I N S T R U C C I O N E S D E T E R A P I A

I N T R O D U C C I Ó N A L T R A T A M I E N T O C O N vocaSTIM

®

Revisión 1.0

00629 ES

T E C H N O L O G Y F O R T H E R A P Y

CONTENIDO

PÁGINA

ELECTRODIAGNÓSTICO Y ELECTROESTIMULACIÓN CON VOCASTIM®

Información general 4 Electrodiagnóstico 5�6

• Cociente de acomodación / Acomodación • Determinar el cociente de acomodación con Vocastim® • Evaluar el cociente de acomodación y su importancia para la terapia

Electroterapia 7�11 • Clasificación abreviada de las corrientes de estimulación utilizadas

para la electroterapia • Dosificación de la intensidad de corriente para la electroterapia • Corrientes de estimulación para la EEFNM y la EEANM

Corrientes galvánicas Corrientes de frecuencia baja Corrientes de frecuencia intermedia

Bibliografía 12

J. Pahn; E. Pahn, H.�J. Radü FUNDAMENTOS Y CONCEPCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA PARESIA LARÍNGEA MEDIANTE ESTIMULACIÓN ELECTROFONATORIA NEUROMUSCULAR (EEFNM)

EEFNM 13 �19

• Esquema 1 � para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio recurrente • Esquema 2 � para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio laríngeo

superior Bibliografía 20

J. Pahn; FUNDAMENTOS Y CONCEPCIÓN DE UNA TERAPIA PARA LA AFASIA, LA DISFASIA, LA DISARTRIA Y LA DISFAGIA UTILIZANDO ESTIMULACIÓN ELECTROARTICULATORIA NEUROMUSCULAR (EEANM)

EEANM 21�22 Bibliografía 23

¡Protejamos el medio ambiente! Este folleto está impreso en papel reciclado.

© PHYSIOMED Elektromedizin AG, Schnaittach�Laipersdorf, Alemania Primera edición: mayo de 2002

ELECTRODIAGNÓSTICO Y ELECTROESTIMULACIÓN CON vocaSTIM®

INFORMACIÓN GENERAL

Durante años, la electroterapia ha venido siendo una forma de tratamiento reconocida y ampliamente extendida en los ámbitos de la rehabilitación ortopédica y de la rehabilitación neurológica. Los diferentes procedimientos de electrodiagnóstico son objeto de interés de la fisioterapia moderna.

El electrodiagnóstico ofrece procedimientos sencillos para determinar cualitativa y cuantitativamente la funcionalidad neuromuscular.

Dependiendo del modo (modalidad) de corriente y de los parámetros seleccionados (es decir, forma geométrica del impulso, tiempo de impulso, tiempo de pausa, frecuencia, intensidad), utilizando la electroterapia puede obtenerse una variedad de efectos en lo que se refiere al tratamiento:

• tratamiento del dolor • estimulación circulatoria / mejora del trofismo • relajación muscular y resolución de los espasmos

• estimulación muscular para el desarrollo y la conservación del

músculo (por ejemplo, en el tratamiento de las atrofias)

• estimulación nerviosa, para la regeneración de la función sensitivomotora en caso de parálisis periférica o central

• iontoforesis, para la difusión de medicamentos en los tejidos (LOW ET AL. 2000, pg. 77 y siguientes).

La línea de productos vocaSTIM® es la primera concebida para ajustarse con exactitud a las necesidades de la electroterapia y del diagnóstico de las paresias laríngeas, así como para otras indicaciones en el área de la garganta y de la cara. Esta concepción se basa principalmente en los resultados de las investigaciones, así como en la amplia experiencia práctica, del foniatrista Profesor PAHN, de Rostock, Alemania, quien también influenció notablemente la EEFNM (estimulación electrofonatoria neuromuscular) y la EEANM (estimulación electroarticulatoria neuromuscular), así como en la experiencia práctica del Doctor RADÜ, de Bochum, Alemania.

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ELECTRODIAGNÓSTICO

Los procedimientos electrodiagnósticos sirven para realizar una determinación inicial del grado de gravedad de una lesión y para llevar un seguimiento del proceso terapéutico en el caso de las paresias periféricas (JANTSCH ET AL. 1981, pg. 106 y siguientes). En fisioterapia se utiliza en especial la denominada curva I/T, ya que proporciona resultados muy completos y bastante exactos. No obstante, y desafortunadamente, es una técnica muy cara y su aplicación exige mucho tiempo. Por ello, el método de determinación del cociente de acomodación (CA, o ACC por sus siglas en inglés) se ha impuesto como método de electrodiagnóstico en los ámbitos de la EEFNM y de la EEANM, gracias a su aplicación rápida y sencilla.

COCIENTE DE ACOMODACIÓN / ACOMODACIÓN

El uso del cociente de acomodación como medición diagnóstica se basa en la acomodación/capacidad de acomodación de los nervios motores. Como se ilustra en la Fig. 1, un sistema neuromuscular sano muestra una excitación (contracción espasmódica) cuando es estimulado con impulsos que se elevan rápidamente (impulsos de onda cuadrada), siempre que se alcance una intensidad determinada. Esto significa que hay un umbral constante (la denominada reobase) que, cuando se alcanza, desencadena una excitación.

Tiempo (ms)

sistema lesionado son suficientes intensidades considerablemente menores con impulsos triangulares. La diferencia en la capacidad de acomodación de los sistemas neuromusculares sanos y lesionados no sólo constituye la base del cociente de acomodación como medición cuantitativa de l a funcionalidad, sino también de la estimulación muscular selectiva (consulte la pg. 10; JANTSCH ET AL. 1981, pg. 8 y siguientes y GILLERT ET AL. 1995, pg. 165). DETERMINAR EL COCIENTE DE ACOMODACIÓN CON vocaSTIM® El vocaSTIM®�Master presenta un menú que permite determinar rápidamente el cociente de acomodación. Tras colocar los electrodos sobre el nervio deseado, se selecciona un impulso de onda cuadrada con una duración de 1000 ms. A continuación se aumenta lentamente la intensidad hasta que el músculo correspondiente muestra una reacción (contracción espasmódica mínima). El dispositivo almacena el valor de intensidad correspondiente (reobase). Se repite este procedimiento con un impulso triangular de una duración de 1000 ms, y se guarda el valor de intensidad correspondiente (umbral galvano�tétano). Con el vocaSTIM®�Master, el cociente de acomodación puede ser determinado fácilmente por una sola persona, ya que la intensidad (+/�) se ajusta mediante un interruptor de pie especial diseñado para la laringoscopía indirecta. Los valores umbral (reacción) se guardan también mediante el interruptor de pie. Cada vez que se emite un impulso, suena una señal acústica. El cociente de acomodación es el cociente que se obtiene dividiendo ambos valores umbral (umbral galvano�tétano/ reobase). Constituye una medición de la capacidad de acomodación de un nervio motor y permite hacerse una idea de su inervación.

Ejemplo:

(Umbral galvano�tétano) 15 mA – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – = 3 (Reobase) 5 mA

El cociente de acomodación es 3.

tiempo (ms)

un tiempo de subida largo no desencadena ninguna reacción, ya que el umbral se eleva

un tiempo de subida corto desencadena una reacción, ya que la intensidad

un impulso de onda cuadrada desencadena una reacción a intensidades bajas

“sobrepasa” al umbral (reobase) a intensidades mayores

EVALUAR EL COCIENTE DE ACOMODACIÓN

Fig. 1 Acomodación de un nervio motor sano (tomado y adaptado de LOW, J.,

REED, A. 2000, 72)

Si se aplican impulsos de subida lenta (impulsos triangulares) con un tiempo de impulso más largo, el umbral de un nervio sano se eleva primero de forma paralela a l impulso, debido a adaptaciones en los procesos de membrana: para desencadenar una excitación, hay que aplicar una intensidad que es 1,5 veces la intensidad de un impulso de onda cuadrada. A este comportamiento se le denomina capacidad de acomodación.

Un sistema neuromuscular lesionado o desnervado pierde parte de su capacidad de acomodación, o incluso la totalidad de ésta. Por este motivo, a diferencia de un sistema sano, para excitar un

Y SU IMPORTANCIA PARA LA TERAPIA En el caso de una inervación promedio, el cociente de acomodación está entre 3 y 6. Si disminuye hasta un valor inferior a 3, esto indica que la capacidad de acomodación está disminuyendo y que está empezando la desnervación. Un cociente de 1 significa que se ha producido una pérdida completa de la capacidad de acomodación y que existe una fuerte desnervación (GILLERT ET AL.1995, pg. 170 y siguientes).

Repitiendo la determinación del cociente de acomodación durante el proceso terapéutico se obtiene una indicación del proceso de regeneración (en el intervalo de 1 a 3).

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ELECTRODIAGNÓSTICO

Esto constituye la base para elegir los ejercicios funcionales más adecuados, así como los parámetros de corriente correspondientes (Fig. 2). Los parámetros variables de las corrientes de estimulación para la EEFNM y para la EEANM son: • intensidad de la corriente (en mA) • forma geométrica del impulso (por ejemplo, impulso triangular), tiempo de subida

• tiempo de impulso Ti (en ms) • tiempo de pausa Ri (determinado por la secuencia de ejercicios

funcionales). Si se eligen parámetros incorrectos o no apropiados, se impide la regeneración, ya que la estimulación es demasiado débil o demasiado intensa.

