INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE … · 2020. 6. 11. · el diagnóstico de...

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL

CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

IVAN ORTIZ LÓPEZ

DIRECTOR DE TESIS

DR. MANUEL M. MERAZ

MÉXICO, D. F. MÉXICO DF ENERO 2011

Pre-Installed

Cuadro de texto

ESP. MIGUEL RUSSI HERNÁNDEZ

Pre-Installed

Cuadro de texto

DR. MANUEL MARTÍNEZ MERAZ

“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”

Dr. Iván Ortiz López 2



ÍNDICE Págs.

TÍTULO……………………………………………………………………………………………...1

INDICE………………………………………………………………………………………………4

AGRADECIMIENTOS……………….…….……………………………………………………...6

I. RESUMEN……………………….……………………………………………………………….7

II. SUMMARY……………………………………………………………………………………......9

III. INTRODUCCION………………………………………………..……………………………...11

Antecedentes……………………………………………………………..…………………….11

III.1.a. Definición…………………….………………………………………….…11

III.1.b. Prevalencia e Incidencia….……………………………………….……..14

III.1.c. Factores de Riesgo……….……………………………………….…..….16

III.1.d. Fisiopatología y Cuadro Clínico........................................................18

III.1.e. Diagnóstico….......……….…………..………………………….….……20

III.1.f. Tratamiento……………….…………..………………………………… 21

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………......27

V. JUSTIFICACIÓN…………………......………………………………….....………………. .28

VI. HIPÓTESIS.……………….…………………………………..…………………………………29

VII.OBJETIVOS.……………………..………………………………………………………………..29

VIII. MATERIAL Y MÉTODOS.………..……………………………………………………………29

VIII.1. Tipo de estudio. ............................................................................................ 30

VIII.2. Variables ....................................................................................................... 30

VIII.3. Tamaño de la muestra .................................................................................. 33

VIII.4. Registro de pacientes ................................................................................... 33

VIII.5. Aspectos Éticos ............................................................................................. 35

VIII.6. Análisis estadístico ....................................................................................... 35

VIII.7. Cronograma de actividades .......................................................................... 36

VIII.8. Recursos y Factibilidad ................................................................................. 37

VIII.8.a. Recursos ........................................................................................... 37

VIII.8.b. Factibilidad………………………………………………………..............38

IX. RESULTADOS………………………………………………………………………………….39

X. DISCUSION……………….…………………………………………………………………….47

XI. CONCLUSIONES……….……………………………………………………………………..49

XII. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRABAJOS FUTUROS……..……..51

XIII. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………..…52



XIV.ANEXOS………………………………………………………………………………………..55



AGRADECIMIENTOS

A mi padre José de Jesús y mi madre María Cristina que gracias al amor,

disciplina, respeto y educación inculcados me han dado fortaleza para superar los

retos de ésta difícil carrera. A mis hermanos Eric y Cristina que gracias a su impulso,

ejemplo, positivismo lograron que entendiera que nada es imposible. A Norma por ser

mi apoyo físico, afectivo, académico y moral en la etapa más importante de mi

carrera: la residencia médica.



I. RESUMEN

1. Título: “ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL

CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”. Mejía Velázquez JL, Ortiz López Iván, Russi

Hernández M.

2. Antecedentes: El tratamiento empírico ideal para peritonitis asociada a diálisis

continua ambulatoria debe tener la mayor efectividad posible, sin favorecer el

aumento de estafilococo aureus Meticilino resistente y cubrir los gérmenes etiológicos

más frecuentes de cada centro hospitalario.

3. Objetivo: Identificar el agente etiológico más frecuente de peritonitis asociada a

diálisis peritoneal continua ambulatoria en urgencias de nuestra unidad en los últimos

cinco años.

4. Material Y Métodos: Se realizó revisión de expedientes clínicos de pacientes con

el diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis ingresados al servicio de urgencias

adultos en los últimos 5 años y se describió el agente etiológico más frecuente.

5. Resultados: se obtuvo una población de 149 pacientes. Los agentes causales se

distribuyeron de la siguiente manera: gérmenes gram+ 77 casos representando el

51.7%; gérmenes gram – 60 casos representando el 40.3%; se aislaron hongos en 12

pacientes representando el 8.1% de casos. Dentro de los gérmenes gram positivos el



estafilococo aureus fue el más frecuentemente aislado con 40 casos representando

el 51.9% de los gérmenes gram positivos.

6. Conclusiones: En nuestro centro hospitalario el germen etiológico más frecuente

es el estafilococo aureus siendo en el 18% resistente a la meticilina por lo que se

justifica el uso empírico de Vancomicna. Los casos ocasionados por gram negativos

a nivel mundial han ido en aumento siendo casos graves y difíciles de erradicar.



II. SUMMARY

1. Title: “ETIOLOGY OF PERITONITIS IN CONTINUOS AMBULATORY DIALYSIS IN EMERGENCY

ROOM." Mejía Velázquez JL, Ortiz López Iván, Russi Hernández M.

2. Background: The ideal empirical treatment for peritonitis associated with continuous ambulatory

dialysis should be as effective as possible, favoring an increase in methicillin-resistant Staphylococcus

aureus and cover the most common causative organisms of each hospital.

3. Objective: Identify the most common etiologic agent of peritonitis associated with continuous

ambulatory peritoneal dialysis in the emergency room of our unit in the last five years.

4. Methods and Materials: We performed chart review of patients with the diagnosis of dialysis-

associated peritonitis admitted to the adult emergency department in the last 5 years and described the

most common agent.

5. Results: The study included 149 patients. The causative agents were distributed as follows: gram +

77 cases representing 51.7% gram - 60 cases representing 40.3%, fungi were isolated in 12 patients

representing 8.1% of cases. Among the gram positive Staphylococcus aureus was the most frequently

isolated, with 40 cases representing 51.9% of gram positive.

6. Conclusions: In our hospital the most common causative germ is Staphylococcus aureus in 18%

being resistant to methicillin, which is justified by the empirical use of Vancomicna. Cases caused by

gram negative worldwide have been increasing cases being severe and difficult to eradicate.

Palabras Claves: peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria, etiología, estafilococo

aureus, meticilina resistente, gram positivos, gramnegativos, vancomicina.



Keywords: peritonitis associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis, etiology,

Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, gram positive, gram-negative, vancomycin.



III. INTRODUCCIÓN

III.1. Peritonitis Asociada a Diálisis Peritoneal

III.1.a. Definición:

La insuficiencia renal crónica (IRC) es el resultado del descenso progresivo e

irreversible de la función renal por falla de nefronas hasta la etapa en la que el número de

ellas en insuficiente para mantener la homeostasis. 1,2,3 En las primeras etapas el tratamiento

es dietético, pero a medida que avanza se requieren medidas alternas como los

procedimientos dialíticos que sustituyen la función renal. 4,5

La diálisis peritoneal (DP) como método sustitutivo se fundamenta en principios de

transporte conductivo y convección a través del peritoneo, siendo necesario el acceso de ésta

cavidad a través de catéteres y administración de soluciones. Se puede realizar de manera

intermitente o continua, manual o automatizada. 1,2

La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es una forma de diálisis efectuada

por el mismo paciente o familiar, realizada durante las 24 hrs del día, 7 días a la semana,

realizándose de manera habitual 4 recambios con permanencia de solución en cavidad por 6

horas en cada recambio. La aplicación de DPCA en México se inició en 1979 y los primeros

informes fueron publicados en 1980. 6 La Diálisis Peritoneal (DP) es una de las principales

modalidades de tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. A pesar de

las innovaciones tecnológicas y mejoras en la conectividad de los catéteres de diálisis

peritoneal, y la disminución del número de infecciones peritoneales en las dos décadas

previas, la peritonitis asociada a diálisis continúa siendo la complicación más frecuente,



siendo la causa en el cambio de modalidad de tratamiento de DP a hemodiálisis (HD).

