ISOINMUNIZACIÓN Rh

JAIRO ALBERTO ESCALANTE AYALA

Consiste en producción de anticuerpos

maternos.

Respuesta de la exposición de antígenos (uno

o varios grupos) de G.R diferentes a los

propios.

Isoanticuerpos son anticuerpos capaces de

reaccionar contra hematíes de la misma

especie pero no contra los hematíes del

individuos que los produce.

En caso de hemorragia feto- materno

antes o durante del parto.

Cuando cualquier factor de un grupo

sanguíneo fetal heredado del padre que

no esta presente en la madre, pasa a la

circulación de la madre.

Estimula una reacción inmune materna.

Aluinmunización

Diferentes grados de paso trasplacentario

al feto

Ac Anti-Rh tipo Ig G = cruzan la

placenta

Insuficiencia cardiaca congestiva

Edema generalizado

( HIDROPS FETAL)

Hiperbilirrubinemiaen el RN (Alta morbi-

mortalidad)

ANEMIA HEMOLITICA

DEL FETO

Destruyen los eritrocitos

fetales si este es Rh (+)

Incidencia difícil de determinar

Varia según raza y el origen étnico

15% blancos son Rh (-)

5-8 % afroamericanos y 1-2 % asiáticos

y nativos americanos.

Blancos= Mujer Rh (-) tiene el 85% de

que se junte con un hombre Rh (+)

Centro Nacional Estadística Salud de los

EUA : Isoinmunizacion se presenta en

6.8 por 1000 nacidos vivos 2003.

1.5 % embarazos tiene riesgo de

Isoinmunizacion.

Primer trimestre : Eritrocitos fetales cruzan la placenta hacia el torrente materno en un 3% (0.01 ml)

Segundo Trimestre : 12 %

Tercer Trimestre : 47 %

AmniocentesisAbrupcio

de placenta

Biopsia Vellosidades

Coriales

Trauma abdominal

CesáreaParto

gemelar

Los genes que codifican todos los antígenos del

sistema Rh se denominaron RhD y RhCE, tienen un alto

grado de homología y 96% de las secuencias de

nucleótidos son iguales.

Las personas Rh negativas no poseen el gen RhD y no

producen el antígeno D mientras una persona positiva

pueden tener una (heterocigoto) y dos (homocigotos)

copias de gen RhD.

ALOINMUNIZACIÓN

Rh

El gen RhCE puede producir 4 copias dependiendo

de cambios mínimos en la composición de los

nucleótidos. Los cambios en los nucleótidos en los

axones pueden generar cambios en los antígenos,

dependiendo del axón donde se presenta el cambio

se manifiesta el cambio del antígeno.

Un padre Rh positivo puede ser heterocigoto (D), un

55% de los casos u homocigotos (DD) en el gen RhD.

Hecho que tiene importancia clínica porque el factor

Rh del feto es determinado por el genotipo del Rh

del padre.

ALOINMUNIZACIÓ

N Rh

DIAGNOSTICO

TITULO ANTI-D

TITULO CRITICO15 IU/ML

REALIZAR PRUEBAS MAS INVASIVAS

MANEJO

1. Determinación del fenotipo y genotipo Rh paterno.

2. Determinación del factor Rh fetal.

3. Seguimiento con títulos de anticuerpos séricos maternos.

4. Seguimiento midiendo la concentración de bilirrubina en el liquido amniótico.

5. Seguimiento con la velocidad pico sistólica del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media.

DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO Y

GENOTIPO RH PATERNO

Mujer Rh –aloinmunizada al

factor Rh

Determinar Rh padre

Si es negativo= feto Rh -

• NO posibilidades de enfermedadhemolítica fetal.

• NO evaluaciones ni procedimientosa la madre.

• manejo embarazo de forma rutinaria.

Si es positivo

• necesario conocer genotipo

paterno porque si es

heterocigoto

Feto 50% de ser Rh -

El genotipo paterno se determina en forma

indirecta:

Pruebas Serológicas

• Revelan la composición genética del Rh

• La información se compara en tablas de frecuencia genética

Serología combinada con modelos matemáticos

• Toma en comparación la composición antigénica, la raza y la historia paterna de hijos Rh +.

Técnicas de ADN

• se identifica de manera mas precisa la presencia de 1 o 2 genes RhD.

• La PCR intensifica la señal en los exones 5 y 7 del RhD al compararlo con el axón control para determinar hetero u homocigocidad paterna.

• ha sido propuesta como un método para determinar el tipo de Rh fetal; sin embargo, el uso de esta técnica puede producir hemorragia fetomaterna que provocará una alteración en los títulos maternos, causando una muerte fetal aguda.