Alfa = Cociente de acomodación Ti = Tiempo de impulso ri = Pausa, f = Frecuencia: determinada

manualmente (desencadenada por el botón de liberación manual) o determinada por la pausa; frecuencia de los ejercicios funcionales

1. Alfa = 1 Los daños más graves Ti = 1000 ms 2. Alfa = 1 Daños muy graves Ti = 500 ms 3. Alfa = 1�2 Daños graves Ti = 200 ms 4. Alfa = 1�2 Daños de gravedad media Ti = 100 ms 5. Alfa = 2�2,5 Daños de gravedad media o baja Ti = 50 ms 6. Alfa = 2�2,5 Daños de gravedad baja Ti = 20 ms 7. Alfa = 2,5 Daños de gravedad muy baja Ti = 10 ms (después, pasar a corriente neofarádica) 8. Alfa = 2,6 ms corriente neofarádica

Fig. 2 Tabla de corrientes de estimulación para el tratamiento de las paresias laríngeas con la EEFNM (tomado y adaptado de PAHN 2000, 78)

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ELECTROTERAPIA CLASIFICACIÓN ABREVIADA DE LAS CORRIENTES DE ESTIMULACIÓN UTILIZADAS PARA LA ELECTROTERAPIA

Las diversas corrientes de estimulación producidas por vocaSTIM®

pueden clasificarse de la siguiente manera, en función de su generación y de su efecto concreto sobre el tejido:

CORRIENTE GALVÁNICA La corriente galvánica (G) es corriente directa que penetra en el tejido con una energía constante. Se utiliza principalmente para proporcionar estimulación circulatoria y tratamiento del dolor, así como para la iontoforesis (difusión de una preparación o medicamento mediante una corriente eléctrica).

CORRIENTES CON IMPULSOS DE FRECUENCIA BAJA Las corrientes de frecuencia baja son corrientes de impulsos caracterizadas por frecuencias inferiores a 1000 Hz. Los modos de corriente de baja frecuencia del vocaSTIM® son las corrientes de estimulación IG30, IG50, FM, UR (corriente de ultraestimulación), FaS (corriente de elevación farádica) y T/R (corriente exponencial): las cuatro primeras son corrientes clásicas de estimulación circulatoria, analgésica y de relajación muscular. Los modos FaS y T/R son corrientes de estimulación nerviosa y muscular. La corriente T/R es la única adecuada para estimular paresias periféricas parciales y completas.

CORRIENTES DE FRECUENCIA INTERMEDIA Las corrientes de frecuencia intermedia son corrientes alternas que se producen añadiendo una frecuencia de modulación (0�250 Hz) a la frecuencia básica (2�9,5 Hz). A diferencia de lo que ocurre con las corrientes de interferencia comunes, en el modo de corriente AMF (siglas en inglés de corriente de frecuencia intermedia con amplitud modulada), así como cuando se aplica una corriente de frecuencia intermedia para la estimulación muscular (modo MT), la interferencia no tiene lugar en el tejido del paciente, sino en el dispositivo. Puesto que las corrientes de frecuencia intermedia ocasionan escasísima irritación cutánea y tienen suficiente profundidad de penetración, su efecto terapéutico, así como su aceptación por parte del paciente, son bastante altos. (GILLERT ET AL. 1995, pg. 118 y siguientes).

DOSIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE CORRIENTE PARA LA ELECTROTERAPIA

Además de los otros parámetros de dosificación (forma geométrica del impulso, tiempo de impulso, tiempo de pausa, frecuencia, duración de la terapia, intervalo de la terapia), la selección de la intensidad es un factor especialmente importante para la electroterapia. No es posible seleccionar la intensidad principalmente en función del valor de mA que aparece en la pantalla del dispositivo, ya que las condiciones de aplicación de la electroterapia pueden variar muchísimo en función del área que se va a tratar, de la colocación de los electrodos, del grado de gravedad de la lesión, de la sensación que el paciente tiene de la corriente, y de muchos otros factores. Los criterios decisivos para la selección de la intensidad son la sensación que el paciente experimenta, así como el grado de reacción muscular. Por este motivo, en electroterapia se distingue entre los denominados valores umbral perceptivo y motor (STEUERNAGEL 1998, 4):

VALORES UMBRAL PERCEPTIVOS • perceptivo subliminal = intensidad no perceptible • perceptivo liminal = intensidad apenas perceptible • perceptivo supraliminal = intensidad claramente perceptible, pero

no desagradable • límite de tolerancia = máxima intensidad tolerable, cercana al umbral del dolor

VALORES UMBRAL MOTORES • motor subliminal = intensidad que no desencadena reacción

muscular alguna

• motor liminal = intensidad que desencadena una reacción muscular perceptible y visible mínima

• motor supraliminal = intensidad que desencadena una reacción muscular claramente perceptible y visible

Al seleccionar la intensidad, se aplica la regla de la dosis mínima, es decir, la intensidad se establece en un valor tan bajo como sea posible, y a la vez, todo lo alto que sea necesario.

CORRIENTES DE ESTIMULACIÓN PARA LA EEFNM Y PARA LA EEANM Una sesión de tratamiento electroterapéutico para las paresias laríngeas, la afasia, la disfasia o la disartria consta, por lo general, de dos secuencias:

el denominado precalentamiento la estimulación neuromuscular electrofonatoria /

electroarticulatoria en sí (EEFNM/EEANM). Con este fin, la unidad terapéutica vocaSTIM® presenta los siguientes modos de corriente en menús que funcionan por separado: CORRIENTE GALVÁNICA (g) Galvanización

Fig. 3 Corriente galvánica

La corriente galvánica (G) es corriente directa que fluye sin fluctuaciones ni interrupciones. Al influenciar los nervios vasomotores y liberar sustancias vasodilatadoras, la galvanización provoca vasodilatación y una hiperemia local constante (eritema galvánico). Se considera que la mejora en la circulación genera un aumento del suministro local de nutrientes y una mayor actividad metabólica. A diferencia del ánodo, cuando se aplica corriente galvánica, el cátodo mejora la excitabilidad (catodoelectrotono). Esto se debe a cambios en el potencial de membrana y a una reducción del valor umbral (GILLERT ET AL. 1995, pg. 62 y siguientes, LOW ET AL. 2000, pg. 5 y siguientes). La mejora de la excitabilidad es lo que se busca al utilizar la galvanización para el “precalentamiento”.

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ELECTROTERAPIA Dosificación:

La corriente galvánica provoca una migración de los iones en el tejido (consulte la Fig. 4). Por ello, y con el fin de evitar que un exceso de iones positivos o negativos bajo los electrodos provoque quemaduras por ácido, debe tenerse especial cuidado al aplicar la corriente galvánica: la intensidad no debe superar nunca 0,1 mA /cm

2 de superficie activa del electrodo.

1.1.3.1.1.1.1.1.1

cuerpo esponja

ánodo

placa metálica

cátodo

CORRIENTES DE FRECUENCIA BAJA Las corrientes de frecuencia baja del vocaSTIM® pueden emitirse en forma monofásica con base galvánica o en forma bifásica.

La base galvánica implica que se añade constantemente una base de corriente galvánica del 5%(d e la intensidad seleccionada) (durante el tiempo de impulso y durante el tiempo de pausa) a la corriente seleccionada. Esto genera un desplazamiento de la característica de la estimulación de la corriente hacia la corriente galvánica G. En concreto, se mejoran sus efectos rubefaciente y electrolítico.

Fig. 4 Migración de los iones en el tejido bajo la

influencia de la corriente galvánica

La denominada iontoforesis (difusión percutánea de sustancias mediante corriente galvánica) hace uso de este efecto de migración iónica. Bajo la influencia de la corriente galvánica, los iones positivos (cationes) migran hacia el cátodo, mientras que los iones negativos (aniones) migran hacia el ánodo. Si se coloca un medicamento entre los electrodos y la piel del paciente, los iones contenidos en el medicamento migran hacia el interior del tejido con arreglo a su carga. En función de la composición iónica del medicamento, su difusión se lleva a cabo debajo del ánodo o debajo del cátodo. En la Fig. 5 se ilustra la difusión de una sustancia o medicamento con los iones positivos debajo del ánodo.

En su forma monofásica, las corrientes de frecuencia baja, al igual que la corriente galvánica, inducen el transporte de iones en el tejido. Si la duración del tratamiento es demasiado prolongada, o si la dosis es demasiado alta, estas corrientes pueden provocar quemaduras por ácido a causa de la alcalinización en el cátodo y de la concentración de iones ácidos en el ánodo. Este efecto electrolítico puede evitarse aplicando estas corrientes en su forma bifásica. La forma bifásica implica que cada impulso va seguido de un impulso de polaridad invertida (opuesta), lo que reduce el efecto electrolítico y el riesgo de quemaduras por ácido. Además, las corrientes bifásicas resultan más agradables para el paciente que sus equivalentes monofásicas.

(UR) Corriente de ultraestimulación (conforme a Träbert)

T R T

crema (sustancia)

cuerpo esponja

placa metálica

T R

Fig. 6 Corriente de ultraestimulación (monofásica y bifásica)

ánodo

Fig. 5 Iontoforesis de una sustancia que contiene iones positivos

cátodo

La corriente de ultraestimulación tiene una frecuencia de estimulación de 143 Hz y se compone de impulsos de onda cuadrada, con un tiempo de impulso de 2 ms. Desencadena la característica de masajeo en el músculo, a menudo denominada masaje con corriente de estimulación. El modo UR es un modo de corriente que se utiliza ampliamente, con efecto analgésico y efecto intensamente rubefaciente. Dado que el modo UR se tolera bien, a menudo se aplica en caso de dolor postraumático y con pacientes que normalmente no soportan las corrientes. Sin embargo, esta alta tolerancia conduce a una habituación rápida que se puede contrarrestar aumentando la intensidad durante la terapia (EDEL 1991, 205). Dosificación de la intensidad de la corriente: de liminal perceptible a supraliminal.