7,8,9,10,11

La peritonitis asociada a diálisis es su complicación fundamental, siendo ya

identificados diferentes factores de riesgo para su aparición: el método de diálisis, el estado

de portador nasal de estafilococo aureus, el no uso de antibióticos profilácticos, la infección de

la entrada del catéter o del túnel subcutáneo y las infecciones adquiridas en las salas de

diálisis. Se ha estimado que el 45% de los pacientes sufre un cuadro de peritonitis por lo

menos una vez durante los primeros seis meses de tratamiento con diálisis peritoneal

continua ambulatoria, y la tasa aumenta al 60-70% durante el primer año. El origen de la

infección es frecuentemente la contaminación del catéter por microorganismos cutáneos

comunes, estafilococo aureus en portadores nasales y microorganismos oportunistas. La

contaminación también se puede producir a partir del sitio de salida, e infecciones del canal

subcutáneo durante los intercambios de la bolsa de diálisis. Las bacterias entéricas pueden

llegar por migraciones a través de la pared intestinal intacta después de la introducción de

soluciones hipertónicas. 1,2

Desde 1946 Frank y colaboradores sugirieron que la principal causa de peritonitis era

la mala preparación del fluido de irrigación o el aparato de diálisis favoreciendo la entrada de

microorganismos provenientes de la piel, aire ambiente. La introducción de lavados

peritoneales intermitentes y el uso de soluciones comerciales preparadas, asilamiento de los

pacientes y uso de mejor equipamiento eliminó algunas fuentes de infección. 3

En 1965 y 1966 Schwartz y colaboradores realizaron 5 cambios en la técnica de

diálisis con el fin de disminuir el número de infecciones: 1. cambio de catéteres de gran



calibre por aquellos de diámetro pequeño insertados por vía percutánea; 2. La duración de

una sesión de diálisis se limitó a 2 o 3 días; 3. Se administró Sulfato de Neomicina 2g al día

vía oral para suprimir el crecimiento de la flora intestinal; 4. El aislamiento del paciente fue

evitado; 5. Tetraciclina 12.5 mg/l fue administrada al fluido peritoneal. Con lo anterior lograron

disminuir la prevalencia de peritonitis asociada a diálisis. 3

El uso de soluciones hiperosmolares favorece la migración bacteriana del intestino

hacia la cavidad peritoneal. A pesar en la mejora de los sistemas de diálisis, el purgado de la

bolsa gemela, la peritonitis permanece como la mayor complicación de la (DP), siendo ésta la

causa más común por la cual los pacientes son cambiados de DP a hemodiálisis hasta en un

42.2%. La Asociación Renal (sociedad nacional de médicos nefrólogos del Reino Unido)

estableció los siguientes principios: el número de casos de peritonitis asociada a diálisis debe

ser menor de 1 episodio por cada 18 meses; el cultivo de líquido peritoneal negativo en

pacientes con datos clínicos de peritonitis debe <10%; el rango inicial de éxito de cura en

peritonitis debe ser >80% sin la necesidad de remover el catéter. El retraso en la

demostración de peritonitis asociada a diálisis conlleva un daño ya demostrado a la

membrana peritoneal, ocasionando falla en la ultrafiltración, cuadros recurrentes de peritonitis

y por último ocasionando la disfunción de ésta modalidad de tratamiento. 4

Peritonitis en pacientes con DPCA se define como la presencia en el líquido peritoneal

efluente de >100 leucocitos/µl, de los cuales >50% son Polimorfonucleares, dolor abdominal,

líquido peritoneal efluente turbio, tinción de Gram o cultivo positivo. Recurrencia se define

como un episodio separado de peritonitis en las 4 semanas posteriores de terminado el

tratamiento antimicrobiano de un episodio previo, aislando un microorganismo diferente.

Recaída se define como una infección con el mismo organismo o peritonitis con cultivo

negativo dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento antimicrobiano de un cuadro



previo de peritonitis. Re-infección es definida como un segundo cuadro de peritonitis después

de 4 semanas de haber terminado el tratamiento antibiótico pero debido a un microorganismo

bacteriano diferente al cuadro previo. 12

Peritonitis refractaria es definida como aquella de no responde al tratamiento

antibiótico y es necesario el retiro del catéter de diálisis. 11,12,13,14,15 La peritonitis sigue siendo

una de las principales complicaciones de la DP, contribuye al fracaso de la técnica,

internamiento hospitalario y en ocasiones la muerte del paciente. 16,17,18,19,20,21,22,23. Las

peritonitis graves y prolongadas pueden llevar a insuficiencia de la membrana peritoneal.

18,19,20,23.

III.1.b. Prevalencia e Incidencia:

En el extranjero según el estudio realizado en el Reino Unido por Kavanagh y

colaboradores en el 2004, realizando un estudio retrospectivo de 1999 a 2002, la prevalencia

etiológica se distribuyó de la siguiente manera: estafilococo aureus coagulasa negativo fue el

germen más frecuente con el 29%, el siguiente germen más frecuente fue estafilococo aureus

con el 19.2%, con 13.5% de EAMR, Gram negativos 14.5%, otros 15.8%, infecciones fúngicas

3.4%, cultivos negativos 17.8%. 4

Con respecto a latino América en el estudio publicado por Gadola y colaboradores,

llevado a cabo en Uruguay en el 2008, se reporta una mortalidad durante el 2005 de 144 por

1000 pacientes/años. La incidencia de peritonitis es de 1 episodio cada 25 meses/paciente, el

29% casos fueron peritonitis con cultivo negativo. Los agentes etiológicos se distribuyeron de

la siguiente manera: gram positivos en el 64%, gram negativos 20%, aislamiento de hongos

en 2 casos de 144, y en 3 casos organismos múltiples fueron asilados. El agente patógeno



más común aislado fue estafilococo aureus coagulasa negativo, con 30 episodios, siendo en

el 57% meticilino resistente (17 casos/30). Sólo uno de los 25 estafilococos aureus aislados

fue meticilino resistente. No se asiló organismo gram positivo meticilino resistente. No se

aislaron pseudomonas. 23

En 1978 en nuestro país se encontró una incidencia de peritonitis asociada a DPCA

de 4.6 episodios por año/paciente, al mejorar las técnicas y el material disminuyó la

incidencia. 6

En 1984 Vargas y colaboradores observó una frecuencia de un episodio por cada 3.38

meses/paciente. 7

Los datos más actuales en nuestro país por Torres y colaboradores han informado una

incidencia de episodios de un caso de peritonitis cada 4.5 meses/paciente 8, en tanto que en

el extranjero los reportes señalan una incidencia menor: un episodio cada 10-10.4 a 14.8

meses/paciente. 2,5

En el trabajo realizado por Meza y colaboradores en México en el 2006 hay una

relación hombre-mujer de 1:1. 1 en donde los gérmenes más frecuentes fueron S. aureus

(49%), y S. Epidermidis 14.5%, Pseudomonas spp 18%, Cándida Albicans 8.4%, E. Choli

6.0% y Klebsiella spp 3.6%. 5

En cuanto a la mortalidad por peritonitis en pacientes con DPCA se estima que es del

2.2%. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la insuficiencia renal crónica

terminal (IRCT) tiene una prevalencia de 200 pacientes por millón y su principal causa es la

Diabetes, de los cuales el 90% se encuentra en tratamiento sustitutivo de la función renal y

el 82% en DP. 18



En cuanto a la etiología en el trabajo publicado por Ramírez y colaboradores del

Hospital General de Zona no. 1 del IMSS en el 2007, la prevalencia se distribuye en la

siguiente manera: microorganismos Gram positivos representan el 60 al 80% de los

aislamientos, que en su mayor parte son de estafilococo epidermidis, estafilococo aureus,

estreptococos y difteroides. En el 15 al 30% de los aislamientos se obtienen gérmenes Gram

negativos, de los cuales Escherichia Coli es el que más prevalece, seguido de Klebsiella,

enterobacter, Proteus y Pseudomonas; los patógenos menos frecuentes son especies de

Acinetobacter, Cándida albicans y bacterias anaerobias. Los aislamientos raro consisten en

micobacterias atípicas: mycobacterium chelonei, fortuitum, mycobacterium tuberculosis;

Cándida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Nocardia asteroides y especies de Fusarium. 9

Otro estudio llevado a cabo en el IMSS realizado por Rodríguez y colaboradores en

el 2007 de acuerdo a la frecuencia los gérmenes se asilaron de la siguiente manera:

estafilococo Coagulasa negativo 22.3%, estafilococo aureus 22.4%, enterobacter spp 9.1%,

Escherichia Coli 7.1%, Pseudomonas Aeruginosa 7.1%, Bacillus sp 5.1%, Acinetobacter spp.

