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ISSN: 1888-9891

Volumen 7 , Número 3 . Julio-Septiembre 2014

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EDITORIAL

¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro post mórtem?ORIGINALESPrevalencia de síntomas de trastorno por défi cit de atención con hiperactividad en adolescentes y adultos jóvenes con otros trastornos psiquiátricos refractarios a tratamientos previosDesarrollo de la versión española de la Escala Breve para la Evaluación de la Capacidad Funcional [Sp-UPSA-Brief] para pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolarPrevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en adolescentes españolesProtocolo de estudio de un programa para la prevención de la recurrencia del comportamiento suicida basado en el manejo de casos (PSyMAC)Número de suicidios en España: diferencias entre los datos del Instituto Nacional de Estadística y los aportados por los Institutos de Medicina LegalCitalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma?CARTAS AL DIRECTORLas diferentes versiones del inventario de ansiedad estado-rasgoSíndrome de Charles Bonnet desencadenado por brimonidina en paciente con neuropatía óptica hereditaria de LeberAGENDA

Factor de impacto 2012: 0.667

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EDITORIAL101 ¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro post mórtem? J. Javier Meana, L.F. Callado y B. Morentin

ORIGINALES104 Prevalencia de síntomas de trastorno por défi cit de atención con

hiperactividad en adolescentes y adultos jóvenes con otros trastornos psiquiátricos refractarios a tratamientos previos

R. Vidal, V. Barrau, M. Casas, M. Caballero-Correa, P. Martínez-Jiménez y

J.A. Ramos-Quiroga

113 Desarrollo de la versión española de la Escala Breve para la Evaluación de la Capacidad Funcional [Sp-UPSA-Brief] para pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar

M.P. Garcia-Portilla, J. Gomar, M.T. Bobes-Bascaran, I. Menendez-Miranda,

P.A. Saiz, J. Muñiz, C. Arango, T. Patterson, P. Harvey, J. Bobes y T. Goldberg

121 Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en adolescentes españoles

J. Ortuño-Sierra, E. Fonseca-Pedrero, M. Paíno y R. Aritio-Solana

131 Protocolo de estudio de un programa para la prevención de la recurrencia del comportamiento suicida basado en el manejo de casos (PSyMAC)

P.A. Sáiz, J. Rodríguez-Revuelta, L. González-Blanco, P. Burón, S. Al-Halabí,

M. Garrido, L. García-Alvarez, P. García-Portilla y J. Bobes

139 Número de suicidios en España: diferencias entre los datos del Instituto Nacional de Estadística y los aportados por los Institutos de Medicina Legal

L. Giner y J.A. Guija

147 Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma? E. Álvarez, S. Vieira y X. Garcia-Moll

CARTAS AL DIRECTOR151 Las diferentes versiones del inventario de ansiedad estado-rasgo E. González-Fraile, A.I. Domínguez-Panchón, P. Fernández-Catalina y

M. Gonçalves-Pereira

152 Síndrome de Charles Bonnet desencadenado por brimonidina en paciente con neuropatía óptica hereditaria de Leber

E. Santos-Bueso, F. Sáenz-Francés, J. Porta-Etessam y J. García-Sánchez

AGENDA154 Agenda

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Volumen 7 , Número 3 / 2014

EDITORIAL101 Do post-mortem brain studies provide useful information for Psychiatry? J. Javier Meana, L.F. Callado and B. Morentin

ORIGINAL ARTICLES104 Prevalence of attention defi cit/hyperactivity disorder symptoms

in outpatient adolescents and young adults with other psychiatric disorders refractory to previous treatments

R. Vidal, V. Barrau, M. Casas, M. Caballero-Correa, P. Martínez-Jiménez and

J.A. Ramos-Quiroga

113 Development of the Spanish Brief-version of the University of California Performance Skills Assessment (Sp-UPSA-Brief) in patients with schizophrenia and bipolar disorder

M.P. Garcia-Portilla, J. Gomar, M.T. Bobes-Bascaran, I. Menendez-Miranda,

P.A. Saiz, J. Muñiz, C. Arango, T. Patterson, P. Harvey, J. Bobes and T. Goldberg

121 Prevalence of emotional and behavioral symptomatology in Spanish adolescents

J. Ortuño-Sierra, E. Fonseca-Pedrero, M. Paíno and R. Aritio-Solana

131 Study protocol of a prevention of recurrent suicidal behaviour program based on case management (PSyMAC)

P.A. Sáiz, J. Rodríguez-Revuelta, L. González-Blanco, P. Burón, S. Al-Halabí,

M. Garrido, L. García-Alvarez, P. García-Portilla and J. Bobes

139 Number of sucides in Spain: Differences between data from the Spanish Statistical Offi ce and the Institutes of Legal Medicine

L. Giner and J.A. Guija

147 Citalopram, escitalopram and prolonged QT: Warning or alarm? E. Álvarez, S. Vieira and X. Garcia-Moll

LETTERS TO THE EDITOR151 The different versions of the state-trait anxiety inventory E. González-Fraile, A.I. Domínguez-Panchón, P. Fernández-Catalina and

M. Gonçalves-Pereira

152 Charles Bonnet’ syndrome triggered by brimonidine in a patient with Leber’s hereditary optic neuropathy

E. Santos-Bueso, F. Sáenz-Francés, J. Porta-Etessam and J. García-Sánchez

CALENDAR154 Calendar

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ts Volume 7 , Number 3 / 2014

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(3):101---103


EDITORIAL

¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebropost mórtem?

Do post-mortem brain studies provide useful information for Psychiatry?

J. Javier Meanaa,b,c,∗, Luis F. Calladoa,b,c y Benito Morentind,e

a Departamento de Farmacología, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, UPV/EHU, Leioa, Bizkaia, Espanab Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Espanac Instituto de Investigación Biocruces, Baracaldo, Bizkaia, Espanad Departamento de Especialidades Médico-Quirúrgicas, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, UPV/EHU,Leioa, Bizkaia, Espanae Instituto Vasco de Medicina Legal, Bilbao, Espana

El ejercicio científico de la Medicina actual se nutre delos postulados desarrollados en el siglo xix por ClaudeBernard bajo el término de «Medicina experimental». Apro-ximadamente en la misma época en que Claude Bernarddesarrollaba su obra (1865), la lesión traumática quehabía sufrido el trabajador Phineas Gage en 1848 gene-raba un debate científico sobre la relación causa-efectoentre lesiones cerebrales y la aparición de alteraciones delpensamiento y el comportamiento. Así pues, las corrientescientíficas que han indagado en el tejido cerebral humanobuscando la etiología y las huellas de la enfermedad men-tal proceden de las mismas fuentes que el resto de lasáreas de la Medicina moderna. Históricamente son conoci-dos los debates a comienzos del siglo xx entre Kraepelin,Alzheimer, Wernicke y otros neurocientíficos, a los que hoydenominaríamos traslacionales, respecto a los fundamentosclínico-patológicos de los trastornos psiquiátricos. Lo ciertoes que, finalmente, se impuso en ese debate una visiónmorfológica, probablemente muy influida por los hallaz-gos neuropatológicos en la demencia y que ha llegado adejar una impronta en la investigación de las enferme-dades mentales perdurando hasta nuestros días. Así, el

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. Javier Meana).

primer congreso mundial de Neuropatología celebrado en1951 estableció las enfermedades psiquiátricas como enti-dades nosológicas «funcionales» oficializando la renuncia ala búsqueda de marcadores macro y microscópicos que con-tribuyeran a la categorización de las mismas. En la práctica,esto representaba la renuncia a encontrar alguna alteracióncerebral en los pacientes con enfermedades mentales. Afor-tunadamente, por esa misma época, la neuroquímica y lafarmacología avanzaban en paralelo a las corrientes neuro-patológicas, aunque todavía muy alejadas entre todas ellas.Muy pronto la observación empírica de las acciones tera-péuticas de fármacos eficaces en los trastornos afectivos ypsicóticos llevaría a analizar sus mecanismos de acción en elsistema nervioso y a construir las primeras hipótesis neuro-biológicas de la Psiquiatría moderna. Por lo tanto, lo que hoyconocemos en relación con la etiopatogenia y la fisiopatolo-gía de las enfermedades mentales es, sobre todo, fruto de lainteracción entre desarrollo tecnológico progresivo y estu-dio directo, mediante esos medios tecnológicos, del cerebroen individuos afectados. La descripción de alteraciones mor-fológicas, déficits funcionales e incluso cambios molecularesque, aunque controvertidos, nadie puede negar en nues-tros días como presentes en el sistema nervioso central delos pacientes psiquiátricos, son producto del enorme avancede las técnicas de neuroimagen in vivo, del desarrollo de lagenética y del uso del tejido cerebral post mórtem comosustrato clave de la enfermedad.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.05.0011888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

102 J. Javier Meana et al

Sin embargo, los estudios post mórtem, fundamental-mente de sistema nervioso pero también de otros tejidos,siguen siendo percibidos como una actividad exótica y pro-pia de investigadores algo extravagantes. Probablemente,la escasa tradición de estudios autópsicos en pacientespsiquiátricos, fruto en parte de la influencia histórica ante-riormente resenada, junto con el descenso de peticionesde autopsia en todas las áreas de la Medicina, son razonesque permiten explicar ese aparente exotismo. Paradójica-mente, este fenómeno convive con la aparición, y sobre todola oficialización y explosión mediática de los biobancos. Hoyen día no se concibe investigación traslacional alguna sin elcontraste de resultados sobre tejidos humanos patológicosy sus correspondientes controles. Retomar el uso del cere-bro post mórtem allí donde la neuroimagen in vivo no puedellegar, no representa una aparente vuelta atrás sino un hitoimprescindible para el desarrollo futuro de la Psiquiatría1,2.

Los bancos de cerebros y las colecciones no son un inventode nuestro tiempo aunque probablemente sí lo sean esos tér-minos. Como simples medios de trabajo para resolver unanecesidad científica llevan muchos anos entre nosotros. Enalgunas instituciones con tradición investigadora siguen con-servándose muestras provenientes de épocas incluso previasal desarrollo de los psicofármacos. Sin embargo, los clínicossensibilizados y los investigadores traslacionales observa-mos progresivamente y con cierto estupor, lo que pareceser una consecuencia indeseable de haber «mediatizado» elconcepto de Biobanco. En ocasiones, la petición de mues-tras a los bancos y colecciones de tejidos se produce porparte de algunos investigadores con la frivolidad de quienacude al supermercado, y por tanto, cree que puede estable-cer las condiciones y características del producto solicitado.Las legítimas aspiraciones de los investigadores chocan ahícon la realidad de lo que debe ser, a nuestro entender,un proceso definido por la colaboración de todos los agen-tes implicados en la investigación traslacional. En Espana,la Ley de Investigación Biomédica de 2007 y el desarro-llo de la misma en el capítulo de Biobancos a través delReal Decreto de 2011, establece los fundamentos jurídi-cos y éticos de este tipo de actividades3,4. Los derechosdel donante, los requerimientos del proceso de obtencióny de cesión de muestras, las exigencias del proceso inves-tigador y otros aspectos importantes están perfectamentereglados. Sin embargo, con regular, visualizar, promocionarel proceso e incluso crear dudosos intermediarios para ges-tionarlo, no se pone en marcha un Biobanco. Lo fundamentaldel proceso está en el día a día del investigador y/o clínicosensibilizado con la necesidad de obtener muestras y datospara conocer y tratar mejor la enfermedad. Desafortunada-mente, el reconocimiento del papel fundamental de quiencapta donantes, y más en el caso de muestras singularescomo el cerebro, y el establecimiento de condiciones atrac-tivas hacia una actividad tan loable, persiste abandonado enuna nebulosa legislativa. Por otro lado, el proceso de eva-luación ético-legal de la obtención de muestras post mórtemestá apareciendo, en ocasiones, contaminado con visionesmorales que afectan a aspectos tales como la ponderaciónbeneficio/riesgo o la titularidad del consentimiento5,6.

La investigación en tejido post mórtem de pacientes psi-quiátricos padece de las limitaciones propias de los estudiosdescriptivos. Se trata de investigación observacional, conun diseno de tipo caso-control, donde a partir del diag-

nóstico establecido se indaga sobre factores biológicos deriesgo. El proceso puede estar basado en hipótesis más omenos sustentadas, pero hoy en día la exploración a granescala, sin hipótesis de partida, también ha llegado a losestudios post mórtem de la mano de las «-ómicas». Sin dudaalguna, estas técnicas de gran potencialidad en cuanto aanálisis simultáneos y que precisan de escasa cantidad detejido, pueden aportar luz a los interrogantes de la Psiquia-tría. Sin embargo, la generación y contraste de hipótesis apartir de hallazgos y de la experiencia de los investigado-res siguen siendo irremplazables7. Los factores de confusiónrepresentan el talón de Aquiles en estudios de naturalezadescriptiva y el caso de los estudios en tejido post mórtemno es una excepción. Variables como la duración del proceso,los efectos a largo plazo de los tratamientos, las variablesperi mórtem y, cómo no, los criterios diagnósticos condicio-nan los resultados8. Sin embargo, como en cualquier estudiode esta naturaleza, el control de estos potenciales sesgos através de la disponibilidad de la máxima información posi-ble (clínica pero también toxicológica o sobre condiciones deconservación de las muestras) y del incremento del tamanomuestral, permite soslayar bastantes reticencias metodoló-gicas. Nuevamente, podemos percibir aquí el papel clavedel responsable de la captación de donantes y muestras entodo el proceso que se desarrollará posteriormente con esetejido.

Los aspectos relativos al diagnóstico y proceso evolu-tivo de la enfermedad de los pacientes cuyas muestraspost mórtem terminan siendo evaluadas atrae una de lasdiscusiones más intensas en el campo. La denominada autop-sia psicológica basada en la entrevista a los sujetos delentorno del fallecido como forma de establecer diagnós-tico y estado del paciente en el momento del fallecimientoes un método bastante extendido. Se trata de una meto-dología alternativa a la falta de un historial clínico premórtem, con un diagnóstico actualizado y refrendado por laobservación directa de los profesionales sanitarios. La otravariante, esto es, la disponibilidad de un diagnóstico psi-quiátrico oficial, establecido en vida por los procedimientoshabituales es una alternativa más factible en modelos desanidad universal sin barreras económicas de acceso y menormarginalidad del enfermo mental. Esta segunda opción, apa-rentemente más rigurosa en lo científico, no siempre gozade las simpatías de evaluadores que se mueven en el modelonorteamericano de investigación psiquiátrica con muestraspost mórtem, modelo donde predomina la autopsia psicoló-gica como procedimiento diagnóstico. Como cabría esperar,la concordancia entre ambos abordajes es más patente paralos procesos psicóticos que para los procesos depresivos9.

Hoy por hoy, algunos de los interrogantes de la Psiquia-tría solo pueden ser descifrados mediante la utilización detejido cerebral post mórtem. Por ejemplo, la Epigenéticarepresenta la encrucijada donde confluyen herencia bioló-gica, desarrollo fetal, impronta social y acontecimientosvitales. La actividad de múltiples genes es modulada porlas influencias epigéneticas que pueden afectar a las célu-las del sistema nervioso central de manera diferente a otrostejidos, haciendo del individuo y su enfermedad una enti-dad singular de difícil estudio biológico con tejidos ajenosal sistema nervioso. Probablemente, el papel que ejercenlas influencias epigenéticas en la etiopatogenia de las enfer-medades mentales es el mejor argumento a esgrimir en la

¿Qué aportan a la Psiquiatría los estudios en cerebro post mórtem? 103

actualidad por los defensores del uso de tejido cerebral postmórtem en la investigación en el ámbito de la PsiquiatríaBiológica.

En definitiva, los investigadores y los editores de revistascientíficas parecen haber realizado una reflexión respecto ala infrautilización de los estudios post mórtem en el cono-cimiento de las entidades psiquiátricas más importantes1,7.Esta reflexión ha llevado a alentar el uso de material postmórtem, siempre bajo una estricta rigurosidad metodo-lógica, y cuyos frutos estamos e iremos viendo aparecerprogresivamente en los próximos anos. El tejido cere-bral humano, como sustrato biológico de las enfermedadespsiquiátricas, representa, pues, una herramienta irrempla-zable en una época de oportunidades y retos como la quenos ha tocado vivir.

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ORIGINAL

Prevalencia de síntomas de trastorno por déficit deatención con hiperactividad en adolescentes y adultosjóvenes con otros trastornos psiquiátricos refractariosa tratamientos previos

Raquel Vidala,b,♦, Víctor Barraua,♦, Miguel Casasa,b, María Caballero-Correac,Pedro Martínez-Jiménezc y Josep Antoni Ramos-Quirogaa,b,∗

a Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, CIBERSAM, Barcelona, Espanab Departament de Psiquiatria i Medicina Legal, Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Espanac Departamento Médico, Janssen-Cilag, S.A, Madrid, Espana

Recibido el 30 de octubre de 2013; aceptado el 22 de marzo de 2014Disponible en Internet el 13 de junio de 2014

PALABRAS CLAVETrastorno por déficitde atención conhiperactividad;Adolescentes;Adultos;Comorbilidad;Refractario

ResumenIntroducción: El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de síntomas de trastorno pordéficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticadosde otros trastornos psiquiátricos primarios que no habían respondido a tratamientos previos.Material y métodos: Se incluyeron 795 pacientes ambulatorios de 15-24 anos. Se estudióla presencia de un TDAH según los criterios DSM-IV y la frecuencia de los síntomas utilizando laescala de valoración del TDAH de DuPaul de 18 ítems.Resultados: Se objetivó la presencia de un TDAH (criterios DSM-IV) en 48 pacientes (6%), ningunode los cuales previamente había recibido este diagnóstico. Un total de 260 pacientes (32,7%)presentaron síntomas moderados de TDAH y en ellos la gravedad del trastorno psiquiátrico debase era mayor según la ICG-S (p = 0,007). Los factores de riesgo para tener síntomas moderadosde TDAH fueron la presencia de trastornos por uso de sustancias (TUS) (odds ratio = 1,543;p = 0,01) y de trastorno límite de la personalidad (odds ratio = 2,173; p = 0,0001).Conclusiones: El TDAH no diagnosticado previamente estaba presente en el 6% de los pacientes,observándose asimismo una elevada frecuencia de síntomas moderados del trastorno (32,7%)en la muestra. Por estos motivos sería recomendable hacer un minucioso estudio del TDAH enlos jóvenes refractarios al tratamiento del trastorno primario, principalmente en aquellos contrastornos por uso de sustancias, trastornos de conducta y de personalidad, debido a la elevadacomorbilidad entre el TDAH y estos trastornos.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.A. Ramos-Quiroga).

♦ Contribuyen de la misma forma en el artículo.


TDAH en adolescentes y jóvenes con trastornos refractarios a tratamiento 105

KEYWORDSAttentiondeficit/hyperactivityDisorder;Adolescents;Adults;Comorbidity;Refractory

Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in outpatientadolescents and young adults with other psychiatric disorders refractory to previoustreatments

AbstractIntroduction: The aim of the current study was to assess the prevalence of symptoms of atten-tion deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in adolescents and young adults diagnosed with otherprimary psychiatric disorders, who had not responded to previous treatments.Material and methods: A total of 795 outpatients aged 15 to 24 years were included. The pre-sence of ADHD was studied using DSM-IV criteria and the frequency of symptoms using the18 item DuPaul ADHD Rating Scale.Results: ADHD (DSM-IV criteria) was present in 48 patients (6%), none of whom had previouslyreceived the diagnosis. A total of 260 patients (32.7%) met the criteria for moderate ADHDand between them, severity of primary psychiatric disorder was higher according to the CGI-S (P = .007). Risk factors for moderate ADHD symptoms were the presence of substance usedisorders (SUD) (odds ratio = 1.543, P = .01) and borderline personality disorders (odds ratio= 2.173, p = .0001).Conclusion: Unrecognized ADHD was present in 6% of patients; moreover 32.7% of the sam-ple also presented moderate symptoms of the disorder. Screening for ADHD in young patientswith refractory response to primary disorder treatment, mainly those with substance use disor-ders, conduct and personality disorders is highly advisable, due to the high frequency of ADHDcomorbidity in these psychiatric disorders.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad(TDAH) se da aproximadamente en el 5,3% de los ninos yadolescentes1, y el 50-70% de los afectados sigue presen-tando sintomatología significativa del trastorno durante laadolescencia y el principio de la edad adulta2. La Organi-zación Mundial de la Salud define la adolescencia como elperiodo de la vida que va de los 10 a los 19 anos, y la juven-tud como el periodo que va de los 15 a los 24 anos3. Lasdificultades que experimentan los adolescentes como resul-tado del TDAH pueden intensificarse debido a las demandasy expectativas crecientes que se dan en esta fase de la vida4.

La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos comolos trastornos por uso de sustancias, los trastornos deansiedad, los trastornos del estado de ánimo, el trastornonegativista desafiante, el trastorno límite de la personalidado los trastornos de conducta puede estar presente hasta enel 70% de los ninos y adolescentes con TDAH5---7. Por ejemplo,las estimaciones de la comorbilidad de los trastornos por usode sustancias y el TDAH en centros de tratamiento para lasadicciones van desde el 30% al 50%8. De hecho, los trastornospor uso de sustancias pueden estar presentes posterior-mente en la vida hasta en el 35% de los adolescentes conTDAH9. La presencia de enfermedades psiquiátricas comór-bidas se asocia con una importante morbilidad adicional ycomplica el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico delTDAH9, por lo que es importante identificarlas y tratarlas.

Por otro lado, se ha observado una elevada frecuenciade TDAH en adolescentes en los que se ha diagnosticadoun trastorno psiquiátrico, aunque en muchas ocasiones nose detecta o no se trata10 y que el 6,5-25,4% de los adul-tos con un diagnóstico psiquiátrico cumple también criteriosde TDAH11. Los 4 diagnósticos psiquiátricos más prevalentes

relacionados con tasas elevadas de TDAH son los trastornospor uso de sustancias, el trastorno bipolar, la agorafobia yla distimia. Así, en el programa de tratamiento sistemáticoSTEP-BD del National Institute of Mental Health, se observóque en una muestra de 1.000 adultos con trastorno bipolar,la prevalencia a lo largo de la vida del TDAH comórbido fuedel 9,5%12. En una muestra de 161 pacientes psiquiátricosadultos ambulatorios no psicóticos, la prevalencia del TDAHfue del 16,8%13. Los pacientes con trastornos por consumode sustancias también tienen una probabilidad significativa-mente mayor de presentar un TDAH (el 25,4% frente al 4% delos que no presenten ningún otro trastorno psiquiátrico)14.

Aunque la prevalencia total del TDAH es entre 2 y7 veces más elevada en los adultos con enfermedadespsiquiátricas15, la información acerca de la prevalencia delTDAH en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados deotras enfermedades psiquiátricas es muy escasa16---19. Por lotanto, el objetivo de este estudio fue determinar la preva-lencia de los síntomas de TDAH en adolescentes y adultosjóvenes diagnosticados de otros trastornos psiquiátricos pri-marios que no responden suficientemente al tratamiento deestos trastornos. Este es el primer estudio que evalúa la pre-sencia de síntomas de TDAH en una muestra de jóvenes conotros trastornos psiquiátricos y que han presentado una malarespuesta al tratamiento.

Material y método

Diseno del estudio

Se disenó un estudio transversal cuyo objetivo principal fuedeterminar la prevalencia y la intensidad de los síntomasde TDAH en adolescentes/adultos jóvenes (15-24 anos) con

106 R. Vidal et al

otro diagnóstico psiquiátrico y una respuesta insuficiente altratamiento de su trastorno. Los objetivos secundarios delestudio eran los siguientes: a) evaluar la prevalencia y laintensidad de los síntomas del TDAH en los diferentes gru-pos de jóvenes dependiendo de su diagnóstico psiquiátricoprincipal y b) evaluar si había diferencias en el consumo dedrogas de abuso entre los pacientes con o sin síntomas delTDAH.

El presente estudio se realizó en centros de salud men-tal y en unidades psiquiátricas públicas de toda Espana. Entotal participaron 180 centros: 64 centros de salud mentalde adultos (35,55%), 59 centros de salud mental infantil yjuvenil (32,77%), 22 centros de atención y seguimiento parael consumo de tóxicos (12,22%), 12 unidades de trastornos deconducta alimentarios (6,66%) y 23 unidades de adiccionesde adolescentes (12,77%).

Se pidió a los médicos participantes de cada centro(N = 180) que a lo largo de un periodo de 2 meses enrola-ran a los 5 primeros pacientes ambulatorios consecutivosque consultaran con trastornos no psicóticos, de forma quela distribución de las tasas de reclutamiento en los cen-tros fuera homogénea. Se evaluaron todos los pacientes quecumplían los criterios de selección durante el periodo deestudio (N = 835) excepto aquellos pacientes que presenta-ban trastornos psicóticos. El estudio fue aprobado por elComité Ético del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Bar-celona. Después de explicar en qué consistía el estudio, seobtuvo el consentimiento informado por escrito de todos losparticipantes o de sus padres o tutores en los menores de18 anos.

