1

Investigación de Brotes de

Enfermedades Transmitidas por

Alimentos

Ciudad de Guatemala, Guatemala19-23 de marzo, 2007

2

Objetivo

• Detectar, reconocer y responder a los factores que complican la investigación de brotes

• Entender el rol de los epidemiólogos y del laboratorio en la investigación de brotes

3

Esquema de Vigilancia

Epidemiógia/Investigación

Laboratorio/Microbiólogia

Ministerio de Salud

Hospitales/Laboratorios•Jefe del laboratorio

•Jefe de reportes médicos

•Enfermera de Control de Infecciones

Clínica/laboratoriosprivados

4

Detectando un Brote

Investigación Epidemiológica

Analisis de laboratorio•Serotípo(no común)

•Subtípo (PFGE)•Resistencia antimicrobiana

Médico

Persona(s) enferma(s)

5

Escenarios de brotes

• Brote detectado por la vigilancia nacional de un país (brotes tradicionales)

• Brote detectado en un país y causado por un alimento proveniente de otro país (no común)

• Brote desconocido no detectado por vigilancia tradicional

6

Factores que complican la

investigación y la detección de

brotes

• El brote está en curso en el momento de la investigación

• Investigación de brotes es frecuencia pública

• Limitación del número de casos

• Medio de comunicación

• Presión para concluir con la investigación

• Tiempo de la detección del brote

7

Pasos esenciales para la investigación de brotes

1. Establecer la existencia de un brote2. Confirmar el diagnóstico3. Reunir un equipo4. Implementar medidas de control inmediatas5. Desarrollar la definición de caso6. Analizar la epidemiología descriptiva 7. Generar hipótesis8. Probar la hipótesis9. Implementar medidas de prevención y control10. Comunicar los hallazgos y realizar la evaluación

LAB

8

1. Establecer la existencia de un brote

Brote: ocurrencia de un número de casos en un

área dada, en un periodo de tiempo, relacionados

entre ellos o con causa común

• Comparar la información previa basada en datos de vigilancia epidemiológica y de laboratorio

• Establecer la tasa previa de la enfermedad y el resultado de los casos

• Depende de la gravedad de la enfermedad, del potencial y de la fuente de transmisión

LAB

9

10

Brote de Salmonella Newport, Nov 1999 - Feb 2000

Nov Dec Ene Feb1999 2000

No. de aislamientos

Casos en la semana

Línea basal media de 5 años

0

10

20

30

40

50

60

70

29 5 12 19 26 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 4

11

2. Confirmar el diagnóstico

• Resultados ClínicosCompatibilidad con el diagnostico

Similaridades entre casos

• Resultados de LaboratorioConfirmar el diagnóstico por laboratorio

Excluir errores de laboratorio

Identificar el patrón genético

• NO esperar los resultados de laboratorio de todos los casos para empezar la investigación

12

Patrón de PFGE Salmonella Newport

estándar Cepa del Brote

Enero 4, 2000 se

transmite esta

imagen por el Dept.

de Salud Virginia

De un patrón inusual

de Salmonella

Newport

13

Detección del brote multi-estado de Salmonella Newport

Enero 15, 2000: 15 pacientes de otros estados con S.

Newport aislados entre Noviembre y Diciembre 1999 en

PulseNet

Virginia

Pattern

14

3. Reunir un equipo

• Constituir un equipo– Local, regional, nacional– Laboratorio, epidemiólogos, inspectores, médicos, comunicaciones, directores

• Asignar responsabilidades– Recolectar y analizar los datos– Implementar medidas de control– Comunicación– Supervisar las actividades

15

4. Implementar medidas de control inmediatas

• Intentar controlar el brote rápidamente, implementando medidas generales de control� Promover la higiene y el lavado de manos

� Hervir el agua

� Avisar sobre alimentos sospechosos

� Cerrar instalaciones (escuelas, piscinas, restaurantes)

� Separar y aislar las personas enfermas

� Tomar muestras del alimento!