5.1%, Klebsiella pneumoniae 4.1%, estreptococos spp no tipificables 4.1%, enterococos spp

4.1%, Serratia marcescens 2%, estreptococo Agalactiae 2%, Cándida albicans 2%,

Estenotrofomona matofilia 1%, Klebsiella oxitoca 1%.19

III.1.c. Factores de Riesgo

La identificación de los factores predisponentes asociados con la aparición de

peritonitis asociada a DPCA toman vital importancia para reducir la frecuencia de esta

complicación. La infección por Gram- es más frecuente en pacientes diabéticos con una

prevalencia de 31% vs 14% en pacientes no diabéticos, además de tener 50% mayor



probabilidad de desarrollar primer cuadro de peritonitis en los primeros 6 meses de iniciada la

DPCA. La Diabetes Mellitus (DM), desnutrición grado II y niveles de albúmina menores a 3g/l

son factores de riesgo independientes para el desarrollo de peritonitis en pacientes con DPCA

aumentando el riesgo de infección, la edad del paciente no parecer ser un factor de riesgo

estadísticamente significativo. El índice de masa corporal, desnutrición, hipo-motilidad

intestinal, paciente portador nasal de S. aureus son factores de riesgo son otros factores de

riesgo ya descritos. 15

La presencia de hipokalemia se asocia con mayor prevalencia de peritonitis asociada

a DPCA, ya que se relaciona con desnutrición, hipo-motilidad intestinal ocasionando sobre

crecimiento bacteriano y translocación bacteriana. La prevalencia de peritonitis es mayor en

pacientes con hipokalemia siendo ésta del 6.9%. 14

Otro factor de riesgo independiente identificado es la pérdida de la función renal

residual (FRR), la cual contribuye con la severidad de la inflamación, anemia, malnutrición y

es un predictor de mortalidad en pacientes con DPCA. Se ha demostrado que una tasa de

filtración glomerular (TFG) > 5 ml/min/1.73 m2, el tiempo de aparición del primer cuadro de

peritonitis es más largo, y el riesgo de ésta es menor comparado con aquellos pacientes que

tiene una TFG < 5 ml/min/1.73 m2. Por lo tanto la preservación de la FRR debe ser

considerada como una medida de protección contra la aparición de cuadros peritoneales. 20

No se ha demostrado que un catéter en particular sea mejor que el de Tenckhoff para la

prevención de la peritonitis. Las suturas en el orificio de salida están contraindicadas ya que

aumentan el riesgo de infección. 19,20.



III.1.d. Fisiopatología y Cuadro Clínico

Durante la fase aguda de peritonitis existe liberación de lipopolisacárdicos bacterianos

(LPS) lo que genera un aumento en el índice de diálisis: plasma (D:P) de Óxido Nítrico (ON),

reflejando la mayor producción de este mediador inflamatorio, siendo producido por el

peritoneo inflamado. El ON es formado a partir de L-arginina nitrógeno guanidín, reacción

catalizada por la óxido nítrico sintetasa (ONS). La ONS es expresada por macrófagos a nivel

peritoneal. La sobreproducción de ON reacciona con radicales libres de oxígeno

especialmente ión superóxido para formar peroxinitrito siendo éste un oxidante poderoso que

causa daño tisular, ocasionando el aumento en la producción y liberación de IL-6, IL-8, FNT,

INF-ɣ. Los niveles elevados de manera persistente se relacionan con tratamientos más

prolongados y peor pronóstico. 14,15

El ON juega un papel muy importante en la regulación del flujo sanguíneo,

permeabilidad vascular, integridad de mucosas, reclutamiento leucocitario y neurotransmisión.

14

Tres distintas isoformas de la ONS están involucradas en la síntesis de ON a partir de

L-arginina: Neuronal (nONS, ONS1), endotelial (eONS, ONS3) que son isoformas calcio

dependientes; la isoforma inducible independiente de calcio (iONS, ONS2). La eONS es la

isoforma predominante en el peirtoneo. Durante la peritonitis aguda se produce regulación a

la alza de ambas isoformas la eNOS y la iONS, lo que ocasiona cambios estructurales en el

endotelio peritoneal, con aumento de infiltrado mononuclear, además de existir modificaciones

funcionales como aumento en el transporte de solutos pequeños, reabsorción de glucosa más

rápida y pérdida de la ultrafiltración (UF), lo cual se atribuye al aumento de la superficie

peritoneal efectiva secundario a reclutamiento capilar y/o la proliferación vascular. Se ha



publicado que 6 hrs después de la infiltración de LPS en el peritoneo parietal y visceral existe

migración celular con presencia de células inflamatorias predominantemente

polimorfonucleares (PMN) localizados en el lumen capilar. A las 48 hrs disminuye la

proporción de PMN con el incremento paralelo de mononucleares (macrófagos y linfocitos). A

las 120 hrs post exposición a lipopolisacáridos (LPS) hay formación de racimos de de

leucocitos mononucleares. Se ha demostrado que los LPS en la peritonitis asociada a diálisis

aumentan la señalización de la eONS en el revestimiento interno de los vasos sanguíneos del

endotelio peritoneal, lo cual ocasiona inmunoreactividad de la nONS en las células

perivasculares, endoteliales y macrófagos. Los LPS se unen a su recpetor CD-14 en la

superficie de macrófagos induciendo la transcripción de la iONS la cual a su vez origina

mayor liberación de ON. La presencia de nONS al alterar la vasculatura y terminales

nerviosas se ha relacionado con el dolor y la inflamación durante el proceso agudo. 16

Se ha relacionado la elevación de otros marcadores de inflamación en el proceso

agudo peritoneal, tales como la procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR) y el volumen

de eritrosedimentación globular (VSG). La PCT se eleva de 4-6 hrs posterior al proceso

inflamatorio peritoenal, y se ha demostrado declinación de sus niveles a los 4 y 14 días de

tratamiento exitoso reflejando la resolución del cuadro. La PCT se eleva 1.6 por arriba del

rango de corte, por lo que ante un paciente con cuadro clínico de peritonitis los niveles de

PCT se pudieran correlacionar con la confirmación en el diagnóstico de peritonitis por diálisis.

La liberación de IL-1, IL-6 y FNT-α parecen estimular la producción y la liberación de PCT.

16,17



El cuadro clínico consiste de manera típica en dolor abdominal difuso, líquido

peritoneal efluente turbio, síntomas constitucionales y fiebre usualmente no mayor a 38 oC,

anorexia, astenia, adinamia y rigidez abdominal, signo de rebote positivo, inflamación en el

trayecto del catéter o en su orificio de salida. 17,18,19 El grado de dolor abdominal es en cierto

modo específico al organismo, es más leve en infección por estafilococo coagulasa negativo

y más intenso con estreptococos, bacilos Gram-, estafilococo aureus. 19

III.1.e. Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se establece con la presencia de signos y

síntomas de inflamación peritoneal, turbidez de líquido dializado, aumento de la celularidad,

que de manera habitual se ha establecido >100 leucocitos/µl con >50% PMN , sin

embargo la American Society of Microbiology (ASM) y el trabajo realizado por Rodriguez y

cols. sugieren considerar el diagnóstico con > 50 células . En cuanto al diagnóstico

bacteriológico los índices de recuperación del agente causal mediante cultivo directo del

dializado son bajos con rangos del 16 al 45%. El diagnóstico microbiológico ofrece el mejor

recurso para la vigilancia epidemiológica. Actualmente la siembra de 10 ml de efluente en

frasco de hemocultivo con 50 a 100 ml de caldo se considera como el “estándar de oro” para

el diagnóstico bacteriológico, con tasa de asilamiento del 65%. La ASM ha propuesto cultivar

el sedimento obtenido por centrifugado de 50 ml de efluente sin embargo no se ha establecido

la validez ni confiabilidad del mismo.12,17,19

El diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a DPCA es imprescindible

por tres razones. En primer lugar el tratamiento específico y dirigido con el patrón de

sensibilidad antimicrobiana tiene mayores posibilidades de éxito y preservar la función

dialítica del peritoneo. En segundo lugar si el tratamiento no es exitoso aún cuando se



asegure que es el apropiado, se puede retirar tempranamente el catéter. En tercer lugar el

conocimiento del germen causal y su patrón de sensibilidad nos permite formar cuadros

epidemiológicos para toma de decisiones en el tratamiento empírico inicial. 20

III.1.f. Tratamiento

La peritonitis asociada a diálisis se considera el “Talón de Aquiles” de la DP. La clave

para el éxito en el tratamiento de esta entidad es la pronta iniciación de tratamiento

antibiótico. Requiere el inicio de tratamiento empírico antes de la disponibilidad de la tinción

de Gram, citológico y cultivo de líquido peritoneal. 20 El régimen empírico para el tratamiento

debe cubrir las microorganismos Gram + y – más frecuentes, ser fáciles de administrar, con

pocos efectos adversos y de bajo costo. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal

(ISPD) ha establecido guías para el tratamiento empírico en las dos décadas previas. 12,21

En la década de los 90´s el uso de Vancomicina y Aminoglucósidos intraperitoneales

(IP) fueron los tratamientos principales de la peritonitis asociada a diálisis. En orden de

minimizar el uso de Vancomicina y evitar la emergencia de organismos resistentes a ella, en

1996 la ISPD recomendó la combinación de una cefalosporina de primera generación más un

aminoglucósido. Para las guías de la ISPD del 2000, se reemplazó los aminoglucósidos por

las cefalosporinas de tercera generación por los efectos deletéreos de éstos sobre la FRR, sin

embargo estudios recientes indican que el uso por periodos cortos de aminoglucósidos no

tienen efecto dañino significativo en la FRR. Para la actualización del 2005 de las guías de la

ISPD, se incluyó nuevamente Vancomicina y aminoglucósidos en adición de una

cefalosporina de 1ª ó 3ª generación para el tratamiento empírico. 12

Las Fluoroquinolonas las cuales tienen amplia actividad contra gram positivos y gram

negativos, se utilizaron como tratamiento primario en peritonitis asociada a DPCA en la

primera mitad de la década de los 90´s. El tratamiento oral con Ciprofloxacino ha mostrado



ser tan efectiva como el tratamiento intraperitoneal, sin embargo dada la subsecuente

ocurrencia de aumento en la resistencia bacteriana, ciprofloxacino ú ofloxacino oral como

monoterapia ya no se recomiendan.22 En años recientes se ha dado énfasis al tratameitno

combinado con ciprofloxacino más Vancomicina como primera línea de tratamiento empírico,

Goffin y colaboradores mostraron que ésta combinación es efectiva. En el 2007 Barrera y

colaboradores publicaron un estudio realizado con la combinación de ciprofloxacino 500 mg 2

veces al día y el uso de cefazolina 15mg/kg al día. Mostraron que en el 85.2% de los

pacientes fue efectivo y bien tolerado, además de que en el 90% de los cultivos positivos los

microorganismos eran sensibles a ésta combinación. Se han realizado estudios con el uso de

imipenem/cilastatina IP, reportando un índice de éxito del 49%. En otro estudio se utilizó

cefazolina IP más netilmicina o cefazolina más ceftazidima con un índice de éxito del 65%. En

cada centro hospitalario se deben establecer regímenes empíricos de acuerdo a la resistencia

antibiótica local. 21

En la época actual se recomienda el uso de cefazolina o vancomicina para el

tratamiento empírico para gram +, y cualquiera aminoglucósidos o ceftazidima para cobertura

de gram-. El uso de cefazolina no se recomienda en poblaciones con alta incidencia de

EAMR. Los organismos con la capacidad de producir bio películas son relativamente

impermeables a los antibióticos. En estos organismos una vez cesado el tratamiento

antibiótico, son resembrados llevando a relapsos en el tratamiento. El tratamiento por vía IP

ha mostrado ser efectivo, sin embargo en el curso de una peritonitis aguda la membrana

peritoneal tiende a exhibir alto transporte de solutos, ocasionando que la concentración del

fármaco en el peritoneo sea menor. En pacientes en diálisis peritoneal automatizada (DPA)

hay mayor riesgo de fallas en el tratamiento por vía IP debido a que se requiere mayor

tiempo de absorción del antimicrobiano para ser absorbido y repartido en la circulación

sistémica. La reentrada desde el suero dentro de la cavidad peritoneal del antibiótico asegura

la eliminación continua del organismo, lo cual no se logra en pacientes en DPA debido a los



recambios rápidos en esta modalidad, por lo que se ha sugerido cambiar de modalidad a

éstos pacientes.

El tratamiento por vía oral tiene sus complicaciones, debido a que no se puede

determinar de manera objetiva la biodisponibilidad del fármaco, además de que la

concentración sérica después de la administración es de menor magnitud que la vía IV o IP.

Una absorción intestinal predecible requiere un tracto gastrointestinal intacto, la absorción

puede ser errática o incompleta por alteraciones en el PH y motilidad intestinal. Para algunos

agentes como las fluoroquinolonas, existe quelación con la administración de hierro oral, y

agentes que contienen calcio, lo cual reduce su biodisponibilidad, por lo que se debe retrasar

por lo menos con 2 horas de diferencia su administración su administración con éstos

fármacos. La vía IV ha mostrado ser efectiva y produce niveles séricos y dialíticos

predecibles. 12,22,23

Con respecto a la toxicidad la mayoría de los agentes usados en el tratamiento empírico

tienen baja toxicidad, a excepción de los aminoglucósidos recomendando como ya se

mencionó que limitando la duración del tratamiento con ellos no afecta de manera significativa

la FRR.19 Todos los agentes usados por vía IP tiene el riesgo potencial de causar reacción

alérgica. Los betalactámicos se asocian con neurotoxicidad, sin embargo las dosis

relativamente bajas en el tratamiento de peritonitis asociada a diálisis, el riesgo de ésta

complicación es mínima. La gran prevalencia de EAMR justifica aún el uso de manera

empírica de Vancomicina. 24

Otro esquema empírico de antimicrobianos recomendado es el uso de cefazolina más

ceftazidima. Aunque la ceftazidima es efectiva para la mayoría de los gérmenes gram



negativos, la prevalencia de resistencia a ésta ha ido en aumento por su uso clínico extenso.

25

La farmacocinética de la administración intraperitoneal (IP) en una sola aplicación de

ceftazidima ya ha sido estudiada, considerando como concentración inhibitoria mínima (CIM)

8 µg/ml, la cual se alcanza 2.7 minutos posterior a su administración. Los niveles de

ceftazidima sérica durante el segundo y tercer día de tratamiento fueron mayores a la CIM

recomendada, sin embargo sus niveles IP en estudios previos son menores de 8 µg/ml, sin

embargo se alcanzas resultados clínicos efectivos en el 90% de los casos. 26

Cuando un paciente tiene una infección del orificio de salida que se convierte en

peritonitis, o infección en ambas zonas por el mismo organismo, es necesario retirar el

catéter. Los pacientes con peritonitis que tengan muy poco dolor pueden tratarse de manera

ambulatoria por vía IP y analgésicos por vía oral. Ante la presencia de efluente turbio se debe

iniciar el tratamiento sin esperar la confirmación del recuento celular por laboratorio. Los

pacientes se pueden beneficiar con el agregado de 500 U/L de heparina al dializado para

prevenir la formación de fibrina y oclusión del catéter. 12

Para pacientes alérgicos a las cefalosporinas se puede utilizar Aztreonam para proteger

contra organismos Gram- si es que no se utilizan aminoglucósidos. Una dosis única de

aminoglucósidos de 40 mg IP en 2 L de solución, es tan eficaz (sin riesgos de ototoxicidad)

como aplicar una dosis en cada intercambio de 10 mg/2 L en 4 intercambios por día para la

peritonitis en DPCA. Tanto la ceftazidima como al cefepima son alternativas adecuadas para

proteger contra Gram-. La cefepima no es degradada por muchas de las betalactamasas

bacterianas. La monoterapia con imipenem/cilastatina (500 mg IP con permanencia de 6 hrs,

seguida de 100 mg IP por cada 2 L de solución) es tan eficaz en curar la peritonitis como la

cefalozina más ceftazidima. La cefepima (2g en dosis de ataque IP con 6 hrs de permanencia,



seguida de 1g/día IP durante 9 días consecutivos) fue tan eficaz como la Vancomicina más

netilmicina. Las quinolonas 300 mg diarios de levofloxacino vía oral o 400 mg diarios de

pefloxacina por la misma vía son una buena alternativa en lugar de los aminoglucósidos. La

terapia por vía oral no es adecuada en los casos graves de peritonitis. La vancomicina,

aminoglucósidos y cefalosporinas se pueden mezclar en la misma bolsa sin pérdida de

bioactividad. La Vancomicina es estable durante 28 días en una solución de diálisis

conservada a temperatura ambiente. La ceftazidima es menos estable, una concentración de

