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Flgo. Pablo Vsquez Lara, U. de Chile

Docente Internado Clnico, U. de Chile

Dipl. Trastornos de la Deglucin Dipl. (c) Oncologa General y Metodologa de la Investigacin

Instituto Nacional del Cncer

TEMARIO

1. Generalidades y Clasificacin en Cncer

2. Cncer Cabeza y Cuello

3. Evaluacin y Tratamiento en Cncer de Laringe

4. Evaluacin y Tratamiento en Cncer de Tiroides

GENERALIDADES Y CLASIFICACIN EN CNCER

CNCER!!!

CNCER

Mortalidad : 7,6 millones en el 2005

En el mundo :pulmn, estmago, hgado, colon y mama Es la segunda causa de muerte en pases desarrollados 6-7 millones de casos nuevos Sobrevida a 5 aos a aumentado 60-65% 1/3 potencialmente prevenibles, 1/3 potencialmente curable En Chile corresponde al 23% de las muertes

CNCER

Principal causa de muerte en Chile: Hombres Gstricos 21.1%

Pulmn 14.1% Prstata 13.8%

Mujeres Vescula 14.8%

Gstrico 11.9% Mama 11.4%

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CNCER

Enfermedad gentica, caracterizada por

el crecimiento descontrolado y diseminado

de clulas anormales en el organismo, que

invaden y daan tejidos y rganos

CNCER

Tumor displasia - neoplasia

CNCER

Carcinognesis

Fase de iniciacin y formacin en la cual ocurren todos los cambios que afectan a las clulas hasta que sta se transforma en una clula maligna y que es capaz de reproducirse y contribuir en forma autnoma a la formacin de una poblacin de clulas con caractersticas malignas.

CNCER

El cncer se origina por mutaciones de oncogenes,

genes supresores de tumores y genes de reparacin

de DNA

FACTORES DE MUTAGNESIS

Existencias de virus que producen tumores

Existencia de cnceres hereditarios

Relacin entre potencial mutagnico y la

carcinogenicidad de diversos agentes (factores

ambientales)

AGENTES CARCINGENOS

Causas internas : edad

Causas externas: geogrfica

dieta

agentes qumicos

agentes fsicos

Estilos de vida : Promiscuidad sexual

OH

Tabaco

Obesidad

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Flujograma Tradicional

Tratamiento Etapificacin

Seguimiento

MTODOS DIAGNSTICOS

Diagnsticos no invasivos Exmenes de laboratorio Radiolgicos Scanner RNM PET

Diagnsticos invasivos Biopsias Laparoscopias Laparotomas exploradoras Laringoscopa Directa con toma de Bp.

ETAPIFICACIN

Paciente con Cncer de Laringe,

Carcinoma grado 1, T3N0M0,

Etapa III

CLASIFICACIN EN CNCER

Piel

Pulmn

Lengua

Prstata

Mama

Etc.

Sitio de Origen

CLASIFICACIN EN CNCER

Carcinoma: Tejido Epitelial Sarcoma: Tejido Conectivo Mieloma: Mdula sea (clulas plasmticas) Leucemia: Mdula sea (leucocitos) Linfoma: Ndos linfticos Mixtos: 2 o ms de los anteriores

Tipo de Tejido

CLASIFICACIN EN CNCER

Grado 1 - clulas distinguidas bien con anormalidad ligera

Grado 2 - las clulas se distinguen moderado y ligeramente

ms anormal

Grado 3 - las clulas se distinguen mal y muy anormal

Grado 4 - las clulas son no maduras y primitivas y no

diferenciadas

Grado

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CLASIFICACIN EN CNCER

T: Talla o tamao de Tumor

N: Ndos Linfticos

M: Metstasis

Clasificacin TNM

CLASIFICACIN EN CNCER

Tumor primario (T) TX No es posible evaluar un tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Tamao o extensin del tumor primario Ganglios linfticos regionales (N) NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No existe complicacin de ganglios linfticos N1, N2, N3 Grado de complicacin de los ganglios linfticos regionales (nmero y localizacin de los ganglios linfticos) Metstasis distante (M) MX No es posible evaluar una metstasis distante M0 No hay metstasis distante M1 Presencia de metstasis distante

