Uso generalizado de Uso generalizado de inhibidores bomba de inhibidores bomba de

protonesprotones

Jose Luis Sánchez SerranoFAP GAP Mancha CentroEspecialista en Farmacia Hospitalaria

Fisiología de la Secreción gástrica.Fisiología de la Secreción gástrica. GastrinaGastrina Acetilcolina (MAcetilcolina (M11, M, M3)3) Histamina (HHistamina (H2)2) Bomba de HBomba de H++-K-K++ ATPasa ATPasa Prostaglandina EProstaglandina E22

Producción de ácido clorhídrico (HCI)Producción de ácido clorhídrico (HCI)

En célula parietal (oxíntica)En célula parietal (oxíntica)

Tres canales iónicos Tres canales iónicos el HCl: el HCl:1.1. HH++/K/K++ -ATPasa bombea H -ATPasa bombea H++ al al

lumen (bomba de protones)lumen (bomba de protones)

La anhidrasa carbónica provee HLa anhidrasa carbónica provee H++ (y HCO(y HCO33))

2.2. Canal de ClCanal de Cl saca Cl saca Cl al lumen al lumen (para formar HCl)(para formar HCl)

3.3. NaNa++/K/K++-ATPasa mantiene el -ATPasa mantiene el gradiente de concentracióngradiente de concentración

Inhibición farmacológica de la acidez Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.gástrica.

1.1. Inhibidores de la ATPasa HInhibidores de la ATPasa H++, K, K++ (bomba de protones): (bomba de protones): OmeprazolOmeprazol

2.2. Antagonistas histaminérgicos HAntagonistas histaminérgicos H22: : RanitidinaRanitidina

3.3. Agonista de prostaglandina EAgonista de prostaglandina E22 (receptor EP (receptor EP33): ): MisoprostolMisoprostol

4.4. Antagonistas muscarínicos MAntagonistas muscarínicos M11: : PPirenzepinairenzepina

5.5. Neutralización de la acidez gástrica:Neutralización de la acidez gástrica: Hidróxido de aluminio, Hidróxido de magnesioHidróxido de aluminio, Hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio

6.6. Adherentes de céls epiteliales: Adherentes de céls epiteliales: SucralfatoSucralfato

INDICACIONES IBPINDICACIONES IBP Tto de Reflujo GastroesofágicoTto de Reflujo Gastroesofágico Mantenimiento Reflujo GastroesofágicoMantenimiento Reflujo Gastroesofágico Erradicación H. pyloriErradicación H. pylori Síndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison Tratamiento de úlcera duodenal y gástricaTratamiento de úlcera duodenal y gástrica Tto de úlcera gástrica inducida por AINESTto de úlcera gástrica inducida por AINES Prevención úlcera gastroduodenal inducida Prevención úlcera gastroduodenal inducida

por AINES por AINES en pacientes de riesgoen pacientes de riesgo Hemorragia por úlcera péptica tras Hemorragia por úlcera péptica tras

endoscopia terapéuticaendoscopia terapéutica

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Antecentes de úlcera péptica, hemorragia Antecentes de úlcera péptica, hemorragia

gastrointestinal o perforacióngastrointestinal o perforación Edad avanzada (65 años)Edad avanzada (65 años) Terapia concomitante con anticoagulantes Terapia concomitante con anticoagulantes

o glucocorticoides oraleso glucocorticoides orales Comorbilidades graves (cardiovasculares, Comorbilidades graves (cardiovasculares,

renales, hepáticas, hipertensión, diabetes)renales, hepáticas, hipertensión, diabetes) Tto prolongado con AINES a dosis máximasTto prolongado con AINES a dosis máximas Tto simultáneo con AAS en dosis bajasTto simultáneo con AAS en dosis bajas

¿Quién no debe tomar IBPs?¿Quién no debe tomar IBPs?

Pacientes polimedicados (que no Pacientes polimedicados (que no tomen AINES)tomen AINES)

Pacientes menores de 65 años sin Pacientes menores de 65 años sin otros factores de riesgo (aunque otros factores de riesgo (aunque tomen AINES)tomen AINES)

NO todos los AINES tienen el mismo NO todos los AINES tienen el mismo riesgo de hemorragiariesgo de hemorragia

ALTO Piroxicam

Ketoprofeno

MEDIO Indometacina

Naproxeno

AAS

Sulindaco

BAJO Diclofenaco

Ibuprofeno

+

-

Vida media

Eliminación biliar

Indice COX2/COX1

FACTORES DE RIESGO. TIPO DE AINE

IBP contra la DispepsiaIBP contra la Dispepsia

Se correlaciona escasamente con la Se correlaciona escasamente con la presencia de úlceras u otras presencia de úlceras u otras complicaciones gastrointestinalescomplicaciones gastrointestinales

Investigar la existencia de lesión Investigar la existencia de lesión (endoscopia o detección de H. pylori)(endoscopia o detección de H. pylori)

Medicamentos producen dispepsia Medicamentos producen dispepsia ((calcio antagonistas, nitratos, calcio antagonistas, nitratos, teofilinas, bifosfonatos, ISRS y teofilinas, bifosfonatos, ISRS y AINES)AINES)

¿Son inocuos los IBP?¿Son inocuos los IBP?

