Asma y ocupación: Caso de estudio basado en los incidentes de la población.

Los autores evaluaron las relaciones entre la ocupación y el riesgo de desarrollar asma en la edad adulta en un estudio entre 1997-2000 basado en la población con incidentes de 521 casos y 932 caso de control en el sur de Finlandia. Las ocupaciones fueron clasificados de acuerdo a su potencial exposición a inhalantes que causan asma. El riesgo de asma se incrementó consistentemente, tanto para hombres y mujeres en la industria química (odds ratio (OR) ajustada = 5.69, 95% intervalo de confianza (IC): 1.08; 29.8), caucho y plástico (OR = 2.61, 95% CI: 0.92, CI 7.42), e industria madera y papel (OR = 1.72, 95%: 0.71, 4.17). El riesgos en relación con la ocupación se incrementó sólo para los hombres panaderos y procesadores de alimentos (OR = 8.62, IC del 95%: 0.86; 86.5), trabajadores textiles (OR = 4.70 IC 95%: 0.29; 77.1), trabajadores de empresas eléctricas y producción electrónica (OR = 2.83; IC del 95%: 0.82, 6.93), técnicos de laboratorio (OR = 1.66 IC 95%: 0.17; 16.6), y los trabajadores de almacenamiento (OR IC = 1.57, 95%: 0.40, 6.19). De las ocupaciones predominantemente de hombres trabajadores del metal (OR = 4.52; IC del 95%: 2.35, 8.70) y trabajo forestal (OR = 6,00, 95% CI: 0.96, 37.5) fueron los determinantes más fuertes del asma. Para las mujeres, el riesgo de asma aumentó para camareros (OR = 3.03; IC del 95%: 1.10, 8.31), limpiadores (OR = 1.42; IC del 95%: 0.81, 2.48), y los trabajadores dentales (OR = 4.74; IC del 95%: 0.48 , 46.5). Los resultados sugieren un aumento del riesgo de asma, tanto en las industrias tradicionales y el sector forestal y en varias ocupaciones no industriales.

El asma es una enfermedad crónica común en los adultos y por lo tanto tiene un impacto sustancial en los gastos de salud pública y de atención médica. En el trabajo se encuentran entre 200 y 300 agentes que han sido descritos como causantes de asma a través de la sensibilización respiratoria (1, 2). Algunos estudios epidemiológicos han investigado las relaciones entre la exposición laboral a largo plazo y el riesgo de asma (3-15). Fueron revisados recientemente por un grupo de trabajo de la American Thoracic Society (16). Estudios previos evaluaron el efecto de las exposiciones ocupacionales en el riesgo de asma se han centrado en el asma prevalente y aplicaron un diseño de estudio transversal. Los estudios transversales son conocidos por ser sensibles al sesgo de selección. Este sesgo a veces se ha denominado el "efecto del trabajador sano", es decir, la selección de trabajar de acuerdo con el estado de salud, lo que significa que los sujetos con los primeros síntomas y signos de asma dejan sus trabajos antes del diagnóstico, enmascarando un efecto de la exposición en asma. Un estudio del caso recién diagnosticado - incidente en vez de prevalente - reduciría tal sesgo de selección y proporciona estimaciones más precisas de los efectos. Se realizó un estudio de casos y control de incidentes basado en la población en Finlandia para evaluar las relaciones entre la ocupación y el riesgo de asma.

MATERIALES Y METODOSDiseño del estudio

El nuestro era un estudio incidente de casos y controles basado en la población. La población de origen consistía en adultos 21-63 años de edad que viven en un área administrativa definida geográficamente al sur de Finlandia, donde la población de 1997 fue 440.913. El estudio fue aprobado por los comités de ética del Instituto Finlandés de Salud Ocupacional y el Hospital Universitario de Tampere.