Clasificacin TNM

CLASIFICACIN EN CNCER

I T1N0M0

II T2N0M0

III T3N0MO

T1, T2, T3-N1M0

IV T4 N0/N1 M0

T(1,2,3,4)N2/N3M0

T(1,2,3,4)N(1,2,3,4)M1

Etapa

ETAPIFICACIN

Paciente con Cncer de Laringe,

Carcinoma grado 1, T3N0M0,

Etapa III

TRATAMIENTOS

1.- Tipos de tratamientos quimioterapia radioterapia ciruga

2.- Objetivos curativo paliativo

TRATAMIENTOS

Quimioterapia (QT)

Agente citotxicos que acta en fases especificas del ciclo celular.

Tipos de QT

QT neoadyubante o primaria

QT concomitante

QT adyubante o complementaria

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TRATAMIENTOS

Quimioterapia (QT)

Toxicidad mielosupresion ( leuco,trombo,anemia)

cutneos (alopecia,pigmentacin)

cardiacas (miocarditis)

pulmonares (fibrosis)

renales (glomrulo nefritis)

neurolgicas (polineuritis,sd cerebeloso)

gastrointestinales(nauseas,vmitos,diarreas)

TRATAMIENTOS

Radioterapia (RT)

Uso teraputico del potencial fsico y radiobiolgico de rayos

ionizantes, que actan para impedir la reproduccin de clulas

cancergenas

Fuentes de radiacin : uranio, polonio, cobalto, iridio, radium, yodo

Objetivo : administrar la dosis mxima al tumor y disminuir la dosis

a los tejidos adyacentes

TRATAMIENTOS Radioterapia (RT) Efectos de la RT Disfona xerostomia mucositis infecciones anemia hemorragias neuritis fibrosis

TRATAMIENTOS

Cirugas (Cx)

Procedimiento manual invasivo tendiente a eliminar la mayor

cantidad de tejido tumoral macroscpico

Tipos de Cx

Profilctica ca. de mama familiar

Diagnstica biopsias

TRATAMIENTOS

Cirugas (Cx)

Curativa: erradicar tumor, conservar la funcin y la

esttica

Paliativa: Alivio de dolor y calidad de vida

Flujograma Tradicional

Tratamiento Etapificacin

Seguimiento

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CNCER DE CABEZA Y CUELLO

CNCER CABEZA Y CUELLO

Todo cncer que se originen en el territorio de cabeza y

cuello, excluyendo SNC de forma primaria.

Constituyen del 5 al 10 % de los cnceres que afectan al ser

humano

CNCER CABEZA Y CUELLO

Principales Etiologas

Relacionados al consumo de Tabaco,

Alcohol, Virus Papiloma y RFL.

(90% de los pacientes en INC son tabquicos

y 75% alcohlicos, juntos aumentan el riesgo

15 veces)

TIPOS CNCER CABEZA Y CUELLO

Cncer de Labio y Cavidad Oral

Cncer de Faringe

Cncer de Laringe

Cncer de Glndulas Salivales

Cncer de Tiroides

Cncer de Cavidad Nasales y Senos Paranasales

MANEJO GENERAL DE PACIENTE CON CNCER

Equipo Cabeza y Cuello

ORL

Cirujano Cabeza y Cuello

Cirujano Mxilo Facial y Plstico

Radioterapeuta

Quimioterapeuta

Odontlogo

Equipos Rehabilitacin

Fonoaudilogo

Kinesilogo

Terapeuta Ocupacional

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CNCER DE LARINGE

CNCER LARNGEO

Cncer que afecta a la mucosa que reviste al aparato

larngeo, desde la punta de la epiglotis y borde inferior de

base de lengua, hasta borde inferior de cartlago cricoides

CNCER LARNGEO

Regin Supragltica (34%)

Regin Gltica (65%)

Regin Subgltica (1%)