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ELECTROTERAPIA

(IG30) Galvanización mediante impulsos 30 (conforme a JANTSCH)

T R

T R T

Fig. 9 Corriente de frecuencia modulada (monofásica y bifásica)

T R T

Fig. 7 Galvanización mediante im (IG50) Galvanización mediante impulsos 50 (conforme a JANTSCH)

T R

En la corriente de frecuencia modulada FM son característicos sus impulsos en forma de aguja, de aprox. 1 ms. Las pausas bastante prolongadas y constantemente variables producen una frecuencia continuamente alternante que se sitúa en el intervalo de 7 a 14 Hz.

nductora de escalofríos, ient

dolor (y se evita la habituación), así como para relajar las tensiones musculares (EDEL 1991, pg. 206 y siguientes, JANTSCH 1981, pg. 139 y siguientes). Dosificación de la intensidad de la corriente: liminal perceptible. (FaS) Corriente de elevación farádica

T R

T R

Fig. 8 Galvanización mediante impulsos 50 (monofásica y bifásica)

La galvanización mediante impulsos IG30 (impulsos triangulares, aprox. 12 Hz, T=30 ms) e IG50 (aprox. 8 Hz, corriente neofarádica, T= 50 ms) conforme a JANTSCH pertenecen al grupo de frecuencias rubefacientes y analgésicas, inductoras de escalofríos. Cuando se aplica una dosis motora supraliminal de estas corrientes, sus frecuencias de estimulación bajas inducen una clara vibración o agitación del músculo. Según JANTSCH (1981, pg. 139 y siguientes), este modo de corriente combina “un componente galvánico muy bajo con un claro efecto motor”. Produce una dilatación vascular máxima. Los modos IG30 e IG50 son los modos de corriente utilizados más comúnmente para realizar el precalentamiento para la EEFNM y la EEANM. Dosificación de la intensidad de la corriente: liminal perceptible.

(FM) Corriente de frecuencia modulada

T R

Fig. 10 Corriente de elevación farádica (monofásica y bifásica)

Habitualmente se hace referencia a la corriente de elevación farádica como configuración básica de la corriente neofarádica (tiempo de impulso Ti = 1 ms, tiempo de pausa Ri = 20 ms; tiempo de contracción/pausa: seleccionable individualmente). Se trata de una corriente tetanizante que se utiliza comúnmente para tratar las atrofias musculares, así como para entrenar la inervación y la coordinación o para el aumento de la masa muscular en la práctica deportiva. Muy a menudo, el modo FaS se aplica para la realización de ejercicios intencionados conforme a Förster (véase a continuación). La corriente FaS resulta adecuada para estimular sistemas neuromusculares sanos o con lesiones ligeras, pero no así en casos de paresias periféricas graves y completas, en las que debe aplicarse la corriente T/R (JANTSCH ET AL. 1981, pg. 117 y siguientes). Dosificación de la intensidad de la corriente: de motora liminal a motora supraliminal.

T R

pulsos 30 (monofásica y bifásica)

Esto implica que se trata de una corriente ique genera los mismos efectos que las corrcorriente FM no ocasiona apenas ningunfrecuencia constantemente alternla corriente FM se clasifica como una aleatoria) resulta especialmente adecuada para

es IG30 e IG50. La a irritación al paciente. La

ante (que es el motivo por el que corriente de estimulación

el tratamiento del

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ELECTROTERAPIA

Corriente exponencial (T/R)

Seleccionar los parámetros de la corriente

T R T

T R T

Fig. 11 Impulsos de onda cuadrada, y triangulares con tiempos de subida prolongados

La corriente exponencial es la corriente idónea para el tratamiento selectivo de las parálisis y, por lo tanto, para la EEFNM y para la EEANM. El término corriente exponencial tiene su origen en una época en la que no era posible generar impulsos triangulares a causa de las limitaciones tecnológicas de aquel entonces; por ello, para la estimulación muscular selectiva se utilizaban ondas exponenciales, similares en su forma geométrica a la carga y descarga de un capacitor. En la actualidad, y también con el vocaSTIM®, para la estimulación muscular selectiva se utilizan impulsos de diversas formas geométricas (diferentes impulsos triangulares e incluso impulsos trapezoidales, impulsos exponenciales), con un tiempo de impulso de hasta 1000 ms, en función del grado de desnervación. Dosificación de la intensidad de la corriente: de motora liminal a motora supraliminal.

PAHN (2000, 76) definió los parámetros de corriente exactos de la EEFNM para diferentes grados de lesión o afectación, evaluados mediante el cociente de acomodación, que el vocaSTIM® guarda en las propuestas de tratamiento (menú Indications) y que es posible invocar directamente desde allí (consulte la Fig. 2). Las propuestas de tratamiento difieren en la forma geométrica de los impulsos, en el tiempo de impulso y en el tiempo de pausa entre impulsos. Este último viene definido por la secuencia de ejercicios funcionales. A causa del comportamiento del cociente de acomodación, que se ha explicado anteriormente, los impulsos triangulares que tengan un tiempo de subida muy largo y un tiempo de impulso de 1000, 500 ó 200 ms son la única forma geométrica de impulso adecuada para la estimulación muscular selectiva en el caso de las lesiones más graves, muy graves y graves. En los casos de reducción del grado de lesión y de curación progresiva, pueden aplicarse para la estimulación impulsos triangulares con tiempo de subida más corto y tiempo de impulso también más corto (100, 50, 20, 10 ms). Conforme la curación va progresando, la intensidad necesaria para desencadenar una contracción disminuye. Por último, en caso de lesión de gravedad muy baja, es posible estimular también con corriente de elevación farádica (véase anteriormente).

Estimulación muscular selectiva

La estimulación muscular selectiva se basa en la capacidad de acomodación de los músculos que presentan inervación normal, y hace uso de impulsos de subida lenta con un tiempo de impulso más prolongado. A diferencia del músculo con inervación normal adyacente, el músculo desnervado ha perdido su capacidad de acomodación. Por ello, se debe estimular selectivamente, con una intensidad determinada, el músculo desnervado, sin afectar a los músculos antagonistas o adyacentes (EDEL 1991, pg. 193 y siguientes).

curva de un músculo desnervado

Fijar los electrodos En los casos de lesión grave (desnervación completa), la estimulación indirecta (del nervio motor correspondiente) no es una opción. Por este motivo, normalmente la EEFNM y la EEANM se llevan a cabo utilizando una fijación de electrodos monopolar. Se fija un electrodo indiferente de gran tamaño a la nuca. Un electrodo de pequeño tamaño actúa como el electrodo diferente. Debido a la diferencia de tamaño con el electrodo indiferente, en el electrodo diferente se producen densidades de corriente mayores y el efecto estimulante es más intenso que en el electrodo indiferente. Además, hay que tener en cuenta la polaridad de los electrodos, ya que el ánodo (+) y el cátodo (�) presentan características de estimulación diferentes incluso cuando tienen el mismo tamaño. En comparación con el del ánodo, el umbral de estimulación del cátodo (catodoelectrotono) es inferior a nivel del nervio o músculo. Esto se debe al hecho de que el cátodo (�) es siempre el origen de la estimulación al cerrar un circuito.

curva de un músculo sano

curva de un nervio sensitivo

impulso triangular prolongado

área en la que es posible realizar

una estimulación selectiva del

músculo desnervado

Habitualmente, la contracción de cierre del cátodo aparece antes de la contracción de cierre del ánodo. Por ello, la intensidad necesaria para desencadenar una contracción es menor en el cátodo que en el ánodo. En la electroestimulación se utilizan las menores intensidades posibles, y por ello, como electrodo de estimulación (electrodo diferente) se utiliza habitualmente el cátodo (�). Esto es aplicable a estados de inervación normales o con lesiones ligeras (EDEL 1983 , 36). El caso opuesto puede darse al tratar estados de completa desnervación. En ese caso, es posible que la contracción de cierre del ánodo aparezca antes que la contracción de cierre del cátodo, es decir,

Fig. 12 Estimulación selectiva de músculos completamente desnervados con

impulsos exponenciales (triangulares) de tiempo de impulso prolongado (conforme

a THOM en EDEL 1991, 194)

ELECTROTERAPIA

que, para la estimulación, puede ser suficiente utilizar intensidades menores con el ánodo (+) en vez de utilizar el cátodo (�). Por lo tanto, se recomienda invertir la polaridad al principio del tratamiento de las desnervaciones completas, con el fin de determinar qué electrodo tiene el efecto estimulante más intenso (EDEL 1991, pg. 29 y siguientes; STEUERNAGEL 1998, pg. 107).

Y como la polaridad se invierte continuamente, las corrientes alternas no provocan ningún efecto electrolítico en el tejido. Por estos motivos, las corrientes de frecuencia intermedia no resultan adecuadas para la iontoforesis, pero en un aspecto muy positivo, no generan quemaduras por ácido. (AMF) Corriente de frecuencia intermedia con amplitud modulada

(ánodo) electrodo indiferente

(cátodo) electrodo diferente

Fig. 13 Técnica monopolar

Ejercicios de intención

La EEFNM se basa en la técnica de estimulación de los denominados ejercicios de intención (intencionales, o intencionados) conforme a FOERSTER. Esta técnica combina el intento de desencadenar una contracción voluntaria (en el caso de la EEFNM: ejercicios fonatorios funcionales) con el desencadenamiento manual de la electroestimulación mediante un denominado botón de liberación manual (Fig. 14). Los ejercicios intencionados están especialmente indicados en el caso de las parálisis de origen psicológico y en las parálisis funcionales residuales. Estos ejercicios brindan información importante sobre la restauración eficiente de la regulación nerviosa central. No obstante, hay que realizar un entrenamiento frecuente (varias veces al día, intervalos cortos; EDEL 1991, 170; MARTÍN 2000, pg. 71 y siguientes).

