IRENEALONSORAMOSR2ANESTESIOLOGÍAYREANIMACIÓNHOSPITALUNIVERSITARIODEGETAFE

§  Productossanguíneos§  ProfilaxisTVP§  Ventilaciónmecánica§  Sedaciónyanalgesia§  Profilaxisúlcerasde

estrés§  Controlglucémico§  Nutrición

1.  DEFINICIONES2.  FISIOPATOLOGÍA3.  DISFUNCIÓNMULTIORGÁNICA4.  DIAGNÓSTICO5.  MANEJOTERAPÉUTICO

§  Reanimacióninicial§  Antibioterapia§  Fluidoterapia§  Terapiarenalsustitutiva§  Bicarbonato§  Drogasvasoactivas§  Corticoterapia

¡  SEPSIS=disfunciónorgánicacausadaporunarespuestaanómaladelhuéspedalainfección

¡  SHOCKSÉPTICO=sepsiscontrastornoscirculatorios,metabólicosycelulareslosuficientementeprofundaspara↑mortalidadsignificativamenteSIRS

SEPSIS

SEPSISGRAVE

SHOCKSÉPTICO

Lainflamaciónnoseconsideraporsimismaunaenfermedad,sinounaoperaciónsaludable…perocuandonolograconseguirestepropósito

saludable…¡hacetravesuras!

INFLAMACIÓN• TRAUMATISMOS• QUEMADURAS• PANCREATITIS• NEOPLASIAS

INFECCIÓN• Bacteriana• Vírica•  Fúngica• Parasitaria

LESIÓN

Respuestainmune Hipercoagulabilidad

Endotelio(↑permeabilidad,alttonovascular)

Estrésoxidativo(oxidantes>antioxidantes)

Fiebre,leucocitosis,edemas,hTA,TQ,taquipnea,trabajorespiratorio

SINDROMEDEDISFUNCIÓNMULTIORGÁNICA

Alteraciónnivelconciencia,polineuropatíaSíndromededistress

respiratoriodeladultoShockdistributivoShockcardiogénico (↓TA,↑GC) (↑TA,↓GC)

FracasorenalagudoInsuficienciahepáticaGastroparesia,traslocaciónbacteriana

AnemiayplaquetopeniaCoagulaciónintravasculardiseminada

Lamortalidadserelacionamásconlarespuestainflamatoriaqueconlainfección

InfecciónQuick-SOFA

SOFA

¿Aúnsigosospechando?

Monitorizar

SEPSISVasopresores+lactato>2

SHOCKSÉPTICO>2

0-1

>2

0-1

q-SOFA 0 1GCS ≥14 ≤13TAS >100 ≤100FR <22 >22

SOFA 0 1 2 3 4

PAFI >400 <400 <300 <200 <100

Plaq >150 <150 <100 <50 <20

Brr <1.2 1.2-1.9 2-6 6-12 >12

PAM >70 <70 Dopa<5Dobuta

Dopa5-15NAoA<0.1

Dopa>15NAoA>0.1

GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6

Crea <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-5 >5

Lasepsisyelshocksépticosonemergenciasy,porello,esimprescindibleiniciartratamientoyreanimación

inmediatamente

3.Soporteorgánico

2.Antibiotico

1.Reanimación

inicial

¡  Almenos,30ml/kgdecristaloidesen3horas¡  Objetivo:PAM65mmHg¡  Imprescindiblecorrectamonitorizaciónhemodinámica:medicióninicialdetallada+reevaluaciónconstantedelarespuestaaltto

¡  Canalizacióndevías¡  Reanimaciónguiadaporlactato¡  Cultivosantesdeiniciarantibioterapia(siemprequenodemoreeliniciodeatb>45minutos):hemocultivosx2+focosospechado

¡  Iniciarantibioterapiatanprontocomoseaposibletrasconfirmareldiagnóstico:plazomáximode1hora!!!

¡  CONTROLDELAFUENTE¡  Antibioterapiadeamplioespectroydesescalarcuandoseidentifiquenelpatógenoysussensibilidades

¡  Duración7-10días¡  Nohayunapautafija,aunquesírecomendacionesgenerales ¿Quéantibióticodebo

elegir?

