los equipos de salud itinerante existente, a la población afiliada y la no beneficiaria del SPSS.

El presupuesto del PCS es de 496 millones de pesos para 2008. Hasta el

momento, los responsables del programa en el nivel central desconocen cuáles

entidades y con cuánto podrían estar interesados y dispuestos a coparticipar

financieramente en el PCS. Faltan muchos diálogos para hacer posible la realidad

de sentarse a la mesa a discutir este asunto impostergable, “esto es una cuestión

de negociación. Si le entran, entonces podemos hacer más acciones con ellos”.

Aún quedan asuntos pendientes por resolver como negociar con las entidades

para que sigan financiando a las antiguas unidades móviles, así como definir un

presupuesto para asegurar conceptos de gastos (aditamentos, llantas, gasolina,

etc.), mantenimiento y recursos para operar de forma eficiente. “Asegurando el

presupuesto del PCS será mucho más fácil trabajar con las entidades federativas.

Por ahora, no tenemos la capacidad financiera para resolver situaciones

acordadas previamente”.

Algunos responsables del nivel central argumentan que el PCS tendrá que pasar

por una fase de transición para que las entidades federativas, en un ejercicio de

corresponsabilidad, tomen las riendas de la estrategia y mantengan la operación.

3 SSa. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación 2008 del Programa Caravanas de la Salud, Diario Oficial de la Federación, Decimocuarta Sección, 30 de diciembre de 2007. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5012040 (consulta: 15/01/08).

375



“Claro está que no se abandonarán los compromisos por parte de la Federación,

pero pasaremos a una descentralización plena y necesaria”.

Una de las fuentes principales que se espera que aporte recursos al programa es

la afiliación de las familias atendidas al Seguro Popular. No obstante, este no es

un rubro del que pueda echarse mano de forma inmediata.

En primer lugar, el SPSS otorgara recursos al PCS sólo de las familias afiliadas por

éste. En el trabajo de campo de la presente evaluación se encontró que a 56.7%

de los beneficiarios encuestados no se les había ofrecido la afiliación al Seguro

Popular mientras que de los que habían sido invitados, algunos ya contaban con él

porque son beneficiarios de Oportunidades.

En segundo lugar, porque el pago que el Seguro Popular haría al PCS se basa en

una cápita costeada para unidades fijas, la cual resulta inferior que el que le

implica al PCS atender a cada asegurado ya que habría que añadirle la inversión

en los vehículos, el rápido desgaste que éstos sufren por las condiciones de los

caminos que deben transitar, el uso de combustibles y lubricantes así como el

mantenimiento preventivo y correctivo del parque vehicular.

En tercer lugar, porque el Seguro Popular sólo pagará la capitación cuando se

trate de unidades acreditadas. Si bien las unidades nuevas se consideran

preacreditadas, en la práctica el SPSS no tiene conocimiento de que existan

unidades certificadas y difícilmente lo logrará la mayoría de las unidades

adquiridas en el ejercicio fiscal 2007 ya que muchas de ellas no han sido

adecuadamente equipadas, sufren un terrible desabasto de medicamentos y,

como no circulan aún, no han podido avanzar en la creación de los comités de

salud.

Por último, porque el Seguro Popular ha indicado que no podrá aportar ningún

recurso al PCS antes de abril de 2008.

376


La otra fuente posible de financiamiento es la aportación de los gobiernos

estatales pero esto requiere un arduo esfuerzo de negociación entre la SSA y

aquéllos, cuyos frutos son inciertos por lo que difícilmente podría establecerse la

sostenibilidad y continuidad del programa sobre esta base.

Por último, la única opción adicional (una vez fijado el presupuesto del PCS para el

ejercicio fiscal) es conseguir reasignaciones internas en el presupuesto de la SSA.

Cabe destacar que será un reto para los líderes actuales del programa encontrar

las vías de financiamiento, que por lo menos, sienten la base para un arranque

sólido del programa y que las entidades lo acepten con certeza y participen

activamente. De lo contrario, el PCS estará condenado a ser sólo uno más de los

programas presidenciales y no perdurará más allá del sexenio ni logrará impacto

real en las condiciones de salud de la población más vulnerable del país.

5.1. Conclusiones y recomendaciones

• Desde la misma SSA no ha habido claridad para exponer cómo se

garantizará la viabilidad financiera del PCS. El hecho contundente es la

dependencia económica que las entidades guardan con la Federación para

operar esta iniciativa.

• Se sabe que la aportación de los gobiernos estatales es mínima y por ello

hay escepticismo acerca de que el programa perdure.

• Los problemas principales que enfrentaron las entidades se refieren a la

demora en recibir los recursos y a las etiquetas presupuestarias de éstos.

• Las unidades antiguas están en tan malas condiciones que la dignificación

no alcanzó para mejoras sustanciales, por lo que hubiera sido preferible

que les permitieran adquirir unidades nuevas.

• Algunos responsables del nivel central argumentan que el PCS tendrá que

pasar por una fase de transición para que las entidades federativas, en un

377


ejercicio de corresponsabilidad, tomen las riendas de la estrategia y

mantengan la operación.

• El tipo de vehículos adquiridos representa un costo muy alto con pocos

resultados, ya que no soportan las condiciones de los caminos y su vida útil

se deteriora rápidamente.

• Quedó manifiesto por parte de los responsables que no hay compromisos

claros de una corresponsabilidad financiera, dado lo poco que los gobiernos

estatales invierten en salud.

• El Seguro Popular sólo pagará la capitación cuando se trate de unidades

acreditadas. Si bien las unidades nuevas se consideran preacreditadas, en

la práctica el SPSS no tiene conocimiento de que existan unidades

certificadas y difícilmente lo logrará la mayoría de las unidades adquiridas

en el ejercicio fiscal 2007 ya que muchas de ellas no han sido

adecuadamente equipadas, sufren un terrible desabasto de medicamentos

y, como muchas aún no circulan, no han podido avanzar en la creación de

los comités de salud.

• Si no se consigue viabilidad financiera ni se logra la corresponsabilidad de

las entidades, el pcs estará condenado a ser sólo uno más de los

programas presidenciales y no perdurará más allá del sexenio ni logrará

impacto real en las condiciones de salud de la población más vulnerable del

país.

Se recomienda:

• Negociar con las entidades para que continúen financiando la operación de

las antiguas unidades móviles, así como definir un presupuesto para

asegurar conceptos de gastos (aditamentos, llantas, gasolina, etc.),

mantenimiento y recursos para operar de forma eficiente.

378


• Destinar importantes recursos para establecer unidades fijas (Casas y

Centros de Salud) con recursos humanos y presupuesto programado. Las

actuales unidades móviles podrían redestinarse a cubrir microrregiones

actualmente desatendidas y reforzar las acciones de los técnicos en

atención primaria en salud (TAPS) o auxiliares de salud.

• Encontrar las vías de financiamiento que, por lo menos, sienten la base

para un arranque sólido del programa y las entidades lo acepten con

certeza y participen activamente.