Definición y selección de casosReclutamos sistemáticamente todos los casos nuevos de asma, por primera vez en la ciudad de Tampere comienzo el 15 de septiembre de 1997, y después del 10 de marzo de 1998 y el 31 de marzo de 2000, en el conjunto Pirkanmaa Hospital de Distrito (17, 18). Los pacientes fueron reclutados en todos los centros de salud para diagnosticar el asma, incluyendo el Departamento de Medicina Pulmonar en el Hospital Universitario de Tampere, las oficinas de los centros de atención de salud privados y público que practican medicina pulmonar en la región. Como una vía adicional para la selección de casos, la Institución Nacional de la Seguridad Social de Finlandia invitó a todos los pacientes cuyo reembolso de los derechos de medicación para el asma empezaron durante el período del 1 septiembre 1997 hasta el 1 mayo 1999 y que aún no habían participado. En el Hospital Universitario de Tampere, los casos fueron reclutados en su primera visita debido a la sospecha de asma, y el diagnóstico se verificó en los exámenes clínicos. En los otros centros de salud, los casos fueron reclutados inmediatamente cuando se verificó el diagnóstico de asma. El mismo protocolo para el diagnóstico de asma se aplicó en todos los centros de salud. La Institución Nacional del Seguro Social invitó a los casos de 6 meses a 2 años después de la creación de su diagnóstico. Para estos pacientes, la fecha y criterios del diagnóstico de asma se confirmaron de sus registros médicos para que el diagnóstico de los asmáticos incluidos en nuestro estudio cumplieran con los criterios. Para todos los casos, se verificó a partir de sus registros médicos que no tienen un diagnóstico de asma anterior. Los sujetos elegibles fueron invitados a participar en el estudio, y la información para el

consentimiento fue informado por su médico o por medio de una carta enviada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. Los casos contestaron el cuestionario en el momento de la contratación. Los criterios de diagnóstico aplicados para el asma incluyen 1) la presencia de al menos un síntoma similar al asma (tos prolongada, sibilancias, ataques de disnea o inducida por el ejercicio, o tos nocturna o sibilancias); y 2) demostrar la reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias en las investigaciones de la función pulmonar, incluyendo la espirometría y prueba de broncodilatación, ya 2 semanas pico de flujo espiratorio de seguimiento (19). Los criterios de la función pulmonar se presentan en la tabla 1. Un total de 362 casos (tasa de respuesta, el 90 por ciento) participó a través del sistema de atención de salud y 159 casos a través de la Institución Nacional de Seguro Social (tasa de respuesta, el 78 por ciento). Por tanto, el total fue de 521 casos.

Selección de los controlesSe seleccionaron aleatoriamente 1.500 controles de la población de origen mediante el registro nacional de población, con una cobertura total de la población. También se aplicaron los criterios generales de elegibilidad para los controles. Los controles fueron reclutados a intervalos regulares durante todo el período de estudio. Antes de enviar cada ronda de cartas de contratación, se utilizó el registro de la población para comprobar si la persona aún vivía en la región de Pirkanmaa. Información para el consentimiento fue enviada en la carta, que fue devuelto en un sobre prepagado a la enfermera que estudiaba el proyecto de investigación. Después de hasta tres cartas de invitación y hacer llamadas telefónicas, 1.016 pacientes de control participaron en el estudio (tasa de respuesta, el 80 por ciento de los que tenían un número de teléfono en el área de Pirkanmaa). Casos de asma anterior o actual fue reportado por 76 (7,5 por ciento), seis eran mayores de 63 años de edad, y dos regresaron cuestionarios incompletos. Después que excluimos estas personas, nuestra población de estudio incluía 932 controles.

Grupos ocupacionales y exposiciones Los sujetos del estudio respondieron un cuestionario auto administrado, modificado a partir del estudio Helsinki de la Oficina para el medioambiente para su uso en la población general (20, 21). La encuesta incluyó seis secciones: 1) características personales, 2) información de salud, 3) el tabaquismo activo y la exposición al humo de tabaco ambiental, 4) la ocupación y ambiente de trabajo, 5) entorno familiar, y 6) problemas dietéticos. La sección sobre la ocupación y ambiente de trabajo pregunta acerca de la ocupación actual y ocupaciones anteriores en toda la historia de trabajo de un sujeto, a partir de la actual y recordando la historia ocupacional anterior. Otras preguntas indagan sobre detalles del ambiente interior en el trabajo, incluyendo los problemas de humedad y el moho, la exposición al humo de tabaco en el ambiente, y algunas otras exposiciones ocupacionales específicos. Los sujetos fueron interrogados sobre si habían cambiado de trabajo a causa de sus problemas respiratorios y, en el caso de confirmar una respuesta positiva, que indique el trabajo y describir los síntomas. Aplicamos la Clasificación Internacional Normalizada de Ocupaciones código 88 para clasificar las ocupaciones reportadas. Sobre la base de los

