ITU Curso Pediatría Ambulatorio HSJD 2014

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO

DE INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRIA.

Dra. Pilar Hevia Juricic

Nefróloga infantil

Hospital San Juan de Dios

Clínica Santa María

Objetivos

Conocer los pilares diagnósticos de la infección urinaria y

sus formas de presentación clínica.

Aprender sobre la correcta toma de muestra e

interpretación de los exámenes de orina y urocultivo.

Realizar tratamiento antibiótico adecuado.

Conocer los estudios imagenológicos disponibles y las

indicaciones de estudio en infección urinaria.

Manejar los factores que intervienen en la ITU recurrente.

Conocer los criterios de derivación a nefrología.

Introducción

Infección bacteriana frecuente en niños

Incidencia acumulativa

Hasta los 16 años: 1/10 niñas y 1/30 niños

Lactante < 2 años febril: 7% (5-13%)

Recurrencias

Generalmente 3-6 meses post ITU

Menor 1 año: 19% hombres – 28% mujeres

Mayor 1 año: 40-60% mujeres (poco frec hombres)

Infección urinaria

Colonización bacteriana del tracto urinario,

que puede comprometer desde la vejiga

hasta el parénquima renal, asociado a

sintomatología clínica variable.

Presentación clínica:

Cistitis o ITU baja

Pielonefritis aguda o ITU alta

Bacteriuria asintomática

Presentación clínica

Cistitis: infección limitada a

la vejiga y a la uretra.

Síntomas urinarios

Condición benigna, sin

complicaciones post.

Pielonefritis aguda: compromete el parénquima

renal

Fiebre, dolor lumbar

Riesgo de secuelas =>

requiere tratamiento

agresivo, investigación

profunda y seguimiento.


Uro (+) con OC normal

Condición benigna, sin

complicaciones post.

Diagnóstico

Historia y EF sugerente, asociado a un examen de orina compatible.

Se confirma con urocultivo positivo.

Cuadro clínico

Grupo de edad Síntomas y signos

Mas comunes Menos comunes

Lactante < 3 meses

Fiebre

Vómitos

Letargia

Irritabilidad

Rechazo alimentación

Retraso crecimiento

Dolor abdominal

Hematuria

Ictericia

Orina mal olor

Lactantes y

niños > 3

meses

Preverbal

Fiebre

Dolor abdominal

Vómitos

Rechazo alimentación

Dolor lumbar

Letargia

Irritabilidad

Hematuria

Orina mal olor

Retraso crecimiento

Verbal

Polaquiuria

Disuria

Vaciamiento

disfuncional

Incontinencia

Dolor abdominal

Dolor lumbar

Fiebre

Malestar

Vómitos

Hematuria

Orina mal olor

Orina turbia

Examen de orina

En niños con cuadro clínico compatible

En lactante febril sin foco (Tº>38º)

Orina 2º chorro:

gold standard

Sondeo vesical

Punción suprapúbica

Niño no controla micción y requiere

diagnóstico y/o tratamiento inmediato

Bolsa recolectora*

Sí No

Bolsa recolectora

Técnica no estéril, alto riesgo de

contaminación, mayor al 60 – 80%.

Si el cultivo es negativo permite descartar el

diagnóstico de ITU

En caso de examen alterado debe repetirse

por técnica confiable (cateterismo o 2º chorro)

previo a iniciar tratamiento antibiótico.

Toma de muestra

En laboratorio, personal entrenado, previo

lavado genital con agua y jabón sin

antisépticos.

Procesar antes de 4 horas para no afectar al

crecimiento bacteriano.

Puede refrigerarse a 4ºC máximo por 24

horas.

