INSTRUCTIVO

1. Instructivo PHC

INSTRUCTIVO Nueva Historia Clínica

¿Cómo se ingresa a la Nueva Historia Clínica?

El acceso a la plataforma Nueva Historia Clínica (PHC) se realiza por ips@, por lo tanto el

profesional debe ingresar su nombre de usuario y su contraseña en esta página.

Posteriormente, en el menú inicial del profesional se debe seleccionar la opción PHC

2. Instructivo PHC

Una vez se ingresa a PHC, se accede a la plataforma de Nueva Historia Clínica PHC. En la primera pantalla se encuentra el TABLERO DEL PROFESIONAL, donde hay información sobre el profesional que está haciendo uso de la plataforma, acceso a visualización de la agenda del profesional, buscador de pacientes, tablero de tareas pendientes y accesos a herramientas.

MÓDULO DE AGENDA

En esta pantalla encontramos los pacientes agendados, asignados para el profesional que inició sesión previamente y un buscador de pacientes no agendados.

Pacientes agendados al profesional:

3. Instructivo PHC

Marcar una atención como inasistida

Visualizar el historial clínico del paciente o realizarle una atención

Si el paciente no está agendado, podemos ingresar el número de identificación de un usuario para realizar varias opciones, bien sea

visualizar el historial clínico del paciente o realizarle una atención.

Al seleccionar el ícono de realizar una atención se despliega un menú de donde se debe diligenciar el PLAN DE AFILIACION (ARL, EPS, Póliza o Particular) y el TIPO DE ATENCIÓN (Consulta médico general o Consulta No Programada) que se le va a realizar al usuario.

Al seleccionar la opción deseada se da clic a la opción ATENDER, lo que da acceso al TABLERO DEL PACIENTE. En este espacio se tiene acceso a información detallada sobre la

afiliación, identificación, fecha de nacimiento, edad, sexo, médicos de familia, dirección de contacto, antecedentes e historiales de marcaciones del paciente.

1.

2.

3.

4. Instructivo PHC

En la sección de información general del paciente hay un menú desplegable, en cualquier punto se le da clic para desplegar un nivel más avanzado de información.

Al dar clic en el botón se despliega el siguiente menú:

Aquí se puede realizar consulta sobre información más detallada de con- tacto del paciente, también da la posibilidad de actualizar y modificar los datos. En el menú de datos de contacto también se encuentra el menú de marcadores importantes donde se puede visualizar las marcas que tenga el paciente como diabetes hipertensión arterial, etc.

5. Instructivo PHC

Al dar clic en el botón despliega el siguiente menú donde se pueden

gestionar las marcas.

En el tablero del paciente se visualiza el historial clínico, el cual cuenta con varias pestañas:

Atenciones: muestra las atenciones que haya tenido el paciente en el último semestre en orden cronológico, independiente del tipo de atención.

Ayudas diagnósticas: muestra las ayudas diagnósticas que se le han realizado al paciente en el último año. Del ícono azul que se encuentra situado en el lado derecho, se pueden asociar estos exámenes a la atención que se va a realizar, y de esta forma ser visualizados en el formulario de historia clínica.

6. Instructivo PHC

Programas: muestra los programas en los que se encuentre activo el paciente en el momento de la atención (ej. Riesgo cardiovascular, programa DIA, controles prenatales)

Calculadoras: Me muestra las calculadoras que se le han aplicado al paciente en el último semestre.

7. Instructivo PHC

En la parte inferior del tablero del paciente se visualiza la LINEA DE VIDA, PENDIENTES Y METAS (pasado, presente y futuro) del paciente al cual se le está realizando la atención.

En el menú se pueden visualizar variables graficadas sobre el pasado

del paciente. En cualquiera de estos menús, al dar clic en el ícono , se maximiza

la información consultada, mostrando más ampliamente la misma.

En el TABLERO DEL PACIENTE, en la esquina superior derecha, se visualiza un menú fijo

donde están los siguientes iconos. Este menú estará disponible en cualquier pantalla del

sistema

8. Instructivo PHC

Para generar un registro de una atención hacer clic en el botón el cual lleva al formulario de registro de la historia clínica.

Menú de acceso rápido

9. Instructivo PHC

En este formulario se encuentran campos para el diligenciamiento de la información, tales como: Información de contacto del paciente, información de responsable o familiar, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes patológicos, antecedentes alérgicos, antecedentes familiares, antecedentes quirúrgicos, estilos de vida, medidas antropométricas, signos vitales, examen físico, análisis y plan, diagnóstico, conducta final, causa externa y finalidad.

En la siguiente sección se profundizará en el formulario de registro clínico y realizará un recorrido por sus secciones.

Información de contacto del paciente

En la primera parte encontramos el campo de contacto del paciente donde se debe diligenciar el número de teléfono del paciente, celular y correo electrónico.

Los campos acompañados de un asterisco rojo (*) son obligatorios. Si no hay información en el campo al final del registro, el profesional no podrá firmar la historia clínica.