379


Capítulo 6. Conclusiones y recomendaciones

6.1. Diagnóstico sociodemográfico de los 100 municipios con mayor marginación y menor IDH

Recapitulando los resultados de este diagnóstico, cabe señalar que no sorprende

la situación desventajosa de los municipios de MIDH/MGM ni que en ellos

encontremos la mayor presencia indígena. Empero, sin mellar la atención que

debe darse a la población de ellos, en los municipios de MASS son más agudos los

problemas de cobertura de salud.

El análisis de la información nos indica que los índices solicitados en los TR-EIPCS

no son los adecuados para establecer indicadores de seguimiento, resultados y

efectos del PCS. El análisis discriminante confirmó la hipótesis: el referente

empírico de los indicadores de desarrollo humano y marginación no contribuye a

detectar los problemas de cobertura de los servicios de salud. En consecuencia,

una de nuestras primeras recomendaciones es que las autoridades del PCS

valoren adecuadamente los indicadores que servirán de estructura para la

evaluación del programa y que incorporen como prioritarios a los municipios de

MASS.

Aunque la tasa de mortalidad infantil es un indicador de resultado, -es decir, no

podemos observar cambios inmediatos en su comportamiento, sino en el mediano

y largo plazos- no deja de llamar la atención que los municipios de MIDH/MGM,

estando en mejor situación de cobertura de salud que los de MASS, muestren las

más altas TMI. Lo anterior nos lleva a concluir que la estrategia para mejorar las

condiciones de salud del primer grupo de municipios no necesariamente es

incrementar cobertura -dado que parece que se ha logrado, por lo menos en

algunos de ellos- sino de encontrar estrategias para rebasar otro tipo de barreras.

Los municipios de MIDH/MGM son el ámbito de una alta proporción de población

indígena, lo que nos indica que una barrera importante para mejorar las

condiciones de salud, puede ser en este caso, un obstáculo cultural. El equipo

380


evaluador considera que, aunque se han hecho esfuerzos importantes para un

mejor abordamiento de los problemas culturales, como la certificación de los

médicos tradicionales, falta mucho trabajo aún y debiera conducirse un análisis

minucioso y respetuoso de las culturas originarias del país para instaurar medidas

como, por ejemplo, asegurar que los ciudadanos mexicanos reciban la atención

del sector salud en su propio idioma.

Vinculada con la elección adecuada de los indicadores se encuentra la generación

de condiciones para su construcción. Debemos recordar que el logro de los

objetivos sociales posee, en general, tres grandes retos: el político que genere

acuerdos y compromisos para echarlos a andar; el económico, que provea los

recursos que le den sostén a la intervención y, finalmente, pero no menos

importante, el reto técnico que vincule los objetivos con las metas y los

indicadores. Este último no puede ser cubierto sin una estructura sólida y

consistente para generar la información que sirva para el seguimiento y la

evaluación de las acciones.

En la información sobre morbimortalidad encontramos serias deficiencias en la

recopilación adecuada de datos -para muchos municipios esta información es

simplemente inexistente-, por lo que otra recomendación importante es garantizar

la captura y el adecuado procesamiento de información de calidad que posibilite la

evaluación del PCS.

Si bien la muerte es un resultado de impacto, en el rubro de morbimortalidad

materna y perinatal resulta especialmente importante documentar la morbilidad,

complicaciones o secuelas al binomio madre-hijo, en cuanto a productos

resultantes de un proceso de embarazo, parto y puerperio. Los daños y

limitaciones originadas durante los mismos provocan mayores costos, difíciles de

contabilizar mientras no se disponga de registros confiables. Se han realizado

diversas investigaciones que documentan el destino no siempre grato de los hijos

de madres fallecidas durante el parto o el puerperio, pero no se ha documentado

381


suficientemente el costo en días perdidos y atención de las secuelas o lesiones

resultantes de procesos mórbidos en ambos: madre e hijo/a.

La tasa bruta de natalidad ha disminuido significativamente en los últimos 30 años

-por los cambios sociodemográficos implícitos en la modernización de las

sociedades- y aunque esa disminución es producto también de la tasa de

fecundidad en los municipios de MIDH/MGM y de MASS, existen aún diferencias

significativas. Destaca que los dos primeros grupos de municipios reflejan mayor

atención de los servicios de salud -posiblemente por medio de las campañas de

planificación- pues las tasas de fecundidad en ellos llega a ser inferior que el

promedio estatal, particularmente en la población de habla indígena; no así en los

municipios de MASS, con lo que se refuerza la hipótesis de que poseen menos

servicios del sector.

Las estadísticas de partos por persona que lo auxilió son muy preocupantes en los

municipios que analizamos; por supuesto, en la mayoría de ellos un porcentaje

importante de las mujeres son atendidas por enfermera o partera, lo cual no es

demasiado grave, pero sí lo es el porcentaje alto que exhiben algunos de los

municipios en la categoría de “persona no determinada”, donde podemos inferir

que se registran los casos en los que el apoyo es un familiar -seguramente sin el

menor conocimiento de detalles médicos- o, peor aún, el caso de los partos

autoasistidos.

El diagnóstico ha hecho también hincapié en que no son únicamente los

municipios con menor cobertura -entre los 2 443 existentes en el país- los que

deben ser atendidos con prioridad. Una conclusión importante de nuestro análisis

es que si bien las condiciones desventajosas en el nivel nacional requieren

acciones urgentes para su solución, las situaciones de desigualdad al interior de

las entidades federativas no son menos relevantes, sobre todo en aquellos

estados que poseen mayores niveles de desarrollo, pues eso asegura que existen

los recursos para atenderlas. Nos parece de trascendental importancia contribuir a

382


la equidad en la distribución de los servicios de salud al interior de todas las

entidades federativas de la República Mexicana.

Asimismo, es importante tomar conciencia de que las acciones aisladas no podrán

resolver los problemas de salud que se plantea el PCS. Muy en particular hemos

anotado el riesgo en comunidades con muy bajos niveles de empleo digno, como

se da en los grupos de municipios analizados. Hemos mencionado las discusiones

internacionales que empiezan a poner énfasis en la coordinación de los diversos

sectores para otorgar atención integral a las carencias de la población, por

consiguiente, es altamente recomendable que las autoridades del PCS tomen

conciencia de que las acciones vinculantes con otros sectores podrían contribuir a

establecer sinergias que apoyen los resultados perseguidos.

Si la coordinación con otros sectores es altamente recomendable, la

correspondiente al interior del propio sector salud es inaplazable. Una

característica de los sectores sociales en nuestro país es su amplia fragmentación

en todo tipo de programas; aun cuando se garantice que no se superponen, la

realidad es que la fragmentación se traduce en acciones muy poco operativas,

dando como resultado la mala calidad de los servicios y la segmentación de una

población -la mexicana- que debe ser tratada equitativamente.

6.2. Diagnóstico de las unidades móviles y equipos itinerantes






concluir.



383



localidades aunque disminuyendo significativamente la cartera de servicios

Aunado a ello existe el contratiempo, como hemos mencionado anteriormente, de

las malas condiciones de algunos vehículos alineados que han requerido

constantes reparaciones. Esto genera un desfase en la programación de las

visitas pero más grave aún es el impacto negativo en la población ya que, sin

posibilidad de advertirles, los habitantes de localidades aisladas se trasladan

desde sus hogares hasta el punto de reunión para que, después de varias horas

de espera, regresen a su hogar sin ser atendidos.





localidades aisladas.




altura y el peso del vehículo no son los idóneos




médica.