Participantes

Entre el 30 de abril y el 30 de junio de 2012 se incluyóen el estudio a adolescentes y adultos jóvenes de ambossexos y edades de entre 15 y 24 anos diagnosticados deuno o más trastornos no psicóticos entre los que se incluíantrastornos afectivos, trastornos por uso de sustancias, tras-tornos de ansiedad, trastorno límite de la personalidad,bulimia nerviosa, trastornos de conducta (trastorno negati-vista desafiante, trastorno disocial) y trastorno antisocial dela personalidad, que acudieron a controles de seguimientoen centros ambulatorios, siempre que hubieran estado entratamiento estándar (definido por la guía NICE) para sutrastorno psiquiátrico durante al menos 2 meses antes delestudio. Otro criterio de inclusión era la respuesta insu-ficiente a tratamientos farmacológicos/psicoterapéuticosprevios para lo que se requería una puntuación igual o mayorque 4 (moderadamente enfermo) en la escala de impresiónclínica global de severidad (ICG-S) en el momento de entraren el estudio.

Se excluyó a los pacientes con un coeficiente intelec-tual menor de 85, trastornos psicóticos (excepto la psicosisinducida por sustancias), trastornos del neurodesarrollo,enfermedades neurológicas graves (excepto el síndromede Tourette), reagudización de su trastorno psiquiátrico, ointoxicación aguda o síndrome de abstinencia a drogas psi-cotrópicas, y también a los que tenían un diagnóstico previode TDAH y/o habían recibido tratamiento farmacológico pre-vio para el mismo (actual o en el pasado de metilfenidato oatomoxetina) y aquellos pacientes con un ICG-S ≤ 3.

En la figura 1 se puede observar el diagrama de flujodel proceso de reclutamiento y selección de pacientes queparticiparon en el estudio. Del total de 900 pacientes, 835aceptaron participar. No obstante, 3 fueron excluidos debidoa que no se registraron los criterios de inclusión/exclusión(missings), y 27 pacientes porque presentaban un diagnós-tico de TDAH previo y tratamiento farmacológico previo parael dicho trastorno (todos los pacientes que presentaban undiagnóstico previo de TDAH habían realizado tratamientofarmacológico) y 10 pacientes que presentaban un ICG-S ≤ 3(respuesta adecuada al tratamiento).

Recogida de datos

Los datos se recogieron durante una única visita en elmomento del encuentro entre el médico y el pacienteutilizando un cuestionario estandarizado especialmentedisenado para el estudio. Los cuestionarios completa-dos se introdujeron en una base de datos centralizada.Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, peso,nivel educativo (sin estudios, estudios primarios, estu-dios secundarios, estudios universitarios), situación laboral(desempleado, activo, estudiante), nivel socioeconómico,diagnóstico psiquiátrico principal, otros diagnósticos psi-quiátricos asociados definidos por criterios DSM-IV y datosrelacionados con el abuso de sustancias (tipo de sustan-cia, edad del primer consumo, cantidad consumida, vía deadministración).

Se consideró que existía TDAH cuando se cumplían loscriterios diagnósticos DSM-IV para dicho trastorno según laentrevista clínica. Se recogieron también: el subtipo deTDAH (predominantemente hiperactivo-impulsivo, predomi-nantemente inatento o combinado), la puntuación en laICG-TDAH-S y la frecuencia e intensidad de los síntomas delTDAH utilizando la escala de valoración del TDAH de DuPaulde 18 ítems (ADHD rating scale)20. Se trata de un instru-mento fiable y fácil de administrar tanto para el diagnósticodel TDAH en adolescentes y adultos como para evaluar larespuesta al tratamiento. Sus 18 ítems guardan relacióndirecta con los criterios diagnósticos del TDAH en el DSM-IV yen el estudio se empleó una versión validada en espanol21,22.Los síntomas moderados del TDAH se definieron como lapresencia de 6 o más criterios diagnósticos de hiperacti-vidad y/o inatención del DSM-IV y una puntuación globalen la escala de valoración del TDAH de DuPaul > 24. En elestudio de validación de la versión espanola una puntuaciónde 24 tenía una sensibilidad del 81,9% y una especificidaddel 74,7%22.

Análisis estadístico

Los datos categóricos se expresaron como número y por-centaje, y los datos continuos como mediana y rangointercuartílico (percentil 25-75). Las variables continuasse analizaron con el test de la t de Student y la prueba deKruskal-Wallis, y las variables categóricas con el test de lachi-cuadrado o con el test exacto de Fischer cuando fuenecesario. Para el análisis estadístico se utilizó la versión9.1.3 del paquete de software SAS (Statistical AnalysisSystems, SAS Institute, Cary, NC, EE.UU). La significaciónestadística se definió como una p < 0,05.


Pacientes incluídos

Pacientes analizados (n = 795)

Pacientes visitados (n = 900)

5 primeras visitas de trastornos no psicóticos (180 profesionales)

Pacientes excluidos (n = 40) ♦ Criterios inclusión/exclusión no registrados (n = 3) ♦ ICG ≤ 3 (n = 10)♦ Diagnóstico y tratamiento previo TDAH (n = 27)

Reclutamiento

Evaluación

Pacientes evaluados (n = 835)♦ No aceptaron participar (n = 65)

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de reclutamiento y selección de los pacientes. ICG-S: escala de impresión clínica globalde severidad; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Resultados

Con relación a las características sociodemográficasde los sujetos del estudio, un 57,5% de la muestra fueronhombres y un 42,5% mujeres, con una media de edad de21,1 anos y una desviación estándar de 2,6 anos (23,3%de pacientes entre 15-18 anos, 51,3% entre 18-21 anos y25,4% entre 21-24 anos). El 34,4% de los pacientes tenía estu-dios primarios, el 48% secundarios; el 33% no tenía empleo,el 31% estaba estudiando y el 31% trabajaba activamenteen el momento del estudio. La mayoría de los participantesdel estudio tenían un nivel socioeconómico medio (62,3%),un 31,7% se clasificaron como pacientes con un nivel socioe-conómico bajo y un 6% tenían un nivel socioeconómico alto.

Los diagnósticos principales más frecuentes fueron lostrastornos de ansiedad (18,7%), los trastornos por uso desustancias (cocaína, alcohol, tabaco, cannabis, metanfeta-mina, heroína) (25%) y los trastornos del estado de ánimo(10,4%) (tabla 1). Entre los pacientes con trastornos por usode sustancias, el abuso/dependencia de cocaína fue el másfrecuente (75,7% de los casos), seguido por alcohol (69,1%),cannabis (64,1%), tabaco (58%), heroína (26,5%), y metan-fetaminas (22,1%).

Además, el 31,6% de los pacientes tenía más deun diagnóstico psiquiátrico. La media de diagnósticos

psiquiátricos por paciente fue de 1,3 (0,6) y la mediadel tiempo transcurrido desde el momento del diagnósticoprincipal fue de 25,7 (32,3) meses. La mediana de la pun-tuación en la ICG-S fue de 4 (rango intercuartílico 4-5).Sesenta y nueve pacientes tenían antecedentes familiaresde TDAH y 58 tenían hermanos con TDAH con una mediana de2 hermanos (rango 1-3). De los 835 pacientes evaluados,se consideraron que presentaban una respuesta insuficientea tratamientos previos aquellos que continuaban con unICG-S ≥ 4 (N = 795), estos pacientes llevaban una media de6 meses (media = 6, desviación estándar = 3) de tratamientofarmacológico/psicoterapéutico previo.

De los 795 pacientes incluidos en el estudio, 48 cum-plieron criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH,evaluados por el clínico (tasa de prevalencia global del 6%):centros de salud mental de adultos (N = 11; 22,91%), centrosde salud mental infantil y juvenil (N = 16; 33,33%), cen-tros de atención y seguimiento para el consumo de tóxicos(N = 10; 20,83%), unidad de trastornos de conducta alimen-tarios (N = 2; 4,16%), unidades de adicciones de adolescentes(N = 9; 18,75%). Los subtipos de TDAH fueron: combinado en23 pacientes, predominantemente inatento en 15 y predo-minantemente hiperactivo/impulsivo en 10. En la figura 2se muestra la distribución de los pacientes con TDAH en lasdistintas categorías de trastornos psiquiátricos principales.

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Tabla 1 Diagnósticos psiquiátricos en la población del estudio

Diagnóstico psiquiátrico principal, n = 789 Número (%)

Trastorno de ansiedad 224 (28,4)Trastornos por consumo de sustancias 181 (22,9)

Cocaína 137 (75,7)Alcohol 125 (69,1)Cannabis 116 (64,1)Tabaco 105 (58)Heroína 48 (26,5)Metanfetamina 40 (22,1)

Trastorno del estado de ánimo 161 (20,4)Trastorno límite de la personalidad 116 (14,7)Trastorno de conducta (trastorno negativista desafiante, trastorno disocial) 224 (28,4)Bulimia (trastorno de la conducta alimentaria) 33 (4,2)Trastorno antisocial de la personalidad 14 (1,8)

Trastornos psiquiátricos secundarios, n = 251 251 (31,8)Trastorno por consumo de sustancias 76 (30,3)Trastorno de ansiedad 45 (17,9)Depresión 22 (8,8)Bulimia (trastorno de la conducta alimentaria) 12 (4,8)Trastorno de conducta (trastorno negativista desafiante, trastorno disocial) 12 (4,8)Trastorno del estado de ánimo 11 (4,4)Psicosis inducida por sustancias 10 (4,0)Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 6 (2,4)Trastorno límite de la personalidad 8 (3,2)Trastorno adaptativo 7 (2,8)Fobia social 6 (2,4)Trastorno antisocial de la personalidad 6 (2,4)Distimia 3 (1,2)Otros 28 (15,5)

La mediana de la puntuación en la escala de valora-ción del TDAH fue de 23 (rango 12-32). Hubo diferenciasestadísticamente significativas (p < 0,0001) en la frecuenciade síntomas dependiendo del diagnóstico psiquiátrico prin-cipal. Los sujetos con trastorno por abuso de sustancias,

0

5

10

15

20

25

30

TAPTCTLPBLTEATATUS

% P

acie

ntes

con

TD

AH

Otros trastornos psiquiátricos

Figura 2 Porcentaje de pacientes que cumplen los criteriosDSM-IV de TDAH para los distintos diagnósticos psiquiátricosprincipales. BL: bulimia; TA: trastornos de ansiedad; TAP: tras-torno antisocial de la personalidad; TC: trastornos de conducta;TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TEA:trastornos del estado de ánimo; TLP: trastorno límite de la per-sonalidad; TUS: trastorno por uso de sustancias).

trastorno límite de la personalidad, trastorno de con-ducta y trastorno antisocial de la personalidad tenían unmayor número de síntomas de inatención y de hiperactivi-dad/impulsividad que los sujetos con trastorno de ansiedad,trastorno del estado de ánimo o bulimia (fig. 3). No obs-tante, en los sujetos con trastornos por abuso de sustanciasse encontraron diferencias en el consumo de drogas depen-diendo de la presencia o la ausencia de síntomas de TDAHque no fueron estadísticamente significativas, con la excep-ción del consumo de tabaco (tabla 2). Los sujetos consíntomas de TDAH fumaban un mayor número de cigarrillosal día que los que no los tenían (media 23,1 [12,2] frentea 17,4 [8,5], p = 0,014). Un porcentaje más elevado de lospacientes con trastornos psiquiátricos y síntomas de TDAHcoexistentes tenía antecedentes familiares de TDAH en com-paración con los que no tenían síntomas de TDAH. En todoslos casos las diferencias fueron estadísticamente significati-vas (padre con TDAH: 9,3% con TDAH frente a 4,7%, p = 0,014;madre con TDAH: 5,7% frente a 1,6%, p = 0,001; hermanoscon TDAH: 13,2% frente a 5,1%, p = 0,0001).

Un total de 260 pacientes (32,7%) cumplieron criteriosde síntomas moderados de TDAH. Los síntomas de TDAHeran principalmente combinados en 127 (47,7%) pacien-tes, predominantemente de falta de atención en 92 (35,4%)y predominantemente de hiperactividad/impulsividad en 44(16,9%). Los síntomas moderados del TDAH fueron más fre-cuentes en varones que en mujeres (el 67,1% frente al 32,9%,


Tabla 2 Consumo de drogas en los pacientes con trastornos por consumo de sustancias según la presencia o no de síntomas deTDAH

Droga de abuso Síntomas de TDAH Valor de p

Ausentes Presentes

Alcohol 61 46 0,322Unidades/semana, media (DE) 24,6 (34,3) 49,6 (181,4)

Tabaco 53 43 0,014Cigarrillos/día, media (DE) 17,4 (8,5) 23,2 (12,2)

Cannabis 49 41 0,238Euros por semana 53,3 (68,7) 33,4 (30,7)

Cocaína 71 46 0,270Gramos por semana 6,9 (29,5) 5,5 (9,1)

Metanfetamina 3 7 0,300Gramos por semana 0,9 (0,9) 1,9 (1,8)

Heroína 14 9 0,949Gramos por semana 3,1 (1,6) 6,6 (9,1)

Otros derivados anfetamínicos 1 3 0,346Gramos por semana 0,5 (0,5) 2,2 (2,5)

p = 0,0002). Con respecto a la variable principal del estudio,la frecuencia de los síntomas del TDAH en cada pacienteera elevada, con una mediana de 4 síntomas en la subescalade inatención y 3 síntomas en la subescala de hiperactivi-dad/impulsividad. De forma que muchos participantes en elestudio tenían una puntuación de 2 o 3 («a menudo» o «muya menudo») en las preguntas que describen los síntomas deinatención e hiperactividad/impulsividad.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

TAPTCTLPBLTEATATUS

Num

ero

de s

ínto

mas

Otros trastornos psiquiátricos

Síntomas inatencion Síntomashiperactividad/impulsividad

Figura 3 Frecuencia de los síntomas del TDAH según el diag-nóstico psiquiátrico principal. BL: bulimia; TA: trastornos deansiedad; TAP: trastorno antisocial de la personalidad;; TC:trastornos de conducta; TDAH: trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad; TEA: trastornos del estado de ánimo;TLP: trastorno límite de la personalidad; TUS: trastorno por usode sustancias.

La presencia de síntomas moderados de TDAH se asocióde forma significativa con el trastorno psiquiátrico princi-pal. Como se muestra en la tabla 3, los síntomas moderadosde TDAH aparecieron significativamente con más frecuen-cia en los trastornos por consumo de sustancias (40,3%), eltrastorno límite de la personalidad (48,3%), los trastornosde conducta (41,7%) y el trastorno antisocial de la perso-nalidad (57,1%) en comparación con los restantes subgruposdiagnósticos (p < 0,0001). Además, los pacientes con sínto-mas de TDAH presentaron una puntuación de severidad en laescala ICG-S más elevada que los que no los tenían (p = 0,007)(fig. 4). De hecho, el 36,5% de los pacientes con síntomasmoderados de TDAH estaba en las categorías de la ICG-S de

Tabla 3 Distribución de los pacientes con una puntuacióntotal ≥ 24 en la escala de valoración del TDAH y 6 o mássíntomas de inatención o hiperactividad/impulsividad segúnel diagnóstico psiquiátrico principal

Diagnóstico principal (número totalde pacientes)

Número conpuntuación≥ 24 (%)

Trastorno por consumo de sustancias(181)

73 (40,3)

Trastorno de ansiedad (224) 53 (23,7)Trastorno del estado de ánimo (161) 35 (21,7)Trastorno límite de la personalidad

(116)56 (48,3)

Trastorno de conducta (trastornonegativista desafiante, trastornodisocial) (60)

25 (41,7)

Bulimia (trastorno de la conductaalimentaria) (33)

10 (30,3)

Trastorno antisocial de lapersonalidad (14)

8 (57,1)

110 R. Vidal et al

0

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30

40

50

60

Muy graveGraveMarcadoModeradoLeve

% P

acie

ntes

Puntuación escala ICG

Síntomas TDAH No síntomas TDAH

Figura 4 Porcentaje de pacientes en las diferentes categoríasde la escala ICG-S según la presencia o ausencia de síntomasdel TDAH. ICG-S: escala de impresión clínica global de severi-dad; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

marcadamente enfermo y gravemente enfermo en compa-ración con el 25% de los pacientes sin síntomas moderadosde TDAH.

Factores de riesgo estadísticamente significativos parala existencia de síntomas de TDAH fueron la presencia detrastornos por abuso de sustancias (odds ratio [OR] = 1,54;intervalo de confianza [IC] del 95% 1,09-2,17; p = 0,01) y deltrastorno límite de la personalidad (OR = 2,17; IC del 95%1,46-3,24; p = 0,0001). En cambio, la presencia de trastor-nos de ansiedad (OR = 0,54; IC del 95% 0,39-0,77; p = 0,0007)y de trastornos del estado de ánimo (OR = 0,50; IC del 95%0,33-0,76; p = 0,0009) se asociaron de forma negativa conlos síntomas del TDAH.

Discusión

Los resultados obtenidos en este estudio transversal deun grupo de gran tamano de jóvenes de entre 15 y24 anos con un diagnóstico psiquiátrico primario, quepresentaban una respuesta insuficiente a tratamientosfarmacológico/psicológicos previos (ICG ≥ 4) y que eranatendidos en condiciones de práctica clínica habitual, mues-tran que un 6% de los casos presentaban síntomas de TDAH.

Debemos senalar que los pacientes con un diagnósticoprevio de TDAH y los que tenían una respuesta adecuadaal tratamiento fueron excluidos del estudio. Veintisietepacientes presentaban un diagnóstico de TDAH previo. Estosignifica que un 3,23% de los pacientes evaluados presenta-ban un TDAH previamente diagnosticado, de modo que laprevalencia obtenida de síntomas de TDAH en pacientes conotros trastornos principales diagnosticados es conservadora.La mayoría de los pacientes (48%) presentaban un TDAH sub-tipo combinado. Los trastornos por uso de sustancias eran eldiagnóstico psiquiátrico más frecuente (25%) seguidos porel trastorno límite de la personalidad (23%) y los trastor-nos de ansiedad (18,7%). Además, un hallazgo destacadodel estudio fue que el 32,7% de los sujetos con diagnósticode otros trastornos psiquiátricos presentaba una puntuación

total en la escala de valoración del TDAH igual o mayor queel punto de corte de 24.

La elevada frecuencia de síntomas del TDAH que seencontró en este estudio es un hallazgo importante dado queel TDAH comórbido puede afectar a la adherencia al trata-miento farmacológico de los otros trastornos psiquiátricos ydesestabilizar el funcionamiento diario, lo que da lugar a unapeor evolución por la presencia de síntomas refractarios.Por otro lado, la comorbilidad psiquiátrica influye en granmedida en la presentación, el diagnóstico y el pronóstico,complica el tratamiento y aumenta de forma significativa lamorbilidad del TDAH23.

En el presente estudio, el subtipo combinado de TDAHfue el más frecuente. En otros estudios, el subtipo combi-nado presentaba más síntomas comórbidos que el subtipoinatento o el subtipo hiperactivo/impulsivo24. Otro resul-tado a destacar fue la elevada frecuencia de síntomas deTDAH en jóvenes con uso de sustancias, trastornos de con-ducta y trastornos de la personalidad en comparación con losque tenían trastornos de ansiedad o del estado de ánimo.Se ha demostrado que los ninos con TDAH y trastornos deconducta tienen un mayor riesgo de presentar trastorno anti-social de la personalidad y abuso de sustancias en la edadadulta25. Por otro lado, los pacientes adultos con trastornospor uso de sustancias tienen mayor probabilidad de tener undiagnóstico previo o concurrente de TDAH11. Muchos estu-dios clínicos y epidemiológicos han demostrado una elevadacomorbilidad con el uso de sustancias y otros trastornospsiquiátricos, aunque la identificación de la comorbili-dad psiquiátrica en las personas que abusan de sustanciases problemática, principalmente porque los efectos agudoso crónicos del abuso o la abstinencia de sustancias puedenser similares a los síntomas de otros trastornos mentales26.En una muestra de 162 pacientes adolescentes ingresadosen programas residenciales para el tratamiento de las adic-ciones, se encontró el diagnóstico concurrente de TDAH enel 31%; además, un tercio de toda la población de pacien-tes adolescentes refirió abuso previo de psicoestimulantes8.El curso de los trastornos por uso de sustancias con la pre-sencia del TDAH comórbido también puede ser más severo,y a pesar de recibir más tratamiento para las adicciones,en estos pacientes, el mantenimiento de la abstinenciade drogas es menos probable27. En nuestro estudio, losdiagnósticos primarios de trastorno por uso de sustanciasy trastorno límite de la personalidad fueron factores deriesgo significativos para la coexistencia de síntomas delTDAH.

Con relación a la influencia de los síntomas del TDAHsobre el consumo de drogas, no se observaron diferenciasentre consumidores de sustancias con o sin síntomas deTDAH excepto en lo que respecta al consumo de tabaco,ya que los pacientes con síntomas de TDAH coexistentesfumaban más. Por último, un porcentaje significativamentemás elevado de pacientes con síntomas de TDAH coexisten-tes tenían antecedentes familiares de TDAH. Por lo tanto,en los jóvenes con trastornos psiquiátricos es importanteinvestigar la presencia de TDAH en familiares de primergrado.

Los resultados de la presente investigación deberán inter-pretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones, como elhecho de que no se evaluasen diferentes características rela-cionadas con el diagnóstico psiquiátrico primario, como la


pauta de medicación o el cumplimiento del tratamiento. Hayque destacar que los pacientes fueron reclutados en centrospúblicos, de forma que estudios posteriores deberían incluircentros privados para poder observar posibles diferencias.Además, aunque no se utilizaron entrevistas estructuradaspara el diagnóstico del TDAH, las características psicomé-tricas de la escala de valoración del TDAH respaldan lafiabilidad de este instrumento para la evaluación y el diag-nóstico del mencionado trastorno22. No se incluyeron escalaspara profesores o padres para la valoración de la sinto-matología de TDAH. Existen entrevistas semiestructuradascomo la K-SADS en ninos o la CAADID en jóvenes adultos(unas herramientas diagnósticas validadas al castellano paraevaluar el TDAH28) que pueden ser de gran utilidad en laevaluación de dichos pacientes.

Conclusiones

El TDAH no diagnosticado estaba presente en el 6% de lospacientes, observándose asimismo una elevada frecuenciade síntomas moderados del trastorno (32,7%) en la muestra,por lo que sería recomendable, para optimizar la atencióndel paciente, hacer un estudio minucioso del TDAH en losjóvenes que presentan trastornos por uso de sustancias ytrastornos de conducta y de personalidad refractarios al tra-tamiento, debido a la elevada comorbilidad entre el TDAHy estos trastornos.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado de lospacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-mento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

El estudio estuvo financiado por el Departamento Médico,Janssen-Cilag, S.A.

El Dr. Ramos-Quiroga ha realizado charlas y ha sido con-sultor de Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Lundbeck, Shire yRubió. Ha recibido subvención de desplazamiento para par-ticipar en congresos de Janssen-Cilag, Shire y Eli-Lilly. LaUnidad de TDAH dirigida por él ha recibido ayudas para lainvestigación y formación de Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Shire,Rovi y Rubió en los últimos 3 anos. El Dr. Casas ha recibidosubvención de desplazamiento para participar en congresosde Eli Lilly and Company, Janssen-Cilag, Shire y Laborato-rios Rubió. Ha recibido ayudas para investigación de JanssenCilag, Shire, Laboratorios Rubió, y Eli Lilly and Company. Hasido consultor y asesor de Janssen Cilag, Shire, LaboratoriosRubió, y Eli Lilly and Company.