125 mg/L es estable durante 4 días a temperatura ambiente o durante 7 días refrigerada. Las

soluciones de diálisis con icodextrina son compatibles con vancomicina, ampicilina,

cloxacilina, ceftazidima, gentamicina o anfotericina.12,26

La ISPD recomienda el tratamiento IP de antibióticos a la vía IV en pacientes con

peritonitis en DPCA, dado que ésta ruta provoca niveles locales de antibióticos muy

elevados. Por ejemplo 20mg/L de gentamicina está muy por encima de la CIM de los

organismos sensibles. LA vía IP tiene además la ventaja de que puede ser administrada por

el paciente en su domicilio. Se puede administrar los fármacos por vía IP de manera

intermitente, en la cual se requiere la permanencia de la solución que contenga el antibiótico

de por lo menos 6 hrs para que éste se absorba y pase a circulación sistémica. Durante el

cuadro de peritonitis se aumenta la absorción, por ejemplo, la vancomicina IP se absorbe un

50% en ausencia de peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis. La administración

intermitente de vancomicina IP es tan eficaz como la administración continua. En menos de

48 hrs de iniciada la terapia, la mayoría de los pacientes con peritonitis mostrarán una mejoría

clínica, el efluente se debe observar diariamente, de no existir mejoría en este lapso de

tiempo se debe realizar recuento de células y cultivos sucesivos. En caso de existir peritonitis

refractaria, es decir, fallo en la respuesta a los antibióticos dentro de los primeros 5 días, se

debe tratar retirando el catéter, para proteger la membrana peritoneal para su uso futuro. Si el

organismo es el mismo que un episodio previo, se debe considerar retirar el catéter. La



infección por estafilococo coagulasa-negativo, en especial el estafilococo epidermidis, es el

agente más común, suele responder bien al tratamiento, e indica contaminación por contacto.

La peritonitis recidivante por estafilococo epidermidis indica colonización de la porción intra-

abdominal del catéter con biofilm, en cuyo caso el tratamiento es el retiro y colocación de un

nuevo catéter una vez aclarado el efluente con antibióticos. En la peritonitis por

estreptococos y enterococos el antibiótico de elección es la ampiclina 125 mg/L en cada

intercambio, pudiendo agregar un aminoglucósido 20mg/L al día. El estafilococo aureus

provoca peritonitis grave y se debe a infecciones del catéter, la peritonitis es improbable que

responda a los antibióticos si no se retira el catéter. Si la cepa del estafilococo aureus

obtenida del cultivo es meticilino resistente (MR), el paciente se debe tratar con Vancomicina

y se puede agregar 600 mg/día de rifampicina vía oral. La Vancomicina puede administrarse

15-30 mg/kg por vía IP, con una dosis máxima de 2-3 g, cada 3-5 días. Si se produce una

infección por estafilococo aureus resistente a la vancomicina se debe administrar linezolid,

daptomicina o quinupristina/dalfopristina. Se deben utilizar 2 medicamentos para tratar las

peritonitis por pseudomona aeruginosa. La peritonitis fúngica es grave y se debe tratar

retirando el catéter ya que lleva a la muerte en el 25% o más. La duración del tratamiento

debe ser de 3 semanas, prolongándose hasta 21 días para infecciones más graves. 12,26



IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

A pesar de las innovaciones tecnológicas y mejoras en la conectividad de los catéteres

de diálisis peritoneal, la peritonitis asociada a diálisis continúa siendo la complicación más

frecuente y seria, siendo la causa en el cambio de modalidad de tratamiento de DP a

hemodiálisis (HD). La clave para el éxito en el tratamiento de esta entidad es la pronta

iniciación de tratamiento antibiótico. Requiere el inicio de tratamiento empírico antes de la

disponibilidad de la tinción de Gram, citológico y cultivo de líquido peritoneal. El régimen

empírico para el tratamiento debe cubrir las microorganismos Gram + y – más frecuentes en

cada medio hospitalario, ser fáciles de administrar, con pocos efectos adversos y de bajo

costo.

Por lo anterior descrito surge la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el

agente etiológico más común causante de peritonitis asociada a DPCA en urgencias

adultos del Hospital General “La Raza” .



V. JUSTIFICACIÓN

Ante el riesgo de aumento en la prevalencia de microorganismos multi-resistentes, es

imperativo el uso de los fármacos adecuados para el tratamiento empírico de la peritonitis

asociada a DPCA, sin favorecer la emergencia de estafilococo aureus meticilino resistentes, y

justificar el uso empírico de Vancomicina. Como se ha mencionado es de vital importancia el

inicio del tratamiento temprano de ésta entidad con el fin de lograr mayor éxito y conservar la

funcionalidad de la membrana peritoneal. En nuestra unidad hospitalaria no conocemos la

prevalencia etiológica de los últimos 5 años, ni la cantidad de cepas de estafilococo aureus

resistentes a meticilina, además de desconocer si el uso empírico de Vancomicna está

justificado. El presente estudio pretende demostrar en primer lugar el agente etiológico más

frecuente en nuestro medio de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria,

en los últimos 5 años, en segundo lugar determinar la sensibilidad del mismo al tratamiento

empírico usado con mayor frecuencia, en tercer lugar establecer el porcentaje de

microorganismos multi-resistentes, lo anterior con el fin de minimizar costos, estancia

hospitalaria, favorecer el tratamiento empírico ideal lo más temprano posible para reducir el

número de cuadros refractarios al tratamiento, justificar el uso empírico de Vancomicina y no

favorecer mayor aumento de cepas de estafilococo aureus meticlino resistente.



VI. HIPÓTESIS

Al ser un estudio descriptivo y observacional no se requiere hipótesis. 27

VII. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar el agente etiológico más frecuente causante de peritonitis asociada a

diálisis peritoneal continua ambulatoria en el servicio de urgencias del Hospital General “La

Raza”.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Determinar la sensibilidad y resistencia de los gérmenes aislados.

2. Determinar la proporción de gérmenes multi-resistentes.

VIII. MATERIAL Y MÉTODOS

Se recurrió al archivo clínico y laboratorio central del Hospital General “La Raza” y se

recabaron los expedientes clínicos de pacientes ingresados al servicio de urgencias adultos

del 1º enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009 en el Hospital General “La Raza” y que

hubieron cumplido con los criterios de inclusión. Se obtuvo la nota de ingreso para corroborar

los datos clínicos, citológico al ingreso con >100 células/µl con por lo menos 50% PMN, y

cultivo de líquido peritoneal al ingreso con antibiograma. Se recabó mediante la hoja de



recolección de datos nombre, edad, sexo, la presencia de comorbilidades, albúmina, potasio

sérico, resultados del cultivo con antibiograma y tratamiento establecido. De acuerdo a los

resultados se calculó que agente etiológico es el más frecuente en nuestra unidad hospitalaria

y la sensibilidad del mismo con el fin de establecer el tratamiento empírico más adecuado

para fines futuros.

VIII. 1 TIPO DE ESTUDIO

Por el número de grupos: Descriptivo.

Por la intervención del investigador: Observacional.

Por la temporalidad: Retrolectivo.

Por el seguimiento: Retrospectivo.

Por dirección del análisis: Transversal.

Por conocimiento sobre la maniobra de intervención: No hay maniobra de intervención. 27

VIII. 2 VARIABLES DEL ESTUDIO:

PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA:

- Definición Conceptual: la peritonitis asociada a DPCA, se define como la presencia en el

líquido peritoneal efluente de >100 leucocitos/µl, de los cuales >50% son Polimorfonucleares,

dolor abdominal, líquido peritoneal efluente turbio, tinción de Gram o cultivo positivo.



Recurrencia se define como un episodio separado de peritonitis en las 4 semanas posteriores

de terminado el tratamiento antimicrobiano de un episodio previo con un micro organismo

diferente. 12 Recaída se define como una infección con el mismo organismo o peritonitis con

cultivo negativo dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento antimicrobiano de un

cuadro previo de peritonitis. 26 Re-infección es definida como un segundo cuadro de

peritonitis después de 4 semanas de haber terminado el tratamiento antibiótico pero debido a

un microorganismo bacteriano diferente al cuadro previo. Peritonitis refractaria es definida

como aquella de no responde al tratamiento antibiótico y es necesario el retiro del catéter de

diálisis. 12

- Definición Operacional: peritonitis asociada a DPCA es la presencia en el líquido peritoneal

de > 100 células/µl y por lo menos 50% de PMN y turbidez del efluente peritoneal.

Tipo de Variable: cualitativa.

