Informe Final RTDTM
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tesis de anestesiologia relacion talla distancia tiromentoniana como predictor de laringoscopia dificil
Transcript of Informe Final RTDTM
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE
MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION
SUBDIRECCION DE POSGRADO E INVESTIGACION
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGIA
TITULO DEL TRABAJO
RELACION TALLA DISTANCIA-TIROMENTONIANA COMO PREDICTOR DE
LARINGOSCOPIA DIFICIL
TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA
PRESENTADO POR: DR. EDUARDO FRANCISCO VILLALON REYES
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN:
ANESTESIOLOGIA
DIRECTORA DE TESIS:
DRA. ANDREA PEREZ FLORES
2016
RELACION TALLA-DISTANCIA TIROMENTONIANA COMO PREDICTOR DE LARINGOSCOPIA DIFICIL
Dr. Eduardo Francisco Villalón Reyes
Vo. Bo.
Dra. Herlinda Morales López
__________________________________________
Profesora titular del Curso de Especialización en Anestesiología
Vo. Bo.
Dr. Ignacio Carranza Ortíz
. ___________________________________________________
DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
RELACION TALLA-DISTANCIA TIROMENTONIANA COMO PREDICTOR DE LARINGOSCOPIA DIFICIL
Dr. Villalón Reyes Eduardo Francisco
Vo. Bo.
Dra. Andrea Pérez Flores
__________________________________________
Directora de Tesis
Médica adscrita al Servicio de Anestesiología
del Hospital General Ticomán
DEDICATORIAS
INDICE
1.-RESUMEN
2.- INTRODUCCION pagina 1
3.-MATERIAL Y METODOS pagina 5
4.- RESULTADOS pagina 7
5.- DISCUSION pagina 11
6.- CONCLUSIONES pagina 13
7.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS pagina 14
8.-ANEXOS: pagina 16
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar si la relación Talla-Distancia Tiromentoniana predice la
laringoscopia dificil al compararse con la valoración de Cormack-Lehane
MATERIAL Y MÉTODOS: se realizo un estudio clínico, descriptivo, transversal
y prospectivo en una muestra de 130 pacientes que fueron intervenidos de
manera quirúrgica con necesidad de anestesia general con intubación
endotraqueal en el Hospital General La Villa en el periodo de Mayo y Junio del
año 2015.
Durante la valoración preanestesica se tomo la talla, distancia tiromentoniana y
la relacion Talla-Distancia Tiromentoniana, posteriormente en el quirófano se
realizó una laringoscopia convencional valorando la presencia de laringoscopia
difícil con la escala de Cormack-Lehane.
RESULTADOS: se obtuvo una sensibilidad de 90%, especificidad del 96%,
valor predictivo positivo de 66% y valor predictivo negativo de 95%
CONCLUSIONES: La relación Talla-Distancia Tiromentoniana pudo identificar
la laringoscopia dificil en pacientes sometidos a anestesia general con
intubación endotraqueal
PALABRAS CLAVE: laringoscopia dificil, distancia tiromentoniana, relacion talla
distancia tiromentoniana
1.- INTRODUCCION
Como lo señala Paul Barash, la historia de la intubación endotraqueal comenzó
en 1778 como una medida de reanimación para los “aparentemente muertos”,
pero no fue usada sino hasta 100 años después en el campo de la
anestesiología (1). Hoy día el manejo de la vía aérea y la intubación
endotraqueal no solamente se limita a las salas de quirófano, sino también con
los pacientes que van a ser reanimados o que necesitan de ventilación
mecánica(2).
El ser experto en el manejo de la vía aérea es hasta cierto punto la habilidad
clínica primaria que ha definido a la anestesiología y aunque al paso de los
años se ha vuelto progresivamente mas segura, aunque las complicaciones
derivadas de la misma se hallan entre las mas catastróficas de la medicina.