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ORIGINAL

Desarrollo de la versión espanola de la Escala Brevepara la Evaluación de la Capacidad Funcional[Sp-UPSA-Brief] para pacientes con esquizofrenia ytrastorno bipolar

María Paz Garcia-Portillaa,b, Jesús Gomarb,c,d, María Teresa Bobes-Bascaranb,Isabel Menendez-Mirandaa, Pilar Alejandra Saiza,b, José Munizb,e,Celso Arangob,f, Thomas Pattersong, Philip Harveyh, Julio Bobesa,b,∗ y Terry Goldbergc

a Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espanab Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Espanac Litwin Zucker Alzheimer’s Disease Center, Feinstein Institute for Medical Research/Hofstra North Shore LIJ Scholl of Medicine,Manhassett, Nueva York, Estados Unidosd FIDMAG, Hermanas Hospitalarias Sant Boi de Llobregat, Espanae Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espanaf Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espanag Departamento de Psiquiatría, University of California, San Diego, La Jolla, California , Estados Unidosh Departamento de Psiquiatría, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, Estados Unidos

Recibido el 15 de noviembre de 2013; aceptado el 26 de febrero de 2014Disponible en Internet el 29 de junio de 2014

PALABRAS CLAVESp-UPSA-Brief;Capacidad funcional;Propiedadespsicométricas;Esquizofrenia;Trastorno bipolar

ResumenIntroducción: En los pacientes con trastornos mentales graves, la medición de los desenlacesclínicos debería incluir como mínimo la evaluación de los síntomas, la cognición, la funciona-lidad y la calidad de vida. Desde un punto de vista pragmático, los instrumentos abreviados yeficientes presentan mayor potencial en cuanto a utilidad y validez clínica. Nuestro objetivofue desarrollar la versión espanola de la escala UPSA abreviada (SP-UPSA-Brief).Material y métodos: Estudio multicéntrico de diseno naturalista y con 6 meses de seguimiento.Se evaluaron 139 pacientes con esquizofrenia, 57 con trastorno bipolar y 31 controles medianteel empleo de la Sp-UPSA, la CGI-S, la GAF, y la PSP. Se realizó un modelo de regresión linealmultivariante para identificar las subescalas candidatas para la Sp-UPSA-Brief.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. Bobes).


114 M.P. Garcia-Portilla et al

Resultados: Según el modelo de regresión por pasos para los pacientes con esquizofrenia lassubescalas de comunicación y de transporte de la Sp-UPSA fueron la primera y la segunda intro-ducidas, con p < 0,0001 (R2 = 0,88, modelo df = 2, F = 395,05). En los pacientes con trastornobipolar las subescalas de transporte y de comunicación de la Sp-UPSA se introdujeron en primery segundo lugar, respectivamente, con p < 0,0001 (R2 = 0,87, modelo df = 2, F = 132,32). El alfa deCronbach fue de 0,78 para la esquizofrenia y de 0,64 en pacientes bipolares. El test-retest fuede 0,66 y de 0,64 (p < 0,0001), respectivamente. Los coeficientes de correlación de Pearsonentre la Sp-UPSA y la Sp-UPSA-Brief fueron de 0,93 para la esquizofrenia y de 0,92 para lospacientes bipolares (p < 0,0001). La Sp-UPSA-Brief discriminó entre los pacientes y los contro-les. En los pacientes con esquizofrenia también discriminó entre los grados de gravedad de laenfermedad de acuerdo con las puntuaciones CGI-S.Conclusiones: La escala Sp-UPSA-Brief es un instrumento alternativo, válido y fiable, para laevaluación de la capacidad funcional. Su formato abreviado lo convierte en un instrumento másútil a la hora de evaluar la capacidad funcional de los pacientes con trastornos mentales graves,sobre todo en la práctica clínica diaria.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSp-UPSA-Brief;Functional capacity;Psychometricproperties;Schizophrenia;Bipolar disorder

Development of the Spanish Brief-version of the University of California PerformanceSkills Assessment (Sp-UPSA-Brief) in patients with schizophrenia and bipolar disorder

AbstractIntroduction: In patients with severe mental disorders outcome measurement should includesymptoms, cognition, functioning and quality of life at least. Shorter and efficient instrumentshave greater potential for pragmatic and valid clinical utility. Our aim was to develop theSpanish UPSA Brief scale (Sp-UPSA-Brief).Material and methods: Naturalistic, 6-month follow-up, multicentre study. 139 patients withschizophrenia, 57 with bipolar disorder and 31 controls were evaluated using the Sp-UPSA, CGI-S, GAF, and PSP. We conducted a multivariate linear regression model to identify candidatesubscales for the Sp-UPSA-Brief.Results: The stepwise regression model for patients with schizophrenia showed that communi-cation and transportation Sp-UPSA subscales entered first and second at p < 0.0001 (R2 = 0.88,model df = 2, F = 395.05). In patients with bipolar disorder transportation and communicationSp-UPSA subscales entered first and second at p < 0.0001 (R2 = 0.87, model df = 2, F = 132.32).Cronbach’s alpha was 0.78 in schizophrenia and 0.64 in bipolar patients. Test-retest was 0.66 and0.64 (p < 0.0001) respectively. Pearson correlation coefficients between Sp-UPSA and Sp-UPSA-Brief were 0.93 for schizophrenia and 0.92 for bipolar patients (p < 0.0001).The Sp-UPSA-Briefdiscriminated between patients and controls. In schizophrenia patients it also discriminatedamong different levels of illness severity according to CGI-S scores.Conclusion: The Sp-UPSA-Brief is an alternate instrument to evaluate functional capacity thatis valid and reliable. Having a shorter instrument makes it more feasible to assess functionalcapacity in patients with severe mental disorders, especially in everyday clinical practice.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

La esquizofrenia y el trastorno bipolar son trastornos menta-les graves que conducen a deficiencias en el funcionamientoy la calidad en diversos ámbitos de la vida1---4. Por lo tanto,a largo plazo, los principales objetivos terapéuticos en laesquizofrenia deberían abarcar más que la resolución desíntomas y englobar también la mejora del funcionamientopsicosocial y la calidad de vida de los pacientes5---9, tal ycomo recoge la definición de «beneficio del tratamiento»10

de la Administración de Medicamentos y Alimentos Esta-dounidense, que hace referencia al efecto del tratamientosobre la supervivencia, el estado emocional y el funciona-miento del paciente. Esto significa que la valoración de los

resultados no debe limitarse a la evaluación de los sínto-mas, sino que debe englobar medidas procedentes de otrosdominios tales como la cognición, el funcionamiento, y lacalidad de vida. Dada la necesidad de evaluar múltiplesconstructos de modo sistemático, precisamos de nuevosinstrumentos de evaluación que sean breves y tengan«sensibilidad diagnóstica» para reducir la carga de pacien-tes y médicos, lo que facilitaría su incorporación tanto a lainvestigación como a la práctica clínica diaria.

La escala UPSA (University of California San DiegoPerformance-Based Skills Assessment) es un instrumento quemide la capacidad funcional y desempena un papel funda-mental como medida coprimaria en los estudios disenadospara mejorar la cognición en la esquizofrenia11 y por esta

Desarrollo de la Sp-UPSA-Brief 115

razón se ha incluido en la Batería Consensuada para Estu-dios Clínicos en Esquizofrenia (Consensus Battery for ClinicalTrials in Schizophrenia) de la iniciativa NIMH-MATRICS12. Losinstrumentos que evalúan la capacidad funcional, a dife-rencia de los que evalúan el funcionamiento en el «mundoreal» (p. ej. PSP, FAST, etc.), valoran la capacidad de laspersonas con esquizofrenia para realizar aquellas tareasnecesarias para funcionar en la vida cotidiana, como porejemplo, pagar facturas, programar citas médicas o cum-plir con un horario de trabajo en condiciones óptimas13,14.Por lo tanto, proporcionan una nueva e importante pers-pectiva acerca de los criterios de valoración funcional enla esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves14,a la hora de medir el funcionamiento en el «mundo real»,ya que reducen la influencia de los factores ambientales ysociales, así como el sesgo del informante y las lagunas deconocimiento15.

Recientemente, se han desarrollado dos formas abre-viadas de la UPSA mediante el uso de técnicas deanálisis factorial16 y de regresión lineal múltiple17 parapacientes con enfermedad mental grave por una partey para pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) yenfermedad de Alzheimer (EA), por la otra. Estas dosversiones demostraron ser medidas válidas, fiables y efi-cientes en el tiempo de la capacidad funcional de estospacientes16,17.

Puesto que nuestro grupo recientemente adaptó cultu-ralmente y validó la versión espanola de la escala UPSA(Sp-UPSA)18, hemos disenado un estudio encaminado a desa-rrollar y validar una versión abreviada de la misma, la escalaSp-UPSA-Brief.

Material y métodos

Diseno del estudio

Se trata de un estudio de validación naturalista y con 6 mesesde seguimiento llevado a cabo en 7 centros espanoles. Fueaprobado por el comité ético de investigación clínica de unode los centros, el Hospital Universitario Central de Asturias,y está en conformidad con la Declaración de Helsinki de1975, revisada en 1983. Se obtuvo el consentimiento infor-mado por escrito de todos los sujetos antes de la inscripción.

Sujetos

Los participantes incluían a 139 pacientes con esquizofre-nia estable, 57 pacientes con trastorno bipolar estable y31 controles sanos.

Se definieron como «estables» aquellos pacientes que seencontraban clínicamente estables y no habían requeridomodificaciones del tratamiento farmacológico durante losúltimos 3 meses.

Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: 1) edad≥ 18 anos; 2) diagnóstico de trastorno esquizofrénico obipolar según la CIE-10; 3) estar en tratamiento por su enfer-medad; y 4) dar el consentimiento informado por escritopara participar en el estudio. Los criterios de inclusión delos controles fueron: 1) edad ≥ 18 anos; 2) no padecer tras-torno físico o mental pertinente; 3) puntuación IGC-G = 1; y4) dar el consentimiento informado por escrito para

participar en el estudio. En los controles, la ausencia deenfermedad física o mental relevante fue determinada porlos clínicos mediante la valoración de la respuesta de lospropios candidatos a la pregunta de si presentaban algunaenfermedad física o mental. Los clínicos determinaron silas enfermedades notificadas eran relevantes o no. Por otraparte, en el caso de las enfermedades mentales, tras laentrevista con el sujeto el clínico cumplimentaba la ICG-G y el sujeto solo era incluido si la puntuación era de 1.Dado el diseno naturalista del estudio, se establecieron unoscriterios de exclusión mínimos: pacientes con trastorno deldesarrollo intelectual, dano cerebral adquirido, o negativaa participar en el estudio.

Medidas clínicas

Se realizó una recopilación de datos clínicos y demográficos,y se administraron los instrumentos de evaluación al iniciodel estudio y a los 6 meses de seguimiento. El mismo clí-nico realizó las dos evaluaciones en cada paciente. El estadode gravedad de la enfermedad se evaluó mediante la ICG-G19. La capacidad funcional se evaluó mediante la versiónespanola de la escala UPSA, la Sp-UPSA18, y el funciona-miento en el «mundo real» mediante la escala de EvaluaciónGlobal del Funcionamiento (GAF)20 y la versión espanola dela Escala de Funcionamiento Personal y Social (PSP)21. Lainformación se recopiló de los propios pacientes y cuandofue posible, del cuidador principal.


Los análisis estadísticos se realizaron con el programa desoftware SPSS 17.0. El nivel de significación bilateral se fijóen p < 0,05. Se utilizaron las pruebas Chi-cuadrado y ANOVA(Duncan post hoc) para determinar las diferencias estadís-ticamente significativas según la situación demográfica yclínica.

Se realizó un modelo de regresión lineal multivariantepara identificar las subescalas que podrían ser candidatasa introducirse en la Sp-UPSA-Brief. En concreto, se realizóun análisis de regresión por pasos con las siguientes varia-bles independientes: edad, nivel de estudios, y los cuatrodominios de la Sp-UPSA, es decir, finanzas, comunicación,planificación de actividades recreativas y transporte. Lapuntuación total de Sp-UPSA se estableció como variabledependiente. Se forzó la entrada de la edad y del nivelde estudios en el modelo de regresión porque se observóque estaban relacionados con los parámetros funcionalesmedidos17. El análisis de los controles sanos y de los pacien-tes con esquizofrenia y trastorno bipolar se realizó porseparado.

Se evaluaron las siguientes características de distribuciónde las puntuaciones Sp-UPSA-Brief: 1) media y desviaciónestándar, 2) asimetría y curtosis para medir la forma de lasdistribuciones (unos valores de asimetría y curtosis + /---1 seconsideraron buenos), 3) el coeficiente de variación (des-viación estándar/media), y 4) efectos techo y suelo en elgrupo de control y en los grupos de pacientes, respectiva-mente (número de controles con puntuaciones superiores al95% y número de pacientes con puntuaciones inferioresal 5%).


Tabla 1 Modelo de regresión lineal (método por pasos) para toda la muestra y para los pacientes con esquizofrenia y trastornobipolar por separado (con la edad y los niveles de educación forzados a entrar en el modelo)

R2 gl: F p B: IC 95% t p

Controles sanos (n= 31)*

Modelo 0,81 2 60,25 < 0,0001 --- --- --- ---Constante --- --- --- --- 32,63 21,02---44,25 5,75 < 0,0001Transporte UPSA --- --- --- --- 1,36 1,01---1,72 7,89 < 0,0001Finanzas UPSA --- --- --- --- 1,20 0,69---1,70 4,86 0,001

Pacientes con esquizofrenia (n= 139)*

Modelo 0,88 2 395,05 < 0,0001 --- --- --- ---Constante --- --- --- --- 19,30 15,56---23,05 10,21 < 0,0001Comunicación UPSA --- --- --- --- 1,78 1,49---2,06 12,34 < 0,0001UPSA transporte --- --- --- --- 1,41 1,16---1,66 11,24 < 0,0001

Pacientes con trastorno bipolar (n= 57)Modelo 0,87 2 132,32 < 0,0001 --- --- ---Constante --- --- --- --- 28,77 22,48---35,06 9,25 < 0,0001Transporte UPSA --- --- --- 1,38 1,02---1,74 7,85 < 0,0001UPSA transporte --- --- --- 1,28 0,94---1,62 7,52 < 0,0001

gl: grados de libertad; IC: intervalo de confianza.* En los controles sanos no se introdujeron la edad ni los anos de educación en el modelo, ya que había 9 valores perdidos para los

anos de educación.

Además, se determinó la consistencia interna de la Sp-UPSA-Brief total mediante el coeficiente alfa de Cronbach.La fiabilidad test-retest se estableció mediante el coefi-ciente de correlación de Pearson entre las puntuacionestotales de la Sp-UPSA-Brief al inicio del estudio y a los6 meses de seguimiento (49 pacientes con esquizofreniay 25 pacientes bipolares, respectivamente). Como medidadel efecto de la práctica15, se utilizó el coeficiente d deCohen para calcular los tamanos del efecto en los cambiosdel funcionamiento observados a los 6 meses. La validez deconstructo se calculó mediante el coeficiente de correla-ción de Pearson entre la escala Sp-UPSA y la Sp-UPSA-Brief.También se determinaron los coeficientes de correlaciónde Pearson entre la puntuación total de la Sp-UPSA-Briefy las puntuaciones totales de la PSP y GAF, bajo la hipó-tesis de que se obtendrían coeficientes r moderados, yaque se trata de constructos relacionados pero diferen-tes.

Para determinar la validez discriminante, se clasifica-ron los pacientes con esquizofrenia en cuatro grupos enfunción del grado de la enfermedad según las puntuacio-nes en la ICG-G: muy leve (ICG-G = 1-2), leve (ICG-G = 3),moderada (ICG-G = 4) y grave (ICG-G = 5-7). Los pacien-tes con trastorno bipolar se clasificaron en tres grupostambién en función de sus puntuaciones en la ICG-Grespecto al grado de la enfermedad: muy leve (ICG-G = 1-2), leve (ICG-G = 3) y moderada-grave (ICG-G = 4-5). Seaplicó una prueba ANOVA (con comparaciones post hoc deDuncan) para identificar diferencias estadísticamente sig-nificativas en las puntuaciones de la escala Sp-UPSA-Briefde acuerdo con el estado clínico del sujeto (esquizo-frenia, trastorno bipolar o control sano) y el grupo degravedad al que pertenecía. Se analizó la precisión diag-nóstica de la Sp-UPSA-Brief para discriminar entre elgrupo de pacientes y los controles mediante un análi-sis de la curva de características operativas del receptor(ROC).

Resultados

Características demográficas de la muestra

Una descripción más detallada de las características de lamuestra se puede obtener de previas publicaciones18. Enrasgos generales, los pacientes con trastorno bipolar teníanmás edad que los pacientes esquizofrénicos y que los con-troles sanos (46,8 frente a 39,9 y 39,2, respectivamente,F = 9,485, p < 0,0001), y una menor proporción de ellos eranvarones (56,1% frente a 73,4% y 65,6%, respectivamente,Chi-cuadrado = 10,065, p = 0,007). Los anos de educación delos controles sanos era superior que el de los pacientes conesquizofrenia y trastorno bipolar (15,9 frente a 11,2 y 11,5,respectivamente, F = 11.590, p < 0,0001).

Sp-UPSA-Brief

El modelo de regresión lineal por pasos para los pacientescon esquizofrenia mostró que los dominios de comunicacióny transporte de la Sp-UPSA fueron el primero y segundo enentrar respectivamente con p < 0,0001 y representaron casiel 90% de la varianza (R2 = 0,88, modelo gl = 2, F = 395,05,p < 0,0001) (tabla 1). Cuando la edad y los anos de educa-ción no se forzaron en el modelo de regresión, los resultadosfueron muy similares (R2 = 0,87, modelo gl = 2, F = 451,78,p < 0,0001).

En los pacientes con trastorno bipolar, los dominios detransporte y comunicación de la Sp-UPSA entraron en pri-mer y segundo lugar con p < 0,0001, y representaron casi el90% de la varianza (tabla 1). Una vez más, los resultadosfueron similares cuando la edad y los anos de educación nose forzaron en el modelo.

Por último, se decidió no incluir la edad ni los anos deeducación en el modelo para los controles sanos, ya quefaltaban 9 valores para los anos de educación. El modelo


Tabla 2 Características de distribución de las puntuaciones de la Sp-UPSA-Brief para controles sanos y pacientes con esquizo-frenia o trastorno bipolar por separado

Media (DE) Coeficiente devariación (%)

Asimetría Curtosis Efecto techo Efecto suelo**

Controles sanos (n= 31)*

Comunicación UPSA-Brief1,a 44,22 (4,12) 9,50 ---0,67 0,37 --- ---Transporte UPSA-Brief2,b 45,16 (5,87) 13,00 ---1,00 ---0,20 --- ---Total UPSA-Brief3,b 89,38 (8,13) 9,10 ---0,49 ---0,69 11 (36,5) ---

Pacientes con esquizofrenia (n= 139)*

Comunicación UPSA-Brief1,a 30,63 (11,27) 36,79 ---0,72 0,23 --- ---Transporte UPSA-Brief2,b 33,73 (12,86) 38,13 ---1,07 0,80 --- ---Total UPSA-Brief3,b 64,37 (21,89) 34,01 ---0,93 0,62 --- 3 (2,2)

Pacientes con trastorno bipolar (n= 57)Comunicación UPSA-Brief1,a 37,28 (10,61) 28,46 ---0,69 0,20 --- ---Transporte UPSA-Brief2,b 33,92 (10,89) 32,10 ---0,71 0,62 --- ---Total UPSA-Brief3,b 71,20 (18,41) 25,86 ---0,65 0,41 --- 0 (0,0)

1: ANOVA valor F = 24,938, p < 0,0001; 2. ANOVA valor F = 12,723, p < 0,0001; 3. ANOVA valor F = 20,670, p < 0,0001.a La prueba de Duncan mostró que en el dominio comunicación los 3 grupos eran diferentes entre ellos (la diferencia media fue

significativa al nivel 0,05).b La prueba de Duncan mostró que en el ámbito transporte y en la puntuación total de UPSA-Brief los pacientes con esquizofrenia y

trastorno bipolar no eran estadísticamente diferentes entre sí pero sí lo eran de los controles sanos (la diferencia media fue significativaal nivel 0,05).

* Número (%) de controles con puntuaciones superiores al 95%.** Número (%) de pacientes con puntuaciones inferiores al 5%.

de regresión lineal mostró que el transporte (B = 1,36) yla comunicación (B = 1,20) entraban en primer y segundolugar con p < 0,0001, y representaron el 81% de la varianza(modelo gl = 2, F = 60,25, p < 0,0001) (tabla 1).

En consecuencia, el Sp-UPSA-Brief derivado del modelode regresión detallado anteriormente (tabla 1), incluía losdominios de comunicación y transporte.

Propiedades psicométricas de la Sp-UPSA-Brief

Características de la distribución de las puntuaciones dela Sp-UPSA-BriefLa tabla 2 ilustra las características de distribución delas puntuaciones totales y de dominio de la Sp-UPSA-Briefen términos de media y desviación estándar, coeficientede variación, asimetría, curtosis y el efecto techo ysuelo.

La puntuación media total de la Sp-UPSA-Brief para todoslos sujetos fue de 69,5 (DE = 21,4). Los pacientes con esqui-zofrenia o trastorno bipolar puntuaron significativamentemás bajo en comparación con los controles sanos (64,4 y 71,2frente a 89,4, F = 20.670, p < 0,0001). Sin embargo, aunqueel grupo de trastorno bipolar mostró mejor funcionamientoque el grupo de esquizofrenia, la diferencia no alcanzó sig-nificación estadística.

La puntuación total de la Sp-UPSA-Brief exhibió distri-buciones simétricas y mesocúrticas tanto en los controlessanos como en los pacientes con esquizofrenia o trastornobipolar. Si bien se observó un moderado efecto techo enlos controles (11 sujetos obtuvieron > 95%), el efecto suelofue mínimo o nulo en los pacientes con esquizofrenia o contrastornos bipolares (3 y 0 pacientes obtuvieron < 5%, res-pectivamente).

FiabilidadLa escala Sp-UPSA-Brief mostró una buena consistenciainterna para pacientes con esquizofrenia (alfa de Cron-bach = 0,78). En los pacientes con trastorno bipolar y en loscontroles, la consistencia interna resultó moderada (alfa deCronbach = 0,64 y 0,44, respectivamente).

La fiabilidad test-retest, expresada en coeficientes decorrelación de Pearson, resultó adecuada con valoresde 0,66 (p < 0,0001) y 0,64 (p = 0,001) para los pacientes conesquizofrenia y trastorno bipolar, respectivamente. Tanto enel grupo de pacientes con esquizofrenia como en el de tras-torno bipolar el coeficiente de correlación más elevado seobtuvo para el dominio comunicación (0,66 y 0,72, respec-tivamente).

Los efectos de la práctica en la Sp-UPSA-Brief fue-ron pequenos en pacientes con esquizofrenia, si bienen los pacientes bipolares se consideraron medios (d deCohen = 0,15 y 0,26 respectivamente).

Validez de constructoLos coeficientes de correlación de Pearson entre las puntua-ciones totales de la Sp-UPSA y la Sp-UPSA-Brief fueron de0,93 (p < 0,0001) en los pacientes con esquizofrenia, 0,92 enlos pacientes con bipolar (p < 0,0001) y 0,90 (p < 0,0001)en los controles sanos.

Los coeficientes de correlación entre la puntuación totalde la Sp-UPSA-Brief y la puntuación total de la PSP fue-ron de 0,37 (p < 0,0001) en los pacientes con esquizofrenia,0,29 (p = 0,02) en los pacientes con trastorno bipolar y 0,33(p = 0,072) en los controles sanos. En el caso de la GAF,los coeficientes de Pearson fueron 0,41 (p < 0,0001), 0,38(p = 0,003), y 0,33 (p 0,072), respectivamente.


1. Especificidad

1,00,80,60,40,20,0

Sen

sibi

lidad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pacientes con esquizofrenia

1. Especificidad 1,00,80,60,40,20,0

Sen

sibi

lidad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pacientes con trastorno bipolar

Figura 1 Curvas ROC de la puntuación Sp-UPSA-Brief total para los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar.

Validez discriminanteComo se detalla anteriormente, (véase Características dela distribución de las puntuaciones de la Sp-UPSA-Brief y latabla 2), la puntuación total de la escala Sp-UPSA-Brief dis-criminó entre pacientes (esquizofrenia o trastorno bipolar)y controles, pero no entre paciente con esquizofrenia ocon trastorno bipolar. El mismo resultado se obtuvo parael dominio transporte. Sin embargo, el dominio comunica-ción de la Sp-UPSA-Brief pudo diferenciar entre los 3 grupos(F = 24.938, p < 0,0001).

La puntuación total de la Sp-UPSA-Brief también fuecapaz de discriminar entre los diferentes niveles degravedad de la enfermedad de acuerdo con las puntua-ciones ICG-G en los pacientes con esquizofrenia (F = 7,663,p < 0,0001), pero no en los pacientes bipolares (F = 0,213,p = 0,809). En los pacientes con esquizofrenia, aquellos conun grado muy leve o leve (puntuaciones medias totales de76,2 y 70,1 respectivamente) obtuvieron puntuaciones másaltas que los pacientes con grado moderado o grave (56,2 y57,1).

En los sujetos con esquizofrenia, el área bajo la curvaROC fue de 0,88 (IC 95% = 0,83 a 0,93), lo que indica unabuena precisión de la prueba. Un valor del punto de corte de85 indica una buena sensibilidad (83,5%) y una especificidadmoderada (74,2%) (véase la figura 1). Los valores predictivosfueron: 93,5% positivos y 50,0% negativos.

En los sujetos con trastorno bipolar, los resultados fue-ron similares. El área bajo la curva ROC fue de 0,82 (IC del95% = entre 0,73 y 0,90). Un punto de corte de 90 indica unabuena sensibilidad (80,7%) y especificidad moderada (61,3%)(fig. 1). Los valores predictivos fueron: 73,1% positivos y61,9% negativos.