Escala de Medición: nominal.

Categoría de la variable: pacientes con peritonitis asociada a DPCA, pacientes sin

peritonitis asociada a DPCA.

AGENTE ETIOLÓGICO:

- Definición Conceptual: entidad biológica, física o química capaz de producir una

enfermedad.

- Definición Operacional: germen bacteriano causante de peritonitis aislado por cultivo.





Categoría de la variable:

a) Gram+: estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, estafilococo coagulasa

negativo, nocardia sp., corynebacterium diptheriae.

b) Gram - : enterobacter sp., escherichia coli, pseudomona aeruginosa.

SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA:

- Definición Conceptual: sensibilidad implica que una infección dada por el microorganismo en

estudio puede ser tratada apropiadamente con la dosis de antibiótico recomendada para el

tipo de infección y la especie infectante, a menos que hubiera contraindicaciones.

- Definición Operacional: sensibilidad a los antimicrobianos reportada en el antibiograma.



Categoría de la variable: micro-organismo sensible a cefalosporinas, glucopéptidos,

carbapenémicos, quinolonas, beta lactámicos y aminoglucósidos.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA:

- Definición Conceptual: micro-organismos que no son inhibidos por las concentraciones

séricas de antimicrobiano normalmente alcanzadas a dosis habituales y/o presentan

mecanismos específicos de resistencia microbiana (por ejemplo ß-lactamasas) y la eficacia

clínica no ha sido comprobada.

- Definición Operacional: resistencia a los antimicrobianos reportada en el antibiograma.





Categoría de la variable: micro-organismo resistente a cefalosporinas, glucopéptidos,

carbapenémicos, quinolonas, beta lactámicos y aminoglucósidos.

VIII.3. TAMAÑO DE LA MUESTRA

Muestra no probabilística. 27

Muestreo de conveniencia: Los expedientes de pacientes incluidos en la investigación fueron

aquellos que contaban con citológico al ingreso a urgencias adultos con > de 100 células y

por lo menos 50% de PMN y cultivo de liquido peritoneal con antibiograma del 1 de enero del

2005 al 31 de diciembre del 2009.Cumplieron con las características establecidas 149

pacientes.

VIII.4. REGISTRO DE PACIENTES

Se captaron expedientes de pacientes por medio de muestreo de casos consecutivos

que ingresaron al servicio de urgencias adultos del Centro Médico Nacional La Raza

(C.M.N.R.) con diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria,

corroborado tanto por cuadro clínico como laboratorio o gabinete; en los turnos matutino,

vespertino y nocturno, en el tiempo comprendido del 1º de enero del 2005 al 31 de diciembre

del 2009 y que además, cumplieron con los criterios de selección.

VIII.4.a. Criterios de Selección:

- Criterios de Inclusión:

Expedientes de pacientes con IRC tratados con DPCA.



Pacientes que se presentaron al servicio de urgencias por la presencia de dolor

abdominal y turbidez del efluente peritoneal.

Sexo masculino y femenino.

Edades de 16 a 90 años.

Dolor abdominal, turbidez del efluente peritoneal.

Citológico de líquido peritoneal con >100 leucocitos/µl y por lo menos con 50% de

PMN.

Expedientes de pacientes que cuenten con resultado de cultivo líquido peritoneal y

antibiograma.

- Criterios de no Inclusión:

Expedientes de pacientes con dolor abdominal de diferente etiología.

Expedientes de pacientes con tratamiento antimicrobiano previo.

Expedientes de pacientes en DPI.

Cuadro de peritonitis 3 meses previos al estudio.

Cuadros de peritonitis recidivante y recurrente.

Expedientes de pacientes que no cuenten con resultado de cultivo de líquido

peritoneal.

- Criterios de Eliminación:

Expedientes de pacientes con ausencia de reporte de cultivo de líquido peritoneal,

antibiograma y/o citológico del mismo.



VIII.5. ASPECTOS ÉTICOS

Se respetaron los postulados de la declaración de Helsinki para la investigación en

humanos. Es una investigación sin riesgo de acuerdo a la Ley General de Salud contenida en

la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en materia de investigación para la

salud en seres humanos, título II, V y VI, publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6

enero de 1987.

El presente estudio de investigación se ajustó a las normas éticas e institucionales de este

hospital y se apegó a lo estipulado en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia

de Investigación en salud.

Los datos obtenidos de cada sujeto en quién se realizó la investigación, se mantendrán en

estricta confidencialidad, ya que solo serán tomados como parte de la investigación científica

y al momento de la publicación del artículo no se mencionará la identidad de los pacientes.

VIII.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

- Forma de captura: obtención de datos a través de la hoja de recolección. Ver anexos

para hoja de recolección de datos.

- Pruebas estadísticas utilizadas: Descriptiva. Moda. Proporción. Frecuencia.

- Paquetes estadísticos: SPSS versión 17.0 en inglés. Excel 2007.



VIII.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

MES

ACTIVIDAD

ENE

2010

FEB

2010

MAR

2010

ABR

2010

MAY

2010

JUN

2010

JUL

2010

AGOS

2010

INVESTIGACIÓN

BIBLIOGRÁFICA

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++

DISEÑO DE

ESTUDIO

+++

MES

ACTIVIDAD

SEP

2010

OCT

2010

NOV

2010

DIC

2010

ENE

2011

FEB

2011

MAR

2011

REVISION COMITÉ ++++ ++++

CAPTURA DE

EXPEDIENTES DE

PACIENTES

++ ++++

RESULTADOS ++++

DISCUSIÓN ++++

PUBLICACIÓN ++++



VIII.8 RECURSOS Y FACTIBILIDAD

VIII.8.a. Recursos

RECURSOS HUMANOS

AUTOR.

Dr. Iván Ortiz López.

RESIDENTE DE TERCER AÑO DE LAESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS.

DIRECTOR DE TESIS.

Dr. Miguel Russi Hernández.

JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.

DIRECTOR DE TESIS

Dr. Jorge Luis Mejía Velázquez.

JEFE DE LA UNIDAD DE DIÁLISIS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.

COLABORADORA

Q.F.B María del Socorro Méndez Tovar

Químico Jefe de Sección Microbiología Hospital General La “Raza”.

DIRECTOR DE PROGRAMA ACADÉMICO

Dr. Miguel Russi Hernández.

JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.



PROFESOR DE POSGRADO Y DIRECTOR DE TESIS

DR. M en C. Eleazar Lara Padilla.

RECURSOS MATERIALES

El presente protocolo se realizó con recursos existentes dentro del IMSS, archivo clínico y

electrónico del hospital. Hojas de registro de datos, lapicero, lápiz, expedientes clínicos,

electrónicos, computadora personal.

RECURSOS FINANCIEROS

Financiamiento del propio investigador principal para el presente estudio.

VIII.8.b. Factibilidad

Existe la infraestructura material, instalaciones y recursos humanos; ya que el

desarrollo del protocolo estuvo acondicionado de acuerdo al activo fijo existente en el hospital.



IX. RESULTADOS

Se realizó revisión de expedientes de pacientes con periodo de tiempo comprendido

del 1 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009, así mismo se realizó en conjunto con el

personal de laboratorio central del Hospital General “La Raza” revisión, recopilación y

procesamiento de resultados de cultivo de líquido peritoneal. Durante el periodo mencionado

de tiempo se presentaron 155 casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua

ambulatoria, eliminando 2 casos por la ausencia de reporte de cultivo de líquido peritoneal ,y

en 4 se reportan cultivos sin desarrollo bacteriano; teniendo una población total de 149

pacientes. De los 149 pacientes por orden de frecuencia los agentes causales se

distribuyeron de la siguiente manera: gérmenes gram+ 77 casos representando el 51.7%;

gérmenes gram – 60 casos representando el 40.3%; se aislaron hongos en 12 pacientes

representando el 8.1% de casos. Dentro de los gérmenes gram positivos el estafilococo

aureus fue el más frecuentemente aislado con 40 casos representando el 51.9% de los

gérmenes gram positivos, y de la población total el 26.8%; los estafilococos coagulasa

negativo fueron los gérmenes en segundo orden de frecuencia con 37 casos, representando

el 48.1% del total de gérmenes gram positivos, y el 24% de la población total, siendo el

estafilococo epidermidis el de mayor frecuencia dentro de la subpoblación de estafilococos

coagulasa negativo con 34 casos representando el 91.8% de ésta población.



