Investigación de Incidentes

Relator: Ricardo Pizarro CuevasIngeniero en Prevención de RiesgosExperto en Seguridad MineraDiplomado en Sistemas de Gestión IntegradosMaster en Prevención de Riesgos y Gestión de Procesos Mineros

Antes de Comenzar que debemos saber?

• Vías de Evacuación

• Salidas de Emergencias

• Puntos de Encuentros

• Destino de Evacuación

• Video

Objetivos del Curso

Dar a conocer las técnicas y métodos de investigación de incidentesdeterminando causas a través del análisis de casos, y cual es elpropósito de la aplicación y ejecución en materias legales yresponsabilidades de la línea de mando.

Al finalizar el Curso y Taller practico, el alumno estará en condicionesde realizar un análisis de causas de incidentes y determinar controlesefectivos.

Introducción

El Código de Hammurabi, creado en el año 1760 a. C.por el rey de Babilonia Hammurabi, es uno de losconjuntos de leyes más antiguos que se hanencontrado y uno de los ejemplares mejorconservados

Las leyes del Código de Hammurabi, (numeradas del1 al 282, aunque faltan los números 13, 66–99 y110–111) están inscritas en babilonio antiguo y fijandiversas reglas de la vida cotidiana. Normanparticularmente:

• Los precios: los honorarios de los médicos varían según se atienda a un hombre libre o Esclavo.

• Los salarios: varían según la naturaleza de los trabajos realizados.

• La responsabilidad profesional: un arquitecto que haya construido una casa que se desplome sobre sus ocupantes y les haya causado la muerte es condenado a la pena de muerte.

• El funcionamiento judicial: la justicia la imparten los tribunales y se puede apelar al rey; los fallos se deben plasmar por escrito.

• Las penas: aparece inscrita toda una escala de penas según los delitos y crímenes cometidos. La base de esta escala es la Ley del Talión.

• Se tratan también el robo, la actividad agrícola (o pecuaria), el daño a la propiedad, los derechos de la mujer, los derechos en el matrimonio, los derechos de los menores, los derechos de los esclavos, homicidio, muerte y lesiones. El castigo varía según el tipo de delincuente y de víctima.

Las leyes que regulan la atención de los accidentes y enfermedades por causa del trabajo aparecen en Europa y USA a fines de 1800 y comienzos de 1900.

Docente: Ricardo Pizarro Cuevas -Prevencion de Riesgos - Marco Legal

Historia

La historia del salitre trata del ciclo económico que ocurrió en Bolivia, Chiley Peru con el descubrimiento de yacimientos de salitreras en el desierto deatacama, en las actuales regiones chilenas de Tarapacá y Antofagasta.

Historia

Grandes hechos históricos que han marcado nuestro país y han generadocambios en nuestra Legislación.

21 de Diciembre de 1907

Historia

Legislación Marco LegalRESEÑA HISTORICA

Año 1914 Ley Nº 2.951 conocida como Ley de la Silla

Año 1916 Ley Nº 3.170 Hace efectiva la responsabilidad de los patrones por

los accidentes ocurridos a sus trabajadores.

La primera Ley Organica se dictamina con el nº 3170 en el año 1916, es una

Ley que aparece en base a hechos consumados, se caracterizaba por cubrir

solamente los accidentes de trabajo.

1ª Etapa: Periodo previo a Ley Nº 16.744

Luego en el año 1922 es modificada por la ley 4055, la cual introduce nuevas mejoras y contempla las enfermedades profesionales.

.

Año 1925: Se inician las tareas de prevención de riesgos a través de la sección de

Accidentes de la Caja Nacional de Ahorros (DL Nº379)

Año 1942: Nace la Caja de Accidentes del Trabajo

Año 1945: Accidente en Mina El Teniente

Año 1950: Becas Fundación Rockefeller

Año 1952: Se dicta Ley Nº 18.383, que funde todas las Instituciones de Atención

Médica, en el Servicio Nacional de Salud

Año 1958: Nacen Mutuales de Seguridad (1963 MCChC)

Legislación Marco LegalRESEÑA HISTORICA

2da Etapa: Periodo a Ley Nº 16.744

Año 1968 Se promulga la Ley Nº 16.744 sobre “Seguro SocialObligatorio contra Accidentes del Trabajo y EnfermedadesProfesionales”

Reconoce a las Mutualidades de Seguridad comoOrganismos Administradores del Seguro, generándose uncrecimiento explosivo de estas. (174.000 trabajadoresafiliados en 1968)

Que pasa en la Actualidad y como fue en el Pasado….