Los más comunes: Sequedad de Los más comunes: Sequedad de boca, cefalea, gastrointestinales, boca, cefalea, gastrointestinales, hipersensibilidad y broncoespasmohipersensibilidad y broncoespasmo

Hipomagnesemia (tetania, arritmias, Hipomagnesemia (tetania, arritmias, convulsiones)convulsiones)

Efecto reboteEfecto rebote Aumento riesgo fracturasAumento riesgo fracturas Aumento el riesgo de infeccionesAumento el riesgo de infecciones

MATERIAL Y MÉTODO (II)MATERIAL Y MÉTODO (II)(Constitución de un grupo de trabajo sanitario multidisciplinar)(Constitución de un grupo de trabajo sanitario multidisciplinar)

JustificaciónJustificación::

El Grupo de Trabajo sobre seguridad clínica de los El Grupo de Trabajo sobre seguridad clínica de los pacientes nace con la finalidad de servir como pacientes nace con la finalidad de servir como centro de referenciacentro de referencia para la Gerencia en para la Gerencia en iniciativas relacionadas con la seguridad clínica iniciativas relacionadas con la seguridad clínica del paciente y la gestión de riesgos sanitarios, del paciente y la gestión de riesgos sanitarios, su fin es su fin es impulsar la cultura de la prevenciónimpulsar la cultura de la prevención de de los “Efectos adversos de los medicamentos”, los “Efectos adversos de los medicamentos”, entendiendo como efectos adversos aquellos entendiendo como efectos adversos aquellos inherentes al propio medicamento inherentes al propio medicamento (inevitables ) y aquellos derivados de su uso (inevitables ) y aquellos derivados de su uso (evitables), como son los errores de medicación. (evitables), como son los errores de medicación.

Alternativa anti H2?Alternativa anti H2?Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

(SCAI) (SCAI)

SCAI released a statement urging health professionals who are treating SCAI released a statement urging health professionals who are treating patients who have received a stent and are taking dual-antiplatelet patients who have received a stent and are taking dual-antiplatelet therapy (e.g., aspirin and clopidogrel) to consider prescribing a H2 therapy (e.g., aspirin and clopidogrel) to consider prescribing a H2 blocker such as famotidine or ranitidine or antacids instead of a PPI.blocker such as famotidine or ranitidine or antacids instead of a PPI.

Clinicians must exercise caution when interpreting these new Clinicians must exercise caution when interpreting these new recommendations, however. SCAI’s statement is not evidence based recommendations, however. SCAI’s statement is not evidence based because the number of patients in Medco’s data on H2 blockers was because the number of patients in Medco’s data on H2 blockers was limited, and there is no evidence showing H2 blockers to be effective in limited, and there is no evidence showing H2 blockers to be effective in reducing gastrointestinal bleeding risks in patients on dual antiplatelet reducing gastrointestinal bleeding risks in patients on dual antiplatelet therapy.therapy.

In addition, H2 blockers are not effective in reducing NSAID-induced In addition, H2 blockers are not effective in reducing NSAID-induced gastric ulcers.gastric ulcers.

Cuando está indicada la doble antiagregación: ¿Anti H2 ?

http://www.pharmacist.com/AM/Template.cfm?Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=19717

Abordaje terapéuticoAbordaje terapéutico

Pirosis esporádicas, con factor Pirosis esporádicas, con factor precipitante conocido, sin precipitante conocido, sin síntomas adicionalessíntomas adicionales

Modificación de los estilos de Modificación de los estilos de vida: peso, ejercicio, etc.vida: peso, ejercicio, etc.Antiácidos locales, Antiácidos locales, antihistamínicos antihistamínicos

Síntomas frecuentes (Más de dos-Síntomas frecuentes (Más de dos-tres episodios por semana) con y tres episodios por semana) con y sin esofagitis. sin esofagitis.

Inhibidores de la bomba de Inhibidores de la bomba de protonesprotones

Síntomas crónicos severos, Síntomas crónicos severos, recaída inmediata al suspender la recaída inmediata al suspender la terapia. Complicaciones terapia. Complicaciones esofágicas (estenosis, metaplasia esofágicas (estenosis, metaplasia de Barret. de Barret.

Inhibidor de la bomba de Inhibidor de la bomba de protones (una o dos veces al día)protones (una o dos veces al día)

Inhibidores de la bomba de protones (HInhibidores de la bomba de protones (H++-K-K+ + ATPasa): ATPasa): omeprazolomeprazol

Omeprazol y otros prazoles Omeprazol y otros prazoles (profármacos)(profármacos)

Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activanácido de los canalículos de las células parietales, donde se activan

Mecanismo:Mecanismo:

• Unión irreversibleUnión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas sobre la a grupos –SH de cisteína específicas sobre la bomba de protonesbomba de protones

• Inhibe irreversiblementeInhibe irreversiblemente H H++-K-K++ ATPasa ATPasa• Reduce [HReduce [H++] en el canalículo de la cel parietal, evitando su ] en el canalículo de la cel parietal, evitando su

asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. asociación con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorhídrico (HCl).clorhídrico (HCl).

