ANEXO I: INSCRIPCIÓN CAMPAMENTO

NAVIDEÑO 2015

“AMPA ENRIQUE SEGURA COVARSI”

DATOS DEL ALUMNO/A SOLICITANTE PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRE: DNI: FECHA NACIMIENTO:

DOMICILIO: CÓDIGO POSTAL:

LOCALIDAD: PROVINCIA: TELÉFONOS:

CURSO: OBSERVACIONES / ALÉRGIAS:

DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRE: DNI:

TURNO 1º TURNO 2º Marque la opción deseada: AULA MATINAL: DÍAS SUELTOS: DESAYUNO:

Autorizo a mi hijo/a a la realización del campamento Navideño:

SOCIO DE LA AMPA (Marque lo que proceda)

Firma:

SI NO

En Badajoz a de de 20__

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