estudios epidemiológicos anteriores y los informes nacionales de asma ocupacional, identificamos 25 grupos de ocupaciones con exposición potencial a los causantes de asma inhalante. La categoría de referencia incluye profesionales, empleados y personal administrativo. Para clasificar a cada sujeto en un grupo ocupacional, se utilizó el trabajo actual (en el momento del diagnóstico de asma o hasta 3 meses antes de ella) o el más reciente en la que el sujetos habían dejado de fumar debido a los síntomas respiratorios.

Métodos estadísticosSe comparó el riesgo de asma entre les grupos profesionales seleccionados y la categoría de referencia, y se utilizó la proporción impar como medida de la relación entre un grupo ocupacional y el riesgo de asma. Sistemáticamente hemos ajustado por edad, sexo y tabaquismo en el análisis de regresión logística no condicional.

RESULTADOSCaracterísticas de los casos y controles

Características de los casos y los controles se presentan en la Tabla 2. La proporción de mujeres fue mayor que en los casos de control, y los casos tendieron a ser más jóvenes y tener un mayor nivel de educación. Ex fumadores y fumadores fueron casos más comunes que los casos de control.

Los grupos ocupacionales y el riesgo de asmaLa Tabla 3 presenta los porcentajes de casos y controles en cada grupo ocupacional. Las proporciones de los estudiantes individuales, amas de casa, y los de maternidad o por enfermedad a largo plazo, así como los que se retiraron o desempleados, también son mostrados. Un total de 30 casos (5,8 por ciento) y 16 grupos de control (1,7 por ciento) habían cambiado de trabajo debido a síntomas respiratorios. Estos sujetos fueron clasificados según el trabajo más reciente que habían dejado a causa de estos síntomas. La tabla 4 muestra la proporción impar ajustada de asma en diferentes grupos ocupacionales; profesionales, empleados y trabajadores administrativos se consideraron la categoría de referencia. Fuimos capaces de calcular las estimaciones del efecto para los hombres y mujeres en 12 grupos ocupacionales, eran seis grupos formados principalmente por hombres y siete grupos formados principalmente por mujeres. El riesgo de asma se incrementó consistentemente tanto para los hombres y las mujeres en la industria química (odds ratio ajustado (OR) = intervalo de confianza del 5.69, el 95 por ciento (IC): 1.08, 29.8), caucho y plástico (OR ajustada = 2.61, IC 95 por ciento : 0.92, 7.42), e industrias demadera y papel (OR ajustada = 1.72, IC 95 por ciento: 0.71, 4.17).

El riesgo en relación con la ocupación sólo para hombres fue mayor entre panaderos y procesadores de alimentos (OR ajustada = 8.62, IC 95 por ciento: 0.86; 86.5), los trabajadores textiles (OR ajustada = 4,70, IC 95 por ciento: 0.29; 77.1), eléctrico y los trabajadores de producción electrónica (OR ajustada = 2.83, IC 95 por ciento: 0.82, 2.93), técnicos de laboratorio (OR ajustada = 1.66, IC 95 por ciento: 0.17; 16.6), y almacenamiento de los trabajadores (OR ajustada = 1,57, IC 95 por ciento: 0.40; 6.19). Entre las ocupaciones predominantes para los hombres, los principales determinantes de asma fueron la silvicultura (OR ajustada = 6,00, IC 95 por ciento: 0.96; 37.5) y el trabajo del metal (OR ajustada = 4,52, IC 95 por ciento: 2.35, 8.70). La relación impar fue elevada para los pintores (OR ajustada = 1.62, IC 95 por ciento: 0.30, 8.80) y trabajadores de la construcción (= 1.37, IC 95 por ciento OR ajustada: 0.64, 2.96). Para las mujeres, el riesgo de asma se incrementó para los camareros (OR ajustada = 3,03, IC 95 por ciento: 1,10, 8,31), limpiadores (OR ajustada = 1,42, IC 95 por ciento: 0,81, 2,48), y los trabajadores dentales (OR ajustada = 4,74 95 por ciento IC: 0,48; 46,5).