La mayoría de los médicos no habla un idioma indígena y en algunas ocasiones ni

siquiera pertenecen a la zona del estado que está atendiendo lo que dificulta el

trato con los beneficiarios. Para subsanar estas carencias, se recomiendan cursos

básicos del idioma indígena de la región para que los médicos dispongan de un

léxico simple que facilite la consulta al conocer, al menos, como se pronuncian las

partes del cuerpo o los síntomas más característicos.

384



medida se basó sólo en un criterio poblacional, pero haría falta considerar las

distancias y dificultades de acceso, pues aquellas comunidades con un número


fijas en tanto las de poca población son las que deberían recibir la visita de las

UMM. Desde el punto de vista de la planeación, la opción a elegir debería ser la

que genere el incremento de la accesibilidad física y que reduzca los costos, los

inconvenientes y esfuerzos asociados al desplazamiento de los individuos hacia

los lugares de atención.


modelo de localización y asignación (MLA) evaluados en cuanto a la eficiencia,










Dadas las condiciones de acceso a las localidades de los municipios de menor

IDH, los responsables del programa en las entidades consideran que sería más

apropiado adquirir sólo unidades Tipo 0 y realizar un amplio programa de

construcción y/o dignificación de casas de salud para la atención de los pacientes.

Adicionalmente, se requieren espacios dignos para que el personal de la

Caravana pueda pernoctar (ya que suelen estar edificadas con madera y otros

materiales muy vulnerables), preparar sus alimentos y realizar sus necesidades.

Es recurrente que no se cuente con camas de revisión y la misma comunidad

385


adapte o disponga de alguna no apta para dicha labor. A su vez, suelen carecer

de lámparas. Esto afecta principalmente las acciones de control del embarazo, por

lo que muchas veces el médico prefiere ver al paciente en su casa. Por ello,

sugieren que se realice un esfuerzo presupuestario para garantizar que cada casa

de salud cuente con una zona de atención adecuada así como con camas, estufa

y baño para que el personal pueda pernoctar.

En algunas entidades, uno de los criterios para establecer las rutas es no visitar

localidades que ya dispongan de una casa de salud; sin embargo, la gente de la

localidad no siempre suele acudir a ellas ya que algunas carecen de médico o

enfermera de planta.1 Por igual, el desabasto de medicamentos merma la

asistencia de la población, que suele trasladarse a las cabeceras municipales

(alejadas a 2 o 3 horas de camino) donde a su vez se facilita la adquisición de la

medicina recetada.2 Es necesario desarrollar rutas basadas en la verdadera

accesibilidad a la salud de la población de los municipios de MIDH para cumplir con

los objetivos del programa.

En cuanto a la percepción de los beneficiarios acerca del servicio recibido por

parte de las UMM alineadas, de forma general refieren que los medicamentos

escasean y tienen que comprarlos (cuando disponen de los recursos) con la

receta del médico. En los casos donde solamente las unidades itinerantes llevan

papillas, vacunación, control de peso y control de embarazo la comunidad suele

sentirse desprotegida por la falta de un médico que dé consultas. Esta situación

suele propiciarse en gran medida por la falta de vehículos aptos que lleguen a

lugares dispersos.3

1 Algunas casas de salud sólo reciben a un médico una vez al mes. 2 Si bien las encuestas arrojaron que un importante porcentaje de la población cuenta con servicios de salud a menos de una hora de camino, es necesario señalar que en muchos de ellos terminan acudiendo a espacios de salud ubicados a una mayor distancia (por carencia de médicos o medicamentos). 3 Aunque a nivel estatal se reporten como cubiertos por las unidades móviles alineadas.

386


Aún no existe posicionamiento del PCS en la población y, en muchos casos, ni

siquiera de los programas previos estatales de equipos médicos itinerantes ya

que, al existir una casa de salud en la localidad, desconocen si hay rotación de

personal o porque el médico sólo va una vez al mes.

Con respecto a las casas y centros de salud a las que tiene acceso la población

entrevistada dentro de los 100 municipios de MIDH se detectó que:

• En aquellos centros de salud sin médicos de guardia, donde solamente se

queda una enfermera la gente expresa un gran sentimiento de

incertidumbre ante cualquier emergencia.

• Hay diversos casos de medicamentos caducados y la gente se ha

percatado de esa problemática y manifiesta desconfianza y enojo.

• La eficacia del servicio depende en gran parte de la calidad humana y

profesional del médico en turno. Es decir, no hay un contrapeso para

buscar homogeneidad en la calidad del servicio, inclusive en instalaciones

ya certificadas por el Seguro Popular.

• En el mismo municipio hay localidades aledañas que son atendidas por el

IMSS-Oportunidades y otras por la SSA. En algunos casos incluso no saben

con certeza a quién le corresponde la atención.

Por resistencias culturales, uno de los procesos de la cartera de servicios que más

dificultad ha presentado para implementarse son el DT de vulvitis y vaginitis

agudas, subagudas y crónicas y enfermedades de transmisión sexual. De los

equipos itinerantes entrevistados, que están en operación, 30% declaró que nunca

o casi nunca las efectúan (véase el Cuadro 2.6). Un porcentaje negativo similar

registra la detección oportuna de cáncer mamario y el DT de lesiones escamosas

intraepiteliales de bajo y alto grados. Si bien la presencia de doctoras puede

facilitar este tipo de diagnósticos no es suficiente pues se tiene que promover una

cultura de la salud para combatir prejuicios sociales de estas características.

387


En este cuadro también destacan el significativo número de Caravanas que no

efectúa detección precoz de los trastornos de la conducta alimentaría ni

Detección, DT de tuberculosis (TAES) y fármacorresistentes.

6.3. Diagnóstico de las principales condiciones de salud

• En nuestro país los niveles de mortalidad han venido descendiendo desde

hace ya algunas décadas; sin embargo, esta disminución no ha sido

homogénea en todo el territorio, ya que particularmente las áreas rurales y

los grupos étnicos no han logrado alcanzar el mismo nivel de desarrollo del

resto del país.

• De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012 (Pronasa), las

enfermedades de rezago epidemiológico en México son responsables de

13% de las defunciones, pero en los municipios y localidades más pobres

del país esta cifra aumenta hasta 21 por ciento.

• México enfrenta una compleja agenda de salud pública ya que la población

todavía padece enfermedades de países en desarrollo, como las asociadas

a padecimientos infecciosos y de desnutrición, y al mismo tiempo enfrenta

desafíos de los países desarrollados para combatir las enfermedades no

transmisibles.

• Es casi nula la apropiación del programa por parte de la población ya que

sólo 4% de los encuestados en ambos grupos lo conoce o identifica, lo que

denota una deficiente difusión.

• Como era predecible, dada la prontitud del arranque de operaciones del

programa, casi la totalidad del GE aún no había sido atendida (97.3%) y sólo

un selecto grupo de la población ya fue beneficiado (1.0%); en el GC, ningún

encuestado ha recibido atención del programa, cumpliendo con el objetivo

establecido para dicho grupo en esta evaluación.

