INSULINOTERAPIA

• Insulina: hormona empleada para el tratamiento de la diabetes mellitus

DIABETES TIPO 1

• Factor genético + factor ambiental

• Anticuerpos anti células β del páncreas

• Déficit absoluto de insulina

INSULINA

La insulina como hormona

RECORDAR: Las principales hormonas anabólicas son insulina, testosterona,

triiodotironina y hormona del crecimiento.

Favorece la captación de glucosa por la célula; si hay falla cuantitativa (insulinopenia) o cualitativa (resistencia periférica), la insulina no introduce

glucosa a la célula y ésta no cumple adecuadamente sus funciones vitales

Estructura química

Polipéptido de 51 AA, 2 cadenas

Mecanismo de acción

• Unión a su receptor de membrana (universal)• Receptor de tipo tirosin quinasa • Al activarse por la unión de la insulina se

autofosforila, esto activa su capacidad de fosforilar otros sustratos: IRS-1 a 4, que modulan las cascadas intracelulares responsables de los efectos de la hormona

La insulina se une a la subunidad α, el complejo insulina-receptor entra en las células, donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas. La unión de la insulina a la subunidad α

Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β

Perfil de efectos

• Inmediatos: activación de sistemas de transporte de la glucosa

• Horas: transcripción génica y síntesis proteica • Días: proliferación y diferenciación celular

Efectos farmacológicos

HORMONA ANABOLICA

• Hígado

• Músculo

• Tejido adiposo

Hígado

• Inhibe producción hepática de glucosa (inhibe gluconeogénesis y glucogenolisis)

• Aumenta captación hepática de glucosa

Músculo

• Estimula captación y utilización de la glucosa• Inhibe catabolismo proteico (reduce precursores

para gluconeogénesis)

Tejido adiposo

• Estimula captación de glucosa• Reduce disponibilidad de glicerol y AGL para la

gluconeogénesis hepática

Farmacocinética

• Se degrada en el tubo digestivo: no vo• Circula libre• Metabolismo hepático, renal y muscular • Excreción renal• T1/2 5-6 min, sus efectos duran 4 hs aprox• T1/2 se prolonga en I renal e i hepatocítica

La insulina como medicamento

Papel de la insulina

• DM 1 tratamiento de sustitución

• DM 2 > 30% de los pacientes

• Diabetes gestacional

Beneficios en diabetes mellitus 1

CONTROL METABOLICO ESTRICTO REDUCE EL RIESGO DE

DESARROLLO Y LA PROGRESION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES

DCCT

Principal riesgo de la adm de insulina

HIPOGLICEMIA

SEGURIDAD

Rate

of

severe

hypogly

caem

ia

(per

10

0 p

ati

ent

years

)

El precio de un mejor control metabólico

Rate

pf

pro

gre

ssio

n o

f re

tinopath

y (

per

10

0 p

ati

ent

years

)

Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86

0

2

4

6

8

10

12

0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5

120

60

0

HbA1c (%)

risk ofretinopathy

severe hypoglycaemia

DCCT

• El control estricto se acompaña de un riesgo elevado de hipoglicemia severa (el triple)

Hipoglucemia

• Cifras de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl. • Frecuente en diabetes tipo I ó diabetes juvenil; es una

complicación más grave que la hiperglucemia, pues puede dar lesiones neurológicas irreversibles

• Clínicamente hay sudoración fría, piel húmeda y pegajosa e inconciencia que puede llegar hasta el coma y la muerte.

• El tratamiento es administrar glucosa de inmediato, por vía oral (jugo de frutas, agua azucarada) o intravenosa si hay inconciencia (dextrosa hipertónica al 30-50%).