DISCUSIÓNNuestros resultados proporcionan evidencia de que el riesgo de asma del adulto es mayor de lo esperado por varios grupos ocupacionales. El riesgo aumentado entre los trabajadores masculinos y femeninos en la industria de la madera y de papel químico, caucho y plástico, y; para los trabajadores forestales y de metal de sexo masculino; y para los camareros femeninos, limpiadores y trabajadores dentales.

Validez de los resultadosHemos reducido la probabilidad de sesgo de selección, tanto en las fases de diseño y análisis. Estudiamos incidente en lugar de casos prevalentes de asma y mejora así la validez de las estimaciones de riesgo en comparación con muchos estudios transversales anteriores. El estudio de casos y controles incidente tiene un diseño eficiente en comparación con un estudio de cohorte dando un resultado parecido para la cantidad de información.

El presente estudio corresponde a un seguimiento de aproximadamente 100,000 adultos de 5 años si asumimos una incidencia de asma realista de un caso por cada 1.000 personas al año. Los intervalos de confianza para las estimaciones de riesgo fueron relativamente amplias lo que indica la baja precisión debido a un pequeño número de trabajadores en muchos de los 25 grupos ocupacionales evaluados. Nuestro estudio tuvo en cuenta un cambio de trabajo después de la aparición de síntomas respiratorios para reducir el potencial sesgo relacionado con evitar las exposiciones ocupacionales. Hemos tratado de reducir el sesgo de información mediante la introducción en el estudio participantes como un estudio sobre los factores ambientales en general, sin ningún énfasis especial en las exposiciones ocupacionales. La información sobre exposiciones se recogió de casos y controles de una manera similar. La posibilidad de información diferencial en ocupaciones actuales o anteriores no puede ser totalmente excluida, pero la categoría profesional es probable que sea menos sensible al sesgo que la información reportada sobre la presencia de algunas exposiciones ocupacionales específicos per se. Definimos el asma sobre la base de los hallazgos clínicos y de función pulmonar para eliminar el sesgo de información sobre los resultados, lo que podría resultar si las personas con las exposiciones ocupacionales interpretaron sus síntomas respiratorios como el asma. El sesgo de información

también podría ser el resultado de basar el diagnóstico únicamente en los registros, pero, para nuestros casos (n = 159), captados a través del Instituto Nacional de la Seguridad Social, se verificó el diagnóstico mediante la revisión de las historias clínicas de cada caso potencial.

En el análisis multi variable, hemos sido capaces de ajustar por edad, tabaquismo, y el género. Sin embargo, no podemos excluir totalmente la posibilidad de confusión debido a otros factores personales o ambientales.

Síntesis con conocimientos previosSe identificaron nueve estudios que investigaron la relación entre la exposición laboral y el riesgo de asma frecuentes en entornos basados en la población (3-8, 10, 12, 13). Los primeros estudios transversales de Italia, Noruega y China proporcionaron estimaciones de la relación entre el riesgo de asma y la exposición ocupacional voluntaria al polvo, productos químicos, o los gases (3-5). Estos estudios fueron seguidos por estudios transversales realizados en Singapur (6), España (7), Nueva Zelanda (8), Estados Unidos (10), y, en colaboración, en el 12 de la Unión Europea (UE) (12) , donde se compararon los riesgos de asma en diferentes grupos ocupacionales. Recientemente se publicaron los resultados de un vínculo registro del Registro Médico y el Registro Finlandés de enfermedades profesionales para 1986-1998 (14).

Este estudio proporciona ajustes de tasas por edad de incidencia para hombres y mujeres en diferentes grupos ocupacionales usando trabajadores administrativos como categoría de referencia. En este estudio se basa el diagnóstico de asma, así como la clasificación de la ocupación, en sólo los datos de registro, siendo por lo tanto vulnerables a la mala clasificación de la exposición y el resultado. Además, los investigadores del estudio no fueron capaces de realizar un ajuste por fumar debido a la falta de información individual sobre los hábitos de fumar. De acuerdo con el estudio de la UE, el riesgo de asma de acuerdo con el presente estudio se incrementó para los trabajadores de la industria química y la industria del caucho y plástico. Las estimaciones del efecto en el presente estudio fueron sustancialmente mayores (OR = 5.69 para la industria química y OR = 2.70 para la industria del caucho y plástico) que en el estudio de la UE (OR = 1.33 y OR = 2.20, respectivamente), aunque los intervalos de confianza incluyeron el estimado de los estudios de la UE.

