INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia...

INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL

Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca

Juan I Pérez Calvo

ÍNDICE:

• Fisiopatología renal en la insuficiencia cardiaca

• Consecuencias clínicas de la disfunción renal en la IC

… flujo sanguíneo renal no es igual a la función renal …

… el riñón es capaz de mantener su autonomía funcional …

… el riñón puede verse como un componente del sistema circulatorio …

Insuficiencia cardiaca

Cambios funcionales renales en la IC:

Condiciones normales

600-660 ml/min/m2 14-20

Insuficiencia cardiaca

250-450 ml/min/m2 12-18

FSR % GC

Resistencia vascular renal como las RPNo hay redistribución del flujo

Resistencia vascular renal como las RPNo hay redistribución del flujo

Mecanismos locales de regulación

NOEndotelinaPGE2 PGI2Feedback tubuloglomerularEtc

… los determinantes del FSR no son necesariamente los que ajustan la tasa de filtración glomerular (GFR) …

Flujo sanguíneo

AA AE

Filtrado glomerular

ANPPG

AT 2

Fracción filtración

GFR

FPR=

AA AE

Flujo sanguíneo

Filtrado glomerular

SNSAT 2

Fracción filtración

GFR

FPR=

… Finally, because renal blood flow is affected proportionally to a greater extent than cardiac output in systolic failure, it is entirely plausible that creatinine clearance would be a better indicator of functional capacity than any other clinical or laboratory signs…

Cody RJ, Ljungman S, Covit AB, et al. Regulation of glomerular filtration in chronic congestive heart failure patients. Kidney Int. 1988;34:361–367.

PREGUNTAS CLAVE

1. ¿QUÉ?

2. ¿CÓMO?

3. ¿CUÁNTO?

4. ¿POR QUÉ?

La Cr sérica es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IC

BK Madsen; Eur Heart J 1994BK Madsen; J Card Fail 1995J Feenstra; Br J Clin Pharmacol 1998

FA McAlister; Circulation, 2004

Estudio prospectivo de cohortes N=754 con estimación ClCreatinina por la fórmula de

Cockcroft-Gault.

Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min

Prevalencia

Cl Creat < 75 mL/min en el 25-50% de pacientes con IC

DL Dries, et al. JACC; 2000

HL Hillege; Circulation 2000

Función renal y supervivencia


Cohorte de 1906 pacientes del estudio Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy (PRIME II)

RR 2,8

… la relación es de causalidad …

La disfunción renal se asocia con un peor pronóstico en pacientes con IC

Estratificación del riesgo por grado de disfunción renal

DL Dries, et al. JACC; 2000

Aclaramiento Cr

mL/min

Mortalidad por cualquier causa

Mortalidad por fallo de bomba

Mortalidad u hospitalización IC

< 70 vs > 70 (n=1354) 1,27 1,40 1,21

<60 vs > 60 (n= 757) 1,41 1,68 1,33

< 50 vs > 50 (313) 1,60 1,68 1,59

< 40 vs > 40 (n= 100) 2,00 2,70 2,13

SOLVD prevención

SOLVD tratamiento

Las tablas expresan el RR de mortalidad

Aclaramiento Cr

mL/min

Mortalidad por cualquier causa

Mortalidad por fallo de bomba

Mortalidad u hospitalización IC

< 70 vs > 70 (n=1093) 1,18 1,19 1,24

<60 vs > 60 (n= 772) 1,41 1,49 1,45

< 50 vs > 50 (421) 1,47 1,49 1,34

< 40 vs > 40 (n= 143) 1,30 1,32 1,32

Función renal, fracción de eyección y clase funcional

Cohorte de 1906 pacientes del estudio PRIME

II


Función renal, activación neurohumoral y supervivencia


1. GFR

2. NYHA

3. IECAs

1. GFR

2. NYHA

3. IECAs

Función renal, activación neurohumoral y supervivencia


Función renal, capacidad esfuerzo e IC 1

NG Mahon et al. JACC; 20021 Pacientes en clase II-III y FE < 50% (DIG)

…en pacientes ambulatorios con IC, el ClCr estimado tiene valor predictivo sobre la mortalidad independientemente de otros marcadores ya establecidos.