Diagnóstico

Lactante menor de 3 meses:

Derivar a servicio de urgencia para toma de exámenes

urgente y manejo según pautas de sindrome febril en

menor de 3 meses

Diagnóstico: Niños y lactantes >3m

Síntomas

urinarios

específicos

Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2º chorro o sondeo)

Iniciar tratamiento antibiótico

Síntomas

inespecíficos

Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia

Tomar urgente examen de orina + urocultivo

(2º chorro o sondeo)


Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivación a SU

Si no es necesario:

Tomar examen de orina + urocultivo

Iniciar tto AB con sedimento compatible

Si no hay posibilidad de realizar sedimento,

utilizar tira reactiva: nitritos (+)

Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo

Tratamiento AB con urocultivo (+)

Diagnóstico: 3 meses – 3 años

Síntomas

urinarios

específicos

Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2º chorro o sondeo)


Síntomas

inespecíficos

Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia

Tomar urgente examen de orina + urocultivo

(2º chorro o sondeo)


Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivación a SU

Si no es necesario:

Tomar examen de orina + urocultivo

Iniciar tto AB con sedimento compatible

Si no hay posibilidad de realizar sedimento,

utilizar tira reactiva: nitritos (+)

Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo

Tratamiento AB con urocultivo (+)

Tira reactiva

Requisito: orina fresca (menor a 1 h a Tº ambiente o 4 h refrigerada)

Poco confiable en niños < 2 años

Urocultivo

Toma de

muestra

UFC/ml

Punción

suprapúbica

> 1

Sondeo

transuretral

> 10.000

Segundo chorro > 100.000*

Bacilos G (-) %

E. coli 72

Klebsiella 16

Proteus 5

Pseudomona 2

Cocos G (+)

Estafilococo,

enterococo,

estreptococo B

5

Otros

* Depende del tiempo de permanencia de orina

en la vejiga => en niños pueden haber recuentos

menores

Tratamiento

Objetivos:

Obtener la mejoría clínica

Prevenir la bacteremia

Evitar complicaciones a largo plazo.

Medidas generales:

Hidratación adecuada

Educar sobre hábitos miccionales

Evitar constipación.

No indicar AINE.

Tratamiento

Alto riesgo sepsis

Lactante menor de 3 meses

con sospecha de ITU

Derivación a servicio de urgencia

Tomar examen de orina + uro

Iniciar AB si menor de 3 meses

PNA (ITU alta):

Niños con bacteriuria (+) y

- fiebre >38º

- Dolor lumbar (aunque

fiebre <38º)

Considerar derivar a servicio de

urgencia.

Urocultivo si no se ha realizado

Tratamiento AB 7-10 días oral/iv

Reevaluar a las 48 horas

Cistitis (ITU baja):

Niños con bacteriuria pero

sin fiebre ni síntomas

sistémicos

Tratar con AB por 3-4 días

Reevaluar a las 48 hrs si persisten

molestias urinarias

Tratamiento antibiótico

1ª línea:

Cefalosporinas 1ª gen

Nitrofurantoína

CTX (con Abgrama)

2ª línea: quinolonas.

Si paciente recibía

profilaxis, iniciar tto con

otro antibiótico.

1ª línea:

Aminoglicósidos c/24h

Cefalosp 2ª-3ª gen

2ª línea:

Quinolonas

Si vía iv => vo

c/mejoría clca y

sensib.

ITU baja PNA

Tratamiento antibiótico

1ª línea:

Cefalosporinas 1ª gen

Nitrofurantoína

CTX (con Abgrama)

2ª línea: quinolonas.

Si paciente recibía

profilaxis, iniciar tto con

otro antibiótico.

Vía oral o iv

1ª línea

Aminoglicósidos c/24h

Cefalosp 2ª-3ª gen

Asociar ampicilina en

<3m

2ª línea: quinolonas

ITU baja PNA

Indicaciones de hospitalización

Edad menor a 3 meses

Sepsis clínica o potencial bacteremia

Inmunosupresión

Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento

oral

Falta de adecuado control ambulatorio

Falta de respuesta a terapia ambulatoria a las

48 horas con antibiótico apropiado

No se recomienda el estudio rutinario en niños con una 1ª ITU por no demostrar efectividad clínica ni costo-beneficio.