OmeprazolOmeprazol

Efectos farmacológicos: Efectos farmacológicos:

Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi el 100%casi el 100%

Latencia: 1-2 h (lansoprazol), más corta para omeprazol.Latencia: 1-2 h (lansoprazol), más corta para omeprazol.

Usos: Usos:

Esofagitis erosivaEsofagitis erosiva Úlceras duodenal activaÚlceras duodenal activa Condiciones patológicas hipersecretorasCondiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractarioReflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosivaTerapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINESUlceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H. H.

pyloripylori

Omeprazol, RAF e InteraccionesOmeprazol, RAF e Interacciones

Generalmente bien toleradosGeneralmente bien tolerados RAF:RAF: cefalea, diarrea, vértigo-náusea, cefalea, diarrea, vértigo-náusea, constipaciónconstipación, ,

dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento bacteriano en estómago, sobrecrecimiento bacteriano en estómago, hipergastrinemia.hipergastrinemia.

Interacciones:Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga metab de Inhibe cit P450 y prolonga metab de ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína). ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína). LansoprazolLansoprazol no tiene estos efectos (prototipo no tiene estos efectos (prototipo terapéutico).terapéutico).

En 2001 omeprazol agotó su patente, disponible como En 2001 omeprazol agotó su patente, disponible como genéricogenérico

LansoprazolLansoprazol

Segundo inhibidor de bombaSegundo inhibidor de bomba Se une a la BP en tres sitios diferentes Se une a la BP en tres sitios diferentes

(aminoácidos cisteína)(aminoácidos cisteína)

Inhibición secreción ácida: profunda, prolongadaInhibición secreción ácida: profunda, prolongada

RabeprazolRabeprazol

No requiere ajustes de dosis No requiere ajustes de dosis en en pacientes renales o cirróticospacientes renales o cirróticos

Polimorfismo genético: Polimorfismo genético: CYPCYP22CC1919 no no influencia eficacia clínicainfluencia eficacia clínica

PantoprazolPantoprazol

< potencial interacción med.< potencial interacción med. Hemodiálisis no afecta farmacocinéticaHemodiálisis no afecta farmacocinética Endovenosa: útil en HDAEndovenosa: útil en HDA//UCIUCI

PantoprazolPantoprazol

DOSIS EQUIVALENTESDOSIS EQUIVALENTES

OMEPRAZOL 20 MGLANSOPRAZOL 30 MGPANTOPRAZOL 20 MGRABEPRAZOL 20 MGESOMEPRAZOL 20 MG

Consumo IBP España VS EuropaConsumo IBP España VS Europa

DHD: 100,26 (10% de los pacientes toman IBP)DHD: 100,26 (10% de los pacientes toman IBP)

Diversos estudios desconocen su indicación Diversos estudios desconocen su indicación (sugieren profilaxis gastroduodenal en pacientes (sugieren profilaxis gastroduodenal en pacientes que toman AINES)que toman AINES)

En 8 años ha aumentado el consumo un 200%En 8 años ha aumentado el consumo un 200%

3,6% en Dinamarca y en Noruega, 4% Italia3,6% en Dinamarca y en Noruega, 4% Italia

Indicadores SESCAMIndicadores SESCAM

ADHESIÓN A LA GUÍA DE ANTIULCEROSOS IBPADHESIÓN A LA GUÍA DE ANTIULCEROSOS IBP

100 x Nº envases de omeprazolNº enNº envases total IBPvases total IBP

Prescripción de inhibidores de la bomba de protonesPrescripción de inhibidores de la bomba de protones

(DHD ajustada) (DHD ajustada) Específico de la GerenciaEspecífico de la Gerencia

Indicadores y consumo en GAP La Mancha-Indicadores y consumo en GAP La Mancha-CentroCentro

Consumo de envases 2009 (316.288) y 2010 Consumo de envases 2009 (316.288) y 2010 (342.707)(342.707)

Gasto 2010 (3.045.573 Euros)Gasto 2010 (3.045.573 Euros)

Indicador Indicador 100 x Nº envases de omeprazol100 x Nº envases de omeprazol (75,42%)(75,42%) Nº enNº envases total IBPvases total IBP

Si se prescribiese solamente Omeprazol como IBP se Si se prescribiese solamente Omeprazol como IBP se ahorraría 1.976.328 Eurosahorraría 1.976.328 Euros

Gasto de cada IBPGasto de cada IBP

Indicador propio de la GAP La Mancha Indicador propio de la GAP La Mancha CentroCentro

IndicadorIndicador

DHD IBP aj: España: 100DHD IBP aj: España: 100

DHD IBP aj: GAP La Mancha: 153,72 DHD IBP aj: GAP La Mancha: 153,72

Aumento 2009/2010:10%Aumento 2009/2010:10%

¡ GRACIAS ¡ GRACIAS !!