HOSPITAL MATERNO INFANTIL HOJA DE NOTAS MÉDICAS

NOTA DE INGRESO A LABOR.12 de Mayo de 2015

10:25 HORAS NIEBLAS JACOBI EDNA ZURISADAY DE 22 AÑOS DE EDAD. PROBLEMA DE BASE: Secundigesta Salida de liquido trasvaginal hialino acompañado de dolor tipo obstétrico de 6 hrs de evolución.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuela materna con diabetes mellitus, tia paterna con hipertensión arterial, madre con antecedente de infarto hace 2 años. Negados para antecedentes familiares de tipo neoplásicos, malformaciones y de enfermedades infecto-contagiosas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originaria de Obregon y residente de Mexicali desde hace 12 años, escolaridad: secundaria, religión: atea. Alimentación regular en calidad y cantidad, con buena higiene. Tipo de grupo sanguíneo O+.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Apendicectomia a los 16 años de edad, sin complicaciones. Usuaria de marihuana desde los 18 años con ultima dosis utilizada en diciembre de este año Niega antecedentes médicos, traumáticos, transfusionales, oncologicos, alérgicos, alcoholismo y tabaquismo. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca a los 16 años, ciclo menstrual; 30/7, IVSA a los 16 años, 1 pareja sexual aparentemente sana, PAP: negativo realizado en septiembre del 2013, DOCMA no realizado. MAC: colocación de DIU con el ultimo parto el cual presento salida espontanea a los 3 meses. FUM: 13 de agosto del 2014, FPP; 20 mayo del 2014, fecha de ultimo parto el 31/03/14. G1: Masculino de 3130gr al nacimiento, eutosico. PIE: en el 4to mes en sangre, CPN: 5 consultas inicio en el 4to mes, ingesta de multivitamínicos 4to mes, toxoide tetánico: 1 dosis, sintomatología neurovegetativa desde el tercer trimestre, percepción de movimientos fetales: 6 meses de embarazo, infecciones urinarias a los 7 meses de embarazo con medicamentos no especificados. Infecciones vaginales: Negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL: Secundigesta de 38.6 sdg que acude por presentar el dia de hoy a las 3am salida de liquido trasvaginal hialino acompañado de dolor tipo obstétrico a la hora, motivo por el que acude a urgencias el dia hoy. Es revisada en el servicio de admisión mostrando 5cms de dilatación cervical con 70% de borramiento. Refiere adecuada dinámica sinv datos de bajo gasto INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Dolor tipo obstétrico.EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad igual a la cronológica, con signos vitales: PESO; 72 KILOS: TA: 100/60 FC 71 FR 20 TEMP 36.6°C Consciente, orientada, integra, orientada en sus tres esferas neurológicas, con buena coloración e hidratación de tegumentos, mamas simétricas no congestivas ni dolorosas al tacto; Abdomen globoso a expensas de útero grávido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal, cefálico, con AFU: 28 CM, PA: 101 PESO estimado de producto: 2828 gr+-200, FCF: 141 sin datos de irritación peritoneal, sin secreción trasvaginal, con cérvix presentando 6 cm de dilatación, y 90 % de borramiento, Extremidades inferiores sin edema con adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos normales. RASTREO ULTRASONOGRAFICO: Producto único vivo presentación cefálico, FCF: 141, inserción placentaria posterior GIII, LF 37.2, ILA NLIMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Secundigesta de 38.6 semanas de gestación por fecha de ultima menstruacion mas trabajo de parto en fase activa + paridad satisfecha. PLAN; Vigilancia y atención del trabajo de parto.

INDICACIONES:

1. AYUNO 2. SIGNOS VITALES POR TURNO Y CGE. 3. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% PARA 8 HORAS 4. REPOSO EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO5. MEDICAMENTOS:

- PENDIENTES. 6. VIGILANCIA DE FCF Y ACTIVIDAD UTERINA. 7. RECABAR LABORATORIOS.8. REPORTAR EVENTUALIDADES, GRACIAS

DR ALBERTO VAZQUEZ MA 5179281/ DRA BRISIA ESPINOZA R1 8255965/ DR. FRANCISCO ROJAS MIP.

EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad igual a la cronológica, con signos vitales: PESO; 72 KILOS: TA: 100/60 FC 71 FR 20 TEMP 36.6°C Consciente, orientada, integra, orientada en sus tres esferas neurológicas, con buena coloración e hidratación de tegumentos, mamas simétricas no congestivas ni dolorosas al tacto; Abdomen globoso a expensas de útero grávido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal, cefálico, con AFU: 28 CM, PA: 101 PESO estimado de producto: 2828 gr, FCF: 141 sin datos de irritación peritoneal, sin secreción trasvaginal, con cérvix presentando 6 cm de dilatación, y 90 % de borramiento, Extremidades inferiores sin edema con adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos normales.

RASTREO ULTRASONOGRAFICO: Producto único vivo presentación cefálico,FCF: 141, inserción placentaria posterior GIII, LF 37.2, ILA NL

DR ALBERTO VAZQUEZ MA 5179281/ DRA BRISIA ESPINOZA R1 8255965/ DR. FRANCISCO ROJAS MIP.