388


• La evaluación refleja que la mayoría de los encuestados del GE disponen de

servicios de salud y sólo 10.6% de esta población queda excluida de

cualquier tipo de asistencia; sin embargo, es necesario señalar que 32.4%

de los hogares recibe atención de algún Centro de Salud dentro de su

comunidad o localidades aledañas, por lo que no necesariamente queda

solventada la calidad y condiciones del servicio médico ni su proximidad a

los beneficiarios.

• Después de analizar las características sobresalientes de la población que

habita estas comunidades y considerando, por su rol social, a las mujeres

como las principales responsables del cuidado de salud familiar

obtendríamos un perfil de una mujer joven, casada, de baja escolaridad,

madre de tres hijos, con una importante adscripción a grupos indígenas y

perteneciente a una familia numerosa

• En las localidades visitadas, 12.3% de los encuestados del GE y 12.7% del

GC manifestaron haber sufrido la muerte de al menos un adulto en su hogar

durante los últimos cinco años. Por razones biológicas, la mayoría de las

muertes se produjeron en adultos de 60 años y más

• El grado de escolaridad del jefe de familia parece ser un factor decisivo en

el índice de mortalidad infantil pues 88.8% de los casos ocurrieron cuando

el jefe de familia era analfabeto o sólo contaba con estudios de primaria; en

contraparte, los casos no rebasaron 1% cuando el jefe de familia contaba

con estudios de preparatoria o un estudio superior. Las muertes infantiles

parecen estar más relacionadas con las condiciones generales de salud en

las localidades que con el grado de estudio del jefe de familia; sin embargo,

proporcionalmente existen más muertes en hogares con jefes de familia

analfabetos o con estudios de primaria que aquellos con secundaria.

• Si se efectúa un análisis de la mortalidad según la adscripción étnica de la

familia observamos que las personas indígenas -padecen- en proporción

389


más muertes por complicaciones en el embarazo (80%), enfermedades

gastrointestinales (75.6%) y anemia o desnutrición (75%).

• Resulta preocupante que más de una tercera parte de los menores

fallecidos en los hogares del GE no haya recibido ningún tipo de atención

médica antes de morir; situación similar, aunque un poco menos alarmante,

es la del GC en el cual una quinta parte tampoco recibió atención médica.

• De acuerdo con la nosología popular, los síntomas y padecimientos que se

presentan en la población más comúnmente son: calentura, diarrea,

parásitos, anginas y empacho. Respecto a enfermedades en dientes y

boca, se detectó una carencia cultural de sanidad ya que, aunque en

algunos casos eran notorios los problemas dentales del encuestado, este

respondía no padecerlos ni necesitar ningún tipo de asistencia médica.

• Durante el último año los principales padecimientos que se presentaron en

el panorama epidemiológico de la población estudiada fueron: resfriado

común, conjuntivitis, desnutrición4 y, en menor grado, migraña,

enfermedades de la piel y anemia, entre otras

• En el GE se presentaron -más que en el GC- enfermedades como:

desnutrición, anemia, enfermedades de la piel y resfriado común; todas

ellas muy vinculadas con la pobreza, la insuficiente ingesta de alimentos y

la falta de higiene y ropa apropiada. En cambio, el GC destaca por

padecimientos como hipertensión, obesidad, diabetes y migraña

(enfermedades no trasmisibles), más ligados a malos hábitos alimenticios y

problemas nerviosos.


390


• En los dos grupos se encontró una crítica situación epidemiológica medida

por diversos indicadores (mortalidad adulta, mortalidad infantil, morbilidad,

etc.) y agravada en el caso del GE, lo que exige llegar a toda la población

que no cuenta con servicios de salud y, por ende, es la más vulnerable.

Resulta prioritario también dar una pronta respuesta para brindar servicios

médicos regulares bajo un esquema preponderantemente preventivo e

incluyente.

• Menos de la cuarta parte de la población se ha realizado análisis y

controles vinculados principalmente con la detección y seguimiento de

enfermedades degenerativas como: hipertensión, diabetes, cáncer cérvico-

uterino y, en menor grado, osteoporosis. Nuevamente, el GC ha tenido más

oportunidades al respecto pero en ambos grupos y en todos los casos es

muy baja.

• La situación de salud de la población estudiada (tanto en el GE como en el

GC) se muestra muy deteriorada tanto por sus indicadores de mortalidad

como de morbilidad, destacando que en muchos ocasiones la población no

identifica la aparición de enfermedades crónico-degenerativas porque no ha

tenido acceso a servicios de detección oportuna. Esto exige llegar a toda la

población que no cuenta con servicios de salud y, por ende, la más

vulnerable.

• Sintéticamente, el tratamiento de enfermedades se realiza casi siempre en

algún tipo de servicios médicos; excepto en los partos que en gran parte

son aún atendidos por parteras que, sin embargo, tienen sobrada

experiencia. Casi una quinta parte de la población entrevistada tarda más

de una hora en trasladarse al servicio médico; de ésta, la mayoría recurre

habitualmente a la automedicación.

• El tipo y calidad de los servicios de salud a los que recurre la población

constituyen uno de los factores más importantes del manejo de la

391


morbilidad. En el estudio realizado, en caso de requerir atención a la salud,

más de cuatro quintas partes de cada grupo acude principalmente al centro

de salud local o municipal o al hospital regional; una quinta parte, al no

disponer de un servicio de salud cercano o la falta de médicos en éstos,

decide pagar un médico particular a pesar del costo que representa para

sus escasos recursos económicos.

• Las razones de esta situación son múltiples, todas ellas relacionadas

principalmente con las condiciones de pobreza y rezago en que vive la

población estudiada: deficiencias en higiene y alimentación (diarreas,

parásitos, desnutrición, anemia, conjuntivitis), condiciones de la vivienda

(resfriados, accidentes), limitado acceso a servicios de agua potable y

drenaje (infecciones), cuadros de vacunación incompletos (sarampión,

varicela), dificultades de acceso a servicios médicos (partos),

automedicación, etcétera.

• Encontramos una población con fuertes necesidades de agua potable y

drenaje en sus hogares, así como limitados hábitos de higiene vinculados al

manejo de alimentos, la disposición de servicios sanitarios adecuados y la

convivencia con animales.

• La población analizada se caracteriza por bajos consumos de carne, leche,

verduras, legumbres y frutas, congruentes con la desnutrición arraigada en

ella. En cambio, resultan más elevados los consumos de huevo y cereal.

• Dada la continuidad de los servicios de las brigadas y las Caravanas y la

similitud de sus componentes, es muy probable que las percepciones

expresadas sobre el programa evaluado aparezcan contaminadas por las

anteriores, ya que no se logran diferenciar con precisión desde la

perspectiva de los usuarios.

• Dado que la mayoría de las Caravanas están operando con fuertes

carencias (e incluso sin medicamentos) lo anterior revela el poco impacto

392


que puede lograr el programa en el ámbito curativo de continuar esta

situación.

• En síntesis y tomando en cuenta la complejidad que implica la medición de

la calidad, ésta es percibida por los usuarios de las Caravanas en forma

mayoritariamente aceptable; sin embargo, existen muchos aspectos que

aún requieren mejorarse, especialmente los referidos a la mayor

disponibilidad de médicos y medicinas así como vehículos para traslados.