Información de responsable o familiar

Si el paciente tiene acompañante, en este campo se debe diligenciar su información.

Nota:

10.

Instructivo PHC

Motivo de consulta, enfermedad actual y revisión por sistemas

En estos campos de texto libre se diligencia la información del motivo de consulta, enfermedad actual y revisión por sistemas. Cada uno de estos campos tiene un espacio de 4000 caracteres para su diligenciamiento.

Módulo de antecedentes personales

En esta sección se diligencia los antecedentes personales patológicos, alérgicos familia- res, quirúrgicos y estilos de vida. Inicialmente, se encontrarán los menús colapsados, al dar clic en cada uno desplegará el menú para su diligenciamiento.

10. Instructivo PHC

Antecedentes patológicos

Aquí se encuentra una lista de las patologías más prevalentes como antecedentes en la consulta de médico general. Se debe seleccionar si el antecedente es activo o inactivo.

El diligenciamiento de los antecedentes del paciente en el primer registro se encuentran todos los campos vacíos. En la medida que se vayan diligenciando el sistema irá precargando la información previamente diligenciada. Ejemplo: si en una atención previa se marcó como antecedente patológico diabetes, en una próxima atención se precargará en el campo antecedente de diabetes como activo.

Adicionalmente en la parte superior hay una pestaña de nombre: Otros. Esta pestaña da la opción de diligenciar patologías que no estén en la lista inicial.

Nota:

11. Instructivo PHC

Antecedentes alérgicos

Aquí se diligencia los antecedentes alérgicos. Debe dar clic en adicionar para que se agregue el antecedente.

Antecedentes familiares

Aquí se visualiza un menú desplegable donde se encuentran las patologías familiares más frecuentes. Al diligenciar los campos se le debe dar clic al botón adicionar para agregar el antecedente. También se tiene la pestaña otros para poder diligenciar otras patologías que no se encuentren en las opciones iniciales.

Antecedentes quirúrgicos

Aquí se diligencia los antecedentes quirúrgicos. Debe dar clic en adicionar para que se agregue el antecedente.

12. Instructivo PHC

Antecedentes ginecobstétricos

Si el paciente es de sexo femenino, el sistema inicialmente muestra la siguiente pantalla:

Dependiendo del diligenciamiento de los campos se irán desplegando submenús para consignar la información de los antecedentes ginecobstétricos.

Si se diligencia el campo número de embarazos, se despliega un submenú para el diligenciamiento detallado de los embarazos.

13. Instructivo PHC

Hábitos y estilos de vida

Cigarrillo Se realizan dos preguntas de respuesta sí o no para validar el consumo de cigarrillo. Dependiendo de la selección el sistema automáticamente calcula si el paciente es fumador o no y despliega el campo de cuantos cigarrillos consume al día para calcular el indicador de paquetes/año.

La regla que se utiliza para clasificar a un paciente como fumado o no fumador es tomada de la clasificación internacional suministrada por la OMS.

Licor

Se realiza una pregunta de respuesta sí o no para validar el consumo de licor, si la respuesta es afirmativa se despliega un cuestionario CAGE y un cuadro de texto libre para especificar una observación sobre el antecedente.

Nota:

14. Instructivo PHC

Actividad física Se realiza una pregunta de respuesta sí o no para validar el consumo de licor, si la respuesta es afirmativa se despliega unos campos en los cuales se deben especificar cuantos días a la semana realiza la actividad física y su duración. Con estos datos el sistema calcula los minutos de actividad física realizados por semana y la clasificación.

15. Instructivo PHC

Examen físico

Medidas antropométricas:

En estos campos se debe diligenciar peso, talla y perímetro abdominal. El sistema calcula automáticamente el IMC y su clasificación.

Signos vitales:

En estos campos se debe diligenciar la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno.

16. Instructivo PHC

Presión arterial:

En este módulo se debe diligenciar por lo menos una toma de presión arterial y especificar el sitio anatómico de la toma, con estos datos se realiza la clasificación y se calcula la presión arterial media. Por defecto, el sistema pone inicialmente posición: sentado. Y, lugar: brazo derecho. Se debe dar clic en el botón adicionar para añadir la toma de presión.

Examen físico:

En esta sección se cuenta con cuadros de texto libre, con espacio de 2000 caracteres, para describir los hallazgos del examen físico. Los campos están separados por regiones y son los siguientes: Estado general del paciente, cabeza y cuello, tórax, gastrointestinal genitourinario, osteomuscular, neurológico, vascular periférico piel y anexos. Inicialmente, las regiones estarán minimizadas, al hacerle clic en cada región se desplegará el campo de texto para diligenciar la información.

17. Instructivo PHC

Análisis y plan

Este campo es un cuadro de texto libre donde se debe diligenciar el análisis de la atención y la conducta a seguir. Esta sección es de obligatorio diligenciamiento puesto que se cargará en el historial clínico para una posterior visualización rápida de la atención realizada.

