Instilaciones Con BCG en CaV
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Ricardo Valderrama Gómez
Residente de Urología de 3er año
Hospital Clínico Viedma
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Ca de Vejigay 2do a ás común del tracto urinario
y 7% de a nuev os en hombre
y 2% de a nuev os en mujeres
y May or incidencia en raza blanca y clase social alta
y Edad romedio de Dx es 65 a os
y 75% conf inados a la veji a
y 25% con evidencia de metástasis
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Factores de riesgoy Fumar ci arrillos
y 50% en hombres y 31% en mujeres
y Doble de ries o en f umadores y dosis-relacionadoy R ies o ocu acional
y Tintas, imprentas, oma, petr leo
y Carcinógenos
y benzidina, betanaf tilamina, aminobif enily Ciclofosf amida
y Trauma mecánico por inf ecciones, instrumentación y cálculos
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Patogénesisy Eventos genéticos exactos son desconocidos
y Activación de oncogenes
y Inactivación de genes supresores de tumoresy Pérdida de material genético en el cromosoma 9,
hallazgoconsistente
y Mutaciones en el gen supresorde tumoresp53, más
común en diversos Cay Deleción del cromosoma 11p y 17p
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Característicasy 90% son hallados en las paredes laterales
y 10% son hallados en la cúpula o en el cuello vesical
y
60% son lesione únicasy A la cistoscopía :
y el 50% de la lesiones miden menos de 2,5 cms
y 10% son metastásicos
y
20% son in vasoresy 70% apariencia papilar, y larga historia de recurrencias
y 20% de sujetos con enf ermedad inicial no in vasivadesarrollan malignidad y 2% morirán
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Estadificacióny T Tumor Primario
y Ta Carcinoma papilar no in vasiv oy Tis Carcinoma in situ: tumor plano
y
T1 Tumor que in vade el tejido con juntiv o subepitelialy T2 Tumor que in vade el músculoy T2a Capa muscular superf icial (la mitad interna)y T2b Capa muscular prof unda (la mitad externa)
y T3 Tumor que in vade el tejido perivesical (más allá del músculo)y T3a Microscópicamente
y T3b Macroscópicamente (masa extravesical)y T4 Tumor que in vade cualquierade las siguientes estructuras: próstata,útero, vagina,pared pélvica o abdominaly T4a Próstata, útero o vaginay T4b Pared pélvica o abdominal
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Estadificacióny N - Ganglios linfáticos
y NX No se pueden evaluar los ganglios linf áticos regionales
y N0 Sin metástasis ganglionares regionales
y N1 Metástasis en un único ganglio linf ático en la pelvis menor(hipogástrica, obturatriz, ilíaca externa o presacra)
y N2 Metástasis en múltiples ganglios linf áticos en la pélvismenor (hipogástrica, obturatriz, ilíaca externa o presacra)
y N3 Metástasis en un ganglio linf ático de la ilíaca primitiva
y M -Metástasis a distancia
y M0 No se demuestran metástasis a distancia
y M1 Metástasis a distancia
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Características de los estadiosy EstadioTa
y Conf inado al urotelio
y Conf iguración papilar exof ítica
y No penetran desde el urotelio a la lámina propia ni almúsculo detrusor.
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Características de los estadiosy Los tumores en estadio T1
y Se generan a partir del urotelio
y Penetran la membrana basal que separa el urotelio delas capasmás prof undas.
y In vaden la lámina propia, pero no con la prof undidad suf icientepara llegar al músculo detrusor.
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Características de los estadiosy Ca in situ (Tis) (anaplásico)
y C arcinoma de grado alto
y
Conf inado al urotelio, plano no papilar.y Mucosa enro jecida y aterciopelada, ligeramente
elevada, pero a veces no es visible.
y Puede ser local o dif uso.y
Tis primario (sin tumores papilares previos o simultáneos)
y Tis secundario (con antecedentes de tumores papilares)
y Tis simultáneo (en presencia de tumores papilares)
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Características de gradoy A demásde su arquitectura, las células individualesmuestran distintos grados de anaplasia
y rado 1: tumor bien dif erenciado
y Grado 2: tumormoderadamente dif erenciado
y Grado 3: tumor poco dif erenciado
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Diagnósticoy Dependeprincipalmentede:
y
Cistoscopía
y Biopsia
y Citología urinaria, alta sensibilidad y especif icidad (másdel 90%),
y Marcadores tumorales (no mejoran la combinación decistoscopía y citología)
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Biopsiay Dx de Tis se basa en la histología de las biopsias. (áreas
sospechosas)
y Pacte con citología urinaria positiva y sin tumorpapilar, se recomiendan biopsias múltiplesde lamucosade aspecto normal, incluida la uretra
prostática (biopsias aleatorias).
y El Tis no puede erradicarse porR T , obligatorio realizar Tx adicional.