• Sólo cerca de la tercera parte de la población atendida por Caravanas de la

Salud tiene dificultades de recurrir a otros servicios de salud y/o está

inconforme con su calidad, lo que indica un problema de focalización hacia

los beneficiarios definidos por el programa. Sin embargo, yendo un poco

más allá de esta conclusión, lo que se manifiesta es un grave problema de

diseño del PCS pues no está llegando a las localidades sin atención y, por lo

tanto, no está ampliando la cobertura.

• Tomando esto en consideración es posible concluir que el programa está

siendo bien aceptado, pero que es necesario dar respuesta a un importante

conjunto de quejas y sugerencias, además de lograr su posicionamiento

entre los beneficiarios, pues estos resultados pueden reflejar más bien la

aceptación de los programas previos

En resumen, a criterio del equipo evaluador, las principales críticas al

funcionamiento actual del programa serían:




salud.

393



cuentan con acceso a servicios de salud.

• Es conveniente señalar que el programa surgió de las demandas captadas

durante la campaña presidencial y la premura para su ejecución impidió

elaborar un diagnóstico inicial que identificara la problemática y sus

necesidades específicas, así como establecer un modelo de atención

específico para el PCS (del cual aún carece).

• Aún no está funcionando el componente de telemedicina y algunas

Caravanas sólo utilizan el vehículo como medio de transporte ya que no

incluyen el equipamiento necesario para ofrecer los servicios

(principalmente los ginecológicos y odontológicos) y carecen de

medicamentos.

Se recomienda:

• Establecer un modelo de atención específico para el PCS.

• Proponer un rediseño del programa centrado en la salud preventiva e

incluyente y en identificar y focalizar las acciones en las localidades

dispersas sin acceso real a los servicios de atención.

• Asumir medidas tendientes a atender los principales daños a la salud en

función de su magnitud, trascendencia y vulnerabilidad (atención materno-

infantil, prevención de enfermedades gastrointestinales y respiratorias

agudas y ampliación de los esquemas de vacunación).

• Aumentar los recursos disponibles (médicos, materiales y financieros).

• Mejorar el manejo de la interculturalidad bajo un modelo actualizado e

incluyente.

394


• Revisar cuidadosamente las rutas procurando llegar efectivamente a las

localidades más remotas, dispersas y no atendidas.

• Programar y difundir los calendarios de visita de las Caravanas.

• Implementar un sistema real de referencias y contrarreferencias médicas y

crear de forma paralela un sistema de traslados programados o que se dote

a los municipios de ambulancias para tal efecto.

6.4. Diagnóstico del contexto político en el arranque de la estrategia

• Las experiencias previas muestran que no basta solamente que los

programas cuenten con viabilidad financiera sino que es necesario

considerar aspectos como la falta de sensibilidad a las realidades locales; la

dispersión y desarticulación de esfuerzos; la diversidad de esquemas y

paquetes de servicios, además de la pobre medición del impacto en la

población objetivo, que han mermado dichas estrategias.

• Al surgir el PCS desde la Presidencia como programa emblemático hubo

poco tiempo para que la SSA lo diseñara adecuadamente, aunque hubo

apoyo de las entidades federativas al nivel central para iniciar las acciones.

La coyuntura política (nueva administración federal) o cuestiones partidistas

no generaron conflictos para el arranque de la estrategia.

• En cuanto a la alineación de las entidades federativas con el PCS los

responsables entrevistados comparten la realidad de que fue una decisión

unilateral de la Federación, sin mucho margen para moverse, pero que

finalmente tenía como incentivo los recursos a ser asignados.

• La falta de una normatividad clara al inicio de la estrategia no hizo

transparente el proceso de cómo se repartieron los recursos entre las

entidades federativas.

395


• La SSA se comprometió principalmente a radicar los recursos necesarios

para alcanzar los objetivos del PCS con la premisa de lograr la calidad de los

servicios de salud.

• Existe un compromiso de las entidades por brindar atención médica a toda

la población, involucrarse con las necesidades de las localidades y ganar su

confianza para brindarles servicios de salud, aunque -en opinión del equipo

evaluador- en algunos casos aquél reviste el interés de recibir recursos

adicionales para continuar realizando las acciones previas.

• De forma general, los actores entrevistados coinciden en que las

estrategias previas de ampliación de cobertura fueron concebidas bajo

intereses honestos y con modelos viables para implementarse. Sin

embargo, se establece que la falta de recursos materiales, la continuidad de

las acciones y la desarticulación de esfuerzos han sido limitaciones

recurrentes que no permiten hablar de grandes resultados en el presente.

• Existe consenso entre las entidades acerca de que el PCS representa “lo

mismo” que se venía desarrollando, pero bajo una denominación distinta,

aunque se podría fortalecer la oferta de servicios bajo un esquema más

integral.

• Se ve con beneplácito la aportación de recursos de la Federación, para

reactivar las labores de unidades itinerantes y sobre todo renovar el parque

vehicular. Empero, persiste cierta incertidumbre acerca de la viabilidad

financiera, sobre todo con la reciente experiencia del PAC.

• El impacto del PCS será positivo mientras se brinden recursos suficientes y

que la Dgplades dé cumplimiento a los compromisos anunciados en las

diversas reuniones. A su vez, será indispensable establecer una

correponsabilidad con las entidades.

396


• Se considera que el modelo vigente y las políticas federales de salud han

abandonado en cierta medida la transición hacia políticas evidentemente

preventivas,5 lo cual genera que los recursos nunca sean suficientes.

• La combinación de casas de salud dignificadas junto con el servicio regular

de la unidad Tipo 0 puede ser un factor de incidencia importante para la

ampliación de cobertura.

• Algunos responsables enfatizaron la carencia de un diagnóstico de la

capacidad ya instalada como casas y centros de salud, hospitales y

unidades de atención ambulatorias. Precisan que hace falta una gran

cantidad de certificaciones de la infraestructura fija actual, que sería

premisa antes de pensar en el tránsito hacia la ampliación de cobertura.

• Desde el nivel central se arguye que el reto del PCS será que se mantenga

en un marco de progresiva responsabilidad de las entidades. Es

imprescindible dar el salto hacia una política que descentraliza la operación.

• Algunas de las entidades puntualizaron que no tenían conocimiento de que

el PCS realizaría labores de afiliación al Seguro Popular. Expresaron que, en

gran medida, esto se originó debido a la falta de una normatividad en

tiempo y forma.

• Determinados actores consideran al Seguro Popular como una práctica que

opera de forma exitosa y que era necesaria. “Por primera vez se le

proporciona la oportunidad de acceder a los servicios de salud a las

personas que no cuentan con el recurso económico necesario”.Otros

cuestionan duramente su viabilidad financiera y sugieren buscar fuentes de

financiamiento alternas para evitar riesgos de que colapse. Hoy "es un

seguro que ni es seguro ni es popular”

5 90% prevención y 10% curación.

397


• Entre los responsables entrevistados existe una sensación de que al PCS le

faltaron mecanismos de planeación estratégica debido a la premura con

que tuvo que iniciar operaciones.

• Predominaron las opiniones acerca de la falta de un marco conceptual

formal, junto con la carencia de reglas de operación en tiempo y forma.

