IRC AGUDIZADA SINDROME UREMICO ALBERTO DUARTE 25/03/14.
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IRC AGUDIZADASINDROME UREMICO
ALBERTO DUARTE
25/03/14
Indicaciones del Ingreso
Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT cada 4 hs, O2 por mascarilla a 3 l.
Hidratación SF 0,9% 180 cc/h. NTG 2 amp en 250 Dx 5% EV iniciar a 10 cc/h. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. Dipirona 1 amp EV según fiebre. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs. Combivent 1 vial + 5 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Plan: Laboratorio, Gasometría arterial, Rx tórax, Orina simple,
ECG.
Indicaciones del 1ª DDI
Ceftriaxona 1 g EV cada 24 hs. Gluconato de Calcio 10% 1 amp EV cada 8 hs. HBPM 60 mg SC cada 24 hs._________________________________________________________________________________ Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, monitorizacion continua, control de signos
vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 8 UI, mayor a 400 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. O2 por CN a 2 l/min.
Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. Levofloxacina 750 mg EV hoy luego 500 mg EV cada 48 hs ajustado a clereance de creatinina de 18. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 8 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos.
Indicaciones del 2ª DDI
Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, O2 por CN a 2 l/min, monitorizacion continua, CSV y BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400.
Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 12 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos. Morfina 10 mg/mL EV cada 24 hs._______________________________________________________________________ Ibuprofeno 400 mg VO cada 6 hs.
ERC
Se define como la disminución de la función renal expresada por una TFG <60 mL/min/1,73m2, independientemente de la presencia de marcadores de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de daño renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.
Clasificación de la ERC de acuerdo a la TFG y el daño renal.
ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1,73m2) PLAN DE ACCION
0 Incremento del riesgo ≥90 (con factores de riesgo)
Escrutinio y reducción de factores de riesgo para ERC.
1 Daño renal con TFG normal ≥90 Dx y Tto; tto de morbilidad asociada; intervenciones para retardar la
progresión; reducción de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular.
2 Daño renal con TFG levemente disminuida 60-89 Estimación y retraso de la progresión.
3 Moderada disminución de la TFG 30-59 Evaluación y tto de las complicaciones.
4 Severa disminución de la TFG 15-29 Preparar para terapia de reemplazo renal.
5 Enfermedad Renal Terminal <15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
Estrategias de nefroprotección en pacientes con ERC
INTERVENCION OBJETIVO TERAPEUTICO
Terapia especifica nefroprotectora:Uso de IECA o ARA-II (considerar su combinación si el objetivo no es alcanzado con la monoterapia).
Terapia cardioprotectora adjunta:Terapia antihipertensiva adicional (si es necesaria).
Restricción de proteínas en la dieta.
Restricción de sal en la dieta.
Control glicemico estricto en diabéticos.
Producto calcio x fósforo adecuados.
Terapia antilipidica.
Terapia antiplaquetaria.
Considerar corrección de la anemia.
Dejar de fumar.
Control de peso.
Proteinuria <0,5g/dia
Disminución de la TFG <2 mL/min/año
<130/80 mmHg
0,6 a 0,8 g/kg/día
3-5 g/día
HbA1c ≤7%
Niveles normales
Colesterol LDL <100 mg/dL
Profilaxis antitrombotica
Hb 11-12 g/dL
Abstinencia
Peso corporal ideal
HIPERKALEMIA ACIDOSIS METABOLICA CARDIOVASCULARES HEMATOLOGICAS NEUROLOGICAS METABOLISMO MINERAL METABOLICAS-ENDOCRINAS GASTROINTESTINALES
TTO DE LA HIPERKALEMIA
Hiperkalemia menor a 7,5 meq.– Suspender medicamentos y soluciones con K.– Resinas de intercambio iónico en fase sódica (kayexalate) o en fase
cálcica (resin calcio) en dosis de 1 g/kg vía oral o 2 g/kg en enema a retener.
– Enemas de retención 20 gr en 200 ml de sorbitol al 20%. Si la Hiperkalemia excede los 7.5 meq.