Gráfico 1. Proporción de Gérmenes causantes de peritonitis en DPCA

TABLA 1. GRAM NEGATIVOS

Frecuencia Porcentaje

Variable si 60 40.3

no 89 59.7

Total 149 100.0

TABLA 2. GRAM POSITIVOS


Variable si 77 51.7

no 72 48.3

Total 149 100.0



Tablas 1,2,3. Frecuencias y proporciones Gram+, Gram- y Hongos

Gráfica 2. Distribución gérmenes gram +

TABLA 3. HONGOS


Variable si 12 8.1

no 137 91.9

Total 149 100.0



Gráfico 3. Distribución gérmenes gram+

Con respecto a la población de estafilococos aureus aislados, se obtuvieron los

siguientes resultados: 40 casos de s.aureus, de los cuales en 28 pacientes se reporta

SAMR, representando el 18.8%, 11 casos con EAMS, con el 7.4%; 35 casos fueron

estafilococo aureus vancomicna sensibles representando 23.5%; 4 casos resistentes a

vancomicina con el 2.7% y por último 3 casos de estafilococo aureus multiresistente con el

2.0% (Gráfica 4). Dentro de la sub población de estafilococos coagulasa neagativo de los 37

casos totales, en 26 casos se asilaron gérmenes vancomicina sensibles, con el 17.4%;

gérmenes vancomicina resistentes en 10 casos con el 6.7%; y SCN multiresistentes en 2

casos representando el 5.4%. (Gráfica 5)



Se aislaron en 60 pacientes gérmenes gram negativos, representando el 40.3%,

dentro de los cuales los más frecuentes fueron las enterobacterias con 49 casos con el

81.6%; siendo E.Coli la más frecuente de esta sub población con 45 casos, proteus mirabilis

1 casos, proteus vulgaris 1 caso, y klebsiella oxitoca en 2 casos.; el resto de de bacterias

gram negativas se distribuyo de la siguiente manera; pseudomonas sp. en 8 pacientes y por

último Acinetobacter Baumanii en 3 pacientes; se aislaron 4 organismos multiresistentes, 1

caso de P.aeuruginosa y los 3 casos de Acinetobacter Baumanii. (Gráficas 6 y 7).

Por último se presentó en 12 pacientes desarrollo micótico representando el 8.1% de

la población total recolectada, en todos los casos secundario a Cándida especies, se

especificó en el reporte microbiológico la sub especie en 6 casos siendo ésta Cándida

Albicans.



Gráfica 4. Frecuencia y proporción de subpoblaciones de estafilococo aureus. SAMR esatf. Aureus meticilino resistente,SAMS meticilino sensible,,SAVS estafilococo a. vancomicina sensible, SAVR s.aureus vancomicina resistente, SAMR estafilococo aureus multiresistente.



Gráfica 5. Población aislada de SCN, satafilococo coagulasa negativo, VR vancomicina resistente, VS vancomicina sensible, .

Gráfica 6. Frecuencia gérmenes Gram-



Gráfica 7. Proporción gérmenes Gram-

Gráfica 8. Frecuencia y proporción agentes micoticos asilados.



X. DISCUSION

Nuestros resultados reportan una frecuencia mayor de gérmenes gram positivos con

el 51.7% de la población total, lo cual concuerda con el trabajo realizado en el Reino Unido

por Kavanagh y colaboradores, en cuyo trabajo reportan una proporción de gérmenes gram

positivos del 48.2% sólo con una variación del 3% respecto a nuestra proporción; el gérmen

más frecuente aislado en dicho estudio fue estafilococo aureus coagulasa negativo con el

29%l, por 24.8% en nuestro estudio, además de ser el gérmen en segundo lugar de

frecuencia dentro de nuestra unidad hospitalaria. En donde se encontró mayor diferencia es

en la frecuencia de estafilococo aureus, siendo en nuestro estudio el germen más frecuente

con 40 casos representando el 26.8% de los gérmenes asilados, dentro de los cuales el

18% fue meticilino resistente, mientras que Kavanagh y cols. reportan una frecuencia de

estafilococo aureus del 19.2%, con 13.5% de gérmenes meticilino resistentes. Dentro de

gérmenes gram negativos en nuestro estudio representaron el 40.3% con 60 casos totales

siendo las enterobacterias las más frecuentes con 82% de gram negativas, y de éstas E.

Coli fue la más frecuente, seguida por especies de pseudomonas con el 13.3% y por último

Acinetobacter Baumanii, éstos últimos multiresistentes; mientras que Kavanagh reporta

menor número de casos debidos a gram negativos con 14.5%.

Con respecto a Latino América Gadola y colaboradores en Uruguay en el estudio

llevado en 144 pacientes en el 2008, reportaron igualmente mayor frecuencia de gérmenes

gram positivos, y de éstos el estafilococo coagulasa negativo el más frecuente, discrepando

con nuestros hallazgos, ya que nuestro gérmen más frecuente fue estafilococo aureus,

además en dicho trabajo reportan una frecuencia de estafilococos aureus meticilino

resistente de 1 caso, mientras que en nuestro muestra se obtuvieron 28 casos con ésta

característica, pero encontraron una frecuencia mucho mayor de estafilococo coagulasa



negativo meticilino resistente con el 57%, versus 22% en nuestra población. Cabe señalar

que Gadola y colaboradores no aislaron pseudomonas, mientras que en nuestra muestra

tomada se reportaron 8 casos de pseudomona.

Con respecto a estudios llevados a cabo en nuestro país los resultados son muy

similares, el trabajo llevado a cabo por Meza y colaboradores en el año 2006 reportan como

germen más frecuente al s. aureus con el 49% por 51.8% en nuestro estudio, también

siendo similares los resultados en cuanto a la frecuencia de pseudomonas especies 18%

versus 13.3% en nuestro estudio. También reportan una frecuencia del 8.4% de infecciones

por hongos, por 8.1% de nuestra población estudiada.

Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social el estudio más reciente y de

características similares al nuestro el realizado por Ramírez y colaboradores dentro del

Hospital General de Zona no.1 en el 2007, en donde obtuvieron igualmente mayor

frecuencuia de gérmenes gram positivos, siendo el estafilococo epidermidis el de mayor

número, sin embargo reportan una frecuencia menor de gram negativos con un 30% contra

40% en nuestro estudio; igualmente reportan a E. Coli como el germen gram negativo más

frecuente al igual que en nuestros resultados y siendo poco frecuentes acinetobacter y

proteus como en nuestro caso.

Los resultados nos muestran que son en esencia similares a la mayoría de las series

publicadas y sobre todo las de nuestro país, y se puede observar que la frecuencia de

gérmenes gram negativos en nuestra población de estudio fue mayor, quizá debido a la

migración intestinal de enterobacteria, alteraciones electrolíticas y desnutrición por lo que

hubiera sido importante tener acceso completo a éstas variables para determinar su

influencia. De acuerdo a nuestros resultados se determinó que en el 70% de los casos de



estafilocco aureus éstos eran meticilino resistente, lo cual favorece de manera objetiva el

uso de Vancomicina más una Cefalosporina de 3ª generación como tratamiento empírico de

primera línea en nuestro medio, además de que el 87% de los cocos gram positivos es

vancomicna sensible, siendo también meritorio de medición la efectividad de éste en

estudio a futuro.

Con respecto a los puntos débiles de nuestra investigación se encuentran el difícil

acceso y localización de expedientes clínicos del año 2005 y algunos 2006 por medio del

sistema electrónico, por lo que el reporte microbiológico se reportaba en esas fechas por

escrito de manera manual siendo éste ilegible en algunos casos y/o incompleto; en algunos

casos únicamente se encontraron los reportes de citológicos de líquido peritoneal y reportes

de cultivo de líquido peritoneal lo cual dificultó recabar más información para investigaciones

futuras. Por último en algunos reportes de cultivo no se especifico la sensibilidad y

resistencia del germen a Vancomicina.

XI. CONCLUSIONES

La peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria continúa siendo la

complicación más frecuente, ocasionando en algunos casos la falla de esta modalidad de

tratamiento, requiriendo el retiro del catéter de Tenckhoff y cambio a hemodiálisis. La

etiología de esta patología es debida con mayor frecuencia a gérmenes gram positivos,

siendo en nuestra población el más frecuente dentro de éstos el estafilococo aureus, siendo

el 18% de éstos resistentes a meticilina. La resistencia a meticilina ha ido en aumento



dentro las últimas décadas por lo que se debe conocer los agentes etiológicos más

frecuentes en cada unidad hospitalaria con el fin de dirigir el tratamiento anti microbiano con

el fin de disminuir las resistencias microbianas y lograr mayores tasas de éxito en el

tratamiento.