Discusión

El estudio actual desarrolló y validó una versión abre-viada de la escala UPSA en espanol (Sp-UPSA-Brief) con unamuestra de pacientes espanoles que presentaban esquizo-frenia y trastorno bipolar y estaban bajo un tratamiento

de mantenimiento estándar. Los resultados indican que laversión abreviada, al igual que la escala original, poseepropiedades psicométricas adecuadas y está altamentecorrelacionada con la escala Sp-UPSA completa.

El desarrollo de una versión breve de la escala Sp-UPSA permitirá a médicos e investigadores evaluar otrasáreas de interés, ya que reduce el tiempo empleado en laadministración de la Sp-UPSA, lo que aliviará la carga delpaciente asociada con la evaluación16. Además, es impor-tante senalar que la duración de la administración de laescala Sp-UPSA-Brief se reduce en 15-20 minutos respecto ala administración de la versión completa. Este hecho consti-tuye una ventaja evidente en la evaluación de poblacionespsiquiátricas que con frecuencia sufren de fatiga, falta demotivación, y dificultad para mantener la atención.

Al igual que la versión abreviada de la UPSA16,17 en inglés,la Sp-UPSA-Brief incluye el dominio comunicación, peroincluye el domino transporte en vez del dominio finanzas16,en pacientes con esquizofrenia, o el dominio de planificaciónrecreativa17, en pacientes con DCL o EA. Esto puede debersea diversas causas; en primer lugar, es posible que las dife-rencias culturales entre Espana y América del Norte a la horade utilizar el transporte hayan contribuido a que resultasemás difícil aplicar a Espana las tareas incluidas en el dominiotransporte. El uso de transporte público está más extendidoen las ciudades de EE. UU. y Canadá que en las espanolasdonde, salvo en unas pocas grandes ciudades, los desplaza-mientos se pueden hacer a pie. Por lo tanto, es posible quelos pacientes psiquiátricos no estén muy familiarizados conel uso de planos de transporte público a la hora de planifi-car un desplazamiento. En consecuencia, la posibilidad depracticar diariamente y en la vida real las destrezas relacio-nadas con el uso del transporte público no es tan común enEspana, si se compara con Estados Unidos. En segundo lugar,en el caso de la versión abreviada de Gomar et al.17, estadiferencia podría también deberse a la presencia de pautasdistintas respecto a la capacidad funcional que existe entrelos distintos trastornos; es decir, entre la deficiencia cogni-tiva leve y la EA por un lado y la esquizofrenia y el trastornobipolar por otro. No obstante, este punto merece una mayor


investigación. El impacto funcional que tiene la aparición detrastornos amnésicos y la demencia difiere de lo que ocurreen trastornos psiquiátricos tales como la esquizofrenia y eltrastorno bipolar. Si bien las deficiencias de funcionamientoson muy sutiles en la DCL y en las primeras etapas de la EA,en la esquizofrenia pueden ser profundas, incluso durantelas primeras manifestaciones de síntomas psicóticos (aun-que se podría argumentar que no son tan evidentes en eltrastorno bipolar). Por otra parte, las personas que sufrenDCL o EA podrían haber practicado y realizado en la vida realy durante toda su vida adulta los procesos implicados en eldominio transporte de la UPSA. Sin embargo, puesto que laenfermedad en las personas con esquizofrenia se inicia típi-camente en la primera etapa de la edad adulta, el efectosobre la capacidad de funcionar de forma independiente esmás devastador e influye de forma drástica sobre la prácticade este tipo de actividades en la vida real y durante la edadadulta, lo que puede afectar la adquisición correcta de estasdestrezas.

La correlación entre la Sp-UPSA-Brief y la Sp-UPSA com-pleta fue alta en ambas muestras, la original y la nuevamuestra creada de forma aleatoria, lo que nos permitió veri-ficar la equivalencia entre las dos versiones de la escala enespanol. En los pacientes con esquizofrenia, los coeficientesde correlación de Pearson fueron 0,93 y 0,95, respectiva-mente; mientras que en los pacientes con trastorno bipolarfueron de 0,92 en ambas muestras. Estos resultados con-firman los publicados en estudios previos, en los que seobservaron elevados coeficientes de correlación en pacien-tes con esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos16 y en lospacientes con deterioro cognitivo leve y EA17.

También observamos que la versión Sp-UPSA-Brief tieneunas propiedades psicométricas tan aceptables como la ver-sión completa UPSA en espanol. La escala Sp-UPSA-Briefmostró buenos niveles de consistencia interna con alfas deCronbach similares a las observadas con la Sp-UPSA18. Nues-tros resultados respaldan la validez de constructo de laSp-UPSA-Brief, indicada por la elevada correlación con elSp-UPSA total y las bajas correlaciones con la PSP y GAF, loque confirma la diferencia entre capacidad funcional y fun-cionamiento en el «mundo real», que ya se observó en laSp-UPSA completa. Los resultados acerca de la validez dis-criminante de las comparaciones de subgrupos de acuerdocon los grados de gravedad mostraron que la Sp-UPSA-Briefpodía distinguir entre los pacientes con enfermedades men-tales graves y los controles sanos. Por otra parte, en el casode los pacientes con esquizofrenia, la versión breve pudodistinguir entre los pacientes con un trastorno muy leveo leve y los pacientes con una afectación moderada o grave,al igual que sucedió con la versión completa de la escala.

Las limitaciones del estudio se describen y examinan enprofundidad en García-Portilla et al.18, y abarcan la falta deformación específica para la administración de la escala Sp-UPSA de los médicos, y el tamano reducido de la muestra delos pacientes con trastorno bipolar. Otra limitación estribaen la imposibilidad de conocer la fiabilidad interevaluadoresdebido al diseno del estudio.

Por lo tanto, el presente estudio concluye que la Sp-UPSA-Brief es un instrumento alternativo que ha demostrado serválido y fiable para la evaluación de la capacidad funcional.Su formato breve lo convierte en un instrumento más útil ala hora de evaluar la capacidad funcional de los pacientes

con trastornos mentales graves, sobre todo en la prácticaclínica diaria.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado de lospacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-mento obra en poder del autor de correspondencia


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Esta investigación estuvo financiada, en parte, por BICIBER-SAM 677 por el Centro de Investigación Biomédica en Red deSalud Mental CIBERSAM para el Dr. Bobes.

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ORIGINAL

Prevalencia de síntomas emocionales ycomportamentales en adolescentes espanoles

Javier Ortuno-Sierraa,∗, Eduardo Fonseca-Pedreroa,b, Mercedes Paínob,c yRebeca Aritio-Solanaa

a Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de La Rioja, Logrono, Espanab Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Espanac Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espana

Recibido el 2 de abril de 2013; aceptado el 23 de diciembre de 2013Disponible en Internet el 14 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVEStrengths andDifficultiesQuestionnaire;Adolescentes;Prevalencia;Emocional;Comportamental

ResumenIntroducción: El propósito principal del estudio fue examinar la prevalencia de los síntomasemocionales y comportamentales así como las capacidades de tipo prosocial, medidos con elStrengths and Difficulties Questionnaire, en adolescentes no clínicos.Método: La muestra final estuvo compuesta por un total de 508 participantes espanoles, 208hombres (40,9%). La edad de los participantes osciló entre 11 y 18 anos (M = 13,91 anos;DT = 1,71).Resultados: Un importante número de adolescentes informaron de sintomatología afectiva ycomportamental. Las puntuaciones medias de las subescalas del Strengths and Difficulties Ques-tionnaire variaron de forma estadísticamente significativa en función del género y la edad delos adolescentes.Conclusiones: La prevalencia de dificultades de tipo psicológico entre adolescentes fue similara la informada en estudios previos, tanto en el panorama nacional como internacional. A la vistade los resultados, existe una necesidad de desarrollar programas de detección temprana de estetipo de síntomas emocionales y comportamentales en los centros escolares y/o asistenciales enpoblación infanto-juvenil.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSStrengths andDifficultiesQuestionnaire;

Prevalence of emotional and behavioral symptomatology in Spanish adolescents

AbstractIntroduction: The main purpose of this study was to examine the prevalence of symptoms ofan emotional and behavioral nature, as well as prosocial type capabilities, measured using theStrengths and Difficulties Questionnaire, in non-clinical adolescents.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. Ortuno-Sierra).

1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.003

122 J. Ortuno-Sierra et al

Adolescents;Prevalence;Emotional;Behavioral

Method: The final sample was composed of a total of 508 students, 208 male (40.9%). The ageof participants ranged from 11 to 18 years (M = 13.91 years; SD = 1.71).Results: The results show that a significant number of adolescents self-reported emotional andbehavioral problems. The mean scores of the Strengths and Difficulties Questionnaire subscalesvaried according the gender and age of the adolescents.Conclusions: In the present study, the prevalence of psychological difficulties among adoles-cents was similar to that reported in other national and international studies. In view of theseresults, there is a need to develop programs for the early detection of these types of problemsin schools in children and adolescents ages.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

Los problemas de salud mental en ninos y adolescentes tie-nen un importante impacto no solo en el propio individuosino en la familia, en el entorno escolar y en la comunidad1.En las 2 últimas décadas ha aumentado el interés en laidentificación de ninos y adolescentes en riesgo de pade-cer algún tipo de trastorno emocional y/o conductual2. Apesar de los esfuerzos destinados a esta detección precoz,diferentes investigaciones sugieren que solo una minoría dela población infantojuvenil con necesidades de interven-ción en el área de salud mental entra en contacto directocon servicios especializados3,4. En este sentido, las estrate-gias para la prevención primaria (prevención de la apariciónde sintomatología) así como para la prevención secunda-ria (identificación y tratamiento de individuos asintomáticosque han desarrollado factores de riesgo o rasgos subclínicos,pero cuya condición clínica no se ha manifestado) aún noestán bien desarrolladas en la población infanto-juvenil5.

Según la encuesta nacional de salud mental realizada enEspana6, el 22,1% de los ninos y adolescentes espanoles deentre 4 y 15 anos presenta riesgo de sufrir un trastornomental o del comportamiento (p. ej., problemas de con-ducta). Estudios epidemiológicos infantojuveniles realizadostambién en nuestro territorio arrojan tasas de prevalen-cia similares para los diferentes problemas emocionales ycomportamentales7---10, siendo semejantes a las encontradasen población general11,12. Estos resultados son también con-vergentes con los encontrados en estudios epidemiológicosllevados a cabo en otros países. Las tasas de prevalen-cia internacionales para los trastornos mentales en ninosy adolescentes, clasificados según los criterios diagnósti-cos DSM-IV y/o CIE-10, se sitúan entre el 5 y el 20% de lapoblación13---17, siendo la tasa media del orden del 15%18,19.

Como se puede observar, un porcentaje elevado de ninosy adolescentes presenta o presentará a lo largo de su vidaun trastorno mental, ocasionando un claro impacto, nosolo en las esferas personal, académica, familiar y social,sino también a nivel económico y sanitario14,15,20. Ade-más, muchos de los trastornos mentales parecen tener sucomienzo en la ninez y/o adolescencia. Aproximadamenteun 50% comienzan antes de los 15 anos y, en muchos casos,dicha sintomatología se mantiene estable hasta la edadadulta13,21---23. Más aún, se debe tener en cuenta que la pre-sencia de sintomatología afectiva y comportamental a nivelsubclínico incrementa el riesgo posterior de desarrollar untrastorno mental de tipo severo24---27. A partir de estos datosde prevalencia, y teniendo presentes los costes económicos

y sociales que generan los problemas de salud mental eneste sector de la población14,15, no cabe duda de que es desuma importancia llevar a cabo una evaluación y detecciónfiable y válida de los síntomas emocionales y comportamen-tales en población infanto-juvenil. Una evaluación precisapermite una mejor comprensión de las tasas de prevalenciade salud mental y posibilita una mejor gestión de recursoseconómicos y/o asistenciales.

El Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)28 (Cues-tionario de Capacidades y Dificultades), en su versiónautoinforme, es un instrumento de medida utilizado parael cribado de síntomas conductuales y emocionales, asícomo para la valoración de capacidades de tipo prosocial.La utilización del SDQ permite obtener información fiabley válida sobre la expresión de los síntomas emocionales ycomportamentales, siendo a su vez un cuestionario breve,sencillo y de fácil administración para su uso en poblacióninfantojuvenil29,30.

La sintomatología emocional y comportamental evaluadamediante el SDQ parece variar en función del género yla edad de los adolescentes. Datos similares se encuen-tran en estudios epidemiológicos con otros instrumentosde medida13,33. En relación con el género, las mujeresobtienen mayores puntuaciones medias que los varonesen síntomas emocionales y conducta prosocial; en cam-bio, los varones obtienen mayores puntuaciones medias quelas mujeres en problemas de conducta, hiperactividad oproblemas de relación34---44. Con respecto a la edad, los resul-tados aún no son concluyentes. Algunos estudios encuentranuna mayor sintomatología emocional y comportamental amedida que aumenta la edad35,36,38,42, mientras que otrosevidencian una tendencia inversa40,45, o no hallan ningúntipo de asociación46.

Hasta el momento, en Espana, se han llevado a cabopocos estudios empíricos que informen sobre la prevalenciade síntomas de tipo emocional y comportamental medi-dos con el SDQ. Dentro de este contexto de investigación,el principal objetivo del presente trabajo fue examinarlas tasas de prevalencia de sintomatología emocional ycomportamental, a través del SDQ28, en una muestra de ado-lescentes de la población general espanola. Asimismo, seanalizó la expresión de los síntomas afectivos y del compor-tamiento y las capacidades prosociales en función del géneroy la edad. El estudio de las tasas de prevalencia de síntomasemocional y comportamentales nos permite una mejor com-prensión de la psicopatología infantojuvenil y posibilita lamejora de los sistemas de salud pública a nivel de deteccióne intervención precoz, así como de tratamiento y gestión de

Prevalencia de síntomas emocionales y comportamentales en adolescentes espanoles 123

recursos. De acuerdo con investigaciones previas, nos guía lahipótesis de que el porcentaje de adolescentes que autoin-formará de síntomas emocionales y comportamentales seráelevado. Asimismo, se hipotetiza que la sintomatología com-portamental y afectiva variará en función del género y laedad de los participantes.

Método

Participantes

La selección de la muestra de los participantes se rea-lizó de forma incidental. Debido al tipo muestreo, y paragarantizar en la medida de lo posible la representatividadde la muestra, se seleccionaron 8 centros escolares públi-cos y concertados de Educación Secundaria Obligatoria delas comunidades autónomas del Principado de Asturias y LaRioja. Todos los centros y aulas seleccionadas participaronen el estudio. Los centros escolares pertenecían a diferentesestratos socioeconómicos (preferentemente nivel medio) yáreas geográficas (rural y urbana). La muestra final de con-veniencia estaba formada por 508 estudiantes, 208 hombres(40,9%). La edad de los participantes oscilo entré 11 y 18anos (M = 13,91; DT = 1,71). La distribución final de la mues-tra fue la siguiente: 11 anos (n = 31; 6,1%), 12 anos (n = 95;18,7%), 13 anos (n = 93; 18,3%), 14 anos (n = 94; 18,5%), 15anos (n = 106; 20,9%), 16 anos (n = 55; 10,8%), 17 anos (n = 20;3%) y 18 anos (n = 14; 2,8%).

Instrumentos

Se usó el SDQ versión autoinformada28. El SDQ se componede 25 ítems que se agrupan en 5 subescalas o dimensiones28:Problemas emocionales, Problemas de conducta, Hiperacti-vidad, Problemas de companeros y Prosocial. Las primeras4 subescalas conforman una puntuación Total de Dificulta-des. El SDQ presenta un formato de respuesta Likert de 3opciones (No, nunca −0−; A veces −1−; Sí, siempre −2−).Los ítems que componen el SDQ están formulados tantopositiva como negativamente con el fin de evitar sesgos derespuesta. En total, 15 afirmaciones reflejan problemas y10 capacidades, de las cuales 5 pertenecen a la subescalaProsocial. Además, 5 de los ítems deben ser recodificados.La puntuación de cada subescala oscila entre 0 y 10 pun-tos, y la puntuación Total de Dificultades entre 0 y 40. Unamayor puntuación indica mayor sintomatología emocionaly comportamental, excepto para la subescala Prosocial. Enla versión autoinforme del SDQ, una puntuación Total deDificultades entre 0-15 es considerada como normal, unapuntuación entre 16-19 se sitúa en el límite y una puntua-ción entre 20-40 es considerada como anormal o patológica(http://www.sdqinfo.com). Estos puntos de corte revela-ron un 80% de adolescentes con puntuación normal, un10% en la banda límite y un 10% con puntuaciones pato-lógicas en el Reino Unido31, si bien otros estudios32 hanrevelado hasta un 85% de adolescentes con puntuaciones enla banda de normalidad. En este estudio se ha utilizado laversión adaptada y traducida al espanol disponible en Inter-net (http://www.sdqinfo.com)47.

Procedimiento

El instrumento de medida se administró en grupos de 15-25 participantes, que fueron informados previamente de laconfidencialidad de sus respuestas y de la naturaleza volun-taria de su participación. Para ello se utilizó un aula de cadacentro escolar acondicionada para tal fin durante el horarioescolar. Se obtuvo el consentimiento informado en los cen-tros donde se recogieron los datos. La administración delSDQ se llevó a cabo bajo la supervisión de los investigadores.Los participantes no recibieron ningún incentivo monetarioo de otro tipo. Para la recogida de la información se obtuvoel consentimiento informado de los centros. El estudio fueaprobado por el comité ético de la Universidad de Oviedo.Este estudio se enmarca dentro de una investigación másamplia que tiene como finalidad examinar la salud mentalde los adolescentes.

Resultados

Estadísticos descriptivos

En la tabla 1 se recogen las puntuaciones medias y las des-viaciones típicas de las respuestas a los ítems del SDQ,atendiendo tanto a la muestra total como al género y alos 2 grupos de edad (11-13 anos y 14-18 anos). La puntua-ción media del Total de dificultades para toda la muestrafue de 10,73 (DT = 5,46). Entre los hombres, la puntuaciónmedia de dificultades fue de 10,38 (DT = 5,64), oscilando laspuntuaciones entre 1 y 26. Entre las mujeres la puntuaciónmedia de dificultades fue de 10,98 (DT = 5,32), oscilandoentre 0 y 30. Atendiendo a la edad, la puntuación mediadel Total de Dificultades para el grupo de 11-13 anos fue9,61 (DT = 5,37), mientras que para el grupo de 14-18 anosfue 11,59 (DT = 5,37). Los puntos de corte estimados en losadolescentes espanoles mostraron que un 85% obtuvo unapuntuación ≤ 16, un 9% se ubicó en la banda límite entre laspuntuaciones 16 y 19, mientras que el 6% de los adolescen-tes se situaron por encima de la puntuación 20, siendo lapuntuación máxima de 30.

Expresión de síntomas emocionales y conductualesy comportamientos prosociales

En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos del análisisde los ítems del SDQ para hombres y mujeres separada-mente, y en función de los 2 grupos de edad. Se incluyen elnúmero y el porcentaje de adolescentes que respondieronde forma afirmativa, es decir, que puntuaron ‘‘Sí, siempre’’(valor de 2) en las opciones de respuesta del SDQ. A la horade analizar los resultados, es preciso senalar que los ítemspertenecientes a la subescala Prosocial deben interpretarseen sentido positivo, es decir, la puntuación 2 refleja la pre-sencia de conductas prosociales y no de problemática. Porotro lado, los ítems formulados en positivo que pertenecena las subescalas de dificultades deben ser recodificados. Asípor ejemplo, en el ítem 7 «Por lo general soy obediente» elporcentaje del 5,7% de la muestra senaló la opción de res-puesta «No, nunca», es decir, el 5,7% de los participantespor lo general no es obediente.


Tabla 1 Estadísticos descriptivos de los ítems del Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Ítems Total(n = 508)

Hombres(n = 208)

Mujeres(n = 300)

11-13 anos(n = 219)

14-18 anos(n = 289)

M DT M DT M DT M DT M DT

3. Suelo tener muchos doloresde cabeza, estómago onáuseas

0,46 0,65 0,36 0,60 0,54 0,68 0,42 0,63 0,50 0,67

8. A menudo estoypreocupado/a

0,84 0,70 0,71 0,68 0,93 0,70 0,71 0,70 0,94 0,68

13. Me siento a menudo triste,desanimado o con ganas dellorar

0,54 0,68 0,43 0,69 0,62 0,67 0,44 0,67 0,62 0,68

16. Me pongo nervioso/a conlas situaciones nuevas,fácilmente pierdo laconfianza en mí mismo/a

0,82 0,77 0,71 0,78 0,90 0,76 0,72 0,76 0,90 0,78

24. Tengo muchos miedos, measusto fácilmente

0,45 0,66 0,33 0,63 0,54 0,68 0,46 0,67 0,45 0,66

5. Cuando me enfado, meenfado mucho y pierdo elcontrol

0,68 0,72 0,72 0,74 0,64 0,70 0,61 0,68 0,72 0,74

7. Por lo general soyobedientea

0,56 0,60 0,56 0,61 0,56 0,60 0,43 0,56 0,65 0,62

12. Peleo con frecuencia conotros, manipulo a los demás

0,16 0,42 0,22 0,50 0,11 0,35 0,11 0,34 0,19 0,47

18. A menudo me acusan dementir o de hacer trampas

0,33 0,59 0,48 0,66 0,23 0,51 0,31 0,55 0,35 0,61

22. Cojo cosas que no son míasde casa, la escuela o deotros sitios

0,14 0,42 0,18 0,46 0,11 0,39 0,11 0,38 0,17 0,45

6. Prefiero estar solo/a que congente de mi edad

0,25 0,52 0,27 0,55 0,24 0,51 0,22 0,50 0,28 0,54

11. Tengo un/a buen/aamigo/a por lo menosa

0,09 0,38 0,09 0,34 0,09 0,37 0,09 0,384 0,09 0,38

14. Por lo general caigo bien ala otra gente de mi edada

0,29 0,50 0,29 0,52 0,29 0,48 0,23 0,47 0,34 0,51

19. Otra gente de mi edad semete conmigo o se burla demí

0,35 0,63 0,41 0,68 0,31 0,60 0,38 0,66 0,33 0,62

23. Me llevo mejor con adultosque con otros de mi edad

0,57 0,66 0,55 0,67 0,59 0,65 0,50 0,61 0,63 0,69

2. Soy inquieto/a,hiperactivo/a, no puedopermanecer quieto/a pormucho tiempo

0,76 0,69 0,75 0,72 0,77 0,67 0,77 0,69 0,76 0,70

10. Estoy todo el tiempomoviéndome, me muevodemasiado

0,78 0,74 0,81 0,74 0,76 0,74 0,83 0,72 0,75 0,76

15. Me distraigo con facilidad,me cuesta concentrarme

1,11 0,72 1,02 0,75 1,17 0,70 0,96 0,71 1,22 0,71

21. Pienso las cosas antes dehacerlasa

0,73 0,63 0,71 0,65 0,75 0,61 0,66 0,63 0,79 0,62

25. Termino lo que empiezo,tengo buena concentracióna

0,80 0,63 0,75 0,65 0,83 0,62 0,66 0,59 0,90 0,64

1. Procuro ser agradable conlos demás. Tengo en cuentalos sentimientos de las otraspersonas

1,74 0,46 1,66 0,50 1,79 0,41 1,76 0,43 1,72 0,48


Tabla 1 (continuación)


Hombres(n = 208)

Mujeres(n = 300)

11-13 anos(n = 219)

14-18 anos(n = 289)

M DT M DT M DT M DT M DT

4. Normalmente comparto conotros mis juguetes,chucherías, lápices, etc.

1,62 0,58 1,56 0,60 1,66 0,56 1,64 0,56 1,60 0,59

9. Ayudo si alguien estáenfermo, disgustado o herido

1,69 0,50 1,59 0,56 1,76 0,44 1,66 0,51 1,72 0,49

17. Trato bien a los ninos/asmás pequenos/as

1,89 0,36 1,85 0,40 1,92 0,32 1,89 0,35 1,89 0,36

20.A menudo me ofrezco paraayudar (a padres, maestros,ninos)

1,33 0,60 1,35 0,60 1,33 0,60 1,37 0,58 1,31 0,61

a Los ítems 7, 11, 14, 21 y 25 han sido recodificados de acuerdo con el criterio de corrección.

