Introducción EL ENFERMO ALÉRGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Vamos a arrancar ya la mesa, porque tenemosel tiempo muy limitado y después no podremosexcedernos de ninguna manera. Voy a empezaragradeciendo de una forma muy especial alcomité científico de esta XXVI Reunión de laSAAIC su atención al permitirme estar en estamesa moderando, que yo interpreto como que, apesar de que existen muchos compañeros con lamisma circunstancia, la elección ha estado moti-vada por mi dualidad de alergólogo y médico deMedicina General. Doblemente, por tanto, elagradecimiento.

Esta mesa tiene un título muy sugerente en larelación de la Atención Primaria (AP) con la Aler-gología, y se plantea valorar esa relación deambas disciplinas. Debo incluir desde el principioa la Pediatría para que después no se me olvide,porque ésta es una de las principales armas de laAP, puesto que atiende a un grupo de poblaciónmuy significativo.

La importancia de la relación Alergología-APse basa en un interés biunívoco. Podríamos consi-derar al paciente como una especie de correo pos-tal en el que el destinatario va a ser el alergólogoy el remitente sin duda es el médico de AP. Comotal remitente volverá a ser el depositario delpaciente, para cuidarle, para guiarle, para tratarle,una vez que se ha producido el diagnóstico que sepretende en todos los casos. Digo esto, fundamen-talmente, porque me gustaría contestar a un con-glomerado de errores y falacias que se planteanincluso a nivel institucional desde hace algúntiempo lamentablemente. Las instituciones simpli-fican excesivamente la situación, y la simplificanpor unas motivaciones quizás económicas que novoy a valorar ahora en cuanto a su veracidad oerror. Esto genera multiplicidad de asistencia ypor lo tanto, gastos innecesarios. Tampoco quiero

dar a entender que la AP deba ocupar el lugar deesas especialidades que se pretenden incluir comorelacionadas con la Alergia. La AP tiene su sitiopor derecho y su significación. No hay que susti-tuirle los significados y los protagonismos enabsoluto. Ayer, por ejemplo, se pidió a la Admi-nistración, como en tantas ocasiones, la modifica-ción de este tema.

Todo ello da lugar a que, evitando en todomomento la polémica, ocupando cada cual supuesto y aunando las líneas de trabajo, demosrienda suelta a esta primera experiencia de todo elconjunto de la AP y la Alergología, para ver si,ayudados por el ambiente cordobés luminoso demayo, llegamos a conclusiones muy válidas entretodos.

Paso a presentaros la composición de la mesa:La Dra. González Delgado, de la Unidad de

Alergia del Hospital Ciudad de Jaén, nos hablaráde Inmunoterapia.

La Dra. Soledad Terrados, de la Unidad deAlergia del Hospital Clínico de Granada, de Reac-ciones a Medicamentos.

El Dr. Paez Pinto, del Centro de Salud deCamas, versará sobre Tratamiento Farmacológicodel Paciente Alérgico.

El Dr. Bermejo Pastor, del Centro de Salud deBaena, nos hablará de Otras Medidas Terapéuti-cas.

Finalmente, la visión del Seguimiento delPaciente Infantil nos la dará la Dra. FernándezCarazo, del Centro de Salud El Valle, de Jaén.

Agradeceré a todos los componentes de la mesay a los asistentes que os ajustéis al horario lomejor posible para que nos de tiempo a todo sinbarullos del final.

Pedro Miranda

Mesa Redonda Moderador: P. Miranda de la Vega

EL ENFERMO ALÉRGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Introducción

Rev. Esp. Alergol Inmunol Clín, Abril 1998 Vol. 13, Extraordinario Núm. 1: 1-33

En los últimos 30 años, se han hecho grandesprogresos en el entendimiento de los mecanis-mos farmacológicos e inmunoquímicos que con-ducen a la alergia a medicamentos. Sin embargo,estos estudios no se han traducido en una mejo-ra significativa de nuestra capacidad para diag-nosticar alergias a drogas a nivel de la prácticamédica. La complejidad y heterogeneidad de lasrespuestas inmunes inducidas por drogas, lavariedad de test necesarios para su detección y elhecho de que los antígenos responsables sonresultado de complejas interacciones químicas ymetabólicas que ocurren in vivo y no reproduci-bles in vitro han impedido que haya antígenos dedrogas apropiados para el desarrollo de testsdiagnósticos.

Todo esto hace que siga siendo la historia clí-nica el pilar fundamental sobre el que se base eldiagnóstico de alergia a fármacos y en muchoscasos la única herramienta de que disponemos.De ahí la importancia de la labor de los profe-sionales de Atención Primaria –quienes tienenun acceso más directo a datos clínicos– coordi-nada con la de los especialistas en la valoracióny selección de los pacientes que deben ser estu-diados y de ahí el que en el caso de alergia afármacos sea doblemente interesante una reu-nión conjunta como ésta para la cual se me haencargado una exposición de este tema. Dado suextensísimo contenido, me limitaré a dar unaserie de pinceladas basándome en concepto yclasificación de reacciones adversas, reaccionesde hipersensibilidad, factores de riesgo y diag-nóstico de reacciones alérgicas y, posteriormen-te, manejo de la alergia a los 2 grupos de fár-macos responsables con más frecuencia ennuestro medio: antibióticos betalactámicos yantiinflamatorios como ejemplos de la valora-ción por los alergólogos de reacciones medica-mentosas.

CONCEPTO DE REACCIÓN ADVERSA

Antes de proceder a hablar sobre alergia amedicamentos es necesario, como referencia, cen-trarnos en el concepto de reacción adversa y sustipos. La OMS define una reacción adversa comoel efecto perjudicial o indeseado que aparece conlas dosis utilizadas en el hombre para la profila-xis, el diagnóstico o la terapéutica1.

Las reacciones adversas, según el mecanismofarmacológico implicado, se clasifican en:

Tipo A: Consecuencia del efecto farmacológicodirecto o indirecto, dosis dependiente, previsiblesy frecuentes.

Tipo B: Imprevisibles, infrecuentes y suelen sergraves.

Otras: Asociadas a la enfermedad o coinciden-tes.

Las tipo A o previsibles son: Efecto colateral(Acción farmacológica no deseable pero farmaco-lógicamente inevitable), Efecto secundario (Efec-to del fármaco no relacionado con su actividadfarmacológica primaria), Interacciones medica-mentosas (Acción de un fármaco sobre la efectivi-dad o toxicidad de otro compuesto).

Las tipo B o impredecibles son: Intolerancia(exageración del efecto farmacológico o tóxico),Idiosincrasia (la reacción adversa no es predeciblede la acción farmacológica de la droga), Hiper-sensibilidad (facultad adquirida para desarrollaruna reacción adversa que es mediada por meca-nismos inmunológicos los cuales requieren unperíodo de sensibilización)2.

Otros síntomas no están directamente relacio-nados con el fármaco, son asociados a la enfer-medad insuficiencia de algún órgano renal o hepá-tico, la reacción de Jarisch-Herxheimer(consecuencia del tratamiento antimicrobiano delas enfermedades por espiroquetas), etc., o coinci-dentes (no relacionadas en su etiología con el fár-

2 M.ª S. Terrados Cepeda Volumen 13

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Alergia a medicamentos

M.ª S. Terrados Cepeda

Unidad de Alergia. Hospital San Cecilio. Granada

maco pero atribuidas a él) como exantemas infec-ciosos, reacciones psicógenas, etc.

CLASIFICA CIÓN DE LAS REACCIONES DEHIPERSENSIBILID AD

Las reacciones de hipersensibilidad han sidoclasificadas de forma clásica en los cuatro tiposclínicos de Gell y Coombs: Tipo I, de hipersensi-bilidad inmediata; Tipo II, reacciones citotóxicas;Tipo III, mediado por inmunocomplejos y TipoIV, mediado por células, a los cuales podríamosañadir las reacciones pseudoalérgicas que son clí-nicamente muy similares a las mediadas inmuno-lógicamente, pero en las cuales no tiene lugar estarespuesta inmune en el sentido clásico.

Esta clasificación abarca sólo una pequeña pro-porción de las reacciones alérgicas e idiosincrási-cas, ya que en muchas de ellas el sistema inmuneestá implicado por mecanismos poco conocidos,por lo que preferiría utilizar la clasificación deVanArsdel3 donde se dividen las reacciones enGeneralizadas y Limitadas a un órgano o sistema(Tabla I).

Las reacciones mediadas por mastocitos po-drían ser las Tipo I de Gell y Coombs y son gene-ralmente consecuencia de la reacción entre elalergeno y el anticuerpo IgE específico unido a lasuperficie de mastocitos y basófilos. Su sintoma-tología es la consecuencia de la liberación demediadores por estas células: eritema y pruritogeneralizado, hormigueo, urticaria, angioedema,ansiedad, obstrucción laríngea, broncospasmo,shock... Cualquier proteína o polipéptidos extra-ños pueden ser potenciales productores de anafi-laxia. Las moléculas pequeñas o haptenos tienenque unirse a una proteína transportadora y es esteconjugado el que induce la respuesta inmune. Deuna forma u otra, se requiere que estos antígenossean multivalentes4-6. Hasta el momento, se hanidentificado múltiples proteínas y compuestosquímicos responsables de reacciones alérgicasmediadas por IgE.

Otras sustancias pueden producir liberación demediadores mastocitarios o de otras células pormecanismos no inmunológicos, dando lugar auna sintomatología similar. Para este tipo de reac-ciones llamadas pseudoalérgicas se postulanmecanismos tales como: desencadenamiento

directo de liberación de mediadores de mastoci-tos y basófilos, formación de C3a/C5a por activa-ción de la vía alternativa del complemento, acti-vación directa de las plaquetas, llevando a laliberación de los mediadores a través de otrascélulas efectoras, formación de bradiquinina/qui-ninas del plasma, estimulación de otras célulasefectoras, liberación de neuropéctidos inflamato-rios por las neuronas5.

La enfermedad del suero es un modelo expe-rimental para la enfermedad por inmunocomple-jos (mecanismo tipo III) aunque realmente exis-t e poca ev idenc ia en humanos de suparticipación. Parte de sus síntomas son produci-dos por liberación de mediadores mastocitarios:urticaria y angioedema. Otros síntomas son: fie-bre, artralgias, adenopatías y gomerulonefritis(raro)3.

La fiebre medicamentosa es consecuencia de laliberación de pirógenos endógenos (interleuki-nas)7.

Algunas drogas pueden producir un estado deautoinmunidad caracterizado por inducción de

Extraordinario Núm. 1 Alergia a medicamentos 3

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Tabla I. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad adrogas

GENERALIZADAS:Mediadas por mastocitos:Anafilaxia

Urticaria y AngioedemaEnfermedad del suero (en parte)

FiebreReacciones AutoinmunesVasculitis

ÓRGANO-ESPECÍFICAS:Piel: Exantemas generalizados

UrticariaDermatitis de contactoFotodermatitisExantema fijoStevens-JohnsonS. de Lyell.

Sangre: EosinofiliaAnemiaGranulocitopeniaTrombocitopenia

Pulmón: Asma bronquialInfiltrados eosinofílicosReacciones fibróticas

Hígado: ColéstasisHepatocelular

Riñón: Nefritis intersticialCorazón: Miocarditis eosinofílica

autoanticuerpos y en algunos casos por apariciónde enfermedades autoinmunes. La más caracterís-tica es el Lupus Eritematoso Sistémico inducidopor drogas como hidralacina y procainamida8, 9 yotras enfermedades autoinmunes inducidas por laDPenicilamina como Miastenia Gravis, Polimiosi-tis8...

Las vasculitis a veces van asociadas a síntomassistémicos como fiebre, artralgias, dolor abdomi-nal aunque lo más frecuente son los síntomascutáneos (púrpura palpable en miembros inferio-res). Se cree que son resultado de depósito deinmunocomplejos19, 11, 12.

De entre las manifestaciones organoespecíficas,las cutáneas son las más frecuentes y, entre ellas,el exantema morbiliforme13 consistente en mácu-las o pápulas eritematosas que pueden confluir yse asocia a prurito moderado. Suele comenzar 2 ó3 días del inicio del tratamiento y a veces más tar-de y generalmente se resuelve en 1-4 semanas. Elexantema puede ser también escarlatinif orme(grandes áreas eritematosas confluentes con pos-terior descamación). En algunas ocasiones puedeaparecer una dermatitis exfoliativa o eritrodermia.Se han sugerido varios mecanismos para este tipode reacciones cutáneas no inmediatas (inmunidadcelular, mecanismos citotóxicos...) pero ningunoha sido definitivamente demostrado14, 15.

La urticaria y angioedema es a veces conse-cuencia de liberación de mediadores por el masto-cito y en otras ocasiones aparece de forma tardíay se relaciona con otros mecanismos.

La dermatitis de contacto es el ejemplo demecanismo tipo IV o inmunidad celular retardada.Se produce una reacción ezcematosa en la zona decontacto con el fármaco tópico.

Las reacciones fotoalérgicas son raras. Morfo-lógicamente y en su patogenia son similares a ladermatitis de contacto pero necesitan la participa-ción de la radiación ultravioleta.

El exantema fijo consiste en lesiones eritemato-sas netamente demarcadas, solitarias o escasas,pruriginosas o dolorosas a veces edematosas obullosas con componente hemorrágico y con pos-terior descamación e hiperpigmentación. Recidivacon la reexposición al fármaco13, 16.

El Eritema multiforme se caracteriza por lesio-nes en escarapela que pueden afectar a mucosas.Puede tener otras causas como agentes infeccio-sos: virus herpes, mononucleosis, yersinia...

La necrolisis epidérmica tóxica es la más seve-ra de las reacciones cutáneas con eritema extensoy levantamiento de la epidermis, pareciendo escal-dada. Afecta también a mucosas.

Los mecanismos implicados en estas dos últi-mas entidades son desconocidos, existiendo algu-na evidencia para mecanismos celulares y citotó-xicos así como también de que los pacientestengan dañada la capacidad para detoxif icar losmetabolitos reactivos intermedios del fármaco17, 18.Las drogas más frecuentemente implicadas sonsulfonamidas, anticonvulsivantes, antiinflamato-rios y alopurinol.

FACTORES DE RIESGO PARA LAALERGIA A DR OGAS

Factores dependientes del pacienteEdad y sexo: En general, el riesgo de sensibili-

zarse aumenta con las repetidas exposiciones ypor tanto con la edad.