CNCER LARNGEO Etiologa

Tabaquismo

Alcoholismo

RGE o RFL

Virus Papiloma

CNCER LARINGEO

Clnica

A diferencia de otros cnceres de cabeza y cuello, suele ser

de diagnstico precoz

GLOTICO: Mejor pronstico por menor drenaje linftico,

detectado precozmente por disfona o disfagia

SUPRAGLTICO: Peor pronstico por mayor drenaje

linftico, alteraciones principalmente respiratorias

TODO PACIENTE FUMADOR QUE

PRESENTA DISFONA POR MS DE 15

DAS, PRESENTA CNCER HASTA

QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

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MTODOS DE EVALUACIN

Laringoscopa Indirecta

MTODOS DE EVALUACIN

TAC o RNM Cuello

MTODOS DE EVALUACIN

Nasofibroscopa

MTODOS DE EVALUACIN

Laringoscopa Directa

TRATAMIENTO

T1

T2

T3

T4

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA O CIRUGA PARCIAL

LARINGECTOMIA RADICAL CON DISECCIN

CERVICAL O RADIOQUIMIOTERAPIA

LARINGECTOMIA RADICAL CON DISECCIN

CERVICAL MS RADIOQUIMIOTERAPIA

POST-Cx

OUTCOME MDICO

RT-QT Laringectomia

Radical

QT - RT

Laringectomia

Parcial

RT-QT

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Radioquimioterapia

Exclusiva

GENERALIDADES

Objetivo: "Curar al paciente y al mismo tiempo tratar de preservar el aparato larngeo y la voz"

3O-36 sesiones de Radioterapia

3 dosis de Quimioterapia

GENERALIDADES

TOXICIDAD TRATAMIENTOS

COMPLEMENTARIOS

RADIOTERAPIA

DISFAGIA

MUCOSITIS

DISFONA

FIBROSIS

XEROSTOMA

QUIMIOTERAPIA

MIELOSUPRESION

POLINEURITIS

MIOCARDITIS

SD. CEREBELOSO

PRINCIPALES HALLAZGOS VOCALES

Existe disfona previa al inicio de tratamiento

Disfona secundaria a radioterapia caracterizada por:

a. Disminucin de volumen de la voz

b. Tono desplazado (agudo* o grave) de forma variable

c. Diplofonia*

d. Voz soplada y estrangulada

e. Al finalizar el tratamiento RT pacientes pueden presentar disfonia G3 o

afonia

REHABILITACIN EN RT-QT

TERAPIA VOCAL

2 sesiones semanales durante RT

Reevaluacin Formal cada 2 semanas

2 a 3 sesiones semanales post tratamiento y paralelo

a manejo mdico

"Alteraciones vocales secundarias a

RT son inevitables y, en algunos

casos, irreversibles"

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ELEMENTOS INICIALES DEL TRATAMIENTO

Desarrollar conocimientos de la patologa

Entrega de materiales

Uso de esquemas y lineas de tiempo*

Desarrollo de conciencia de enfermedad

MANEJO DE ESPECTATIVAS

Mostrar posibles resultados

TERAPIA DURANTE RT

Programa Higiene Vocal

Limitar el uso de la voz (reposo vocal)

No competir con ruido ambiental

Evitar irritantes laringeos

Evaluar y tratar conductas previas de abuso y mal uso vocal

Abordaje de paciente y familia

TERAPIA DURANTE RT

Relajacin

Hipertona asociada a RT y condicin general

METODOS PASIVOS POCO EFECTIVOS

Privilegiar masajes y relajacin activa

*evitar uso de electroestimulacin o ultrasonido para analgesia y relajacin

TERAPIA DURANTE RT

Respiracin

Importante abordar desde etapas muy iniciales de

tratamiento

Trabajar respiracin cotodiafragmatica acostado,

sentado y de pie

Trabajar control diafragmtico, respiracin en tiempos

para manejo de volumen y evitar hiperfuncin larngea

TERAPIA DURANTE RT

Emisin y Fonacin

En base a tono ptimo

Realizar movilizacin de larnge

Evitar ejercicios que favorezcan la hiperfuncin larngea

Parmetro ms importante: Ataque vocal

TERAPIA DURANTE RT

Resonancia

Radioterapia modifica funcionamiento velar y caractersticas resonanciales de los tejidos

Hipernasalidad suele ser ms comn, pero puede presentarse cualquier tipo

Abordaje activo y a tolerancia, masajes en velo del paladar en conjunto a ejercicios de movimiento velar

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AL FINALIZAR RT.....

Inevitablemente el paciente presentara disfona severa

Sin embargo, el abordaje durante la RT favorece resultados

Mejora evidenciable 3 meses post-tratamiento

AL FINALIZAR RT.....