T.M Cook y S.R Mac Dougal Davis, en un análisis del “4th National Audit
Project of the Royal College of Anaesthesists and Difficult Airway Society” que
es un registro de las complicaciones mayores del manejo de la vía aérea
durante los 12 meses del año 2008 en los hospitales mayores de los cuatro
países del Reino Unido, de los 184 casos registrados, se atribuyeron 133 al
manejo anestésico, siendo responsable de la muerte del paciente en 14 casos,
6 con daño cerebral y 100 ingresos a terapia intensiva (3).
Dentro de la incidencia de laringoscopia difícil, Elida Orozco menciona que se
llega a presentar en 1 a 8% de los procedimientos de anestesia general (5) y
Dagoberta Ojeda menciona en su articulo una incidencia de 1 a 4% de
incidencia en laringoscopia difícil y de intubación imposible de 0.05% a 0.35%
(2)
La Sociedad Americana de Anestesiología en el año 2013 publico la
actualización de sus guías de manejo del año 2008, en las cuales marca que la
vía aérea difícil y la laringoscopia difícil están definidas de manera pobre en la
literatura. Ellos marcan como definiciones de vía aérea difícil como aquella
situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado de manera convencional,
presenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla,
dificultad con la intubación traqueal o ambas. Define la laringoscopia difícil
cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales
después de múltiples intentos de laringoscopia convencional y una intubación
difícil cuando la intubación traqueal requiere de múltiples intentos en ausencia
de patología traqueal. Así mismo menciona que dentro de la medida de lo
posible todos los pacientes deben de ser valorados de manera previa a la
intubación, para detectar posibles factores que puedan presentar dificultad a la
técnica, mencionando factores como la distancia inter incisivos, la visibilidad de
la úvula, la forma del paladar, la longitud y circunferencia del cuello etc (4). De
manera frecuente se toma la escala de Cormack-Lehane para definir la
laringoscopia difícil como una calificación de grado III o IV, como en el estudio
de Vaijayanti Kishor Badhe et al que valoro cinco predictores de vía aérea difícil,
siendo estos la escala de mallampati modificada, la distancia tiromentoniana, la
distancia esternomentoniana, la distancia inter incisivos y la combinación de la
escala de mallampati con la distancia tiromentoniana, tomando la escala de
Cormack-Lehane como referencia (5)
En cuanto a la valoración de la vía aérea, en diversos artículos se menciona
que esta es variable y depende en gran medida de la visualización subjetiva del
explorador, por ejemplo la escala de Mallampati, la distancia tiro mentoniana y
la distancia esterno mentoniana siendo los marcadores mas usados de manera
común, se ha estudiado de manera amplia, dando diferentes resultados según
los autores, llegando a mencionar en el estudio de Orozco Diaz Et al, en un
estudio transversal y analítico de 184 pacientes una sensibilidad del 39%,
especificidad del 84%, valor predictivo positivo de 32% y valor predictivo
negativo de 87%. , así como para la distancia tiromentoniana del 45% de
sensibilidad, 46% de especificidad, 38% de valor predictivo positivo y 48% de
valor predictivo negativo(6). En un metanalisis encabezad por L.H Lundstrom,
en 55 estudios que incluían a un total de 177 088 pacientes demuestra la
pobre sensibilidad y especificidad de la escala de Mallampati, así como una
gran heterogeneidad en la realización y resultados de los estudios. Ellos
concluyen que la prueba no es diagnósticamente precisa pues no llega a la
relación predictiva por arriba de 10, quedando la prueba con 4.1 y prediciendo
solamente el 35% de las laringoscopias difíciles.(7).