En la mayoría de los niños con historia dereacciones fundamentalmente cutáneas a Penicili-na o Ampicilina, no se demuestra que estén sen-sibilizados y tienen buena tolerancia a la readmi-nistración de la droga. Lo que sí parecen ser esmás propensos a erupciones cutáneas durante eltratamiento no relacionadas con mecanismo alér-gicos3, 19.

Por razones no totalmente conocidas, las reac-ciones tienden a ocurrir más frecuentemente enmujeres.

F. GenéticosAtopia: Aunque no se ha demostrado ninguna

correlación entre atopia y el riesgo de alergia adrogas, los pacientes atópicos que se sensibilizana drogas tienden a reaccionar de forma más seve-ra. Sí se ha demostrado que es una predisposicióna reacciones pseudoalérgicas especialmente amedios de contraste radiológico.

Estado acetilador:Los pacientes con fenotipoacetilador lento son más susceptibles a desarrollarsíntomas lupus-like y reacciones tóxicas con algu-nas drogas3. Existe también evidencia de que lahipersensibilidad a los anticonvulsivantes pudieraestar asociada a un defecto congénito en la activi-dad enzimática responsable de la detoxif icaciónde los metabolitos18.

HLA: En algunos tipos de entidades como la


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necrolisis epidérmica tóxica se ha encontrado aso-ciación con un tipo determinado de Ag de histo-compatibilidad.

Enfermedad subyacenteInmunodeficiencia: Pacientes con drogas

inmunosupresoras y fundamentalmente pacientescon sida tienen una clara predisposición a reac-ciones a drogas fundamentalmente erupcionescutáneas y con menor frecuencia fiebre y citope-nias20, 21.

Infección virus E-B: La incidencia de erupcio-nes cutáneas con el tratamiento con ampicilinaestá aumentada en infecciones por Epstein-Barr yen Leucemia Linfática22, 23.

Reacciones previasSensibilización cruzada: El más importante fac-

tor de riesgo es una historia de reacciones previasa la misma droga o a otra inmunoquímicamentesimilar.

Sensibilización múltiple: Varios trabajos publi -cados pretenden demostrar una mayor susceptibi-lidad en pacientes con sensibilizaciones previas, apresentar reacciones a otros fármacos no relacio-nados, postulándose posibles razones estas asocia-ciones. Por el contrario, otras series publicadas noconsiguen demostrarlo24-26.

Factores dependientes de la drogaP.M. y Reactividad: cualquier proteína y poli-

péptido no humano puede sensibilizar al pacien-te, dependiendo de la cantidad y frecuencia dela exposición. Las moléculas pequeñas (<1000d), la mayoría de las drogas, no son inmunogé-nicas si no forman conjugados con proteínastransportadoras usualmente mediante enlacescovalentes estables. La mayoría de ellas lohacen a través de grupos reactivos o metaboli-tos. Su capacidad sensibilizante depende tam-bién, por tanto, de su capacidad para formarestos conjugados in vivo4, 5.

Actividad farmacológica: liberación directa demediadores, actividad autonómica o actividadenzimática, provocando síntomas similares a losproducidos por mecanismo inmunológico o real-zando los producidos por otras drogas (betablo-queantes).

Impurezas: antiguamente muchas reaccioneseran producidas por contaminantes proteínicos delos antimicrobianos y de vacunas que hoy sonraros.

Factores relacionados con el tratamientoDosis y vía: La aplicación cutánea se considera

la más sensibilizante. Quizá también algunas pre-paraciones intramusculares pueden tener un efec-to coadyuvante. Por otra parte, una vez sensibili-zado el paciente puede tener reacciones másgraves si la vía es parenteral, fundamentalmentepor la diferencia en la velocidad de liberación delfármaco más que por otro factor.

Duración y frecuencia: Aunque algunos autoressostienen la tesis de que la sensibilización es másprobable cuanto más largos son los intervalos enlos tratamientos, también parece que la probabili -dad aumenta si existen intervalos repetidos libresde tratamiento en lugar de tratamiento continuo27.

DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA AFÁRMA COS

El diagnóstico de la alergia a fármacos se basaen: historia clínica, test cutáneos, test in vitro ytest de provocación.

Histor ia clínicaEs el pilar fundamental del diagnóstico, ya que

no existen test seguros y fiables para la mayoríade las drogas, puesto que no se conoce su actualinmunógeno.

Los puntos clave del interrogatorio son:Fecha de las reacciones, especialmente la últi-

ma, ya que si ésta fue hace años han podido bajarlos niveles de anticuerpos, por lo que puede tole-rar el fármaco existiendo el riesgo, en este caso,de que la reexposición vuelva a elevarlos y reac-cionar en siguientes ciclos de tratamientos.

Naturaleza de la reacción: Discerniendo entresintomatología que pudiera ser previsible farma-cológicamente –efectos secundarios o colaterales–y síntomas compatibles con reacciones alérgicas oidiosincrásicas, teniendo siempre en cuenta laenfermedad subyacente que presente el paciente yla posibilidad de reacción psicógena.

Intervalo entre el comienzo del tratamiento y lareacción: En un paciente previamente sensibiliza-do, si el mecanismo es mediado por IgE, la sinto-matología se produce típicamente entre los 30-60minutos de la introducción de la droga aunquepueden ocurrir reacciones tardías a las 6-24 horas.Si es la IgG la que media el mecanismo, los sín-


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tomas comienzan a las 6-24 horas y si la reacciónes mediada por células, los síntomas aparecen alas 48-72 horas. Los pacientes no sensibilizadospueden sensibilizarse en el transcurso de la terapiay presentar los síntomas a los 7-14 días de laintroducción de la droga aunque esto no es lo másfrecuente, sino que los síntomas suelen aparecer alcomenzar un nuevo ciclo de tratamiento.

Drogas implicadas: El médico evaluador deberáregistrar todas y cada una de las drogas concomi-tantes con la presunta reacción, teniendo en cuen-ta cuáles de ellas tienen mayor probabilidad de serlas responsables por su conocida frecuencia enproducir sensibilizaciones en nuestro medio:AINES sobre todo derivados pirazolónicos, peni-cilinas, sulfamidas, insulina, quinolonas... Asimis-mo tendrá en cuenta la exposición anterior a estasdrogas y si ésta fue tolerada.

Reactividades cruzadas de estas drogas: Cuan-do una droga es implicada en una reacción, esimportante tener presente otras drogas que por lasimilitud en su estructura química puedan presen-tar reactividad cruzada con el mismo anticuerpoespecífico o bien que puedan tener efectos simila-res en el mismo paciente (idiosincrasia).

Medicamentos tolerados con posterioridad:Cuando la historia es antigua, es de gran valorpara descartar sensibilización alérgica actual elque el paciente haya tolerado posteriormente elmedicamento sospechoso o de conocida reactivi-dad cruzada con el sospechoso.

Test cutáneosLa decisión de realizar tests cutáneos depende

–entre otras cosas– de cuál sea el tipo de reacciónque ha presentado el paciente.

Si la clínica es sugerente de mecanismo IgEmediado realizamos Prick test y/o intradérmicasen lectura inmediata: La técnica es idéntica a laempleada con otros alergenos.

El tipo de medicamento a testar es igualmenteimportante. Las drogas con alto peso molecularque pueden comportarse como ag completos sepueden testar directamente a las dosis apropiadas.Las drogas de bajo peso molecular que actúancomo ag incompletos necesitan unirse a proteínas,estando sólo disponible y estandarizado comer-cialmente los reactivos para alergia a penicilinas.No obstante, también empleamos otras drogasaunque no dispongamos de ag completos estanda-

rizados ni conozcamos sus metabolitos pues, enalgunos casos, la pequeña unión covalente que seproduzca en el lugar del test puede ser suficientepara unirse a IgE específica y dar lugar a res-puesta5. Por tanto, si el test es positivo con con-troles apropiados es indicador de la existencia deIgE específica. Sin embargo, si el test es negativono descarta la existencia de IgE mediada. Seemplean fundamentalmente en: betalactámicos,hormonas polipeptídicas, enzimas (quimopapaí-na), vacunas, látex, relajantes musculares, Trime-tropin-sulfametoxazol, pirazolonas, anestésicoslocales y otros.

No están exentos de riesgo, ya que son relativa-mente frecuentes las reacciones sistémicas.

Si el mecanismo no parece ser tipo I podemosrealizar lectura tardía de las pruebas intradérmicaso Patch test.

Intradérmicas en lectura tardía:Su positividadpuede ser una manifestación de hipersensibilidadtipo IV. La reacción aparece a las 6-12 horas, sien-do máxima a las 24-48. Se han demostrado útilesen el diagnóstico de reacciones cutáneas tardíaspor betalactámicos fundamentalmente Ax yAMP15, 28.

Patch test y fotopatch test: Utilizados funda-mentalmente en dermatitis de contacto, positiván-dose a las 48-72 horas con lesiones eczematosastípicas que son valoradas según la intensidad.Pueden ser también positivas en algunos tipos deexantemas cutáneos por drogas como erupcionesmaculopapulosas por aminopenicilinas, en elexantema fijo medicamentoso y en eritema multi-forme y necrolisis epidérmica tóxica17, 28, 30.

En general todos los test cutáneos con fármacosdeben ser programados e interpretados por unespecialista.

Test in vitro– Detección de IgE específica: RAST.ELISA.La prueba radioalergosorbente o RAST para

detección de IgE específica supuso el mayor avan-ce metodológico en el campo de la alergia. Hastael presente tiene una limitada utilidad por las mis-mas razones que los test cutáneos: el desconoci-miento de los determinantes inmunogénicosimportantes de la mayoría de las drogas. Sumayor utilidad es también el diagnóstico de aler-gia a penicilina. Es menos sensible que el testcutáneo y además no puede usarse con determi-


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nantes menores, por lo que no podemos diagnos-ticar a los pacientes sensibilizados frente a éstos.Se ha utilizado también para detectar IgE frente asulfametoxazol, trimetropin, cefalosporinas, insu-lina, pirazolonas, relajantes musculares, y otros,pero debido a su menor sensibilidad no los emple-amos rutinariamente.

La detección de IgG o IgM frente al fármacotambién se hace por ELISA, pero la significaciónclínica de estos AC se desconoce.

– Otros test: Test de degranulación de basófilos,Test de liberación de histamina, Determinación deanticuerpos hemaglutinantes, Detección de inmu-nocomplejos inducidos por el fármaco, Test detransformación linfocitaria.

Aunque ciertos autores han publicado buenosresultados con algunos de estos test en determina-dos pacientes y patologías (los dos primeros y elTTL), no se utilizan de forma rutinaria por sulaboriosidad y/o porque los resultados inciertos enotras series publicadas no nos permiten conclusio-nes definitivas.

Test de provocaciónEs el diagnóstico de certeza. Se realiza con

dosis crecientes y controladas con placebo.Está contraindicado en caso de reacciones gra-

ves poco controlables como vasculitis, S. de Lyell,Stevens-Johnson, reacciones hematológicas eindicado en los siguientes supuestos:

1. Necesidad absoluta del fármaco implicado,sea o no sugerente la clínica, pues puede ser nece-saria la desensibilización o inducción de toleran-cia.

2. El fármaco implicado es de primera línea enprocesos frecuentes que presumiblemente va apresentar el paciente.

3. Descartar reactividad cruzada o intoleranciaa otros fármacos.

4. La sintomatología es muy sugerente de fun-cional y/o poco de alérgica.

Una vez esbozado el diagnóstico de reaccionesalérgicas a drogas me gustaría tratar muy breve-mente de la alergia a 2 grupos de medicamentosque por la frecuencia de su uso y como producto-res de reacciones alérgicas así como sus caracte-rísticas especiales pueden ser los dos mejoresejemplos de diagnóstico de alergia a drogas: anti-bióticos betalactámicos y antiinflamatorios noesteroideos.Reacciones alérgicas a betalactámicos

Los antibióticos betalactámicos son los agentesantiinfecciosos más frecuentes en todo el mundo,existiendo 5 grupos diferentes: penicilinas, cefa-losporinas, carbapenemos, monobactámicos, cla-vámicos y oxacefémicos. Son también los quecon más frecuencia producen reacciones pormecanismo inmunológico conocido y el mejorejemplo de estudio de reacciones mediadas porIgE.

– Los tipos de reacciones que producen conmás frecuencia se especifican en la Tabla III.

– Son antígenos incompletos (haptenos) quereaccionan fácilmente con los grupos amino de lasproteínas para formar conjugados inmunógenos.

– Se han identificado diferentes determinantesresponsables de inducir reacción, siendo el mejorconocido Bencilpenicilloyl (BPO) llamado clási-camente determinante menor. Al resto, se lesdenomina determinantes menores32-34.

– Existen casos de respuestas selectivas a undeterminado betalactámico tolerando los otros, esdecir, en lugar de ser el núcleo la parte másimportante del determinante antigénico, lo es lacadena lateral de esa penicilina, la cual es dife-rente a la de la bencilpenicilina. Los más frecuen-tes y mejor definidos son los selectivos a amoxi-cilina34, 35, 15.

– De forma resumida, podemos afirmar que lasreactividades cruzadas entre los distintos gruposde betalactámicos son las siguientes:muy altaentre penicilinas, baja entre penicilinas y cefalos-porinas (<10%), existiendo gran variabilidad entreunas cefalosporinas y otras con diferente cadenalateral; alta entre carbapenemos (imipenem) ypenicilinas y baja entre monobactámicos (aztreo-nam) y penicilinas34, 36-38.


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Tabla II. Reacciones producidas por antibióticosbetalactámicos

REACCIONES FRECUENTES:1. Reacciones inmediatas (anafilaxia, urticaria y angioedema).2. Reacciones cutáneas tardías (exantemas, dermatitis de con-

tacto, otras...)OTRAS REACCIONES:

3. E. del suero.4. Anemia hemolítica y citopenias por mecanismo inmune (en

relación con altas dosis y períodos prolongados).5. Nefritis insterticial, Neumonía eosinofílica, Fiebre por dro-

gas...

Diagnóstico de alergia a betalactámicos– Historia clínica sugerente.– Determinación de IgE específica (RAST).– Test cutáneos con los reactivos comerciales

de BPO, MDM (mezcla de determinantes meno-res) que son los únicos comercializados y consoluciones de Amoxicilina, Ampicilina y –si pro-cede– con otro betalactámico que se sospecheimplicado, determinando en este último caso laconcentración no irritante en un grupo control. Serealizan prick, intradérmicas en lectura inmediatay tardía y epicutáneas, según el tipo de reacciónque estemos estudiando.

