Intoxicacin por nitratos y nitritos (t62.8)Introduccin: Es una enfermedad conocida, en especial en las reas sin saneamiento bsico.Agente etiolgico: Nitratos (sales de cido ntrico), nitritos (sales de cido nitroso).Epidemiologa: La mayor exposicin a nitratos y nitritos es por va digestiva a travs de los alimentos y el agua. En los primeros debe considerarse la carga natural de nitratos en lechuga, berro 500 a 5000 mg/kg. El aporte por los fertilizantes y el abono orgnico as como tambin el de los aditivos para la conservacin (nitrito de sodio). El agua puede contaminarse por desechos humanos y animales o efluentes industriales. El tratamiento de depuracin reduce la concentracin de nitritos (oxidacin por cloracin) manteniendo los niveles de nitratos, que generalmente son bajos (10 mg/l) en las aguas superficiales de abastecimiento. La contaminacin del agua subterrnea es un grave problema en los pases en desarrollo donde la poblacin se abastece de pozos excavados. La carencia de instalaciones cloacales contribuye a la contaminacin de los mismos con materia orgnica especialmente en los perodos lluviosos, superando el nivel aceptado de 45 mg/l.Resea de brotes recientes: Treinta brotes han sido reportados al SIRVETA durante el perodo 1993-2001.Fisiopatogenia: Ambos compuestos se absorben rpidamente por va digestiva. Los nitratos se reducen a nitritos por la accin nitrognica de la flora normal de la cavidad bucal. En el resto del tubo digestivo este proceso ocurre en condiciones patolgicas tales como aclorhidria gstrica o enteritis grave.Los nitritos reaccionan con la hemoglobina transformndola en metahemoglobina (MtHb). La reaccin se produce por oxidacin del hierro del pigmento del estado ferro-so al frrico, perdiendo la capacidad de fijar el oxgeno lo que determina la hipoanoxia.Los lactantes menores de 6 meses son particularmente susceptibles por varios factores: menor acidez gstrica que permite el desarrollo de microorganismos con capacidad nitrognica, la presencia de hemoglobina fetal, ms sensible a la accin oxidante de los nitritos que la hemoglobina adulta as como escaso desarrollo del sistema enzimtico reductor de la metahemoglobina y el tipo de alimentacin que involucra un mayor porcentaje de agua que en la dieta del adulto.Clnica: Las manifestaciones clnicas se relacionan con el porcentaje de MtHb. Se consideran normales concentraciones de hasta 3 %. La sintomatologa se manifiesta cuando supera el 10 % y es variable segn los niveles:11-19 %: Discreta cianosis perifrica, fatiga.2029 %: Cianosis generalizada, taquicardia.3049 %: Cefalea, debilidad y astenia marcadas, la cianosis adquiere la caracterstica coloracin azul pizarra.50 70 %: Postracin, depresin del sistema nervioso central, arritmias, acidosis metablica.Ms del 70 %: convulsiones, coma y alta probabilidad de muerte.Definicin de caso sospechoso: Cianosis que no responde a la administracin de O2Definicin de caso probable: Caso sospechoso con antecedentes epidemiolgicos positivos.Definicin de caso confirmado: Caso probable con dosaje de MtHb > 3 %Diagnstico de la enfermedad:Epidemiolgico: Provisin de agua, alimentos consumido.Clnica: Clnico y dosaje de MtHb mayor del 3 %.Notificacin: Reporte de brotes, inmediato. Atencin especial cuando involucra un alimento con distribucin comercial.Anlisis de alimentos y otras muestras: Dosaje de nitratos y nitritos en agua o alimento sospechoso.Tratamiento:La metahemoglobinemia mayor del 20 % o con sintomatologa leve manifiesta (cianosis distal y periorificial, fatiga, taquicardia) se tratan con vitamina C a 100 mg/kg/dia.Ante cuadros severos, con valores mayores del 40 % (cianosis generalizada, depresin del sistema nervioso central) est indicada la administracin de Azul de Metileno a 1 mg/kg/dosis por va intravenosa lenta.Bibliografa generalUnited States Environmental Protection Agency (USEPA): Nitrate and Nitrite. Reviews of environmental Contamination and Toxicology 1988; 107:117-130.

NitratosynitritosEl primer caso registrado por intoxicacin debido al consumo de nitratos (25% peso seco)fue en 1895 con ganado, observndose convulsiones, diuresis, colapso y cianosis, la sangre tenauna coloracin negruzca debido a la formacin de metahemoglobina y se sabe que cuando staalcanza concentraciones mayores del 79% se produce anoxia (Wolff y Wasserman, 1972). Enalgunos vegetales se puede encontrar un alto contenido de nitratos debido al uso de fertilizantes,como pudiera suceder en varias hortalizas. En humanos, estos son biotransformados a nitritos porla flora intestinal, incluso puede causar cianosis en nios.En embutidos produce la fijacin del color rojo, formando la nitrosohemoglobina de lacarne curada, aunado a esto se presentan tambin algunos cambios sensoriales favorables.Siendo por dems importante en el control de la germinacin de las esporas delCl. botulinum,a las cuales inhibe quedando, por lo tanto protegido el consumidor. Se han recomendado algunasalternativas tanto fsicas como qumicas para sustituir nitratos y nitritos, sin embargo, no se haencontrado todava ninguna solucin completamente satisfactoria (Christiansen, 1980; Miller,1980; Sofos y Busta, 1980). Otra aplicacin de los nitritos es como antdoto en la intoxicacin porcianuro, usndose a concentraciones de 30 a 300 miligramos (Wolff y Wasserman, 1972).Los nitratos se usan en concentraciones de 200 mg/Kg en carnes crudas, estos sonreducidos a nitritos y a su vez forman xidos de nitrgeno que se combinan con mioglobinaresultando en nitrosomioglobina a travs de la formacin del cido nitroso (HONO) en un medioacuoso. En este caso, son un ejemplo de txicos generados por un proceso.Durante el cocimiento o fritura de protenas (tocino) se liberan aminocidos como prolina,hidroxiprolina, arginina, lisina, etc. Al igual que algunas aminas secundarias como la cadaverina yla putrescina, compuestos que a su vez pueden reaccionar con el cido nitroso en las condicionescidas del estmago, formndose nitrosaminas del tipo nitrosopirorrolidina (Figura 7.1) que es unpotente carcingeno del tracto digestivo, tracto urinario, hgado y tejidos reproductores (Kakuda yGray, 1980; Pensabene, et al 1974; Pensabene y Fiddler, 1983; Royers, 1974; Sekzawa yShibamoto, 1980).FIGURA 7.1NNNHONOCOOHCOOHDescarboxilasaCO2NONOProlinaNitrosoprolinaNitrosopirrolidinaEl ADN puede metilarse a partir de las nitrosaminas formadas en el estmago para questas a su vez formen el ion metilcarbonio, capaz de metilar ADN, ARN y protenas (Figura 7.2),as la secuencia normal del ADN, se ver alterada durante la replicacin.