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y Urotelio normal
y
Ca vesical papilar,moderadamentedif erenciado
y Ca in situ
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Cistoscopíay Diagnóstico inicial
y A nestesia local
y Tipos de lesiones:y Lesiones superf iciales de bajo grado, son única o múltiples papilares
y Lesiones de alto grado, son más grandes y sésiles
y Ca in situ, aparecen como áreas de eritema eirregularidad de lamucosa.
y isualizado el tumor, se programa R TU
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Cistoscopía
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Hallazgos
y R utina:y hematuria, piuria,
inf ección urinaria,hiperazoemia en obstrucción ureteral,anemia
y Citología urinaria:y detección del antígeno Lewis X , y actividad detelomerasa
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Diagnósticoy Imagenología:
y Utilizada para evaluar el tracto urinario superior
y Evalúa laprof undidad de la inf iltración al músculo y presencia de metástasis local y a distancia
y Urograf ía excretora
y TA C (más precisa)
y Tumores vesicales, imagen pediculada como def ecto dellenado radiolúcidoque se pro yecta en el lumen
y Tumoresno papilares inf iltrantes, f ijación o aplanamiento de la pared
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Urografía Excretora
y Gran def ecto de llenado en pared lateralizquierda
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Urografía Excretoray Neoplasiamultifocal y Def ecto de llenado en
uréterdistal
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Ecografía
y Papiloma, lesión peque a que pro yecta en el lumen de la vejiga, en
la cúpula
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Tomografía Axial Computada
y Masa f ija a la pared anterolateral izquierda
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Tratamientoy Terapia inicial estándar para los tumores vesicalespapilares Ta y T1 es la erradicación macroscópicacompletapor (R TU)y incluida una parte del músculo sub yacente.
y Considerar una segunda R TU si se sospecha que laresección inicial f ue incompleta
y Quimioterapia o inmunoterapia intravesical(instilaciones)
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Pronósticoy Los pacientes con:
y tumoresmúltiples,
y
tumores grandes (> 3 cm),y y tumores altamente recurrentes (> 1 recurrencia/a o)
y tienen el riesgo más alto de recurrencia
y Los pacientes con:y tumores en estadio T1,
y tumores de alto grado y CIS,
y tienen el riesgo más alto de progresión
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Q uimioterapia o Inmunoterapia?y Dependedel riesgo de recurrencia y/o progresión delpaciente.
yLa quimioterapia intravesical reduce el riesgo derecurrencias pero NO de progresión
y ef ectos secundarios menores.
y La inmunoterapia intravesical con BCG (inducción y
mantenimiento)y Superior; reducir las recurrencias y prevenir o retrasar laprogresión a Ca vesical con in vasión muscular.
y BCG intravesical es más tóxica.
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Inmunoterapiay BCG (Bacilo de Calmette-Guerin)
y Cepa atenuada de Mycobacterium bovis
y Mecanismo exacto desconocido, parece serinmunológicamentemediado.
y Ulceración de la mucosa y formación de granulomas,son apreciados posterior a instilaciones vesicales
y Se identif ican linfocitos T colaboradores en losgranulomas e interleucina 2 en la orina
y La respuesta completa se reporta en 36 71% de pactes
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y Tasas de recurrencia se reportan en <27% de pactes,respecto de la R TU por si sola (70%)
y
El régimen de inducción más recomendado es de unainstilación semanal por 6 semanas, seguido de 6semanas sin instilaciones.
y La terapia de mantenimiento se recomienda en
pacientesde alto riesgoy 3 instilaciones semanales con intervalos de 3 a 6 meses,por 3 a os
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Efectos adversosy Polaquiruia, urgencia
y Cistitis hemorrágica en 7% de los pacientes.
y Inf ección distante en <2% pacientesy Pacientes con síntomas sistémicos y localesmoderadosdeben ser tratados con Isoniacida 300 mg O c/día y Piridoxina 50mg O c/día y reducción de la dosis de
BCGy Se continúa la Isoniacidamientras persistan los
síntomas y se reinicia 1 día previo a la siguienteinstilación
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y En los pacientes con síntomas sistémicos severos,deben detenerse las instilaciones.
y Fiebre alta persistente, prostatitis granulomatosasintomática y evidencia de inf ección sistémica,
requieren adición de R if ampicina 600 mg O c/día
y L
os pacientes con signos y síntomas de sepsis por BCG (f iebre, escalof ríos, f alla respiratoria, conf usión,hipotensión) deben ser tratados son Isoniacida,R if ampicina y Etambutol (1200 mg O c/día)
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Recomendaciones para las
cistoscopias de seguimientoy Tumores con bajo riesgo de recurrencia y progresión deben someterse a una cistoscopia a los 3 meses.
y
Si es negativa, realizar la siguiente cistoscopia a los 9meses y, una vez por a o durante 5 a os.
y Tumores con alto riesgo de progresión, cistoscopia y citología urinaria a los 3 meses.
y
Si es negativa, cistoscopias y citologías, cada 3 mesesdurante 2 a os, cada 4 meses en el tercer a o, cada 6meses hasta los 5 a os y, después, una vez por a o.Exploración anual del tracto superior.