– En caso de test cutáneos negativos, test deprovocación con el fármaco implicado.

– En caso positivo y si procede, estudio de tole-rancia a otros betalactámicos distintos.

– Si el paciente tiene indicación absoluta de uti-lizar un betalactámico debe ser desensibilizadomediante dosis crecientes con un protocolo yapredeterminado.

Manejo de alergia a betalactámicos– Si se sospecha reacción alérgica a un betalac-

támico concreto, evitar la administración de anti-bióticos betalactámicos especialmente del mismosubgrupo del que produjo la reacción.

– Si fue una penicilina, que es el caso más fre-cuente, no utilizar cefalosporinas de 1.ª genera-ción ni Carbapenemos y administrar con precau-ción Cefalosporinas de 2.º y 3.º generación39.

– De cualquier forma y como no tenemos infor-mación suficiente sobre la tolerancia a largo plazode otros grupos de betalactámicos utilizados repe-tidamente en los alérgicos a penicilinas, la deci-sión de utilizarlos o no debería tomarla los aler-gólogos previa valoración.

Reacciones adversas a AINESDe forma resumida, podríamos dividirlas en

reacciones idiosincrásicas, reacciones selectivassupuestamente mediadas por IgE y otras reaccio-nes (Tabla III).

En las reacciones de Idiosincrasia a AAS yotros AINES, el mecanismo está en relación conla inhibición del enzima ciclooxigenasa el cualcataliza la formación de prostaglandinas y leuco-trienos a partir del Ac Araquidónico y son estosúltimos los mediadores en la reacción aunque elmecanismo exacto por el cual se desencadena su

liberación en estos individuos no está completa-mente establecido5.

Se producen en pacientes con inflamación res-piratoria o cutánea subyacente que continúa enausencia del AINE y clínicamente puede precedero a veces seguir al desarrollo de hipersensibilidada AINES. La enfermedad en los tipo A se carac-teriza por rinitis crónica, poliposis nasal, sinusitisy asma no extrínseco que suele ser moderado osevero. Así, un 10-20% de los adultos asmáticosson sensibles a AAS y el 30-40% de los adultosasmáticos con rinosinusitis y/o poliposis nasal40.

En los Tipo B existe generalmente una urticariacrónica de base; 20-30% de los pacientes con urti-caria crónica se reactivan con AINES40.

En el tipo C no existen diferencias clínicas conlas selectivas, siendo estas últimas más frecuentes.

Todos los AINES que son inhibidores de laciclooxigenasa reaccionan de forma cruzada conaspirina, pudiendo ser tolerados los no inhibido-res. Los inhibidores débiles como salsalato y para-cetamol son generalmente tolerados a dosis tera-péuticas, pero si aumentamos la dosis pueden noser tolerados. Por ejemplo, se ha publicado que20-34% de los pacientes asmáticos sensibles aAAS reaccionaron a 1000-1500 mg de paraceta-mol que, sin embargo, fue tolerado a la dosis de500 mg44, 45. En las Tablas IV y V se exponen losfármacos que se recomienda eviten estos pacien-tes y los que pueden utilizar.

Las reacciones selectivas a un AINE tolerandoel resto más habitual son a pirazolonas y –conmenor frecuencia– a derivados acéticos. Presentanfundamentalmente urticaria aguda y/o anafilaxia,


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Tabla III. Reacciones adversas a AINES

1. Reacciones de idiosincrasia a AAS y otros AINES:Tipo A: Síntomas respiratorios vías altas y/o bajas.Tipo B: Urticaria y/o angioedema.Tipo C: Reacciones anafilactoides.

2. Reacciones inmediatas selectivas a un AINE:Urticaria aguda.Reacciones anafilactoides.

3. Otras reacciones:Hepatopatías, nefropatías, agranulocitosis...Reacciones cutáneas: Dermatitis de contacto

Exantemas morbiliformes.Exantema fijoFotosensibilidadStevens-JohnsonNecrolisis epidérmica tóxica...

por lo que los síntomas pueden ser indistinguiblesde la idiosincrasia y se presumen puedan sermediados por IgE, habiéndose detectado ac espe-cíficos fundamentalmente para las pirazolonas41, 42.

Las otras reacciones son también selectivas aun subgrupo.

Diagnóstico de reacciones a AINES– Historia clínica.– Test cutáneos inmediatos si se sospecha

mecanismo IgE mediado.– Epicutáneas si se sospecha mecanismo celu-

lar: dermatitis de contacto, exantema fijo y otrasreacciones cutáneas.

– Test de provocación oral a simple o doble cie-go que se realizará con control espirométrico si sesospechan síntomas respiratorios.

– Los test de provocación bronquial o nasal sonpruebas alternativas que en la actualidad sólo seutilizan para investigación43.

Manejo práctico de las reacciones a AINESAntes de efectuar el estudio o mientras se reali-

za éste, podemos seguir unas normas básicas para

prescribir un analgésico en caso de que el pacien-te lo precise. Ver Tabla VI.

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23

Tabla IV. Antiinf lamatorios inhibidores de la ciclooxigenasaque deben evitarse

Ácido salicídico y sus ésteres: Ácido acetil salicídico,Acetilsalicilato de lisina, Diflunisal, Salicilato de dietilamina,Salicilato de metilo, Salsalato...

Derivados arilacéticos: Diclofenac, Alclofenac, Fentiazaco...Derivados Indolacéticos: Bencidamina, Indometacina, Sulindac,

Tolmetina, Acemetacina, Proglumetacina...Ácidos propiónicos: Ibuprofeno, Indoprofeno, Naproxeno,

Ketoprofeno, Benoxaprofeno, Piketoprofeno...Ácidos fenámicos: Ácido mefenánico, clonixina, Flufenámico.Oxicamas: Piroxicam, Isoxicam, Tenoxicam...Pirazolonas y Pirazolindiomas: Antipirina, Metamizol, Dipirona,

Propifenazona, Fenilbutazona, Oxifenbutazona...Otros AINES: Ketorolaco, Nabutemona...

Tabla VI.

1. Reacción tipo anafilaxia o pseudoanafilaxia a AAS: Prohibirtodos los AINES y dar medicamentos alternativos

2. Reacción tipo anafilaxia o pseudoanafilaxia a pirazolonas:– Si refiere tolerancia posterior a AAS: Prohibir solo

pirazolonas.– Si existen dudas sobre tolerancia a AAS: Prohibir todos los

AINES y dar medicamentos alternativos.3. Otras reacciones (apartado 3 de la Tabla III): Prohibir AINES del

mismo grupo.

Tabla V. Fármacos antiinflamatorios, analgésicos yespasmolíticos alternativos en la idiosincrasia a AINES

Paracetamol* Codeína Bromuro de hioscina(no más de 500 mg) Dihidrocodeína Bromuro de otilonio

Isonixina* DextropropoxifenoSalsalato Bruprenorfina

Colchicina MorfinaSales de Oro TramadolCorticoides

*Administrar con precaución o previa consulta alergológica.

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24

INTRODUCCIÓN

Hoy en día los únicos tratamientos específicosque podemos ofrecer a los pacientes alérgicos sonla evitación de alergenos y la inmunoterapia espe-cífica (ITE).

La ITE consiste en administrar cantidades cre-cientes de alergeno al que el paciente está sensibi-lizado con el objetivo de conseguir una mayortolerancia inmunológica frente al alergeno agre-sor. Esta modalidad de tratamiento se viene utili-zando desde hace más de 80 años, sin embargo,en la última década ha cambiado de forma impor-tante debido, entre otros hechos, a:

– La disponibilidad de extractos alergénicosbien estandarizados y de potencia conocida, queadministrados en dosis adecuadas permiten redu-cir la gravedad de la enfermedad alérgica yaumentar la calidad de vida de los pacientes.

MECANISMO DE A CCIÓN

A pesar de los múltiples estudios realizadosdesde el inicio de la ITE, los mecanismos a travésde los que ejerce su acción no son completamen-te conocidos. En la actualidad, y con el auge delas técnicas inmunoquímicas, se ha observado quetras el tratamiento se producen una serie de cam-bios inmunológicos:

– A nivel de Igs, registrándose habitualmenteun incremento en los niveles de IgG4 específica yuna regulación en la síntesis de la IgE específica.

– Se observa una disminución en el infiltradolinfocitario y un cambio en el patrón de linfocinasproducidas por los mismos, como resultado de lasmodificaciones observadas en las poblaciones lin-focitarias TH2 y TH1.

– Igualmente tras la ITE se observa una dismi-nución de la reactividad del órgano de choque.

Sin embargo, estas modificaciones no siemprese correlacionan con la mejoría clínica, y suimportancia no es del todo conocida.

INDICA CIONES

La ITE es el tratamiento de elección de lasenfermedades alérgicas, siempre que se cumplandos condiciones:

– Comprobar que la sensibilización juega unpapel importante en el desarrollo de los síntomasy en la gravedad de la enfermedad.

– Disponibilidad de extractos alergénicos de altacalidad y su administración en dosis adecuadas.

Sin embargo, la evitación alergeno es funda-mental antes de establecer este tipo de tratamiento,siempre que sea posible. No es el caso de los hon-gos y pólenes. Respecto a los ácaros es posible sureducción en teoría, pero la práctica ha demostradoque es muy difícil reducirlos con la limpieza diaria.Los animales deben ser retirados del domicilio, aun-que la evitación total del contacto a veces es muydifícil, sin que se altere la vida social del paciente.

La ITE está indicada en las enfermedadesmediadas por un mecanismo IgE: rinitis y asma yen las reacciones anafilácticas por picadura dehimenópteros (siendo esta última una indicaciónabsoluta). No está indicada en los casos de alergiaa alimentos ni fármacos.

Según el alergeno sensibilizante podemos esta-blecer las siguientes indicaciones:

– Pólenes: Se ha demostrado que la ITE conextractos apropiados y con una administraciónsegura es efectiva en el tratamiento de la rinitis yasma por pólenes.

– Ácaros:Múltiples estudios controlados conplacebo, han demostrado que el asma por ácarosmejora cuando se utilizan extractos potentes y dealta calidad.

Extraordinario Núm. 1 Inmunoterapia específica 11

25

Inmunoterapia específica

P. González Delgado

Unidad de Alergia. Hospital Ciudad de Jaén

– Epitelios: Sólo indicada en el caso de alergiaocupacional, como granjeros y veterinarios.

– Hongos: Únicamente está indicada cuando sedispone de extractos estandarizados (Alternaria).

– Alergia ocupacional: Por el momento sólo seha demostrado su utilidad en el asma de panadero.

EXTRACTOS DE EFICACIA NO PROBADAY CONTRAINDICADOS*

Los extractos bacterianos y de Candida albi-cans han sido ampliamente utilizados hasta haceunos pocos años, pero su eficacia no se ha demos-trado en ningún estudio, por lo que están con-traindicados hoy día.

Respecto al polvo de casa, se trata de una mez-cla muy heterogénea de alergenos y otras partícu-las que no puede ser estandarizada. En muchospaíses, los extractos de polvo de casa han sidoretirados del mercado. Según los conocimientosactuales, el polvo de casa no se debería usar nipara el diagnóstico ni como tratamiento.

CONTRAINDICA CIONES DE LAINMUNO TERAPIA

Absolutas– Enfermedad interrecurrente: aunque muchos

estudios han demostrado que la ITE no aumenta laincidencia de enfermedades autoinmunes nimalignas, no se debe administrar cuando estánpresentes estas condiciones.

– Cuando está contraindicada la adrenalina:Cardiópatas, hipertensión arterial severa.

– Pacientes que reciben tratamiento con fárma-cos beta-bloqueantes.

– Falta de cooperación del paciente.

Relativas– Niños menores a 5 años (debe ser utilizada

por especialistas con amplia experiencia).– Embarazo: no se debe comenzar la ITE, por

el riesgo de anafilaxia, aunque si ya se ha comen-zado, con buena tolerancia se puede proseguir.

– Gravedad de la enfermedad alérgica: en elasma grave y mal controlado, se ha observado unaumento de las reacciones sistémicas y además unpobre beneficio de la ITE.

SUSPENSIÓN DE LA ITE

– Curación: Se suspende cuando el paciente lle-va uno o dos años asintomático o experimenta unamejoría clara. Si la duración del tratamiento esinferior a 3 años: se producen frecuentes recidivas.La mayoría de los autores proponen un período de5 años.

– Pacientes no respondedores: Algunos pacien-tes no presentan mejoría con la ITE. Si al año detratamiento de mantenimiento, no se observa res-puesta, se debe revaluar la ITE.

Reacciones anafilácticas: Si en un tratamientocorrectamente administrado aparecen reaccionesanafilácticas, se debe suspender la ITE.

PAUTAS DE ADMINISTRA CIÓN

– Preestacional: Es la más usada en los pacien-tes polínicos. Se inicia el tratamiento unos mesesantes de la primavera, y al llegar ésta se suspende.

– Perenne: Indicada en los casos de sensibili-zación a veneno de himenópteros, ácaros y hon-gos. Se puede iniciar en cualquier época del añosiempre que el paciente esté estable. Es más reco-mendable que la preestacional, ya que permitemayores dosis acumuladas y mejores resultadosclínicos.

En ambos casos el tratamiento consta de unafase de iniciación, en la que se inyectan dosis pro-gresivamente crecientes de alergeno hasta alcan-zar la dosis óptima, y una fase de mantenimiento,en la que se distancia la frecuencia de las inyec-ciones.

12 P. González Delgado Volumen 13

26

Fig. 1. Evolución de los síntomas.

SCORE

Grupo Activo

p < 0,001

p = 0,11

1994

Grupo Control

35

30

25

30

15

10

5

0

1995

TIPOS DE EXTRACTOS DISPONIBLES

Acuosos: Tienen el inconveniente de que elextracto se degrada rápidamente, y por tanto seprecisa una mayor frecuencia en la administraciónde las dosis, además los efectos secundarios sonmás frecuentes.

Depot: Son extractos en suspensión adsorvidosen Hidróxido de Aluminio o Fosfato cálcico. Seliberan lentamente en el lugar de inyección, lo quepermite la administración en un número menor dedosis y con intervalos mayores.

Modificados: El extracto nativo ha sido someti-do a modificaciones químicas con el objetivo dedisminuir la alergenicidad y mantener o aumentarla inmunogeneicidad, sin embargo, se precisanmás estudios para evaluar y estandarizar estos pre-parados.

