Insuficiencia Cardiaca

INSUFICIENCIA CARDIACA

Insuficiencia cardiaca

• Síndrome complejo caracterizado por anomalías de la función ventricular y de la regulación neurohormonal

• Es un síndrome clínico en el que los pacientes presentan las siguientes características

Definición


Síntomas típicos de IC: Disnea en reposo o al ejercicio, fatiga.

Taquicardia, taquipnea, derrame pleural, hepatomegalia, edema de extremidades.Cardiomegalia, anormalidad en el ecocardiograma, 3er ruido.

Definición


IC en países desarrollados 1-2 % población adulta, 10% en mayores de 75 años

500,000 diagnosticados cada año. 500 millones de dólares en Tratamiento. Hospitalizaciones; 1979 – 1998 159%

Epidemiología

MECANISMOS COMPENSADORESMECANISMO DE FRANK-STARLING

Aumenta volumen sistólico Incrementando el volumen ventricular al final de diástole.

Mayor estiramiento de las fibras miocardicas

Se incrementa la fuerza de la contracción siguiente

Los filamentos de actina y miosina se aproximan en forma mas optima

MECANISMO DE FRANK-STARLING

Acopla el volumen de ambos ventrículos

En IC ayuda a mantener el vol. Minuto cardiaco

Deja de ser efectivo cuando el corazón se llena en forma excesiva y las fibras se estiran excesivamente

SN simpático

Aumenta tono simpático y niveles de catecolaminas (durante las fases tardías de la IC.)

Mantiene la perfusión de los diversos órganos en particular corazón y cerebro.

Aspectos negativos

De la resistencia vascular sistémica

flujo sanguíneo a piel, músculos, riñones, órganos abdominales.

resistencia vascular sistémica y la poscarga

SRAA

• Aumenta reabsorción tubular de Na, aumenta retención de agua (aldosterona)

• Aumenta su concentración cuando la IC produce congestión hepática .

• La angiotensina II incrementa niveles de ADH, vasoconstricción e inhibición de excreción de agua.

Endotelina

Son secretadas por las células. Endoteliales en todo el sistema circulatorio.

Inducen la proliferación de células del musculo liso vascular y la hipertrofia de miocitos.

Hipertrofia y remodelación de miocardio

Mejora el rendimiento del corazón De manera inapropiada pueden

producir cambios en la estructura y la función que generan compromiso adicional en función de bomba y sobrecarga.


IC Izquierda IC Derecha

Manifestaciones de congestión pulmonar: Disnea FatigabilidadCrepitantes Edema de pulmónClínica de bajo gasto: Sincopes Hipoperfusión periférica

Síntomas y signos de congestión venosa sistémica: Ingurgitación yugularCongestión hepáticaAscitis.

Clasificación

Según predominen los síntomas de congestión pulmonar o sistémica:


IC sistólica IC diastolica•Disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil, generalmente del VI.

•Se caracteriza por la reducción de la fracción de eyección (FE) y la dilatación de la cavidad.

Alteración en la función diastolica del ventrículo por una alteración de la relajación y/o disminución de la distensibilidad con FE normal o conservada y sin enfermedad pulmonar presente.

Clasificación

Según el mecanismo subyacente:


IC compensada. Síntomas controlados, con el tratamiento.

IC inestable IC de grado IV cuyos síntomas no ceden con el tratamiento habitual y cursa con hipotensión, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares.

ClasificaciónEn función de la expresión clínica de la enfermedad


IC crónica, también denominada IC congestiva, forma más habitual de este sx.

Edema agudo de pulmón, a consecuencia de la congestión venosa pulmonar de origen cardíaco.

Shock cardiogénico, o caída del gasto cardíaco y de la presión arterial por debajo del mínimo necesario para mantener la función basal de los parénquimas vitales.

Clasificación

En función de la expresión velocidad de instauración de los síntomas

INSUFICIENCIA CARDIACA

IC refractaria IC irreversible que no se controla con el tratamiento médico habitual y requiere ciertas alternativas terapéuticas como fármacos inotrópicos intravenosos.