Fig. 15 Corriente de frecuencia intermedia con amplitud modulada

La corriente AMF es una corriente de frecuencia intermedia caracterizada por una frecuencia básica de 4000 Hz que es premodulada por el dispositivo. Dependiendo de la frecuencia de modulación, la corriente AMF puede tener efectos analgésicos, limitadores de la respuesta simpática (80�250 Hz) o rubefacientes, de relajación muscular, y estimuladores de la respuesta simpática (0,5�25 Hz). El dispositivo presenta bandas de frecuencia predefinidas y seleccionables por separado (frecuencias alternantes durante el tratamiento) cuyo fin es evitar la habituación a la secuencia de estimulación.

(MT) Entrenamiento muscular con frecuencia intermedia

Fig. 16 Entrenamiento muscular con frecuencia intermedia

El modo MT es una modulación de frecuencia intermedia con una frecuencia básica de 2500 Hz destinada a la estimulación muscular. La estimulación muscular con frecuencia intermedia es bastante agradable para el paciente y se aplica principalmente para estimular músculos sanos. No resulta adecuada para estimular sistemas musculares desnervados. (EDEL 1991, pg. 157 y siguientes).

Fig. 14 Combinación de ejercicios funcionales fonatorios y de impulsos

desencadenados manualmente (ejercicios de intención) CORRIENTES DE FRECUENCIA INTERMEDIA

Gracias a su frecuencia básica alta, las corrientes de frecuencia intermedia penetran mejor en las capas superiores de los tejidos que las corrientes de frecuencia baja. La acción en profundidad aumenta y resulta más agradable para el paciente. Las corrientes de frecuencia intermedia son corrientes alternas.

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ELECTROTERAPIA

BIBLIOGRAFÍA

– EDEL, H.: Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Berlin, Verlag Gesundheit: 1983 5.

– EDEL, H: Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Berlin, Verlag Gesundheit: 19916.

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– MARTÍN, R.: Electroterapia en fisioterapia. Madrid, Editorial Médica Panamericana: 2000. – PAHN, J., PAHN, E. : Die Nasalierungsmethode. Übungsverfahren der Sprech� und Singstimme zur

Therapie und Prophylaxe. Roggentin/ Rostock, Verlag M.Oehmke: 2000.

– STEUERNAGEL, O.: Skripten zur Elektrotherapie Band II. Praxis in Frage und Antwort. Nieder� frequenz, Mittelfrequenz/Interferenz. Boppard, Steuernagel: 199815.

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FUNDAMENTOS Y CONCEPCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA PARESIA LARÍNGEA MEDIANTE ESTIMULACIÓN ELECTROFONATORIA NEUROMUSCULAR (EEFNM)

EEFNM

En la actualidad, se sigue considerando que la paresia laríngea es principalmente una paresia del nervio laríngeo recurrente. No se toman en consideración las lesiones del nervio laríngeo superior, del nervio hipogloso a través del asa cervical, las lesiones de los sensores laríngeos y el papel que puede desempeñar la sensibilidad para los elementos vocales en el área auditiva y cineticomotora.

Probablemente, el motivo de esta limitación son las dificultades de diagnóstico. • Aunque la laringoscopía indirecta permite realizar una clasificación

bastante aceptable del funcionamiento del nervio laríngeo recurrente, no es posible determinar con igual nivel de exactitud la funcionalidad del nervio laríngeo superior y del nervio hipogloso. La función del nervio laríngeo superior sólo puede revelarse realizando un glisando ascendente como expansión de la glotis (PAHN/ROTHER 1981).

• Mientras que los síntomas que aparecen en la voz en caso de una paresia con origen en el nervio recurrente pueden especificarse con bastante facilidad, no ocurre lo mismo en el caso de las paresias de otros nervios.

• Incluso la paresia unilateral del nervio recurrente puede impedir de forma decisiva la función respiratoria; aún más en el caso de una paresia bilateral de este nervio. La paresia del nervio laríngeo superior no tiene efecto espirométrico alguno, pero sí que puede provocar una sensación de falta de aire.

• La realización de una electromiografía informa acerca de la distribución característica de una paresia tanto en el caso de lesión de varios nervios laríngeos como en el caso del nervio recurrente. No obstante, las electromiografías no están siempre disponibles o disponibles en cualquier parte, dependen de los conocimientos que el foniatrista tenga de la función de los nervios laríngeos, y su aplicación intralaríngea acarrea problemas técnicos. Ni un neurólogo ni un especialista en otorrinolaringología no entrenado en este procedimiento concreto pueden llevar a cabo una electromiografía.

• No es posible determinar con exactitud del grado de gravedad de una paresia mediante una electromiografía; las electromiografías dan una indicación bastante inexacta de la gravedad de las paresias. Se requiere una evaluación más precisa para poder establecer una terapia. Esta evaluación más precisa se puede obtener determinando el cociente de acomodación. Para ello, hay que contar con equipo especial y experiencia.

• Otro problema que hay que tener en cuenta es la posibilidad de paresias combinadas, para las que es necesario investigar y evaluar los síntomas vocales. Si se carece de la amplia experiencia necesaria, es frecuente realizar interpretaciones incorrectas.

Los síntomas vocales de una paresia laríngea con origen en uno o más nervios sólo pueden describirse como síntomas principales que siguen una tendencia. Esto se debe principalmente a las variadas características de distribución que presenta una paresia. De entre 500 pacientes a quienes realizamos electromiografías, descubrimos paresias aisladas y combinadas con la siguiente frecuencia de incidencia:

Distribución de las paresias laríngeas en % (n= > 500)

aisladas combinadas – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – N.rec. N.l.sup. N.hipogl. N.rec. N.rec N.l.sup. N.recurrente

N.hipogl N.hipogl N.l.sup. N.hipogl.

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 12,8 4,0 22,1 7,0 14,0 7,0 33,0% – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – N.l.sup. = nervio laríngeo superior / N.hipogl.= nervio hipogloso Otros problemas que se encuentran a la hora de asignar los

síntomas vocales a una paresia son los diferentes grados de gravedad lesional y la característica de distribución, así como la diferente capacidad de los pacientes para regular, mediante el sistema nervioso central, la función afectada. Esta dificultad en la regulación puede atribuirse a diferentes orígenes.

Primero examinaremos las tendencias de los principales síntomas vocales en el caso de una paresia laríngea: 1. Nervio laríngeo recurrente: el paciente no es capaz de articular la

voz en profundidad en todo su registro. 2. Nervio laríngeo superior: el paciente no es capaz de producir los

tonos más altos en todo su registro; tampoco el registro marginal.

3. Nervio hipogloso: la voz se cansa muy rápidamente. 4. Combinaciones: si están lesionados el nervio recurrente y el nervio

laríngeo superior, existe una tendencia a la diplofonía. Si la lesión está localizada sobre todo en el nervio recurrente, predomina el registro marginal; si la lesión está localizada sobre todo en el nervio laríngeo superior, predomina el registro profundo completo.

a) posición del músculo vocal y del músculo cricotiroideo en la laringe

a) símbolo a) ejemplo de una paresia unilateral del nervio recurrente

Fig. 17 Símbolo utilizado para representar las diferentes características de

distribución de una paresia del nervio recurrente y del nervio laríngeo superior

en las cuerdas vocales y su efecto sobre el registro vocal: la figura muestra

una sección de la laringe, con el músculo vocal y el músculo cricotiroideo

representando la función tensora. El color negro representa una paresia

13

r = Registro marginal, fuerte tendencia r = tendencia débil V = Registro

d= Diplofonía

Fig. 18 Nueve variaciones de la característica de distribución de las paresias laríngeas,

con asignación de los principales síntomas vocales (Pahn)

Estas tendencias claras se ven afectadas por diferentes factores de interferencia:

El factor más importante es la lesión de los sensores laríngeos, que dificulta o incluso imposibilita la regulación de la función vocal. Parun funcionamiento adecuado del mecanismo de control de la voz eimprescindible que los sensores estén intactos. Como los nerviosensitivos discurren junto con los nervios motores en un solo haz, la probabilidad de lesión simultánea es muy alta (Fig. 18). Estoexplica también por qué a veces las paresias van acompañadas duna desregulación de la función respiratoria.

EEFNM

N=160

r r r r r r

CORTEZA CEREBRAL

ORDEN MEMORIA comparación de patrón de movi� patrones de sonidos mientos adquirido sonido adquiridos PERCEPCIÓN

Variación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Registro de los pacientes

Registro marg. 25 0 11 4 5 Diplofonía � � 7 7 2 3 � � �

Reg. completo � 5 1 5 22 1 15 11 6 25 35 19 16 29 4 15 11 6

Registro % Registro marg. 100 86 59 25 17 � � � � Diplofonía � � 37 44 7 75 � � � Reg. completo � 14 5 31 76 25 100 100 100

CORTEZA LÍMBICA motivación�inhibición de las emociones

estimulación

”relojes”

CENTROtro DE COORDINACIÒN SUBCORTICAL (+ patrones de sonido hereditarios)

control control control

sl s

a s s

e

m

dB

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g

hz

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g

vocal

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LT �COULON

falta de uso de las funciones vocales d ante per de

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ur un o a e m s

regeneración. La fibrosis e la n aritenoides d ata

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Una lesió necesariam nte que se pro mas. explica estado vocal. Indepe ésta puede estar limitad amas uede rma precis una el . El distri ón del ne con muchas varia ebajo ea de la glándula tiroides (Fig. 20).

completo, fuerte tendencia V = tendencia débil

Sonido

Fuen

La

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Fig.