Desde el año 2002 en Alemania Schmitt H, Kirmse M y Radiespiel Troger
estudian la relación de talla y distancia tiro mentoniana como un factor de
predicción de laringoscopia difícil, obteniendo altos índices de sensibilidad y
especificidad, en el año 2006 en Tailandi,a Krobbuaban compara la relación de
talla y la distancia tiro mentoniana y otros test para predecir una laringoscopia
difícil mostrando sensibilidad y especificidad muy por encima de los otros tests,
Después de esos estudios pioneros diversos autores han volcado su atención
para probar esta escala. La escala consiste en dividir la talla en centímetros
entre la distancia tiro mentoniana en centímetros con un punto de corte de
mayor o igual a 22.1 +- 3.0 según el estudio de Schmitt predeciría una
laringoscopia difícil (8). Aunque se ha cuestionado este punto de corte en el
estudio de Anjum Saghir Et al, en el cual encontrando en su población una
sensibilidad del 2% y especificidad del 98%, posiblemente por diferencias
étnicas (9). En el estudio de Liaosku Chara Et al en el que se estudió la
distancia hiomentoniana, la distancia tiromentoniana la circunferencia del cuello
y la relación de talla con distancia tiromentoniana, ellos ajustaron el punto de
corte de esta ultima para la población india por arriba de 18.4, pues ellos
proponen que esta escala es susceptible a la etnicidad, lo que no fue realizado
en el estudio de Anjum Saghir, encontrando una sensibilidad del 88.4% y un
valor predictivo negativo de 95.2%(10) . Azim Honarmad, Mohammadreza
Safavi y Narges Ansari en su estudio comparan la relación altura- distancia
hiomental, la relación altura-distancia tiromentoniana, la clasificación de
Malampati modificada y el test de la mordida para predecir laringoscopia difícil
en población de Iran, con un punto de corte también de 23.5, encontrando para
la relación altura-distancia tiromentoniana una sensibilidad de 70.6% una
especificidad de 85.4%, un valor predictivo positivo de 34.3% y un valor
predictivo negativo de 96.4% (11). Suresh Y V, Anupama Suresh Y,
Amrutharaju C M en su estudio evaluaron la precisión de la relación talla-
distancia tiromentoniana comparado con la distancia tiromentoniana sola en 400
pacientes programados con ASA I y II observando un punto de corte de 25,
encontrando una sensibilidad de 76.9%, especificidad de 97.1% y un valor
predictivo positivo de 47.6% y valor predictivo negativo de 99.2% resultando
mas sensibles y específicos que la distancia tiromentoniana sola, Para la
predicción de laringoscopia difícil de nuevo los autores Mohammadreza Safavi,
Azim Honarmand, Mahsa Amoushahi compararon la clasificación de
Mallampati, el test de la mordida, y la relación altura.distancia tiromentoniana
en 476 pacientes, encontrando resultados similares a los de su ultimo estudio
(12). Pratibha Jain Shah, Kamta, Prasad Dubey, Jai Prakasj Yadav estudiaron
el valor predictivo de el test de la mordida, la relación talla-distancia
tiromentoniana y otras valoraciones multivariadas en 480 pacientes ASA I y II
tomando también un punto de corte de 23.5, encontrando una sensibilidad de
71.64% especificidad de 92.01% valor predictivo positivo del 59%, valor
predictivo negativo del 95.2% siendo superada solo por el test de la mordida en
cuanto a sensibilidad y valor predictivo negativo(13). En cuanto a hallazgos en
población pediátrica, esta escala no es tan útil, pues Mehmet Turan Inal, Dolek
Memis, Savtap Hekimoglu Sahin, Isil Gunday en un estudio que involucro a 250
pacientes pediátricos entre 5 a 11 años encontraron que esta escala era menos
sensible y especifica que la valoración de Mallampati y del test de la
mordida(15)
Hasta el momento del planteamiento de este proyecto, no hay información
disponible sobre el uso previo de esta escala en la población de Latinoamerica
.
