PROTECCIÓN

DENTINO-PULPAR

El objetivo de todo tratamiento conservador

en un diente vital es mantenerlo sano y en

estado funcional. Sin embargo después de la

caries dental, la causa mas frecuente de daño

dental, es la iatrogenia inducida por el

odontólogo debido al uso inadecuado de los

materiales y a la aplicación incorrecta de las

técnicas de tratamiento.

Para el desarrollo de este tema es necesario

comprender que dentina y pulpa constituyen

una misma entidad y que toda acción llevada

a cabo sobre la dentina tendrá su correlativa

repercusión pulpar.

La protección dentinopulpar

involucra todas las

maniobras, sustancias y

materiales que se utilizan

durante la preparación y

restauración cavitaria y que

tienden a proteger

constantemente la vitalidad del

órgano dentinopulpar.

La protección dentinopulpar se

hace en todos los tiempos

operatorios. Desde la realización

del diagnostico hasta el pulido

final, en todas nuestras

maniobras debemos procurar

reducir o eliminar las causas del

daño pulpar.

Durante la preparación y restauración

cavitarias existen diversos factores capaces

de producir irritación pulpar. Estos se

pueden agrupar en:

Irritantes físicos.

Irritantes químicos.

Irritantes bacterianos.

Entre los irritantes físicos nos referimos a:

El calor friccional.

El desecamiento de la dentina.

La profundidad excesiva de la preparación

La presión de condensado.

La contracción de polimerización.

El trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros.

Los anclajes dentinarios.

El calor friccional que se genera durante lapreparación cavitaria o el pulido derestauraciones puede alcanzar la pulpa y causardaño. Si se producen altas temperaturasdurante largos periodos, los vasos y las célulasresultan afectados y parte de la pulpa puedevolverse necrótica.

Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayorserá el calor que se genere. Cuando la velocidadsupera las 4.000 rpm debe emplearserefrigeración con un chorro de agua continuo orocio de aire-agua dirigidos al sitio de aplicaciónde la fresa.

El calor friccional producido durante la

instrumentación y la aplicación

excesivamente prolongada sobre la

dentina, de aire o fármacos deshidratante

(alcohol, cloroformo, éter, ácidos

hipertónicos y agentes adhesivos)

remueven el contenido de los túbulos

dentinarios y pueden provocar el

fenómeno denominado ´´aspiración de

odontoblastos´´.

En cavidades

profundas las

fuerzas

provocadas por el

condensado de la

amalgama pueden

producir

inflamación

pulpar.

La contracción de la polimerización de loscomposites tiende a producir laseparación de la restauración de lasparedes dentarias, lo que origina unabrecha a través de la cual se producefiltración marginal. La utilización de lossistemas adhesivos previene en granmedida esta separación. Pero entonces, alcontraerse el composite, las cúspides seflexionan y la pieza queda en tensión ycon sensibilidad. También producefisuras en el esmalte.

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales orepetidas, pueden causar alteraciones pulpares comocalcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando unasrestauración queda por encima del plano oclusal, el traumarepetido da como resultado sensibilidad pulparposoperatoria. Esto ocurre con mayor frecuencia eintensidad con las restauraciones de composite por dosrazones:

Por la dificultad de eliminar los excesos debido a su colorsimilar al diente

Porque al no tener un modulo elástico elevado (rígido) elcomposite se flexiona durante la masticación y provoca unapresión indirecta sobre la pulpa, especialmente cuando larestauración no está bien adherida.

El uso de anclajesdentinarios es riesgosotanto por la posibilidadde exponerinadvertidamente lapulpa como por lasmicro fracturasdentinarias provocadasdurante su inserción.

Con las técnicasactuales estas técnicasadhesivas han caído endesuso.

Entre las sustancias que

al ser aplicadas

incorrectamente podrían

resultar irritantes para

la pulpa podemos

considerar:

Los antisépticos y

limpiadores cavitarios.

Los ácidos, ´´primers´´ y

adhesivos.

Los materiales de

protección y

restauración.

Antes de colocar el material de restauración, esindispensable eliminar los restos dentarios adheridos alas paredes cavitarias para lograr su correctaadaptación y evitar la filtración marginal.

También es necesario tratar la dentina con algunasolución antiséptica, para actuar sobre microorganismosresiduales. Estas maniobras deben ser llevadas a cabomediante la aplicación de los elementos adecuados, ensus concentraciones correctas y durante el tiempoindicado, para evitar efectos pulpares adversos.

El lavado con agua a presión permite desalojar la mayorparte de los restos de las paredes cavitarias, pero paraeliminar los mas adheridos se necesitan sustanciasquímicas tales como el acido cítrico al 50%, hipocloritode sodio al 5%, que se aplican durante 15-20 segundos.

El barro dentinario producido durante el tallado

cavitario actúa como una protección natural sobre la

superficie cortada, ocluyendo los túbulos con los

detritos que forman verdaderos tapones. En la técnica

del grabado total se utilizan acondicionadores ácidos

que eliminan totalmente el barro dentinario, abren los

túbulos y desmineralizan la dentina intertubular.

Pashley enumera una serie de factores que deben

tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de dañar

la pulpa cuando se emplea la técnica de grabado

dentinario.

Durante muchos años, se considero que todos los

materiales de restauración, en mayor o menor

medida, eran nocivos para la pulpa. Esta creencia

fundamento en parte la colocación sistémica de

una base previa a la restauración.