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in

19 Regulación de la fonación (SCHU Z

ur un íoón de memoria

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t

ibilidade

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retraso en la

Este hecho

fo

l

o

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poca

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empo prolongado produce una pérdida del patrrelevante. Asimismo, el estado vocal queda afectado,

regenera ón (Fig. 19). ci

Además, la falta dedo de tiempoúsculos, y quedan

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semanas después de sufrir la lesi En caso de de io recurrente, una articulación

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currente no implen todas sus raiaciones en e

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ectromiografíaciones, d

ión, determinarse

motivo es la de laringe, en e

14

EEFNM

La evaluación de los EMG que llevamos a cabo del músculo posterior y del músculo vocal, en ambos lados, desde 1993 hasta 1995, confirma este hecho (N : 82). Se halló: • lesión simultánea del músculo posterior + músculo vocal = 54 % • lesión aislada del músculo posterior = 25 %; lesión aislada del

músculo vocal = 20 %

Incluso la paresia del músculo posterior puede estar limitada a la parte que se abre durante la respiración o que se cierra durante la fonación.

• sólo lesión respiratoria 4 % • sólo lesión fonatoria 12 % • lesión predominantemente respiratoria 24 % • lesión predominantemente fonatoria 12 % • idéntico grado de lesión respiratoria y fonatoria 42 %

El motivo puede residir en las ramas separadas que discurren por el músculo posterior y músculo transversal (R. posterior) y por el músculo posterior y músculo vocal (R. interior). El músculo posterior podría estar inervado por ambas ramas. Los estudios actuales indican que existe esta posibilidad, como se ha visto en las preparaciones (Fig. 20 ).

A. tiroidea superior

tipo 1 1 cm

tipo 2A

tipo 2B

polo tiroideo superior

Fig. 21 Las diferentes trayectorias de la rama externa del N. laríngeo superior

respecto de la distancia al polo tiroideo superior. Mientras que en el caso del tipo

1, que discurre a más de 1 cm por encima del polo tiroideo superior, el riesgo en la

cirugía es relativamente escaso, en el caso del tipo 2 a, que discurre a menos de 1

cm por encima del polo tiroideo superior, y especialmente en el caso del tipo 2 b,

que discurre a lo largo del polo tiroideo superior, existe el riesgo de ligar los vasos

sanguíneos del polo superior. La A. tiroidea superior se representa

esquemáticamente junto a las ramas (NEUMANN).

7 6

4

32

� 1

Fig. 20 (PRESCHER)

1. N. laríngeo inferior 2. R. posterior 3. R. anterior 4. Asa de Galeno 5. N. laríngeo inferior 6. R. interno 7. R. externo

Una sensibilidad auditiva insuficiente impide la regulación, y con

ello, el proceso continuo de adaptación entre órgano efector y engrama durante la regeneración.

Un trauma psicológico debido a cambios importantes en la voz o a la pérdida de ésta, así como a la respiración impedida, puede también afectar a la regulación.

Una sensibilidad auditiva insuficiente o una ausencia de sensibilidad auditiva impiden los esfuerzos terapéuticos, ya que el paciente no puede reconocer las características vocales.

Una ausencia de sensibilidad cineticomotora tiene efectos similares, pero es un poco menos importante.

Una ausencia de experiencia vocal, o una experiencia vocal insuficiente, podrían suponer un impedimento para la regulación mayor de lo que se podría esperar en un principio.

Las deficiencias definen los objetivos terapéuticos:

• Regeneración del sistema motor y sensitivo • Mantenimiento del engrama de la regulación vocal

• Mantenimiento de los músculos, frente a la atrofia causada por la falta de uso de estos músculos

La rama externa del N. laríngeo superior también se divide antes de entrar en el músculo cricotiroideo; por ello, existe la posibilidad de una lesión parcial (Fig. 20). La trayectoria variable de la rama externa hasta el polo tiroideo superior supone un riesgo adicional en caso de realizar una operación quirúrgica del bocio. (Fig. 21)

• Mantenimiento y regeneración de los nervios • Prevención de la fibrosis capsular de la articulación aritenoides • Restauración, mantenimiento y adaptación continua de la

regulación, dentro del proceso de regeneración

• Reconstrucción del estado • Mantenimiento y mejora de las sensibilidades auditiva y

cineticomotora

15

EEFNM

El método terapéutico se basa en el bien conocido y contrastado

procedimiento de electroestimulación neuromuscular (EENM conforme a

EDEL). Ningún ortopedista o fisioterapeuta dudará de la eficacia de este

procedimiento. Existe abundante literatura científica que lo avala. La

terapia se basa en la diferencia de la reacción de los nervios a los

impulsos eléctricos de onda cuadrada y triangulares.

Esta terapia se ajusta por completo a la reacción del oído a un

traumatismo por explosión y al aumento del ruido en el intervalo de unos

milisegundos. Un trauma por explosión o estallido golpea al oído sin

protección, mientras que el aumento del ruido desencadena una

absorción refleja del sonido por parte del SNC mediante el músculo

estapedio, quedando el oído interno protegido.

El estallido es equivalente a un impulso de onda cuadrada, mientras que

el aumento progresivo del ruido se corresponde con un impulso triangular

o exponencial con intensidad ascendente de manera lineal. Los músculos

periféricos reaccionan a los impulsos de corriente periféricos de la misma

manera en que reaccionan a los impulsos centrales, siempre que no estén

atrofiados, es decir, parésicos; las partes no parésicas se contraen

espasmódicamente cuando son estimuladas con impulsos de onda cuadrada

de una intensidad de corriente constante.

En el caso de los impulsos exponenciales con corriente ascendente, el

SNC puede demorar la contracción espasmódica si el nervio está intacto;

en cambio, si el nervio está dañado, esta función protectora puede verse

reducida dependiendo del alcance de la lesión. Esto significa que, cuanto

mayor es la lesión, la protección es menor y el músculo se contrae

espasmódicamente más pronto en comparación con un músculo en el que

el nervio esté intacto.

De esta forma, el grado de gravedad de la lesión del nervio puede

determinarse midiendo el cociente de acomodación. El cociente de

acomodación es el resultado de dividir la intensidad de corriente de los

impulsos triangulares entre la de los impulsos de onda cuadrada que

conducen a una contracción espasmódica mínima.

impulso triangular

a = impulso con onda cuadrada

2

1

Fig. 22 La contracción espasmódica mínima de los músculos inervados por el nervio

recurrente puede reconocerse como contracciones espasmódicas rotatorias en la

punta de la apófisis vocal (1). La reacción del músculo cricotiroideo, inervado por el

nervio laríngeo superior, provoca una contracción espasmódica extensora del

ligamento vocal (2). (Pahn)

Si las intensidades de corriente de los impulsos triangulares y de onda

cuadrada son idénticas, es que hay desnervación. Si las intensidades de

corriente de los impulsos triangulares son más altas, es que la función del

nervio está más o menos dañada. Esto permite realizar una

estimulación selectiva de las unidades neuromusculares dañadas.

El procedimiento no puede aplicarse en ningún caso a la laringe,

a causa de las funciones antagonistas que están presentes. En

este caso, es obligatorio realizar una modificación, que se pone

en práctica mediante la estimulación electrofonatoria

neuromuscular utilizando los siguientes criterios:

1. La estimulación se aplica simultáneamente de forma periférica y

central siguiendo los requisitos de comportamiento vocal específicos

de la lesión.

2. La función del músculo vocal y del músculo posterior inervados por el

nervio recurrente, es antagonista de la del músculo cricotiroideo,

inervado por el nervio laríngeo superior. Los músculos del esfínter de

la glotis se comportan de forma antagonista a la de los músculos

dilatadores. Los músculos del borde superior de la laringe se comportan

de forma antagonista a la de los del borde inferior y a la de la función

del músculo cricotiroideo. Sin embargo, en caso de estimulación

simultánea, un antagonista intacto bloquea la regeneración de su

agonista lesionado. El agonista parésico se fatigaría de inmediato o no

se activaría en absoluto. Esto sólo puede evitarse mediante requisitos

de comportamiento vocal deliberados que estimulen selectivamente

el músculo dañado. Probablemente este es el principal motivo de que

determinados tratamientos de la paresia laríngea, a base de

corrientes de estimulación, no hayan tengan éxito.

3. El término "regeneración" significa un cambio continuo en las

condiciones instrumentales de la laringe. Para poder fomentar este

proceso hay que ajustar continuamente las características de la

corriente, así como el comportamiento vocal.

4. La regeneración puede reconocerse por las características vocales y

por un valor α ascendente. Es imprescindible llevar a cabo un control

minucioso.

5. La resistencia (capacidad de aguante) vocal requiere también

adaptación en el proceso de regeneración. Esto implica modificar la

frecuencia y la duración de los ejercicios diarios. La imposibilidad de

realizar terapia varias veces al día puede haber sido otra de las

principales razones de los fracasos de los tratamientos en el pasado.

6. Además de la voz, son también subfunciones laríngeas el despejarse la

garganta, la tos y la respiración, y todas ellas están estrechamente

relacionadas con el sistema sensitivo. Sería una equivocación no

estimularlas. Probablemente, el asa de Galeno tiene un efecto

especialmente positivo.

7. Los sensores pueden estimularse utilizando intensidades de corriente de

estimulación cercanas al límite de la sensación. Para obtener los

mejores resultados, debe aplicarse la menor intensidad posible.

8. Mover los músculos mediante una corriente de estimulación ayuda a

prevenir la anquilosis (por fibrosis de la cápsula articular) de las

articulaciones aritenoides.