Focalizado en los grupos de riesgo de daño renal:

Menor de 12 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria)

ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales y anomalías estructurales significativas)

ITU recurrente (riesgo de daño renal progresivo)

Estudio de imágenes

ITU atípica o complicada

ITU alta que evoluciona en forma tórpida.

Se asocian elementos que sugieren alteraciones

anatómicas o funcionales de la vía urinaria:

Bajo débito urinario (diuresis baja)

Masa abdominal o vesical

Aumento de creatinina

Septicemia

No respuesta al tto AB apropiado en las primeras 48 horas

Infección por germen no E.coli.

ITU recurrente

Definición:

2 episodios de pielonefritis aguda

1 PNA + 1 ITU baja

Tres episodios de ITU baja

Frecuencia: después de 1ª ITU: 30%. Aumenta a 60 y

75% después de 2ª y 3ª ITU.

en 1 año

Ecotomografía renal y vesical

Primera ITU (todos)

En niños continentes con

vejiga llena, midiendo el

volumen vesical pre y

postmiccional.

No repetir frente a

nueva ITU, salvo si se

sospecha síndrome de

eliminación disfuncional.

Uretrocistografía miccional

No de rutina

Indicación selectiva:

Menor de 1 año

ITU atípica

ITU recurrente

Signos de disfunción del

tracto urinario inferior

Antecedentes familiares

directo de RVU

Alteración Eco o DMSA

DMSA

En pielonefritis aguda:

En fase aguda :

confirma dg de PNA

Diferido: gold estándar

para cicatriz renal

ITU atípica

Disfunción TU inferior

Hallazgos patológicos en

estudios de imágenes

previos

En ITU recurrente.

Factores predisponentes:

Sindrome de eliminación disfuncional:

vaciamiento vesical incompleto, constipación,

incontinencia, encopresis

Factores anatómicos: obstrucción, RVU, VN.

Cuerpos extraños: litiasis, sondas o instrumentación

vesical

Factores locales: fimosis, vulvovaginitis, oxiuros,

mala higiene perineal, relaciones sexuales

adolescente, abuso sexual

ITU recurrente


Prevalencia significativa: 0.9% en niñas y

2,5% en niños en < 1 año y 0.8 a 1.8% en

niñas > 2 años

No tratar:

50-80% recurre luego terapia antibiótica

Riesgo colonización gérmenes patógenos

Uroprofilaxis

No de rutina

ITU febril en < 2 años, hasta completar estudio

RVU moderado a severo (III-IV)

Dilatación de la vía urinaria con sospecha de

obstrucción

ITU recurrente (valorar individualmente)

Con qué?

Nitrofurantoína o cotrimoxazol.

Cefadroxilo solo con intolerancia o menor de 2 meses

Seguimiento

No se recomienda examen de orina de control

intratratamiento si hay buena respuesta clínica.

No se recomienda realizar exámenes de orina de

control en pacientes asintomáticos.

Realizar examen de orina solo en caso de síntomas

que orienten a ITU: fiebre sin foco o síntomas

miccionales

No se recomienda seguimiento en niños con

bacteriuria asintomática.

Derivación a especialista I

ITU febril en que no se puede realizar estudio

completo

Infección urinaria recurrente

Infección urinaria atípica

Anomalías estructurales, riñón único y/o anomalías

funcionales nefrourológicas (disfunción vesical) y/o

anomalías de la región dorsolumbar

Derivación a especialista II

Daño renal permanente confirmado en estudios de

imágenes o mediante marcadores de sangre (BUN,

creatinina) o en orina (proteinuria, microalbuminuria)

Hipertensión arterial

Retraso de crecimiento

Antecedentes familiares de enfermedades

nefrourológicas y/o ERC

Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.

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