Docente: Ricardo Pizarro Cuevas

1945 201065 Años

• Constitución Política • Códigos• Leyes • Decretos • Ordenanzas • Normas

• Decretos Supremo

• Decreto Supremo N° 594 Condiciones Sanitarias y Ambientales• Decreto Supremo N° 40 Aprueba reglamento• Decreto Supremo N° 54 CPHS• Decreto Supremo N° 132 Minera• Decreto Supremo N°109 Calificación y evaluación de los ATyEP• Decreto Supremo N° 67 Exenciones, Rebajas y Recargos • Decreto Supremo N°18 EPP

Docente: Ricardo Pizarro Cuevas -Prevencion de Riesgos - Marco Legal

De acuerdo a lo que establece la Constitución Política de la República, en suartículo 19 N°9 “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las accionesde promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación delindividuo”.

Asimismo, cuando ocurre un accidente o enfermedad de origen laboral, existeun Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y EnfermedadesProfesionales, cuyas prestaciones son otorgadas por los organismosadministradores de la ley 16.744 a la que se encuentra afiliada o adherida laempresa.

• Constitución Política

Artículo 19. La Constitución asegura a todas las personas:

1°. El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona.

• Código del Trabajo (Titulo 1, Normas Generales)

Art. 184. El empleador estará obligado a tomar todas las medidasnecesarias para proteger eficazmente la vida y salud de los trabajadores,informando de los posibles riesgos y manteniendo las condicionesadecuadas de higiene y seguridad en las faenas, como también losimplementos necesarios para prevenir accidentes y enfermedadesprofesionales.

Deberá asimismo prestar o garantizar los elementos necesarios para quelos trabajadores en caso de accidente o emergencia puedan acceder auna oportuna y adecuada atención médica, hospitalaria y farmacéutica.

LEY 16.744Principios de la Ley.

Todos los recursos se destinan al trabajador,desde prevenir los riesgos ocupacionaleshasta las prestaciones médicas yeconómicas, en caso de ocurrir el accidenteo enfermedad profesional.

Las prestaciones están en un mismo organismo

Protege a todos los trabajadores

incluso a los estudiantes (DS Nº313).

Todas las empresas cotizan a un fondo común.1º Solidaridad:

2º Universalidad:

3º Integridad:

4º Unidad:.

22

Art. 66 bis de la Ley N° 16.744(Reglamento)

– Los empleadores que contraten o subcontratencon otros la realización de una obra, faena oservicios propios de su giro, deberán vigilar elcumplimiento por parte de dichos contratistas osubcontratistas de la normativa relativa a higieney seguridad en el trabajo para todos lostrabajadores involucrados, cualquiera sea sudependencia.

23

Empresa

Principal

Empresa

Contratista 2

Empresa

Subcontratista 1

Empresa

Contratista 1

Empresa

Subcontratista 2

Vigilar

normativa

de H y S

Cambios en la estructura de trabajo

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Cambios en la estructura de trabajo

Muy importante es definir el servicio prestado

por su empresa.

• Empresa Principal

• Contratista o Subcontratista

• Empresa de Servicios Transitorios

Donde????

Inspección

del

Trabajo

25

Cambios en la obligación de la protección a los trabajadores:

ARTICULO 66 BIS - Ley N° 16.744

Sistema de Reglamento Especial Comité Paritario Depto PR

Gestión Contratistas y de Faena de Faena

Subcontratistas

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Reglamento para la aplicación art. 66 bis Ley N° 16744

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (Titulo II art. N°8):

• Se entenderá por Sistema de Gestiónde la Seguridad y Salud en el Trabajoal conjunto de elementos queintegran la prevención de riesgos, a finde garantizar la protección de la saludy la seguridad de todos lostrabajadores.

• Se implementará en la obra, faena oservicios, cuando en su conjunto lasempresas participantes agrupen amás de 50 trabajadores.

Sistema de Gestión SST

¿Que debe Incluir?

27

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (Titulo II art. N°8):

Política de SST

– Establecerá las directrices que orientarán todos los programas y las acciones en materias de seguridad y salud laboral en la obra, faena o servicios.

Debe contener

– El compromiso de protección de todos los trabajadores de la obra, faena o servicios.

– La participación de los trabajadores.– El mejoramiento continuo de las condiciones y medio

ambiente de trabajo.

28

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (Titulo II art. N°8):

Organización

– Debe indicar la estructura organizativa de la Prevención de Riesgos en la obra, faena o servicio.

Debe contener

– Las funciones y responsabilidades en los diferentes niveles jerárquicos, en particular la correspondiente a la dirección de la o las empresas.

– El o los Comités Paritarios.– El o los Departamentos de Prevención de Riesgos– Trabajadores.