IC terminal. IC no curable, amenaza la vida del paciente en un plazo inferior a 6 meses y produce síntomas que afectan gravemente a la capacidad funcional y al estado emocional del enfermo.


Clase I: Ausencia de síntomas Clase II: Síntomas (disnea o fatiga) en relación con ejercicios

prolongados o intensos. Clase III: Síntomas en relación con la actividad física ordinaria. Clase IV: Síntomas en reposo o con mínimos esfuerzos.

Clasificación

NYHA; según la capacidad funcional :


Killip:Fase I. No hay insuficiencia cardíaca.

Fase II. IC. (S3, Congestión en bases)

Fase III. Insuficiencia cardíaca grave.

Fase IV. Shock cardiógenico.

Forrester: 4 grupos, se basa clínicamente en la hipoperfusión periférica y la

congestión pulmonar.

Mortalidad; 2,2% grupo I, 10,1% grupo II, 22,4% grupo III,

55,5% grupo IV.

Clasificación

2 clasificaciones de la severidad de la IC en el contexto de un IAM;


Trastornos del miocardio

Miocardiopatías MiocarditisInsuficiencia coronaria Infarto de miocardio

Aumento de la presión

Hipertensión sistémicaHipertensión pulmonarCoartación de la aorta

Valvulopatias

Valvulopatia estenotica Valvulopatia regurgitante

Aumento del volumen

Cortocircuito arteriovenosoAdministración excesiva de líquidos IV

Cardiopatías congénitas

Pericarditis constrictiva

Aumento de la perfusión

Tirotoxicosis Anemia

Etiología

Anemia •Aumenta GC para satisfacer necesidades

de O2 en presencia de anemia

•Un corazón lesionado no es capaz de satisfacer esta necesidad

•Por lo que anemia + cardiopatía previa proporciona una IC y aporte insuficiente de

O2 a la periferia


• Insuficiencia cardíaca izquierda

Síntomas del paciente con falla contráctil del ventrículo izquierdo: fatigabilidad,(bajo gasto sistémico), ortopnea, disnea paroxística nocturna o, por fin, de edema agudo del pulmón; a estos síntomas se suman los condicionados por la reacción adrenérgica (palidez, oliguria, diaforesis, piloerección, etc.)

Síndrome clínico


• Insuficiencia cardíaca derecha

La falla del ventrículo derecho se manifiesta por disminución del gasto del ventrículo derecho, lo cual se traduce clínicamente por fatigabilidad e hipotensión arterial sistémica ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores.

La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior derecho por distensión de la capsula de Glisson.

Síndrome clínico


• Insuficiencia cardíaca global

Cuando ambos ventrículos son insuficientes se suman las manifestaciones clínicas que producen la falla de ambos, disnea de diversos grados, fatigabilidad, congestión visceral y edema de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los casos más graves..

Síndrome clínico

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

• Pretende detectar las manifestaciones clínicas y los signos propios de la IC.

1. Criterios de Framingham

2. Electro

3. Radiografía de tórax y ecocardiograma


Criterios mayores Criterios menores

Disnea paroxistica nocturna Edema maleolar

Ingurgitación venosa Tos nocturna

Estertores Disnea de esfuerzo

Cardiomegalia Hepatomegalia

Edema pulmonar agudo Derrame pleural

Galope R3 Taquicardia

Aumento de presión venosa

Criterios de Framinghan

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O DIFERENCIAL:

• El objetivo determinar si existe una causa corregible, especialmente

1. Isquemia miocárdica

2. Patología valvular.


1. Tratamiento incorrecto: Luego me la tomo…Dosis incorrectaInteracción medicamentosa

2. IM3. Hibernación miocárdica o aturdimiento miocárdico.4. Cigarro y alcohol5. Taquiarritmias; en especial fibrilación auricular6. Infecciones, vasodilatación y taquicardia7. Anemia aguda.8. Incumplimiento excesivo de sal9. Hipertensión arterial no controlada

Factores precipitantes

PRONOSTICO

El pronóstico de la insuficiencia cardíaca depende de :

• La naturaleza de la enfermedad cardíaca subyacente

• Presencia o ausencia de un factor desencadenante susceptible de tratamiento.