16

Ejemplo de Medidas de ControlEjemplo de Medidas de Control

Educación: Las 5 Claves de la Inocuidad de Alimentos, OMS

17

5. Definir e identificar los casos

• Establecer la “definición de caso” y los criterios de exclusión

Nueva enfermedad• Definiciones múltiples de caso

• sensibilidad y especificidad

• Identificar y contar los casos

• Clasificar los casos

18

Componentes principales para la definición de caso

• Tiempo

• Persona

• Lugar

• Síntomas Clínicos

• Resultados de Laboratorio

19

Definición de Casos

• Caso posible: Se reportaron síntomas que corresponden a los del agente pero no se ha obtenido la confirmación

• Caso probable: Está confirmado que los síntomas corresponden a los del agente del brote pero no hay nexos epidemiológicos ni de laboratorio

• Caso confirmado: Síntomas característicos del agente y confirmado por laboratorio

20

Ejemplos de definición de casos

• Persona con SINTOMAS DE INTERES, desde FECHA X, en LUGAR X

≥3 disposiciones diarreicas en 24 horas, con vomito, cólicos abdominales o fiebre; entre Noviembre y Diciembre de 1999, en

Estados Unidos

Caso Posible

21

Caso probable

• Persona con la enfermedad de interés, desde FECHA X, en LUGAR X

Una persona con salmonelosis entre Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en

Estados Unidos

22

Caso confirmado

• Aislamiento de PATOGENO X en MUESTRA A, MUESTRA B, o MUESTRA C, desde FECHA X, en LUGAR X

LAB

Aislamiento de Salmonella Newport de heces o sangre, con el mismo patrón genético, entre Noviembre del 1999 y Enero del 2000, en Estados Unidos

23

Definir la población de riesgo

Identificar la población a riesgo de enfermarse

�Viven, trabajan, juegan en el mismo lugar

�Participaron en un evento particular

�Comen en el mismo restaurante

�Usan la misma fuente de agua

�…

24

Hallar los casos

Escenario tradicional

• Medios de detecciones

Médicos

Departamento local de la salud pública

Comunidad

• Depende de la vigilancia sindromática y de buenas relaciones

Nuevo Escenario

• Detectado por el laboratorio

Serotipo (no común)

Subtipo (fagotificación, PFGE)

Resistencia antimicrobiana

• Depende de la vigilancia de laboratorio, comunicación entre los epidemiólogos y laboratoristas

LAB

25

6. Análisis de los datos

Describir los datos recolectados por

– Persona

– Tiempo

– Lugar

Para generar hipótesis acerca de la fuente potencial

26

Persona

• Número de casos, tasa de ataque

• Edad (promedio, media, rango)

• Sexo

• Presentación clínica

• Factores de riesgo

• Número de muertes, letalidad

27

Registro lineal de casos relacionados con el brote de E. Coli O157:H7 de una guardería

infantil

Diarrea >2 Diarrea

sangrientaSospechoso

Relacionado a

nineria

confirmado

por

laboratorio

1 SN 4 F 14-Jun 1 1 1 1 + 1

2 YH 3 F 17-Jun 1 1 1 1 + 1

3 MB 5 F 16-Jun 1 1 1 1 + 1

4 KQ 2 M 21-Jun 1 1 1 1 + 1

5 TF 1 M 17-Jun 1 + 1

6 SJ 1 M 12-Jun 1 1 1 + 1

7 JB 6 M 21-Jun 1 1 - 1

8 OM 4 F 19-Jun 1 1 1 - 1

9 LM 2 F 23-Jun 1 1 1 - 1

10 BK 0 F 18-Jun 1 - 1

TOTAL 9 8 5 7 1 3 6

Tipo de caso

Asistio

nineriaNombreID E.coliInicioSexoEdad

Sintomas

28

Brote de Salmonella Newport en Múltiples Estados

de los Estados Unidos,

0

10

20

30

40

0-5 6-17 18-34 35-49 50-64 65+

Grupos por edades

Nú

me

ro d

e C

as

os

29

Tiempo: Curva Epidémica

• ¿Que es una curva epidémica?Representación gráfica del numero de casos epidémicos de acuerdo a la fecha de la aparición de la enfermedad

• ¿Por qué es útil?Patrón de propagación del brote

Magnitud

Casos aislados

Tendencia en el tiempo

Periodo de exposición e incubación de la enfermedad

30

Tiempo: Tipos de Curvas Epidémicas

Fuente común

Fuente intermitente

Fuente propagada

Fuente continua

Source: Thomas JC, Weber DJ. Epidemiologic methods for the study of infectious diseases. 2001.