Un importante número de adolescentes informó de sínto-mas de tipo emocional y/o comportamental. En concreto el22,6% de los adolescentes refirieron «Me pongo nervioso/acon las situaciones nuevas, fácilmente pierdo la confianzaen mí mismo/a» (ítem 16), mientras que el 14,6% afirmó que«Cuando me enfado, me enfado mucho y pierdo el control»(ítem 5). Asimismo, un 11,8% de la muestra manifestó que«Termino lo que empiezo, tengo buena concentración» (ítem25) y el 3,1% que «Tengo un/a buen/a amigo/a por lo menos»(ítem 11), debiendo ser interpretados, una vez recodificadosestos valores, como que, por lo general, un 11,8% no termi-nan lo que empiezan y un 3,1% no tiene un buen amigo,respectivamente. Los valores para los ítems que reflejandificultades oscilaron entre «Me distraigo con facilidad, mecuesta concentrarme» (ítem 15) con un 32,1% y «Por lo gene-ral caigo bien a la otra gente de mi edad» (ítem 14), con un2%, que debe ser interpretado, igual que en los casos ante-riores, como que un 2% por lo general no caen bien a la otragente de su edad.

Por otro lado, si se atiende a la subescala Prosocial,unas mayores puntuaciones refieren una mayor capacidadprosocial. Los valores en esta subescala para la muestratotal oscilaron entre el 90,2% que afirmó que «Trato biena los ninos/as más pequenos/as» (ítem 17) y el 40,4% quemanifestó «A menudo me ofrezco para ayudar (a padres,maestros, ninos)» (ítem 20).

Comparaciones en las puntuaciones medias en lassubescalas y la puntuación Total de dificultades delStrengths and Difficulties Questionnaire

A continuación, con la finalidad de examinar la relaciónentre las diferentes dificultades y capacidades prosocialesy el género y la edad de los participantes, se realizó un aná-lisis multivariado de la varianza (MANOVA). Como factoresfijos se seleccionaron el género y la edad (recodificada en 2grupos: 11-13 anos y 14-18 anos). Las subescalas y la puntua-ción Total de dificultades del SDQ fueron consideradas comovariables dependientes. Para la estimación de las posiblesdiferencias significativas en todas las variables dependien-tes tomadas en conjunto se empleó el valor lambda (�) de

Wilks. Para el cálculo del tamano del efecto se utilizó elestadístico eta cuadrado parcial (�2 parcial).

El valor � de Wilks reveló la presencia de dife-rencias estadísticamente significativas en función de losfactores género (� = 0,890; F(5,500) = 12,377; p ≤ 0,001; �2 par-cial = 0,110) y edad (� = 0,961; F(35,2055) = 4,010; p ≤ 0,001;�2 parcial = 0,039). En concreto, los resultados del aná-lisis univariado mostraron diferencias estadísticamentesignificativas en función del factor género en las subes-calas Problemas emocionales, Problemas de conductay Prosocial. Las mujeres mostraron mayores puntuacio-nes medias en las subescalas Problemas emocionales(F(1,504) = 19,38; p ≤ 0,001; �2 parcial = 0,037), y Prosocial(F(1,504) = 5,45; p ≤ 0,001; �2 parcial = 0,028) en compara-ción con los varones. En cambio, los hombres tuvieronuna puntuación superior en la subescala Problemas conduc-tuales (F(1,504) = 16,84; p ≤ 0,001; �2 parcial = 0,032) cuandose les comparó con las mujeres. En relación con lavariable edad, el grupo de 14-18 anos obtuvo unaspuntuaciones significativamente superiores en las subes-calas Problemas emocionales (F(1,504) = 6,32; p = 0,012; �2

parcial = 0,012), Problemas conductuales (F(1,504) = 17,90;p ≤ 0,001; �2 parcial = 0,034), Hiperactividad (F(1,504) = 7,11;p = 0,008; �2 parcial = 0,014) y puntuación Total de dificul-tades (F(1,504) = 15,48; p ≤ 0,001; �2 parcial = 0,030) cuandose les comparó con el grupo de menor edad. En la tabla 3se recogen las puntuaciones medias y desviaciones típicasde los 4 grupos de participantes en función del género y laedad en las diferentes subescalas y en la puntuación Totalde Dificultades del SDQ. No se encontró ninguna diferenciaestadísticamente significativa en la interacción del génerocon la edad en las subescalas analizadas.

Discusión y conclusiones

El propósito principal del presente trabajo fue analizarla prevalencia de la sintomatología emocional y com-portamental, así como las capacidades de relación enadolescentes espanoles medidas con el SDQ en su versiónautoinformada28. También se examinó la relación entre elgénero y la edad, y los problemas emocionales y comporta-mentales y las capacidades de tipo prosocial. Los resultados


Tabla 2 Número y porcentaje de participantes que respondieron «Sí, siempre» en las opciones del respuesta del Strengths andDifficulties Questionnaire (SDQ)


Hombres(n = 208)

Mujeres(n = 300)

11-13 anos(n = 219)

14-18 anos(n = 289)

n % n % n % n % n %

3. Suelo tener muchos doloresde cabeza, estómago onáuseas

44 8,7 13 6,3 31 10,3 16 7,3 28 9,7

8. A menudo estoypreocupado/a

90 17,7 26 12,5 64 21,3 31 14,2 59 20,4

13. Me siento a menudo triste,desanimado o con ganas dellorar

55 10,8 24 11,5 31 10,3 22 10 33 11,4

16. Me pongo nervioso/a conlas situaciones nuevas,fácilmente pierdo laconfianza en mí mismo/a

115 22,6 42 20,2 73 24,3 40 18,3 75 26

24. Tengo muchos miedos, measusto fácilmente

49 9,6 18 8,7 31 10,3 22 10 27 9,3

5. Cuando me enfado, meenfado mucho y pierdo elcontrol

74 14,6 36 17,3 38 12,7 25 11,4 49 17

7. Por lo general soyobedientea

29 5,7 13 6,3 16 5,3 7 3,2 22 7,6

12. Peleo con frecuencia conotros, manipulo a los demás

12 2,4 8 3,8 4 1,3 2 0,9 10 3,5

18. A menudo me acusan dementir o de hacer trampas

31 6,1 19 9,1 12 4,0 10 4,6 21 7,3

22. Cojo cosas que no son míasde casa, la escuela o deotros sitios

14 2,8 6 2,9 8 2,7 5 2,3 9 3,1

6. Prefiero estar solo/a que congente de mi edad

21 4,1 10 4,8 11 3,7 8 3,7 13 4,5

11. Tengo un/a buen/aamigo/a por lo menosa

16 3,1 7 3,4 9 3,0 7 3,2 9 3,1

14. Por lo general caigo bien ala otra gente de mi edada

10 2 6 2,9 4 1,3 4 1,8 6 2,1

19. Otra gente de mi edad semete conmigo o se burla demí

44 8,7 22 10,6 22 7,3 21 9,6 23 8

23. Me llevo mejor con adultosque con otros de mi edad

47 9,3 20 9,6 27 9,0 13 5,9 34 11,8

2. Soy inquieto/a,hiperactivo/a, no puedopermanecer quieto/a pormucho tiempo

75 14,8 35 16,8 40 13,3 32 14,6 43 14,9

10. Estoy todo el tiempomoviéndome, me muevodemasiado

95 18,7 41 19,7 54 18,0 40 18,3 55 19

15. Me distraigo con facilidad,me cuesta concentrarme

163 32,1 60 28,8 103 34,3 51 23,3 112 38,8

21. Pienso las cosas antes dehacerlasa

50 9,8 22 10,6 28 9,3 19 8,7 31 10,7

25. Termino lo que empiezo,tengo buena concentracióna

60 11,8 24 11,5 36 12,0 13 5,9 47 16,3

1. Procuro ser agradable conlos demás. Tengo en cuentalos sentimientos de las otraspersonas

380 74,8 141 67,8 239 79,7 167 76,3 213 73,3


Tabla 2 (continuación)


Hombres(n = 208)

Mujeres(n = 300)

11-13 anos(n = 219)

14-18 anos(n = 289)

n % n % n % n % n %

4. Normalmente comparto conotros mis juguetes,chucherías, lápices, etc.

339 66,7 127 61,1 212 70,7 149 68,0 190 65,7

9. Ayudo si alguien estáenfermo, disgustado o herido

361 71,1 130 62,5 231 77,0 149 68 212 73,4

17. Trato bien a los ninos/asmás pequenos/as

458 90,2 179 86,1 279 93,0 198 90,4 260 90

20. A menudo me ofrezco paraayudar (a padres, maestros,ninos)

205 40,4 86 41,3 119 39,7 92 42 113 39,1

a Los ítems 7, 11, 14, 21 y 25 han sido recodificados de acuerdo con el criterio de corrección. De esta forma el porcentaje correspondientea cada uno de ellos representa la opción de respuesta «No, nunca».

obtenidos ponen de manifiesto que un importante númerode adolescentes autoinformó de síntomas de tipo emocio-nal y comportamental y que los mismos se expresaron deforma diferencial en función del género y la edad. A la vistade los resultados encontrados, podría ser interesante desa-rrollar programas de identificación temprana de este tipode síntomas emocionales y comportamentales en los centrosescolares y/o asistenciales (p. ej., atención primaria). Asi-mismo, la utilización de medidas de cribado psicopatológico,como el SDQ, podría mejorar la evaluación y detección de lasintomatología emocional y comportamental en este sectorde la población, posibilitando la optimización en la gestiónde recursos a múltiples niveles. En este sentido, las temá-ticas relacionadas con salud mental empiezan a ser una delas principales estrategias en las políticas sanitarias de losgobiernos.

Si se atiende al conjunto total de los adolescentes queparticiparon en el estudio, se puede apreciar que entre un8,7 y un 22,6% de los mismos informaron de síntomas detipo emocional, mientras que entre un 2,4 y un 14,6% mani-festó síntomas de tipo conductual. Asimismo, entre un 2 yun 9,3% de los adolescentes expresó tener algún tipo de pro-blema en la relación con los companeros, y entre un 9,8 yun 32,1% informó de síntomas relacionados con hiperactivi-dad. Los resultados que se desprenden del presente estudioconcuerdan con los obtenidos en investigaciones previas,

tanto de ámbito nacional como internacional, que sitúan lastasas de prevalencia de problemas de este tipo entre el 5y el 20%13---17,34, siendo la tasa media del orden del 15%33,48.Todos estos estudios, más allá de la diversidad de instru-mentos de recogida de información, muestras y técnicas deanálisis, parecen mostrar unos resultados convergentes queindican que los síntomas emocionales y comportamentalesson comunes en la adolescencia.

El porcentaje de adolescentes que puntuó por encimade los puntos de corte establecidos en el Reino Unido31 fuealgo inferior en el presente estudio, tanto para la bandade puntuaciones límite como para las puntuaciones anor-males o patológicas. El establecimiento de estos puntos decorte resulta de gran utilidad en la medida en que posibi-lita establecer comparaciones objetivas en cuanto a tasasde prevalencia con otros países. Estudios previos llevadosa cabo en Espana con el SDQ34 no han permitido estable-cer estos puntos de corte dado que se utilizó un formatode respuesta Likert de 5 opciones (desde totalmente endesacuerdo a totalmente de acuerdo), lo cual dificulta sucomparación con otro tipo de estudios realizados con el SDQ.

La sintomatología emocional y comportamental autoin-formada por los adolescentes varía en función del género y laedad. Atendiendo a los resultados obtenidos en el presentetrabajo, las mujeres presentaron un mayor número de difi-cultades de tipo emocional, así como mayores puntuaciones

Tabla 3 Estadísticos descriptivos en las subescalas y en la puntuación Total de Dificultades del Strengths and DifficultiesQuestionnaire (SDQ) en función del género y la edad

SDQ Hombres (n = 208)M (DT)

Mujeres (n = 300)M (DT)

11-13 anos(n = 219)M (DT)

14-18 anos(n = 289)M (DT)

Problemas emocionales 2,54 (2,27) 3,53 (2,18) 2,74 (2,31) 3,42 (2,19)Problemas conductuales 2,17 (1,71) 1,65 (1,55) 1,57 (1,39) 2,09 (1,77)Problemas de companeros 1,62 (1,69) 1,52 (1,55) 1,42 (1,61) 1,66 (1,6)Hiperactividad 4,04 (2,38) 4,28 (2,23) 3,87 (2,23) 4,42 (2,32)Prosocial 8,00 (1,61) 8,46 (1,31) 8,32 (1,47) 8,24 (1,45)Total Dificultades 10,38 (5,64) 10,98 (5,32) 9,61 (5,37) 11,59 (5,38)


en la subescala Prosocial, mientras que los hombres repor-taron un mayor número de problemas conductuales. Estosresultados convergen con la mayoría de los estudios rea-lizados hasta el momento34---36,38,39,41---45,49, que senalan unamayor presencia de problemática internalizante entre lasmujeres y externalizante entre los hombres, así como mayo-res puntuaciones prosociales en las mujeres. Por ejemplo,en el estudio llevado a cabo por Svedin y Priebe39 en unamuestra de 1.015 adolescentes suecos, se hallaron diferen-cias estadísticamente significativas en función del género,puntuando los hombres más alto que las mujeres en proble-mas de comportamiento y de relación con los companeros,mientras que las mujeres presentaban más problemas emo-cionales y mayores conductas prosociales, en comparacióncon los varones. A nivel nacional, los resultados obtenidospor Fonseca-Pedrero et al34. en una muestra representativade adolescentes espanoles, fueron también similares a losencontrados en este trabajo, si bien entre los hombres seencontró un mayor número de síntomas de hiperactividad yde problemas de relación con los companeros cuando se lescomparó con las mujeres.

En cuanto a la edad, los resultados encontrados enel presente estudio revelan que el grupo de mayor edad(14-18 anos) presentó mayores puntuaciones medias en sín-tomas emocionales, conductuales, de hiperactividad y enla puntuación Total de dificultades cuando se le comparócon el grupo de menor edad. Resultados similares se hanencontrado en investigaciones previas34---36,42. Por ejemplo,Giannakopoulos et al.35, utilizando una muestra de 1.194adolescentes griegos, encontraron que el grupo de 15-17anos presentaba una mayor puntuación en la subescalasHiperactividad y Problemas de conducta del SDQ, en com-paración con el grupo de 11-14 anos; no obstante, otrostrabajos previos han encontrado que los más jóvenes obtie-nen más puntuación cuando se les compara con los de mayoredad, tanto en la versión autoinformada como en la versiónpara padres y/o profesores43,45,49,50, e incluso ausencia derelación46. En relación con la edad, los resultados obteni-dos en las diferentes investigaciones analizadas no arrojanunos resultados concluyentes acerca de la influencia de laedad en la expresión fenotípica de los síntomas emociona-les y comportamentales, por lo que es interesante seguiranalizando su papel.

A la hora de interpretar los resultados obtenidos enel presente trabajo, resulta necesario mencionar algunasposibles limitaciones. En primer lugar, el trabajo se cen-tra en la versión autoinforme del SDQ para adolescentes.Se deben tener en cuenta las limitaciones inherentes a losautoinformes tales como posible falta de comprensión einterpretación de los ítems o los sesgos de respuesta. Eneste sentido hubiera sido interesante obtener informaciónde otros informantes como, por ejemplo, de los padres y/oprofesores. En concreto, el sistema multiinformante podríatener una especial relevancia en la detección de síntomasde naturaleza conductual, así como en los relacionados conlos comportamientos prosociales, dado que son los que pue-den verse afectados en mayor medida por sesgos propios delautoinforme como la deseabilidad social. En segundo lugar,la naturaleza transversal del estudio no permite el esta-blecimiento de inferencias causa-efecto. En tercer lugar,la muestra de participantes fue seleccionada mediante unmuestreo incidental, por lo que se debe tener cautela en la

generalización de los resultados. Finalmente, no se recogióinformación de la posible morbilidad psiquiátrica tanto delos participantes como de los familiares cercanos, la cualpodría afectar a los resultados encontrados en el trabajo.

Futuros estudios de tipo longitudinal posibilitarían deter-minar de forma precisa la evolución de la problemáticaemocional y comportamental, así como la expresión decapacidades de tipo prosocial, facilitando el estableci-miento de posibles factores de riesgo y factores protectoresen la expresión de problemática de trastornos de tipo psi-cológico en la edad adulta. Asimismo, resulta interesantela inclusión de diferentes pruebas de salud mental queposibiliten la valoración tanto de dificultades emociona-les y comportamentales como de capacidades, con otrosautoinformes51 y/o variables clínicas. Igualmente la utili-zación del SDQ en otras regiones permitirá la comparaciónde las tasas de prevalencia en diferentes áreas y zonas den-tro del país, así como la gestión de recursos sanitarios y deinvestigación52.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.


Financiación

Esta investigación ha sido financiada por el Ministerio deCiencia e Innovación de Espana (MICINN), por el InstitutoCarlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de SaludMental (CIBERSAM). Referencias de los proyectos: PSI 2011-28638 y PSI2011-23818.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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ORIGINAL

Protocolo de estudio de un programa para laprevención de la recurrencia del comportamientosuicida basado en el manejo de casos (PSyMAC)

Pilar A. Sáiza,b,c,d,∗, Julia Rodríguez-Revueltac,d, Leticia González-Blancod,Patricia Burónb,c, Susana Al-Halabíb,c, Marlen Garridoc, Leticia García-Alvarezb,c,Paz García-Portillaa,b,c,d y Julio Bobesa,b,c,d

a Área de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espanab Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Oviedo, Espanac Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), Oviedo, Espanad Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), Oviedo, Espana

Recibido el 28 de octubre de 2013; aceptado el 14 de enero de 2014Disponible en Internet el 20 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVEIntento de suicidio;Prevención derecurrencia;Manejo de casos;Psicoeducación

ResumenIntroducción: La prevención del comportamiento suicida es una prioridad en la salud públicade la Unión Europea. La tentativa suicida previa es el mejor predictor de riesgo de futurastentativas suicidas y de suicidio consumado. El principal objetivo de este artículo es describirel protocolo de un estudio controlado disenado para prevenir la recurrencia de comportamientossuicidas que propone el manejo de casos, e incluye un programa psicoeducativo, en comparacióncon la intervención clínica habitual (PSyMAC).Métodos: Se monitorizó con un protocolo que incluye variables sociodemográficas y evaluaciónpsiquiátrica y psicosocial a los pacientes que, desde enero de 2011 a junio de 2013, acudieronal Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias, tras haber realizado unatentativa suicida. Los pacientes se asignaron de manera aleatoria a un grupo que recibíauna atención continuada basada en el manejo de casos incluyendo participación periódicaen un programa psicoeducativo (grupo experimental) o a un grupo control que recibía los cui-dados clínicos habituales. El objetivo principal es determinar si el período de tiempo hasta larecurrencia del comportamiento suicida es significativamente diferente en el grupo experimen-tal y en el grupo control.Conclusión: El PSyMAC propone intervenciones de bajo coste y fácilmente adaptables alentorno clínico habitual que pueden ayudar a suplir la carencia de protocolos específicos deactuación y de programas preventivos de comportamiento suicida existente en nuestro país. Laevaluación de resultados del PSyMAC permitirá determinar su efectividad real en el manejo yreducción del riesgo de suicidio.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autora para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P.A. Sáiz).


132 P.A. Sáiz et al

KEYWORDSSuicide attempt;Preventionof repetition;Case management;Psychoeducation

Study protocol of a prevention of recurrent suicidal behaviour program based on casemanagement (PSyMAC)

AbstractIntroduction: Prevention of suicidal behaviour is a public health priority in the European Union.A previous suicide attempt is the best risk predictor for future attempts, as well as completedsuicides. The primary aim of this article is to describe a controlled study protocol designedfor prevention of recurrent suicidal behaviour that proposes case management, and includes apsychoeducation program, as compared with the standard intervention (PSyMAC).Methods: Patients admitted from January 2011 to June 2013 to the emergency room of theHospital Universitario Central de Asturias were evaluated using a protocol including sociodemo-graphic, psychiatric, and psychosocial assessment. Patients were randomly assigned to eithera group receiving continuous case management including participation in a psychoeducationprogram (experimental group), or a control group receiving standard care. The primary objec-tive is to examine whether or not the period of time until recurrent suicidal behaviour in theexperimental group is significantly different from that of the control group.Conclusion: PSyMAC proposes low cost and easily adaptable interventions to the usual clinicalsetting that can help to compensate the shortcoming of specific action protocols and suicidalbehaviour prevention programs in our country. The evaluation of PSyMAC results will determinetheir real effectivity as a case-magament program to reduce suicidal risk.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

Más de un millón de personas se suicidan al ano en todoel mundo, por lo que el suicidio constituye uno de losproblemas más importantes de salud pública mundial1. EnEspana, los datos aportados por el Instituto Nacional deEstadística sitúan, desde el ano 2008, al suicidio comola primera causa no natural de defunción, por encimade las muertes por accidentes de tráfico y esta situa-ción se mantiene invariable hasta el 2012, ano del quese disponen los últimos datos oficiales2. No obstante, lascifras podrían ser incluso más elevadas, ya que es sobra-damente conocida la tendencia a la subnotificación en lamayoría de los países incluida Espana, debido a la exis-tencia de una gran dificultad para la cuantificación delos datos reales de suicidio, existiendo claras discrepan-cias entre los datos aportados por el Instituto Nacional deEstadística y los Institutos de Medicina Legal, sin que nin-guna de las 2 fuentes pueda considerarse como la másfiable3.

En el momento actual, la preocupación es aun mayor sise tienen en cuenta los alarmantes datos, procedentes dealgunos países, acerca de la influencia de la crisis econó-mica sobre el comportamiento suicida4. Concretamente, enEspana, un reciente análisis realizado en este sentido nosmuestra una potencial asociación entre la pérdida de empleoy el aumento del número de suicidios. De modo que, duranteel período 2008-2012, cada 10% de crecimiento anual deldesempleo se acompana de un incremento de 1,22% delnúmero medio de suicidio5.

En el caso de las tentativas de suicidio, las dificultadespara el conocimiento de la magnitud real del problema sonaun más evidenciables, careciéndose de cifras oficiales yhabiéndose sugerido que pueden llegar a ser hasta 10-20veces superiores en número a los suicidios consumados. Eneste sentido, hay que tener presente que el cómputo de los

intentos de suicidio entrana numerosas dificultades metodo-lógicas. La principal es que se trata de un grupo heterogéneode pacientes en relación con aspectos como la planificación,el grado de letalidad, la elección del método, la intencio-nalidad suicida o la utilización de diferentes definiciones delo que constituye una tentativa suicida6. Por tanto, desdeun punto de vista preventivo, para el conocimiento de lamagnitud real del problema del comportamiento suicida esfundamental la correcta evaluación de las personas que acu-den a los servicios de urgencias hospitalarios tras haberrealizado un intento autolítico7 y de aquellos que son hospi-talizados por esta causa8.

En nuestro ámbito hemos monitorizado, durante los últi-mos 5 anos, las tentativas de suicidio que son atendidas en elServicio de Urgencias del hospital de referencia del área iv deSalud de Asturias (Oviedo), el Hospital Universitario Centralde Asturias (HUCA) y hemos podido establecer una tasa detentativas autolíticas de 99,1 por 100.000 habitantes (hom-bres: 69,1; mujeres 129,1). El método más utilizado fue lasobredosificación farmacológica (un 90% de los pacientes)9.Es importante senalar que el porcentaje de pacientes quehabían realizado tentativas suicidas previas fue muy elevado(un 55,4% de los casos) y más concretamente el 30,1% habíanrealizado alguna tentativa en el ano previo.

Múltiples estudios senalan el antecedente de tentativade suicidio como uno de los factores de riesgo que pre-dice con más claridad la posibilidad de un futuro suicidioconsumado10,11. Es fundamental, por tanto, un adecuadoreconocimiento12 y manejo terapéutico a medio y largoplazo de estos pacientes13 para lograr disminuir el posteriorriesgo de suicidio14.

El comportamiento suicida es complejo por la interacciónde factores genéticos, biológicos, psicológicos y ambien-tales; no obstante, resultados de estudios de autopsiapsicológica indican que alrededor del 90% de los pacien-tes que completaron el suicidio podrían ser diagnosticados

Manejo de casos y prevención del comportamiento suicida 133

de un trastorno psiquiátrico potencialmente susceptible deintervención y tratamiento15.

Hasta la fecha son muy escasos los ensayos aleatoriza-dos y controlados basados en la intervención sobre personasque han realizado tentativas suicidas previas. En este sen-tido, se ha demostrado que los programas que potencianel incremento de la adherencia al tratamiento ambulatoriopostentativa se acompanan de un descenso significativo enla tasa de repetición de las tentativas suicidas16. Ejemplosespecíficos de intervenciones favorecedoras de la adhe-rencia terapéutica, que ya han demostrado su eficaciaen la prevención de comportamientos suicidas, serían elseguimiento telefónico sistemático intensivo con utilizaciónde «tarjetas de crisis»17, el contacto intensivo a travésdel correo postal18 o el manejo de casos de orientaciónpsicosocial15. Por tanto, el desarrollo del manejo de casoscomo un método de intervención específico en pacientes contentativas suicidas previas puede constituir una herramientade intervención adecuada, ya que facilita una aproxima-ción terapéutica multidimensional y comprehensiva queincluye seguimiento continuado del paciente para facilitar laadherencia, tratamiento individualizado de los casos y unacoordinación más adecuada para la utilización de recursossociales de la comunidad19.

