Insuficienica cardiaca tx medico
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INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACION Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Dr. Citlalic Martínez BeltránResidente de segundo año de cardiología
Junio 2 de 2012
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Clasificación AHA
Estadio DRefractaria
Estadio ARiesgo
Estadio BEstructura
Estadio CIC Sintomática
Preclínico Sintomático
Pacientes en Riesgo
HAS, DM2, Obesidad, Pacientes
cardiotoxinas
Pacientes alteraciones estruturales
IAM, HVI, Valvulopatias
Pacientes con Historia de
disnea, fatiga, poca tolerancia
al ejercicio
Pacientes conSintomas
marcados en reposo a pesar
de terapia óptima
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Clasificación funcional IC
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EJERCIO AEROBICO EN IC
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Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad y hospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV, FEVI ≤35% y programa de ejercicio mínimo de 6 semanas.
Determinar si los programas de ejercicio aeróbico reducen la mortalidad y hospitalizacion en la IC, en pacientes CF: II-IV, FEVI ≤35% y programa de ejercicio mínimo de 6 semanas.
Programa de ejercicio N=1159Programa de ejercicio N=1159
Cuidado usualN=1172Cuidado usualN=1172
Puntos finales Punto primario – Mortalidad y hospitalización por todas las causas Seguimiento medio de 30 meses.
Puntos finales Punto primario – Mortalidad y hospitalización por todas las causas Seguimiento medio de 30 meses.
Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450
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Christopher M. O’Connor, Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart FailureHF-ACTION Randomized Controlled Trial MD JAMA. 2009;301(14):1439-1450
![Page 7: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/7.jpg)
Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad y hospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.Determinar el efecto de los programas de ejercicio en mortalidad y hospitalizacion en la IC con FEVI deprimida.
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Mortalidad por todas las causas <12 meses y >12 meses.
Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis, European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715
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Hospitalización por IC
Edward J. Davies1*, TiffanyMoxham. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis, European Journal of Heart Failure (2010) 12, 706–715
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Los programas de ejercicio son benéficos como una terapia adjunta para mejorar el estatus clínico y ambulatorio en pacientes con síntomas
de IC y FEVI deprimida. I B
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Es recomendable que se fomente el ejercicio aeróbico regular en pacientes con IC con síntomas y pobre capacidad funcional . I A
Es recomendable incluir a los pacientes en un programa de cuidados multidiciplinarios para reducir las hospitalizaciones por IC. I A
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IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA
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Efecto del enalapril en mortalidad en pacientes con FEVI deprimida
Criterios de Inclusión:Pacientes con Insuficiencia Cardiaca con FEVI <35%.
Se aleatorizaron 2569 pacientes
Dosis inicial 2.5 mg c/12 hrs
Dosis 20 mg al día
N England J Med 1991; 325:293-302
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N England J Med 1991; 325:293-302
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IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA
N England J Med 1991; 325:293-302
![Page 15: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/15.jpg)
El SOLVD Confirma el beneficio en la mortalidad con los IECAS en pacientes con FEVI <35% y cualquier clase Funcional.
IECAs EN INSUFICIENCIA CARDIACA
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Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados.
Clase: I, A
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Los IECAs estan indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% al menos que estén contraindicados, ya
que mejoran la función ventricular, reducen la admisión hospitalaria e incrementan la sobrevida
Clase: I, A
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ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA
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Evaluar si la adición de Valsartan reducía la morbi-mortalidad en pacientes con ICCon terapia médica óptima
Criterios de inclusión :IC Clase Funcional II-IV
FEVI <40%Regimen de terapia estandar al menos 2 semanas.