Dar perodo de descanso

Mantener abordaje de parmetros alterados en base a los conservados

No dejar de controlar

A CONSIDERAR.....DISFAGIA

Pacientes inician RT con GTT instalada

Su uso depende de cada paciente, pero generalmente la

ingesta es 100% enteral durante las 2 ultimas semanas de

RT

Rehabilitacin deglutoria con resultados variables,

relativos a la condicin general del paciente

El abordaje de la disfagia ES PRIORITARIO, por sobre el

vocal

Laringectoma Parcial

+

RT-QT

GENERALIDADES

Laringectoma parcial

Ciruga poco realizada a nivel pblico, por complejidad y

rendimiento funcional

Resultados quirrgicos muy variables

GENERALIDADES

Laringectoma parcial

Indicada exclusivamente en tumores unilaterales

Existen diversas variedades:

Laringectoma Fronto-Lateral

Cordectoma

Algunas tcnicas incluyen reemplazo de cuerda vocal con

pliegues vestibulares

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REHABILITACIN EN LARINGECTOMA PARCIAL

+ RT-QT

TERAPIA VOCAL

Ciruga previa a tratamiento complementario

Variable dependiendo de la ciruga

Observar remanentes post-cx

Luego de iniciada la radioterapia, realizar abordaje

clsico para RT

TERAPIA VOCAL

La mayora de los pacientes desarrolla disfagias

mecnicas y neurolgicas severas, que requieren

larga rehabilitacin

Un alto porcentaje presentar recidiva (15-40%) que

requerir ciruga nuevamente

Desde el punto de vista vocal, lo ms importante es

la evaluacin y adaptacin funcional

Laringectoma Radical

+

RT-QT

LARINGECTOMA RADICAL

Extirpacin de Laringe + Ganglios linfticos cervicales

Se realiza perforacin en la trquea y en el cuello, dicha

abertura se conecta y se ancla, denominndose estoma

Instalacin de prtesis, FTE u otros*

GENERALIDADES

El paciente pierde laringe y todas sus funciones (no slo voz)

Pronostico oncolgico favorable (sobrevida mayor al 60% a los 5 aos)

La rehabilitacin es el factor ms importante en encuestas de calidad de vida

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REHABILITACIN EN LARINGECTOMA TOTAL

+ RT-QT

CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO

El abordaje inicia previo a la ciruga

El paciente presentar disfona SEVERA al

momento de ser evaluado

Establecer vnculos con familia o cuidadores

Presentar paciente ya rehabilitado, para favorecer

espectativas positivas

CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO

Opciones de tratamiento

ERIGMOFONACIN PRTESIS

LARNGEA/PTE

LARINGE

ARTIFICIAL

ERIGMOFONACIN

Mtodo de fonacin en base a vibracin producida

en el esfnter esofgico superior por salida de aire

proveniente del esfago

Tcnica compleja, requiere entre 6 meses y un ao

para su aprendizaje

ERIGMOFONACIN TCNICAS

Inyeccin consonntica

Ms eficaz, ya que la inyeccin de aire al esfago se

produce con la articulacin de fonemas bilabiales y

oclusivos

Se inicia con Bisilabos /pap/ /bta/ /kke/ etc.

Inyeccin de aire y expulsin simultanea

ERIGMOFONACIN TCNICAS

Presin Glosofarngea

pice lingual posicionado en alvolos. Base de lengua

presiona hacia pared farngea y esto inyecta aire al

esfago

No permite habla continua, requiere pausas entre

palabras

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ERIGMOFONACIN TCNICAS

Mtodo deglutorio

Poco efectivo, implica deglutir aire y expulsar desde

el estmago

Mucho volumen de aire se pierde por va digestiva

Alta fatigabilidad y sintomas gastrointestinales

ERIGMOFONACIN VENTAJAS

Entrega independiencia al paciente

No requiere gasto econmico

Una vez dominado, permite retomar AVD

Entorno cercano se "acostumbra", por lo que al

mediano plazo el paciente de puede desenvolver

de forma normal

ERIGMOFONACIN DESVENTAJAS

Muecas y tensin corporal

Excesivo ruido del estoma

Uso social efectivo reducido

PROTESIS FONATORIA

Se basan en la realizacin de una fstula

traquesofgica, e instalacin de una prtesis que

conecta la via respiratoria con el esfago superior

PROTESIS FONATORIA VENTAJAS

Permiten produccin de sonido de forma sencilla

No requiere tcnica

Costo inicial menor a una larnge artificial

PROTESIS FONATORIA DESVENTAJAS

Requieren cirujanos entrenados

Recambio cada 6 meses o un ao (real cada 2

aos)