INMUNO TERAPIA NO PARENTERAL

Con el objetivo de mejorar la seguridad de laITE y hacerla más cómoda para el paciente se haninvestigado otras rutas de administración del aler-geno diferentes a la subcutánea, tales como la víaoral, sublingual, nasal, y bronquial, sin embargo,hay pocos estudios controlados con placebo y lamayoría son controvertidos.

MONIT ORIZA CIÓN DE LA SEGURID AD DELA ITE

Tiene como objetivo la reducción del númerode reacciones adversas, así como de su severidaden el caso de que se produzcan. Incluye:

– Evaluación de la situación del paciente.

Extraordinario Núm. 1 Inmunoterapia específica 13

27

Fig. 2. Necesidades de medicación. Fig. 3. Test de provocación bronquial.

Fig. 4. Reacciones adversas. Fig. 5. Reacciones adversas por vial.

SCORE

p = 0,002

p = 0,57

Activo Control

100

80

60

40

20

0

1994 1995

BU/mL

Activo Control

60

50

40

30

20

10

0

T0 T3

%

Vial 1 Vial 2 Vial 3 Vial 4

7

6

5

4

3

2

1

0

Locales inmediatas60%

Sistémicas retardadas27%

Locales tardías13%

Se debe considerar el estado general y alérgicoantes y después de la administración del extractocon el objetivo de evitar la administración en casosen que el riesgo de reacciones adversas es mayor(reciente empeoramiento del asma, infección res-piratoria la última semana). Se debe interrogar alpaciente si presentó reacción con la anterior dosis.

– Evaluación de los efectos adversos.R. Locales: Inmediatas (30 minutos siguientes a

la administración del extracto). Se valorarán lassuperiores a 5 cm o 3 en niños.

Tardías: superiores a 10 cm.*La actitud es repetir la dosis previa tolerada.R. Sistémicas: Aparecen lejos del lugar de

inyección y pueden manifestarse como rinitis,urticaria, asma, angioedema o shock anafiláctico.

Deben tratarse inmediatamente con antihistamí-nicos, corticoides y adrenalina, según la severidaddel cuadro.

La actitud es reducir la dosis o bien suspenderel tratamiento a criterio del alergólogo prescriptor.

EFICACIA Y T OLERANCIA DE LAINMUNO TERAPIA CON POLEN DE OLEA

TRAS UN RÉGIMEN DE AL TAS DOSIS

En el estudio seleccionamos 46 pacientes, que fue-ron asignados de forma aleatoria a un grupo Control(23 enfermos) o a un grupo Activo (23 enfermos),que recibió tratamiento con un extracto de polen deOlea europaea con el alergeno mayor estandarizadobiológicamente. Los pacientes que lo toleraron reci-bieron dosis 3,8 veces superiores a las que se admi-nistran habitualmente en la práctica clínica.

Observamos que tras un período de tratamientode 8 meses, los enfermos del grupo activo presenta-ron un descenso en la sensibilidad cutánea y bron-quial al polen de Olea, hecho que no se objetivó enel grupo Control. Además, el porcentaje de enfer-mos que mostraba respuesta asmática tardía en eltest de provocación bronquial con Olea europaeadisminuyó de forma significativa en el grupo activo,hecho que no observamos en el grupo control.

Respecto a la evaluación clínica, los enfermostratados presentaron una disminución significativade la tos, disnea y de los síntomas nasales. En elgrupo Control el descenso en la puntuación de lasintomatología no fue significativo entre los dosaños evaluados.

La severidad de la enfermedad asmática mejoróigualmente de forma significativa en el grupo tra-tado, no modificándose en el grupo control.

El consumo de medicación registró un descen-so importante en el grupo tratado con ITE, en elgrupo Control el descenso en las necesidades demedicación no llegó a ser significativo.

A pesar de administrar dosis muy superiores a lashabituales (45 microgramos del alergeno mayor Ole eI) en los enfermos que lo toleraron (20), no registra-mos ninguna reacción sistémica inmediata. El núme-ro total de dosis administrada fue de 501. Únicamen-te detectamos 4 reacciones sistémicas tardías todasellas de carácter leve y con una dudosa asociación conla ITE. Estas reacciones no precisaron tratamiento.

La mayoría de las reacciones fueron de carácterlocal e inmediato (11). Registramos 4 reaccioneslocales tardías.

Podemos afirmar, por tanto, que la ITE conpolen de Olea europaea,tras un régimen de altasdosis y en enfermos de nuestra zona, es un trata-miento seguro y eficaz, que proporcionó unamejoría de los síntomas junto a un descenso en elconsumo de medicación.


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Extraordinario Núm. 1 Tratamiento farmacológico de las enfermedades alérgicas 15

29

PREVALENCIA

La OMS ha clasificado las enfermedades alér-gicas comunes (asma inducida por aeroalergenos,rinoconjuntivitis alérgica, dermatitis atópica yalergia medicamentosa), entre las seis patologíasmás frecuentes que afectan a la población delmundo. A principios de la década de los setenta,se pensaba que entre un 10 a un 15% de la pobla-ción general estaba afectada de enfermedadesalérgicas, pero en la segunda mitad de los ochen-ta se observó una prevalencia que alcanzaba al 25-30% de la población en los países de Europa occi-dental.

El riesgo de desarrollar rinoconjuntivitis alérgi-ca depende fundamentalmente de la predisposi-ción genética y del nivel de exposición a pólenes.Su incidencia no es bien conocida, porque, si bienla sensibilización a pólenes podría afectar hasta aun cuarto de la población, únicamente un 10-15%de la misma padece síntomas nasoconjuntivales;un 5-10% de estos pacientes desarrollan asma. Laprevalencia de asma bronquial en nuestra pobla-ción se estima entre un 5-14% (en menores de 44años), aunque existe una gran variación entre dife-rentes cohortes. Se estima que aproximadamenteun 75% de los asmáticos lo son por causa alérgi-ca. Alrededor de un 3-4% de los niños presentanuna dermatitis atópica, presentándose el 60% en elprimer año de vida y el 85% antes de los 5 años.Alrededor de un 25% de la población sufre enalgún momento de su vida un episodio de urtica-ria/angioedema agudo.

TRATAMIENT O FARMA COLÓGICO DE LARINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA

Para el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgicacontamos con los antihistamínicos, útiles por vía oraly tópica nasal y conjuntival, los corticoides tópicosnasales (budesonida, beclometasona), el cromoglicatoy el nedocromil sódico tópicos nasal y conjuntival, elbromuro de ipatropio nasal, los vasoconstrictores tópi-cos nasales y orales y la inmunoterapia.

Tradicionalmente, los antihistamínicos se han clasi-ficado según la naturaleza química de su molécula.(Tabla I).

Recientemente se tiende a clasificarlos atendiendoal grado de sedación sobre el SNC. Se dividen en dosdiferentes generaciones basados en la incidencia deefectos adversos, de los cuales la somnolencia es elmás importante.

Los antihistamínicos de 1.ª generación (Ciprohepta-dina, Clemastina, Dexclorfeniramina, Difenhidramina,Hidroxicina y Prometazina) tienen naturaleza lipofíli-ca, por lo cual presentan un fácil acceso a través de laBHE, produciendo generalmente depresión del SNC.

Tratamiento farmacológico de las enfermedades alérgicas

J. M. Páez Pinto

Centro de Salud de Camas. Camas. Sevilla

Tabla I. Clasificación de los antihistamínicos

Grupo químico Antihistamínico

• Etanolaminas • Difenhidramina• Alquilaminas • Dexclorofeniramina• Piperazinas • Hidroxicina, Cetirizina• Fenotiazinas • Prometazina, Mequitazina• No clasificados • Ciproheptadina, Clemastina,

Astemizol, Terfenadina, Loratadina

Tienen, pues, un alto poder de sedación, y se caracte-rizan también por sus efectos anticolinérgicos, talescomo boca seca, visión borrosa, retención urinaria yestreñimiento, más frecuentes en personas mayores.

Los antihistamínicos de 2.ª generación (astemizol,cetirizina, loratadina, mequitazina, terfenadina y ebas-tina) son hidrófilos, por lo que en condiciones norma-les no cruzan la BHE, produciendo menos sedación.Por este motivo y por la ausencia de síntomas antico-linérgicos son mejor tolerados. Pero debemos tenercuidado cuando se prescribe un antihistamínico de 2.ªgeneración en pacientes con afectación hepática o queestén tomando concomitantemente fármacos que pue-dan alterar el metabolismo hepático tales como keto-konazol, itraconazol, claritromicina, eritromicina,cimetidina, disulfiran, ciprofloxacino y otros.

Recientemente se han comercializado la azelastinay Levocabastina, antihistamínicos tópicos nasales, conuna buena eficacia y rapidez de acción y la ventaja deno presentar los efectos secundarios de los antihista-mínicos orales.

En la Tabla II vemos el efecto clave de los distintosfármacos usados en el tratamiento de la rinitis.

En relación con el uso de cromoglicato/nedocromiltópicos en el tratamiento de la rinitis, se han descritouna serie de factores predictores que se han asociadocon una buena respuesta terapéutica. Dichos factoresson la edad infantil, la etiología alérgica demostrada, lapresencia de eosinofilia nasal, los estornudos y rinorreacomo síntomas predominantes, la ausencia de póliposy la corta evolución de la sintomatología.

El tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica loescalonamos según la intensidad de los síntomas y laafectación predominante nasal y/o ocular. En la enfer-medad leve o con síntomas ocasionales usaremos losantihistamínicos tópicos o el cromoglicato/nedocromiltópicos, si hay criterios de buena respuesta a éstos. Encaso de no ceder la sintomatología usaremos losantihistamínicos orales de 2.ª generación.

En la rinoconjuntivitis alérgica moderada, con sín-tomas nasales predominantes, usaremos los corticoi-des tópicos nasales, comenzando de forma precoz alcomienzo de la estación y los antihistamínicos o cro-monas tópicos oculares de forma sintomática. En larinoconjuntivitis alérgica moderada, con síntomasoculares predominantres, usaremos los antihistamíni-cos orales de 2.ª generación. Como alternativa, pode-mos comenzar con tratamiento tópico ocular conantihistamínicos o cromonas y antihistamínicos nasa-les si hay síntomas en este órgano.

Ante la presencia de síntomas persistentes, usare-mos los corticoides tópicos por vía nasal, a diario, losantihistamínicos de 2.ª generación por la mañana másuna combinación de antihistamínicos con pseudoefe-drina por la noche, y antihistamínicos tópicos de res-cate. En caso de abundante rinorrea, asociaremos bro-muro de ipatropio tópico nasal. Cuando la obstrucciónsea tan intensa que no permita aplicar adecuadamentela medicación tópica, administraremos antes de lamisma un anticongestivo por vía tópica nasal (oxime-tazolina) no más de una semana seguida.

TRATAMIENT O FARMA COLÓGICO DELASMA BRONQUIAL

El mejor conocimiento fisiopatológico del asmaen los últimos años, la introducción de nuevos fár-macos y diferentes sistemas de inhalación, asícomo la utilización de instrumentos de medida delflujo espiratorio, han derivado en un cambio delas actuaciones terapéuticas que posibilitan unmejor control de los enfermos asmáticos.

Entre los principales fármacos utilizados para eltratamiento del asma se encuentran los broncodila-tadores, los antiinflamatorios y la inmunoterapia.

Dentro de los broncodilatadores, tenemos losestimulantes de los receptores beta adrenérgicos,

16 J. M. Páez Pinto Volumen 13

30

Tabla II. Efectos clave de los fármacos usados en el tratamiento de la rinitis

Grupo de fármacos Estornudo Rinorrea Obs. Nasal Anosmia

Pulverizadores vasoconst. - - +++ +Vasoconstrictores sistém. - - + +Antihistamínicos +++ ++ +/- -Cromonas ++ + + (+)Corticoides tópicos +++ ++ +++ +Corticoides sistémicos + + +++ ++Bromuro de ipatropio - ++ - -

usados por vía inhalada, unos de acción cortacomo el salbutamol, terbutalina y fenoterol, yotros de acción prolongada, como el salmeterol yel formoterol. Por vía oral este grupo de fármacostienen una serie de efectos secundarios que hacenpoco aconsejable su uso. Dentro de los anticoli-nérgicos, el Bromuro de Ipatropio inhalado es deuso frecuente en esta patología, más en niños. LasTeofilinas han perdido protagonismo en los últi-mos años en el tratamiento del asma bronquial,reservándose para aquellos casos severos/modera-dos y con síntomas nocturnos fundamentalmente.

La definición del asma bronquial como enfer-medad inflamatoria crónica, y el reconocimientodel papel de la inflamación como perpetuante de lapersistencia de los síntomas, ha llevado al grupo defármacos antiinflamatorios a ocupar un primerlugar en el tratamiento de esta patología. Dentro delos fármacos antiinflamatorios contamos con loscorticoides, usados por vía inhalada y/o sistémica,y el cromoglicato/nedocromil sódico.

Por último, la inmunoterapia, cuyo papel en elcontrol del asma se está definiendo día a día.

Actualmente la clasificación más aceptada delasma bronquial se basa en su gravedad, ya quepermite tomar decisiones para el tratamiento de laenfermedad.

Los niveles de gravedad se establecen según lossiguientes criterios:

1. Síntomas antes de iniciar el tratamiento.• Intermitentes o frecuentes.• Frecuencia de las exacerbaciones.• Presencia de síntomas nocturnos.2. Función Ventilatoria antes de iniciar el trata-

miento.• FEM y/o FEV1.• Variabilidad del FEM.3. Medicación requerida para mantener al

paciente estable.Entendemos por asma intermitente aquel cuyos

síntomas se presentan:a) Menos de una vez por semana.b) Con exacerbaciones cortas (pocas horas a

pocos días).c) Síntomas nocturnos menos de 2 veces al

mes.d) Sin síntomas entre crisis.Y cuya función ventilatoria sea:• FEV1 ≥80% del teórico.• Variabilidad <20%.

En este tipo de asma el tratamiento consiste enadministrar β2 adrenérgicos de corta duración (sal-butamol, terbutalina, fenoterol) inhalados ademanda, ante la presencia de síntomas. En niñospequeños de <2 años se puede administrar Bro-muro de Ipatropio.

Como tratamiento preventivo, se puede usar β2

de corta duración y/o cromonas (cromoglicato,nedocromil disódico) antes del esfuerzo o de laexposición al alérgeno.

