INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

M.C. ROY CHRISTIAN CAMPOS REQUEJO

MEDICO GENERAL – ESSALUD

DOCENTE PRIMEROS AUXILIOS E INYECTABLES – UNAP

(E) EMERGENCIA – AUDITORIA MEDICA

IQUITOS, 11 DE JUNIO DEL 2015

I. IRA: DEFINICIÓNIncapacidad del sistema respiratorio de

cumplir su función básica (recambio gaseoso pulmonar), debido a anormalidades en cualquiera de sus componentes, que se traduce en la práctica según Cambell: hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) con o sin hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), al nivel del mar y con al aire ambiental(FiO2 21%), en reposo.

II. IRA: SISTEMA RESPIRATORIO SNC.

Músculos Respiratorios.

Vías aéreas.

Unidades alveolares.

Sistema Nervioso Periférico.

Pared Torácica.

Pulmones

Árbol Bronquial

Res vascular Pulmonar.

CIRCUITO DEL AIRENariz --- faringe --- laringe --- tráquea --- bronquios mayores --- bronquios menores ---- bronquios segmentarios --- bronquiolos --- alveolos.

III. IRA: CLASIFICACIÓN

IRA TIPO I: Oxigenatoria o hipoxémica (mas frecuente).

IRA TIPO II: Ventilatoria o hipercápnica. IRA MIXTA: Falla oxigenatoria inicial, luego falla

ventilatoria.------------------------------------------------------------------------------- IRA TIPO III: Perioperatoria (Obesidad mórbida,

dolor, íleo, cirugía toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc.)

IRA TIPO IV: Asociada a estados de shock e hipoperfusión.

III. IRA: CLASIFICACIÓN IRA TIPO I: Oxigenatoria o hipoxémica.

La mas frecuente. Enfermedad pulmonar severa. Hipoxemia (< 60 mmHg). PaCO2 normal (35 a 45 mmHg) o bajo (< 35 mmHg). Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado (> 20

mmHg). pH normal o alto. Causas:

IMA, Valvulopatías, Sepsis, Aspiración, Traumatismo múltiple, Pancreatitis, RAMS, Ahogamiento, Lesión por inhalación, exposición a grandes altitudes, Asma, EPOC, atelectasia, Infeccíones (Neumonía), Shunt cardiaco, embolismo pulmonar, Edema Pulmonar Cardiogénico y no cardiogénico (SDRA), fibrosis pulmonar

III. IRA: CLASIFICACIÓN

IRA TIPO II: Ventilatoria o hipercápnica. Hipoxemia (< 60 mmHg). PaCO2 elevado (>45 mmHg). Gradiente alveolo-arterial de O2 normal (< 20 mmHg). pH bajo, depende de niveles de HCO3

HCO3 depende de la duración de hipercapnia Causas: EPOC, Asma grave, Fibrosis pulmonar, disfunción

del centro Respiratorio, sobredosis de drogas, ECV, hipotiroidismo, botulismo, ELA, Enfermedad Neuromuscular (GB, Miastenia Gravis, polio, lesión espinal), Enfermedades de la pleura / Pared Torácica (Cifoescoliosis, neumotórax, derrame pleural masivo), Obstrucción de vías aéreas superiores (tumores, cuerpos extraños, edema laríngeo).

III. IRA: CLASIFICACIÓN

IRA MECANISMO

TIPO I Desequilibrio V/Q, Shunt intrapulmonar

TIPO II Ventilación alveolar, Espacio muerto

TIPO III Volumen de cierre, Capacidad vital

TIPO IV Hipoperfusión, pVO2

Tipo de insuficiencia respiratoria y Mecanismos del recambio gaseoso anormal

IV. IRA: MECANISMOS Hipoventilación:

Falla Ventilatoria. Depresión del SNC. Enfermedades neuromusculares. PaCO2 → PaO2.

Desequilibrios en la Ventilación/Perfusión: V/Q Normal: 0.6 – 3 (1). V/Q: mas frecuente la Hipercapnea e hipoxemia. V/Q: Enfisema, VM

Shunt: Cortocircuito sanguíneo fisiológico. D (A-a)02

Shunt anatómico derecho izquierdo, malformaciones congénitas, Hipercapnea en > 50 % del shunt. Perfusión continuada de unidades pulmonares no ventiladas (V/Q=0), 2-3% en sujetos normales.

Anomalías en la difusión: Menos importante, durante el ejercicio a gran altura. Reducción de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): es rara, se da en lugares con

concentración baja de oxígeno (habitáculos con humo, o en minas con bolsas de CO2 o metano), a gran altitud (150 nivel mar, 38 Everest, 100 avión), se corrige con incremento de FiO2.

Mezcla venosa: Mezcla de sangre venosa mixta con sangre oxigenada al final del capilar. influenciado por el gasto cardíaco y el contenido de O2 venoso mixto, otros factores son una concentración de Hb baja, estados hipermetabólicos.