29

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (Titulo II art. N°8):

Planificación

– Planificación de las acciones de seguridad y salud ocupacional en la obra, faena o servicio.

Debe contener

– Diagnóstico de identificación de los riesgos laborales, su evaluación y análisis.

– Plan o Programa de Trabajo de las actividades en materias de seguridad y salud laboral, que contenga las medidas correctivas, los plazos de ejecución y sus responsables. Debe ser aprobado por el representante legal de la empresa principal y comunicado a todos los trabajadores.

30

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (Titulo II art. N°8):

Evaluación

– Evaluación del desempeño del Sistema de Gestión de la SST.

Debe contener

– Evaluación periódica en los distintos niveles de la organización. La periodicidad de la evaluación la establecerá la empresa principal.

31

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (Titulo II art. N°8):

Acciones correctivas

– Las medidas Preventivas y Correctivas de manera de introducir las mejoras que requiera el Sistema de Gestión de la SST.

Debe contener

– Los mecanismos para la adopción de medidas preventivas y correctivas en función de los resultados obtenidos en la evaluación.

– Toda la información vinculada al Sistema de Gestión de la SST deberá estarrespaldada por escrito, papel o formato electrónico, a disposición de lasentidades fiscalizadoras en la obra, faena o servicios.

32

Reglamento Especial para empresas Contratistas y Subcontratistas

Obligaciones

– De las empresas contratistas y subcontratación de informar a la empresa principal.

Debe contener

– Cualquier condición que implique riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores.

– La ocurrencia de cualquier accidente del trabajo.

– El diagnóstico de cualquier enfermedad profesional.

Ley 16.744, Art 68

• Las empresas o entidades deberán implantar TODAS lasmedidas de higiene y seguridad en el trabajo que lesprescriban directamente el SNS, o en su caso el OrganismoAdministrador.

34

Proteger eficazmente la vida y saludde sus trabajadores

condiciones adecuadas de higiene y seguridad

implementos de protección personal

acceso oportuno a atención médica

Tomar todas las medidas necesarias:

Deber de Seguridad y Protección

B.-Responsabilidad Penal

Daño Material

Daño Emergente: Gastos derivados de los Accidentes(Hospitalización, Perdidas de Remuneración por días deIncapacidad)

Lucro Cesante: Es la perdida de legitima utilidad oganancia que la victima deja de percibir a causa de unaccidente o Enfermedad

Daño Moral Dolor, Pena, Angustia etc.

A.-Responsabilidad Civil

c.-Responsabilidad Administrativa

Conceptos Básicas

Es cualquier condición o costumbre, de laque puede esperarse con bastante certezaque cause o que sea la causa de dañosfísicos, lesiones o Enfermedades o daño ala Propiedad.

Todo elemento o condición que bajo ciertascircunstancias pudiera ser agente de lesión o daño.Bajo este concepto descubrimos que todo nos rodeapor afuera y por dentro es un peligro. Todo lo queexiste y todo lo que hagamos es un peligro.

Peligro o Contingencia

Peligro (Adm. Control de Perdidas):

Definiciones Básicas

• Peligro Simple o Único

• Peligro Complejo

• Peligro Múltiple

Tipos de Peligros o Contingencias:

Cuando tiene un solo elemento físico o químico, ej: Cu, Fe, Madera, Carbón, Papel etc.

Combinación de las dos anteriores, Ejemplo: Camión Cargado con Cu

Combinación de peligro de diferentes sustancias, Ejemplo: Agua, aire, harina, maquina.

• Peligro (Ohsas 18.001:2007)

Fuente, situación o acto con

potencial para causar daño en término dedaño humano o deterioro de la salud, o unacombinación de éstos.

Definiciones Básicas

• Riesgo (Adm. Control de Perdidas)

Son las posibilidades de perdidas y el grado de probabilidad de estasperdidas; la exposición a una posibilidad de daño físico, lesión, o enfermedado perdida.

• Riesgo ( Ohsas 18.001:2007)

Combinación de la probabilidad de que ocurra un suceso o exposiciónpeligrosa y la severidad del daño o deterioro de la salud que puede causar elsuceso o exposición.

Definiciones Básicas

• Incidente ( Adm. Control de perdida)Es un acontecimiento No Deseado que bajo circunstanciasun poco diferentes pudo haber resultado en daño físico,lesión, enfermedad o daño a la propiedad. Los incidentesson frecuentemente llamados “CUASI ACCIDENTES”

• Incidente (Ohsas 18.001:2007)Incidente Suceso o sucesos relacionados con el trabajo enel cual ocurre o podría haber ocurrido un daño, o undeterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), ouna fatalidad.