Definimos como asma persistente leve aquelque se presenta con:

a) Síntomas más de 1 vez a la semana, pero nodiarios.

b) Exacerbaciones que pueden afectar a la acti-vidad normal.

c) Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes ymenos de una vez por semana.

Y cuya función ventilatoria sea:• FEV1 ≥80% del teórico.• Variabilidad 20-30%.El tratamiento de este tipo de asma se basa en

el uso de fármacos antiinflamatorios inhaladosdiarios:

Corticoides inhalados (budesonida 200-400mcg/día. Beclometasona 250-500 mcg/día,aumentando si es preciso al doble de la dosis oañadiendo un β2 de larga duración si hay crisisnocturnas.

En niños, Nedocromil inhalado 2-4 mgr/2-3veces al día, o Cromoglicato inhalado 20-40 mg/4veces al día, pasando a corticoides inhalados si nomejoran.

Para el control de los síntomas, β2 inhalados decorta duración (o bromuro de Ipatropio en niñosmenores de 2 años), no más de 3-4 veces al día.

Se entiende por asma persistente moderadoaquel que se presenta:

a) Síntomas diarios.b) Exacerbaciones que afectan a la actividad

normal.c) Síntomas nocturnos más de 1 vez por sema-

na, pero no diarios.d) Necesidad diaria de β2 adrenérgicos inhala-

dos.Y cuya función ventilatoria sea:• FEV1 60-80% del teórico.• Variabilidad >30%.El control de este tipo de asma requiere fárma-

cos antiinflamatorios inhalados diarios tales como


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corticoides inhalados a altas dosis (budesonida800-1600 mcg/día, beclometasona 1000-2000mcg/día), en 2-3 dosis más broncodilatadores delarga duración especialmente para síntomas noc-turnos (β2 de larga duración y/o teofilinas).

Definimos el asma persistente grave aquel con:a) Síntomas continuos.b) Exacerbaciones frecuentes.

c) Síntomas nocturnos casi diarios.d) Actividad física limitada.Y con función ventilatoria:• FEV1 ≤60% del teórico.• Variabilidad >30%.Algunos pacientes con asma persistente grave

tienen una obstrucción crónica poco reversible yen estos casos la variabilidad puede ser mínima.


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Tabla III. Clasificación del asma según niveles de gravedad

Síntomas clínicos antes del Función Medicación requeridatr atamiento Ventilator ia

Intermitente • Menos de 1 vez por • FEM o FEV1 • B2 adrenérgicossemana ≥80% del inhalados a

• Exacerbaciones cortas teórico demanda(pocas horas o pocos • Variabilidaddías) <20%

• Síntomas nocturnosmenos de 2 veces al mes

• Sin síntomas entre crisis

Persistente • Más de 1 vez a la semana • FEM o FEV1 • Fármacosleve pero no diarios ≥80% del antiinflamatorios

• Exacerbaciones que teórico inhalados diariospueden afectar a la • Variabilidad • Posible necesidadactividad normal 20-30% de broncodilatadores

• Síntomas nocturnos más de larga duraciónde 2 veces al mes y especialmente paramenos de 1 vez por semana síntomas nocturnos

Persistente • Diarios • FEM o FEV1 • Fármacosmoderado • Exacerbaciones que 60-80% del antiinflamatorios

afectan la actividad teórico inhalados diariosnormal • Variabilidad +

• Síntomas nocturnos más >30% • Broncodilatadoresde 1 vez por semana pero de larga duraciónno diarios especialmente para

• Necesidad diaria de β2 síntomasadrenérgicos inhalados nocturnos

Persistente • Continuos • FEM o FEV1 • Dosis altas degrave • Exacerbaciones ≤60% del corticoides

frecuentes teórico inhalados• Síntomas nocturnos casi • Variabilidad +

diarios >30%* • Broncodilatadores• Actividad física limitada de larga duración

+• Corticoides orales

durantetemporadas largas

La presencia de un solo criterio de gravedad es suficiente para clasificar al asmático en la categoría correspondiente.En cualquier nivel de gravedad pueden aparecer exacerbaciones leves, moderadas o graves.

*Algunos pacientes con asma persistente grave tienen una obstrucción crónica poco reversible y en estos casos la variabilidad puedeser mínima.

El tratamiento de este asma grave requiere dosisaltas de corticoides inhalados, broncodilatadores delarga duración (β2 inhalados y/o teofilinas), corticoi-des orales durante temporadas prolongadas y β2 inha-lados de corta duración (Bromuro de Ipatropio enniños menores de 2 años) a demanda si hay síntomas.

En crisis asmáticas pueden ser necesarias pau-tas cortas de corticoides orales, sea cual fuere elnivel de gravedad del asma.

Un esquema del tratamiento farmacológico dela gravedad del asma puede verse en la Tabla III ydel tratamiento escalonado consecuencia de estaclasificación en la Tabla IV.

TRATAMIENT O FARMA COLÓGICO DE LAURTICARIA

Otra patología alérgica muy frecuente es la urti-

caria, estimándose que un 15% de la población lapresentará a lo largo de algún momento de la vida.El estudio de la enfermedad resulta habitualmenteinfructuoso, ya que en la mayoría de los casos nose llega a conocer la verdadera causa responsableque la ha originado.

El episodio agudo leve, con lesiones dérmicaspruriginosas, se puede resolver con antihistamíni-cos orales de 1.ª generación (Hidroxicina 25-50mg/8 horas, Clorfeniramina, 2-6 mg/cada 6-12horas) aprovechando sus efectos sedantes para elalivio del picor, o antihistamínicos orales de 2.ªgeneración (Cetirizina 10 mg/24 horas, Ebastina 10mg/24 horas, Loratadina 10 mg/24 horas, Terfena-dina 60 mg/12 horas. El Astemizol es el menosindicado debido a su inicio de acción más lenta).

Ante una urticaria aguda con afectación generaly criterios de gravedad (hipotensión, edema deglotis) el tratamiento inmediato se comenzará con


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Tabla IV. Tratamiento escalonado del asma según niveles de gravedad

Asma intermitente: • β2 adrenérgicos de corta duración inhalados a demanda si hay síntomas.En niños pequeños también se puede administrar Bromuro de Ipatropio.

• En las exacerbaciones el tratamiento dependerá de la intensidad de los síntomas β2

inhalados de corta duración y/o cromonas (cromoglicato, nedocromil disódico)antes del esfuerzo o de la exposición al alergeno.

Asma persistente leve • Corticoides inhalados (budesonida 200-400 mcg/día. Beclometasona 250-500 mcg/día,aumentando si es preciso al doble de la dosis o añadiendo un β2 de larga duración sihay crisis nocturnas.

• En niños se puede iniciar con nedocromil inhalado 2-4 mgr/2-3 veces al día, ocromoglicato inhalado 20-40 mg/4 veces al día, pasando a corticoides inhaladossi no mejoran.

• B2 inhalados de corta duración (o bromuro de Ipatropio en niños menores de 2 años),a demanda si hay síntomas no más de 3-4 veces al día.

Asma persistente moderado • Corticoides inhalados a altas dosis (budesonida 800-1600 mcg/día, beclometasona1000-2000 mcg/día), en 2-3 dosis.

• Broncodilatadores de larga duración especialmente para síntomas nocturnos (B2 delarga duración y/o teofilinas).

• B2 inhalados de corta duración (o Bromuro de Ipatropio en niños menores de 2 años),a demanda si hay síntomas no más de 3-4 veces al día.

Asma persistente grave • Corticoides inhalados a altas dosis (budesonida 800-1600 mcg/día, beclometasona1000-2000 mcg/día), en 2-3 dosis.

• Broncodilatadores de larga duración (β2 inhalados de larga duración y/o teofilinas).• Corticoides orales a largo plazo.

Cuando se consiga controlar los síntomas de forma sostenida (3 meses), pasar al nivel anterior hasta establecer la terapia mínimapara mantener un buen control.

Como condición previa al aumento del nivel terapéutico se debe revisar la técnica inhalatoria, la adherencia al tratamiento y lasnormas de evitación de desencadenantes.

En crisis asmáticas pueden ser necesarias pautas cortas de corticoides orales sea cual fuere el nivel de gravedad

Adrenalina 0,3-0,5 ml por vía SC., antihistamíni-cos parenterales vía intramuscular o intravenosa(clorfeniramina 2-4 mg) y corticoides intramuscu-lar o intravenoso (Hidrocortisona 100-250 mg,Metilprednisolona 25-50 mg).

Ante un caso de urticaria de presentación grave,instauraremos un tratamiento de mantenimientocon antihistamínicos orales y/o corticoides orales(Prednisona o Dezaflacort 30-50 mg/día).

En la Tabla V se resumen estas medidas tera-péuticas.

Definimos la urticaria crónica como aquella cuyaduración sobrepasa las 6-8 semanas. Aproximada-mente un 10% de las urticarias van a seguir estaevolución. La primera medida terapéutica aconseja-da es la prescripción de un antihistamínico AH1 de1.ª generación (Hidroxicina), aprovechando susefectos sedantes. Si no se obtiene respuesta, asocia-remos un AH1 de 2.ª generación por la mañana (odos antihistamínicos de 2.ª generación asociados sihay efectos de somnolencia con la hidroxicina).

Si persisten los síntomas, asociaremos un anti H2(ranitidina o famotidina) o asociaremos un antide-presivo tricíclico con acción antihistamínica potente

(aunque también anticolinérgica), como la doxepinaa dosis de 30-50 mg/día. En casos graves y persis-tentes, recurriremos a un ciclo de corticoides orales,a la menor dosis y el menor tiempo posible.


– Gozalo F, Nieto A, Boquete M, Pelta R. El enfermoalérgico en Atención Primaria 1992. EDILESA.

– Pelta R, Vivas E: Piel y alergia. Editorial Díaz deSantos 1997.

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– SEMFYC. Manejo del asma en AtenciónPrimaria1996.

– Izquierdo J, Morera J. Asma bronquial. EditorialMCR 1993.


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Tabla V. Tratamiento general de las urticarias agudas

CASO GRAVE CASO LEVEAfectación general, edema de glotis, ... B2

FASE AGUDA MANTENIMIENT OA + B1 + C1 B2 + (C2)

ADULTOS NIÑOS

A Adrenalina S.C. 0,3-0,5 ml/dosis 0,01 mg/Kg/dosis sin pasar de 0,5B Antihistamínicos

1) MI-IVClorfeniramina 2-4 mg 0,1 mg/Kg sin pasar de 2 mg total

2) OralesHidroxicina 25 mg/6-8 horas *6 sem-1 año: 2,5 mg/8-12 horas

*1-5 años: 5 mg/8-12 horas*5 a 10 años: 10 mg/8-12 horas

Cetirizina 10 mg/díaAstemizol 10 mg/día 0,2 mg/Kg/díaTerfenadina 60 mg/12 horas *3-5 años: 15 mg/12 horas

*6-12 años: 30 mg/12 horasLoratadina 10 mg/día

C Corticoides1) MI-IV

Hidrocortisona 100-250 mgM-prednisolona 25-50 mg 1-2 mg/Kg

2) OralesPrednisona 15-30 mg/día 0,5-1 mg/Kg/díaDeflazacort 30-45 mg/día 0,7-1 mg/Kg/día

El médico de Atención Primaria se encuentraen lo que respecta a las enfermedades alérgicas enuna posición privilegiada, en cuanto puede detec-tarlas precozmente, y tiene la posibilidad de reali-zar una atención integral y continuada en el trata-miento y seguimiento de la mayoría de estosprocesos.

Por otra parte, somos conscientes de que ennuestro medio de trabajo son enfermedades infra-diagnosticadas, a menudo tratadas inadecuada-mente y con escaso desarrollo de la educaciónsanitaria.

Si a esto añadimos que los pacientes con estapatología son diagnosticados, tratados y controla-dos con diferentes criterios por médicos generales,pediatras, neumólogos, alergólogos, etc., sin existiren la mayoría de los casos una adecuada coordina-ción, estaremos de acuerdo en que es necesariomejorar la formación específica de los profesiona-les, la participación plena de la enfermería, la dis-tribución de responsabilidades dentro del equiposanitario y la coordinación mediante el uso de pro-tocolos conjuntos con otros niveles asistenciales.

Bajo el epígrafe de otras medidas terapéuticas,que acompañan al tratamiento farmacológico, nosceñiremos a las medidas de evitación tanto gene-rales como específicas, el uso del medidor de flu-jo espiratorio máximo, así como algunos apuntessobre educación sanitaria y adherencia al trata-miento.

MEDID AS DE CONTROL AMBIENT AL

La correcta aplicación de un tratamiento pre-ventivo, en el caso que nos ocupa, sería la evita-ción del contacto con el alergeno, esto sería loideal y definitivo, no necesitando usar ningún tipode medicación. Esto es posible en algunos casos,como en pacientes sensibilizados a epitelios deanimales si se desprenden del animal o en alergo-patías profesionales si es posible cambiar de tra-bajo, pero en la mayoría de las ocasiones las

medidas de control ambiental lo que intentan esdisminuir al máximo el número de síntomas. Elpaciente alérgico debe conocer factores que actú-an como desencadenantes: hábito tabáquico,ambientes con humo, concentraciones elevadas decontaminantes urbanos y laborales, irritantes quí-micos inhalados, uso de sprays, infecciones vira-les del tracto respiratorio superior, frío intenso,factores emocionales, etc.

Las medidas de control ambiental de tipo espe-cífico deben ser personalizadas en cada pacienteen la medida de lo posible, teniendo en cuenta ellugar donde vive, el tipo de domicilio y las activi-dades laborales y de ocio. Todas las instruccionesque se den, deberían ser leídas juntos en la con-sulta y facilitadas por escrito. Algunas hojas deconsejos en cada caso serían las siguientes:

Pólenes:Las siguientes medidas se deben aplicar duran-

te las épocas del año en que se sabe por experien-cia que comienza a tener síntomas.

– Evite las salidas al campo motivadas por ocio.No cruzar por parques o jardines. Evitar salir losdías de viento secos y soleados.

– Mantener cerradas las ventanas del cochemientras se viaja, no usar la ventilación a no serque disponga de filtros antipolen. Evitar viajar enbicicleta o montar en moto.

– Mantener cerradas las ventanas de los domi-cilios y airear por la mañana temprano. Evitar enel dormitorio muebles y enseres innecesarios.

– En época de polinización, realizar limpiezadel dormitorio de forma frecuente con aspirador obayeta humedecida, nunca barriendo.