N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
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N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
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ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA
N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
![Page 21: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/21.jpg)
ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA
N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
19.7Vs
19.4 %
28.8Vs
32.1 %
![Page 22: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/22.jpg)
ELITE II TRIAL Confirmar si los ARA-II son superiores a los IECA en sobrevida en ICC
ARA-II EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Lancet 2000; 355: 1582–87
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ELITE II
> 60 años; NYHA II-IV; FEVI < 40% Vírgenes a IECA /ARA-II (terapia estandar)
Captopril50 mg 3 veces al dia (N = 1574)
Losartan50 mg al dia(N = 1578)
Punto Primario: Mortalidad por todas las causasPunto Secundario: Muerte súbita
1.5 años de seguimiento
Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
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Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
![Page 25: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/25.jpg)
Bertram Pitt. Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II Lancet 2000; 355: 1582–87
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Candesartan Vs Placebo en 3 poblaciones distintas
Pacientes con FEVI <40% con IECA
Pacientes con FEVI <40% sin IECA
Pacientes con FEVI >40% sin IECA
ADITIVO ALTERNATIVO PRESERVADO
Puntos Finales (Seguimiento de 2 años): Punto Primario: Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC Punto Secundario: Mortalidad por todas las causas
Puntos Finales (Seguimiento de 2 años): Punto Primario: Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC Punto Secundario: Mortalidad por todas las causas
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
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Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
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CHARM
23.3%24.9%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
30.2%
34.5%
0%
10%
20%
30%
40%
Candesartan Placebo
Mortalidad por Todas las causasHR 0.91
95% CI 0.83-1.00p=0.055
Mortalidad CV y/o hospitalización
por ICCHR 0.84
p<0.0001
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
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CHARM Aditivo
37.9%
42.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Candesartan Placebo
Mortalidad CV y/o Hospitalización por ICC
HR 0.85p=0.011
23.7%
27.3%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
Mortalidad CardiovascularHR 0.84p=0.02
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
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CHARM Alternativo
33.0%
40.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Candesartan Placebo
Mortalidad CV y/o Hospitalizacion ICC
HR 0.77p=0.0004
21.6%
24.8%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
Mortalidad CardiovascularHR 0.85p=0.072
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
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CHARM Preservado
22.0%24.3%
0%
10%
20%
30%
Candesartan Placebo
Mortalidad Cardiovascular y Hospitalizacion por ICC
HR 0.89p=0.118
11.2% 11.3%
0%
5%
10%
15%
Candesartan Placebo
Mortalidad CVHR 0.99p=0.918
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
![Page 32: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/32.jpg)
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
![Page 33: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/33.jpg)
CHARM TrialCHARM Global: Entre los pacientes sintomáticos con ICC el tratamiento con
Candesartan fue asociado con baja mortalidad CV y mortalidad por todas las causas comparado con placebo.
CHARM Aditivo: Refuerza la reducción en hospitalización cuando se añade un ARA-II a la terapia estándar.
CHARM Alternativo: Demuestra una reducción del 23% con ARA II en riesgo de mortalidad y admisión por IC en intolerantes a IECAs, reducción similar en
mortalidad vista en el SOLVD
CHARM Preservado: Entre los pacientes sintomáticos y FEVI >40 el Candesartan fue asociado con reduccion no significativa de mortalidad CV y hospitalizaciones
por ICC.
Marc A Pfeffer Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 759–66
![Page 34: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/34.jpg)
-14,800 pacientes con IAM +ICC/FEVI ≤35%
- Recibieron terapia convencional
- Aleatorizaron (0.5 dias a 10 dias posterior al IAM) – Valsartan 160 mg c/12 hrs (n = 4909) – Valsartan 80 mg c/12 hrs + captopril 25 mg c/8 hra (n = 4885) – Captopril 50 mg c/8 hrs (n = 4909)
- Punto Primario: Muerte por todas las causas
- Seguimiento: 24.7 meses
Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N Engl J Med 2003;349:1893-906
![Page 35: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/35.jpg)
Marc A. Pfeffer, M.D Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N Engl J Med 2003;349:1893-906
![Page 36: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/36.jpg)
IMPLICACIONES CLINICAS DEL CHARM Y VALIANT
• En pacientes con ICC y con IAM y disfunción del VI: – ARAII son una alternativa a los IECA – Beneficio de añadir un ARA II a un IECA
• ARAII y los IECA reducen la mortalidad y la hospitalizacion por ICC de manera similar en pacientes con ICC
Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.
![Page 37: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/37.jpg)
ARA-II disfunción ventricular: Antes/Despues CHARM y VALIANT
Antes CHARM, VALIANT
Despues CHARM, VALIANT
ARA-II superiores a los IECA?
No (ELITE II) No
ARA-II son inferiores a Los IECA?
? (ELITE II) NO
ARA-II Tienen un efecto aditivo junto a los IECA? ? (Val-HeFT)
Si, ICCNo, post-IAM
Combinación de IECA, ARA II and BB es peligrosa? ? (ELITE II, Val-HeFT) No
Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004;97:345-8.
![Page 38: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/38.jpg)
Los ARA-II estan indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% quienes son intolerantes a los IECAs.