31

Casos de Casos de S.S. Newport, por semana desde el Newport, por semana desde el inicio de los casos, USA, 1999.inicio de los casos, USA, 1999.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

11/6 11/13 11/20 11/27 12/4 12/11 12/18 12/25 1/1

Semanas

Nu

me

ro d

e c

as

os

32

Brote de Salmonela Newport en Multiples Estados de los Estados Unidos, Enero-Febrero 2003 (n=68)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1/1/

03

1/8/

03

1/15

/03

1/22

/03

1/29

/03

2/5/

03

2/12

/03

2/19

/03

2/26

/03

Fechas iniciales de la enfermedad

Nú

mero

de C

aso

s

33

Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional JuvenilAugust-October, 2002 (n=110)

0

2

4

6

8

10

12

14

8/29 9/

5

9/12

9/19

9/26

10/3

10/1

0

10/1

7

10/2

4

Fechas de inicio de enfermedad

Nú

me

ro d

e c

as

os

34

Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional JuvenilAugust-October, 2002 (n=110)

0

2

4

6

8

10

12

14

8/29 9/

5

9/12

9/19

9/26

10/3

10/1

0

10/1

7

10/2

4

Fechas de inicio de enfermedad

Nú

me

ro d

e c

as

os

35

Casos de S.Typhimurium en un Centro Correccional JuvenilAugust-October, 2002 (n=110)

0

2

4

6

8

10

12

14

8/29 9/

5

9/12

9/19

9/26

10/3

10/1

0

10/1

7

10/2

4

Fechas de inicio de enfermedad

Nú

me

ro d

e c

as

os Not lab-confirmed

Lab-confirmed

36

Lugar

• Esquema de agrupación geográfica

• Diseminación geográfica

Trazar un mapa

– Casos

– Otros puntos geográficos

• Fuente de agua

• Distribución de animales

• Carreteras

• Restaurantes

• …

37Isla de South Bass, Lago Erie, Ohio

Pueblo de Put-In-Bay

38Lugares de la exposición del agua entre los casos

Isla de South Bass, Ohio

Pueblo de Put-In-Bay

= Lugares donde casos tomaron agua

39Resultados positivos del muestreo del agua

Isla de South Bass, Ohio

No encontraronejemplos

positivos del sistéma de agua

municipal del pueblo

= Cultivos positivos de pozos

= Cult pos de pozos auxiliares

40

7. Generar hipótesis

• Revisiones de literatura médica, epidemiológica, y microbiológica

• Recursos existentes Cuestionario estandarizado

• Datos recolectados personas, lugares y tiempo

• Visitas y entrevistas en profundidad con los casos– Uno o pocos investigadores

– Entrevistas estructuradas

– Si no hay pistas, parar y empezar de nuevo

41

Ejemplo de cuestionario para generar hipóteses

42

Desarrollo de un cuestionario

• Información Identificación

Demográfica

Clínica y de laboratorio

Exposición o factores de riesgo

• Fuente de la información

43

Ejemplo de desarrollo de un

cuestionario – Infección de E. coli

O157:H7 en Michigan

• Hipótesis principalesConsumo de brote de alfalfa

Consumo de lechuga

• Ejemplos de preguntas para evaluar la hipótesis¿Consumió usted alguno de estos vegetales?

¿Cuándo los consumió?

¿Cuánto consumió?

¿Dónde los compró?

¿Los obtuvo de algún distribuidor específico?

44

8. Probar la hipótesis

• Estudios epidemiológico analíticosCaso-control: usado en una población no muy bien definida donde la población en riesgo no puede ser identificada

Cohorte (o de seguimiento): usado en una población pequeña y bien definida donde se puede hacer seguimiento de las personas.

• Investigación ambiental

• Rastreo

45

9. Implementar medidas de prevención

• Inmediatamente– Retirar el producto del mercado

– Alertar a la población para que no consuma el producto

• A largo plazo– Modificar los procedimientos de cultivo, transporte y procesamiento de los alimentos

- Educación sobre las medidas de preparación de alimentos

– Establecer reglas o leyes

46

10. Comunicación y evaluación

• Informe escrito

Diagnóstico del brote

Actividades realizadas en la investigación

Análisis y conclusiones

• Un documento para la acción: hacer recomendaciones prácticas

• Un registro de eventos que se tome como referencia en situaciones similares en el futuro

47

10. Comunicación y evaluación (cont.)

• Evaluación

• Proceso

• Impacto

48

Pasos en la investigación de brotes

1. Establecer la existencia de un brote2. Confirmar el diagnóstico3. Reunir un equipo4. Implementar medidas de control inmediatas5. Desarrollar definición de caso y hacer hallazgo de caso6. Analizar los datos según tiempo, lugar, persona7. Generar hipótesis8. Probar la hipótesis9. Implementar medidas de prevención y control10. Comunicar los hallazgos y conductas de evaluación

LAB

LAB

LAB

LAB

LAB

LAB

LAB

49

Muchas gracias