2.- MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio clínico, descriptivo, prospectivo, transversal, con pacientes
provenientes de la consulta externa o del área de hospitalización que fueron
intervenidos quirúrgicamente requiriendo anestesia general con intubación
endotraqueal, durante la valoración preanest{esica se les tomó medida de la
talla y distancia tiromentoniana con una cinta métrica metálica retráctil marca
Stanley y los datos fueron recabados en una hoja de recolección en formato
Excel
Universo de estudio: La muestra fue tomada incluyendo a todos los pacientes
que reunieron criterios de inclusión y que no presentaban criterios no inclusión,
ninguno de los pacientes presento criterios de eliminación
Criterios de inclusión:
- Pacientes de ambos sexos
- Estado físico ASA I-II
- Cirugia programada con necesidad de AG con IET
- Edad 18 a 60 años
Una vez en el área de quirófano se realizo la inducción anestésica con
Midazolam a 200 mcg/kg, Fentanil de 3 a 5 mcg/kg, Propofol de 1.5 a 2.5 mg/kg
y Vecuronio de 100 a 150 mcg/kg, dando latencia farmacológica de 3 a 5
minutos, posteriormente fue realizada una laringoscopia convencional por el
médico residente asignado a la sala y siendo supervisado por el médico
adscrito asignado a la sala, usando hoja Macintosh numero 3 o 4 y se valoro si
la laringoscopia fue difícil cotejando con la clasificación de Cormack-Lehane
Figura 1 Clasificación de Cormack-Lehane
Figura I: valoración de Cormack Lehane
Posteriormente el resultado fue registrado en la hoja de recolección de datos.y
se comparó con la relación talla-distancia tiro mentoniana
El análisis estadístico fue realizando obteniendo la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo usando una tabla de contingencia de
2x2
Laringoscopia difícil Laringoscopia no difícil
RTDM >23.5 10 (A) 5 (B)
RTDM <23.5 1 (C) 114 (D)
Figura 2: tabla de contingencia
Y utilizando las siguientes formulas:
Sensibilidad: A / A + C
Especificidad: D / B + D
Valor predictivo positivo: A / A + B
Valor predictivo negativo: D / B + D
3.-RESULTADOS
En este estudio se incluyeron a 130 pacientes, con los siguientes datos.
Cirugías realizadas donde la mas común fue la Colecistectomia laparoscópica
con 43 procedimientos seguida de la instrumentación de columna con 14
procedimientos.
Fuente: Hoja de recolección de datos
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5
10
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35
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45
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Art
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pia
de
ho
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ro
Ase
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Sigm
oid
ect
om
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Figura 3: Grafica de cirugias realizadas
total
La talla promedio de los pacientes de 153 cms con una desviación estándar de
+ - 26.1cms
Fuente: Hoja de recolección de datos
|La Distancia Tiromentoniana en promedio fue de 7.5 cms con una desviación estándar de + - 1.7 cms
Fuente: Hoja de recolección de datos
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2
4
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16
18
1.43 144 148 150 153 155 157 159 161 163 165 167 169 171 173 175 178 180
Figura 4: Grafica de Talla en cms
Total
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5
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6 6.26.46.56.66.76.86.9 7 7.17.27.37.47.57.67.77.87.9 8 8.18.28.38.48.58.78.9 9
Figura 4: Grafica de Distancia Tiromentoniana
en cms
total
En promedio la relación Talla-Distancia Tiromentoniana fue de 21.9
Fuente: Hoja de recolección de datos
Y la graduación de Cormack Lehane encontrada mas frecuentemente fue el grado I
Fuente: Hoja de recolección de datos
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19
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19
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.5 21
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.6
21
.8 22
22
.3
22
.5
22
.7
22
.9
23
.1
23
.5
23
.7
24
.3
24
.9
25
.3
Figura 5: Grafica de Relacion Talla-Distancia tiro mentoniana
Total
0
20
40
60
80
100
I II III
Figura 6: Grafica de Cormack-Lehane en grados
Total
Durante la prueba se obtuvieron 10 casos verdaderos positivos, 5 casos falsos
positivos, 1 caso falso positivo y 129 casos falsos negativos, obteniendo como
resultado sensibilidad de 90%, especificidad 99%, valor predictivo positivo de
66% y valor predictivo negativo de 95%
4.- DISCUSION
El control y manejo de la vía aérea es una habilidad clínica de vital importancia
para todos los Médicos y particularmente para los Anestesiólogos que
