Informe Seminario 3

Ficha Clínica

Integrantes: Francisca Lavín, Gonzalo Leiva, Claudia Luzanto, Daniela Mansilla, Stephanie Matute.

Tutor: Dr. Rurico Montalva.

I. Información que permite sentar las bases del diagnóstico y principales errores

DIAGNÓSTICO GENERAL: Paciente sexo masculino, 65 años, Asa II, receptivo, diabético e hipertenso; bruxópata.

1. Esta información se obtiene de los antecedentes personales, anamnesis y examen físico

intraoral

2. Para diagnosticar al paciente como bruxópata: se debe consignar en la ficha antecedentes de rechinamiento o apriete dentario durante la consulta, la frecuencia de estos episodios, presencia de nódulos o dolor muscular, algún tipo de problema articular o bien la presencia de bruxofacetas en el examen dentario.

DIAGNÓSTICO POR NIVELES

MORFOFUNCIONAL

Biotipo maseterino, articularmente sano, sin ruidos ni dolor a la palpación. Neuromusculatura sana, masticación deficiente por desdentamiento, respirador nasal, sin problemas de fonoarticulación, deglución normal.

1. Esta información puede ser obtenida de: examen físico extraoral, intraoral y funcional.

2. Falta describir el tipo de perfil y rostro, al escribir articularmente sano, se sobre entiende que no debe existir ruidos ni dolor articular, por lo que la información está demás.

ESTÉTICO

Simetría facial, maloclusión anatómica, migraciones, perfil anterior anteinclinado. 1. Información obtenida de examen extraoral de frente, perfil y sonrisa

2. Falta información examen estético frontal (si existe coincidencia con la línea media dentaria, como se encuentra la línea de la sonrisa, línea labial, si hay presencia de triángulos negros). Tanto la maloclusión antómica como la presencia de migraciones corresponden al diagnóstico oclusal. Mientras que el perfil es parte del diagnóstico morfofuncional.

PERIODONTAL

Periodontitis Crónica Generalizada Severa modificada por Diabetes. Presencia de recesiones gingivales y factores locales de retención de placa.

1. Información obtenida de periodontograma

2. Es importante considerar el Biotipo Periodontal

CARIOLÓGICO

Lesiones de caries activas, cavitadas, restauraciones infiltradas múltiples restauraciones, policaries, en actividad de caries.

1. Información obtenida del cariograma y del odontograma

2. En actividad de caries, resume la mayor parte del diagnóstico propuesto, además falta información sobre el riesgo cariogénico del paciente.

OCLUSAL

Paciente sexo masculino, desdentado parcial bimaxilar, clase II de Kennedy superior y clase II de Kennedy mod. 2 inferior, clase I canina bilateral, maloclusión anatómica, normo oclusión funcional, inestabilidad oclusal, inestabilidad ocluso articular, facetas de desgaste grado 1 y 2 en todas las piezas permanentes.

1. Información obtenida de Examen físico funcional y Análisis de Modelos 2. Mencionan las facetas de desgaste, que presenta el paciente, pero en el examen de modelos ni en

el intraoral II. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE CONTRIBUYE CON EL DIAGNÓSTICO

1. Sexo: Nos da una idea acerca de cómo debieran ser las coronas dentarias en cuanto a forma y

tamaño en caso de que sea necesario realizar una rehabilitación mediante prótesis, ya sea fija o removible, además considera notificación de GES en caso de estar embarazada en pacientes de sexo femenino.

2. Edad: Aporta información en relación al color de las coronas dentarias, alteraciones degenerativas (a mayor edad), enfermedades relacionada y considera notificación de GES a los 6 y 60 años.

3. Previsión y trabajo: Acceso del paciente a la atención en salud, nivel socioeconómico y educacional, situación laboral del paciente nos puede dar una idea acerca de sus posibilidades de pagar un tratamiento y su disponibilidad horaria para realizar este.

4. Motivo de Consulta: Percepción del paciente respecto a la salud oral y sus expectativas 5. Experiencia Dental Previa: Predisposición y cumplimiento del paciente con la atención

odontológica 6. Causa de Pérdida Dentaria: Asociación con historia pasada de caries y enfermedad periodontal. 7. Hábitos y dieta: Influencia el pronóstico y estado de salud general. 8. Facies: Importante para reconocer la existencia de algún síndrome, dolor, enfermedad, secuela

de esta o alguna situación de urgencia. 9. Respiración: Detectar mal hábito, alteraciones corporales, orales o funcionales y tenerlas en

consideración al realizar cualquier tratamiento, por ejemplo al realizar aislación absoluta con goma dique.

III. ANÁLISIS DE FICHA EN SU CONJUNTO

ITEM

MOTIVO DE CONSULTA

Expectativa del paciente no fueron incluidas en la ficha, lo que quita

importancia a los deseos del paciente, que son fundamentales para la

planificación del tratamiento que se realizara.

ANAMNESIS

Atorvastatina aparece como un fármaco para el control de la diabetes,

siendo que su uso es para el control de dislipidemias.

No se especifica el tipo de Diabetes que padece el paciente.

EXAMEN FUNCIONAL Se menciona que existen movimientos de lateralidad y protrusión pero no se

especifica los dientes que participan en dichos movimientos.

PERIODONTOGRAMA

No consigna compromiso de furca, movilidad ni índice de placa No consigna Observaciones peridontales con respecto a Frenillos, Antecedentes Periodontales, etc..

ANALISIS DE MODELOS

No se realiza análisis de modelos articulados

EVALUACIÓN DE LOS DIENTES PILARES Y ESPACIOS EDÉNTULOS

No profundiza ni especifica en conceptos como la relación CR y el soporte óseo (“ soporte ósea adecuado”, “Relación CR favorable”)

ODONTOGRAMA

En el diagnóstico de pilares y odontograma aparece el diente 1, sin embargo

en el periodontograma aparece como ausente.

OBJETIVOS

Falta incorporar componente biopsicosocial (ej. Otorgar un tratamiento odontológico integral al paciente con un enfoque biopsicosocial) Secuencia errónea. Debería colocar primero Eliminación de caries y Restituir los tejidos perdidos. Antes que mejorar la estética.

PLAN DE TRATAMIENTO

Si el paciente es bruxópata debería ser derivado a la clínica de oclusión.