9. Además de aplicar corriente de estimulación, debe aumentarse la

sensibilidad auditiva mediante un entrenamiento auditivo ajustado a

las condiciones individuales. Las características vocales y los síntomas

vocales que el paciente no puede reconocer no pueden formar parte

del entrenamiento.

10. Los ejercicios vocales sin estimulación a partir de una fase

determinada de la regeneración sirven eventualmente para

recuperar el buen estado vocal. Un esfuerzo excesivo, así como

demasiado poco esfuerzo, de la voz, tienen efectos destructivos sobre

la regeneración.

16

EEFNM

Las dificultades para el éxito de la terapia tienen su origen

principalmente en los problemas derivados de los antagonistas, de la

frecuencia de entrenamiento, y de la adaptación del comportamiento y

resistencia (capacidad de aguante) vocales durante la regeneración. Con

el fin de minimizar estos factores, los ejercicios vocales para el

tratamiento de la paresia laríngea se grabaron en discos compactos (CD).

El contenido de estos ejercicios, así como el procedimiento, se presentan

en el esquema 1 para la paresia con origen en el nervio recurrente, y en el

esquema 2 para la paresia con origen en el nervio laríngeo superior,

dentro de 8 categorías (Fig. 23a y 23b).

Esquema 1 � para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio recurrente

GRADO DE EJERCICIO MATRIZ COMPORTAMIENTO VOCAL SEC. DE EJERCICIOS MIN. FRECUENCIA DURAC./

LESIÓN AL DÍA DÍA min.

Máxima CD I, Nº º Vocales (V) a, e, i, o, u Registro marginal, límite inferior Período gravedad 1 Despejar garganta (Dg) Muy silencioso 1:1 x V�1 x Dg �1 x Ih 2', 30" 10 25

a = 1 2 Inhalación(Ih) Vocales muy cortas 2:2 x V�1 x Dg �2 x Ih 4' 6 24

t = 1000 ms 3 Fase transitoria de siseo 3:3 x V�1 x Dg � 3 x Ih 5',40" 4 23 Tono constante

Máxima Vocales (V) a, e, i, o, u Registro marginal, límite inferior Período

gravedad 4 Despejar garganta (Dg) Muy silencioso 4:1 x V�2 x Dg � 1 x Ih 2', 30" 10 25

a = 1 5 Inhalación(Ih) Vocales un poco más largas 5:2 x V�2 x Dg � 2 x Ih 3 ',40" 8 30

t = 500 ms 6 Fase transitoria de siseo 6:3 x V�2 x Dg � 3 x Ih 5' 6 30 Tono constante

Lesión Vocales (V) a, e, i, o, u Véase arriba Período

grave 7 Despejar garganta (Dg) Véase arriba 7:3x V�2 x Dg � 3 x Ih 5', 30" 6 33 a = 1�2 8 Inhalación(Ih) Vocales más largas 8:4 x V�2 x Dg � 4 x Ih 6',50" 5 34 t = 200 ms 9 Véase arriba 9:5 x V�2 x Dg � 5 x Ih 8',10" 4 33

Medio giro pequeño hacia abajo

Gravedad Sílabas (Sb) am, em Transición del registro Período

media 10 Tos (To) Silencioso 10:3x Sb�2 x To� 3x Ih 3',50" 6 23 a = 1 �2 11 Inhalación Vocales cortas 11:4 x Sb�2 x To� 4x Ih 4',40" 5 23 t = 100 ms 12 Fase transitoria de puntos 12:5 x Sb�2 x To� 5x Ih 5',40" 4 23

Medio giro pequeño hacia abajo

Gravedad de Sílabas (Sb) am, em Trans. del registro/Registro completo Período

media a escasa 13 Tos (To) Moderadamente alto 13:3 x Sb�2 x To� 3x Ih 4' 10 40 a = 2�2,5 14 Inhalación Vocales largas 14:4 x Sb�2 x To� 4x Ih 4',40" 8 37 t = 50 ms 15 Fase de transición de puntos 15:5 x Sb�2 x To� 5x Ih 5',40" 6 34

Medio giro hacia abajo, largo

Escasa CD II, Nº 2 � Sílabas (aja, ojo... ) Registro comp., cada vez más bajo Período

gravedad 16 1 Tos (To) Moderadamente alto 16:3 x Sb�2 x To� 3 x Ih 4', 0" 6 27 a = 2�2,5 17 2 Inhalación Segunda vocal, larga 17:4 x Sb�2 x To� 4 x Ih 5', 0" 5 28 t = 20 ms 18 3 Fase de transición de puntos 18:5 x Sb�2 x To� 5 x Ih 6', 0" 4 27

Medio giro hacia abajo, 3/4 de

giro hacia abajo con apoyatura corta

Gravedad 3 � 7 Sílabas (ajaja, amama) Intervalo total del registro completo

muy escasa 19 4 Inhalación De moderadamente alto a alto 19:1 x Figura � 1 x Ih 5' 4 20 a = ab 2,5 20 5 Fase de transición de puntos 20:2 x Figura � 2 x Ih 9',40" 2 20

t = 10 ms 21 6 Onda pequeña y 3/4 de giro 21:3 x Figura � 3 x Ih 13 ',15" 2 27

hacia arriba

Fig. 23 a Resumen del contenido de los CDs y del transcurso del entrenamiento

17

OS MI

EEFNM

Esquema 2 � para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio laríngeo superior

GRADO DE EJERCICI TRIZ COMPORTAMIENTO VOCAL SEC. DE EJERCICI N. FRECUENC. DURAC./

LESIÓN AL DÍA DÍA min.

Máxima CD II, Nº Vocales (V) a, e, i, o, u Registro completo, límite superior Período gravedad 22 7 Despejar garganta con cuidado (

g ), g ), ),

)

,

,

Muy silencioso 22: 2 x V� 2 x Dg 3', 20" 8 27 a = 1 23 8 tos ligera, sin voz Tono constante 23: 3 x V� 3x Dg 4', 50" 6 30 t= 1000 ms 24 9 Vocales muy cortas, nasalizadas 24: 4 x V� 4 x Dg 6', 30" 4 26

Fase transitoria de siseo

Máxima Véase arriba Véase arriba Período

gravedad 25 10 Muy silencioso 25: 3 x V� 3x Dg 3', 40" 8 29

a = 1 26 11 Medio giro hacia abajo, 26: 4 x V� 4 x Dg 5' 6 3 nasalizado

t = 500 ms 27 12 Fase transitoria de siseo 27: 5 x V� 5 x Dg 6' 4 24

Lesión CD III, No Véase arriba Véase arriba Período

grave 28 1 Muy silencioso 28:3 x V�3x Dg 4' 8 32

a = 1�2 29 2 Onda pequeña, nasalizada 29: 4 x V� 4 x Dg 5', 20" 6 32 t = 200 ms 30 3 Véase arriba 30: 5 x V� 5 x Dg 6', 40" 4 27

Gravedad Véase arriba Registro completo, límite superior � Período

media 31 4 transición del registro 31:3 x V �3 x Dg 4', 40" 8 38

a = 1 �2 32 5 Silencioso 32: 4 x V � 4 x Dg 6', 20" 6 38

t = 100 ms 33 6 Véase arriba nasalizado 33: 5 x V � 5 x Dg 8' 4 32 Véase arriba

Gravedad de Véase arriba Véase arriba Período

media a escasa 34 7 Véase arriba 34: 3x 3Mt � 3x Dg 5',20" 5 27

a = 1�2 35 8 Movimiento de tono (Mt) 35: 4 x 3Mt � 4 x Dg 7' 4 28

t = 50 ms 36 9 Fase transitoria de siseo 36: 5 x 3Mt � 5 x Dg 8',50" 27

Escasa CD IV, No. o. . Véase arriba Registro marginal y completo Período

gravedad 37 1 Volumen intermedio 37:3 x 3Mt x 3x Dg 6' 5 30 a = 2�2,5 38 2 Hacia abajo desde el registro

marginal 38: 4 x 3Mt x 4 x Dg 8' 4 32

Hacia arriba desde el registro completo

t = 20 ms 39 3

Fase transitoria de siseo 39:5x 3Mt x 5x Dg 10' 30

Gravedad Véase arriba Véase arriba

muy escasa 40 4 A través de 2 registros 40: 1 x 3Mt � 3x Dg 7', 10'' 4 29

a = desde 2,5 41 5 De moderadamente alto a alto 41: 4x 3Mt � 4x Dg 9', 40'' 2 20

Fig. 23 b Resumen del contenido de los CDs y del transcurso del entrenamiento

O MA

.

Dg

18

EEFNM

CATEGORÍA 1 Identifica el grado de lesión, así como el cociente de acomodación y el tiempo de estimulación correspondientes. Este último puede ajustarse con arreglo a la regeneración. Las características de subida y de bajada se ajustan automáticamente. Se corresponden con los valores de la EEFNM (consulte "Nasalierungsmethode", pg. 76). Los tiempos de pausa vienen definidos por la secuencia de ejercicios contenida en los CDs y por los impulsos desencadenados por el paciente mediante el botón de liberación manual.

CATEGORÍA 2 Identifica el número de serie del ejercicio en los CDs. Hay ejercicios para cada grado de lesión, con requisitos que aumentan ligeramente para el comportamiento y la resistencia (capacidad de aguante) vocales.

CATEGORÍA 3 Identifica la matriz de entrenamiento por ejemplo, las vocales, las sílabas, la tos y la inhalación.

CATEGORÍA 4 Identifica las características del comportamiento vocal, con arreglo al grado de lesión. La calidad del comportamiento da al terapeuta una idea del grado de regeneración.