Paciente

Comunidad,hospital

Infección1º

GRAMNEGATIVOS

Metronidazol

AMOXICLAVPIPERTAZO*CEFOXITINA

CARBAPENEMAS*MOXIFLOXACINOTIGECICLINA

PenicilinaGCloxacilinaVancomicinaLinezolid

Daptomicina

Aztreonam*Aminoglucosidos*

Colistina

Cefalosporinas*Quinolonas3ºy4ºG

Macrolidos

GRAMPOSITIVOS

ANAEROBIOS

*Antipseudomona:- Pipertazo- Cefta,cefepime- Imi/meropenem- Aztreonam- AMG- Ciprofloxacino- Colistina

Resistentes:- Ceftobiprol- Ceftarolina- Tigeciclina-Vancomicina- Linezolid- Daptomicina

¡  Noserecomiendaprofilaxisantibióticaenestadosproinflamatoriosgravesdeorigennoinfeccioso

¡  Optimizarlafarmacocinéticayfarmacodinamiadelenfermo¡  Politerapiaempíricasóloenelttoinicialdelshockséptico¡  Duración7-10días¡  Losnivelesdeprocalcitoninasepuedenutilizarpararespaldarlainterrupcióndelaantibioterapiaanteunabuenarespuestaclínica

¡  CONTROLDELAFUENTE

AMPLIOESPECTRO:PIPERTAZOoMEROPENEM1g/8h§  Focourológico:añadirAMIKACINA1h/24h(G-)§  Focoabdominal:añadirAMIKACINA1h/24h±METRONIDAZOL(anae)

§  Foconeurológico,respiratorio,p.blandas:LINEZOLID600mg/12h(G+)

§  Gérmenesmultirresistentes:añadirLINEZOLID600mg/12h§  P.Aeruginosa:añadirciprofloxacinooaminoglucosido(AMIKACINA)§  Alérgicosaβlactámicos:

CONTRAINDICADOSENELEMBARAZO§ QUInolonas§ Tetraciclinas§ Metronidazol

§ AMInoglucosidos§ Sulfamidas§ FarmaCLO:cloranfenicol,cloroquina

¡  Sobrecargadelíquidossiemprequelahemodinámicadelpacienteresponda

¡  Cristaloidesdeelección¡  HEAscontraindicados¡  Albúminacuandoprecisen↑↑cristaloides

CristaloidesVoluvenGelatinasAlbúmina

¡  TRSparafacilitarelequilibriohidroelectrolíticoensepticémicosHDinestables.¡  NoTRSensépticosconaumentodecreatininauoliguriasinotrasindicaciones¡  Técnicascontinuas>intermitentes.¡  EvitarbicarbonatoenacidosislácticaconPH>7.15

SHOCKDISTRIBUTIVO§  NORADRENALINADEELECCIÓN§  Noessuficiente…ADRENALINA

VASOPRESINATERLIPRESINA§  Dopaminaconprecaución…¡¡arritmogénica!!

SHOCKCARDIOGÉNICO:Dobutaminacuandohayhipoperfusiónpersistenteapesardesobrecargahídricaadecuadayvasopresores

¡  Utilizarhidrocortisona200mg/24hcuandonoserestauralaestabilidadhemodinámicaconrehidrataciónyvasopresores

¡  TransfusióndeeritrocitossiHb<7g/dl¡  Plaquetascuando<10.000o<20.000siriesgodehemorragiao<50.000consangradoactivo¡  NorecomiendanutilizarEPO¡  SugierennoutilizarPFCenausenciadehemorragiaactivaoprocedimientoinvasivo

¡  ProfilaxisfarmacológicadeTEVsiemprequenoestécontraindicado

§  SiCI:Profilaxismecánica¡  HBPM>HNF¡  Asociarprofilaxismecánica¡  Compresiónneumáticaintermitente>mediasdecompresióngraduada

¡  Volumencorrientede6ml/kgconpresiónmeseta<30cmH2O.Hipercapniapermisiva¡  Reclutamiento¡  DecúbitopronosiPAFI<150¡  Relajación<48hsiPAFI<150¡  MinimizarlíquidosenSDRA¡¡siemprequenoesténenfasedeshock!!¡  Cabeceraelevada30-45º¡  Desconexióngradual

§  Minimizarlasedacióncontinuaointermitente§  Propofolydexdor>benzodiacepinas

Norecomiendanutilizaragoβ2sinohaybroncoespasmonielusohabitualdecatéterdearteriapulmonar

¡  ProfilaxisparaulcerasduodenalesagudassiFRdehemorragiagastrointestinal¡  IBP=antagonistasH2

¡  Glucemia<180mg/dl¡  Monitorizarcada1-2hhastaestabilidad¡  Nutriciónenteral>>>parenteral¡  Inicioprecozdenutriciónenteral¡  Encasodeintoleranciaalanutriciónenteral:

§  NOnutriciónparenteralenlos7primerosdías§  Utilizarprocineticos§  Tubosdealimentaciónpostpilóricasi↑Raspiración

Norecomiendanelusodeomega3,selenio,argininaniglutamina

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