Conceptos Básicas

Accidente (Adm. Control de Perdidas):

Es un acontecimiento No Deseado que da porresultado un Daño físico, lesión oenfermedad ocupacional, a una persona, o undaño a la propiedad. Generalmente es laconsecuencia de un contacto con una fuentede energía (eléctrica, química, mecánica etc.)por sobre la capacidad limite del cuerpo oestructura.

Conceptos Básicas

Conceptos Básicas

Accidente:

Es un acontecimiento no deseado queinterrumpe un proceso normal de trabajo y quesignifica daño a las personas y/o pérdidas a lapropiedad. (en ambos casos hay pérdidas).

Accidentes del trabajo:

Se refiere a Toda lesión que una persona sufra a causa ocon ocasión del trabajo, que le produzca incapacidad omuerte.

Son también accidentes del trabajo los ocurridos en el trayecto directo,de ida o regreso, entre la habitación y el lugar del trabajo, y aquéllosque ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo, aunquecorrespondan a distintos empleadores.

Enfermedades profesionales:

Son aquellas causadas de una manera directa por elejercicio de la profesión del trabajo que realice una persona yque le produzca incapacidad o muerte.

Que ves

• ¿Qué es la Prevención de Riesgos?

Es una técnica multidisciplinar que busca promover la seguridady salud de los trabajadores, mediante la identificación,evaluación y control de los peligros y riesgos asociados a unproceso productivo. Junto a lo anterior, fomenta el desarrollo deactividades y medidas necesarias para prevenir los riesgosderivados del trabajo.

Definiciones Básicas

• ¿Control de Perdidas?

Es una practica administrativa que tiene por objeto neutralizarlos efectos destructivos de las perdidas potenciales o reales, queresulten de los acontecimientos no deseados relacionados conlos peligros de la operación.

Definiciones Básicas

• Costos

Precio o cantidad que se pagapor algo, el la economíatradicional es el esfuerzo globalinvertido en la producción debienes.

Definiciones Básicas

Investigación de Accidentes

Cual es el objetivo de la Investigación de Incidente

Cual es el objetivo de la Investigación de Incidente:

• El objetivo es encontrar las causas raíces oreales de un incidente con la finalidad de queNO vuelva a ocurrir.

¿Quien debe Investigar el Incidente?

Supervisor directo debe asumir la responsabilidad derealizar la investigación de los accidentes que seproduzcan en el área de su dependencia.

¿Por que debe Investigar el Incidente el Supervisor?

• Es el Responsable de los recursos del área• Es el que mejor conoce el trabajo• Le es mas fácil obtener Información• Controla directamente la Aplicación de las medidas

¿Cuáles son los beneficios de investigar los Incidente?

• Entregar información lo mas veraz posible para evaluar costos• Demostrar interés por la empresa, su superior y compañeros• Reducir tiempos de detención en el Trabajo• Disminuir costos de Operación• Mejora su imagen ante su supervisor y la empresa

¿Razones por que no se informan todos los accidentes / Incidentes?

Temor a medidas disciplinarias Temor a Tratamientos médicos Desconocimiento a la importancia de la información No afectar las metas o estadísticas Evitar afectar su Imagen Evitar Interrumpir su trabajo

Técnicas de Investigación

TECNICAS PREVENTIVAS

Observaciones de seguridad

Inspecciones de Seguridad

Análisis de Seguridad del trabajo

Análisis e Investigación de Accidentes

Cap. V - 10

ANALISIS E INVESTIGACION

DE ACCIDENTES

Esta técnica tiene por objetivo el determinar las formas de ocurrencia y el por qué ocurrió

el hecho, verificar las causas que lo ocasionaron e indicar su corrección para

evitar que se repita.

Cap. V - 29

EL SUPERVISOR Y LA

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

TIENE UN INTERES PERSONAL QUE PROTEGER

SABE MEJOR QUE NADIE COMO LOGRAR LA INFORMACION DE COMO

OCURRIO EL ACCIDENTE

ES QUIEN APLICARA LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

Cap. V - 30

Es fundamental la participación del Supervisor

porque:

RECOPILACION DE ANTECEDENTES

Para analizar e investigar el Accidente, el Supervisor debe reunirel máximo de antecedentes que le permiten tener la visión másexacta del hecho.

Para ello es conveniente que se considere los siguientes pasos:

Cap. V - 31

a) Entrevista

b) Inspección del Lugar del Accidentes

c) Reconstitución del Accidente

TECNICA DE LA ENTREVISTA AFECTIVA

El Supervisor debe entrevistar a la persona directamente involucrada

en el caso (lesionado y/o con más control sobre la situación). A los

demás testigos presenciales y personas cuya intervención sean claves

para el esclarecimiento de las causas.

Cap. V - 32

Al respecto, es importante señalar que

el Supervisor debe establecer

claramente con el entrevistado que su

propósito es identificar las causas que

generaron el Accidente y NO BUSCAR

CULPABLES

INFORME DE ACCIDENTES

a) Identificación

b) Descripción del accidente

c) Análisis de las causas

d) Recomendaciones

e)Observaciones

Cap. V - 33

Este informe debe considerar los siguientes elementos:

INFORME DE ACCIDENTE

1.Empresa.........................................................................................................................................................Depto._______________________________________Sección__________________________________

2. Lugar del accidente: __________________________________________________________________Fecha:___________________________________Hora:________________________________________Fecha en que se informó:________________________________________________________________

LESION PERSONAL

3. Nombre del lesionado:_________________________________________________________________4.Cargo:_______________________________________________5.Edad:_________________________6. Naturaleza de la lesión:________________________________________________________________7. Objeto, equipo, sustancia o acción que causó el accidente:____________________________________8. Persona con control directo sobre punto 7:_________________________________________________

DAÑO A LA PROPIEDAD

9. Equipo propiedad y/o material dañado____________________________________________________10. Costos estimados:___________________________________________________________________11. Naturaleza del daño:_________________________________________________________________12. Objeto, equipo, sustancia o acción que causó el daño:______________________________________13. Persona con control directo sobre el punto 12_____________________________________________14. Trabajo realizado por Empresa Contratista

15. Descripción del accidente:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Causa(s) del accidente__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EL SUPERVISOR APLICA TECNICAS DE PREVENCION DE

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Cap. V - 34-A

I

D

E

N

T

I

F

I

C

A

C

I

O

N

D

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S

C

R

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P

A

N

A

L

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S

I

S

INCIDENTE

Acciones Inmediatas Evaluación Preliminar

Accidente Falla Operacional Cuasi Pérdida

Determinación de Pérdidas Reales o Potenciales

Menor Moderada/Significativa Mayor Catastrófico/Desastroso

Acciones de Contención

Investigación

Supervisor Directo Equipo Menor Equipo Mayor

Técnicas de Investigación

Flujograma de la Investigación

Insignificante

Registro

Archivo

Requerimientos de la Investigación

Técnicas de Investigación

1. Identificación y Valorización de las Pérdidas

2. Recolección de la Evidencia

3. Definición del Incidente

4. Determinación de las Causas Directas

5. Determinación de las Causas Básicas

6. Determinación de la Falta o Falla de Control

7. Informe de la Investigación

8. Implementación e Implantación de las Medidas de Control

9. Seguimiento de las Medidas de Control

Pasos de la Investigación

Pasos a desarrollar en la investigación de un

incidente

Reportar el suceso

Recolectar la evidencia

Estudiar Interpretar Analizar

Concluir

Implantar Controles

1

2

3

4

Veamos algunos ejemplos de casos reales

¿Por que ocurren los accidentes?

Entonces hablemos de la Causalidad de los Incidentes…

En la actualidad existen diferentes métodos para la investigación deincidentes / Accidentes, todos analizan causas que generaron la perdida.Es posible que existan diferentes o múltiples causas, que por lo demásdeberán ser abordadas para evitar que vuelva a ocurrir el evento nodeseado. Alguno de estos métodos son:

• Método Árbol de Problemas (Causa y Efecto)• Método de Ishikawa (Espina de Pescado)• Método de los 5 por que.• Método ICAM• Modelo de Causalidad (Control de perdidas)

Investigación de Causa

Los objetivos de la investigación de incidentes al utilizar cualquiera de estos

métodos son:

• Establecer los hechos.

• Identificar las causas raíces y las fallas latentes.

• Revisar si los controles y procedimientos existentes son adecuados

• Informar sobre los hallazgos.

• Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia, reduzcan los riesgos

y prevengan la recurrencia.

• Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse• para

identificar problemas específicos o recurrentes

• Identificar cualquier enseñanza clave para su difusión.•

No es el propósito de esta actividad buscar culpables, ni asignar

responsabilidades

Investigación de Causa

Investigación de Incidentes Mediante un Análisis Causal

Los accidentes obedecen a la Ley deCausalidad, es decir, para que ocurra un accidentesiempre existe una causa que lo genera.

PRE-CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO

83

1

10

30

600

Triángulo de Bird:

PROPORCIÓN ENTRE LOS INCIDENTES

MODELOS DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

Un accidente leve no informado hoy, mañana puede ser catastrófico.”