En este articulo se describe el protocolo PSyMAC, unestudio controlado disenado para prevenir la recurrencia decomportamientos suicidas que propone el manejo de casos,e incluye un programa psicoeducativo, en comparación conla intervención clínica habitual.

Dicho protocolo pretende ser un modelo integrador enel que se incluyen varias de las intervenciones previa-mente mencionadas, anadiendo la psicoeducación grupalcomo una aportación novedosa complementaria. El motivode la inclusión de un programa psicoeducativo se basa en suefectividad, ya demostrada, en diversos trastornos menta-les como la esquizofrenia20, trastorno bipolar21,22 o trastornodepresivo recurrente23, si bien hay que senalar que estaestrategia no ha sido utilizada como instrumento terapéu-tico específico en la prevención del comportamiento suicidade personas con tentativas autolíticas previas, siendo unode los objetivos del presente estudio demostrar o no suefectividad.

Método

Diseno

Estudio abierto, controlado y multicéntrico para examinarla efectividad de un protocolo de intervención, centrado enel manejo de casos, en pacientes que demandan atención enun servicio de urgencias tras haber realizado una tentativasuicida.

Sujetos del estudio

Se ofreció participar en el estudio a todos los pacientes queacudieron, en el período comprendido entre el 1 de enerode 2011 y el 30 de junio de 2013, al Servicio de Urgencias delHUCA, hospital de referencia del área iv de Salud de Asturias(Oviedo), tras haber realizado una tentativa suicida.

Criterios de inclusión: i) ser mayor de 18 anos; ii) acu-dir al Servicio de Urgencias del HUCA tras haber realizadouna tentativa suicida durante el período de tiempo men-cionado; iii) pertenecer al área iv de Salud de Asturiasque incluye 5 centros de salud mental (CSM) independien-tes; iv) aceptación de participación en el estudio y firmadel correspondiente consentimiento informado. Criterios deexclusión: i) no cumplir todos los criterios de inclusión;ii) ser incapaz de comprender el significado o consecuenciasdel acto realizado.

Para la definición de «tentativa suicida» se utilizaronlos criterios WHO/EURO24: acto cuyo resultado no es lamuerte, en el cual un individuo de modo deliberado y sinintervención de otros se causa dano o ingiere una sustan-cia a más dosis de la reconocida como terapéutica, cuyoobjetivo es realizar cambios por medio de las consecuen-cias físicas esperadas o derivadas de dicho acto. Incluye:actos interrumpidos por otros antes de que el dano ocurra.Excluye: actos realizados por personas que no alcanzan acomprender el significado o consecuencias de su acto.

AleatorizaciónLos pacientes que cumplían los criterios establecidos se asig-naron al grupo experimental (manejo de casos) o al grupocontrol en función de su disponibilidad y preferencias per-sonales.

Intervención

Todos los pacientes que aceptaron participar en el estu-dio, independientemente del grupo al que fueron asignados,recibieron en el momento de la aceptación un tríptico cen-trado en la prevención del comportamiento suicida. En lafigura 1 se resume el procedimiento de actuación en cadauno de los 2 grupos de estudio.

Grupo experimental: manejo de casosLas actividades del manejo de casos incluyeron: i) entrevis-tas periódicas con los pacientes. El responsable del manejode casos contactó periódicamente con las personas asig-nadas al grupo experimental (días 2, 7 y 15, meses 1,3, 6 y 12 tras la firma del consentimiento informado,y posteriormente cada 6 meses hasta la finalización delestudio). Los contactos se realizaron preferentemente através de la entrevista personal, utilizando la entrevistatelefónica como segunda opción. ii) Recolección de infor-mación sobre situación terapéutica en el momento de laentrevista; iii) estimular la adherencia terapéutica (a suCSM y a su terapeuta habitual); iv) coordinar las citasperiódicas con el psiquiatra de referencia; v) fomentar elretorno terapéutico de aquellos pacientes que han cesadovoluntariamente su tratamiento; vi) facilitar el contactocon los recursos sociales existentes en la comunidad deaquellos pacientes que lo precisen; vii) del mismo modo,los pacientes asignados a este grupo recibían el trata-miento considerado como más adecuado por su psiquiatra,y participaron periódicamente en un programa psicoedu-cativo (basado en directrices de la Organización Mundialde la Salud e Internacional Association for Suicide Preven-tion).


Psicoeducación

Grupo experimental

Reclutamiento y evaluación de pacientes en Sº urgencias HUCA

1. Protocolo “ad hoc”2. Escala SAD PERSONS3. Escala gravedad médica

4. Escala intencionalidad suicida5. Escala Columbia para evaluar riesgo de suicidio6. Escala acontecimientos vitales estresantes7. Escala de Hamilton de depresión

Aleatorización

Grupo control

- Tratamiento “estandar”- Tríptico “Prevención de suicidio”- Manejo de casos (días 2, 7, 15, meses 1, 3, 6 y 12 y, cada

6 meses hasta final 31-12-2013)- Evaluación de seguimiento (meses 3 y 6 y, cada 6 meses hasta final 31-12-2013) A) Protocolo “ad hoc” de repetición comportamiento suicida / tratamiento en CSMB) Escalas basales 4-7

- Tratamiento “estandar”- Tríptico “Prevención de suicidio”- Evaluación de seguimiento (meses 3 y 6 y, cada

6 meses hasta final 31-12-2013) A) Protocolo “ad hoc” de repetición comportamiento suicida / tratamiento en CSM

Duración: Octubre 2012 / Julio 201310 sesiones semanales de 60 min

Seguimiento hasta 31 diciembre 2013

Comparación de resultados

2

0

1

1

2

0

1

2

2

0

1

3

Figura 1 Protocolo de actuación.

Descripción del programa psicoeducativoEl programa grupal de psicoeducación ha sido expresamentedesarrollado para el presente estudio. Consta de 10 sesio-nes grupales (fig. 2), a razón de una por semana, con unaduración de 60 min por sesión. En cada grupo se incluía a8-10 personas y las sesiones fueron conducidas por personalespecializado multidisciplinar (psicólogos y psiquiatras), arazón de 2 terapeutas por grupo. Cada sesión constaba delas siguientes secciones: apertura, recapitulación y dudas,temas nuevos, despedida y material para desarrollar encasa.

Durante las sesiones se abordaron temas relacionados conel acto suicida, cómo prevenirlo mediante el aprendizajede habilidades de comunicación, refuerzo de las capacida-des personales para enfrentarse a las situaciones de crisis,análisis de los cambios psicológicos que conducen a las situa-ciones de alarma, factores de riesgo y factores de protecciónde suicidio, introducción al manejo del estrés y conoci-miento de la utilidad del apoyo social y de los recursossociosanitarios, entre otros.

Grupo controlLos pacientes asignados al grupo control recibieron el trata-miento clínico que su psiquiatra de referencia consideró másoportuno. Asimismo, recibieron en el momento de acepta-ción de participación en el estudio un tríptico centrado enla prevención del comportamiento suicida.

Evaluación

Fue realizada por psiquiatras o psicólogos conveniente-mente entrenados para la misma (fig. 1).

Evaluación basal (realizada en el momento de inclusiónen el estudio) que incluye: i) datos sociodemográficos, ante-cedentes familiares, antecedentes personales (se incluyenantecedentes psicopatológicos, hospitalizaciones psiquiátri-cas previas e historia de abuso/maltrato), situación clínicaactual (trastorno psiquiátrico y tipo de tratamiento yenfermedades somáticas, recogidos a través de la historiaclínica de los pacientes), evaluación psicosocial y aspectosrelacionados con la tentativa suicida actual25; ii) escala SAD-PERSONS26; iii) Escala de Gravedad Médica de la Tentativade Suicidio (MDS)27; iv) Escala de Intencionalidad Suicida(SIS)28; v) Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio(C-SSRS)29; vi) Escala de Acontecimientos Vitales Estresan-tes de Brugha (LTE)30; vii) Escala de Hamilton de Depresión(HDRS)31.

Evaluación de seguimiento (realizada en los meses 3, 6y, posteriormente, cada 6 meses hasta la finalización delperíodo de seguimiento). Incluye: i) datos relativos a posi-bles tentativas suicidas posteriores al momento de inclusiónen el estudio (o causa de muerte en el caso de que estase haya producido); ii) datos relativos al tratamiento clí-nico seguido por el paciente en su CSM de referencia (o siprocede, psiquiatra privado) y a la adherencia al mismo;iii) C-SSRS29; iv) LTE30; v) HDRS31.


Sesiones Contenidos

Sesión 1: Presentación del grupo. Normas y expectativas. Información acerca

del comportamiento suicida.

Sesión 2: Diferencias entre “tentativa de suicidio”, “suicidio

consumado” e “ideación suicida”. Mitos y realidades sobre el comportamiento suicida.

información epidemiológica.

Sesión 3: Factores de riesgo y de protección . Hábitos de vida saludables.

Sesión 4: Signos de alarma. ¿Qué es un signo de alarma? Aprender a reconocerlos.

Ideación suicida.

Sesión 5: Habilidades de comunicación. Hablar antes de actuar. Aprender a pedir

ayuda. ¿Qué hacer en situación de crisis? Estrés. Técnicas de relajación.

Sesión 6: Importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y psicológico.

Información y recomendaciones sobre los psicofármacos.

Sesión 7: Habilidades sociales. Formas de comunicación verbal y no verbal.

Asertividad. Manifestación de necesidades. Distorsiones cognitivas.

Sesión 8: Entrenamiento en resolución de problemas.

Sesión 9: Prevención de recaídas. Plan de seguridad . Tarjeta de emergencia.

Sesión 10: Cierre y conclusiones. Resumen de lo tratado en las sesiones. Red

de recursos socio-sanitarios.

Figura 2 Contenido de las sesiones de psicoeducación.


Grupo controlTanto la evaluación basal como la de seguimiento fueronsimilares a las realizadas en el grupo experimental, con laexcepción de que no se incluyen los apartados iii a v delseguimiento.


La variable principal del estudio es el tiempo trascurridohasta la aparición del primer comportamiento suicida (ten-tativa o suicidio consumado) tras la inclusión en el estudio.Dado que la recurrencia de un episodio suicida es un ele-vado factor de riesgo de posterior suicidio consumado, seconsidera que para desarrollar estrategias de prevenciónefectivas es esencial medir el tiempo trascurrido hasta elsiguiente comportamiento suicida.

Como variables secundarias se incluyen: i) tasa de mor-talidad (grupo experimental y control); ii) número y tasade incidencia de comportamiento suicida recurrente, expre-sado como repetición de tentativas suicidas/persona-ano(grupo experimental y control); iii) puntuación en la HDRS(grupo experimental).

Análisis primario: El principal objetivo de este estudioes determinar si el período de tiempo hasta la recurrenciadel comportamiento suicida es significativamente diferenteen el grupo experimental y en el grupo control. Para ello serealizará un test log-rank estratificado en el que se inclui-rán a todos los pacientes incluidos en el estudio siguiendoel principio de intención de tratar. Para llevar a cabo esteanálisis se plantea una prueba unilateral, ya que solo seríapertinente conocer si el grupo experimental es superior alcontrol; el nivel de significación establecido será del 2,5% yel poder de 90%.

Análisis secundario: Su objetivo es reforzar los hallazgosdel análisis primario. Se realizará un análisis por subgrupos(en función del sexo, edad y tentativas suicidas previas a lainclusión del estudio) de las variables secundarias. Dado queel análisis secundario tiene una naturaleza exploratoria nose realizará ajuste por múltiples test.

Aspectos éticos

Los investigadores se comprometen a respetar todos losaspectos establecidos en la legislación vigente en materiade investigación clínica dispuestos en la Declaración de Hel-sinki, en el Convenio del Consejo de Europa relativo a losderechos humanos y la biomedicina, en la Declaración Uni-versal de la UNESCO sobre los derechos humanos, así como acumplir los requisitos establecidos en la legislación espanolaen el ámbito de la investigación médica, la protección dedatos de carácter personal y la bioética, con la Ley 14/2007,de julio, de Investigación Biomédica y los demás requisitosestablecidos por la legislación espanola al respecto.

Este estudio ha sido sometido para su aprobación alComité de Ética e Investigación Clínica del HUCA. Se obten-drá el consentimiento informado para la participación en elestudio de los pacientes. Cuando un paciente rechace con-tinuar en el estudio se procederá de modo inmediato al cesede recogida de datos referentes a dicho paciente.

Dada la inocuidad de las pruebas complementarias quese realizaron (pruebas psicométricas) y la ausencia de

interferencia en el tratamiento pautado, se considera unestudio de mínimo riesgo.

Discusión

En este artículo se describe un programa para determinarla efectividad del manejo de casos en la prevención de larecurrencia del comportamiento suicida. El protocolo deactuación del PSyMAC incluye la recogida de informaciónsociodemográfica, así como una valoración psiquiátrica y psi-cosocial de los pacientes que acuden al servicio de urgenciasde un hospital regional de referencia tras haber realizadouna tentativa suicida. De igual modo, se lleva a cabo unseguimiento individualizado de los pacientes y se facilita laparticipación en un programa preventivo de psicoeducación.

El objetivo principal de la presente propuesta consiste enla búsqueda de estrategias preventivas útiles para evitar larecurrencia del comportamiento suicida. Algunos autores32

han propuesto diferentes intervenciones para disminuir latasa de repetición de tentativas suicidas. El PSyMAC proponeel manejo de casos, incluyendo un programa preventivo psi-coeducativo, como intervención potencialmente eficaz. Elmanejo de casos ha sido estudiado por algunos autores15,proponiendo una atención integral y multidisciplinar conseguimientos ambulatorios para aumentar el cumplimiento.En nuestro caso se realizaron entrevistas periódicas conlos pacientes, recolectando información sobre la situa-ción clínica y adherencia terapéutica, coordinando las citasperiódicas con su psiquiatra de referencia, fomentando elretorno terapéutico de aquellos pacientes que han cesadovoluntariamente su tratamiento. Asimismo se facilitó el con-tacto con los recursos sociales existentes en la comunidad,favoreciendo un abordaje biopsicosocial. Pero quizá el puntofuerte y distintivo del PSyMAC es la inclusión de un pro-grama grupal de psicoeducación específicamente disenadopara la prevención del riesgo de suicidio, que consta de10 sesiones semanales con una duración de 60 min, dirigi-das por personal especializado (psicólogos y psiquiatras).Se trata de un modelo psicoeducativo integrador queutiliza un conjunto de herramientas ya mencionadas enotros estudios y metaanálisis10 con resultados satisfactorios.Por ejemplo, técnicas de orientación cognitivoconductual,entrenamiento en resolución de problemas, habilidades decomunicación, técnicas de relajación, provisión de una tar-jeta de urgencia, técnicas para la prevención e intervenciónen crisis, mejora de la adherencia y cumplimiento terapéu-tico, así como, el adecuado uso de recursos sociosanitarios.

Otra característica clave del PSyMAC es que la recogidade datos estandarizada se realiza por miembros del equipoinvestigador, in situ (Servicio de Urgencias del HUCA) mante-niendo una entrevista directa con el paciente. Los serviciosde urgencias son el lugar adonde suelen acudir a recibir laasistencia médica necesaria las personas que realizan unatentativa suicida. Se intenta así disminuir el sesgo de selec-ción de pacientes ya que se ha detectado una importantetendencia a la subnotificación de las tentativas de suicidio.Muchos pacientes, una vez resuelta la urgencia médica, noacuden a los servicios especializados de salud mental, y portanto no son detectados como casos.

Otro punto fuerte del estudio es la utilización de undiseno prospectivo frente a otros modelos que recogen datos


retrospectivos. En muchas ocasiones los datos recogidos enlas historias clínicas adolecen de una incorrecta evalua-ción; concretamente, un estudio observacional llevado acabo en 4 hospitales públicos de la Comunidad de Madridpone de manifiesto que los informes clínicos de las personasque han acudido a dichos hospitales tras realizar una ten-tativa suicida son incompletos33. Muchos informes de altahospitalaria no recogen un diagnóstico que subraye adecua-damente el riesgo suicida y el acto autolesivo. Todo elloimpide que existan datos longitudinales a nivel nacional einternacional que sean fiables y permitan hacer compara-ciones adecuadas, conocer la magnitud del problema y eldesarrollo de acciones preventivas específicas adecuadas altamano del mismo19. En nuestro protocolo se recogen, portanto, datos sociodemográficos, clínicos y psicométricos queno aparecerían en una historia clínica de urgencias de formarutinaria.

La principal limitación del estudio radica en las posi-bles pérdidas (dentro del grupo experimental) a lo largodel período de intervención y seguimiento, debido al pro-pio diseno longitudinal del estudio y a la baja adherenciaterapéutica que suele detectarse en pacientes que realizantentativas suicidas. No obstante, la incorporación al estu-dio de personas que trabajan en el centro donde se llevaráa cabo la intervención experimental, el propio trabajo delresponsable de la recogida de datos, así como la experienciadel grupo participante, pueden reducir dichas pérdidas. Dehecho, dado que en este momento ha finalizado la recogidade casos, podemos afirmar que esa limitación no ha existido,habiéndose logrado reclutar a los pacientes a priori previs-tos. Además, análisis preliminares ponen de manifiesto quedesde el punto de vista sociodemográfico y clínico, la mues-tra «de seguimiento» es representativa de la muestra inicial,a pesar del número de abandonos durante el período de estu-dio. Otra posible limitación del estudio radica en el modo enque se ha llevado a cabo la aleatorización de los pacientes,ya que esta se realizó teniendo en cuenta la disponibilidady preferencias personales de los pacientes, lo cual puedehaber generado un sesgo de autoselección.

A modo de conclusión, senalar que el PSyMAC proponeintervenciones de bajo coste y fácilmente adaptables alentorno clínico habitual que pueden ayudar a suplir la caren-cia de protocolos específicos de actuación y de programaspreventivos de comportamiento suicida existente en nues-tro país, pudiendo convertirse en un programa efectivo parael manejo y reducción del riesgo de suicidio.


Protección de personas y animales. Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron a lasnormas éticas del comité de experimentación humana res-ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial yla Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre lapublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesincluidos en el estudio han recibido información suficientey han dado su consentimiento informado por escrito paraparticipar en dicho estudio.


Financiación

Este estudio fue en parte subvencionado por el MinisterioEspanol de Economía y Competitividad, Instituto de SaludCarlos III (referencia: PI10/01632) y Centro de Investigaciónen Red de Salud Mental (CIBERSAM). Patricia Burón ha sidofinanciada a través de la Beca Predoctoral Severo Ochoa dela Fundación para el Fomento en Asturias de la InvestigaciónCientífica Aplicada y la Tecnología (FICYT).


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

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ORIGINAL

Número de suicidios en Espana: diferencias entre losdatos del Instituto Nacional de Estadística y losaportados por los Institutos de Medicina Legal

Lucas Ginera,∗ y Julio A. Guijaa,b

a Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, Espanab Instituto de Medicina Legal de Sevilla, Consejería de Justicia e Interior, Junta de Andalucía, Espana

Recibido el 30 de septiembre de 2013; aceptado el 22 de enero de 2014Disponible en Internet el 22 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVESuicidio;Epidemiología;Prevención

ResumenFundamento y objetivo: Para poder prevenir el suicidio es necesario conocer su magnitud. Haydiscrepancias entre las cifras de suicidios en estudios realizados con médicos forenses y lasobtenidas a través del Instituto Nacional de Estadística (INE). Este trabajo pretende comprobarsi los datos del INE coinciden o difieren con los registrados por los organismos encargados de larealización de autopsias médico-legales en Espana (Institutos de Medicina Legal [IML]).Método: Se solicitó a los directores de IML el número de suicidios en un periodo de 5 anos(2006-2010) y se comparó con los ofrecidos por el INE en su sede virtual. Se calcularon las tasasde suicidio según ambas fuentes.Resultados: El número total de suicidios según el INE fue menor al obtenido directamente porlos IML en todos los anos. Con la cifra de suicidio registrado por provincia y ano más alta, yafuera de los IML o del INE, se obtuvo la cifra de casos de suicidio identificados (NSI) y que poralgún motivo no quedaron registrados en una u otra entidad. Las cifras de NSI indicaban unatasa media de suicidios por 100.000 habitantes 0,97 (DE: 0,10) más alta que la que senalaba elINE, con una pérdida media de 443,86 (DE: 46,72) casos registrados cada ano. Se discuten losposibles factores que influyen en esta pérdida de casos registrados.Conclusiones: Según los resultados obtenidos, existe una discrepancia entre INE e IML sobre elnúmero de suicidios en Espana sin que ninguna de las fuentes consultadas pueda considerarsemás fiable.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (L. Giner).


140 L. Giner, J.A. Guija

KEYWORDSSuicide;Epidemiology;Prevention

Number of sucides in Spain: Differences between data from the Spanish StatisticalOffice and the Institutes of Legal Medicine

AbstractBackground and objectives: To be able to prevent suicides, The exact magnitude of suicidesmust be known in order to prevent them. There is evidence that data provided on the numberof suicides by the Spanish Statistical Office (Instituto Nacional de Estadística [INE]) differs fromthat identified by forensic pathologists. This paper aims to determine whether the INE data areto the same as those recorded by the agencies responsible for conducting autopsies in Spain(IML), and calculate the number of missing cases.Method: IML were requested to provide the number of suicides in a five year period (2006-2010)and this was compared with those offered by INE in its site. A new rate of suicides per 100,000was obtained and used to calculate the number of suicides in Spain.Results: For every year of the studied period, the number of suicides reported by the INE waslower than that obtained directly from the IML. Using the highest annual suicide rate registeredby province and the total, a count was obtained of identified suicides that for some reason hadnot been recorded in the INE or the IML data. Based on these figures, the mean rate of suicidesper 100,000 was 0.97 (SD 0.10) higher than official INE data, which indicates a mean loss of443.86 (SD 46.72) cases reported each year. Possible factors that may influence the missingrecorded cases are discussed.Conclusions: According to the results, there is a discrepancy between INE and IML about thenumber of suicides in Spain. Neither of the two sources can be considered more reliable thanthe other© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

El suicidio representa un problema de salud mundial, ysu prevención una prioridad para la Organización Mundialde la Salud1 y los sistemas de salud nacionales como elespanol2. Según cifras oficiales, el suicidio es la causa demuerte no natural más frecuente en Espana, por delante delos accidentes de tráfico3. La magnitud de la problemáticade la conducta suicida es una cuestión que preocupa tanto alos clínicos como a los investigadores4. Una de las formas deconocer la importancia del suicidio en un país es a travésde las cifras de fallecimientos por esta causa. En Espana,esta información procede de las cifras oficiales del InstitutoNacional de Estadística (INE) desde 19065, datos que se usanen el reciente estudio que aborda la relación de la crisis eco-nómica en Espana y el número de suicidios6. Este primer pasose pone en entredicho por estudios que indican una pobrefiabilidad de los datos oficiales en numerosos países7.

Conocer con exactitud el número de intentos de sui-cidio o de suicidios es una tarea compleja. La incidenciade intentos de suicidio se suele hacer extrapolando losdatos de un área y periodo concreto, normalmente los servi-cios de urgencias. Esta metodología se siguió en un estudiomulticéntrico promovido por la Organización Mundial de laSalud que hoy por hoy sigue siendo la referencia fundamen-tal a la hora de valorar las cifras de intentos de suicidio enEuropa8. No obstante, esta metodología de recogida de casosconlleva implícitamente una infraestimación de los casosreales. Por citar un ejemplo, los intentos de suicidio en losque la persona se arrepiente en un último instante y no hansido vistos por terceros, no suelen acudir a los servicios deurgencias.

En lo que respecta al suicidio, la identificación delnúmero de casos sería más sencilla a priori. Esto es así enpaíses en los que ante toda muerte violenta o sospechosa

de criminalidad debe practicarse una autopsia médico-legal,como es el caso de Espana. Sin embargo, no ocurre igual enmuchos otros países, como los anglosajones, en los que elcoroner determina, sin necesidad de una autopsia en algu-nas ocasiones, la causa de la muerte. En Espana, ante todamuerte violenta o sospechosa de criminalidad se procede allevantamiento del cadáver, que requiere la actuación de lacomisión judicial integrada por juez, secretario judicial ymédico forense. A este respecto, senalemos que el juez y elsecretario judicial se encuentran destinados en el Juzgadode Instrucción del partido judicial en el que haya aparecidoel cadáver, mientras el médico forense desarrolla su fun-ción en el Instituto de Medicina Legal (IML) de la provinciao de la región en la que se detecta el fallecido (salvo en laComunidad de Madrid donde el sistema de destinos es simi-lar al de jueces y secretarios judiciales). Tras la realizaciónde la autopsia, el médico forense remitirá un informe de«adelanto de autopsia» en el que se establece la naturalezade la muerte (natural o violenta) y la etiología médico-legal(suicidio, homicidio o accidental), remitiéndolo al Juzgadode Instrucción que entiende del caso.