CATEGORÍA 5 Identifica la secuencia de ejercicios respecto de la matriz. 8 vocales es igual a 8 secuencias = 1 período. La secuencia del ejercicio 1 contiene 1 vocal a + 1 aclaramiento (despejar) la garganta + 1 inhalación. Conforme la regeneración avanza, las secuencias se hacen más largas. De nuevo, el nivel de regeneración puede reconocerse por los signos de fatiga. El ejercicio debe poder realizarse sin fatiga.

CATEGORÍA 6

Identifica la duración de los ejercicios de 8 secuencias, en minutos.

CATEGORÍA 7 Identifica la frecuencia con que se recomienda llevar al cabo cada ejercicio, al día. Cuanto más largas son las secuencias, la frecuencia con la que es necesaria llevar a cabo los ejercicios es menor.

CATEGORÍA 8 Identifica la duración total de los ejercicios al día, en minutos. La duración máxima para una gravedad de intermedia a leve en caso de paresia del nervio recurrente sería de 40 minutos, y en caso de paresia del nervio laríngeo superior, de 4 minutos. En caso de paresia de ambos nervios, pueden utilizarse ambos esquemas simultáneamente. En ese caso, la duración total de los ejercicios puede duplicarse, con el fin de aplicar el tratamiento máximo. No obstante, puede ser aconsejable reducir la duración, ya que ambos nervios se estimulan entre sí centralmente a través de la anastomosis de Galeno y del sistema sensitivo. Durante la regeneración, en concreto en la transición de gravedad máxima a gravedad intermedia, el paciente sólo debe usar la voz para los ejercicios; debe evitar usarla para cualquier otra cosa. De otro modo, obstaculizaría la regeneración, debido al esfuerzo.

Muy a menudo se ignora la posibilidad de una paresia del nervio hipogloso a través del asa cervical. Esta paresia puede estimularse mediante el CD que contiene el esquema para el nervio recurrente. Las únicas diferencias que hay que tener en cuenta son:

1. el registro � si la paresia del nervio hipogloso no está combinada

con una paresia del nervio recurrente, se ejercita el registro completo.

2. las características no vocales � en vez de despejar la garganta, toser e inhalar, se ejercita el bostezo.

En las fases de lesión grave a lesión de gravedad intermedia, además de aplicar la EEFNM, pueden realizarse ejercicios que no requieren el uso de la voz: postura, respiración, relajación y entrenamiento auditivo. En las fases de lesión de gravedad intermedia a lesión leve, es razonable realizar ejercicios de nasalización sin corriente de estimulación. Con el fin de cumplir todos los requisitos metodológicos, PHYSIOMED ha desarrollado la unidad de corrientes de estimulación "vocaSTIM®", que incluye un dispositivo principal para el terapeuta, así como una versión más simple, con menos funciones, para que el paciente pueda entrenarse en su casa. Las unidades presentan varias funciones especiales, entre otras: 1. El botón de liberación manual, que permite que el paciente

desencadene los impulsos. El tiempo o duración y la secuencia son proporcionados por los CDs. De esta forma, el impulso central para un comportamiento laríngeo dado se sincroniza con el impulso periférico del dispositivo.

2. Una tarjeta electrónica, que puede programarse con las características de corriente en el dispositivo principal. En el dispositivo de uso en casa (dispositivo del paciente), la tarjeta garantiza automáticamente que se utilice la configuración correcta de los impulsos de estimulación. Además, cuenta la duración de los ejercicios del paciente, que puede ser controlada por el terapeuta. Esto permite que el terapeuta observe si un tratamiento que no está teniendo éxito se debe a que el paciente no lleva a cabo todos los ejercicios que debería.

3. Un interruptor de pie, que permite que una persona por sí sola mida el cociente de acomodación.

4. Un pretratamiento a base de impulsos de corriente galvánica, que permite precalentar los músculos.

5. Diagnóstico y tratamiento de paresias del nervio facial, hipogloso, glosofaríngeo y trigémino, así como de la disfagia causada por la paresia.

La experiencia reunida en el diagnóstico y tratamiento de las paresias laríngeas indica claramente que se trata de una tarea exigente, pero también muy eficaz e interesante para el terapeuta (VAN GOMPEL). Entre otras cosas, brinda conocimientos y ayuda a entender los trastornos de la motilidad de la laringe, que pueden aparecer sin que haya lesiones en los nervios del sistema motor, por ejemplo, en caso de lesiones en los sensores de la membrana mucosa, en caso de fatiga del sistema de tracción del ligamento vocal, en caso de hipoxemia periférica o central, en caso de enfermedades del sistema nervioso, o mediante proyección de trastornos psicológicos sobre el habla y la voz. Por ello, el tratamiento de las paresias laríngeas debería ser imprescindible en cualquier tipo de terapia vocal. No sólo es el punto de inicio del método de nasalización para la terapia vocal, sino también para el entrenamiento de la voz con vistas al habla y al canto.

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EEFNM

BIBLIOGRAFÍA

– EDEL, H.: Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Verlag Gesundheit GmbH Berlin, 6th edition, 1991

– VAN GOMPEL, J.: Neuromusculaire Elektrofonatoire Stimulatie (NMEFS) Tijdschrift voor Logopedie & Audiologie 2001

– NEUMANN, H.J.: Hamelmann, W.H., Timmermann, W.: Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring des Nervus recurrens. Deutsches Ärzteblatt Jg. 98/Issue 17; 27. April 2001: 1129�11 Deutscher Ärzte�Verlag GmbH Köln

– NEUMANN, H.J.: Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring (IONM) des Nervus recurrens und Mikrodissektion. Laryngo�Rhino�Otol. 2000, 79: 290�296, Georg Thieme Verlag Stuttgart: New York

– PAHN, J.; ROTHER, U.: Röntgenologische Untersuchungsmethode der N. laryngeus�superio r�Parese. Folia phoniat., p. 15, 1981

– PAHN, J.; PAHN, E. (2000): Die Nasalierungsmethode, Verlag M. Oehmke, Rostock – PRESCHER, A.: Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Lehrstuhl für Anatomie, nota personal

– SCHULTZ�COULON, H.J.: Die Diagnostik der gestörten Stimmfunktion. Archives of Oto�Rhino�Laryngology 1980, Springer�Verlag 227: 1�169 (Informe de congreso 1980)

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FUNDAMENTOS Y CONCEPCIÓN DE UNA TERAPIA PARA LA AFASIA, LA DISFASIA, LA DISARTRIA Y LA DISFAGIA UTILIZANDO ESTIMULACIÓN ELECTROARTICULATORIA NEUROMUSCULAR (EEANM)

EEANM

Actualmente, las corrientes de estimulación se aplican para el tratamiento de la paresia facial, pero no se tiene en cuenta ni se mide el cociente de acomodación en el transcurso de la regeneración, y tampoco se realizan varias aplicaciones al día. Probablemente estas son las razones más frecuentes por las que los tratamientos tienen escaso éxito o ningún éxito en absoluto. No se dispone de bibliografía/literatura médica sobre el tratamiento con corrientes de estimulación de los nervios craneales V, VII, IX, X, XII en presencia de síntomas de disartria, disfasia o disfagia. Aparte de la disfasia, las paresias que provocan disartria y disfagia pueden tener causas periféricas o centrales. Es fácil acceder a las lesiones periféricas de estos nervios craneales con el fin de medir la acomodación; a menudo las lesiones centrales devienen accesibles sólo durante el transcurso de la regeneración. El motivo puede residir en el fallo de los núcleos del sistema sensitivo y motor. El sistema sensitivo parece tener mayor importancia en este aspecto. Las consecuencias de no brindar un tratamiento eficaz para las paresias de origen central no difieren de las consecuencias derivadas de no brindar un tratamiento eficaz para las paresias laríngeas periféricas.

Algunas observaciones que respaldan el predominio del sistema sensitivo: En caso de trastornos afásicos, las funciones de risa y bostezo se

recuperan antes que la capacidad de articulación. Estas tres funciones usan los mismos músculos, pero la risa y el bostezo son reflejos no condicionados que no son desencadenados por los sensores de la articulación (capacidad de articular sonidos). La risa es estimulada psicoemocionalmente, y el bostezo es estimulado por la falta de oxígeno en el SNC. Normalmente, los sensores de la risa y del bostezo no se ven afectados por la lesión.

En los trastornos afásicos del sistema sensitivomotor, la percepción del habla se recupera antes que la articulación (capacidad de articular sonidos). Es probable que esto se deba a que los nervios acústicos intactos estimulan sensitivamente. También puede tener un origen adicional en una característica especial del cerebro humano. Éste siempre sirve mejor a la percepción que a la producción, y no sólo durante la adquisición del lenguaje.

La lesión más grave causada por los trastornos afásicos, y a veces también por los trastornos disártricos, es la disfagia. La disfagia conduce a una inflamación intensa, no sólo traqueobroncopulmonar, sino también de todas las membranas mucosas de la cavidad oral, de la faringe y de la laringe, incluidos los sensores de la deglución y los sensores de los reflejos articulatorios. Si el sensor no funciona, no se puede desencadenar ningún reflejo. También hay que tener en cuenta que las lesiones disfásicas motoras tardan más en regenerarse que las lesiones sensitivas. La deglución sincronizada con la estimulación producida mediante impulsos exponenciales reduce considerablemente la incapacidad para tragar. Puede obtenerse el éxito incluso tras unas pocas aplicaciones.

En niños aquejados de trastornos disfásicos y disártricos del habla, se encuentra frecuentemente reflujo con lesión masiva de la membrana mucosa del tracto vocal. En estos casos, no se puede esperar que los ejercicios tengan éxito si no se lleva a cabo una terapia para el reflujo.