– Antes de acostarse por la noche, pulverizaragua en dirección al techo y si es posible instalaren el domicilio un acondicionador de aire con sis-tema de filtrado para pólenes.

– En caso de que la actividad laboral sea al airelibre, usar gafas de sol y mascarilla, evitando laentrada en almacenes de paja o grano.

– Al tomar fruta o vegetales frescos, lavarlosantes de comer. Evitar tomar miel.

Extraordinario Núm. 1 Otras medidas terapéuticas 21

35

Otr as medidas terapéuticas

R. Bermejo Pastor

Médico General. Centro de Salud Baena. Córdoba

– Si fuera posible, trasladar el lugar de residencia.– Manténgase informado sobre los recuentos de

pólenes que suelen publicarse en la prensa local.Ácaros del polvo:– Evitar en el domicilio y sobre todo en el dor-

mitorio objetos que acumulen polvo como alfom-bras, cortinas gruesas y peluches, las cortinasdeben ser sintéticas y se lavarán una vez al mes.

– Las almohadas y colchones serán de espumay en el caso de los de muelles se deberá usar unafunda de material plástico. Se evitará toda aquellaropa de cama que sea de material orgánico, salvoel lino y algodón.

– Las paredes se pintarán con pintura plásticalavable, limpiándolas con un trapo humedecido unpar de veces al mes. No tener paredes empapela-das, paneladas o enteladas.

– La limpieza de la casa se hará con aspiradoro bayeta humedecida y el paciente evitará lastareas de limpieza.

– Si se dispone de aire acondicionado, los fil -tros se limpiarán dos veces al año. No mantenertemperaturas por encima de 25° en invierno y sí esposible controlar el nivel de humedad usando des-humidificadores.

Hongos:– En el exterior de la vivienda, evitar vegeta-

ción en estado de descomposición y acúmulos debasuras.

– En zonas rurales, no acudir a graneros dondese almacene la cosecha.

– Evitar en el domicilio la humedad excesiva, laoscuridad y el calor. No usar aparatos humedifica-dores.

– No usar como elementos decorativos plantasde interior o flores secas, ventilando con frecuen-cia las zonas húmedas y oscuras del domicilio. Enlas paredes usar pinturas antimoho.

– Secar bien la ropa y el calzado antes de guar-darlos.

– Vigilar el estado de los alimentos frescos quetengamos almacenados en alacenas y frigoríficos.

Animales domésticos:– Lo ideal sería desprenderse de ellos y si no

fuera posible, no dejar que entren en el dormito-rio, lavándolos una vez a la semana.

Picaduras de himenópteros:– Evite acercarse a acúmulos de basura en la

calle, así como a flores, arbustos y frutas almace-nadas.

– Evitar comer o beber al aire libre, no llevarprendas de colores llamativos ni usar perfumes.

– La mayoría de las picaduras se producenentre mayo y octubre que es la época de mayoractividad de estos insectos, si nos los encontramosno intentar espantarlos ni matarlos, lo mejor esalejarse de ellos con movimientos lentos.

– Si el paciente ya ha tenido una reacción sisté-mica es preciso instruirlo sobre las medidas atomar, que consisten en la autoinyección de adre-nalina, aplicación de torniquete y acudir lo másrápidamente posible a un centro sanitario.

Dermatitis atópica:– Reducir la frecuencia en el uso del jabón en

los baños que se limitarán a dos por semana conagua tibia, evitando los jabones con detergentes operfumados.

– Usar cremas hidratantes con frecuencia, espe-cialmente tras el baño, ejercicio. Al agua del bañose le pueden añadir coloides como la harina demaíz o avena.

– Evitar las ropas ajustadas, siendo preferibleslos tejidos de algodón o lino, que se lavarán conun detergente suave y enjuagando bien.

– Cuidar de que en los niños pequeños las uñasestén bien recortadas.

– Evitar contactos con animales, polvo, spraysy perfumes.

– Controlar el estrés emocional, ya que es unfactor desencadenante de los brotes.

Para acabar este capítulo de las medidas de con-trol ambiental y referidas al ámbito de la asistenciaprimaria en núcleos de población más pequeños, elpersonal sanitario tiene cierta influencia sobreprácticas medioambientales al realizar las inspec-ciones sanitarias de locales e industrias, aconsejan-do medidas que tiendan a disminuir la polución ypor el conocimiento directo de muchos de losdomicilios de nuestros pacientes, para aconsejarsobre cuestiones como ventilación, identificarfuentes de alergenos, irritantes, etc.

Está claramente demostrado el papel del humodel tabaco en el empeoramiento de los pacientescon asma y en niños la exposición a él se ha rela-cionado con el aumento del riesgo a padecer asmay desencadenar exacerbaciones. En nuestra consul-ta diaria hay que abordar siempre que se pueda esteproblema y especialmente en pacientes alérgicosfumadores o expuestos a un ambiente con humo detabaco. La utilización de la técnica de intervención

22 R. Bermejo Pastor Volumen 13

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mínima en fumadores ha demostrado ser un méto-do útil que tiene la característica de ser breve,estructurado, sencillo y claro. Se basa en dar infor-mación fiable sobre el hábito tabáquico, intercam-biar creencias y conocimientos con el paciente,motivar para que se produzca un cambio de con-ducta y dar ayuda durante el proceso. La técnica seplasma en el algoritmo que aparece en la Fig. 1.

Con sólo este consejo médico conseguiremos elcese del hábito en un 5% de fumadores y sólo utili-zaremos un minuto de nuestro tiempo de consulta.

UTILIZA CIÓN DEL MEDIDOR DE FLUJOESPIRATORIO MÁXIMO

El medidor de flujo espiratorio máximo es uninstrumento con el que podemos realizar unamedida objetiva de la obstrucción bronquial quese correlaciona bien con el FEV1 aunque no pue-de sustituirlo para el diagnóstico.

Tiene la ventaja de ser un dispositivo pequeño,portátil y de manejo sencillo, siendo de gran utili-dad como referencia en el plan de autocontrol delasma, ya que permite al paciente conocer el gradode obstrucción de sus bronquios, dándole ciertaautonomía para realizar cambios en su medicación.

Los resultados obtenidos dependen del esfuerzoy de la técnica de realización, por lo que es demenor utilidad en niños menores de cinco años yen algunos ancianos.

Los valores de normalidad se determinan por latalla, edad y sexo, pero se recomienda como valorde referencia el mejor valor obtenido por elpaciente en fase no crítica.

Su utilización en la consulta nos sirve para cla-sificar la severidad del asma, para observar de for-ma indirecta el nivel de obstrucción bronquial,medida de control de pacientes con pauta deinmunoterapia y aunque aún no esté estandariza-do, para realizar la prueba broncodilatadora, yaque proporciona una información que en ocasio-nes es difícil de recoger en una espirometría for-zada realizada de forma programada.

Donde se está demostrando de mayor utilidades en el denominado registro domiciliario del flu-jo espiratorio máximo donde es una herramientainestimable para el autocontrol, ya que detectadescensos que nos indican empeoramiento delproceso y para valorar la acción de algunos facto-res desencadenantes como el ejercicio, alergenosdomésticos, fríos, etc. También se ha utilizadocomo procedimiento diagnóstico en el asma ocu-pacional, realizando un registro durante 15 días en

Extraordinario Núm. 1 Otras medidas terapéuticas 23

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Fig. 1.

1. ¿Es Usted fumador?

sí no exfumador

2. ¿Ha intentado dejar de fumar en alguna ocasión? ¿Estaría dispuesto a hacerlo ahora?

sí no dudoso

3. ¿Quiere fijar una fecha para dejar de fumar?

menos de un mes más de un mes no

4. ¿Podemos citarle en esa fecha para ver cómo va?

5. ¿Fuma su primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse, o fuma al menosun paquete al día?

valorar la posibilidad de recomendar parche o chicle de nicotina.

el trabajo y el mismo tiempo libre de la exposi-ción laboral.

Es necesario instruir al paciente sobre su usoy enseñarle la forma de anotar los resultados:Las mediciones se realizarán por la mañana ypor la noche, el paciente debe estar preferible-mente de pie, se colocará a 0 el indicador en laescala, tras una inspiración profunda se colocala boquilla bien ajustada a la boca y mantenien-do el aparato en posición horizontal se soplaráde forma fuerte y rápida. Este proceso se repe-tirá en tres ocasiones y se anotará el mejorvalor.

Los que trabajamos en programas sobre asma,hemos de esforzarnos en difundir el uso del lla-mado Plan de Autocontrol del Asma basado en lastarjetas por zonas de colores. Este tipo de planesbusca que el paciente permanezca activo, sin sín-tomas y pudiendo practicar ejercicio físico odeportes, dormir por la noche sin síntomas, preve-nir crisis y evitar los efectos secundarios de lamedicación.

El más utilizado es el que usa un plan persona-lizado en el que las instrucciones se dividen enzonas con los colores del semáforo: En la zonaverde el paciente está cuando no tiene síntomas, ysu pico de flujo está entre el 80 y el 100% de sumejor marca personal, pudiendo realizar sus acti-vidades normales y sin síntomas nocturnos. En lazona amarilla el pico de flujo está entre el 50 y el80%, el paciente presenta síntomas de dificultadrespiratoria, no puede realizar sus actividadeshabituales y síntomas nocturnos. En esta zona lasinstrucciones irán encaminadas a que el pacientevuelva a colocarse en la zona verde. La zona rojaes la de emergencia, el pico de flujo estará pordebajo del 50% de la mejor marca, el pacienteestá con tos y dificultad para respirar importante,en esta zona deberá ponerse en contacto con elmédico o acudir rápidamente a un servicio deurgencias.

EDUCACIÓN SANITARIA

En otras enfermedades crónicas se han diseña-do estrategias educativas para promover el auto-cuidado. Aún estamos muy lejos de conseguirloen enfermedades como el asma.

Educar al paciente significa ayudarle a com-

prender su enfermedad, aprender y practicar lashabilidades necesarias para poder autoresponsabi-lizarse del control de sus síntomas, y así llevar unavida integrada y sin limitaciones.

El proceso educativo ha de ser interactivo, indi-vidualizado y adaptado a la capacidad de cadapaciente, manteniendo siempre una comunicaciónabierta, facilitando las instrucciones de forma cla-ra y por escrito, supervisando el aprendizaje de lastécnicas y habilidades, y organizando un segui-miento sistemático.

Se ha de dar información sobre la enfermedad uti-lizando ejemplos gráficos para que el paciente com-prenda sus síntomas, instruirlo sobre los desencade-nantes de sus crisis, características de la medicaciónque toma, tanto en su efecto terapéutico como en losefectos secundarios. Una conversación abierta en laconsulta ayuda a controlar dudas y temores en lo queconcierne a la enfermedad, ayudando a desterrar pre-juicios y disminuir su ansiedad.

Se han de enseñar y practicar Técnicas y Habi-lidades sobre el uso correcto de los dispositivos deinhalación de fármacos, siendo este un proceso enrevisión permanente, uso del medidor de flujoespiratorio máximo, así como que sepan recono-cer la aparición de los síntomas y evitar desenca-denantes de las crisis.

Cuando hablábamos de una conversación abiertacon el paciente nos referíamos a conseguir unarelación de empatía, sin establecer valores previos,que nos permita conocer el nivel cultural, económi-co y las ganas de aprender. Nos esforzaremos endescubrir objetivos y pactarlos, plantear metas,aumentar la autoconfianza y motivar resolviendotodos los problemas y dificultades que vayan sur-giendo. Si el paciente sabe que tiene la posibilidadde expresar sus inquietudes a alguien que le tomaen serio, comprende la información práctica que sele ofrece y tiene visitas regulares y acceso fácil almédico, es probable que se sienta más tranquilo,confiado y seguro, lo que repercutirá probablemen-te en un mayor cumplimiento de las medidas tera-péuticas y en un mayor autocontrol.

ADHERENCIA AL TRA TAMIENT O

Un buen control de los síntomas con las terapéu-ticas existentes es una meta realista en los pacien-tes alérgicos, sin embargo, se han publicado varios

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estudios que demuestran que la morbilidad de laenfermedad no ha mejorado en las últimas décadasy todos hemos de ser conscientes de que existe unadiferencia real entre las prescripciones e instruccio-nes que damos al paciente y las que él hace. Estu-dios en asmáticos demuestran que alrededor del70% de los pacientes no utilizan de forma adecua-da los fármacos por vía inhalatoria, es más, su usopor el personal sanitario es también deficiente. Eneste caso concreto de uso de medicamentos por víainhalatoria hay que facilitar al paciente verbalmen-te y por escrito todos los pasos necesarios para unacorrecta técnica y en muchas ocasiones acordar conel sistema que más le convenga, teniendo en cuen-ta en la medida de lo posible sus habilidades, susconocimientos previos, su actividad cotidiana eincluso sus preferencias estéticas.

Un problema añadido reside en que no se pue-de predecir qué pacientes van a cumplir y cuálesno, además se ha visto que la predicción de losfacultativos sobre el cumplimiento no resultamenor que la calculada al azar y tiende a sobrees-

timarse, por todo ello el éxito o fracaso terapéuti-co depende de la intervención compleja demuchos factores, susceptibles de ser modificados.

Un resumen de las recomendaciones para mejo-rar el cumplimiento serían las siguientes:

– Mejorar la relación médico-paciente.– Explicar al enfermo la naturaleza y pronósti-

co de su enfermedad.– Prescribir terapéutica eficaz, inocua, sencilla,

cómoda y barata.– Instaurar progresivamente las terapéuticas

complejas.– Enseñar a los pacientes crónicos a autorregu-

lar su tratamiento.– Explicarles los beneficios y riesgos de la

medicación.– Permitir en todo momento un acceso fácil del

paciente con el médico incluso por vía telefónica.– Modificar las creencias erróneas del paciente

sobre su enfermedad.– Aumentar el apoyo social y familiar del

paciente.

Extraordinario Núm. 1 Seguimiento del paciente infantil 25

39

Los médicos de Atención Primaria somos cadavez más conscientes de la necesidad de impulsarun Plan de Acción integral para el manejo y cui-dado del asma en nuestra zona. Un Plan que nospermita conseguir una calidad de vida en los niñosasmáticos similar a la de cualquier niño de suedad.

El punto de partida para iniciar las actividadeses conocer la magnitud del problema. Para esto esnecesario establecer unos criterios diagnósticoscomunes a todos los médicos que atienden niñosmenores de 14 años. Estos criterios son los esta-blecidos en los Consensos Internacionales(1992/1995/1997):

– Episodios recurrentes de obstrucción de lasvías aéreas.