Todos los materiales de protección y restauración

actuales evaluados según normas ANSI e ISO y

aceptados por la Americacan Dental Asociation y

la Federación Dental Internacional, bien

manipulados y aplicados dentro de las condiciones

clínicas para las cuales fueron recomendados por

los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa en

ausencia de infección.

Respecto a la

manipulación de todos

los materiales, se deben

prestar especial atención

al estado de

conservación y fecha de

vencimiento, respetar

las proporciones

indicadas, realizar la

preparación e inserción

de manera correcta y

asegurarse de que su

polimerización sea

completa.

Los irritantes bacterianos pueden

originarse:

Por restos de tejido cariado

Por no eliminar el barro dentinario

Por filtración marginal

La forma de avance de la caries determina queal llegar a la dentina la lesión se extiendarápidamente en forma lateral a través dellimite amelodentinario.

Como consecuencia, el área de dentina afectadageneralmente resulta mayor que la extensiónexterna de la lesión. Por debajo del esmaltesano muchas veces persisten restos de dentinacariada difícilmente visibles y accesibles a lainstrumentación. Los restos de dentinainfectada, con su contenido demicroorganismos, representan una causaimportante de irritación pulpar.

La dentina recién cortada, con barro

dentinario en su superficie, debe ser

considerada como una herida infectada.

El lavado con agua a presión de la

jeringa arrastra gran cantidad de

detritos y el polvillo suelto sobre la

superficie.

Las bacterias en el barro dentinario

pueden reproducirse y provocaron

problema clínico a distancia.

Brannstrom sugiere el uso de una

solución detergente y microbicida para

eliminar las bacterias que pudieran

haber subsistido después del

procedimiento operatorio de la

preparación cavitaria.

La filtración marginal es la causa más frecuentede sensibilidad posoperatoria, caries recurrente yfracaso de la restauración.

Debido a la contracción depolimerización, cambiosdimensionales, solubilidad, falta de adhesión uotros factores, los materiales de restauraciónmuchas veces no logran cerrar herméticamente lacavidad que obturan. La brecha existente entre lapared cavitaria y la restauración es una vía deentrada de elementos tóxicos y microbianos queprovocan irritación pulpar.

Los selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocosmicrones de espesor que se emplean fundamentalmente paraevitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas através de los conductillos dentinarios. Además al bloquear lasterminaciones de los túbulos previenen la hipersensibilidaddentinaria, por lo que son útiles para sellar la dentina antes dela cementación de una corona. Los selladores dentinarioscolocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtraciónmarginal. Son aislantes eléctricos pero no térmicos. Reducen elgalvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentesmetales.

Como selladores dentarios se utilizan :

Los barnices

Los sistemas adhesivos.

Los barnices consisten ensoluciones de una resinanatural o sintética en unsolvente (acetona, cloroformoo éter) que al evaporarsedeja sobre la superficie porrecubrir una capa muydelgada de resina. La resinanatural más utilizada es elcopal disuelto en acetona.

La función principal de losbarnices es reducir lafiltración marginal enrestauraciones con deamalgama.

Los sistemas adhesivos usados bajo restauracionesde amalgama producen mejor sellado y mayorreducción de la filtración marginal que los barnicesconvencionales. Por lo tanto, también reducen enmayor grado la sensibilidad posoperatoria encavidades medianas y superficiales. Por sucapacidad adhesiva tienen otras ventajasadicionales: disminuyen la necesidad de realizarretenciones cavitarias y refuerzan en cierto gradola estructura dentaria.

Como desventajas podemos mencionar su potencialde causar daños en el tejido pulpar al aplicarlo encavidades profundas, su mayor costo y que suaplicación puede ser más dificultosa.

Los forros cavitarios o ´´liners´´ son recubrimientos que se colocan enespesores que no superan los 0,5 mm. Además de constituir unabarrera antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtraciónmarginal, reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamientoquímico y eléctrico y reducir el galvanismo como los selladoresdentinarios, pueden liberar fluoruros o actuar como bacteriostático einducir la formación de dentina terciaria.

Los forros cavitarios pueden ser cementos o resinas de endurecimientoquímico, físico o dual (Dycal) o productos que forman una capa porevaporación del solvente.

Los materiales más utilizados como forros cavitarios son:

El hidróxido de calcio fraguable.

El cemento de ionomero vítreo.

Los materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes.

Posee una elevada alcalinidad, que lohace germicida y bacteriostático. Es demanipulación simple y endurecimientorápido. Sin embargo es soluble, tiene unarigidez reducida, poca resistenciacompresiva y fraccional y no es adhesivo.Se ablanda y se desintegra con facilidadante una eventual filtración marginal dela restauración. Su uso debe limitarse apequeñas áreas en la profundidad de lacavidad y complementarse con otromaterial de propiedades físicassuperiores como el ionomero vítreo.

Se presenta en forma de dos pastas: unabase y un catalizador. La mezcla serealiza sobre una loseta de vidrio enforma rápida (5 a 10 segundos) y se llevaa la cavidad con un aplicador de extremoredondeado. También existen cementosde hidróxido de calcio fotoplimerizables.

Puede actuar como forro o comobase, según el espesor en que se locoloque.

Existen algunos productos quecontienen calcio y fluoruros en sucomposición pero que no sonconsiderados ionomeros vítreos porqueno endurecen a través de la reacciónacido-base propia de estos. Sonmateriales resinososfotopolimerizables.

ESPERO HAYAN

APRENDIDO!!