El enfoque en los casos frecuentes de asma en el estudio de la UE puede haber dado lugar a cierta subestimación en la presencia de la selección de la ocupación o cambio de trabajo debido a los primeros síntomas y signos de asma. El estudio informó tasas incidente de 1,36 y 1,41 para los hombres y mujeres, respectivamente, en la industria química (14). También se encontró un aumento en el riesgo de asma relacionada con la industria de la madera y papel (= 1.72, IC 95 por ciento OR ajustada: 0.71, 4.17). La industria del papel y la celulosa constituye la rama importante de la industria tradicional en Finlandia. La mayoría de las fábricas de pulpa de celulosa de sulfato producen y emiten compuestos de azufre malolientes, tales como sulfuros de hidrógeno, mercaptanos de metilo, y

dióxido de azufre. El manejo de la pulpa y el papel probablemente resulte en la exposición al polvo de papel. Los estudios transversales de Finlandia han mostrado un mayor riesgo de síntomas de vías respiratorias inferiores, como tos y sibilancias, en relación con los que viven en las proximidades de las fábricas de celulosa (22, 23). Nuestro hallazgo de un mayor riesgo de asma entre los trabajadores del metal del sexo masculino (OR ajustada = 4.52, IC 95 por ciento: 2.35, 8.70) es consistente con los hallazgos del estudio de base poblacional realizado en España (7). Además, el estudio de la UE registró un ligero aumento, no significativo en el riesgo de asma entre los soldadores (12).

La vinculación del estudio al registro finlandés proporcionó una estimación algo menor riesgo de 1.70 (IC 95 por ciento: 1.40, 2.00) para los hombres, sino que también informó de un aumento del riesgo de 1.63 para las mujeres (95 por ciento IC: 1.14, 2.33) (14). Los estudios realizados en Singapur (OR ajustada = 1.91, IC 95 por ciento: 1.22, 2.99) y España (OR ajustada = 1.82, IC 95 por ciento: 0.78, 4.22), así como el estudio de la UE (OR ajustada = 1.97, IC 95 por ciento: 1.33, 2.97), informó de un aumento del riesgo de asma entre el personal de limpieza (6, 7, 12). En el presente estudio, encontramos un aumento del 42 por ciento en el riesgo de asma entre el personal de limpieza de sexo femenino. Esta observación apoya la hipótesis acerca de los riesgos laborales relacionados con el trabajo de limpieza. Los mecanismos potenciales incluyen un fuerte efecto irritante sobre el epitelio de las vías respiratorias debido a una mezcla de varios productos químicos irritantes, así como una interacción entre los productos químicos irritantes y exposición al polvo. Las estimaciones de riesgo del estudio de registro-vinculación finlandés fueron de la misma magnitud (OR ajustada = 1.50, IC 95 por ciento: 1.43, 1.57) (24). El riesgo de asma también se incrementó sustancialmente entre los camareros femeninos (OR ajustada = 3.03, IC 95 por ciento: 1.10, 8.31). Hasta donde sabemos, este hallazgo es original, ya que los estudios epidemiológicos anteriores sobre el asma, relacionados con la ocupación no se centraron en este grupo ocupacional. La exposición al humo de tabaco ambiental ha sido un riesgo laboral predominante para los camareros, y alguna evidencia sugiere que dicha exposición en la edad adulta aumenta el riesgo de asma (25). Exposición ocupacional al humo ambiental del tabaco se ha relacionado con el asma en algunos estudios previos (26-28).

Conclusión.Los presentes resultados proporcionan evidencia que varias ocupaciones tienen en el desarrollo de asma. Investigaciones previas identificaron las causas hasta ahora desconocidas de asma justificada, de manera que se puedan desarrollar medidas de protección de los trabajadores. Por ejemplo, el roll del humo ambiental del tabaco y los productos químicos utilizados por los limpiadores se debe evaluar exhaustivamente.