Estos fueron los obstáculos principales para la implantación del programa,

según los entrevistados.

• Para operar el PCS fue unánime la problemática de la falta de radicación en

tiempo y forma de los recursos financieros considerados por medio de los

convenios de transferencias.

• De manera general se estableció que los tipos de vehículos propuestos por

el PCS no son los idóneos para las necesidades de las entidades, debido a

las condiciones tan complicadas de ciertos territorios.

• Hay concordancia entre las entidades federativas que el PCS representa un

marco favorable para alinear sus políticas de salud. Se argumenta que no

hay discrepancias de peso, ya que en esencia no cambia el concepto de

cómo se realizarán las actividades de ampliación de cobertura.

• Con los antecedentes de estrategias de ampliación de cobertura que

finalizaron de forma abrupta por la falta de recursos, existe un ambiente

generalizado de escepticismo en la viabilidad financiera por parte de las

entidades federativas. Se teme que sea un programa sexenal y que se

pierdan los avances que pudieran concretarse.

• Un punto a destacar es que, según la normatividad vigente y la visión desde

el nivel central, todas aquellas unidades que presten servicio al Seguro

Popular tendrán que estar acreditadas para recibir recursos. La cuestión de

la acreditación ha sido muy complicada debido a que, según los

398


entrevistados, y lo constatado por el equipo evaluador, hay retrasos en la

radicación de los recursos para equipar y dotar de medicamentos a las UMM.

• Será clave, como lo establecen en el nivel central, buscar recursos con la

Federación y la tarea siguiente recaerá en negociar con las entidades

federativas las cantidades que éstos aportarán para mantener el PCS

trabajando de manera eficiente.

• La principal dificultad con relación al personal operativo a contratar, es que

el salario que devengará es mayor al que tiene el personal antiguo de las

UMM caravanizadas. A su vez, hay claras dificultades para conseguir

choferes polivalentes con estudios de licenciatura.

• El recurso asignado para la dignificación de las unidades móviles antiguas

que se caravanizaron no alcanzó para optimar su rendimiento. Las

entidades declararon que no tiene caso invertir en un parque vehicular cuya

vida útil tiene como máximo dos años. La apuesta tendrá que ser por

renovar, por etapas, las unidades.

Se recomienda:

• Establecer redes sociales que consideren la valiosa experiencia de los

soldados de a pie como médicos, auxiliares de salud, parteras tradicionales

y promotores, entre otros.

• Crear mesas de trabajo a escala nacional donde se compartan experiencias

y así definir estrategias, que a su vez consideren evaluaciones para

conocer resultados como el abatimiento de costos y el real restablecimiento

de la salud.

• Incorporar mecanismos de transparencia sobre todo en los informes de la

distribución de recursos y generar una cultura de rendición de cuentas y

399


participación ciudadana (cumpliendo con la creación de contralorías

sociales).

• Fomentar el desarrollo de infraestructura y equipamiento para mejorar la

calidad del servicio; el aseguramiento universal, el abasto de

medicamentos, la medicina preventiva y la regulación sanitaria.

• Incidir sobre los mapas curriculares de las prácticas médicas y trocar esto

hacia el sentido preventivo. Estas soluciones pueden darse en los espacios

académicos y en organismos como la Sociedad Mexicana de Salud Pública,

siempre que sean sitios donde puedan abordarse los debates con plena

libertad.

• Dignificar las casas de salud para que -al menos- tengan lo mínimo

necesario para que el personal médico pueda atender en ellas y sería

idóneo que tuvieran un par de encamados de tránsito y un espacio adjunto

para que el personal pueda pernoctar y hacer uso de un baño bien

acondicionado.

• Desarrollar una sistematización eficiente de los procesos y experiencias

previas en cuanto a la interculturalidad en busca de hacer un modelo de

atención de salud incluyente.

• Promover la retroalimentación con las entidades para incorporar criterios

homogéneos y actualizados con relación a la población indígena.

• Municipalizar los servicios de salud, no sólo en recursos financieros, sino en

un ejercicio gerencial de la responsabilidad de los municipios ante la

temática.

• Homologar los salarios para todo el personal operativo del PCS.

• Designar un plan específico de mantenimiento de las unidades y su equipo

con una partida de recursos sustanciosa. Las RO-PCS-2008 no abordan el

400


tema del mantenimiento, lo que resulta un punto a considerar en función de

la viabilidad del programa.

6.5. Diagnóstico del financiamiento del programa

• Desde la misma SSA no ha habido claridad para exponer cómo se

garantizará la viabilidad financiera del PCS. El hecho contundente es la

dependencia económica que las entidades guardan con la Federación para

operar esta iniciativa.

• Se sabe que la aportación de los gobiernos estatales es mínima y por ello

hay escepticismo acerca de que el programa perdure.

• Los problemas principales que enfrentaron las entidades se refieren a la

demora en recibir los recursos y a las etiquetas presupuestarias de éstos.

• Las unidades antiguas están en tan malas condiciones que la dignificación

no alcanzó para mejoras sustanciales, por lo que hubiera sido preferible

que les permitieran adquirir unidades nuevas.

• Algunos responsables del nivel central argumentan que el PCS tendrá que

pasar por una fase de transición para que las entidades federativas, en un

ejercicio de corresponsabilidad, tomen las riendas de la estrategia y

mantengan la operación.

• El tipo de vehículos adquiridos representa un costo muy alto con pocos

resultados, ya que no soportan las condiciones de los caminos y su vida útil

se deteriora rápidamente.

• Quedó manifiesto por parte de los responsables que no hay compromisos

claros de una corresponsabilidad financiera, dado lo poco que los gobiernos

estatales invierten en salud.

401


• El Seguro Popular sólo pagará la capitación cuando se trate de unidades

acreditadas. Si bien las unidades nuevas se consideran preacreditadas, en

la práctica el SPSS no tiene conocimiento de que existan unidades

certificadas y difícilmente lo logrará la mayoría de las unidades adquiridas

en el ejercicio fiscal 2007 ya que muchas de ellas no han sido

adecuadamente equipadas, sufren un terrible desabasto de medicamentos

y, como muchas aún no circulan, no han podido avanzar en la creación de

los comités de salud.

• Si no se consigue viabilidad financiera ni se logra la

corresponsabilidad de las entidades, el PCS estará condenado a ser

sólo uno más de los programas presidenciales y no perdurará más

allá del sexenio ni logrará impacto real en las condiciones de salud de

la población más vulnerable del país.

Se recomienda:

• Negociar con las entidades para que continúen financiando la operación de

las antiguas unidades móviles, así como definir un presupuesto para

asegurar conceptos de gastos (aditamentos, llantas, gasolina, etc.),

mantenimiento y recursos para operar de forma eficiente.

• Destinar importantes recursos para establecer unidades fijas (casas y

centros de salud) con recursos humanos y presupuesto programado. Las

actuales unidades móviles podrían redestinarse a cubrir microrregiones

actualmente desatendidas y reforzar las acciones de los técnicos en

atención primaria en salud (TAPS) o auxiliares de salud.

• Encontrar las vías de financiamiento que, por lo menos, sienten la base

para un arranque sólido del programa y las entidades lo acepten con

certeza y participen activamente.