De forma independiente y a efectos civiles de inscripcióndel fallecimiento y de cumplimentación estadística, el Juz-gado de Instrucción que ha iniciado la investigación de lacausa comunica los datos facilitados por el médico forenseal órgano del registro civil (oficinas del Registro Civil [ORC])del municipio en cuyo término municipal se ha encontradoel cadáver y que normalmente asienta en el Juzgado de Pazo, en su defecto, en el Ayuntamiento. En las cabezas de lospartidos judiciales, la ORC suele estar adscrita a uno de losjuzgados que constituyen el citado partido. Un funcionariode esta ORC será el encargado de cumplimentar el BoletínEstadístico de Defunción con Intervención Judicial (BEDJ)9

Discrepancias en los datos de suicidios en Espana 141

Muerte judicial

Juzgado de instrucción(lugar de levantamiento*)

Diligenciajudicial

Causa de muerte

Instituto demedicina legal

Autopsia médico-legal(médico forense)

Órgano del registro civil(lugar de levantamiento*)

BEDJ

Delegación provincial de estadística (INE)

INE

Figura 1 Itinerario que lleva el registro de casos de muerteviolenta en Espana. BEDJ: Boletín Estadístico de Defunción conIntervención Judicial; INE: Instituto Nacional de Estadística.*Correspondiente al municipio donde se encuentra el cadáver.

y remitirlo a la Delegación Provincial del INE, para su inclu-sión y elaboración de los datos oficiales sobre el suicidio enEspana.

En definitiva, observamos que en la actualidad, desde33 IML (incluimos Madrid, Ceuta y Melilla con las salve-dades que posteriormente mencionaremos) se transmite lainformación a 1.543 Juzgados de Instrucción o mixtos en sucaso, desde aquí a las 8.093 ORC, y de ahí, finalmente, alINE (fig. 1). Este último paso se realiza a través del BEDJresenado anteriormente y es de especial importancia pues

los resultados que consten en el INE dependen de la debidacumplimentación del mismo. Los datos del apartado 3 delBEDJ, «Causa de la defunción», son esenciales, de tal modoque la falta de información por parte del juzgado impe-dirá que el INE desarrolle adecuadamente su función. Estainformación se encuentra en la documentación del caso(informe de levantamiento del cadáver e informe del médicoforense). Sin embargo, no hay un estándar de los datos aremitir a la ORC para su cumplimentación; dado el grannúmero de juzgados que envían información y su organiza-ción, es fácil que esta no llegue de forma completa a sudestino (fig. 2).

Por otro lado, las muertes por suicidio no son siempreidentificables. Así, se dan casos de suicidio por ahogamiento,de suicidio mediante accidente de tráfico, e incluso casosde muerte por sobreingesta de fármacos o tóxicos difíci-les de distinguir de muertes violentas accidentales. Otrasmuertes de etiología suicida como por ejemplo ahorca-dura, armas de fuego o armas blancas pueden resultar enun principio más sencillas de identificar por signos indirec-tos o directos (por ejemplo, senales de lucha, heridas detanteo o al realizar el estudio microscópico de la vitali-dad de las heridas). De ahí que la determinación de unamuerte como suicida es más específica que sensible: no seidentifican todos los suicidios que se producen, pero aque-llas que son identificadas como suicidios lo son sin lugar adudas.

A pesar de lo indicado anteriormente, existen trabajosen los que tras haber obtenido el número de muertes porsuicidio a través de distintos IML, este no coincide con lascifras oficiales ofrecidas por el INE. A modo de ejemplo,Calvet-Roura et al.10 presentaron un estudio descriptivo desuicidio consumado en el periodo 2006-2009 en la provinciade Girona, en los que los datos se obtuvieron directamentea través del Servei de Medicina Forense de la provincia deGirona. En dicho trabajo se indicaba que en los 4 anos sehabían producido 269 muertes por suicidio en la provincia

Según el Poder General del Poder Judicial, en España existen 431 partidos judiciales, lo que equivale a la existencia de 431

ORC (una por partido judicial). Además, encontramos 7.685 Juzgados de Paz que actúan como Registros Civiles

Municipales Delegados (ORC en nuestro trabajo). En definitiva, encontramos que la información llega al INE a través de

8.116 Oficinas de Registro Civil, siendo en estos lugares en los que se cumplimenta el Boletín Estadístico de

Defunción con Intervención Judicial con la información que le llega desde los 1.546 Juzgados que pueden

investigar los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad (500 Juzgados de Instrucción y 1.046 Juzgados de Primera Instancia e Instrucción).

Por otro lado, hay que señalar que en España existen 30 Institutos de Medicina Legal (IML) (21 uniprovinciales y 9

pluriprovinciales), donde los médicos forenses realizan su actividad. Como excepción, estarían Ceuta y Melilla, que a

pesar de no tener un IML propiamente dicho, funcionan como tal, y la Comunidad Autónoma de Madrid, en la que -

existe un Instituto de Anatómico Forense donde se practican las autopsias del partido judicial de Madrid así como del

resto de partidos judiciales de la Comunidad Autónoma que así lo deseen los médicos forenses en ellos destinados.

Figura 2 Organización del sistema judicial referente al suicidio. IML: Instituto de Medicina Legal (se incluyen el Instituto AnatómicoForense de Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional de Estadística.


de Girona, mientras que para el INE habían sido 215 para elmismo periodo de tiempo y lugar.

El presente estudio pretende analizar si existen o no dife-rencias entre los datos recogidos en los IML y los reportadospor el INE.

Método

Se contactó por teléfono, por correo electrónico y/o pos-tal con los directores de los IML de Espana, además de conlos médicos forenses coordinadores de Ceuta y Melilla y eldirector del Instituto Anatómico Forense de Madrid (en losucesivo, incluidos como IML de manera genérica). En totalfueron consultadas 33 fuentes, con el objeto de obtenerlas cifras de las muertes por suicidio identificadas durante5 anos consecutivos (2006-2010). El suicidio es un diagnós-tico médico-legal que realizan los médicos forenses trasel estudio de las circunstancias de la muerte y realizar laautopsia. Estos datos se compararon con las cifras oficialesproporcionadas por el INE y obtenidas a través de su páginaweb (www.ine.es). Por tanto, las zonas estudiadas cada anofueron aquellas en las que se obtuvieron datos por IML y secompararon con las que ofrecía el INE en el mismo territorioy ano.

De las provincias que facilitaron datos de los IML, seobtuvo el número de suicidios y las cifras de población (a 1de enero del ano en cuestión) por la página web del INE. Conestos datos se calcularon las tasas de suicidio por 100.000habitantes según el INE y según los IML. La población dereferencia para el cálculo difería ligeramente en el casode Madrid, ya que en las tasas de suicidio calculadas paralos datos del INE se incluía toda la población de Madrid,mientras que en la calculada para los IML no se incluyeronlos partidos judiciales que no realizaban las autopsias en elInstituto Anatómico-Forense.

Respecto al registro de muertes, existe la posibilidad deque, tanto en el INE como en los IML, se pierdan casosdurante el proceso de registro, si bien resulta improbableque se registraran suicidios que no eran tales. En funciónde esta premisa, se consideró que el número más alto desuicidios en una provincia y ano sería el número de casosidentificados; esta cifra, a la que hemos llamado número desuicidios identificados provinciales (NSIP), puede procederdel IML o del INE según ano y provincia. La suma de los NSIPdel territorio de Espana estudiado da el número de suicidiosidentificados totales (NSIT) y una nueva tasa de suicidio. Estatasa, extrapolada a todo el territorio nacional, permitió cal-cular el número mínimo de suicidios reales y compararlo conel oficial.

El estudio se realizó siguiendo los procedimientosconforme a las normas éticas del comité de experimentaciónhumana responsable y de acuerdo con la Asociación MédicaMundial y la Declaración de Helsinki.

Resultados

De los 33 IML o centros encargados de la realización delas autopsias, 18 proporcionaron los datos solicitados porcompleto, 4 de forma incompleta, 7 no pudieron facilitarlos datos de ningún ano y 4 no respondieron. Entre los queno pudieron facilitar los datos de todo o parte del periodo

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0.00

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2006

2007

2008

2009

2010

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ació

nEs

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08.9

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856,

687,

947,

278,

297,

067,

816,

327,

61

IML:

Inst

itut

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INE:

Inst

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a.


3.500

3.0002.836

2.6032.518

2.928 2.972

3.3213.130

2.885 2.930

2.4852.500

2.000

1.500

1.000

500

02006 2007 2008 2009 2010

INE

IML

Figura 3 Número total de suicidios registrados por el INE y porlos IML ocurridos en la zona estudiada por anos. IML: Instituto deMedicina Legal (se incluyen el Instituto Anatómico Forensede Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional de Estadís-tica.

solicitado, la principal razón aducida fue la no disponibili-dad de un registro de las causas de muerte por anos o laausencia de herramientas informáticas que facilitasen taltarea. En el caso particular de Madrid, el registro no incluíalos partidos judiciales de Alcorcón (un municipio), Coslada(3 municipios), Colmenar Viejo (10 municipios), Móstoles (5municipios) y Torrelaguna (42 municipios).

Al disponer siempre de los datos del INE, la zona y pobla-ción estudiada dependían de los datos de las provinciasaportadas por los IML. Así, en 2006, la población fue de36.122.164 (el 80,79% de la población en Espana). Para elcálculo de tasas con los datos del INE en ese mismo anoen las mismas provincias, con la salvedad de incluir los61 municipios pertenecientes a los partidos judiciales deMadrid resenados, la población a estudio fue de 36.897.815(82,53%). En los anos sucesivos, la población estudiada conlos IML fue del 81,57%en 2007; del 86,80% en 2008; del85,67% en 2009; y del 81,88% en 2010 (tabla 1).

El número de suicidios obtenido por el INE y por los dis-tintos IML no se correspondía en casi ninguna provincia. Soloconcordaron en 3 provincias en 2006, 4 en 2008 y 2010, y 5 en2007 y 2009. Únicamente en La Rioja coinciden las cifras deIML e INE todos los anos estudiados. Las cifras eran más altasen el IML o en el INE según provincia y ano (tabla 2, indicadoen negrita y equivalente al NSIP). El número total de suici-dios según los IML de las zonas en que se disponían los datosde ambos organismos fueron mayores que los indicados porel INE en todos los anos estudiados (fig. 3). Asimismo, lastasas de suicidio anuales de la población estudiada tambiénfueron superiores a las calculadas sobre los valores del INE(tabla 1).

Para calcular el NSIT se tuvo en cuenta, como se ha indi-cado, que en los registros tanto del INE como de los IML sepodían perder los datos, pero era muy improbable que regis-traran casos inexistentes de suicidio. Así, se obtuvo el NSITcalculado para cada ano (tabla 3). Estos resultados muestranunas tasas de suicidio superiores a las calculadas solo conlos datos del INE, con una diferencia media en este periodo

de 0,97 (DE: 0,10) lo que supondría una pérdida media de443,86 (DE: 46,72) casos registrados cada ano como mínimo.

Discusión

Las cifras de registro de suicidio obtenidas por los IML o através del INE no concuerdan en casi ninguno de los anosy provincias. Este dato es muy preocupante dada la impor-tancia que tiene conocer la magnitud real del suicidio enEspana. La diferencia en el número de suicidios registra-dos por el INE o por los IML varía según cada ano. Además,el número mayor de casos no es en uno u otro organismode forma constante, sino que se alternan, de forma que unmismo IML puede registrar más casos que el INE en una pro-vincia y otro ano ser al contrario. Estas diferencias puedenllegar a los 174 casos, como ocurre en la provincia de Madrid,que además no se incluye en su totalidad. Cifras tan dispa-res hacen que nos planteemos el motivo de esta divergenciaen el registro de suicidios. Podría ser debido, en parte, aque en el caso de las muertes violentas, en el momento desu inscripción en el Registro Civil, no ha quedado determi-nada la etiología y se esté a la espera de pruebas de tipotoxicológico u otra naturaleza. Sin embargo, estos casos nojustifican por sí solos la divergencia planteada. Habría quepensar en otros factores como, por ejemplo, el intrincadocamino por el que fluye la información desde que es obtenidapor el médico forense hasta que se procede a la cumplimen-tación de datos en la ORC. Entendemos que el importantenúmero de personas que están implicadas en todo el pro-ceso, (médico forense, personal del Juzgado de Instrucción,personal de los Registros Civiles, personal del INE) da lugar aque se pierda progresivamente información desde su origenal destino final.

Como se ha comentado, y así lo senalaba Farmer, elnúmero de muertes identificadas y clasificadas como suici-das son, necesariamente, menores de las reales por distintosmotivos11: 1) Criterios de definición de suicidio: así, existela posibilidad de clasificar una muerte como indeterminadaen algunos países y en otros no. Concretamente en Espana,el informe definitivo que emite el forense a petición deljuzgado que lleva el caso de la muerte explicita la natu-raleza del fallecimiento (natural o violento) así como laetiología del mismo (accidental, homicida o suicida). Exis-ten situaciones en las que no se puede emitir el diagnósticoetiológico de la muerte a la espera de resultados de pruebascomplementarias, por lo que el informe puede ser conside-rado como indeterminado a la espera de las pruebas queelevarán a definitivo dicho informe. 2) Necesidad de cons-tatar la intencionalidad del sujeto: determinar la intenciónde una persona fallecida es difícil. Esta intencionalidad esimportante para casos en los que se puede confundir conuna muerte accidental y que no hubiese testigos. En un sui-cidio por ahogamiento, cabe la posibilidad de haber caídoaccidentalmente al agua, o en una precipitación desde unedificio. Lo mismo ocurre en un accidente de tráfico en elque el conductor haya tenido un periodo de inconscienciao similar que haya provocado la falta de control del ve-hículo. Schmidt et al. senalaban que durante un periodo de6 anos solo el 1,7% de las muerte ocurridas por accidentede tráfico se consideraron suicidios12. Otros suicidios usanmétodos menos violentos, como los enfermos crónicos en


Tabla 2 Número de suicidios registrados por provincia por los IML y por el INE

2006 2007 2008 2009 2010

INE IML INE IML INE IML INE IML INE IML

Araba 26 25 32 31 27 27 28 27 29 29Albacete 31 ND 28 19 33 38 33 41 32 47Alicante/Alacant 122 144 156 173 129 152 147 166 151 162Almería 63 53 67 52 87 50 72 77 53 65Asturias 128 134 125 ND 115 127 114 56 147 NDÁvila 17 17 14 11 14 18 21 16 16 14Badajoz 47 50 50 58 50 62 43 57 50 55Balears (Illes) 76 71 85 67 92 72 112 68 97 87Barcelona 257 323 244 380 271 360 287 344 292 385Bizcaia 71 72 101 98 90 90 86 83 60 58Burgos 24 31 29 50 27 40 26 25 33 40Cáceres 26 28 23 30 31 34 31 42 33 36Cádiz 90 101 74 92 117 103 77 84 83 95Cantabria 22 45 18 34 25 47 35 54 18 51Castellón/Castelló 72 80 40 40 55 60 48 59 52 54Ciudad Real 39 ND 49 ND 46 68 55 ND 40 NDCórdoba 67 ND 82 ND 73 77 76 76 71 73Coruna (A) 142 165 131 134 130 135 160 152 124 147Cuenca 12 ND 20 2 22 7 15 3 18 4Gipuzkoa 51 26 48 47 54 60 51 52 35 38Girona 46 54 46 76 56 68 67 78 59 63Granada 88 111 90 101 97 107 111 112 99 113Guadalajara 15 ND 6 2 19 19 14 14 16 14Huelva 32 ND 25 ND 46 ND 36 ND 15 NDHuesca 19 ND 26 ND 17 ND 23 ND 15 NDJaén 68 ND 85 ND 70 ND 89 ND 75 NDLeón 41 49 51 49 37 35 48 52 48 NDLleida 32 37 33 36 24 31 31 31 32 34Lugo 52 31 54 53 43 40 48 54 66 72Madrida 209 277 145 300 160 310 132 265 105 279Málaga 173 ND 188 ND 185 ND 171 ND 151 NDMurcia 124 123 103 103 116 114 103 108 88 101Navarra 43 46 65 65 50 49 58 55 41 41Ourense 28 24 43 44 37 42 39 49 21 27Palencia 15 23 6 9 6 13 13 23 22 23Palmas (Las) 71 ND 80 ND 73 ND 70 ND 81 NDPontevedra 82 85 75 85 90 88 103 107 65 60Rioja (La) 27 27 19 19 28 28 28 28 14 14Salamanca 21 21 19 19 44 43 38 41 28 26Santa Cruz de Tenerife 104 75 81 78 109 77 91 78 75 70Segovia 11 12 13 12 15 16 10 10 10 12Sevilla 141 153 116 125 163 171 125 122 145 149Soria 12 15 13 11 7 10 9 11 8 8Tarragona 54 57 59 68 78 95 57 72 53 75Teruel 18 ND 9 ND 10 ND 15 ND 12 NDToledo 48 ND 41 43 44 52 47 53 44 45Valencia/València 179 194 205 229 196 214 195 222 201 208Valladolid 39 42 49 53 53 57 34 37 46 56Zamora 21 15 26 30 12 15 22 26 18 NDZaragoza 49 ND 70 ND 74 ND 74 ND 66 NDCeuta 1 ND 1 ND 2 ND 6 ND 4 NDMelilla 0 ND 5 ND 8 ND 5 ND 1 ND

IML: Instituto de Medicina Legal (se incluyen el Instituto Anatómico Forense de Madrid, Ceuta y Melilla); INE: Instituto Nacional deEstadística ND: datos no disponibles.El número de suicidio identificado provincial viene indicado en negrita.

a Madrid: Los datos del INE incluyen toda la provincia; por el Instituto Anatómico Forense sería toda la provincia menos los partidosjudiciales de Alcorcón, Colmenar Viejo, Coslada, Móstoles y Torrelaguna.


Tabla 3 Número de suicidios identificados, tasas de suicidios y número de suicidios extrapolados a todo el territorio nacionalcalculado por anos

Población 2006 2007 2008 2009 2010

NSITa (área estudiada) 2.938 3.020 3.450 3.281 2.972Tasa de suicidiob en el área estudiada según el NSIT 8,13 8,19 8,61 8,19 7,72Tasa de suicidiob en Espana según INE 7,26 7,22 7,49 7,33 6,72Número de suicidios en Espana extrapolado del NSIT 3.636 3.702 3.974 3.830 3.630Número de suicidios en Espana según INE 3.246 3.263 3.457 3.429 3.158Diferencia 390 439 517 401 472

INE: Instituto Nacional de Estadística; NSIT: número de suicidios identificados totales.a Suma de los números de suicidio identificados provinciales. El número de suicidios identificados provinciales es la cifra más alta de

suicidio que se da en un ano en una provincia de la que se disponen los datos de los Institutos de Medicina Legal.b Tasas: por 100.000 habitantes.

los que la toma de más o menos medicación prescrita puedetener consecuencias fatales13. 3) Actitudes hacia el suicidio:pueden ser culturales y/o religiosas o bien económicas porlos seguros que haya firmado fallecido. Por ello, ante casosen los que genera duda la etiología de la muerte, se sueleoptar por la accidental, que conlleva menos consecuenciaspsicológicas a la familia y de estigmatización social14, a lasque podríamos anadir las económicas según el seguro quetuviese el fallecido. Es importante conocer estos datos a lahora de valorar que la magnitud del problema del suicidioes incluso mayor de lo que podamos apreciar al conocer lascifras de suicidio registrado oficialmente.

Pero esta discrepancia entre las cifras de suicidio publica-das en el INE y las recogidas por los distintos IML estudiadosno tiene nada que ver con lo anteriormente expuesto, rela-tivo al diagnóstico de suicidio y no al registro de los casos yaidentificados como tales. Si bien las causas de estas diferen-cias quedan sin aclarar, lo que es evidente es que el sistemaactual de recogida de las causas de muerte no es eficaz nifiable. Cuanto más larga sea la cadena de recogida de infor-mación, mayor es la posibilidad de error. No es el objeto deeste estudio, pero existe la posibilidad de que la contabi-lización de casos de otro tipo de muerte, ya sea violenta onatural, también contengan errores, con discrepancias entrelos casos clasificados y los reales.

Este hallazgo es importante para poder conocer el pro-blema real que supone el suicidio en Espana y la posiciónque ocupa entre otros países. Las cifras oficiales colocana Espana entre los países con menor tasa de suicidio enla Unión Europea, lo que se ve respaldado por una menorprevalencia de ideación, planificación suicida e intentos desuicidio en población espanola en comparación con otrospaíses8,15. Cantor16 propone la división de Europa en 4 zonaspor similitud en la tendencia de las cifras de suicidios anua-les. Estas áreas serían Europa del Sur (Grecia, Portugal,Italia y Espana), Europa Occidental (Austria, Bélgica, Fran-cia, Alemania, Holanda y Suiza), Escandinavia (Dinamarca,Finlandia, Noruega y Suecia) y por último los denominadosanglosajones del antiguo mundo (Reino Unido e Irlanda).

Ante estos resultados y la posibilidad de que los datosdel INE y de los IML referentes al suicidio y a otras cau-sas de muerte sean erróneos, proponemos como solución loque acontece en las muertes no judiciales (ni violentas nisospechosas de criminalidad), en las que, con el certificadomédico de causa de la muerte, se adjunta un formulario

del INE para su cumplimentación, siendo ambos documentosfirmados por el médico que conoce la causa de la muerte.

En nuestro caso, la muertes judiciales, la propuestaconsiste en que la persona encargada de cumplimentartoda la información correspondiente al apartado 3 delBEDJ («Causas de la defunción») fuese el médico forenseencargado de realizar la autopsia y, por consiguiente, eldiagnóstico médico-legal. Es quien posee la capacidad y losconocimientos necesarios acerca de todo lo acontecido en lamuerte de una persona y es por ello quien informa al Juzgadode Instrucción que investiga el fallecimiento. Por extensión,sería la persona idónea para aportar los datos relacionadoscon la muerte que interesan al BEDJ. De este modo, la infor-mación sobre la causa de muerte llegaría desde el origen(IML) al INE a través del Juzgado de Instrucción o directa-mente, por lo que lo único que cambiaría del proceso actuales quién rellenaría los datos de un apartado del BEDJ y seríamás parecido a como se hace en las muertes naturales concertificado médico

Limitaciones

En este estudio no se ha incluido todo el territorio nacional,aunque sí se han obtenido datos de un porcentaje muy ele-vado. Asimismo, las cifras de NSIT son una aproximación delas cifras mínimas de suicidio en Espana asumiendo que lascifras mayores por provincia y ano sean de casos existentes.En el caso de la provincia de Madrid, las cifras con las queanalizamos las cifras del INE no son las mismas que las delInstituto Anatómico Forense, por lo que las cifras en estacomunidad autónoma no son comparables. Sin embargo, ladiferencia de población no parece repercutir en la distorsiónde los datos, es más, senala la necesidad de optimizar losregistros de suicidios.

Conclusiones

Según los resultados obtenidos, existe una discrepanciaentre los datos oficiales ofrecidos por el INE sobre el sui-cidio en Espana y los obtenidos directamente a través delos encargados de realizar las autopsias de los suicidios, losmédicos forenses en los IML. El número de suicidios de formaglobal fue superior en los IML frente al INE. Sin embargo,las cifras por provincia y ano no eran mayores de forma


sistemática en ninguno de los 2 organismos, por lo que tam-poco parece que los IML en la actualidad sean una fuentefiable en el registro de casos. Por los resultados obtenidos,todo parece indicar que las cifras de casos de suicidios iden-tificables, ya no de suicidios reales, es superior a lo queviene indicando el INE. Esta falta de fiabilidad en el regis-tro de suicidios por parte del INE puede ser debida a quela persona encargada de rellenar los datos que debe remitiral INE no tenga los datos suficientes, ya que son enviadospor el Juzgado de Instrucción. Esta situación podría modifi-carse y ser más fiable si el encargado de cumplimentar losdatos relacionados con la muerte con intervención judicialfuese el mismo médico forense que ha realizado el informede autopsia y que remite al Juzgado de Instrucción.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.


No hay conflicto de intereses.