1

10

30

600

Lesiones Menores

Lesiones Mayores

Daños a la Propiedad

Cuasi - Pérdida

RIESGO POTENCIAL

Pro

ac

tiv

oR

ea

cti

vo

1

10

30

600

Identificación de Riesgo

Activado

Latente

EvoluciónFactores que

intervienen antes de que las

circunstancias puedan resultar

en la aparición de un riesgo

RIESGO

POTENCIAL

RESULTADO

EVENTO

CAUSA

Se espera una buena

combinación/secuencia

de factores antes de

que se activen los

riesgos

Modelo de Causalidad

Modelo de Causalidad

Falta de Control

Representa la falta de control de la gerencia, en relación a las cuatro funciones de la administración (Planificar, Organizar, Dirigir y controlar). Ejemplos de la caída del primer domino son:

• Programa inadecuado • Normas o estándares inadecuadas y conocimientos

inadecuados• Cumplimientos inadecuados a los estandares

El origen o Causa Básica de un accidente, radicatanto en el hombre, que son “FactoresPersonales”, como en el ambiente, equipo,materiales y/o métodos del trabajo quedenominamos “Factores Técnicos o del Trabajo”.

Causas Básicas

FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO

Son los que explican el por qué de las AccionesSubestándares, por qué las personas no actúancomo deben.

• Desconocimiento• Motivación incorrecta• Incapacidad Física o Mental

FACTORES PERSONALES

Causas Básicas

FACTORES DEL TRABAJO

Permiten que existen condiciones subestándares en los lugares de trabajo, que pueden nacer de:

Normas incorrectas o inexistentes.

Degaste normal por el uso, montaje o ajuste deficiente de herramientas.

Diseño o mantenimiento incorrecto.

Métodos o procedimientos incorrectos de trabajo.

Causas Básicas

Causas Inmediatas

ACCIONES SUBESTANDAR

CONDICIONES SUBESTANDAR

Las causas inmediatas de un accidente son acciones y/o

condiciones Subestándares que resultan visibles al

observador. Se producen al no controlar las causas

básicas.

.Es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo desvía dela manera aceptada cómo correcta y segura para desarrollar unaactividad o trabajo

ACCIONES SUBESTANDAR

Causas Inmediatas

Causas Inmediatas

Acciones Subestandar

Causas InmediatasCONDICIONES SUBESTANDAR

Es una situación o condición de riesgo que se hacreado en el lugar de trabajo.

Incidente / Accidente

Accidente: Es un acontecimiento no deseado que

interrumpe un proceso normal de trabajo y que significadaño a las personas y/o pérdidas a la propiedad. (enambos casos hay pérdidas).

Incidente: Acontecimiento no deseado que interrumpe

un proceso normal de trabajo y que puede significardaños a las personas y/o daño a la propiedad.

• Pérdida de producción.

• Pérdida de materias primas, herramientas y equipos.

• Disminución de calidad del producto.

• Demoras o retrasos en la producción.

• Ausentismo.

• Refuerzos y entrenamiento de personal.

• Aumento de costos.

• Demandas judiciales.

Perdidas

Etapa 1: Recopilación de Datos

Etapa 2: Análisis Causal del Incidente

Etapa 3: Determinación de las causas Inmediata y Básicas

Etapa 4: Diagrama de Causalidad

Etapas de la Investigación de Incidentes

Procedimiento de Investigación de Incidente

La responsabilidad por la investigación de los incidentes, dependeráde la magnitud real o potencial de las perdidas, clasificándose deacuerdo A:

• Cuando los incidentes sean insignificantes, el supervisor directo deberá registrarlo.

• Cuando sean menores, el supervisor deberá investigarlo y registrarlos.• Cuando sean moderados, el superintendente o supervisor mando

medio y supervisor directo.• En el caso que sean mayores, se requiere un equipo investigador

(Gerente área, APR, Superintendente, CPHS, Supervisores etc.• En el caso de catastrófico Vicepresidencia, todos los anteriores y

asesores especialistas externos.

Análisis de Causa Raíz (ACR)

Algunos Conceptos

Acción Correctiva

Acción tomada para eliminar la causa deuna no conformidad detectada u otrasituación indeseable.

Acción tomada para eliminar la causa de unano conformidad potencial u otra situaciónpotencialmente indeseable.

Acción Preventiva

106OCJ - 2011

Esto es lo que generalmente vemos:

Pero… en muchoscasos la realidad esotra, y debemos estaratentos a esto:

107OCJ - 2011

La investigación de incidentes/accidentes y análisisde causa raíz están conectados fundamentalmente portres preguntas básicas:

El proceso de análisis de causa raíz debe describirlos hechos del caso a fin de que las relaciones causalessean claras.