IV. IRA: MANIFESTACIONES CLINICASTabla 1. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria

del trabajo respiratorio Manifestaciones de hipoxemia Manifestaciones de hipercapnia

Taquipnea, ortopnea Uso de músculos los

accesorios (tirajes) Aleteo nasal Cianosis

Neurológico

Cambios en el juicio y personalidad

Cefalea Confusión, estupor, coma Mareos

Insomnio, inquietud, convulsiones

Neurológico

Cefalea HTE, edema de papila Asterixis, mioclonías Somnolencia, coma

Diaforesis

  Cardiovascular

Taquicardia, bradicardia Arritmias cardiacas Hipertensión arterial Hipertensión pulmonar Hipotensión Disnea, taquipnea

Cardiovascular

Hipertensión sistólica Hipertensión pulmonar Hipotensión tardía Insuficiencia cardiaca 

LABORATORIO CLINICO: Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido: Gradiente alveolo-

arterial, Relación PaO2/FiO2. Hemograma Hemoglobina Electrolitos Creatinina Espirometría Lactato sérico Cultivo de fluidos coporales.

IMÁGENES Y OTROS: Radiografía simple de tórax. Ecografía torácica. TAC de tórax. Ecocardiografía, EKG. Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (Sospecha de embolia pulmonar)

EXÁMENES ESPECIALIZADOS: Espirometría: Enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar

restrictiva Fibrobroncoscopía: diagnóstico de infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia.

V. IRA:EXÁMENES AUXILIARES

VI. IRA: MANEJO OBJETIVOS:

Primario: prevenir la hipoxemia y revertirla (mantener PaO2 > 60 mmHg y SaO2 > 90%).

Secundario: control de la Hipercapnea (mantener PaCO2 < 50 mmHg) y acidosis respiratoria.

Medidas terapéuticas: Generales: ABC, Hidratación, Temperatura, depresores SNC.

Específicas: Oxigenoterapia, postural, VM

Etiológicas: Drenaje pleural, broncodilatadores, ATB, diuréticos, inotrópicos, anticoagulantes, etc.

VI. IRA: MANEJOOpciones terapeúticas:

No invasivas: Oxigenoterapia (CBN, Mascar venturi, mascara reservorio) y (Tratamiento postural).

Invasivas: Ventilación mecánica

VI. IRA: MANEJOOXIGENOTERAPIA:

De bajo flujo (1-5 lt min): 40 %

De alto flujo con mascarilla: 40-50 %

Con reservorio: > 60 % Con bolsa de ventilación:

70-90 % CPAP (VM no invasiva):

Nasal o Facial

VI. IRA: MANEJONIVEL PREHOSPITALARIO: Domicilio o durante el transporte al Hospital.

•Evaluación inicial rápida y dirigida•Oxigenoterapia con el más alto FiO2 disponible, precaución en enfermedad obstructiva crónica.•Vía EV con catéter periférico 20G ó 18G•Monitorizar el ECG y la SpO2 durante el transporte (mantener 92 y 95%).•Si es necesario, asegurar la vía aérea e intubar, iniciar asistencia ventilatoria con un ventilador de transporte.•Iniciar medidas iniciales de atención para el manejo de la causa de la insuficiencia respiratoria.

NIVEL HOSPITALARIO:Se deberá evaluar:•La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su severidad•El tipo de falla respiratoria y mecanismos•La probable causa•Las condiciones o problemas clínicos asociados•La necesidad de transferencia a la UCI

Se deberá contar con gasometría y una radiografía actuales y otros (Electrolitos, Hemograma, hemoglobina, Glicemia, creatinina)

Manejo inicial•Paciente en posición semisentada•Oxígeno por una máscara Venturi con un FiO2 de 0.5•Evaluar permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente•Vía EV con un catéter periférico 20G ó 18G•Sonda nasogástrica si hay distensión gástrica•Nebulizaciones con -agonistas si hay broncoespasmo. •Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina y/o Heparina.•Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria.•Determinar el ingreso del paciente a la UCI

VI. IRA: MANEJO

VI. IRA: MANEJOMetas en la Oxígenoterapia•FR 35 x´•Hb 10 g/dl•PaO2 > 60 mmHg•PaO2 > 90 mmHg en pacientes post-RCP•PaO2 50 – 60 mmHg en pacientes respiratorios crónicos•FiO2 50%•FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnia crónica•SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crónicos•PaCO2 < 42 mmHg •PaCO2 < 60 mmHg en pacientes respiratorios crónicos•pH de 7.32 – 7.35 Metas en Ventilación Mecánica•FR 30 x´•Volumen tidal espontáneo 350 ml•Volumen tidal mandatorio de 10 – 12 ml/kg•Volumen tidal mandatorio de 5 – 6 ml/kg en pacientes con ARDS•Presión inspiración pico < 40 cm H2O•Presión plateau < 35 cm H2O•Presión alveolar media < 15 cm H2O•PEEP < 12 cm H2O•Presión soporte < 10 cm H2O•Flujo pico < 60 litros/minuto

a. INFECCIÓN NOSOCOMIAL b. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA c. TROMBOEMBOLIA PULMONAR d. FALLA NUTRICIONAL e. ASOCIADOS A LA VENTILACION

MECÁNICA Injuria pulmonar asociada al ventilador. Barotrauma. Toxicidad pulmonar por oxígeno. Inestabilidad hemodinámica.

VI. IRA: COMPLICACIONES

MUCHAS GRACIAS...

“Nada hay en la mente, que antes no haya pasado por nuestros sentidos”

Heráclito de Efeso (El obscuro)