402


6.6. Diseño y normatividad del PCS

Un elemento central que ha complicado la puesta en marcha y operación del PCS

es la ausencia de un documento integrado que parta de un diagnóstico, determine

la situación deseada que se pretende alcanzar y delinee las estrategias y líneas de

acción para llegar a ella. Asimismo, se carece de un modelo de atención

específico para el programa y hasta antes de la publicación de las Reglas de

Operación (RO) no existía ningún documento que detallara los elementos básicos

de la operación del PCS.

El programa nace como una estrategia de atención itinerante que beneficiará

prioritariamente a 1.2 millones de personas que habitan en un poco más de 20 mil

localidades que cuentan con problemas de acceso regular a servicios integrales e

institucionales de salud. En las RO se han reconocido como prioridad inicial a los

125 municipios de MIDH, en las 32 entidades federativas. Cabe señalar que éstos

se concentran en sólo siete entidades federativas.6

Dado que se pretende atender a las localidades de alta y muy alta marginación

establecidas en el área de influencia de esos municipios, las RO por lo menos

deberían contener un anexo que las señale o explicar cómo se determina dicha

área.

Asimismo, es necesario un estrecho trabajo interinstitucional con el IMSS para

evitar duplicidad o conflictos con las rutas de las Caravanas ya que, al ser zonas

tan vulnerables, ambas instituciones han realizado esfuerzos previos para

distribuir territorios a fin de ampliar la cobertura con equipos itinerantes (que no

necesariamente se alinean con la incorporación de las nuevas rutas trazadas para

las UMM).

6 Chiapas, Durango, Guerrero, Nayarit, Oaxaca, Puebla y Veracruz

403


Es necesario puntualizar en las RO que las UMM atenderán hasta 79 intervenciones

de atención médica ambulatoria del CAUSES, ya que muchos vehículos, tanto

alineados como unidades nuevas, son Tipo 0 por lo que no pueden ofrecerse

todos los servicios (por ejemplo, muchas rutas carecen de un odontólogo dentro

del personal médico por lo que este tipo de atención queda descartada).

Asimismo, es necesario supervisar la cantidad de intervenciones que realmente

están efectuando cada una de las unidades alineadas ya que, como se detectó en

la evaluación, algunas sólo están efectuando atención pediátrica y pláticas

preventivas.

Si bien el modelo de atención federal de salud demanda que el programa

garantice la continuidad de la atención, por medio del envío de pacientes a

unidades médicas de mayor capacidad resolutiva de la red, en la actualidad no

existe un diseño o la capacidad vehicular para hacerlo. Si en una comunidad el

personal de la UMM detecta un caso urgente para canalización, no puede trasladar

al paciente sin privar de la atención al resto de los habitantes de esa localidad. La

situación se complica si consideramos el grado de marginación de estas

comunidades en donde, frecuentemente, escasean vehículos particulares. Por

ello, se recomienda que el programa establezca una red de vehículos destinado

exclusivamente al traslado de pacientes graves o que requieran consultas

periódicas de su localidad a una unidad médica de mayor capacidad resolutiva

para no afectar la dinámica operativa de las caravanas y garantizar que el

paciente reciba verdaderamente una atención médica integral al disponer de una

conexión efectiva con la red de servicios de atención a la salud.

En la sección de criterios de inclusión se recomienda profundizar en torno a las

“unidades fijas de atención a la salud” ya que, en las rutas establecidas por

algunas jurisdicciones, no se visitan localidades que cuentan con casas de salud;

sin embargo, en muchas de ellas no existe un médico de planta y es común que

éstas presenten grandes carencias de medicamentos, equipo y mobiliario. La falta

de atención médica no se limita a la exclusión de las visitas de la Caravana sino

que se reproduce en otras unidades médicas, donde también se les niega el

404


servicio bajo el argumento de que en su comunidad ya cuentan con servicios de

salud. Ante este escenario, se requiere un análisis profundo de las condiciones de

cada comunidad para no aplicar criterios que resulten erróneamente excluyentes.

Si se retoma el objetivo general de proporcionar servicios médicos “a la población

que habita en localidades geográficamente dispersas”, en los criterios para el

establecimiento de rutas, se debe analizar la congruencia de que “la permanencia

de la Caravana de la Salud será por un día en cada localidad visitada”. En nuestro

país existen muchas localidades conformadas exclusivamente por un par de

familias y, bajo el diseño actual, sólo puede atenderse una localidad diaria y las

comunidades aledañas tienen que trasladarse innecesariamente para recibir el

servicio. Es factible que en algunas localidades, conformadas sólo por unas

decenas de personas, en un par de horas se pueda ofrecer un servicio integral

logrando visitar más de una comunidad al día sin que ello signifique decrecer la

calidad de la atención. Bajos estos argumentos, se recomienda que se flexibilice

este criterio y sean las entidades quienes determinen el periodo de estancia de las

UMM.7 En cambio, se deberá tener cuidado en que el tiempo de traslado a la

comunidad no se contabilice dentro del tiempo de atención pues puede ocurrir que

-descontado éste- resten unas cuantas horas para atender a comunidades

sumamente pobladas.

Las RO establecen que “se deberá de identificar8 y acondicionar las casas de salud

o las sedes de medio camino” pero erróneamente no se especifica qué instancia

asumirá esta responsabilidad ni de dónde procederán los recursos para efectuar

esta inversión.9 Para evitar incumplimientos o malas interpretaciones con estos

7 Asimismo, al aumentar el número de localidades visitadas diariamente se puede cumplir el compromiso establecido en las RO de alcanzar al menos 1 500 habitantes atendidos por cada ruta. 8 Es un error gramatical decir “deberá de identificar” ya que eso significa una probabilidad. Para denotar obligatoriedad debe suprimirse la preposición de: “deberá identificar”. Además, al ser plural las casas de salud lo correcto es: deberán identificar. 9 El tema se menciona nuevamente en el punto 4.12 Acciones previas a la operación del Programa, pero no se especifica claramente a quién compete.

405


compromisos, en las RO se recomienda estipular puntualmente quién, cuándo y

cómo se efectuará la identificación y el acondicionamiento de las casas de salud.

Dada su redacción, el listado de requisitos para ser beneficiario del programa

puede derivar en conflictos operativos. La condición de “ser residentes de

localidades que no cuentan actualmente con acceso a servicios de salud

regulares; obtenerlos implicaría un traslado de más de una hora (por los medios

habituales de la comunidad) hacia una unidad fija” parece un criterio

extremadamente difícil de supervisar. ¿Quién aportará la logística exacta para

determinar qué localidades se encuentran o no a una hora de una unidad fija? Más

que excluir a beneficiarios dictaminando este criterio, debe quedar intrínseco en el

compromiso de las entidades al momento de elaborar adecuadamente las rutas de

las Caravanas y, ya que no puede ser supervisado, debe eliminarse.

Asimismo, se tiene que tomar con cautela el criterio de “no contar con los

beneficios de la seguridad social”. ¿Qué pasa si alguien que trabaja en la ciudad

afilia a sus padres que viven en una localidad remota? Si bien, son beneficiarios

de los servicios, los centros de atención se encuentran a horas de distancia por lo

que potencialmente no podrán acudir a ellos. ¿Por tener seguridad social la

caravana debe negarles el servicio en su propia localidad? Se recomienda eliminar

este criterio o, en todo caso, modificar la redacción para diferenciar a los vecinos

que efectivamente gozan de estos beneficios de aquellos que sólo están

incorporados.