108OCJ - 2011

5 ¿por qué?Taichi Onno – Ing. Toyota

¿Qué es?

- Es una técnica sistemática de preguntasutilizadas en una fase de análisis de problemaspara buscar posibles causas principales. Latécnica requiere que el equipo pregunte ¿porqué? al menos 5 veces.

109OCJ - 2011

Ejemplo

Carlos, supervisor de bodega,caminaba por el pasillo Nº 5 dela bodega de productosterminados buscando unproducto. De pronto resbalósobre una mancha de aceite,perdió bruscamente el equilibrioy cayó al suelo apoyándose en lamano derecha, lo que le produjouna fractura en la muñeca.

110OCJ - 2011

Antecedentes: La iluminación satisfactoria y lospasillos sin obstrucciones o deformaciones. No seevidencia que Carlos tenga problemas fisiológicos ysicológicos y su estado de salud es normal. No sedeterminaron actos incorrectos.

Análisis de los ¿Por qué?

Clara permanencia de una condición insegura(mancha de aceite en el pasillo de tránsito).

111OCJ - 2011

R: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº21 tenía una filtración de aceite y al detenerse en elsector por 5 minutos, se produce una pequeñamancha, que permaneció porque ninguna personase dio cuenta de su existencia en el pasillo.

¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración deaceite?

R: Porque la empaquetadura del carter estaba enmal estado.

¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceiteen el pasillo de tránsito?

112OCJ - 2011

¿Por qué la empaquetadura se deterioró?

R: Porque no se reemplazó en el tiempo quecorrespondía.

¿Por qué no se reemplazó en el tiempo quecorrespondía?

R: Porque no hay un programa de mantenimientopreventivo para las grúas horquilla, ni revisióndiaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimientocorrectivo.

113OCJ - 2011

¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtrabaaceite no se había sometido el equipo a reparación?

R: Porque el operador de la grúa había informado asu jefe y a mantenimiento pero aún no se habíatomado resolución de someterla a mantenimiento yla máquina seguía trabajando.

114OCJ - 2011

¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguierafuncionando la máquina?

R: Porque consideró que necesitaba el equipo, que lapérdida era pequeña y que podía usar el equipo unpar de días, sin problema y sin afectar su programade trabajo.

Método de Causa Efecto (ARBOL DE CAUSAS)

116OCJ - 2011

Arbol de CausasDesarrollado por el ergónomo Robert Villate en 1970.

¿Qué es?

- Es una método que permite confrontarse a loshechos de manera rigurosa, facilita una mejorgestión de la prevención y disminuye los accidentes,al mismo tiempo que establece una práctica detrabajo colectivo.

Principio: El accidente es debido a la causalidad y noa la casualidad.

• No sustituye a las demás técnicas preventivas

• El árbol de causa no es una teoría del accidente, su uso escompatible con otros niveles de análisis mas globales.

• La practica del análisis de los accidentes y en particular lautilización del “Árbol de causas” debe ser objeto de untrabajo en grupo.

Árbol de Causas

OCJ - 2011 119

Las personas íntimamente perciben que losaccidentes les suceden a los demás.

En todo accidente hay comportamientospermisivos involucrados en la cadena degeneración.

Los comportamientos permisivos permiten larepetición de actos incorrectos y lapermanencia de condiciones inseguras.

121OCJ - 2011

Ejercicio 1Tipo de Accidente: Quemadura

Fecha: 21 de septiembre de 2010

Hora: 13:00 h

Días Perdidos: 8

122OCJ - 2011

Descripción: El funcionario se encontraba preparando lapasta de azufre requerida para el refrentado de testigos dehormigón, consistente en una mezcla de pomacita y azufre.Para esta actividad, se debe homogenizar la mezcla en unamarmita a una temperatura de 130ºC a 145ºC, revolviendocon un cucharon metálico. Durante la revoltura la pasta deazufre salpicó fuera de la marmita, haciendo contacto con lapiel de la muñeca derecha del funcionario, en el espacioexistente ente la polera de manga larga y el guante decabretilla.

El funcionario se encontraba utilizando guantes decabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras, coleto ypolera manga larga.

123OCJ - 2011

Acto Subestándar:1. El funcionario revuelve la mezcla

de manera inapropiada.

Factor del Trabajo:1. No aplica.

Condición Subestándar:1. Equipo de protección personal yropa de trabajo empleados por elfuncionario son inadecuados oinsuficientes para el refrentado detestigos de hormigón.

Factor de la Persona:1. El funcionario posee breve

experiencia en la labor derefrentado de testigos deHormigón: 3 meses.