El inicio del tratamiento empírico de manera temprana tomando en cuenta la flora

microbiológica de cada hospital tiene un gran impacto en los resultados, preservación de la

membrana peritoneal y la sobrevivencia. En nuestro estudio se justifica el uso de manera

empírica de Vancomicina dada la alta prevalencia de organismos meticilino resistentes,

siendo éstos en el 98% sensibles a vancomicina. Los casos de peritonitis ocasionados por

gram negativos a nivel mundial han ido en aumento, lo cual se corrobora en nuestro

estudio, siendo casos más graves y requiriendo el retiro del catéter de diálisis, aumentando

la mortalidad, siendo casos más graves que aquellos causados por gérmenes gram

positivos, siendo mas difíciles de erradicar debido a la formación de bio películas alrededor

del catéter. Sin embargo la infección por estafilococo aureus es común y conlleva serias

complicaciones. Los casos de reinfección, relapso son más frecuentes y graves por EAMR.

Se deben implementar mejoras para acortar tiempos de reporte de cultivo liquido

peritoneal, mejorar las técnicas de cultivo, acelerar los resultados en cuanto la sensibilidad

y resistencia microbiana con el fin de hacer mejoras en el tratamiento. Ante cuadros

refractarios al tratamiento se debe realizar retiro del catéter de diálisis con el fin de preservar

la membrana peritoneal. Al iniciar el tratamiento empírico se debe conocer la sensibilidad y

resistencia microbiológica para obtener mayores tasas de éxito. La infección por Cándida

requiere el retiro del catéter. Los casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua

ambulatoria son más frecuentes y graves en nuestro país con respecto a lo reportado a nivel

internacional, lo cual refleja que aún son necesarios programas de capacitación tanto a



pacientes como al personal de la salud en contacto con esta población de pacientes, con el

objetivo de mejorar las técnicas en el manejo del catéter, al realizar los recambios de líquido

dializante y medidas de higiene.

XII. RECOMENDACIONES PARA TRABAJOS FUTUROS

Es importante realizar un estudio acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento

empírico usado como primera línea en nuestra unidad hospitalaria, una vez que se demostró

los gérmenes etiológicos más frecuentes, lo anterior permitiría realizar cambios en la

elección del tratamiento empírico con el objetivo de disminuir el riesgo de aumento de

resistencia bacteriana. También sería importante realizar un ensayo con el fin de identificar

las principales características de los pacientes con peritonitis, con el objetivo de identificar

factores de riesgo, y determinar cuáles de éstos afectan en la resolución del cuadro,

mortalidad, y preservación de la membrana peritoneal.



XIII. ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Fecha: _____________.

I. DATOS GENERALES: Escriba con letra de molde y de manera legible los datos que se le solicitan a continuación

Nombre del Paciente: _____________________________________________. Edad: ______. Afiliación:______________________________________. Género: ___. Teléfono: _________. Talla: ____________cm. Peso: ____________kg.

PARAMETROS BIOQUÍMICOS: Este apartado será llenado por el investigador principal o investigadores con los valores reportados

CITOLÓGICO LEUCOCITOS PMN ASPECTO TRATAMIENTO

CULTIVO

REPORTE SENSIBILIDAD RESISTENCIA



ANEXO 2.

GLOSARIO

Insuficiencia Renal.- La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce

por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en

el funcionamiento y número de nefronas. A nivel mundial, las causas más frecuentes son: la

diabetes, hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias. Puede ser la

complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por

IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riñones (glomerulonefritis),

pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón

(medios de contraste y antibióticos). La insuficiencia renal terminal(IRT)o(ESRF) es la última

consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un

donante para un trasplante renal.

Diálisis Peritoneal.- La diálisis peritoneal consiste en introducir un fluido (dializante) dentro

de la cavidad peritoneal a través de un catéter (infusión). El dializante esta compuesto por

concentraciones de solutos que facilitan la remoción de agua y desechos metabólicos como

urea, creatinina y concentraciones altas de potasio, así como iones y sales orgánicas del

torrente sanguíneo, principalmente por difusión y ósmosis. Por medio de la difusión los

solutos se mueven de un área de mayor concentración a una de menor concentración hasta

que se alcanza un equilibrio. En la ósmosis, los solventes (líquidos) se mueven a través de

una membrana semipermeable desde un área de menor concentración de solutos hacia una

de mayor concentración.



Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria.- El paciente instila líquido de diálisis peritoneal

en el abdomen mediante un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad

peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos a

través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y gradiente de

concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente osmótico por la elevada

concentración de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de

estancia intra peritoneal de la solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva

solución. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de acostarse.

El paciente realiza la técnica en su domicilio y se auto controla todo ello gracias a los

programas de entrenamiento y educación realizados en los centros.

Peritonitis Asociada a Diálisis.- Es la complicación más grave y frecuente de la diálisis

peritoneal y la causa más común de la interrupción de la técnica. Las vías de entrada son

varias: Catéter.- Por una mala desinfección de la zona con arrastre de gérmenes al

peritoneo por la incisión. Líquido de diálisis. – Si los tapones no están bien desinfectados o

mal manipulados. Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse

si no está pinzado.

Catéter de Diálisis.- es una prótesis similar a un tubo redondo, normalmente de silastic.

Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos, una porción intraperitoneal

con perforaciones para facilitar el paso del líquido dializante del exterior a la cavidad

peritoneal y viceversa.

Bacterias Gram+.- En microbiología, se denominan bacterias Gram positivas a aquellas

bacterias que se tiñen de azul oscuro o violeta por la tinción de Gram: de aquí el nombre de

"Gram-positivas" o también "grampositivas". Esta característica está íntimamente ligada a la



estructura de la envoltura celular por lo que refleja un tipo natural de organización

bacteriana. Son uno de los principales grupos de bacterias.

Bacterias Gram negativas.- aquellas bacterias que no se tiñen de azul oscuro o violeta por

la tinción de Gram, y lo hacen de un color rosado tenue.

Estafilococo Aureus.- El Staphylococcus aureus es un agente patogénico que actúa como

un microorganismo saprófito, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones

en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo

son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. S. aureus posee resistencia a través

de una beta-lactamasa inducible que le confiere resistencia ante la penicilina, esta beta-

lactamasa está codificada en un plásmido presente en más del 90% de las cepas.

Estafilococo Aureus Meticilino Resistente.- se refiere a las cepas de S. aureus que no

responden a algunos de los antibióticos utilizados para tratar infecciones por estafilococos.



ANEXO 3.

ABREVIATURAS

IRC insuficiencia renal crónica

IRCT insuficiencia renal crónica terminal

SAMR estafilococo aureus meticilino resistente

SAMS estafilococo aureus meticilino sensible

SAVS estafilococo aureus vancomicina sensible

SAVR estafilococo aureus vancomicna resistente

Gram-MR germen Gram negative multiresistente

SAMR estafilococo aureus multiresistnete

SCN estafilococo coagulasa negativo

DPCA diálisis peritoneal continua ambulatoria

DPA diálisis peritoneal automatizada

ISPD international society for peritoneal dialysis

HD hemodiálisis

IMSS instituto mexicano del seguro social

DM diabetes mellitus

FRR función renal residual

TFG tasa de filtración glomerular

ON óxido nítrico

ONS óxido nítrico sintetasa

nONS óxido nítrico sintetasa neuronal



eONS óxido nítrico sintetasa endotelial

iONS óxido nítrico sintetasa inducible

UF ultrafiltración

PMN polimorfonucleares

LPS lipopolisacáridos

PCT procalcitonina

PCR proteína c reactiva

VSG volúmen eritrosedimentación globular

IL interleucina

ASM american society of microbiology

PH potencial hidrógeno

IP intraperitoneal

IV intravenoso

CIM concentración inhibitoria mínima



XIV. REFERENCIAS

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26 Szeto C, Chow K. M. Gram-negative peritonitis—the achilles heel of peritoneal dialysis ?. Peritoneal Dialysis International 2007., 27: 267-271. 27 Merced Velázquez Q. M. Guía para elaborar un proyecto de investigación. Revista Mexicana de Neurociencia 2001., 2(1): 51-55

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