Dentro de las RO no se menciona estrictamente como se efectuará el suministro de

medicamentos a cada una de las UMM. Si bien en el apartado de Proceso de

alineación y dignificación se describe que “La alineación al Programa de las UMM

existentes,10 representa la manifestación de voluntad y aceptación de los Servicios

Estatales de Salud de participar y sujetarse a la normatividad que establece la

Secretaría de Salud” no se detalla con claridad a cargo de quién correrá este

10 Esta coma interfiere entre el sujeto y el predicado del enunciado.

406


gasto administrativo. Toma relevancia especificarlo ya que en el trabajo de campo

de esta evaluación se detectaron severos problemas de suministro de

medicamentos lo que afectaba directamente la calidad del servicio ofrecido a la

población por parte de las caravanas.

Las RO no presentan la Matriz de indicadores (MI) del programa. Aunque se

estableció un esquema metodológico utilizado para la equivalencia con el cual se

pretende asegurar la consistencia entre las RO y las relaciones de causalidad que

se establecen en la “lógica vertical”, hablar de esto no es lo mismo que la MI.

Ese esquema no se empata con la concepción de la lógica interna del programa

conformada también de la lógica horizontal, para la cual hace falta conocer los

Componentes que se pretende producir mediante Actividades específicas, los

Indicadores para medir los avances en cada nivel de objetivos, los Medios de

verificación y los Supuestos con los cuales deberá lidiar la operación del

programa.

Los Lineamientos generales para la evaluación de los Programas Federales

emitidos por el Coneval11 señalan (lineamiento décimo tercero) que la matriz de

indicadores (basada en la metodología del marco lógico) deberá incluirse en las

reglas de operación de cada programa.12

11 Secretaría de Hacienda y Crédito Público, Secretaría de la Función Pública, Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. Lineamientos generales para la evaluación de los Programas Federales de la Administración Pública Federal, Diario Oficial de la Federación, Primera Sección, viernes 30 de marzo de 2007. http://www.coneval.gob.mx/coneval/pdf/Lineamientos.pdf 12 Si bien es cierto que el programa es nuevo y es necesario que la MI tenga el visto bueno de las secretarías de Hacienda, de Función Pública y del Coneval, es indispensable que se tome en cuenta esta disposición lo antes posible pues los mismos lineamientos consideraban la situación y aplazaban la presentación de la matriz siendo programa nuevo pero advertían la fecha para la cual debía estar lista para ser validada (véase Capítulo IV de los Lineamientos).

407

http://www.coneval.gob.mx/coneval/pdf/Lineamientos.pdf


En la página de Internet de la SSA no existe un vínculo directo para acceder a los

programas bajo su responsabilidad.13 Es necesario recurrir al mapa del sitio para

encontrar el espacio del portal que los alberga, que en este caso es “otros sitios”

en donde además hay que dar clic para desplegar finalmente el listado de

programas.14 Sin embargo, el PCS ni siquiera aparece en ese listado y no tiene un

sitio especial mediante el cual se presenten sus características y desarrollo

operativo. Debería ser posible que cualquier ciudadano que quiera conocer más

de cualquiera de los programas de salud, no deba enfrentarse con la dificultad de

no visualizar un vínculo exclusivo.

El sitio además no cumple con las disposiciones para fomentar la transparencia y

el acceso a la información descritas en las fracciones II del Artículo 23 y V del

Artículo 24 del PEF-2008; disposiciones que no son recientes pero sí más precisas

que en el PEF-2007. La primera señala que los programas que contengan

padrones de beneficiarios, deberán publicarlos15 y, aún más importante, la

segunda dispone:

V. Difundir a través de sus respectivas páginas electrónicas de Internet: la matriz

de indicadores; sus metas y avances; todas las evaluaciones existentes de sus

programas, resaltando con claridad la evaluación más reciente; los datos generales

del equipo evaluador; el periodo de análisis; las bases de datos e instrumentos del

trabajo de campo realizado, así como un apartado específico en donde se

establezcan los principales resultados de la evaluación y el plan de trabajo del

programa para dar atención a los puntos señalados en él.

13 Por mencionar el ejemplo, la Secretaría de Desarrollo Social tiene un acceso rápido en el portal principal para conocer sus programas, presentado sus características generales, sus evaluaciones y la normatividad que los rige. 14 Cabe aclarar que la página principal muestra un vínculo igual llamado “otros sitios” que no es el mismo al referido; éste otro se vincula a las Unidades centrales de la SSa como las direcciones y secretariados, entre otros. 15 Por igual los Lineamientos para la evaluación de Programas Federales (2007) disponen (lineamiento vigésimo segundo) que durante el primer año de operación de los programas nuevos, se deben realizar la integración y operación de su padrón de beneficiarios y realizar estrategias para la rendición de cuentas, la transparencia y la difusión de información, entre otros.

408


La difusión de los resultados de las evaluaciones deberá promoverse de la forma

más accesible y comprensible para la sociedad, incluyendo en las páginas de

Internet.16

Las mismas RO-PCS-08 deben encontrarse en un vínculo accesible, así como toda

la normatividad relacionado con la operación del programa (manuales,

lineamientos, modelos de atención, bases de licitaciones, etcétera).

Se recomienda:

• Puntualizar, en la sección de criterios de inclusión, el criterio de “unidades

fijas de atención a la salud” para evitar aplicar criterios que resulten

erróneamente excluyentes.

• Efectuar un estrecho trabajo interinstitucional con el IMSS para evitar

duplicidad o conflictos con las rutas de atención ya que la actual distribución

de territorios no necesariamente se alinea con la incorporación de las rutas

trazadas para las unidades médicas móviles.

• Puntualizar que las unidades médicas móviles atenderán “hasta” 79

intervenciones de atención médica ambulatoria del Causes.

• Supervisar la cantidad de intervenciones que realmente está efectuando

cada una de las unidades alineadas.

• Flexibilizar el criterio que establece que “la permanencia de la Caravana de

la Salud será por un día en cada localidad visitada” y que sean las

entidades quienes determinen el periodo de estancia de las UMM.

• Estipular puntualmente en las RO quién y cómo efectuará la identificación y

el acondicionamiento de las casas de salud.

16 Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2008, Diario Oficial de la Federación, Cuarta Sección, 13 de diciembre de 2007. http://www.dof.gob.mx/transfer.php?s=db478ba4746a803a7593118b1e7eb761 (consulta: 18/01/08).

409

http://www.dof.gob.mx/transfer.php?s=db478ba4746a803a7593118b1e7eb761


• Eliminar el criterio para ser beneficiarios de “ser residentes de localidades

que no cuentan actualmente con acceso a servicios de salud regulares;

obtenerlos implicaría un traslado de más de una hora (por los medios

habituales de la comunidad) hacia una unidad fija”, ya que no puede ser

supervisado y debe quedar intrínseco en el compromiso de las entidades al

momento de elaborar adecuadamente las rutas de las caravanas.

410


411

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