2. El funcionario y su supervisor notienen capacitación sobre PTS.

Medidas de Control y Seguimiento:1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de hormigón.2. Difusión del accidente a todos los funcionarios de la Unidad Laboratorio

Central SHP.3. Evaluación de la implementación de uso de Buzo Tyvek u Overol adecuado

para el refrentado.4. Capacitación en PTS Refrentado.

124OCJ - 2011

Ejercicio 2

IMAGEN DE REFERENCIA

Tipo de Accidente: Quemadura

Fecha: 1 de septiembre de 2010

Hora: 18:00 h

Días Perdidos: 31

125OCJ - 2011

Descripción: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B. cerca de las18:00 horas, mientras realizaba la labor de servicio de cafépara los funcionarios de IDIEM en el casino de la institución,efectúa el vaciado del contenido del termo al lavaplatos. Alrealizar dicha maniobra, el agua caliente del interior deltermo salpica cayendo en la mano derecha, abarcando eldorsal más parte del pulgar, lo cual le provocó irritación y laaparición de ampollas en su mano. Acto seguido sumergesu mano en agua helada y es derivada a la ACHS.

126OCJ - 2011

Acto Subestándar:1. Descarga inadecuada: el líquido

sale de forma muy bruscasalpicando en la mano de lafuncionaria.

Factor del Ambiente:1. No aplica.

Condición Subestándar:1. No aplica.

Factor de la Persona:1. Exceso de confianza producto de sus15 años de experiencia en la mismalabor.

Medidas de Control y Seguimiento:1. Revisión de procedimiento de vaciado de líquidos calientes.2. Confección de procedimiento seguro de trabajo.3. Capacitación de procedimiento de trabajo.

127OCJ - 2011

Ejercicio 3

Tipo de Accidente: Proyección de partícula

Fecha: 7 de agosto de 2010

Hora: 11:30 h

Días Perdidos: 0

128OCJ - 2011

Descripción:El funcionario realizaba cortes para análisis de falla demateriales a un cigüeñal. Para efectuar el corte, se debeemplear un esmeril angular. Al momento de cortar un trozode material una partícula es proyectada por el esmeril,ingresando al ojo derecho del funcionario y produciendo enel instante sólo comezón.Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, elfuncionario presenta molestias en su ojo seguidas de unairritación. El funcionario indica a su jefatura directa y alPrevencionista de Riesgos que es producto de la partículaproyectada por el esmeril.Al momento de realizar esta labor, el funcionario seencontraba empleando sus elementos de protecciónpersonal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y casquetecon visor) .

129OCJ - 2011

Acto Subestándar:1. Operar equipo son autorización:Funcionario realiza labor sin autorizaciónde su jefatura y no cuenta con lacapacitación pertinente.

Factor del Ambiente:1. No aplica.

Condición Subestándar:1. No aplica.

Factor de la Persona:

1. Falta de conocimiento: Falta deconocimiento en las instrucciones ylabores que realiza el funcionario.Además no existe procedimiento detrabajo seguro en el manejo de esmerilangular, por lo cual los funcionarios nohan sido capacitados.

Medidas de Control y Seguimiento:1. Elaborar PTS para esmeril angular.2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.3. Definir funcionario para realizar esta labor.

130OCJ - 2011

Ejercicio 4Tipo de Accidente: Amputación

Fecha: 24 de febrero de 2010

Hora: 14:30 h

Días Perdidos: 91

131OCJ - 2011

Descripción:El funcionario se encontraba perforando una placa metálicade 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al momento de realizardicha actividad, el funcionario procede a sostener la placacon su mano izquierda para comenzar la perforación, sinembargo el movimiento giratorio de la broca del taladropedestal provocó un repentino movimiento rotatorio de laplaca provocando la amputación de la tercera falange deldedo anular izquierdo y una herida cortante en su meñique,por lo que el funcionario es trasladado al Hospital delTrabajador para su atención médica.En el momento del accidente el funcionario se encontrabautilizando sus elementos de protección personal.

132OCJ - 2011

Acto Subestándar:1. Operar inadecuadamente el equipo.2. No usar prensa para la sujeción de la

placa metálica.3. Planificación inadecuada del trabajo.

Factor del Ambiente:1. No aplca.

Condición Subestándar:1. Falta de señalética.2. Falta de procedimiento de trabajo

seguro.

Factor de la Persona:1. Falta de planificación.2. Exceso de confianza.

Medidas de Control y Seguimiento:1. Elaborar PTS para taladro pedestal.2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.4. Capacitar y concientizar al accidentado.

Muchas Gracias por su Atención….