– Reversibles al menos parcialmente, de mane-ra espontánea o con tratamiento.

– Habiendo excluido otros diagnósticos.En base a ellos, realizamos un estudio para

conocer la Prevalencia de Asma en la poblaciónmenor de 14 años, que acude a consulta a deman-da en nuestro Centro de Salud. Atendemos 166niños: 120 en consulta de pediatría y 46 en lasconsultas de los médicos de familia, con una ten-dencia creciente a que todos sean atendidos por elpediatra.

La prevalencia estimada para niños menores de10 años es de 7,8% (120 asmáticos entre 1.526niños), similar a la encontrada en Sevilla por EgeaLerdo et al. para niños de edad similar. La inci-dencia de nuevos casos durante 1996 fue de 29niños, de ellos 19 con asma polínico, el resto esta-ban diagnosticados de asma del lactante y asmacon sensibilización a los ácaros procedentes deotras ciudades por cambios de domicilio.

Seguimiento del paciente infantil

C. Fernández Carazo

Centro de Salud “El Valle”. Jaén

La edad de inicio del asma polínico fue inferiora los 10 años en todos los casos, siendo el 84%inferior a 6 años. Datos que coinciden con lospublicados en la bibliografía, y que tienen impor-tantes implicaciones en el manejo y seguimientode estos niños.

Consideramos que la Atención Primaria por suabordaje integral y continuado es el lugar idóneopara el seguimiento periódico del niño asmático.

OBJETIV OS DEL SEGUIMIENT O

Los objetivos del control del asma deben serpactados y explicados a la familia para conseguirsu colaboración. Debemos identificar el cuidadoro los cuidadores responsables del niño para impli-carlos en el plan de autocontrol: las madres quetrabajan fuera de casa suelen delegar en las abue-las o en los hermanos mayores, otras veces elpadre es el encargado de la atención. Siempre quesea posible, debemos intentar la participación delpropio niño en el control de su enfermedad. En elcaso de los adolescentes es especialmente impor-tante conseguir su implicación en el Plan deacción, pues la rebeldía e independencia propia dela edad suele dificultar el manejo del asma.

Los objetivos de atención están definidos en elprotocolo de Tratamiento del Asma Infantil publi -cado por la Sección de Neumología Pediátrica dela A.E.P. (1995).

1. Controlar síntomas.2. Prevenir exacerbaciones.3. Normalizar la función pulmonar.4. Mantener una actividad normal (ejercicio,

escuela).5. Lograr un crecimiento y desarrollo adecuado.6. Evitar los efectos adversos de la medicación,

utilizando la dosis mínima que pueda controlar lossíntomas.

Para conseguir estos objetivos la Iniciativa Glo-bal para el Asma, publicada en el informe conjun-to NHLBI/OMS en 1995, aconseja un programade seis partes:

1. Educar al paciente para que colabore con losobjetivos.

2. Clasificar la severidad del asma.3. Evitar los desencadenantes.4. Establecer un plan individual de tratamiento

de fondo.

5. Establecer un plan de actuación en las exa-cerbaciones.

6. Establecer un seguimiento periódico.A continuación establecemos las bases para la

participación de Atención Primaria en este pro-grama. Consideramos que este plan debe adaptar-se a las peculiaridades del asma en cada zona, ennuestro caso asma polínico, las preferencias cultu-rales y las diferentes características de funciona-miento de la Atención Primaria. En todos loscasos es esencial la integración del cuidado haciael niño y su familia por parte de médicos, enfer-meras y asistentes sociales.

ACTIVID ADES DE SEGUIMIENT OPERIÓDICO

El fundamento del seguimiento periódico esdeterminar en qué medida se están alcanzando losobjetivos pactados en el plan de acción inicial. Ladistribución de actividades en nuestro centro desalud es la siguiente:

– Asistencia programada.– Asistencia urgente.– Educación sanitaria.Consideramos que la participación de la enfer-

mera en estas actividades es una pieza clave en lastareas de educación sanitaria tanto individualcomo en grupo. Educar no es sólo dar informa-ción, sino enseñar habilidades y destrezas que per-mitan al niño y/o su familia participar en el con-trol de la enfermedad, significa facilitar laadherencia al tratamiento.

El asma como enfermedad crónica presenta unabaja cumplimentación. Los trabajos publicadosindican que ésta se sitúa alrededor del 30%. Estasituación explica que en 1997, a pesar de un diag-nóstico correcto y un adecuado tratamiento, lamorbilidad permanezca inaceptablemente elevada.Un tratamiento es efectivo en la medida en la queel paciente lo lleve a cabo. La cumplimentacióndepende de:

• Características de la enfermedad: El asmagenera en los padres temores y angustias sobreuna posible situación urgente de “falta de aire” yasfixia que a veces no está asociada a una correc-ta utilización del tratamiento. Por otro lado, lasideas falsas sobre el asma como enfermedad gra-ve, les conduce a no aceptar el diagnóstico en los

26 C. Fernández Carazo Volumen 13

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casos de asma leve o moderado. Es necesario, portanto, comentar con la familia sus miedos yexpectativas respecto a la salud de su hijo.

• Características del paciente: Los factores queprovocan ansiedad materna suelen estar asociadosa baja cumplimentación. La mala dinámica fami-liar, el bajo nivel de ingresos, el bajo nivel cultu-ral, la sobrecarga de trabajo del cuidador principalsuelen estar asociados a malos resultados en elcontrol del asma. Los pediatras que trabajamos enAtención Primaria sabemos que las familias deriesgo psicosocial tienen riesgo de crisis severas yalta frecuencia de hospitalización por asma.

• Características del tratamiento: Para facilitarel cumplimiento los tratamientos deben ser escri-tos, debemos utilizar el menor número de fárma-cos, emplear aquéllos que precisen un menornúmero de tomas al día, explicar cuál es su utili-dad terapéutica, prever posibles efectos secunda-rios y su actuación ante ellos, explicar técnicas deinhalación, detectar miedos acerca de la utiliza-ción de ciertos fármacos (corticoides inhalados).

• Características de la relación médico-enfermo:La empatía y la calidez en la relación son cualida-des imprescindibles en el personal sanitario queatiende a niños asmáticos. Asimismo, la seguridadque proporciona una buena formación científico-técnica produce tranquilidad en la familia y se sue-le asociar a buenos resultados terapéuticos.

ASISTENCIA PROGRAMAD A

La planificación del seguimiento está ligada alas características estacionales del asma polínicoen nuestra zona y a las características individualesde cada niño:

– Años de evolución.– Severidad del asma.– Perfil de cumplimentación y adherencia al

tratamiento.La responsabilidad en la atención está comparti-

da en cierta medida con el personal de enfermería,de forma que unos controles serán conjuntos (iniciode la temporada) y otros serán independientes.

– Fechas: Mes de marzo/abril. Anterior al iniciode la temporada polínica.

– Personal: Médico-Enfermera.– Duración: 30 minutos.– Contenidos:

• Revisión de la Historia Clínica:– Hoja de registro de asma.– Edad actual.– Años de evolución.– Severidad en la primavera anterior.– Severidad durante la época invernal.– Interés especial en asma de ejercicio.– Tratamiento farmacológico.• Revisión del informe del especialista hospitalario:– Tratamiento farmacológico.– Inmunoterapia.• Exploración física completa con somatometría.• Entrega de la Documentación para Segui-

miento y normativa de autocontrol:– Presentación del programa y objetivos.– Normas para disminuir el contacto con pólenes.– Diario de síntomas y medicación.– Tratamiento de crisis a domicilio.• Educación sanitaria:– Conocimientos básicos sobre el asma.– Uso correcto de la medicación.– Distinguir entre medicación preventiva y sin-

tomática.– Habilidades para uso de técnicas de inhalación.– Habilidades para la percepción y registro de

síntomas.– Entrenamiento en la detección precoz de crisis.– Entrenamiento para tratamiento de crisis a

domicilio.– Identificación y evitación del alergeno.– Utilización del F.E.M. si estuviera indicado.• Identificar riesgos asociados a baja cumpli-

mentación.Durante la temporada polínica, la enfermera

realiza una consulta programada para valorar elgrado de cumplimentación del tratamiento y refor-zar las habilidades adquiridas mediante la educa-ción sanitaria.

UTILID AD DEL DIARIO DE SÍNT OMAS ENEL SEGUIMIENT O DEL ASMA POLÍNICO

INFANTIL

El diario de síntomas es muy útil para monito-rizar el seguimiento si se utiliza durante un cortoperíodo de tiempo, como es el caso del asma polí-nico. Es una buena alternativa a la utilización delF.E.M. en niños pequeños y en casos de malacolaboración de la familia. En casos de asma


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severo, la asociación con medidas de función res-piratoria mejora el control del asma.

Consiste en un sistema de registro de:• Síntomas (oculares, nasales, tos, pitos, fatiga).• Utilización de medicamentos.• Asistencia médica (centro de salud, urgencias,

hospital).• Ausencias escolares.• Cambios de domicilio por asma.Ventajas del diario de síntomas para el niño y

su familia:– Fácil de comprender y utilizar.– Facilita el entrenamiento en percepción de

síntomas mediante la conexión de unos con otros.– Mejora la observación de los síntomas de

empeoramiento que sugieren el diagnóstico pre-coz de crisis.

– Permite una mejor adherencia al tratamientoal emplearlos como recuerdo de día y dosis demedicación.

– Es un documento que refleja la evolución delos síntomas y la medicación utilizada durante unperíodo de tiempo, de gran utilidad en consulta deurgencias e ingresos hospitalarios. De igual formatambién facilita las revisiones por especialistas.

Ventajas del diario de síntomas para el personalsanitario:

• Fácil de enseñar sobre todo en los casos denuevo diagnóstico.

• Util para revisar la toma de decisiones dentrodel plan de autocontrol.

• Refuerza las actuaciones adecuadas en casode crisis.

• Valora las actuaciones no adecuadas al plan deacción y permite establecer cambios para crisis futuras.

• Es un buen instrumento de comunicaciónentre médicos y enfermeras en las tareas de edu-cación sanitaria.

• Permite evaluación acerca de algunos resulta-dos del control del asma:

– Número de crisis.– Uso de medicación de rescate.– Ciclos de corticoides orales.– Atención urgente.– Ingreso hospitalario.– Calidad de vida.Inconvenientes del diario de síntomas.• Algunos niños y sus familias presentan pobre

percepción de síntomas a pesar del entrenamientoadecuado.

• En los casos de asma severo no puede susti-tuir la medida del F.E.M.

ASISTENCIA A DEMAND A

Es aquella que se realiza a petición de la fami-lia o del propio adolescente. Suele efectuarse porlos siguientes motivos:

– Crisis de asma que requiere atención urgente.– Empeoramiento de los síntomas.– Cuadro infeccioso intercurrente.– Renovación de recetas.Pensamos que todas las oportunidades de

hacer educación sanitaria deben ser aprovecha-das, por tanto en cualquier situación revisamos eldiario de síntomas y comprobamos la técnica deinhalación.

El manejo de la crisis de asma tiene un enfoquepreventivo desde la primera consulta programada(entregamos hoja de tratamiento a domicilio).Educamos al paciente para que conozca los sínto-mas de empeoramiento, inicie la medicación pac-tada a domicilio de forma precoz y sepa cuándodebe solicitar ayuda médica.

28 C. Fernández Carazo Volumen 13

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CENTRO DE SALUD “EL V ALLE”. J AÉN

TRATAMIENT O DE CRISIS A DOMICILIO

Los ataques de ASMA son episodios de empeoramiento de los sín-tomas con aumento de Tos, Pitos, Dificultad para respirar con utili-zación de la musculatura accesoria

1. Estar tranquilos y relajados.2. La posición más cómoda para respirar es sentado e incluso incli-nado hacia delante.3. Observar bien los síntomas del niño.4. Iniciar medicación en domicilio.5. Es muy importante hacerlo pronto.6. Nunca esperar “a ver si se pasa”.7. No es necesario usar la dosis máxima de medicación. Suspendersi hay mejoría en síntomas.

Ante esta situación les damos algunas orientaciones:

USO DE MEDICACIÓN:

– Ventolín Cámara: 4 inhalaciones separadas por 1 minuto, repetirla misma dosis cada 20 minutos hasta un máximo de 12 inh. en 1hora.– Otros.

Se mejora No se mejora

Ventolín 2 inh. x 4 hrs. Acudir al médico

Uso de medicación a domicilio en caso de crisis:Salbutamol con cámara, 4 inhalaciones separadas

un minuto, repetir la dosis cada 20 minutos hasta unmáximo de 12 inhalaciones en una hora. En niñosmayores aconsejamos terbutalina en turbuhaler porsu comodidad de uso y facilidad de transporte.

En niños y familias con alto nivel de educaciónsanitaria asociado a un buen nivel de responsabi-lización dejamos pautada una dosis de corticoidesorales para usarla de forma precoz en casos gra-ves. En esta situación se indica a la familia quedeben buscar inmediatamente ayuda médica.

Actuación en el C. Salud en caso de crisis:• Identificar pacientes de riesgo de crisis severas:– Asma dependiente de esteroides.– Trat. con esteroides inhalados a dosis altas.– Ingresos previos en UCI.– Visitas a urgencias en las últimas 48 horas.– Mala adhesión al tratamiento.– Disfunción familiar.– Infravaloración de la crisis por parte del niño

o su familia.• Establecer la severidad de la crisis:: Escala de

Wood-Downes/Ferres.


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CENTRO DE SALUD “EL V ALLE”. J AÉN

MES:AÑO:

SÍNTOMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

OCULARES

NASALES

TOS DÍA

NOCHE

TOS CON EJERCICIO

“PIT OS”

FATIGA / AHOGO

FIEBRE

MÉDICOS C. Salud

Urgencias

FALTA A LA ESCUELA

MEDICAMENT OS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Anotar: Ingreso en Hospital o cambio de domicilio en este mes.

• Protocolos escritos de tratamiento de crisis:Utilización de broncodilatadores de acción cortaasociado a la utilización precoz de corticoidesorales en crisis moderadas y severas.

• Criterios consensuados de derivación al hospi-tal, en casos de mala respuesta.