Clase: I, A
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Los ARA-II están indicados en todos los pacientes con síntomas de Insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% como alternativa en pacientes
intolerantes a los IECAs. Indicados para reducir la hospitalización y síntomas persistentes en aquellos pacientes con IECA, BB y que no toleren los
antagonistas de aldosteronaClase: I, A
![Page 39: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/39.jpg)
BB EN INSUFICIENCIA CARDIACA
![Page 40: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/40.jpg)
Evaluar el efecto del carvedilol en sobrevida y hospitalizaciones CV en pacientes con ICC II-IV y FEVI ≤35%
Criterios de inclusión:3 meses con síntomas de ICC
FEVI ≤35%> 2 meses con IECA y diureticos
Seguimiento de 6 -12 meses
1094 pacientes
MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med 1996;334:1349-55
![Page 41: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/41.jpg)
BB EN INSUFICIENCIA CARDIACA
![Page 42: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/42.jpg)
3,2 % vs 7.8%
MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med 1996;334:1349-55
Resultados
![Page 43: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/43.jpg)
14.2% vs 19.6%
MILTON PACKER , M.D THE EFFECT OF CARVEDILOL ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med 1996;334:1349-55
Resultados
![Page 44: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/44.jpg)
2647 pacientes Clase NYHA III-IV y FEVI < 35% aleatorizados
seguimiento 1.3 años
CIBIS II
Monoterapia com bisoprolol 10mg.
n=1327Placebo n=1320
Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto secundario: Admisión hospitalaria por todas las causas, mortalidad CV, mortalidad y
admisiones hospitalarias CV
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial Lancet 1999; 353: 9–13
![Page 45: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/45.jpg)
CIBIS II
![Page 46: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/46.jpg)
Analiza el efecto del Succinato de metoprolol una vez al día en mortalidad, hospitalizaciones y tolerabilidad en pacientes con ICC
Pacientes en clase funcional III-IV y FEVI ≤25%n=795
Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol 2001;38:932–8
![Page 47: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/47.jpg)
Sidney Goldstein, MD Metoprolol Controlled Release/Extended Release in Patients With Severe Heart Failure J Am Coll Cardiol 2001;38:932–8
![Page 48: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/48.jpg)
Evaluar el efecto de la sobrevida del carvedilol en pacientes con ICC con FEVI severamente deprimida
Se aleatorizaron 2 grupos en clase funcional II-IV y FEVI <25%N=2289
1156 pacientes a 3.125 mg de carvedilol c/12 hrs hasta llegar a 25 mg al día seguimiento a 10.4 meses
MILTON PACKER, M.D EFFECT OF CARVEDILOL ON SURVIVAL IN SEVERE CHRONIC HEART FAILURE N Engl J Med, Vol. 344, No. 22 May 31, 2001
![Page 49: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/49.jpg)
35% de reduccion de mortalidad
Reducción del 24% en Hospitalizacion
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Tartrato de Metoprolol vs Succinato de Metoprolol CR/XL: Diferencias farmacocineticas importantes
Andersson B et al. J Card Fail. 2001;7:311-7.
Metoprolol tartrate 50 mg x 3
14 22 0808
300
200
100
0
Succinato de metoprol CR/XL 100 mgSuccinate de metoprololCR/XL 200 mgTartrato de metoprolol 50 mg
Tartrato de metoprolol 50 mg
Time (h)
Metoprolol succinate CR/XL 200 mg x 1
Succinato de metoprolol CR/XL 100 mg x 1
Concentración plasmatica(mmol/L)
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![Page 52: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/52.jpg)
• El tratamiento debe ser iniciado con dosis muy bajas de BB
• Definir la máxima dosis tolerable.• El COPERNICUS demuestra una reducción del
35% en la mortalidad por todas las causas y 17% en mortalidad cardiovascular, similar a la del CIBIS II con reducción del 13% en mortalidad.
CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS
![Page 53: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/53.jpg)
El uso de 3 BB (Bisoprolol, Succinato de metoprolol y carvedilol) es recoemndable para todos los pacientes estables con IC y FEVI reducida
al menos que haya una contraindicación Clase: I, A
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Un BB es recomendable como primera linea de tratamiento para control del la FC por asociarse con reducción de hospitalizaciones por
IC, asi como mortalidad. Clase: I, A
![Page 54: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/54.jpg)
ANTAGONIST
AS DE A
LDOST
ERONA EN
INSU
FICIEN
CIA CARDIA
CA
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Determinar si la espironolactona disminuye la mortalidad en pacientesCon ICC NYHA:III- IV
Eplerenona (n = 3,313)
Eplerenona (n = 3,313)
Placebo(n = 3,319)
Placebo(n = 3,319)
1663 pacientes complicado con ICC y disfunción ventricular
ICC NYHA III-IV FEVI <35% Tratamiento con IECA y Diureticos de ASA
Seguimiento de 24 meses
BERTRAM PITT, M.D THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITYIN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE N Engl J Med 1999:341:709-17
![Page 56: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/56.jpg)
Reducción del 30% de
mortalidad
![Page 57: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/58.jpg)
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18.3%Vs
25.9% 19.8%Vs
27.4%
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Los antagonistas de aldosterona estan indicados en pacientes con IC con FEVI <40% al menos que haya una contraindicación Clase: I, A
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Estan indicados en pacientes con FEVI ≤35% con síntomas persistentes.a pesar de estarse tratando con IECA y BB Clase: I, A
![Page 62: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/62.jpg)
DUIRETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
![Page 63: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/63.jpg)
• No hay estudios del efecto de los diuréticos sobre la morbi-mortalidad en la IC crónica.
• Disminuyen la disnea y el edema, siendo recomendados por estas razones en pacientes con signos y síntomas de congestión pulmonar.
DIURETICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
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Determinar si la estrategia de infusion continua Vs bolos produce mejoria clinica en pacientes hospitalizados por ICA
Criterios de inclusión:Sintomas de ICAIC diagnosticadaDiureticos orales ≥ 1 mes 80-240 mg de furosemida
Criterios de exclusión:Presión sistólica <90 mmhgCreatinina >3 mg/dlNecesidad de vasodilatadores o inotropicos
G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
![Page 65: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/65.jpg)
308 pacientes con 24 hrs de ICAMedia de seguimiento 60 dias
Bolo intermitente (n = 156)
Bolo intermitente (n = 156)
Infusión continua(n = 157)
Infusión continua(n = 157)
Punto Primario: Eficacia sintomatologia por escala VA Seguridad media de creatinina sérica basal y 72 hrs
Punto Primario: Eficacia sintomatologia por escala VA Seguridad media de creatinina sérica basal y 72 hrs
G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
![Page 66: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/66.jpg)
G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
![Page 67: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/67.jpg)
G. Michael Felker, M.D Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure, N Engl J Med 2011;364:797-805.
![Page 68: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/69.jpg)
Cuando la diuresis es inadecuada para mejorar la congestión, el régimen de diurético debe ser intensificado:
- Altas dosis de diureticos- -Añadiendo una tiazida- -Infusión de diurético
I C
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Estan indicados en pacientes con ICA con datos de sobrecarga de líquidos. I B
![Page 70: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/70.jpg)
Inhibidores del nodo sin
usal en la ICC
![Page 71: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/71.jpg)
SHIFT Trial
ICC clase Funcional II-IV y FEVI <35%, ritmo sinusal con FC ≥70 lpm y1 hospitalización por IC en el último año
Determinar el efecto de la ivabridina en el compuesto de muerte, hospitalizacion por IC
![Page 72: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/72.jpg)
Punto Primario: Muerte Cardiovascular y hospitalización por ICC
![Page 73: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/74.jpg)
Resultados, Punto primario
![Page 75: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/75.jpg)
Hospitalización por ICC
![Page 76: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/76.jpg)
Muerte Cardiovascular
![Page 77: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/77.jpg)
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FEVI≤35%, FC ≥70%n en CF: II-IV a pesar de tratamiento óptimo. IIa
B
En pacientes con contraindicacion o que no toleren los betabloqueadores IIb C
![Page 78: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/78.jpg)
6800 pacientes con ICC clase Funcional II y FEVI <45%
Digoxina (n = 3397)Digoxina (n = 3397)
Placebo(n = 1373)Placebo
(n = 1373)
Media de seguimiento 37 meses: Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto Secundario: Mortalidad por causas CV, Muerte por empeoramiento de
ICC
Media de seguimiento 37 meses: Punto Primario: Mortalidad por todas las causas Punto Secundario: Mortalidad por causas CV, Muerte por empeoramiento de
ICC
Rekha Garg, M.D., Richard Gorlin, M.D THE EFFECT OF DIGOXIN ON MORTALITY AND MORBIDITY IN PATIENTS WITH HEART FAILURE N Engl J Med 1997;336:525-33
![Page 79: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/79.jpg)
29.9%Vs
29.5%
![Page 80: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/83.jpg)
30% con milrinonaVs24% con placebo
![Page 84: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/84.jpg)
Determinar si el tratamiento con Milrinona IV disminuía la hospitalización por eventos CV comparados con placebo en la IC aguda
Milrinona (0.375-0.75mcg/kg/min)Durante 48 hrs
(n = 477)
Milrinona (0.375-0.75mcg/kg/min)Durante 48 hrs
(n = 477)
Placebo (n = 472)Placebo (n = 472)
Punto Primario: Muerte y Hospitalización por causas CV a 60 dias Punto Primario: Muerte y Hospitalización por causas CV a 60 dias
G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003
![Page 85: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/85.jpg)
G. Michael Felker, MD, Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in Decompensated Heart Failure, J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003
![Page 86: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/86.jpg)
El uso parenteral de inotropicos en pacientes normotensos con ICA sin evidencia de disminucion en la perfusión no es recomendable III B
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
La milrinona puede ser considerada para revertir el efecto adverso de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión en la ICA.