Factores de riesgo de hipoglicemia

• Inadecuada relación entre adm de insulina y alimentos o ejercicio

• Dosis elevada • Otras situaciones que favorezcan la hipoglucemia:

consumo de alcohol, insuficiencia renal o hepática, sepsis

• Recordar que B bloqueadores enmascaran respuesta a la hipoglicemia en especial la taquicardia que ocurre con la hipoglucemia, pero otras manifestaciones como el mareo y la sudación puede no resultar afectadas significativamente

• Frente a hipoglicemia recurrente chequear técnica de administración de insulina

Tratamiento de hipoglicemia

• Jugo de fruta

• Dulces

• Glucagon

• Glucosa al 10% ev

Factores que influyen sobre la velocidad de absorción de insulina

• Sitio de inyección abdomen > brazo > glúteo > muslo (sc)

• Vía de adm im > sc• Flujo sanguíneo local • Posición del paciente • Volumen y concentración de la insulina

Otras RAMs

• Lipohipertrofia • Lipoatrofia

• Se previenen rotando el sitio de inyección

• Aumento de peso

• Alergia ha disminuido con el uso de insulina humana recombinante

• Administración por vía parenteral • Administración en la circulación sistémica • Inicio de acción lento (hiperglucemia postprandial)• Duración de acción prolongada (hipoglucemia

nocturna)

(IN) Conveniencia

Contraindicaciones

• Alergia

• Hipoglicemia

• Dificultad para imitar la secreción fisiológica de insulina

Secreción basal: 0,5 a 1 UI/hora Bolos de 5 a 10 UI con las comidas Secreción hacia la circulación portal: 50% no accede a la circulación sistémica

• En un individuo delgado, no diabético: secreción de insulina 0,2 a 0,5 UI/kg/día

• En un diabético se requieren 0,2 a 1 UI/kg/día, en obesos hasta 2 UI/kg/día– 40-60% necesidades basales – El resto necesidades postprandiales

Insulina Aspecto Inicio de acción

Peak de acción

Duración de acción

Cristalina Transparente 30-60 min 2-4 hs 5-7 hs

NPH Turbio 1-2 hs 5-7 hs 12 hs

Tipos de insulina: farmacocinética

• Preparados 100 UI/ml

• Mantener refrigerada

• No congelar

Ajuste de la dosis de insulina

El ajuste de la dosis de insulina va a depender de diferentes factores: la edad, la cantidad de insulina al día, y fundamentalmente de la pauta de administración de insulina. Existen diferentes regímenes de administración de insulina: – 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno y NPH/ rápida a la

cena)– 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida +

rápida/ NPH a la cena)– 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida +

rápida a la cena + NPH ó levemir al acostarse)– Terapia basal/bolus (lantus (Glargina) + humalog ó

novorapid cada vez que el paciente come)

Análogos de insulina

• Surgen por modificación de la secuencia de AA de la insulina

• Cambia su solubilidad en tejido sc y por lo tanto su velocidad de absorción

• Insulina lispro, Insulina aspart

• Mejor absorción, rápido inicio de acción (5-15 min) duración de acción breve (2-4 hs)

• < riesgo de hipoglicemia entre comidas• El paciente tiene que comer de inmediato

• Útiles s/t en hiperglucemia postprandial en DM 1

Análogos de insulina de acción rápida

Tener presente que su costo es >

• Insulina glargina, insulina detemir

• Liberación de insulina más lenta y estable

• Menor riesgo de hipoglucemia nocturna

Análogos de insulina de acción lenta:

Tener presente que su costo es >

Dispositivos de administración de la insulina

• Jeringas

• Lápices

• Dispositivos precargados (estabilidad 30 días en refrigerador)

Técnicas de inyección de insulina

1. Lavarse las manos con agua y jabón.2. Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de

insulina se vaya a administrar.3. Inyectar el aire en el vial de insulina.4. Aspirar la dosis correspondiente de insulina.5. Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón.6. Tomar la jeringa con una mano y con la otra tomar un pellizco

superficial de la zona donde se vaya a inyectar la insulina.7. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará

verticalmente (90º), si hay poca grasa o la aguja es larga se pinchará con la jeringa inclinada.

8. Sin soltar la piel inyectar la insulina lentamente. Posteriormente soltar y esperar unos segundos antes de retirar la aguja.