Muchos pacientes aquejados de paresias laríngeas y de disfasia o afasia graves presentan reflujo. Las causas pueden ser las siguientes: • El ronquido actúa como una bomba de succión • El trastorno laríngeo de la ventilación actúa como una bomba de

succión • Insuficiencia del esfínter faríngeo inferior, que está inervado

por los nervios glosofaríngeo y vago a través del plexo faríngeo. • En caso de trastornos afásicos, se suma la lesión central del

nervio vago. Se ha postulado que ocasiona disfagia y que la intensifica a causa de la desregulación gastroesofágica. La aplicación de terapia para el reflujo, por un lado tomando medidas estabilizadoras de la membrana mucosa, y por otro lado, aplicando corrientes de estimulación, puede regenerar las paresias y la disfagia en un período de tiempo corto, incluso tras varios años de padecimiento de la afección. Con la estimulación de los sensores, el arco reflejo empieza a funcionar o aumenta su funcionalidad incluso en caso de una lesión todavía existente de la membrana mucosa.

Incluso después de tan solo unos pocos tratamientos, a base de electroestimulación, de los trastornos disártricos del habla, el paciente articula con mayor claridad.

Estas observaciones indican que los elementos motores que no están estimulados por los sensores correspondientes permanecen más o menos inactivos, incluso aunque pudieran funcionar. Naturalmente, la sensibilidad de los arcos reflejos con descodificación y codificación de señales también se ve afectada por la debilidad sensitiva. Probablemente también afectan a la regulación otros procesos centrales presentes entre la percepción y la producción, que permanecen asimismo inactivos a causa del trastorno del equilibrio entre los arcos reflejos. No puede excluirse la posibilidad de que algunos puntos débiles de los modelos conocidos que intentan explicar la afasia se puedan explicar mejor teniendo en cuenta los hechos anteriores. Por ejemplo, probablemente la memoria léxica se ve afectada a causa de la ausencia de producción tanto a corto como a largo plazo. Las consecuencias terapéuticas más obvias son las siguientes:

El tratamiento de estos cuadros clínicos no debe limitarse a la realización de ejercicios, sino que debe ir de la mano de terapia para las membranas mucosas y de electroestimulación. Las membranas mucosas reaccionan bastante despacio; con la electroestimulación se consiguen resultados antes y además ayuda a romper el círculo vicioso.

Hay que adaptar constantemente los ejercicios, así como las

características de la corriente de estimulación, al estado de regeneración. Un mecanismo de control por retroalimentación sólo se estimula si se hace al límite de su capacidad. Un esfuerzo escaso tiene los mismos efectos adversos que la realización de un esfuerzo excesivo.

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La electroestimulación debe llevarse a cabo varias veces al día, junto con la articulación de sonidos y la deglución. Esta última debe ir acompañada de corriente de estimulación mientras siga presentándose la imposibilidad de deglutir, incluso aunque sólo suceda con líquidos. Cada una de las diversas facetas del trastorno broncopulmonar empeora la afección en general, y con ello, reduce la probabilidad de regeneración.

El nervio vago debería recibir más atención de la que se le presta normalmente. Está conectado estrechamente con todos los nervios craneales que participan motora y sensitivamente en la articulación del sonido. Una lesión directa en sus sensores en proximidad a los músculos que se utilizan para hablar impide su función. Esto afecta al nervio trigémino (V), nervio facial (VII), nervio glosofaríngeo (IX) y nervio hipogloso (XII). Además, debe tenerse en cuenta que, de forma refleja indirecta, una traqueobronquitis, esofagitis, gastritis u otros órganos internos dañados y controlados por el nervio vago pueden tener un efecto desregulador sobre la función del habla. En estos cuadros clínicos sería una equivocación omitir un examen sutil para ver si hay reflujo, incluso si el paciente no refiere ningún ardor de estómago. Cuando los sensores fallan, no se siente el ardor de estómago. Además, en caso de trastornos menores, los jugos gástricos sólo llegan a las vías respiratorias superiores durante el sueño. Pocos pacientes lo sienten y se despiertan.

Al principio del tratamiento de una afasia motora, la electroestimulación debe acompañarse de ejercicios del sistema motor de la articulación que no evoquen la imagen del proceso de articulación. De esta manera, el proceso fisiológico de la adquisición del habla que se produce en los niños puede ser útil para el desarrollo de una regulación "nueva".

La EEANM no implica que no se utilicen los conocimientos terapéuticos que antaño se tenían de estos cuadros clínicos (Böhme, Lutz). La EEANM complementa los procedimientos ya conocidos, logrando un tiempo de regeneración más corto.

La puesta en práctica de la electroestimulación para la articulación de sonidos, como en las paresias laríngeas, se ajusta a la gravedad de la lesión. Este grado de gravedad puede determinarse más fácilmente midiendo la acomodación existente en el área oral y facial que la existente en la laringe. No se precisa endoscopio. Normalmente, el paciente siente la contracción espasmódica mínima, pero ésta no es visible, ya que el área queda cubierta por el tejido conjuntivo, la piel y la pequeña abertura de la boca. Si no es posible realizar la medición, puede realizarse un cálculo aproximado del grado de gravedad tomando como referencia la fatiga muscular durante los ejercicios. Esta fatiga se evidencia por una claridad de articulación decreciente. En caso de paresias laríngeas simultáneas, se utilizan además los esquemas. Despejarse la garganta e inhalar siguen siendo acciones válidas para estimular los sensores dañados. El bostezo y la risa se pueden estimular verbalmente y mediante ilustraciones, sin necesidad de electroestimulación, con el fin de mantener todos los movimientos y las tensiones de estos músculos aplicables para la articulación de sonidos. Después de todo, los seres humanos somos capaces de hablar mientras nos reímos o bostezamos.

Para el entrenamiento del paciente en su propia casa, los CDs son adecuados para las paresias del nervio recurrente y del nervio laríngeo superior. En vez de utilizar siseos o fases transitorias de puntos, ahora se utilizan oclusivas, fricativas y sibilantes. Naturalmente, en caso de paresias laríngeas simultáneas, los CDs pueden aplicarse también en su forma original. El terapeuta debe decidir qué sonidos aplicar en cada momento. La variabilidad de los trastornos afásicos y disártricos es tan alta que se necesitarían demasiados CDs para cubrir todas las variantes.

Cada consonante que se debe ejercitar debe mostrársele visualmente y por escrito al paciente, en simultaneidad con la estimulación. Con los ejercicios, se aumenta la frecuencia de las sílabas articuladas en una fase de fonación. El terapeuta debe preparar las ilustraciones escritas en tamaño de postal. Para estimular la deglución, se aplican las mismas características de corriente que para estimular la articulación. Presionar el botón de liberación manual puede resultar difícil, especialmente en caso de paresias de ambos brazos, o de un brazo si el paciente quiere sostener y usar una cuchara, un tenedor o una taza con el brazo que sí que puede mover. Por eso, dispone de un interruptor accionable con el pie, caso de que tenga una pierna no paralizada. Al introducir las duraciones de los ejercicios en la tarjeta de circuitos impresos, deben añadirse los ejercicios funcionales individuales que deben seguir a cada uno de los ejercicios anteriores. Si se incluye flujo de corriente + deglución + articulación, es fácil que se alcancen 40 minutos, por lo que se recomienda planificar algo de tiempo extra. Principios de la EEANM

La estimulación es eléctrica + acústica + óptica + comportamiento esperado del paciente.

En caso de afasia de Broca, al principio es razonable evitar pensar en el habla. El paciente puede practicar movimientos de los labios, de la mandíbula inferior, de la lengua y del alvéolo. Puede articular consonantes. Pueden realizarse ejercicios usando la voz o sin usarla. Resulta favorable copiar estos patrones de movimiento de la lalación de la adquisición del habla.

La dificultad de estos ejercicios va aumentando con la frecuencia y la velocidad de las series de movimientos, hasta una fase de espiración.

El siguiente paso consta de sílabas (una consonante + una vocal consecutiva). Al principio se evitan los diptongos y las diéresis (inflexiones vocálicas).

Toser e inhalar forman parte de la secuencia de ejercicios. El bostezo y la risa se estimulan verbalmente y mediante ilustraciones.

En caso de sensores intactos, se presta la mayor atención a la disfagia.

Una adaptación musical de los ejercicios puede brindar estimulación emocional y vocal. Los mecanismos que el cerebro utiliza para procesar el habla y la música son en parte idénticos. En términos neurofisiológicos, la música puede considerarse habla, y viceversa (Koelsch). En el primer paso los ejercicios reciben ritmo y dinámica, y luego se añade melodía. En el caso de pacientes que hayan cantado a menudo y cuyas funciones laríngeas no estén dañadas, puede ser razonable invertir este orden.

En el caso de los trastornos emocionales, no debe cancelarse ninguna medida de tratamiento si no se ha conseguido un éxito que pueda apreciar también el propio paciente. Esto significa que todos los ejercicios que sea posible realizar, deben planificarse cuidadosamente. En este caso de los trastornos emocionales, el entrenamiento auditivo, así como las grabaciones de audio (sonido) y de vídeo, desempeñan papeles importantes.

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EEANM

BIBLIOGRAFÍA – Böhme, G.: Sprach�, Sprech�, Stimm� und Schluckstörungen, Volume 1, Klinik, rd

edition, Fischer, G.: (1997)

– Koelsch, S.: Neurokognition von Sprache / Musik Vortrag gehalten auf dem 72. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Sprach� und Stimmheilkunde, Rostock, 08.�09.06.01

– Lutz, L.: Das Schweigen verstehen, Springer (1992) – Ramachandran,V. S., Blakeslee, S.: Die blinde Frau, die sehen kann, Rowohlt (2001)

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