… ¿Qué ocurre con la disfunción diastólica? …


Diseño: estudio prospectivo de cohortes N=754

Métodos: Estimación ClCreatinina por la fórmula de Cockcroft-Gault

Pacientes: 754. (57% disfunción sistólica; 43% FE >35%)

Seguimiento: 926 días


Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min

Mortalidad: ∆ 1% por cada ∆ 1 mL/min

Mecanismo IC: en ambos, con FE preservada o no

Resultados

OR 1,70

OR 2,48

… ¿Cómo actúan los fármacos habitualmente empleados en la IC? …


Reducción de la mortalidad ajustada a la función renal y el consumo de fármacos

> 60 mL/min < 60 mL/min

IECA 0,28 0,40

BB 0,41 0,41

Aclaramiento de creatinina

Re

du

cc

ión

Mo

rta

lid

ad

1 a

ño

Consumo de fármacos en la IC según el grado de insuficiencia renal

Eficacia de los IECA en la IC asociada a insuficiencia renal

JFE Mann, et al. An Intern Med; 20011 Análisis post-hoc del estudio HOPE

1. Es más frecuente de lo esperado

2. Acelera la progresión de la IC

3. Aumenta la mortalidad

4. Tiene una relación causal

5. El tratamiento convencional es útil

En pacientes con disfunción ventricular, sistólica o diastólica, sintomática o no, la disfunción renal:

JFE Mann, et al. An Intern Med; 2001

BK Madsen; Eur Heart J 1994

DL Dries, et al. JACC; 2000MT Kearney et al. JACC; 2002

A AL-Ahmad et al. JACC; 2001

NG Mahon et al. JACC; 2002



G Manjunath, et al. JACC; 2003

Mecanismos fisiopatológicos

Bloqueo de la ECA y progresión de la IC

SOLVD

MA Kostman, et al. Circulation; 1992

1990: la elevación persistente de las presiones de llenado cardiaco conducen a la

dilatación del VI y la progresión de la IC. La capacidad de mantener el balance líquido

para prevenir tal incremento depende de manera fundamental de una función renal

adecuada.

Diseño: estudio prospectivo de cohortes con pacientes entre 45 y 64 años (estudio Atherosclerosis RIsk in

Communities ARIC)

Métodos: análisis de regresión de la asociación entre el GFR y la aparición de eventos cardiovasculares,

ajustado al nivel de factores de riesgo.

Pacientes: 15.350

Seguimiento: 6,2 años.

Resultados

GFRmL/min/1,73 m2

N Razón de riesgo

15-59 444 1,38

60-89 7.665 1,16

90-150 7.241 1,00

Eventos CV AE

1,05Global∆ 10

1,07De novo∆ 10

1,06Recurrente∆ 10


906030


Enfermedad renal crónica

Enf renal crónicaSI

daño renal

∆ 10 mL/min/1,73 m2 / década

*

* NKF. Am J Kidney Dis 2002

Resultados


∆ FR no tradicionales

HomocisteínaEstrés oxidativoCol remanentes

Factor causal real

RemodeladoDisfunción cardiaca

Factores de confusión

Daño vascular previo por factores precedentes

Otros mecanismosOtros mecanismos

Equilibrio Coag/FibrinlCalcificación vascular (metab P/Ca)Disfunción endotelialResistencia insulinaAumento de la PCRDesequilibrio NOTrastornos iónicosActivación simpáticaActivación SRAA

Equilibrio Coag/FibrinlCalcificación vascular (metab P/Ca)Disfunción endotelialResistencia insulinaAumento de la PCRDesequilibrio NOTrastornos iónicosActivación simpáticaActivación SRAA

FA McAlister, et al. Circulation; 2004

Limitaciones de los marcadores clásicos de función renal

CISTATINA

Es todo …

creatinina 1.3 mg/dl

Fórmula Cockroft-Gault= (140-edad) x peso Kg

creat (mg/dl) x 72

Mujeres x 0.85

45 % 102 %

CISTATINA C

Polipéptido de 120 AA.

Peso molecular 13 kD

Metabolismo y reabsorción tubular

EdadSexo

Masa muscular

Cystatin C

marcador sensible de daño glomerularequiparable a microalbuminuria

microalb y cistatina son independientes

-n = 9785 pacientes entre 50 y 59 años sin enfermedad coronaria

-Seguimiento 5 años

-Síndromes coronarios agudos 154, muertes 159

-Niveles de cistatina se correlacionaron con ocurrencia de evento coronario

-No descenso en el filtrado glomerular que explicase la elevación de cistatina

-Mayor sensibilidad en la detección de disfunción renal

-Detección precoz de disfunción renal

-Predictor de morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos

-Predictor de desarrollo de insuficiencia cardiaca

-Predictor de eventos coronarios agudos

CISTATINA C

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