Interrogatorio e historia clínica

de Aparato Digestivo

Gastroenterología I

Dr. Jose Luis Banda Castillo

EM. Longoria Camargo Itzel

Filiación y antecedentes individuales

Edad

Sexo

Grupo étnico

OcupaciónLugar de

residencia

Alimentación

Hábitos

Edad

• Extremos de la vida• Procesos

inflamatorios en niños• Neoplasias en

ancianos

Sexo

• Masculino• Neoplasias de labio,

lengua, esófago y estomago, gastritis, úlceras

• Femenino• Litiasis o neoplasia

biliar, dispepsias, estreñimiento

Etnia

• África• Escasas úlceras o

apendicecopatías. • Propensos a ca de

esófago e hígado• Asia

• No sufren litiasis biliar y úlcera gastroduodenal

Ocupación

Obreros que manipulan plomo

• Ulcera péptica, gastroenteritis, hepatitis

Obreros que manipulan mercurio

• Gastroenteritis coleriforme

Ganaderos y vinateros

• Cirrosis hepática

Profesiones con gran tensión psíquica

• Úlcera péptica gastroduodenal, cólico esofágico, colon irritable, colitis ulcerosa

Lugar de residencia

Úlcera duodenal rara en África pero muy común en el mundo occidental

Cáncer digestivo común en suelos de aluvión

Quiste hidatídico de hígado en terreno mediterráneo, sudamericano y Australia

Parasitosis digestiva, países tropicales o con escasos medios económicos

Tipos de alimentación

• Volumen de ingesta

• Calidad de los alimentos

• Horarios de comida

• ¿Cómo se realiza la masticación?

• Circunstancias que rodean el acto de comer

• Anomalías bucomaxilares

• Mala dentadura

Hábitos de vida

• ¿Siestas?

• ¿Vida irregular?

• ¿Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción?

• ¿Ingesta de medicamentos?

Antecedentes heredo-familiares

• Predisposición al cáncer, úlcera duodenal

• “Enfermedad ulcerosa familiar”

• Cirrosis infantil, ictericias hemolíticas y hepáticas

Antecedentes personales patológicos

Enfermedad primaria

• No ligada a otro padecimiento

Secundaria

• Ligada a otros procesos orgánicos• Sx urémico• Hipertiroidismo

Relación con otros anteriores

• Poliposis o neoplasia -> enterecolitis• Gastritis -> disentería• Estreñimiento habitual

Secundaria a fármacos

• Gastritis• Hepatitis aguda• Diarrea

Comienzo y evolución del estado actual

• ¿Cuándo y cómo comenzó?

• ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

• ¿A que lo atribuye?

• ¿Qué lo aumenta o lo disminuye?

• El síntoma dominante que destaca será precisado en el interrogatorio

• La manera en que el interrogatorio y la exploración física debe ser conducidos depende del síntoma predominante

• Disfagia, epigastralgia, acidismo, trastornos intestinales, melena, hematemesis, vómitos, entre otros.

EXPLORACION FISICA DE LA

PARED ANTEROLATERAL DEL

ABDOMEN

Gastroenterología I

Dr. Jose Luis Banda Castillo

EM. Montes Vanoye Christian

• Generalidades

Decúbito dorsal

Cabeza sobre almohada

Piernas extendidas

Brazos a los costados

Medico a la derecha

• Inspección

Forma

Plano en parte superior y ligeramente abovedado en parte inferior

• Anormalidades

Globoso

Ombligo hacia adentro

Ombligo caído

-Obesidad-Meteorismo

-Ascitis Abdomen en batracio

Abovedamientos asimétricos

-Vientre esplénico -Vientre hepático-Dilatación gástrica o de segmento de intestino delgado-Lipomas subcutáneos-Hernias o eventraciones

Abdomen excavado

Forma cóncavaHipotónicaPliegues

abundantes

Abdomen en tabla

Contractura muscular Sin movilidad

respiratoria Dolor

Latidos Movimientos peristálticos

Circulación colateral

Cicatrices Estrías Vello

pubiano

Inspección dinámica

Inspiración profundaHepatomegaliaEsplenomegalia Inflamación pleural, absceso

subfrenico o peritonitis

Aumentar presión intraabdominal para poner de manifiesto hernias

• AUSCULTACION Ruidos hidroaereos o

borborigmos Suaves, continuos 5 a 30 por minuto Sin dolor

Valiosa en caso de distensión abdominal con sospecha de íleo

RHA de lucha

Silencio abdominal

Mecánico

Paralitico

-Más de cinco minutos en todos los cuadrantes

• Aorta abdominal • Arterias renales • Arteria

mesentérica

Soplos

• PERCUSION

-De arriba hacia abajo, en forma radiada-Comenzando en apéndice xifoides hasta hipogastrio y de aquel a ambas fosas iliacas

-Delimitar órganos macizos del resto del abdomen

-Especial valor en distensión abdominal

• PALPACION

Técnica semiológica mas importante

• Anasarca con edema (godet)

• Fenómeno emplastamiento

Digital

• Superficial• Profunda

Monomanual o bimanual

• Superficial

Mano de escultor de

Merlo

Maniobra del esfuerzo

Exploración de tensión abdominal

• Maniobra de mano de escultor de Merlo

Comienzo de palpación

Relajación de la pared

Detecta abovedamientos

Explora temperatura, sensibilidad y trofismo

• Maniobra del esfuerzo

Levantamiento de cabeza o piernas

Se palpa mas fácil lo que esta por delante y suele ser móvil

En cavidad imposible de palpar

Eventraciones o hernias

• Tensión abdominal

De abajo hacia arriba, fuera de los rectos

Comparativa simétricaNormalmente elevada

en lóbulo derecho

-Aumento de tensión y dolor a palpación (defensa abdominal):• Inflamación de serosa

subyacente

• Puntos dolorosos

Presión con el dedo índice que ocasiona dolor