IIb C
![Page 87: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/87.jpg)
•Levosimendan, ha sido propuesto como alternativa al tratamiento estandar con dobutamina.
•Dos pequeños estudios piloto, LIDO y CASINO, mostraron bajos indices de mortalidad con levosimendan comparado con dobutamina y placebo.
•El objetivo de este estudio es el de comparar el tratamiento con levosimendan al tratamiento con dobutamina en pacientes con IC aguda que requieren soporte inotropico endovenoso.
•SURVIVE es el primer estudio aleatorizado que evalua el efecto en la mortalidad con terapia endovenosa en IC aguda.
SURVIVE
Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891
![Page 88: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/88.jpg)
1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópico endovenoso .1327 pacientes con IC aguda, FEVI ≤ 30%, necesidad clínica de inotrópico endovenoso .
Levosimendan(12 µg/kg bolo plus 0.1-0.2 µg/kg/min infusion por 24 hours)n=663
Levosimendan(12 µg/kg bolo plus 0.1-0.2 µg/kg/min infusion por 24 hours)n=663
Dobutamina(≥5 µg/kg/min infusion pot ≥ 24 hours)n=664
Dobutamina(≥5 µg/kg/min infusion pot ≥ 24 hours)n=664
Puntos finales Punto primario – Mortalidad por todas las causas a 6 meses Punto secundario –Mortalidad por todas las causas a 31 dias, BNP a 24 hrs, dias fuera de
hospitalización , mejora en la disnea
Puntos finales Punto primario – Mortalidad por todas las causas a 6 meses Punto secundario –Mortalidad por todas las causas a 31 dias, BNP a 24 hrs, dias fuera de
hospitalización , mejora en la disnea
Alexandre Mebazaa, MD, Levosimendan vs Dobutamine for Patients With Acute Decompensated Heart Failure, JAMA. 2007;297:1883-1891
![Page 89: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/92.jpg)
El Levosimendan puede ser considerado para revertir el efecto adverso de los BB si estos contribuyen a la hipo perfusión el la ICA.
IIb C
Sociedad Europea de Cardiología 2012
![Page 93: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/93.jpg)
VASODILATADORES EN ICC
![Page 94: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/94.jpg)
Determinar si la combinación de dosis fijas de isosorbida/hidralazina mejoraba los resultados clínicos en pacientes con MCDI en CF: III-IV en
tratamiento con IECA, BB, Diureticos.
Hidralacina/Isosorbida(37.5 mg/20 mg 3 veces al dia)n=518
Hidralacina/Isosorbida(37.5 mg/20 mg 3 veces al dia)n=518
Placebon=532Placebon=532
Puntos finales Punto primario – Muerte por cualquier causa, Hospitalizacion por ICC durante 18 meses,
calidad de vida por score de Milwaukee
Puntos finales Punto primario – Muerte por cualquier causa, Hospitalizacion por ICC durante 18 meses,
calidad de vida por score de Milwaukee
Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57
![Page 95: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/95.jpg)
Anne L. Taylor, M.D, Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure, N Engl J Med 2004;351:2049-57
![Page 96: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/96.jpg)
La combinación de hidralacina y nitrato puede ser razonable en pacientes con síntomas de IC y FEVI deprimida que no pueden tomar
IECA/ARA II, por intolerancia, hipotensión o falla renal.IIb C
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
Pueden ser usados como alternativa a los IECA/ARA II, si estos no son tolerados, el paciente debe recibir BB y Antagonistas de aldosterona. IIb
B.Como terapia adicional a IECA/ARA II con FEVI ≤45%
IIb B.