• Actividades postcrisis:– Identificar y evitar causas de la crisis.– Comprobar técnica de inhalación.– Valorar adherencia al tratamiento.– Detectar miedos y errores que dificultan bue-

na evolución.– Mantener durante 3-5 días el tratamiento con

beta 2.– Mantener ciclo corto de corticoides 5 días con

retirada brusca.– Citar a revisión en 24-48 horas.– Revisar y si es necesario modificar el trata-

miento de fondo.– Asegurarse de que comprende las instruccio-

nes del tratamiento.

EDUCACIÓN SANITARIA EN GRUPO

Todos los niños reciben educación sanitariaindividual porque los tratamientos son individuali-zados y también lo es su nivel cultural. Sin embar-go, creemos que la educación sanitaria en grupotiene algunas ventajas como es el grado de refuer-zo que supone la ayuda mutua y el aprendizajeentre iguales. Asimismo, supone un importanteahorro de tiempo. Los grupos se realizan fuera delhorario escolar para facilitar la asistencia.

CONTROL DE CALID AD

Cualquier actividad médica debe ser evaluadapara comprobar si los objetivos se ajustan a losresultados obtenidos. En este sentido debemos

decir que en el tiempo transcurrido en esta tempo-rada polínica no hemos asistido a ningún niño delos incluidos en el Programa con crisis de asma.


1.Díaz Vázquez C. Programa del niño asmático.Ministerio de Sanidad y Consumo 1996.

2.Egea Lerdo de Tejada, Millán Miralles L, CasasVila C. Prevalencia del asma en la población infan-til de Sevilla. Anales Españoles de Pediatría 1994;40: 284-286.

3.National Institutes of Health. Global Iniciative ForAsthma. National Health, Lung, and Blood Institu-te. Publitacion Number 95-36-59. 1995.

4.Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Pro-tocolo de Tratamiento del Asma Infantil. AnalesEspañoles de Pediatría 1995; 43: 6.

5.Gregory S, Liptak MD, MPH. Como mejorar elcumplimiento en pediatría. Pediatrics in Review (EdEsp) 1996; 17: 5.

6.Gracia Antequera M, et all. Valoración del trata-miento inhalatorio en asma alérgico infantil. AnalesEspañoles de Pediatría 1997; 46: 13-19.

7.Partigge MR. Delivering optimal care to the personwith asthma: what are the key components andwhat do we mean by patient education. Eur Resp J1995; 8: 298-305.

8. Gregory K Fritz, MD, Albert Yeung. Percepción delos síntomas y autotratamientodel asma infantil.Current Opinion in Pediatrics (Ed Esp) 1995; 1: 96-100.

9.Murphy y Kelly. Avances en el tratamiento de lacrisis asmática en niños. Pediatrics in Review (EdEsp) 1996; 17: 351-357.

10.Mohan G, et al. A confidential enquiry into deathscaused by asthma in an English health region:implications for general practics. Britisth Journal ofGeneral Practice 1996; 46: 529-532.

11.Sanjuas et al. Cuestionario de calidad de vida enpacientes con asma: la versión española del Asthmaquality of life questionnaire. Archivos de Bronco-neumología 1995; 31: 219-226.

30 Discusión a la Mesa Volumen 13

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Pedro Miranda (PM): Vamos a iniciar la discu-sión. De antemano, felicitar a todos y agradecer quehayan aportado su disciplina fundamentalmente yuna claridad de ideas enorme en todos los casos.

Quisiera que con las preguntas fuéramos muy diná-micos y empleáramos el menor tiempo posible.

Cristina Casas (CC): En primer lugar quierofelicitaros por la buena coordinación que tenéis

Discusión a la Mesa

entre los Servicios de Alergia (SAI) y los médicosde Atención Primaria (AP). Ya me gustaría poner-lo en marcha con mayor frecuencia en mi zona.En relación con el tratamiento del asma, al Dr.Paez, que ha comentado los distintos niveles, lequería decir en relación con el Bromuro de Ipra-tropio, que yo no lo pondría como alternativa a losβ2, porque su capacidad broncodilatadora es bas-tante leve, incluso en niños pequeños. Comomucho se debe asociar, pero nunca sustituir o dar-lo prioritariamente a un β2.

En relación con la inmunoterapia, a la Dra.González quiero comentarle que respecto a lasindicaciones y los epitelios de animales domésti-cos, hay que decir a las casas farmacéuticas quevayan poniendo a punto los extractos, porque aveces es muy difícil eliminar un animal domésti-co de casa, y habrá que hacerse a la idea deincluirlos en la inmunoterapia.

José M.ª Paez (JMP): Tanto la clasificación degravedad del asma que yo he expuesto, como enlos criterios de tratamiento, son fruto de un docu-mento que es el Consenso de Tratamiento de laEnfermedad Asmática, avalado por la SociedadEspañola de Medicina Familia y Comunitaria y laSociedad Española de Neumología. Creo que tam-bién está la Sociedad Española de Alergología. Sipudiéramos volver a pasar las diapositivas, vería-mos que lo que propone el Consenso no es susti-tuir los β2 por los anticolinérgicos. Solamente enniños se emplearía como broncodilatador el Bro-muro de Ipratropio en lugar de los β2. Yo creo quela pediatra también podría aportar su opinión.¿Parece que el tema está en la fibra muscular lisa?

Carmen Fernández (CF): Nosotros no usamosel Bromuro de Ipratropio a ninguna edad. Estábastante controvertido.

JMP: Como digo, es fruto del Consenso, eldocumento que se publicó hace dos meses...

Trinidad Corbellini (TC): Soy especialista enPediatría y en Alergia y aunque tengamos unpoquito de prisa, quiero aprovechar la ocasiónpara decir, aunque no quisiera hacer de Ditirambo,en primer lugar, que lo que ustedes han tenido esvalentía y no temeridad. Pero hay que tenermucho cuidado con las cosas que hacen en AP.Voy a decir en cuatro rasgos, lo poquito que sé yde la forma más humilde, y sin hablar para losalergólogos. Pero aquí tenemos, porque acaba dellegar, a una persona que es uno de los padres de

la Alergia, el Dr. Conde Hernández, jefe del Ser-vicio de Alergia de Sevilla, y que se considera hoyuno de los mejores, no de España, sino mundiales.Empecemos por decir, primero: «Retirar vacu-nas». Yo de ninguna manera considero que cual-quier pediatra, y yo he sido pediatra mucho tiem-po y además hacía lo mismo, deba retirar unavacuna si no es una persona especialista en aler-gia. Me refiero a la inmunoterapia, es decir, a lavacuna: No se debe retirar ¿Por qué? Bueno; aquíhemos oído que si le da una reacción a la próximavuelva a repetir la misma o una cosa de éstas. Enprincipio tenemos que tener en cuenta que lasreacciones graves de una vacuna suelen dar muypronto; de vacunas o cualquier reacción alérgica.Las más inmediatas son las más graves. Las tardí-as no suelen ser tan graves. Por lo tanto, se debe-ría aconsejar (yo voy a dar consejos) que el enfer-mo, o mejor el paciente, porque no me gustallamarle enfermo, se quede veinte minutos omedia hora después de puesta la vacuna, y si esposible que sea controlado por un alergólogo. Sino es posible, por un médico que esté acostum-brado, pero debe ser un alergólogo el que mirecómo va y suba o baje. Desde luego las que se lla-man vacunas de riesgo o han dado algún proble-ma, deben ser vigiladas por el alergólogo. Yo lle-vo 15 años poniendo, y digo porque las pongo enla mayoría de las ocasiones y sobre todo en loscasos de riesgo, y hasta ahora he tenido un solocaso que presentó una crisis de tos o estornudossin llegar a más, se le puso una adrenalina subcu-tánea a las dosis apropiadas, para el que no losepa, aunque lo sabe todo el mundo, pero es bue-no porque estoy hablando para AP, una décimapor kilo de peso de adrenalina al 1/1000, perosiempre empezando por un poco menos y aumen-tando cada 10 minutos o un cuarto de hora; estoes lo que más rápidamente va a cortar el proble-ma. Segundo, hay casos que ustedes sí puedenresolver, como los que han dado una reacción, notremenda, pero cada vez que van tenemos quebajar la vacuna, y volver a subir. Conozco el sis-tema cuando yo estaba estudiando, sobre todocuando ponía algunas preestacionales o en lasvacunas que considerábamos que no era muyimportante la cosa, o hubieran tenido que estarmás vigiladas, se pueden poner un preparado quecontenga un antihistamínico y un corticoide, unahora antes de venir, porque ni lo uno ni lo otro va

Extraordinario Núm. 1 Discusión a la Mesa 31

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a disminuir la inmunogenicidad pero sí la antige-nicidad, es decir, la reacción. Concretamente merefiero al Celesemine, una hora antes o algo así.

PM: ... Por favor, ¿podrías abreviar la pregunta?(TC): No es ninguna pregunta.(PM): Eso estoy viendo. Y éste es un espacio de

debate. Un espacio de preguntas y respuestas para...(TC): ... Déjame sólo lo último, que es muy

importante...(PM): ... Bien.(TC): ... porque yo también estoy haciendo de

pediatra. Por favor, que todos tengáis en cuenta quecuando vienen a por la receta de continuación detratamiento, decidles por lo menos que no sigan pordonde iban, sino que bajen la dosis bastante; por lomenos a la mitad, y que luego suban escalonada-mente, porque el frasco que teníamos de antes haperdido inmunogenicidad durante el tiempo que haestado en la nevera y el que viene ahora puede darlugar a un shock. Y si no me dais más tiempo,estoy a vuestra disposición en cualquier momento.

(PM): Te voy a contestar a una cosa muy impor-tante que creo que no has interpretado correcta-mente. Lo que se ha dicho aquí sobre inmunotera-pia lo ha dicho la Dra. González Delgado, que esalergóloga, y ha actuado con unos criterios riguro-samente de la especialidad. En otros aspectos delos que has tocado, me consta que en los Centrosde AP, por parte de los compañeros de nuestraprovincia y también de otras, se han hecho recicla-jes y se han constituido unidades de seguimientode inmunoterapia en las que se siguen criteriosabsolutamente alergológicos. En los Pósters existeuna evidencia comprobable de todas esas situacio-nes. Tus observaciones no caen en saco roto, por-que estamos de acuerdo en la mayor parte de ellas,y los médicos de AP también. No sé si la Dra.González Delgado quiere añadir algo.

Purif icación González (PG): Sí. En un trata-miento con inmunoterapia correctamente adminis-trado hay que valorar si ha habido algo anómalo, siha pasado algo. En caso de que no se detecte nada,la Academia Europea, y no yo, establece clara-mente que la inmunoterapia se debe retirar a crite-rio del alergólogo prescriptor. Esto está muy claro.

... Comentarios fuera de micrófono, imposiblesde transcribir...

(PG): ... Ah, pues muy bien... yo creo que enese caso la actitud correcta es remitirlo al alergó-logo prescriptor.

Rafael Bermejo (RB): Yo estoy de acuerdo conla exposición que se ha hecho, aunque quizás no seadapte a la idea que tenemos en AP. En AP esta-mos muy acostumbrados a aceptar riesgos, porqueno disponemos de las medidas de ayuda necesariasni de cercanía a medios especializados en muchoscasos. Cuando aceptamos abordar junto con el SAIel abordaje de la aplicación de inmunoterapia, nonos inventamos nada. La inmunoterapia se estabaponiendo en nuestros Centros de Salud, pero sin sutreinta minutos de espera, sin personal responsablede su menejo. Eso es un hecho que va a seguirexistiendo, y como solución, o los SAI se multi-plican, y van a tener que multiplicarse bastanteporque tenemos muchos pacientes, o la AP tendráque hacerse cargo de esa parcela, por supuesto contodas las medidas de seguridad, con las recomen-daciones internacionales que, a lo mejor, nos pillanlejos, pero con las recomendaciones de nuestroSAI de referencia, con un permanente contactotelefónico y sin necesidad de tomar ninguna deci-sión que se salga de nuestras atribuciones.

(PG): También me gustaría añadir respecto a laidea de administrar la inmunoterapia con antihis-tamínicos y corticoides, que es un tema muy con-trovertido. Muchos autores opinan que dar antihis-tamínicos puede enmascarar reacciones leves, yen la siguiente dosis nos podemos encontrar conuna reacción grave. En general el tema no estáclaro, pero en mi opinión y en la de muchos auto-res, no se debe dar inmunoterapia.

(TC): Comentario fuera de micrófono.Efectivamente, puede ser así. Yo hablo como

pediatra. Pero considero que una vez que ya le hadado reacción, hasta que lo tengamos en dosismáxima tolerada, debemos mantener la dosis delantihistamínico y el corticoide una hora antes yseguir subiendo, porque debemos tener en cuentaque las reacciones no suelen darse con las dosismás altas, sino cuando vamos por la mitad delfrasco 2, cuando todavía no ha aparecido el fenó-meno de tolerancia.

(PM): Fernando...Fernando Florido (FF): En primer lugar, felici-

tar a los componentes de la mesa. Creo que todaslas exposiciones han sido brillantes, para nosotrosdesde luego, y me imagino que también paratodos los médicos y personal de enfermería de APque están en esta sala. Tenemos que ir entendién-donos cada día más, y un ejemplo de ello es el

32 Discusión a la Mesa Volumen 13

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esfuerzo que estamos haciendo desde nuestro SAIpara lanzar un ofrecimiento a todos los Centros deSalud de la provincia. Los frutos ya se están vien-do, como ya ha explicado la Dra. Fernández Cara-zo. Precisamente a ella quiero comentar que noestoy de acuerdo en las pautas de tratamiento delas crisis con el β2 inhalado. Me llaman la aten-ción las dosis, que me parecen excesivas.

(CF): Hay que tener en cuenta que cuando unniño tiene una crisis asmática hay que actuar pararesolverla. No quiere decir eso que haya queadministrar desde el primer momento tantas inha-laciones como se ha dicho, pero se debe empezar

por dosis más pequeñas e ir subiendo según nece-sidad. De todas formas, quiero dejar claro que laidea de dar β2 inhalados a esas dosis no es mía,sino del Consenso Internacional para el tratamien-to del asma infantil.

(PM): Es lamentable tener que cortar cuando elcoloquio está animado, pero debemos subordinar-nos al horario y ya estamos pasados de tiempo.Quiero agradecer a todos su presencia y su parti-cipación, y expresar el deseo de que esta MesaRedonda sea sólo el primer paso de una relaciónfructífera en lo sucesivo. Ahora vamos a tomarcafé y continuamos con la Mesa Debate.

Extraordinario Núm. 1 Discusión a la Mesa 33

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Introducción EL ENFERMO ALÉRGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

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