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y Los pacientes con riesgo intermedio de progresión:
y esquema de seguimiento intermedio, con cistoscopia y
citología, adaptado según los f actores personales y sub jetiv os.
y Tis deben ser sometidos a un seguimiento de por vidadebido al alto riesgo de recurrencia y progresión, tanto intravesical como extravesical.
y Es esencial realizar una citología urinaria junto con unacistoscopia (y biopsias de vejiga en los casos con citología positiva) para controlar la ef icacia deltratamiento.
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Pruebas mínimas ante sospecha de
un cáncer de vejiga
y Exploración f ísica, incluyendo tacto rectal y palpación
pélvica.y Ecograf ía renal y vesical y/o urograf ía intravenosa.
y Cistoscopia con la descripción del tama o del tumor,localización y aspecto.
y A nálisis de orina.y R esección transuretral con:
y biopsias de las dif erentes capas del tejido
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Ca esical No In vasor
BCG
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Urología Basada en Evidenciay Es la terapia con BCG el tratamiento estándar ?
y Metanálisis Cochrane Library 1966- 2006
y 2658 pacientes en 24 ensay os.
y Parece reducir las tasas de recurrencia y progresión
y Se demostró una baja de 37% en el riesgo de progresión.
y Se requirió 1 a o, mínimo
y Sobrevivencia librede recurrenciay de 35,7 meses en los pacientes que no recibieron terapiade mantenimiento
y de 76.8 meses de los pacientes que si la recibieron
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Urología Basada en Evidenciay Cuál es el régimen demantenimiento indicado?
y Metanálisis Cochrane Library 1966- 2006
y 2658 pacientes en 24 ensay os.
y Régimen comúnmente utilizado es:y Instilaciones vesicales una vez a la semana por 6
semanas
y 3 instilaciones semanales se indican 12 semanas después
mientras no haya indicios de recurrenciay 3 instilaciones adicionales, intervalos de 6 meses, por 2 a
3 a os
y Al menos se requieren 3 ciclos de BCG
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Urología Basada en Evidenciay Cuando realizar una segunda TUR deTu v esical ?
y Metanálisis Cochrane Library 1966- 2006
y 2658 pacientes en 24 ensay os.
y 2da TUR , aumenta la supervivencia librederecurrencia y de progresióny Estadif icación más precisa en 9-49%
y Detecta tumor residual en 26-83%
y R eestadif icación de T1 a T2 en 24-28% (dif er. Tx)y Enf ermedad persistente post R TU de T1 en 33-53%
y Autores recomiendan 2da R TU a las 2 a 6 semanas
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Ca esical No In vasor
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Pacientey Masculino de 56 a os
y Procedencia: Cbba
y Dx. Ca Papilar de ejiga No In vasor Ta N0 M0 (5 a os)y istoriade exposición: f umador (5 cigarrillos diarios,por 20 a os)
y Actividad: militar
y istoriade hematuriamicro y macroscópicade 3meses de ev olucíon
y Sin otros antecedentes
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Terapiay Cistoscopía inicial:
y Masa exof ítica papilar a 2 cms, por detrás de meato ureteralizquierdo
y Terapia inicial:
y R TU de Tu vesical al momento del Dx
y Estudio histopatológico
y Núcleos f ibro vasculares, incremento de las capas celulares y atipia celular mínima, racimos de células pleomórf icaspresentan núcleos de gran v olumen, hipercrómicos.
y Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
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Evolucióny A la 6ta semana comienza con instilaciones semanalesde BCG 54 mg semanales por 6 semanas
y Nueva R TU de TU vesical a 3 mesesy Estudio histopatológico, sin actividad tumoral
y Cistoscopía negativa a los 4 meses, post quirúrgico
y R epite al cabo de 6 meses y de 1 a o, nueva serie deinstilaciones por 3 semanas, 54 mg de BCG por 6semanas
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y Cistoscopía al 1 a o, sin actividad tumoral
y Terapiade mantenimiento, instilaciones a los 16 y 24meses con 27 mg de BCG intravesical
y Cistoscopía a los 24, 30, 36 y 48 meses, librede
actividad tumoral
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