![Page 97: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/97.jpg)
Determinar la terapia antitrombotica óptima para pacientes con IC y FEVI deprimida en ritmo sinusal.
media de seguimiento 1.9 años
Warfarina INR 2.5-3N=540Warfarina INR 2.5-3N=540
Clopidogrel 75 mg /díaN=524Clopidogrel 75 mg /díaN=524
AAS 162 mg al díaN=523AAS 162 mg al díaN=523
Puntos finales Punto primario: Compuesto de mortalidad, IAM no fatal y ACV no fatal
Puntos finales Punto primario: Compuesto de mortalidad, IAM no fatal y ACV no fatal
Barry M. Massie, The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH), Circulation 2009;119:1616-1624
![Page 98: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/98.jpg)
![Page 99: Insuficienica cardiaca tx medico](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022013003/55792a72d8b42a9c578b514f/html5/thumbnails/99.jpg)
Comparar la eficacia y seguridad de la AAS y warfarina en pacientes con ICC, FEVI ≤35% en ritmo sinusal. media de seguimiento 3.5 años
Warfarina INR 2.5-3N=1142Warfarina INR 2.5-3N=1142
AAS 162 mg al díaN=1163AAS 162 mg al díaN=1163
Puntos finales Punto primario: Compuesto de muerte, ACV isquemico y/o hemorrágico
Puntos finales Punto primario: Compuesto de muerte, ACV isquemico y/o hemorrágico
Shunichi Homma, M.D. Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm N Engl J Med 2012.
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Warfarina 7.47%Vs
AAS 7.93
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La anticoagulación no esta bien establecida en pacientes con IC quienes no tienen FA o eventos embólicos previos
IIb B
Guías AHA/ACC 2009
Sociedad Europea de Cardiología 2012
No hay evidencia que el uso de anticoagulantes orales comparados con placebo o AAS disminuyan la morbi-mortalidad en pacientes con IC y
FEVI deprimida en ritmo sinusal.III B
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IECA (ARA-II si no se toleran)
Diuréticos para aliviar síntomas de congestión+
ADD Beta-Bloqueador
Ant de Aldosterona
CF: II-IV
Si
CF: II-IV
Si
ADD Ivabridina
FEVI ≤35%
Ritmo sinusal FC ≥70 lpm
Si
No
No
No
CF: II-IV
No Continuar con manejo
establecido
Algoritmo de tratamiento
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CF: II-IV y FEVI ≤35%
No
Considerar TRC/ICD Considerar ICD
Considerar digoxina y/o Hidralacina/Isosorbida, en etapa terminal DAV y/o Transplante Cardiaco
Si
QRS ≥120 msg
Si
No
No
CF: II-IV
Si
Continuar con manejoestablecido
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ConclusionesEl ejercicio aeróbico y los programas multidiciplinarios disminuyen las
hospitalizaciones por ICA
Los IECA tienen beneficios en la mortalidad y hospitalizacion en pacientes con FEVI <40% y cualquier clase funcional.
Los ARA-II, disminuyen de manera similar la mortalidad y hospitalizaciones que los IECA y disminuyen la hospitalización y síntomas
persistentes cuando se combinan con un IECA en pacientes con FEVI <40% .
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Conclusiones
Los BB, disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con IC en cualquier clase funcional.
Los antagonistas de aldosterona disminuyen la mortalidad y hospitalización en pacientes con FEVI ≤35% y cualquier clase funcional.
El uso de diuréticos disminuye la disnea y el edema.
Los inhibidores del nodo sinusal, disminuyen mortalidad y hospitalización
Por IC en pacientes con FEVI ≤35% , FC ≥70 lpm a pesar de la terapia con BB
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Conclusiones
La digoxina no tiene impacto en la mortalidad, pero disminuye la hospitalizacion por empeoramiento de IC en pacientes con FEVI ≤45%
Los vasodilatadores disminuyen la mortalidad por todas las causas y hospitalización, cuando se agregan a la terapia óptima, principalmente
en negros.
No hay evidencia de que el uso de anticoagulantes orales disminuya la mortalidad en pacientes con IC en ritmo sinusal.