Diagnóstico principal

En este módulo podemos diligenciar el diagnóstico principal y sus tipos, bien sea, confirmado nuevo, confirmado repetido o impresión diagnóstica. Cada atención debe tener por lo menos un diagnóstico principal.

Otros diagnósticos

En este módulo se pueden diligenciar los diagnósticos secundarios asociados. Debe darse adicionar para agregar cada diagnóstico secundario.

El ícono al lado de una caja de texto significa que dicho campo tiene la opción de autocompletar.

Nota:

18. Instructivo PHC

Conducta final

En este módulo podremos diligenciar la conducta de alta del paciente (recomendaciones, formulas, remisiones y ayudas diagnósticas)

Al hacer clic en la pestaña conducta de alta IPSA. Se abrirá una ventana emergente de IPS@ donde se podrá prescribir las ayudas diagnósticas, formulas, remisiones e incapacidades de la atención.

19. Instructivo PHC

En la pestaña: Resumen conducta final se visualiza un resumen de toda la conducta.

Causa externa y finalidad

En este módulo se dispone de dos selectores donde se debe seleccionar la información de RIPS de la atención.

En el selector causa externa están las siguientes opciones: Enfermedad general, accidente de trabajo, accidente de tránsito, accidente ofídico, enfermedad profesional, evento catastrófico, lesión auto infligida, lesión por agresión, otra, otro tipo de accidente, sospecha de abuso sexual, sospecha de abuso emocional, sospecha de maltrato físico, sospecha de violencia sexual.

Por defecto el sistema cargará Enfermedad general

20. Instructivo PHC

En el selector finalidad de la consulta tenemos las siguientes opciones: Atención de parto (puerperio), atención al recién nacido, atención en planificación familiar, detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo del menor de 10 años, detección de alteraciones de la agudeza visual, detección de alteraciones del adulto, detección de alteraciones del embarazo, detección de alteración del desarrollo joven, detección de enfermedad profesional, no aplica.

Por defecto, el sistema cargará No aplica.

Opciones de finalización de la atención

Si en algún momento de la atención por algún motivo el profesional debe salirse del formulario historia clínica, al volver a ingresar a la atención del paciente, si la historia clínica aún está abierta, aparecerá un mensaje de atención en progreso.

Guarda la atención sin finalizarla con el propósito de dejarla pendiente de firmar por si ocurre alguna eventualidad.

Nota:

20. Instructivo PHC

Modulo historial clínico

En el tablero del profesional se encuentra un módulo para validar las historias clínicas previas de cada paciente aquí encontraremos información de las historias clínicas realizadas en PHC o previas realizadas en IPSA.

En este historial se tiene la posibilidad de filtrar la búsqueda según el tiempo (último semestre, último año, últimos 2 años o agregar un periodo de tiempo específico) también podemos filtrar por el tipo de programa (riesgo cardiovascular, rehabilitación, etc.) por nombre de profesional o por tipo de atención (médico general, medicina interna, oftalmología, etc.)

En la acciones está la posibilidad de visualizar la historia clínica completa de la atención

seleccionada al dar clic en el ícono o visualizar el análisis y plan diligenciado en la

atención (si fue realizada en PHC) o visualizar el resumen de conducta de la atención

(si fue realizada en PHC) si la historia clínica seleccionada fue realizada en IPSA se

mostrara la historia clínica de IPSA en una ventana emergente.

21. Instructivo PHC

Módulo Sinopsis

En las atenciones de PHC especialistas, tenemos un módulo llamado sinopsis. El objetivo de este módulo es realizar una contextualización al profesional que va a realizar la atención sobre el paciente al cual va a atender.

En este módulo tenemos disponible las secciones: Remisión pendiente, última atención a la especialidad que va a realizar la atención y la última atención que se le realizó al paciente.

Las secciones Remisión pendiente y última atención a la especialidad son dinámicas

dependiendo de la especialidad del médico que va a realizar la atención.

Nota:

22. Instructivo PHC

1. Remisión pendiente:

Esta sección aparece si existe una remisión con orden de servicio, pendiente por realizar, en esta sección aparece el motivo de remisión que el profesional que realiza la remisión diligenció en el campo al momento de realizar la remisión. Adicionalmente tenemos los botones: Asociar remisión (2), Ver historia clínica completa, Ver análisis y plan y ver resumen de conducta final.

2. El botón Asociar remisión , debe ser seleccionado para asociar dicha remisión a la conducta. Tiene las siguientes condiciones:

- Si existe una sola remisión pendiente a la especialidad, el sistema automáticamente

asociará la remisión a la consulta. - Si existe más de una remisión pendiente a la especialidad, el profesional deberá

escoger una remisión para ser asociada (es obligatorio tener una remisión asociada para poder finalizar una atención).

- Si por alguna razón no existe una remisión pendiente a la especialidad, se puede realizar la atención sin necesidad de asociar una remisión.

3. Última atención a la especialidad: Como se explicó previamente, esta funcionalidad es dinámica y muestra la última atención a la especialidad del profesional que va a realizar la atención.

4. Última atención del paciente: Muestra la última atención que se le realizó al paciente.