Pronóstico desfavorable en la IC comprende

• concentración sérica de Na (<133 mEq/L),

• una concentración sérica de K (<3mEq/L),

• de los niveles circulantes de noradrenalina

• extrasístoles ventriculares


O B J E T I V O S

1. Prevención: a. Prevención de la enfermedad causante de la disfunción cardíaca y de la IC.

b. Prevención de la evolución de una cardiopatía establecida hacia IC.

2. Morbilidad: Mantenimiento o mejoría de la calidad de vida.

3. Mortalidad:Aumento de la supervivencia.

Tratamiento


Dieta. Reducir la obesidad, es recomendable para el control sintomático y sobre todo en los casos de IC avanzada, evitar ingesta de sal en forma absoluta o reducirla a menos de 2.5 gramos/día.

Tabaco y alcohol. La prohibición de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo de alcohol debe limitarse a 30-40 gramos/día

Ejercicio físico. Ejercicio físico aeróbico regular en pacientes con IC estable como caminar 20 ó 30 minutos 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos 5 veces por semana, puede mejorar la capacidad funcional.

• Evitar los esfuerzos violentos.

Tratamiento

Insuficiencia cardiacaTratamiento farmacológico

DIURETICOS

Sintomáticos retención hidrosalina.

Furosemida, torsemida

Hidroclorotiazida clortalidona NYHA II ahorradores de K

Espironolactona monoterapia NYHA III IV supervivencia

Dosis bajas y en aumento

Dosis nocturnas contraindicadas


IECA´s

Cualquier grado funcional de disfunción sistólica. NYHA II - IV

Mientras no existan contraindicaciones o intolerancia; en todos los pacientes con disfunción ventricular asintomático NYHA I


ARA II

Bloquean la acción sobre el receptor AT1 (LOSARTAN, VALSARTAN, CANDESARTAN, TELMISARTAN, IRBESARTAN), este bloqueo estimula al subtipo AT2 que produce vasodilatación e inhibe las respuestas proliferativa e hipertrófica en el miocito producida por la angiotensina.

losartan a dosis de 50mg/dia ±

Intolerancia a IECA´s tos cronica o alergias losartan o valsartan.


Asociación de nitratos e hidralazina

Efecto positivo de la combinacióncombinación de dinitrato de isosorbide 160 mg/d e hidralazina hasta 300mg/dia en pacientes que no pueden tomar IECA´s

Los nitratos en la IC pueden ser utilizados para tratar a angina o la isquemia asociada, dosificados a intervalos de 8 a 12 hrs.


Antagonistas del Calcio

IC secundaria a disfunción sistólica. Diltiazem y verapamil debido a su efecto inotropico negativo.

Nifedipino poseedor de efecto vasodilatador potente puede inducir taquicardia refleja y agravar la clínica de la IC


Digoxina

Inotropico positivo, vasodilatador, disminuye la FC.

Única droga efectiva VO con efecto inotrópico positivo aprobada para el manejo de la IC. NYHA III – IV

En la mayor parte de las ocasiones, la dosis de digoxina será de 0,125 mg (medio comprimido) a 0,25 mg (un comprimido) todos los días.


βbloqueadores

Reducen 32 – 65% mortalidad.

Carvedilol posee acción vasodilatadora por acción αbloqueadora, además de poseer efecto antioxidante que interfiere la aterogenesis.

Indicados como tx a largo plazo de la IC; solo en bradicardia sintomática se descontinúan.


Anticoagulantes

Anticoagulación oral con dicumaniricos

Necesaria en todos los pacientes con IC y FA (paroxística o crónica)

Pacientes con antecedente de embolismo pulmonar o sistémica

Antiarritmicos

IC crónica; arritmias supraventriculares o ventriculares, sostenidas o no sostenidas, sintomáticas o asintomáticas.

40 – 50% NYHA II – III mueren en relación a eventos arrítmicos.

COMPLICACIONES

Recaídas o reagudizaciones que requieren ingreso Tromboembolismo pulmonar.- Accidente vascular cerebral.- Intoxicación digitálica.- Alteraciones hidroelectrolíticas.-

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