diariamente nos enfrentamos a pacientes que necesitan de intubación
endotraqueal, y aunque la incidencia de fallos en el manejo de la vía aérea
difícil es baja(3) el fallo en el manejo de esta tiene el potencial de dejar
consecuencias desastrosas (4)
En este estudio se abordaron a 130 pacientes que fueron intervenidos en
forma quirúrgica y bajo anestesia general con intubación endotraqueal,
encontrando una incidencia de laringoscopia difícil en 8.4% de los casos, que
fue una incidencia similar a la encontrada en otros estudios,(6) no hubo ningún
caso de intubación imposible en esta serie. Se encontró también dentro de las
características de la población una distancia tiromentoniana el cual también es
un predictor importante para laringoscopia difícil, en promedio de 7.5 cms lo que
habla de una laringoscopia probablemente fácil que está en acuerdo a los casos
en los que se encontró una adecuada visualización de los contenidos de la
laringe, presentando en la mayoría de nuestra población una graduación de
COrmack-Lehane entre I y II Referente a la prueba de la relación talla-distancia
tiromentoniana se encontraron altos valores predictivos, mucho más altos que
los referidos para otras pruebas diagnósticas(2)(6)
Esta prueba tuvo índices muy altos de sensibilidad y especificidad, por lo que
puede clasificar correctamente a los pacientes que presentan una laringoscopia
dificil en caso de ser positiva la prueba y en caso de ser negativa los puede
clasificar en pacientes que no presentan una laringoscopia difícil. Al tener un
valor predictivo positivo del 66% y aunque es más alto que el de otras pruebas
diagnósticas aún carece del poder suficiente para predecir de manera
adecuada si un paciente presentara laringoscopia difícil. Al ser un fenómeno
que se presenta de manera poco frecuente es de mayor valor observar el valor
predictivo negativo de la prueba, o sea el poder de la prueba para predecir en
que pacientes no se presentara la laringoscopia difícil, la cual fue del 95%
Cabe mencionar que durante la realización de este estudio, la mayor parte de
las laringoscopias fueron realizadas por Residentes de primer año durante los
primeros meses de su formación, por lo que esto pudo haber influenciado en la
visualización de los contenidos de la laringe por una técnica aun deficiente de la
laringoscopia.
Este estudio también sienta una base para comenzar a usar esta escala dentro
de las valoraciones preanestesicas dentro de nuestra población y también para
en un futuro realizar estudios comparativos con otras escalas diagnósticas, de
manera multicentrica y con una población más amplia.
5. CONCLUSIONES
- El manejo de la vía aérea es una habilidad clínica de fundamental importancia, por lo que se necesitan mas y mejores herramientas diagnosticas para predecir al dificultad en el manejo de esta.
- La relación Talla-Distancia Tiromentoniana es una valoración que puede identificar la laringoscopia dificl basada en la clasificación de Cormack-Lehane
-La prueba puede identificar a los pacientes con laringoscopia difícil que serán sometidos a anestesia general
-Es necesaria e imprescindible la valoración exhaustiva de la vía aérea y poder estar preparados para manejar casos de vía aérea difícil
6. – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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features of the neck as predictive markers of difficult direct laryngoscopy
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11) Honarmand A, Safavi M, Ansari N. A comparison of between hyomental
distance ratios, ratio of height to thyromental, modifi ed Mallamapati
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12) Suresh Y V, Anupama Suresh Y, Amrutharaju CM. Prediction of difficult
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13) Safavi M, Honarmand A, Amoushahi M. Prediction of diffi cult
laryngoscopy: Extended mallampati score versus the MMT, ULBT and
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14) Pratibha Jain Shah, Kamta, Prasad Dubey, Jai Prakasj Yadav. Predictive
Value of upper lip bite test and ratio of height to thyromental distance
compared to other multivariate airway assessment tests for difficult
laryngoscopy in apparently normal patients. Journ Anaesth Clin Pharm.
April-June 2013 vol29 Issue 2
15) Mehmet Turan Inal, Dolek Memis, Savtap Hekimoglu Sahin, Isil Gunday.
Comparison of different tests to determine difficul intubation in pediatric
patients Rev Bras Anestesiol 2014; 64(6) 391- 394
ANEXO 1
Hoja de recolección de datos
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
#
PACIENTE
CIRUGIA
PROGRAMADA
CIRUGIA REALIZADA TALLA
(CMS)
DISTANCIA
TIROMENT
ONIANA
(CMS)
RELACION
TALLA
DISTANCIA
TIROMENTO
NIANA
CORMACK
LEHANE