Para mezclar insulinas en una jeringa:

1. Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa de esta insulina.

2. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que precisemos.

3. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida.4. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de

insulina lenta y coger las dosis necesaria de insulina.

• Cualquier cambio de marca, de preparado o de dispositivo de inyección requiere control estricto de la glicemia

Mezclas

• Existen mezclas comerciales (limitaciones de combinaciones a dosis fija) o pueden prepararse

• Insulina glargina no se debe mezclar • Análogos no deben mezclarse con NPH

Bombas de adm continua por vía s/c:

• Nivel continuo basal de insulina + bolos con las comidas.

• Insulina de acción breve • Ventaja; perfil fisiológico • Desventajas: costo, entrenamiento

Monitorización

• Elementos clínicos: síntomas y signos de hiper o hipoglucemia

• Glicemia • HGT

• A largo plazo: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

En pacientes hospitalizados…

• En general, se recomienda para el paciente hospitalizado con una enfermedad intercurrente un rango de glicemias entre 120 y 199mg/Dl. Valores más altos interfieren con una adecuada respuesta inmunológica del paciente y valores más bajos pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglicemia si su situación metabólica cambia abruptamente.

•Rev. Asoc. Latinoam Diab; Supl.1. 2000, Ed. Extraordinaria.

Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.

Paciente se encuentra metabólica y clínicamente estable.

• Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones.• Mantener terapia domiciliaria.• Control de hemoglucotest (HGT) preprandial (ayunas,

almuerzo y cena)• Ajustar dosis si es necesario.

Paciente se encuentra cursando con enfermedad intercurrente, con glicemia

de ingreso mayor a 250mg. (ESQUEMA 1 o Esquema sube y baja)

• Régimen isoglucídico cada 6 horas. (ej. 50g H de C cada 6h)

• HGT cada 6 horas 30 minutos antes de la ingesta.• Insulina rápida SC según HGT cada 6 horas (debe ser

administrada 30 minutos antes de la ingesta.)• Dosis de inicio 0,1U /Kg de peso.

Luego continuar con esquema siguiente

• menos de 70 mg/dl tratar la hipoglicemia• 71 a 90 mg/dl disminuir 6 U• 91 a 110 mg/dl disminuir 4 U• 111 a 150 mg/dl disminuir 2 U• 151 a 200 mg/dl mantener• 201 a 250 mg/dl aumentar 2 U• 251 a 300 mg/dl aumentar 4 U• 301 a 350 mg/dl aumentar 6 U• 351 a 400 mg/dl aumentar 8 U• más de 400 mg/dl reevaluar por Residente

Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.

• Paciente se encuentra cursa enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso menor a 250mg. (ESQUEMA 2 o Esquema con Insulina NPH y refuerzos fijos de Insulina Cristalina pre-comidas)

• Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones.• Aporte basal de Insulina NPH: Corresponde al 50% a

70% de los requerimientos diarios totales de insulina.• Requerimientos totales: total de la dosis diaria de

insulina usada previamente a la hospitalización, y si se desconoce 0,5U /Kg de peso.– Insulina NPH en 1 o 2 dosis (2/3 en AM y 1/3 en PM) Corrección

diaria de NPH según resultado de HGT ayunas y precena privilegiando corrección de HGT de ayunas (ideal entre 120-130)

• Control HGT 30 minutos antes de desayuno, pre-almuerzo y pre-cena.

• Refuerzos Insulina Rápida (IR) pre-prandial subcutánea (sc) 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y cena para corregir las hiperglicemias según el siguiente esquema:– menos de 150 mg/dl no-agregar refuerzo– 151 a 200 mg/dl agregar 2 U IC sc– 201 a 250 mg/dl agregar 4 U IC sc– 251 a 300 mg/dl agregar 6 U IC sc– 301 a 350 mg/dl agregar 8 U IC sc– 351 a 400 mg/dl agregar 10 U IC sc– más de 400 mg/dl reevaluar por Residente