Agradecimientos

A los siguientes directores de los IML y coordinadores, queejercían esta función a fecha de julio-agosto de 2012 porfacilitar los datos que han hecho posible este estudio: Joa-quín Garijo (IML Albacete, Cuenca y Guadalajara), Juan JoséPayo (IML Alicante), Laura Márquez (IML Almería), Anto-nia Martínez (IML Asturias), Enrique Mendoza (IML Badajoz),Vidal Santos (IML Baleares), José Amador Martínez (IMLÁvila, Burgos, Segovia y Soria), Mercedes González Salinas(IML Cádiz), José María Montero (IML Cáceres), Pilar Gui-llén (IML Cantabria), Mario Ventura (IML Castellón), JordiMedallo (IML Cataluna), María del Carmen Martín (IML CiudadReal y Toledo), José Sáez (IML Córdoba), Gilberto Gimé-nez (IML Granada), Benito López de Abajo. (IML Galicia),Jorge González (IML La Rioja), Mariano de la Torre (IML Leóny Zamora), Eduardo Andreu (Instituto Anatómico Forensede Madrid), Rafael Banón (IML Murcia), Rafael Teijeira (IMLNavarra), Carlos Cubero (IML País Vasco), María Victoria Gar-cía (IML Palencia, Salamanca y Valladolid), Jesús Parejo (IMLSevilla), Jesús Vega (IML Tenerife) y Vicente Matías (IMLValencia); y a los médicos forenses coordinadores, LeticiaAlonso (coordinadora de Melilla) y Ángel Macías (coordina-dor de Ceuta). A los funcionarios del Registro Civil de Sevillay del Juzgado de Paz de Mairena del Aljarafe (Sevilla) poraclarar el itinerario que sigue en la actualidad el registrode las muertes por suicidio. Además, a Antonia Rodríguez

y Samuel Aidan Kelly por su lectura crítica y ayuda en laredacción del presente artículo y al Consorcio para la Exce-lencia en la Investigación Forense en Andalucía (CEIFA) porsu colaboración en la investigación de la conducta suicida.

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ARTÍCULO ESPECIAL

Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma?

Enric Álvareza,∗, Sara Vieiraa y Xavier Garcia-Mollb

a Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, CIBERSAM, IBSantpau, Universitat Autónoma de Barcelona,Barcelona, Espanab Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IBSantpau, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espana

Recibido el 10 de julio de 2013; aceptado el 24 de diciembre de 2013Disponible en Internet el 17 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVECitalopram;Escitalopram;QT;Cardiotoxicidad;Alerta

Resumen Las alertas generadas por las agencias reguladoras acerca de la posible toxicidadcardíaca del citalopram y el escitalopram han generado alarma entre los clínicos prescripto-res. La revisión de los datos acerca de la mencionada toxicidad evidencia que debe limitarsea pacientes con historia clínica de síncopes o en casos de intoxicación. Como medida de pre-caución debería introducirse la realización de un electrocardiograma en pacientes de edadavanzada.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSCitalopram;Escitalopram;QT;Cardiotoxicity;Warning

Citalopram, escitalopram and prolonged QT: Warning or alarm?

Abstract The alerts issued by regulatory agencies on the potential cardiac toxicity of citalo-pram and escitalopram have caused alarm among clinicians. A review of the data concerning thistopic shows that the alarm should be limited to patients with a history of syncope or poisoning.As a precautionary measure, an electrocardiogram should be performed on elderly patients.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

El síndrome del QT largo (SQTL) es una alteración cardíacacausada por un alargamiento de la fase de repolarizacióndel potencial de acción ventricular. En síntesis, está cau-sado por una disfunción de la actividad de los ionóforos de Kdurante esta fase. La despolarización normal se produce poruna entrada rápida de cargas positivas, en concreto iones Nay Ca al interior de la célula miocárdica. La reducción de car-gas positivas que inicia la repolarización se produce cuando

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (E. Álvarez).

la salida de iones K supera la entrada de sodio y calciomencionada. Cuando esta salida de K se produce de formadeficiente o lenta se alarga la repolarización lo cual se cons-tata en el electrocardiograma (ECG) con el alargamiento delQT (SQTL). El SQTL implica un aumento del riesgo de arrit-mia ventricular grave. El SQTL puede ser congénito por una«canalopatía» o adquirido, generalmente producido por unfármaco, y en este caso se denomina únicamente QT largo(QTL). Este es el caso que supuestamente ha inquietado amillones de pacientes en EE. UU. y Europa a través de susrespectivos médicos alertados por las agencias reguladoras(FDA y EMA) en relación con el citalopram y el escitalopram,


148 E. Álvarez et al

2 de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recapta-ción de serotonina (ISRS) más usados en nuestro medio.

Existen unos criterios diagnósticos para el SQTL. Cadafactor de riesgo y cada una de las alteraciones que el ECGpuede presentar son puntuados según su peso en el diagnós-tico. Van desde los 2 puntos de los antecedentes de síncopeaparecido en el contexto de una situación de estrés, pasandopor un punto en familiares diagnosticados de SQTL hasta unguarismo creciente según la duración del QT (2 puntos entre460 y 470 ms de QT)1.

La capacidad de un fármaco antidepresivo para inducireste tipo de efecto sobre el miocardio no guarda ningunarelación con su principal acción farmacodinámica, es decir,antagonizar estructuras sinápticas como transportadores deaminas, receptores, autorreceptores y eventualmente enzi-mas metabolizadoras. El mecanismo que altera la velocidadde salida del K durante la repolarización depende de laacción del fármaco sobre las proteínas que rodean el ionó-foro de K y que regulan su apertura. Los medicamentosque interfieren en este mecanismo reduciendo o dificultandodicha apertura podrán potencialmente entorpecer la repo-larización y alargar el QT en el ECG.

En agosto de 2011, la FDA advirtió que el citalopram nodebe ser indicado en dosis superiores a 40 mg al día en adul-tos jóvenes y no más de 20 en personas mayores de 60 anosdebido a la posible inducción de anormalidades eléctricasen el ECG. Las razones que expone la agencia reguladorase basan en la comunicación de casos a la propia agenciay en un estudio no publicado de farmacovigilancia dobleciego, controlado, en sujetos sanos que tomaron citalopramen dosis de entre 20 y 60 mg así como escitalopram en ran-gos equivalentes2. Esta alerta compartida inicialmente porla EMA3 fue matizada en 2012; la FDA cambió el término«contraindicado» por «no recomendado», entendiendo quealgunos pacientes de riesgo pueden beneficiarse de dosisbajas de citalopram4. En cuanto a referencias preclínicas,existen datos en los que el citalopram alargaba el QT enperros Beagle, sin embargo, los niveles en plasma eran con-siderablemente más altos que en humanos5.

Respecto a estudios consultables en la bibliografía inter-nacional, los datos son más que controvertidos con relacióna la alerta de la FDA. En contraste con la opacidad de losdatos de la agencia norteamericana, un metaanalisis sobre40 ensayos clínicos de eficacia con citalopram incluyendodosis entre 5 y 60 mg al día evidenciaron que el citalo-pram puede causar una reducción de la frecuencia cardíacade unos 8 latidos de media pero ningún efecto significativosobre el intervalo QT6.

En un estudio realizado en pacientes que tomaron sobre-dosis de escitalopram y fueron ingresados en servicios deurgencias tampoco encontraron datos muy alarmantes. Fue-ron 34 pacientes que tomaron hasta un máximo de 560 mgde escitalopram. Se detectaron casos de síndrome seroto-ninérgico de poca gravedad, bradicardia en 11 pacientes,taquicardia en 33, hipotensión en 8 casos y en 11 se hallóun QT «de riesgo». No se produjo ningún caso de arritmia,convulsiones o fallecimiento7.

En enero de 2013 se ha publicado un estudio sobre lapoblación atendida en 2 grandes hospitales de EE. UU.De todos los sujetos atendidos entre 1990 y 2011 fueronseleccionados todos los pacientes a los que se les practicóun ECG después de la prescripción de un antidepresivo.

Encontraron una relación modesta pero significativa entrela dosis de citalopram y escitalopram (además de la ami-triptilina) y el QT. Sin embargo, los sesgos que supone estametodología hacen difícil sacar conclusiones. Los pacientesa los que se realiza una exploración cardiológica son losque el clínico valora como de mayor riesgo cardíaco ya queno se trata de un estudio prospectivo ni que relacione laconcentración en sangre con el QT8.

El estudio que ofrece una información sin duda más fiablees el publicado por Zivin et al. en el que estudian la pobla-ción atendida en los centros de la Asociación de Veteranos(Veterans Health Administration) entre 2004 y 2009. En unamuestra de más de medio millón de pacientes no encuentrandiferencias en relación con arritmia ventricular o muertepor causa cardiológica entre los sujetos que recibieron másde 40 mg/día y aquellos que no sobrepasaron los 20 mg/día.Recalcan, además, que los datos obtenidos no difieren de loshallados en una población parecida en tamano tratada consertralina, fármaco sobre el que no pesa ninguna alerta. Eneste artículo se cuestiona la conveniencia de mantener laalerta sobre este antiepresivo9.

En situación clínica habitual en cuanto a dosis e indica-ción con escitalopram, existen 2 únicos casos comunicados(«case reports») de QTL y arritmia. El primero de ellos en unapaciente sana de 42 anos; se trata de una observación reali-zada en Taiwán. El QT volvió a la normalidad al suspenderseel fármaco10. El segundo se ha referenciado en EE. UU. Unapaciente de 40 anos empezó a presentar sincopes y caídasdespués de que al recaer le fuera sustituida la fluoxetinapor 40 mg de citalopram 2 veces al día11. Los autores opi-nan que la paciente presentaba un SQTL congénito que fue«desenmascarado» por el citalopram. Así pues, los 2 casospublicados de QTL inducidos por escitalopram en la prácticadiaria con relación a los millones de pacientes que lo hanconsumido en todo el mundo no constituyen otra preocupa-ción para el clínico sino que el fenómeno es posible peroaltamente improbable.

Existen 2 mecanismos para que un fármaco induzca unQTL en una persona que no lo presenta congénito. Una posi-bilidad es por una mutación de uno de los genes que codificalas proteínas que regulan la apertura del canal de K y otraque el propio fármaco interfiera en una de estas proteínas.Aunque esta última ha sido senalada como posible respon-sable de este caso aislado o de los casos de intoxicación, larealidad es que los datos experimentales no lo apoyan enabsoluto.

La proteína G que se activa en el interior rectifica el flujoen los canales de K (GIRK). Esta proteína también conocidapor Kir 3, se activa a través de varios receptores acopladosa ella y se han identificado 4 subtipos. Los fármacos que lainhiben en mayor o menor medida pueden reducir o enlente-cer la salida de K intracelular alargando la repolarización anivel del musculo cardíaco. Un estudio preclínico realizadoen Japón anos atrás establecía una especie de «ranking»de fármacos antidepresivos que mostraban esta capacidad.Aunque variaba el subtipo afectado según el fármaco, todoslos antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina, ami-triptilina, nortriptilina y clomipramina) eran mucho máspotentes inhibiendo esta proteína reguladora del canal deK que el citalopram. La maprotilina (tetracíclico) mostrabauna actividad parecida a la imipramina; y en cuanto a losISRS, la fluoxetina triplicaba el efecto del citalopram. La

Citalopram, escitalopram y QT largo: ¿alerta o alarma? 149

fluvoxamina y el bupropion no parecen afectar en absolutola actividad de los canales de K12. El mismo grupo japonésha comunicado más recientemente resultados sobre el restode los antidepresivos. La sertralina específicamente y enmenor grado duloxetina y venlafaxina tienen un efecto inhi-bitorio sobre estas estructuras, mientras que mianserina ymirtazapina prácticamente no ejercen ninguna acción sobreellas13. Aunque los autores no hacen una traslación directaa la clínica dado el carácter preclínico y experimental de sutrabajo, evidencian obviamente que el efecto de los anti-depresivos sobre el flujo de iones puede tener relación conefectos terapéuticos y efectos secundarios, principalmentesobre el sistema nervioso y el corazón.

Los casos descritos de QTL con citalopram se han detec-tado en sujetos que habían tomado 140 mg de media ensituación de intoxicación7, 4 veces la dosis máxima recomen-dada. Los casos de arritmia ventricular o QTL severo se hanencontrado en pacientes renales terminales o con alteracio-nes severas del ionograma en contraste con los descritos enpacientes tratados con tricíclicos o haloperidol.

Aun así, la posibilidad de inducción de QTL existe concitalopram. Sin embargo, no hay que perder de vista queotros fármacos como el resto de los ISRS no se han estu-diado adecuadamente y que los tricíclicos en su totalidadestán considerados, literalmente, como prolongadores delQT como efecto de clase14. Por tanto, las alternativas a cita-lopram y escitalopram deben considerarse con cautela y conesta perspectiva.

Por otra parte, la toxicidad cardíaca en general delescitalopram es poco relevante como se demuestra en unreciente ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, contro-lado frente a placebo publicado en JAMA. El escitalopramdemostró reducir de forma significativa el riesgo de isquemiacardíaca inducida por estrés mental (MSIMI: mental stress-induced myocardial ischemia)15. No se registró ningún casode QTL.

Finalmente, aunque el concepto de segmento QT es fácil-mente asequible a cualquier clínico, debe tenerse en cuentaque la medición de este parámetro puede variar con la fre-cuencia cardíaca por lo que debe ajustarse a la misma, locual constituye el QTc o QT corregido por la frecuencia car-díaca.

Las recomendaciones más sensatas que comparten unabuena parte de los autores en relación con la indicación decitalopram y escitalopram son:

1) El citalopram es razonablemente seguro a dosis tera-péuticas. El posible incremento del QTc es pequeno yno supone en personas sanas un riesgo incrementado dearritmia.

2) Con niveles en plasma altos/tóxicos existe una asociacióncon el QT.

3) Es recomendable evitar este fármaco en pacientes conantecedentes familiares o personales de muerte súbita ode haber presentado síncopes de repetición no filiados.

4) Es recomendable practicar siempre un ECG con cualquierfármaco nuevo que sea instaurado a partir de una ciertaedad, así como controlar periódicamente el ionograma(Na, K y Ca).

5) En caso de sustitución del citalopram o del esci-talopram ante la aparición de síncopes no filiadoso constatación de prolongación del QTc, el nuevo

fármaco indicado debe ser monitorizado con ECG perió-dicos dada la relevancia del factor idiosincrático delpaciente ante este tipo de toxicidad. La siguienteURL asociada a la American Medical Association (AMA)mantiene al día un listado por grupos de riesgo conrelación a la capacidad de todos los fármacos deprolongar el QT: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm.

En todo caso, cualquier tentación de cambio debe impli-car una consideración de riesgo/beneficio que en la inmensamayoría de los pacientes supondrá la continuación del tra-tamiento. Si esta alarma sirve para mejorar la seguridad denuestros pacientes habrá dejado un «poso» positivo, perosi implica la sustitución del tratamiento, en ocasiones, porotro fármaco de mayor riesgo (tricíclicos o sertralina) o lareducción de la dosis por debajo de las dosis terapéuticaspuede fomentar la medicina defensiva y prescindir del crite-rio clínico en el momento de tomar decisiones. No deberíanproducirse más recaídas depresivas por esta causa. El riesgode autolisis que supone una nueva recaída es, con mucho,una diferencia significativamente superior a inducir un alar-gamiento del QT que ponga en peligro la vida del paciente.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.


Enrique Alvarez ha recibido honorarios por realizar activida-des docentes por parte de algunas companías farmacéuticasincluyendo Eli Lilly, Lundbeck, Pfizer, Sanofi, Bristol-Myers.También ha participado como coordinador local o nacionalen ensayos clínicos patrocinados por las mismas companías.

No ha recibido ninguna financiación para la realizacióndel presente trabajo. Ha participado como autor principal.

Sara Vieira no ha recibido ninguna financiación para larealización de este trabajo. Ha participado en la realizacióndel estudio local.

Xavier Garcia-Moll no ha recibido ninguna financiaciónpara la realización del presente trabajo. Ha participado ensu redacción como coautor y revisor técnico.

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CARTAS AL DIRECTOR

Las diferentes versiones delinventario de ansiedadestado-rasgo

The different versions of the state-traitanxiety inventory

Sr. Director:

La presente carta pretende advertir sobre una posible fuentede error sobre uso y citación de uno los cuestionarios másutilizados en nuestra práctica profesional, el inventario deansiedad estado-rasgo (STAI).

El inventario de ansiedad desarrollado por Spielbergercuenta con 2 versiones: la versión «STAI-forma X»1 y la pos-terior versión «STAI-forma Y»2. En esta última, el 37% de losítems originales se sustituyen por otros más sencillos, mejo-rando la estructura factorial de la escala. Así, por ejemplo,en la versión original «STAI-forma X» el ítem 23 indica «Ifeel like crying», mientras que en la versión «STAI-formaY» el enunciado es «I feel satisfied with myself». Comovemos en este ejemplo, en algunos casos no solo cambiael contenido del ítem, sino también la direccionalidad de lapuntuación. Por lo tanto, la corrección de la escala es dife-rente, y los resultados obtenidos con ambas versiones no sonequiparables.

En cuanto a la utilización del STAI en estudios de inves-tigación, puede observarse que en el ámbito internacional,la versión utilizada es la «STAI-forma Y». Sin embargo, enEspana la más utilizada es el «STAI-forma X»3.

Posiblemente, este hecho se deba a la mayor difusiónen nuestro país del «STAI-forma X», que se mantieneactualizada en su octava edición4 y disponible comercial-mente por TEA Ediciones, S.A. Recientemente, incluso,se han revalidado las propiedades psicométricas de laprueba5. El inventario cuenta con una gran aceptaciónentre los profesionales por su sencillez de pasación y susbuenas propiedades psicométricas. Hay que senalar que encastellano existe una traducción de la forma Y, disponibleen Mapi Research Trust (http://www.mapi-trust.org),pero que no cuenta con datos psicométricospublicados.

Los problemas pueden surgir en estudios multicéntricosinternacionales, o cuando se realizan comparaciones entreresultados sin tener en cuenta que se pueden estar refiriendoa versiones distintas, o sin citar de forma precisa la versiónutilizada.

Esta situación fue experimentada en un estudio mul-ticéntrico realizado en el Instituto de InvestigacionesPsiquiátricas (Bilbao-Fundación M. Josefa Recio). Se tratabade valorar la eficacia de una intervención psicoeducativa«EDUCA-III» (IRSCTN: 32545295. IP: M. Martín Carrasco)sobre la sobrecarga de cuidadores de personas con enferme-dad mental grave, con participación de población espanolay portuguesa. Una de las variables de resultado se medíamediante el STAI. Sin embargo, mientras que el cuadernode recogida de datos (CRD) de la muestra espanola se utilizóla forma X, en el CRD portugués se aplicó inadvertidamentela forma Y. Al comprobar este hecho, y a pesar de haberrecogido datos de ambas poblaciones, se tuvo que descar-tar del análisis de la variable los datos muestrales de menortamano, de origen portugués.

Por todo ello, recomendamos comprobar siempre laversión que se está utilizando de la escala, y citarlaadecuadamente en las publicaciones. Asimismo, seríarecomendable disponer de los datos de baremacióny propiedades psicométricas de la «STAI-forma Y» encastellano.

Bibliografía

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1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

152 CARTAS AL DIRECTOR

Eduardo González-Frailea,∗, Ana I. Domínguez-Panchónb,Paola Fernández-Catalinac y Manuel Goncalves-Pereirad,e

a Instituto de Investigaciones Psiquiátricas, FundaciónM. Josefa Recio, Bilbao, Vizcaya, Espanab Departamento de Psicología, Hospital Aita Menni,Mondragón, Guipúzcoa, Espanac Línea de Rehabilitación Psicosocial, Centro de Día yEquipo de Apoyo Social Comunitario de Puente de Vallecas,Madrid, Espana

d Clínica Psiquiátrica de S. José, Irmãs Hospitaleiras,Lisboa, Portugale Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Novade Lisboa, Lisboa, Portugal∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected](E. González-Fraile).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.005

Síndrome de Charles Bonnetdesencadenado por brimonidinaen paciente con neuropatíaóptica hereditaria de Leber

Charles Bonnet’ syndrome triggered bybrimonidine in a patient with Leber’shereditary optic neuropathy

Sr. Editor:

El síndrome de Charles Bonnet es un complejo cuadro clínicoconsistente en la aparición de alucinaciones visuales simpleso complejas en pacientes con estado cognitivo conservadopero con gran deterioro de la visión1---3. Su incidencia estáaumentando en nuestro medio por el incremento de pato-logías oculares como la degeneración macular asociada ala edad. Otras patologías como la neuropatía óptica here-ditaria de Leber que cursan con graves déficits de visónpueden presentar alucinaciones visuales, en el caso que pre-sentamos desencadenadas por el uso de brimonidina tópica(Alphagan®, Allergan, Madrid, Espana) para el tratamientode la hipertensión ocular.

Paciente varón de 30 anos derivado a la Unidad deNeurooftalmología de nuestro centro por presentar alucina-ciones visuales desde hacía un mes, consistentes en personasy caras que le miraban sin hablar, en movimiento y en color,de un mes de evolución, que coincidía con el inicio de trata-miento con brimonidina tópica (una gota cada 12 h en ambosojos [AO]) por hipertensión ocular diagnosticada el mesanterior en su centro. Concretamente refería la apariciónde las alucinaciones a la semana del inicio del tratamientocon el fármaco tópico. No refería ningún patrón en la apari-ción de las alucinaciones, que eran esporádicas pero diariasy de una duración media de 15 minutos, y no presentaba otrotipo de alucinaciones. El paciente había sido diagnosticadode neuropatía óptica hereditaria de Leber en otro centro yno refería ningún otro antecedente personal de interés nininguna alergia conocida.

En la exploración presentaba una agudeza visual de con-tar dedos a un metro en AO con polo anterior normal en AO.La presión intraocular era de 25 mm Hg en AO y en el fondode ojo se apreciaban 2 papilas blanquecinas de aspectoatrófico en AO. La campimetría realizada (OCTOPUS 1-2-3)mostraba un campo visual terminal en AO y en la tomografíade coherencia óptica (Cirrus® HD-OCT, Carl Zeiss Meditec,

EE. UU.) se apreciaba atrofia de los 4 cuadrantes de la papilade AO. El paciente fue revisado en la Unidad de Neuroof-talmología realizándose analítica completa y pruebas deimagen, siendo descartadas otras causas de alucinaciones.Se suspendió el tratamiento con brimonidina, por el malcontrol tensional, siendo sustituida por una prostaglandina.Las alucinaciones desaparecieron parcialmente a las 72 h ytotalmente a la semana, y el paciente fue diagnosticado desíndrome de Charles Bonet secundario a tratamiento conbrimonidina.

La brimonidina es un fármaco � 2 agonista, liposolubley con capacidad de atravesar la barrera hematoencefá-lica por lo que puede afectar al sistema nervioso centralproduciendo síntomas como somnolencia, confusión, depre-sión y en ninos puede incluso llegar a producir coma.En pacientes con graves déficits de visión se ha des-crito como causante de alucinaciones visuales4 simples ocomplejas como el caso que presentamos. Aunque se des-conoce el mecanismo responsable, posiblemente la accióndirecta del fármaco al pasar la barrera hematoencefálicasobre las neuronas desaferentadas produciría alteracio-nes en la estabilidad neuronal que desencadenarían lasalucinaciones.

Aunque de causa desconocida, se cree que la teoríade la desaferentación sería la responsable del desarro-llo de las alucinaciones. Según esta teoría, la pérdida dela estimulación de las células nerviosas de la retina porcualquier patología ocular produce una disminución de laestimulación de la corteza occipital. Las aferencias resi-duales desencadenarían el fenómeno de la desaferentacióncon cambios histológicos, bioquímicos y anatómicos en lassinapsis para intentar compensar la escasa estimulación,transformándose en hiperexcitables1---4. Ante determina-dos estímulos como el deslumbramiento o la oscuridado diferentes patologías (anemia o infartos occipitales) otratamientos (estrógenos, tramadol o brimonidina), estasneuronas hiperexcitables serían estimuladas, desencade-nándose las alucinaciones visuales en pacientes con gravesdéficits visuales1---4.

Como conclusión, destacar los efectos secundarios de labrimonidina que puede llegar a producir alucinaciones visua-les en pacientes con gran deterioro de la visión como nuestropaciente afecto de neuropatía óptica de Leber y que no debeser confundida con patología psiquiátrica por oftalmólogos,neurólogos, psiquiatras y médicos de familia, cuyo trabajoen conjunto es fundamental para el adecuado diagnóstico ytratamiento de nuestros pacientes.

CARTAS AL DIRECTOR 153

Bibliografia

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Enrique Santos-Buesoa,∗, Federico Sáenz-Francésa, JesúsPorta-Etessamb y Julián García-Sáncheza

a Unidad de Neurooftalmología, Servicio de Oftalmología,Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico SanCarlos (IdISSC), Madrid, Espanab Servicio de Neurología, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, Espana

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected](E. Santos-Bueso).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.002


Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(3):154

doi:10.1016/j.rpsm.2014.07.001

AGENDA 2014

15th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour

Tallinn (Estonia), 27-30 de agostoCorreo electrónico:[email protected]

http://esssb15.org/

XVI World Congress of Psychiatry

Madrid, 14-18 de septiembreCorreo electrónico:[email protected]

http://www.wpamadrid2014.com/

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