Aumentan riesgo de aspiracin*

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ELECTROLARNGE

Dispositivo electrnico, generalmente de uso

externo, cuya funcin es producir una frecuencia

fundamental (sonido) que ser articulado en la

cavidad oral para generar habla

Actualmente, existen equipos que generan mas de

un tono, permitiendo mejorar prosodia del

paciente

ELECTROLARNGE

Para su uso, el paciente debe presionar

fuertemente con el dispositivo la zona

directamente posterior al piso de boca y articular

habla

Se debe entrenar la coordinacin en la produccin

de sonidos afonos y sonoros

ELECTROLARNGE VENTAJAS

Representa una estrategia inicial de comunicacin

Su uso es relativamente sencillo

ELECTROLARNGE DESVENTAJAS

Socialmente poco aceptados

Poco disponibles en Chile

Generalmente los pacientes abandonan su uso

Alto costo

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ENTONCES........

Qu mtodo

usamos?

CONSIDERACIONES FINALES

A. El xito en el uso de alguna tcnica se

mide en base al USO efectivo

B. Se debe considerar toda la esfera

biopsicosocial del paciente para

elegir

CNCER DE TIROIDES

CNCER DE TIROIDES

Representa entre el 1-3% de los cnceres en el

organismo

Alto porcentaje no se detecta de forma clnica

5-7% de poblacin general con ndulos tiroideos

4% de stos son malgnos

Incidencia de ndulos tiroideos mayor en mujeres

(6,4% V/S 1,5%), incidencia de cncer mayor en

hombres

Frecuente entre los 25-65 aos

CNCER DE TIROIDES

Etiologa

1. Antecedentes de radioterapia en

regin cervical

2. Asociaciones familiares y genticas

CNCER DE TIROIDES

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CNCER DE TIROIDES

Variedades

Diferenciado:

Carcinoma Papilar

Carcinoma Folicular

Carcinoma de Clulas de Hurtle

No Diferenciado

Carcinoma Medular

Carcinoma Anaplsico

MANEJO MDICO GENERAL

Abordaje Clsico

Tiroidectoma Total

Diseccin cervical si N+

Radioiodoterapia Postoperatoria

RT Externa en caso de invasin a tejidos del cuello

Hormonoterapia

Seguimiento Hormonal

MANEJO MDICO GENERAL

Tiroidectoma Total Procedimiento en el que se retira por completo la glndula tiroides conservando el tejido nervioso que la cruza La ciruga puede generar resecciones oncolgicas o accidentales del nervio larngeo recurrente, que genera parlisis abductora de cuerda vocal en

posicin paramediana

PROCESO EVALUATIVO

Evaluacin Pre-Ciruga

Protocolo oncolgico general completo

Registro Audiovisual

Conocer conductas previas de abuso y mal uso vocal

Presentar al paciente posibles resultados quirrjicos

PROCESO EVALUATIVO

Evaluacin Post-Operatoria Temprana (1-2 das)

Principales signos vocales

Voz baja intensidad

Tono desplazado al Grave

DIPLOFONIA en caso de PCV

Entrega de Pauta Higiene Vocal

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PROCESO EVALUATIVO

Evaluacin en Terapia Vocal y de Seguimiento

Importante para la deteccin de cambios objetivos y

subjetivos en calidad vocal

Sospecha Parlisis de Cuerda Vocal, solicitar NFL antes de

iniciado el tratamiento

Aparicin de disfonas moderadas a severas posteriores a

la rehabilitacin vocal generalmente involucran

diseminacin cervical del cncer.

TERAPIA VOCAL PARA DISFONA SECUNDARIA A CNCER DE TIROIDES

El abordaje es similar al de la disfona

tradicional

Centrado en el higiene y autocuidado

vocal

Lo primoridal: REEVALUACIONES

Dudas?