BIOPSIA DE VELLOSIDAD

CORIAL

• Células fetales obtenidas por BVC que tiene la ventaja de hacerse entre la semana 10-13 de gestación

• La desventaja es que puede causar transferencia de las células fetales a la madre y aumento de la concentración de anticuerpos anti-D.

AMPLIFICACION DEL DNA

• Se utiliza sangre fetal

• Procedimiento que tiene riesgos mayores a comparación de BVC

CORDOCENTESIS

DETERMINACIÓN DEL FACTOR

RH FETAL.

Amniocentesis PCR

Sensibilidad global para diagnostico de Rh fetal en liquido amniotico del 98.7% y especificidad del 100 %

Los errores resultan de una equivocación en la paternidad o de una reorganización del gen RhD paterno o materno.

Una madre con pseudo RhD y aloinmunizacion al factor Rh pude tener un feto Rh – que al ser evaluado da un resultado falso positivo.

Con la PCR un Diagnostico de negatividad al factor Rh quiere decir que no se detecta un producto en la reacción catalizada por la polimerasa entre una sonda genética especifica para el gen RhD y el DNA fetal.

Método clásico para evaluar indirectamente la severidad de la anemia hemolítica fetal

La bilirrubina se mide por medio de la densidad óptica del líquido amniótico a 450 nm

• Existen gráficas que permiten evaluar la severidadde la anemia fetal y el intervalo entre lasamniocentesis de acuerdo con los valores dedensidad óptica entre 14 y 40 semanas.

• Este tipo de seguimiento requiere amniocentesiscada una a tres semanas y si la concentración debilirrubina llega a la zona de riesgo de muerte fetales necesario hacer una transfusión intrauterina.

La anemia hemolítica fetal producida por la

isoinmunización al facto Rh resulta en un aumento en la velocidad máxima del flujo

sanguíneo a través de la ACM del feto.

Este fenómeno se puede detectar en forma no

invasiva por medio de ultrasonografía Doppler.

Un del pico de Vél. Máx. sistólico por encima de 1.5 MoM se relaciona con un feto anémico con una tasa

de falsos positivos de solamente el 12% y con una

sensibilidad del 98%.

Este método también permite calcular la concentración de

hemoglobina fetal.

La correlación entre el flujo sanguíneo en la ACM y la anemia

fetal es mucho más robusta cuando la hemoglobina fetal es

menos de 10mg/dl.

La velocidad máxima aumenta con la edad gestacional y valores

superiores a 1.5 MoM para una edad gestacional dada indican

anemia.

CORDOCENTESIS

Es un método invasivo

En manos de expertos tiene un

mortalidad fetal de 1 a 2%

Se debe utilizar únicamente

para la transfusión intravascular

del feto anémico cuando la

velocidad del flujo en la ACM

del feto o la determinación de

bilirrubina en el LA.

Primer paso para la transfusión

intrauterina.

Tratamiento para la anemia hemolítica fetal.

Sangre administrada por vía intraperitoneal o por abordaje

directo de la circulación fetal por medio de cordocentesis.

Se usa sangre irradiada de tipo O, Rh negativa, pobre en

leucocitos y negativa para una serie de marcadores infecciosos.

La transfusión intraperitoneal no se debe usar en el

feto hidrópico porque la absorción de los eritrocitos

por los canales linfáticos subdiafragmáticos es muy

pobre cuando hay ascitis.

El mejor sitio para insertar la aguja es cerca del origen

placentario del cordón umbilical.

La cantidad de sangre a inyectar depende del peso y

la edad gestacional del feto.

Feto no severamente

anémico

transfusiones siguientes se deben

hacer cada dos semanas.

Feto severamente anémico o hidrópico

Transfundir la mitad de la sangre necesaria

para llevar el Hto. a 40% y completar la transfusión 48 horas

más tarde.

para evitar descompensación

cardiovascular.

Transfusiones continúan hasta la semana 30-32,

ya que a esta edad gestacional hay una tasa de

sobrevida neonatal del 95%.

Parto se hace a las 34 semanas, previa

administración de corticoides antenatales.

OTROS TRATAMIENTOS

• Disminuir la concentración de anticuerpos maternosPlasmaféresis

• Modular el sistema reticulo-endotelialPrometazina

• DesensibilizarEstroma de eritrocitos Rh+

Sin valor terapéutico

Embarazada con aloinmunización

Anemia hemolítica fetal antes de las

20 semanas

Iniciar transfusiones intrauterinas

Gamma-globulina EV

PREVENCIÓN DE LA

ALOINMUNIZACIÓN RH

Administración de Inmunoglobulina anti-D (Rho) Ampolla 250 o 300microgramos

Indicación más importante es a mujeres Rh- no inmunizadas y padre Rh+:

Se administra a las 28 semanas si Coombs indirecto es negativo yse repite en las primeras 72 horas postparto si el feto es Rh+

Si no se aplicó la segunda dosis se puede poner en los próximos 13días