– Glucosa 50% (redistribuye k intracelular) 50 ml en 1 hora.– SG 50% 100 ml + 10 UI Insulina Cristalina p/ 2-4 hrs.– Bicarbonato de Sodio.– Salbutamol nebulizado 24 gotas en 4 ml SF 0,9% cada 10 min.
Tto ideal posterior a la Hiperkalemia:– Diuretico de asa.– Dialisis: Peritoneal o HD.
TTO DE LA ACIDOSIS METABOLICA
EFECTUAR PRIMERO FLUIDOTERAPIA MEJORAR GASTO CARDIACO SOSTEN VENTILATORIO CORRIGE CHOQUE ERRADICA INFECCIONES USO ADECUADO ANTIBIOTICOS INOTROPICOS, VASODILATADORES SEGÚN SE
REQUIERAN E INDIVIDUALICEN. CONSIDERE DESPUES USO DE BICARBONATO
– 1 meq/Kg. en 30-60 min, la infusión rápida solo se usa en inestabilidad hemodinámica.
TTO DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
CRISIS HTA:– Antihipertensivos:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Bloqueadores de receptores de angiotensina II, Beta-bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Bloqueadores de receptores alfa,
– Diuréticos: Furosemide Bumetanida
PERICARDITIS:– Taponamiento: Pericardiocentesis.– Esteroides en saco pericardico evita recaidas.– Pericarditis uremica indicacion absoluta de Hemodialisis.– Tto definitivo: Ventana pericardica o Pericardiotomia anterior.
ICC DESCOMPENSADA:– Control de ingesta de sal y agua en oligoanurico da expansion de volumen de plasma y sintomas de ICC.– Diureticos dosis mas altas.– Digoxina dosis mas bajas.
ARRITMIAS:– Se efectuaran K serico y ajustes de K en soluciones dialiticas.
PCR:– La RCPB Y RCPA.
– DEBE INCLUIR:INMEDIATAMENTETODO VIA IV: GLUCONATO DE CALCIO GLUCOSA AL 50% INSULINA RAPIDA 50-100 MEQ BICARBONATO DE SODIO
TTO DE COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NN:– Eritropoyetina humana recombinante (200 a 400.000 UI cada 3er.dia.)– Vitaminas:
Sulfato o fumarato ferroso Complejo B Acido fólico Calcitriol
– Hemotransfusión con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatología de bajo gasto.– Control Hto una vez por mes.
COAGULOPATIA:– Dialisis.– La administracion de plaquetas es de valor limitado.– Desmopresina 0,3 mg/kg.– Estrogenos Conjugados.
TTO DEL TRANSTORNO DEL METABOLISMO MINERAL
Hiperfosfatemia:– Sales de aluminio tabletas o suspensión.– Carbonato de calcio.
Hipocalcemia:– Suplementos del calcio.– Vitamina D.
Hiponatremia:– Diurético de asa.– Soluciones fisiológicas con concentrados.
Deshidratación:– Restitución oral o parenteral.
Complicaciones metabólicas:– Hiperglicemia:
Insulina limitando el uso de soluciones.
INDICACIONES DE HEMODIALISIS
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS:– Síntomas urémicos: náuseas, vómitos.– Pericarditis urémica.– Hiperpotasemia (> 6 mEq/l) no por exceso dietético o tratamiento con IECA.– Acidosis metabólica severa (<7,20) no controlable con tratamiento médico.– Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal).– Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas
terapéuticas simples.– Desnutrición: albúmina inferior a 4 g% que no sea por pérdidas urinarias.– Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o crisis convulsivas.– Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.– HTA que no responda bien al tratamiento.– Urea > 150 mg/dL.– Aclaramiento de creatinina menor a 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 7 mg/dL con
peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos).– Bicarbonato menor a 10.– Cavidad peritoneal no útil.– Cirugías previas de abdomen con riesgo de perforación.
RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE:– Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas y vómitos con cifras no muy elevadas (¿depresión?).– Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones cognitivas disminuidas,
déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora, síndrome de piernas inquietas.– Dermatológicas: prurito.– Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabéticos).